常州第二人民医院呼吸与危重症医学科科普号

普通感冒( common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的正确认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平，中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。一、流行病学和疾病负担 人每年患普通感冒平均2-6次，儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。 二、病因学和病理生理学（一）病因 1．病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。2．危险冈素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。（二）病理生理当病毒到达咽喉部腺体区时，病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，导致血管通透性增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16 h内出现，并在24—48 h达高峰，在2-3 d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道，导致相关的炎症反应，诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能障碍。 三、临床表现 常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3 d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。 无并发症的普通感冒一般5-7 d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。 体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。 四、实验室检查 1．外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。 2．病毒学检查：临床上一般不开展普通感冒的病毒学检查，主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检测：取患者呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测病毒特异的核蛋白或基质蛋白。还可用RT-PCR检测编码感冒病毒的特异基因片段。RT-PCR或实时定量PCR为早期敏感的诊断方法，4-6 h内可出结果。(2)病毒分离：从患者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或肺标本中分离m有关病毒。病毒分离耗时，实验室技术要求高，但是病原学确诊的方法。 (3)血清学检查：急性期发病后7d内及恢复期后2-3周采集双份血清进行病毒抗体测定，后者抗体滴度与前者比较有4倍或4倍以上增高。 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。 （二）鉴别诊断 1．流行性感冒（以下简称流感）：起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。 2．急性细菌性鼻窦炎：致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。 3．过敏性鼻炎：分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。 4．链球菌性咽炎：主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5 d，所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。 5．疱疹性咽峡炎：发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。 六、治疗 （一）治疗原则 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 （二）一般治疗 适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒烟、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。 感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于以下几种情况：(1)因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；(2)由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；(3)由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。 (三)药物治疗 普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下： 1．减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。其他缩血管药物如麻黄素等如超量使用，可导致血压升高等，应特别注意。这类药物除口服外，还可直接滴鼻或喷鼻，但一般连续使用不宜超过7d。 2．抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。 第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的作用，故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强，而全身不良反应较少。 3．镇咳药：常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类：(1)中枢性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。①依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。②非依赖性镇咳药：多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。(2)周围性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。①那可丁：阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。 4．祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分，可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 5．解热镇痛药：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用，通过阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物，但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染的严重性。 目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物中的两种或两种以上成分， 尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药应只选其中的一种，如同时服用两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。 有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4d后上述症状改善均达到90%左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。 疗程：由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d，如果1周后上述症状仍未明显好转或消失，应及时去医院明确诊断，给予进一步治疗。 （四）抗感染药物与普通感冒 普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。 虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道，约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。 （五）特殊人群治疗 由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制，则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的药物。2-5岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/4；6-12岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/2，尽量使用糖浆或混悬液制剂。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物，因为后者可诱发Reye综合征并导致患儿死亡。 孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。 肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物。 从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物，因第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌肉接头的传导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。 未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物，甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。 慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。 总之，医师应根据不同人群的特点及普通感冒的不同症状，特别是针对特殊人群，制定个体化的治疗策略。

