四川省第四人民医院消化内科科普号

患者李某，女士，40岁。主因腹胀反酸、吞咽不畅来诊。经过检查，胃镜仅仅提示慢性浅表性胃炎，无明显糜烂出血，无溃疡，食管胃十二指肠黏膜无新生物等器质性疾病发现。彩超检查肝胆胰脾都正常。血液化验，肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能都正常。胸片检查心肺也正常。患者还是不放心，到处看病，中药西药吃了很多，不见效，也花了不少钱。建议患者看心理医生，患者拒绝，说自己没有心理问题，就是吃饭咽不下去，总是怀疑是不是得了“食管癌”。后来发现患者来院就诊时总是低着头，两手互搓，情绪低落。问及家庭情况，讲到2年前离婚，觉得自己一无是处，老公不喜欢离她而去。工作不愉快，没有心情干工作，后来索性辞职了。孩子判给了丈夫，家里剩下自己一个人孤苦伶仃。再后来，又出现不思饮食，不愿意见人。后来在父母的督促下，还是看了心理精神科的医生，被诊断为抑郁症。医生建议服药治疗，李女士拒绝服药，担心药物的副作用，怕以后丢不开，依赖药物。两年来，做了7次胃镜，每一次都没有新的发现，患者的身体越来越弱，越来越瘦，更是担惊受怕，夜不能寐。看到病人如此情况，真的是心疼患者，想要帮助她。治疗抑郁症的药物真的很可怕吗？确实，在临床上很多患者对于服药治疗抑郁症存有顾虑，不理解，担心害怕。觉得抑郁症就是自己心眼小，想不开，只要通过锻炼，通过心理疏导就可以获得痊愈。家人朋友也认为只要想开就行了。其实，抑郁症轻度可能通过上述方式调理会获得逆转，好起来。如果是中重度抑郁症，想要通过上述方式治疗，效果就不是很好，患者长时间被抑郁折磨，丧失生活的勇气和快乐，丧失工作的能力。这个时候，是该用药治疗了。专家认为，人的心理活动是大脑的产物，在抑郁状态下，大脑内的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等化学物质相对缺乏，情绪调节能力失灵，故而产生持续性的情绪低落、兴趣丧失、食欲下降、体重减轻、睡眠障碍等。药物治疗的目的可以调节这些让人“兴奋快乐”的神经递质，使其达到平衡，得到治疗并且治愈。研究也发现，经过治疗，这些大脑内变化是可以恢复正常的。有些病人吃了药，感觉不好，认为药物的副作用太大，就擅自停药，放弃药物治疗。其实，正如我们常说的那样，“病来如山倒，病去如抽丝”。药物治疗获得疗效，需要合适的治疗药物、治疗剂量、治疗疗程、随访调节药物等环节，希望马上“药到病除”、“妙手回春”是天方夜谭，妙想天开，不和逻辑的。就像高血压、糖尿病、冠心病、胃病等疾病的治疗一样，需要慢慢来，不能着急。目前治疗抑郁症药物治疗要注意以下几个方面。一、用药原则：1.正确诊断。2.治疗前先向患者及家人详细阐明药物性质、作用、不良反应和对策，以便获得患者最好的药物治疗依从性。3.明确疾病的病程特点，针对不同时期采取特殊治疗。4.个体化合理用药。5.尽可能单一用药。6.治疗期间密切观察患者病情变化和不良反应，并给予及时处理。7.倡导全程治疗。也就是说，急性治疗和维持治疗。根据生物-心理-社会医学模式拟定治疗方案。社会心理因素为抑郁综合征重要的危险因素之一，故在应用药物治疗基础上辅以心理治疗，以期取得更佳的疗效。二、抗抑郁药物的选择。各种抗抑郁药物的治疗疗效大体相同，不良反应各有差异。这种差异在用药前难以准确预测。在选择抑郁药物治疗时，要考虑以下几个方面。1.既往用药情况。2.药物遗传学。3.药物的药理学特征。4.可能的药物之间的相互作用。5.患者的躯体状况、其他疾病和药物的耐受性。6.抑郁症的临床亚型。7.药物的可获得性和价格。一般来说，不推荐2种以上的抗抑郁药物联合用药，对难治性病例在足量、足疗程的基础上，同类型和不同类型抗抑郁药物组内或组间换药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补某些药物治疗的不足及减少不良反应。三、常用的抗抑郁药物有以下几种。1.选择性5-羟色胺摄取抑制剂（SSRI）类。这是目前临床上使用最广泛的治疗焦虑综合征的抗抑郁药物，如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。优点是疗效肯定，不良反应少，安全性好，使用方便，没有镇静作用，不产生药物依赖性。每天给药一次，常用剂量高于抗抑郁剂量。主要不良反应有消化道不良反应，如恶心、食欲下降及性功能降低等。2.5-羟色胺肾上腺素摄取抑制剂（SNRI）。这类药物是近年来用于治疗焦虑综合征的抗抑郁药物，具有抗焦虑和抗抑郁的作用。剂量需要在150mg/d以上，才有去甲肾上腺素和5-羟色胺双重抑制作用。不良反应有恶心、口干、头晕、厌食、出汗、性功能障碍等。3.三环类药物。这是一类过去常用、目前还在使用的较为普遍的抗焦虑综合征的抗抑郁药物。如丙咪嗪、多塞平（多虑平）、阿米替林、氯米帕明等。抗焦虑作用好，但是不良反应较多，如口干、便秘、视物模糊、排尿困难、嗜睡、眩晕、震颤、心率加快、直立性低血压等。过量则有心脏毒性。严重心脏病、青光眼、甲状腺功能亢进、尿储留、或癫痫患者禁用或慎用。4.四环类药物。 如马普替林、或称为麦普替林，药物作用机制与三环类药物相识，不良反应较轻。我们说，药物治疗，具有较好的疗效，但是万不能擅自用药。药物的不良反应虽然有些患者会出现，如果规范治疗，过一段时间会慢慢消失。在选择或用药治疗期间，一定要随访经治医师，及时反馈治疗反应，获得帮助指导。得病了，就要看。看的方法要恰当，摆脱疾病的缠绕，获得美好生活的感受，是医患都希望的。李女士，有病不医，自己坚持，固然精神可嘉，可是方法不足取。有的时候，常常是力所不能及，早点看医生，看您信任的好医生，获得积极的帮助，是治愈疾病，摆脱抑郁的好方法。