上呼吸道感染是春季最常见的呼吸道疾病，多由病毒感染引起，少数为细菌感染。主要通过患者的喷嚏和含有病毒的飞沫传播，或经污染的手和用具接触传播。但也有少数患者可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎、肺炎等。上呼吸道感染通常病情较轻，病程较短，可自愈，预后良好，所以接下来我们来了解下上呼吸道感染，在生活中可以做到自我防护及治疗。 上呼吸道感染有哪些症状 临床表现分为五种类型： 1、普通感冒：俗称“伤风”，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感，甚至鼻后滴流感。重者有发热、轻度畏寒和头痛。 2、急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎表现为声嘶、讲话困难，也可有发热、咽痛、咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。 3、急性疱疹性咽颊炎：表现为明显咽痛、发热。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴有红晕。 4、急性咽结膜炎：表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。 5、急性扁桃体炎：病原体多为溶血性链球菌，起病急，表现为咽痛、发热、畏寒、体温可达39℃以上，查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛。 二、上呼吸道感染的预防 1、净化环境。保持室内清洁，定时开窗通风。尤其宿舍、教室。 2、养成良好的卫生习惯。不随地吐痰，饭前便后要洗手。勤洗澡、剪指甲、晒被褥。打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要用肥皂、流动水洗手。不共用毛巾。洗手前不要用手触摸脸、眼、口、改掉抠鼻子、揉眼睛的习惯，避免手上病菌侵入体内。 3、注意生活规律、劳逸结合。不要过度疲劳，保证充足睡眠，以调节人体各种机能，增强免疫力。适时增减衣服。要知冷知热，根据天气变化，适时增减衣服，防寒保暖，避免着凉 4、饮食均衡，注意卫生。注意饮食卫生，多食新鲜的素菜、水果，不食生冷食物。 5、适当锻炼，增强体质。多晒太阳，进行慢跑、散步运动，以增强体质，提高机体抗病能力。 6、疾病流行季节，减少到人多的公共场所去，更不要到患呼吸道传染病病人家串门。 7、免疫预防，上呼吸道感染流行季节前可接种流感疫苗。 三、上呼吸道感染的治疗 急性上呼吸道感染的治疗原则:早期以抗病毒为主，同时对症处理、增强免疫；如细菌感染则需配合使用抗菌消炎药，如出现黄痰、黄脓涕、扁桃体化脓等，需进行抗感染治疗。常用药品的成分和功效如下： 流鼻涕，打喷嚏：氯雷他定、扑尔敏（马来酸氯苯那敏）等抗组胺药物。 鼻塞：盐酸伪麻黄碱。 发热、头痛：对乙酰氨基酚、布洛芬等。小儿感冒忌用阿司匹林。 咽痛：可用各种喉片，如开刻立（西比氯铵含片），口咽局部抗菌剂，非抗生素类广谱杀菌消毒药物，可有效消炎、止痛治疗，且糖尿病患者亦可服用。 咳嗽：右美沙芬、盐酸氨溴索、必嗽平（盐酸溴己新）、甘草片。 抗病毒药：抗病毒口服液、利巴韦林、奥司他韦等。 抗细菌药：阿莫西林、头孢拉定、罗红霉素或者喹诺酮类药物等。 增强抵抗力：氨基酸、维生素C等。

如何减少哮喘发作哮喘发作吗？ -->哮喘发作常有季节性，春秋季发病较多，预防哮喘发作，日常预防很重要。 1.注意保暖：避免受凉感冒以及冷空气刺激诱发哮喘。 2.避免接触致敏原：对花粉及植物过敏者请不要到花园及植物园，严重花粉过敏者，可考虑异地预防。而且一天当中，午间及午后是空气中花粉飘散浓度较高的时间，此时，应尽量减少外出。在风沙比较大的地区，出行时，要注意天气情况，刮大风时要减少外出，免遭尘土及冷空气的刺激。 3.保持室内空气流通及地方清洁：哮喘病人应特别注意室内的清洁和空气流通，因为空气中的尘埃和细菌是引致哮喘病发主要致敏原，所以应该勤加打扫，减少空气中的尘埃，若在夏天，不宜长时间开放空调，需及时的更换新鲜空气。 4.戒烟：香烟中的化学品及吸烟时喷出的烟雾对哮喘患者都会有直接的影响，因为它们会刺激呼吸管道，所以患者应戒烟并且，勿长时间在吸烟群体中停留，以防吸入二手烟。 5.适量的运动：有些哮喘患者对运动有所顾虑，便停止一切运动，其实只要能根据自身情况选择适合的运动不但能够有效增强心肺功能，而且对控制病情大有帮助。 6.一年四季的预防哮喘发作： 冬去春来，天气变暖，空气中悬浮着很多花粉颗粒或者细菌，具有过敏性体质的人吸入这些便开始打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、咳嗽，此后逐渐引起哮喘。哮喘病患者需注意避免接触。夏季，也是哮喘高发的季节，要注意酷暑中的“冷”因素袭击，着天气变得炎热，空调的使用，冷饮的食用，都会无意中使哮喘病人遭遇冷因素的袭击。哮喘病人的呼吸系统极为敏感，受到冷空气的突然袭击时会使原本就处于高反应状态的气管、支气管会反射性地痉挛，引起咳嗽、气喘。另外，使用空调的房间空气不能得到及时更新，空调器内存积的病毒和灰尘，也能诱发哮喘。秋冬两季，一方面气候干燥，另一方面冷空气的加剧，哮喘患者需更加注意避免感冒诱发哮喘。 7.总结发病原因：哮喘发作过后，应细心寻找和分析诱发因素，尽可能避免。 早期，合理治疗，努力实现哮喘完全控制。

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的进攻反射，有利于肃清呼吸道分泌物和无害因子，但频繁猛烈的咳嗽对患者的任务、生活和社会活动形成严重的影响。临床上，咳嗽是外科患者最罕见的症状，咳嗽病因单一且触及面广，特别是胸部影像学反省无分明异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所忽略，很多患者临时被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，少量运用抗菌药物医治而有效，或许因诊断不清重复停止各种反省，不只添加了患者的苦楚，也减轻了患者的经济担负。一、咳嗽的分类咳嗽通常按工夫分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽工夫＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因散布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常依据胸部X线反省有无异常分为二类：一类为X线胸片有明白病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无分明异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。二、病史与辅佐反省经过细心讯问病史和查体能减少咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并停止经历性医治，或依据现病史选择有关反省，明白病因。1、讯问病史：应留意咳嗽的继续工夫、时相、性质、音色，以及诱发或减轻要素、体位影响、随同症状等。理解痰液的数量、颜色、气息及性状对诊断具有重要的价值。讯问咳嗽继续的工夫可以判别急性、亚急性或慢性咳嗽，减少诊断范围。理解咳嗽发作的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽罕见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应思索呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应思索结核、支气管扩张和肺癌的能够。有过敏性疾病史和家族史者应留意扫除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。少量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是招致慢性咳嗽的重要缘由。有胃病史的患者需扫除胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related chroniccough，GERC）。有心血管疾病史者要留意慢性心功用不全等惹起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的罕见缘由之一。2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的地位、颈静脉充盈、咽喉鼻腔状况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警觉中心性肺癌或支气管结核，同时也要留意心界能否扩展、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。3、相关辅佐检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的零落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的次要目标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的办法停止痰液的诱导（附件1）。（2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现分明病变，依据病变特征选择相关检查。X线胸片如无分明病变，则按慢性咳嗽诊断顺序停止检查（见慢性咳嗽诊断顺序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气功能和支气管舒张实验可协助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激起实验是诊断CVA的关键办法。（4）纤维支气管镜检查：可无效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。（5）24h食管pH值监测：这是目前判别胃食管反流的最常用和最有效的办法，但不能检测非酸性反流。经过静态监测食管pH值的变化，取得24h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最初以Demeester积分表示反流水平。检查时实时记载反流相关症状，以取得反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），确定反流与咳嗽的关系（附件2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查：经过雾化方式使受试者吸人一定量的安慰物气雾溶胶颗粒，安慰相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏理性的目标。常用辣椒素吸入停止咳嗽激起实验（附件3）。咳嗽敏理性增高罕见于变应性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）、GERC等。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与医治急性咳嗽的病因绝对复杂，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最罕见的疾病。（一）普通感冒普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉安慰感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。医治以对症医治为主，普通不用运用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60mg/次，每天3次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽猛烈者，必要时可运用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱医治，可无效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。（二）急性气管-支气管炎1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性要素惹起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最罕见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及安慰性气体也可惹起此病。2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消逝，但咳嗽、咳痰普通继续2～3周。X线反省无分明异常或仅有肺纹理添加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。3、诊断：次要根据临床表现，要留意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。4、医治：医治准绳以对症处置为主。猛烈干咳者可适当使用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可根据感染的病原体及药物敏感实验后果选择抗菌药物。在未失掉病原菌阳性后果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可运用支气管舒张药物医治。四、亚急性咳嗽的诊断与医治亚急性咳嗽最罕见的缘由是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway coughsyndrome，UACS）、CVA等。在处置亚急性咳嗽时，首先要明白咳嗽能否继发于先前的呼吸道感染，并停止经历性医治。医治有效者，再思索其他病因并参考慢性咳嗽诊断顺序停止诊治。当呼吸道感染的急性期症状消逝后，咳嗽仍拖延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均能够惹起感染后咳嗽，其中以感冒惹起的咳嗽最为罕见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为安慰性干咳或咳大批白色黏液痰，通常继续3～8周，X线胸片反省无异常。感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不用运用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌惹起的感染后咳嗽，运用大环内酯类抗生素医治无效。对局部咳嗽症状分明的患者可以短期使用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵能够对局部患者无效。五、慢性咳嗽罕见病因的诊治慢性咳嗽的罕见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal dripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸外科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但触及面广，不只与呼吸零碎疾病有关，还与其他零碎的疾病有关。少数慢性咳嗽与感染有关，无需运用抗菌药物医治。咳嗽缘由不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。（一）UACS/PNDS1、定义：鼻部疾病惹起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或直接安慰咳嗽感受器，招致以咳嗽为次要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明白上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS是惹起慢性咳嗽最罕见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部重生物、慢性扁桃体炎等。2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物添加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉妨碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性安慰性咳嗽为次要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或炙烤感。喉部炎症、重生物通常伴有声响嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜次要表现为惨白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改动，局部患者口咽部黏膜可见卵石样改动或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅佐反省：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内呈现液立体等。咳嗽具有时节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原反省有助于诊断。3、诊断：UACS/PNDS触及鼻、鼻窦、咽、喉等多种根底疾病，症状及体征差别较大，且很多无特异性，难以单纯经过病史及体魄反省作出明白诊断，针对根底疾病医治能无效缓解咳嗽时方能明白诊断，并留意有无兼并下气道疾病、GERC等复合病因的状况。4、医治：根据招致UACS/PNDS的根底疾病而定。