临床上、网站中，经常有患者拿着胃镜检查报告来咨询。胃镜诊断报告有：“慢性浅表性胃炎”、“慢性萎缩性胃炎”、“糜烂出血性胃炎”、“慢性非萎缩性胃炎”、“胆汁反流性胃炎”等。有的患者，还带着胃镜活检病理报告，“胃窦慢性活动性炎，伴上皮内瘤变”、“慢性中度炎症，非活动，伴肠化”…….看着这五花八门的专业术语，患者一脸茫然，四处求医咨询。医生的回答也不尽一致，或言“问题不大，无大碍”，或言“癌前病变，需要定期复查或治疗”。宽心者，将检查报告置之一旁，不再理会；细心者，如临大敌，寝食不安，到处求医问药。那么该如何解读胃镜报告呢？首先我们先初步了解一下什么是胃镜检查。胃镜检查是用一条直径约1cm长的管子从患者口腔进入胃腔内进行检查的一种技术，是诊断上消化道疾病最佳的诊断手段，好像手电筒一样，可以照亮黑暗的胃腔，直观地看到胃粘膜的上消化道黏膜的情况。目前来说，胃镜技术不仅用于诊断疾病，还用于治疗相关疾病，如上消化道息肉的摘除、早期胃癌的切除、消化道出血的治疗、晚期食管癌和胃癌的内镜治疗等。胃镜检查一般要观察食管、胃、十二指肠三个部分。胃镜报告围绕着这三部分进行描述。 医生先观察，然后进行描述，最后做出诊断。食管黏膜正常为淡粉红色，表面光滑，血管纹理清晰。食管下端齿状线是胃与食管的交界，也称为贲门部，呈规则的园弧状、或蝶型、锯齿型、半岛型等。如果发生疾病，可以表现为黏膜充血、水肿、不光滑、血管纹理不清、甚至有糜烂、溃疡，齿状线也失去正常形状等。消化内镜医生会根据观察所见，考虑是否进行活组织检查，也就是俗称的“活检”，取一小块组织送病理学检查。结合病理学检查给出疾病的诊断。常见的食管疾病有反流性食管炎、食管白斑、Barrett食管、食管静脉曲张、食管憩室、食管裂孔疝和食管癌等。胃的入口是贲门。从食管过了贲门就进入了胃腔内了。胃包括胃底、胃体、胃窦三部分。胃液一般集中在胃底，也称粘液湖，一般来说，是无色透明的少量液体。如果液体量大、浑浊、或变为黄色，多考虑为炎症、或有胆汁反流的情况。胃体介于胃底和胃窦之间，大弯侧有脑回样皱襞。正常情况下黏膜表面光滑。如果表面有隆起性病变，多考虑为息肉。也有的隆起来自于黏膜下，医生会给出黏膜下隆起的诊断，还需进一步完善相关检查，以便明确诊断。如果黏膜表面破损凹陷，多诊断为溃疡。如果有隆起中央形成凹陷糜烂，多为疣状胃炎。如果溃疡不规则、边界异常隆起，底部污秽苔，多考虑为胃癌或其他恶性肿瘤。胃粘膜局部隆起性病变，常见的相关疾病有胃息肉、胃平滑肌瘤、胃癌、胃淋巴瘤等。如果胃粘膜光滑，有充血水肿、糜烂出血，多诊断为浅表性胃炎或非萎缩性胃炎。如果黏膜发白，粗糙不平，有颗粒样增生，或结节样不平感，要考虑萎缩性胃炎的可能。胃的出口是幽门，是胃腔通过十二指肠的门户，正常为圆形，规律的收缩和开放。如果变形，或狭窄或开放不关，都看作异常。十二指肠球是十二指肠的起始部位，呈圆形。观察黏膜是否光滑、如不光滑、弥漫性小颗粒状，可能胃淋巴滤泡增生，或胃粘膜异位；如果黏膜发红、水肿、糜烂等改变多为十二指肠球炎，如有隆起样改变多为息肉、平滑肌瘤或癌症；如果有凹陷溃烂，多为十二指肠溃疡。有些医院在胃镜报告上，往往对幽门螺杆菌感染（Hp）有描述，Hp是一种细菌，生长在胃窦黏膜内，多与消化道溃疡病、胃淋巴瘤及重度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，不典型性增生等疾病有关，目前认为是胃病的主要致病因素，是胃癌发病的主要病因。因此在胃镜检查时往往同时取活检，通过快速尿素酶试验，十分钟即可知道有否Hp感染。如果有感染，则会用(+)来表示，如果没有感染，则用符号(-)来表示。胃镜检查是用肉眼来观察得出的结果。如果医生怀疑有问题，会做活检，进行病理学检查。病理学检查的结果，就有了“慢性活动性炎症”、“上皮内瘤变”、“不典型增生”、“粘膜上皮异型增生”、“腺癌”、“腺瘤”等词汇来描述。下面就简单介绍几种常见的病理学改变。