关于下列病因，医治首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大少数患者在初始医治后数天至两周内发生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药医治，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或同等剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的医治均无效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或增加接触变应原有助于加重变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、惯例药物医治效果不佳者，特异性变应原免疫医治能够无效，但起效工夫较长。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要医治措施，抗菌谱应掩盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延伸运用工夫，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。临时低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有医治作用。同时结合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可加重鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程普通＜1周。建议结合运用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。外科医治效果不佳时，建议征询专科医师，必要时可经鼻内镜手术医治。（二）CVA1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或次要临床表现，无分明喘息、气促等症状或体征，但有气道高反响性。2、临床表现：次要表现为安慰性干咳，通常咳嗽比拟猛烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或减轻咳嗽。3、诊断：诊断的准绳是综合思索临床特点，对惯例抗感冒、抗感染医治有效，支气管激起实验或支气管舒张实验阳性，以及支气管舒张剂医治可以无效缓解咳嗽症状。诊断规范：（1）慢性咳嗽，常伴有分明的夜间安慰性咳嗽；（2）支气管激起实验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张实验阳性；（3）支气管舒张剂医治无效。4、医治：CVA医治准绳与支气管哮喘医治相反。大少数患者吸人小剂量糖皮质激素结合支气管舒张剂（β2-受体冲动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素医治。医治工夫不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂医治CVA无效，但察看例数较少。（三）EB1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反响性阴性，次要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素医治反响良好。2、临床表现：次要症状为慢性安慰性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白昼或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比拟敏感，常为咳嗽的诱发要素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功用及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反响性的证据。3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，局部表现相似CVA，体魄反省无异常发现，诊断次要依托诱导痰细胞学反省（附件2）。详细规范如下：（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳或伴大批黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功用正常，气道高反响性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）扫除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素无效。4、医治：EB对糖皮质激素医治反响良好，医治后咳嗽很快消逝或分明加重。通常采用吸入糖皮质激素医治，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，继续使用4周以上。初始医治可结合使用泼尼松口服，每天10～20mg，继续3～5天。（四）GERC1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，招致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的罕见缘由。发病机制触及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功用失调、植物神经功用失调与气道神经源性炎症等，目前以为食管-支气管反射惹起的气道神经源性炎症起次要作用。除胃酸外，多数患者还与胆汁反流有关。2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后炙烤感）、反酸、嗳气等。局部胃食管反流惹起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发作在日间和直立位，干咳或咳大批白色黏痰。进食酸性、清淡食物容易诱发或减轻咳嗽。3、诊断规范：（1）慢性咳嗽，以白昼咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流医治后咳嗽分明加重或消逝。但需求留意，少局部兼并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测后果未必异常，此类患者可经过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。关于没有食管pH值监测的单位或经济条件无限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可思索停止诊断性医治。（1）患者有分明的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）扫除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病医治效果不佳。服用规范剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），医治工夫不少于8周。抗反流医治后咳嗽消逝或明显缓解，可以临床诊断GERC。4、医治：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡行进食，防止进食酸性、清淡食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他相似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空妨碍者可运用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药能够无效。外科医治工夫要求3个月以上，普通需2～4周方显疗效。对上述医治疗效欠佳时，应思索药物剂量及疗程能否足够，或能否存在复合病因。必要时征询相关专科医师共同研讨医治方案，多数外科医治失败的严重反流患者，抗反流手术医治能够无效，因术后并发症及复发等成绩，应严厉掌握手术指征。六、其他慢性咳嗽的病因及诊治（一）变应性咳嗽（atopic cough）1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的要素，抗组胺药物及糖皮质激素医治无效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明白。2、临床表现：安慰性干咳，多为阵发性，白昼或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功用正常，诱导痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例不高。3、诊断规范：目前尚无公认的规范，以下规范供参考。（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳。（2）肺通气功用正常，气道高反响性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏理性增高。4、医治：对立组胺药物医治有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。（二）慢性支气管炎（chronic bronchitis）定义：咳嗽、咳痰延续2年以上，每年累积或继续至多3个月，并扫除其他惹起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰普通晨间分明，咳白色泡沫痰或黏液痰，减轻期亦有夜间咳嗽。在社区盛行病学调查中慢性支气管炎是最罕见疾病，但是在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占多数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的规范，临床上很多其他病因惹起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。（三）支气管扩张症（bronchiectasis）由于慢性炎症惹起气道壁毁坏，招致非可逆性支气管扩张和管腔变形，次要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改动（如卷发样）对诊断有提示作用，疑心支气管扩张症时，最佳诊断办法为胸部高分辨率CT。（四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国际并不稀有，少数兼并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其次要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是唯一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无分明异常改动，临床上容易误诊及漏诊。对疑心气管-支气管结核的患者应首先停止普通痰涂片找抗酸杆菌。局部患者结核分枝杆菌培育可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭隘或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以直接提示诊断。支气管镜反省是确诊气管-支气管结核的次要手腕，镜下惯例刷检和组织活检阳性率高。（五）ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的罕见不良反响，发作率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消逝或分明加重。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。（六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）支气管肺癌初期症状细微且不典型，容易被无视。咳嗽常为中心型肺癌的晚期症状，晚期普通X线反省常无异常，故容易漏诊、误诊。因而在详细讯问病史后，对有临时吸烟史，呈现安慰性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发作改动的患者，应高度疑心肺癌的能够，进一步停止影像学反省和支气管镜反省。（七）心思性咳嗽（psychologic cough）心思性咳嗽是由于患者严重心思成绩或有意清喉惹起，又有文献称为习气性咳嗽、心因性咳嗽。小儿绝对罕见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消逝，常随同焦虑症状。心思性咳嗽的诊断系排他性诊断，只要扫除其他能够的诊断后才干思索此诊断。儿童次要医治办法是暗示疗法，可以短期使用止咳药物辅佐医治。对年龄大的患者可辅以心思征询或肉体干涉医治，适当使用抗焦虑药物。儿童患者应留意与抽动秽语综合征相鉴别。（八）其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功用不全等。七、慢性咳嗽病因诊断顺序慢性咳嗽的病因诊断应遵照以下几条准绳：（1）注重病史，包括耳鼻咽喉和消化零碎疾病病史；（2）依据病史选择有关反省，由复杂到复杂；（3）先反省罕见病，后少见病；（4）诊断和医治应同步或顺序停止。如不具有反省条件时，可依据临床特征停止诊断性医治，并依据医治反响确定咳嗽病因，医治有效时再选择有关反省。医治局部无效，但未完全缓解时，应除外复合病因。慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，详细步骤如下：1、讯问病史和查体：经过病史讯问减少诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境安慰要素或正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应留意职业性咳嗽的能够。2、X线胸片反省：建议将其作为慢性咳嗽患者的惯例反省。X线胸片有分明病变者，可依据病变的形状、性质选择进一步反省。X线胸片无分明病变者，如有吸烟、环境安慰物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离安慰物接触或停药察看4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发要素，则进入下一步诊断顺序。3、肺功用反省：首先停止通气功用反省，假如存在明白的阻塞性通气功用妨碍（FEV170%正常估计值），则停止支气管舒张实验判别气道阻塞的可逆性；假如FEV170%正常估计值，可经过支气管激起实验检测能否存在气道高反响性。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功用正常、支气管激起实验阴性，应停止诱导痰细胞学反省，以诊断EB。4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS医治，结合运用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔部分运用糖皮质激素。医治1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜反省。5、如上述反省无异常，或患者伴有反流相关症状，可思索停止24h食管pH值监测。无条件停止pH值监测且高度疑心者可停止经历性医治。6、疑心变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏理性检测。7、经过上述反省仍不能确诊，或实验医治后仍持续咳嗽者，应思索做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面反省，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功用不全等少见的肺内及肺外疾病。8、经相应医治后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，局部患者可同时存在多种病因。假如医治后患者咳嗽症状仅局部缓解，应思索能否同时兼并其他病因。八、常用镇咳与祛痰药物轻度咳嗽不需停止镇咳医治。咳嗽可由多种缘由所致，医治的关键在于病因医治，镇咳药只能起到长久缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如猛烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳医治。痰多患者禁用强力镇咳医治。（一）镇咳药物普通依据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制造用，依据其能否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有非常分明的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他医治有效时长久运用。后者多为人工分解的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床使用非常普遍。疗效的判别可采用咳嗽积分和视觉模仿评分等办法（附件5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种缘由所致的猛烈干咳和安慰性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因类似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。（2）非依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上使用最广的镇咳药，作用与可待因类似，但无镇痛和催眠作用，医治剂量对呼吸中枢无抑制造用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林（pentoxyverine）：是国际运用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功用不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷（dextrophan）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后能够取代右美沙芬而用于临床医治。2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，经过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括部分麻醉药和黏膜防护剂。（1）那可丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制造用，适用于不同缘由惹起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatate）：丁卡因衍生物，具有较强的部分麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。（二）祛痰药物祛痰医治可进步咳嗽对气道分泌物的肃清率。