胃粘膜上皮异型增生（gastric epithelial dysplasia，GED）或称不典型增生（dysplasia），又称上皮内瘤变，是较常见的一种胃粘膜的病理改变。由于与胃癌的发生密切相关，处于癌变过程中的最重要的阶段，认为系胃癌主要的癌前病变。长期以来备受临床医师和病理学家高度重视。但国内外对胃黏膜上皮异性增生的定义、分类、分级、组织学标准、转归及处理方案上缺乏统一的标准，同时命名也比较混乱。医学本来就是一个不断发展的学科，以后会逐渐规范起来的。对于患者来说，不要过于纠结一些医学专业术语的概念。胃黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出，当异型增生上皮形成扁平病变，应用术语胃上皮异型增生（gastric epithelial dysplasia）；当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”；内镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别，组织学表现为异型增生上皮，也应用术语胃上皮异型增生。上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变，属于癌前病变，形态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变，容易发展为浸润和转移。上皮内瘤变是异型增生的同义词，世界卫生组织分类中要求上皮内瘤变逐渐取代异型增生。上皮内瘤变分为两级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变；低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异型增生，高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。胃粘膜的肠上皮化生或简称为肠化生，指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞，见于多种慢性萎缩性胃炎。肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞，这部分细胞是增殖中心，具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能。正常时，它不断分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的胃表面上皮；病理情况下，它可分化为肠型上皮细胞，形成肠化生。进一步的免疫组化检查，又可以将肠化生分为小肠型化生和结肠型化生。小肠型化生，其上皮分化好，是一种常见的粘膜病变，广泛见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，随着炎症的发展化生可能会加重，目前认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质；结肠型化生，其上皮分化差，在良性胃病中检出率很低，但在肠型胃癌旁粘膜中检出率很高，说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。有的患者，可能两种肠化生同时存在，或认为结肠型化生是由小肠型化生发展而来的。慢性萎缩性胃炎常伴有肠化，是胃粘膜损伤的一种指标，萎缩性胃炎合并肠化上皮内瘤变，与胃癌的发生关系密切，发现随着胃粘膜萎缩的范围扩大，肠化的发生比例也在增加，上皮内瘤变的发生也在增加。所以临床上对于此类患者，应该引起高度重视，需要长期随访，定期复查，以防癌变。综上所述，患者进行了胃镜检查后，要找专业医生解读咨询，勿要惊慌失措，也勿要视而不见。解读胃镜检查报告，还需要专业医生的帮助。胃镜检查已经越来越普及，这是患者的福音，早发现早预防勤随访，在胃病的治疗中有积极的作用。