祛痰药的作用机制包括：添加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；添加纤毛的肃清功用人。祛痰药物品种单一，但除一般药物外，尚需更多循证医学的证据。罕见祛痰药物如下：1、愈创熟睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA唯一同意的祛痰药物。可安慰胃黏膜，反射性惹起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达添加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍运用。2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，毁坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和加强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的规范提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢发生3个含有游离巯基的代谢产物而发扬药理作用。口服每次300mg，每天2次。6、其他：高渗盐水及甘露醇可进步气道黏液分泌的水协作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液肃清。结合使用支气管舒张剂可进步局部患者的咳嗽肃清才能。九、慢性咳嗽的经历性医治病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断医治的根底，可增加医治的自觉性，进步医治成功率。但病因诊断需求一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件无限的患者难于施行。因而，当客观条件无限时，经历性医治可以作为一种替代措施。慢性咳嗽的经历性医治是指在病因诊断不确定的状况下，依据病情和能够的诊断给予相应煌医治措施，经过医治反响来确立或扫除诊断。经历性医治次要应遵照以下几条准绳：1、首先针对慢性咳嗽的罕见病因停止医治。国际外研讨后果显示，慢性咳嗽的罕见病由于CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。2、依据病史揣测能够的慢性咳嗽病因。如患者的次要表现为夜间安慰性咳嗽，则可先按CVA医治；咳嗽伴有分明反酸、嗳气、烧心者则思索按GERC医治；如感冒后继发咳嗽拖延不愈，可按感染后咳嗽停止处置。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS停止医治。3、引荐运用掩盖范围较广、价钱适中的复方制剂停止经历医治，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的医治作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素医治，症状缓解后改用糖皮质激素或结合β2-受体冲动剂医治。4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素医治。少数慢性咳嗽病因与感染病因有关，经历医治时应防止滥用抗生素。5、UACS或PNDS、CVA、EB的经历性医治常为1～2周，GERC至多2～4周。口服糖皮质激素普通不超越1周。经历医治无效者，持续按相应咳嗽病因的规范化医治方案停止医治。6、经历性医治有效者，应及时到有条件的医院停止相关反省明白病因。亲密随访，防止漏诊晚期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。附件1 高渗盐水诱导痰检测办法经过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症水平和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）及HE染色液等。仪器：超声雾化器、电子天平、水浴箱、振荡器、显微镜等。操作办法：（1）诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。（2）雾化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培育皿。（4）若患者无痰或痰量缺乏则换用4%高渗盐水持续雾化7min。（5）若患者无痰或痰量缺乏则换用5%高渗盐水持续雾化，7min后终止诱导顺序。（6）痰液处置：痰液称重，参加4倍体积的0.1%的DTT充沛混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红（HE）染色，细胞分类计数。留意事项：（1）重症哮喘患者不宜停止高渗盐水痰诱导。当FEV1＜70%正常估计值时，对患者停止自然咳痰或等渗盐水诱导处置。（2）诱导前必需预备好相关的抢救设备和药物，诱导进程中亲密察看患者表现，必要时监测肺功用。附件2 食管24h pH值监测办法检测仪器：便携式24h食管pH值监测仪。操作办法：（1）反省前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的规范液中校正，以保证仪器任务的精确性和波动性。（2）选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾部分麻醉，应用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。监测工夫：18h以上。检测后果剖析：监测后果以Demeeste总积分表示，由6项参数组成：24h食管pH值＜4的次数，反流工夫＞5min的次数，最长反流工夫，总、立位、卧位pH值＜4的工夫占监测工夫的百分比。同时计算反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）。留意事项：（1）反省前4h禁食。（2）反省前最初1次用餐时禁食用酸性食物。（3）反省前7d禁服制酸剂，反省前3d禁服H2受体阻断剂。（4）患者必需严厉按要求精确记载监测日志，一切记载事情的工夫必需以监测仪上显示的工夫为准。（5）监测时期患者需坚持日常生活方式，不限制活动，但禁食酸、辣等安慰性食品，禁食饮料和抗酸药物。附件3 咳嗽激起实验办法经过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其发生咳嗽，以吸入后患者咳嗽≥5次的最低激起浓度（C5）来表示咳嗽的敏理性。试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水，配成0.01mol/L原液。运用前用生理盐水停止倍比浓缩，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。测定仪器：采用吸气触发的定量吸入安装。紧缩空气流速为0.11L/s，总输入量约为160mg/min（以生理盐水作规范），单次吸入工夫为0.5s。嘱受试者由残气位迟缓吸气至肺总量位，在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作办法：（1）先吸入雾化生理盐水作为根底对照。（2）随后由最低浓度（1.95μmol/L）起吸入雾化辣椒素溶液，记载30s内咳嗽的次数。若不能到达C5规范，再停止下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。（3）到达C5规范时终止实验，该浓度就是其咳嗽的域值。假如浓度到达1000μmol/L，受试者还没呈现C5时应终止实验，其域值浓度记为＞1000μmol/L。若患者呈现分明不适感时（如猛烈烧心、气促、呼吸困难等），也应立刻终止实验。留意事项：（1）实验所用的溶液须新颖配制。（2）具有以下状况者不宜停止本实验：孕妇、哮喘急性发作、气胸、近期咯血及严重心脏疾病等患者。（3）在整个进程中受试者应处于宁静呼吸形态。在吸入安慰物后不要停止说话等有能够会影响咳嗽的行为。附件4 慢性咳嗽病因诊断顺序注：（1）ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘：EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。（2）关于经济条件受限或普通基层医院的患者，可依据病史和咳嗽相关症状，停止经历性医治。假如经历医治有效，则应及时到有条件的医院停止反省诊断，以免延误病情。附件5 咳嗽严重水平评价经过咳嗽积分及视觉模仿评分体系可对患者的咳嗽严重水平停止评价，这提供了一个简便而且绝对量化的目标，对咳嗽的病情评价及疗效察看有一定协助。1、咳嗽积分（coughscore）。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两局部，每局部均依照不同的轻重水平划分为0～3分4个等级（表1）。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的情况。表1 咳嗽症状积分表分值日间咳嗽症状积分夜间咳嗽症状积分0无咳嗽无咳嗽1偶有长久咳嗽入睡时长久咳嗽或偶有夜间咳嗽2频繁咳嗽，轻度影响日常活动因咳嗽轻度影响夜间睡眠3频繁咳嗽，严重影响日常活动因咳嗽严重影响夜间睡眠2、视觉模仿评分（visual analoguescale，VAS）采用线性计分法，即作一刻度为0、1、2…10cm的直线，0刻度表示无症状，10刻度表示患者咳嗽最严重的水平（也可采用从0～100mm标志的刻度直线）。数值越大，表示咳嗽水平越重，可用于医治前后的纵向比拟

最新资讯2011-11-24 17:06 来源：爱唯医学网 肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升，对人类健康的危害日益严重。肺癌的发生与重度吸烟有明显相关性，吸烟者患病风险为不吸烟者的10～80倍。目前肺癌已经成为全球男性和女性恶性肿瘤相关死亡的第一大原因，在美国等发达国家由于其香烟消费逐渐减低，发病率已经由高峰阶段开始下降，而中国等发展中国家随着其香烟消费率走高，肺癌发生率不断攀升，中国肺癌发病率在过去30年上升了465%，并且女性发病呈明显上升趋势。全球肺癌平均5年生存率仅16%，其中Ⅳ期肺癌平均5年生存率低于0.5%，而Ⅰ期肺癌可达65％，其中ⅠA期75％，ⅠB期55％。遗憾的是多数肺癌早期无症状，出现咳嗽、痰血等症状而检出时已是中晚期，失去了手术根治的机会,放疗化疗效果不佳，5年生存率不到15%。仅10%患者能在早期阶段（Ⅰ期）被发现，而且常常是在非肿瘤相关的检查中被发现。肺癌筛查的两大原则通过筛查，早期发现肺癌，一直是近年来的研究热点，评价一项检查方法是否适用于肺癌筛查主要基于有益无害两大原则：有益是指其否能早期发现肺癌，是否能通过早期发现，及时干预，最终改善患者的生存，降低死亡率；无害是要无痛苦，无危险，假阳性低，尽可能避免不必要的创伤性的检查。常用的三类筛查方法用于筛查的方法有主要有三类：X线胸片、痰检、低剂量螺旋CT。X线胸片检查是90年代以前的主要方法，有助于发现早期周围型肺癌。但上世纪70、80年代美国大样本随机对照研究证实胸片普查作用有限；数字化胸片（DR）也不能改善早期周围型肺癌的检出率及降低肺癌的死亡率。痰细胞学检测，价廉，无创，应用方便，可以发现被X线胸片漏诊的中央型肺癌，但敏感性较低，在欧美和日本的大样本临床试验中采用一年一次X线胸片加上一年4次痰检，同样并未获得可以降低肺癌的证据。螺旋CT自90年代开始应用以来，可以检出尚未远处转移，无或仅有局部浸润，直径< 1 cm的周围型小肺癌，其中80%～90%的肿瘤可通过充分的手术切除治愈，无须进一步放疗和化疗。欧美和日本自90年代后以低剂量螺旋CT（LDCT）为主要检查方法的大型普查项目均显示，肺癌筛查恶性检出率在1%～2%，早期肺癌检出率在80％以上，5年甚至10年生存率达80%以上，预期10年生存率可达88％。所有研究数据均表明通过LDCT筛查可以改善肺癌患者的生存。里程碑式NLST研究：高危人群LDCT筛查可显著降低肺癌相关死亡率美国美国国立癌症研究院（NCI）的一项长达10年的肺癌筛查试验（NLST）的最新结果表明，对高危人群包括吸烟者或曾吸烟者的螺旋CT筛查可以使肺癌死亡率降低约20%，这一结论第一时间于2010年10月通过NCI官网发布，并于2011年在《新英格兰医学杂志》发表。这项由NCI发起的研究耗资25亿美元，始于2002年，全美33个研究点共有53000多例年龄在55～74岁的吸烟者参加，随机分配到LDCT组和X线胸片（XR）组，筛查一年一次共3次，随后再追踪观察5年，结果显示，完成3次筛查的人群比例超过90%。通过3次筛查，LDCT组的阳性检出率为24.2%，X线组的阳性检出率为6.9%。LDCT组的肺癌发生率为645例/10万人年，X线组的肺癌发生率为572例/10万人年（HR=1.13）。LDCT组的肺癌相关死亡率为247例/10万人年，X线组的肺癌相关死亡率为309例/10万人年（HR=1.13），相比XR组，LDCT组的肺癌相关死亡率降低20%（P=0.004）。LDCT组不仅肺癌死亡率降低，其他所有疾病死亡率均降低，尽管原因还有待进一步探讨和论证，但最后结果显示，所有疾病死亡率LDCT组较X线组降低约6.9%（P=0.02）。在美国每年大约有157000人死于肺癌，根据这一结果其中27000人或许可以通过肺癌LDCT筛查得到拯救。NCI 的ALBERT宣称每减少1例肺癌死亡病例，需要对320例病例进行筛查，这一数据较乳腺癌筛查结果要低得多，后者每减少1例死亡病例需要对414~519名女性进行筛查。NCI的这一筛查项目仅针对高危人群，这些人都有30包/年的吸烟史，也就是说累计吸烟1包/天，30年，或2包/天15年，以此类推。鉴于筛查所带来的显而易见的好处，同样重要的是，在NLST以及其他所有大型国际筛查研究中，都没有数据显示这些一年一次（多数为3年）的LDCT筛查会对参加者产生明显的危害。技术上常规CT检查由于X线辐射剂量较高，一次胸部CT检查 X线辐射剂量相当于8～9mSv，为胸部平片X线剂量（0.08～0.12 mSv）的60～100倍，不宜作为常规的检查随访方法。多层螺旋CT扫描具有扫描速度快，剂量更低的优势，通过降低管电流和管电压的方法在，通过薄层重建，不影响检出率。目前LDCT技术上日趋成熟，扫描辐射剂量约为2.0mSV，明显低于常规CT，是最有效的肺癌筛查手段。筛查所带来的另一项负面因素是假阳性的问题，这可能会让一些没有患病的人增加一些不必要的检查，但可以通过有经验有资质的医师严格掌握诊断标准和诊治程序，进行控制，把危害尽可能降到最低。加强高危人群LDCT筛查在美国，为减少癌症对公众健康的危害，美国政府已批准进行乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌的筛查，但由于这些癌症缺乏相对明确的高危人群限定，所以筛查效率不高。而肺癌具有非常明确的高危人群，为推进肺癌防控，我们亟需加大控烟力度、减少环境污染，而最有效的措施就是定期体检，对高危人群：长期吸烟、吸烟指数在400年支以上（吸烟的年数乘以每日吸烟的支数）、吸二手烟超过20年、长期工作在密闭的环境中、长期工作在粉尘颗粒较多的环境中、以及有肺癌家族史的人，50岁后需每年做1次低剂量CT筛查扫描。为了更好防治肺癌，降低肺癌患者死亡率，改善患者生存，针对重度吸烟者，建议门诊就诊低剂量费CT扫描筛查，阴性结果人群可以参加第二年的筛查；对阳性结果的进一步处理，通过有经验的放射科专家客观评估危险性后，可采取进一步的处理措施包括：随访复查；抗炎后复查；穿刺活检；胸腔镜或微创手术活检

最新COPD指南(2007)慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）前 言慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人。为了促使社会、zhengfu和患者对COPD的关注，提高COPD的诊治水平，降低COPD的患病率和病死率，继欧美等各国制定COPD诊治指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)，GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和zhengfu部门关注本病防治，提高医务人员对COPD的诊治水平，促进COPD的研究，从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定 义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。发病机制COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。 病 理COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径>2～4 mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征严重程度分级COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定，其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级(表2)。表2 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)级别 特征I级(轻度) FEVl／FVC

支气管哮喘防治指南（2008）1支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本“指南”是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。一、定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。二、诊断（一） 诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。（二）分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。（三）分级1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。2.控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级，见表2。3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3。（四）相关诊断试验肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者2的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。表1 病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙30～50 mg/d，5～10 d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。3.静脉给药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1 000 mg/d)或甲泼尼龙(80～160 mg/d) 。