为何抑郁症患者容易自杀？典型病例患者，男性，50岁，事业单位工作。经常感到疲乏无力，全身疼痛，睡眠不好。以前晚上可以睡4-5个小时，最近睡眠越来越差，不易入睡，或睡眠质量差，夜梦多，凌晨3-4点就醒来

在门诊经常遇到这样的患者，拿着胃镜检查和病理检查报告，咨询关于上皮内瘤变的相关问题。患者：“医生，你看这病厉害吗？我该怎么办？是癌症吗？我好害怕。”一般来说，医生会告诉患者，这是一种常见的胃粘膜炎症改

“医生，我最近总是肝区疼痛，这是什么原因啊？”“医生，我的右上腹肝的部位疼痛，是肝炎吗？”“医生，我以前有乙肝小三阳，最近肝区不适，是不是肝病加重了，是不是癌变了？”消化科医生或肝病科医生，在门诊时总是会遇到这样一些病人，他们因为肝区不适或疼痛来就诊，为此紧张不安，担心是肝炎、肝癌等情况。有的体检化验肝功能正常，有的轻度肝脏酶学指标增高。那么肝区疼痛是什么原因导致的呢？肝区疼痛一定就会是肝炎吗？下面的文章对此问题进行了相应的阐述。

胃溃疡是一种常见的消化道疾病，有反复发作的特点，临床可以表现为上腹疼痛、腹胀、烧心、嗳气、打嗝等。常见的并发症有胃穿孔、胃出血、幽门梗阻和胃溃疡癌变等情况。虽然说治疗非常关键，目前治疗效果也比较好。但

消化性溃疡是临床常见疾病，主要有胃溃疡和十二指肠溃疡。主要并发症有胃肠穿孔、消化道出血、溃疡癌变和幽门梗阻。临床可以表现为慢性、反复发作、周期性上腹部疼痛。病因与幽门螺杆菌感染、酒精刺激、心理因素、胆汁反流等有关。在过去由于有效药物缺乏，因为溃疡病而进行胃切除和十二指肠部分切除者较多。近三十多年来由于医学的发展，溃疡病几乎用药物可以治愈。如何合理用药，在下文中有所叙述，可能会对您有些帮助。

胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要手段。胆囊切除可以解决胆结石、胆囊息肉和胆囊癌等疾病对人体健康的危害。但是手术后患者也会出现一些临床问题，困扰着患者的身心健康。胆囊切除术后患者的胃十二指肠黏膜会发生哪些改变了？本文中对这个问题进行了一些临床研究和探讨。

临床上，结肠镜检查的普及，发现直肠、结肠息肉的患者越来越多。有些患者发现结肠息肉后心事重重，到处求医问药，寻求有无一劳永逸的治疗方法。有的患者发现结肠息肉，一副无所谓的态度，听之任之，由它去吧。那么该如何认识结肠息肉呢？

中华医学会在2016年12月16日在杭州召开了““Maastricht-V共识研讨会暨第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识会议”。会议对我国幽门螺杆菌感染的防治存在的问题，进行了充分的讨论，关于“幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病”、“幽门螺杆菌感染者应该给予治疗，除非有抗衡的因素”等问题进行了详细的阐述。