无激素依赖倾向者,可在短期(3～5 d) 内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。（二）β2-受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2 -受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。此类药物较多,可分为短效(作用维持4～6 h) 和长效(维持12 h)β2-受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效) 和缓慢起效(30 min起效)2种，见表5。1．短效β2-受体激动剂（简称SABA）: 常用的药物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutalin)等。吸入给药:可供吸入的短效β2-受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林,必要时每20 min 重复1 次。1 h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(pMDI) 和干粉吸入装置吸入短效β52-受体激动剂不适用于重度哮喘发作;其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。口服给药:如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15～30 min 起效,疗效维持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特罗25～50μg,每天2次。使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12 h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24 h ,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2-受体激动剂可造成细胞膜β2-受体的向下调节,表现为临床耐药现象,故应予避免。注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h。对预防晨降有效，使用方法简单。2． LABA:这类β2-受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有2种。沙美特罗( salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30 min 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg,每天2 次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3～5 min 起效,平喘作用维持8～12 h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。表5 β2-受体激动剂的分类作用维持时间起效时间短 效长 效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂速效非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂沙美特罗吸入剂（三）白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害,需监测肝功能。通常口服给药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20 mg,每天2次；孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。（四）茶碱6具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速β2-受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6～10 mg/kg。口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12～24 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与β2-受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mg·kg-1·min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15 mg/L 。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。（五）抗胆碱药物吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品( tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20～40μg,每天3～4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg,每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,对M1和M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药。本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受β2-受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。（六）抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体 （omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11～50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。（七）变应原特异性免疫疗法(SIT)通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。（八）其他治疗哮喘药物1．抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。2．其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。3．可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。74．中医中药:采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成) 药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。四、治疗哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。（一）长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级，见图1。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3. 联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。（二）急性发作的处理哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂，在第1小时每20 min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时 2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。表6 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案升级降 级治疗级别第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂选用1种选用1一种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱控制性药物低剂量的ICS加缓释茶碱注：ICS：吸入糖皮质激素部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h 1次）。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2-受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙30～50 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～ 1000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3 d，继之以口服激素3～5 d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%～30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图2。重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1