贵州航天医院科普号

胰腺炎引起胆管扩张常见但导致十二指肠梗阻太少了：第一个病例就是胰腺炎导致十二指肠梗阻，胰腺炎消退后经过十二指肠镜检查并未发现有肿瘤，因此留置胃管并以高渗盐水洗胃、十二指肠梗阻局部炎症水肿逐步消退，梗阻消失，随访已3个月没有再发或肿瘤征象。 第二个病例就是胆管扩张了，胰腺炎时由于胰头肿大压迫胆管导致胆管部分或完全梗阻、胆红素升高，临床上常见！但不能反过来说胆管扩张常常是由于胰腺炎而引起，实际上，逐渐加重的胆管扩张常常因为肿瘤而导致（而胰腺炎导致的胆管扩张黄疸最大的特点是随着胰腺炎的好转逐渐减轻，从长远来看没有逐渐加重的趋势），因此对胆管扩张的情况，一定要排除肿瘤的可能！见下述： 肿瘤都到哪儿去了？ CT及核磁共振检查都报告胆管下端有占位肿瘤可能，今天用十二指肠镜看遍了整个十二指肠壁及大乳头等结构也没有发现肿瘤征象……难啦！如果有超声内镜或能在CT或超声引导下穿刺可疑病变部位取得病理组织进行活检又不致损伤周围结构尤其不能损伤胰管，从理论上来说，那该多好！然实际上是难以实现的（现实总是那么骨感）。结合肿瘤标志物和其他检查综合考虑，直接手术探查可能目前也还没有很强烈的指针，总体上尚能允许观察较短的一段时间，一旦局部病变进展，该手术切除病变时绝不犹豫！

黄疸岂止是后天因病而产生，先天也有！5岁男娃从出生到今黄疸一直未退，其姐妹也有黄疸但1岁就退了。在排除了地中海贫血后，考虑先天性体质性黄疸。 遗传性高胆红素血症（hereditary hyperbilirubinemias）又称家族性高胆红素血症，是由遗传缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的一组疾病。胆红素由生成部位通过血液循环至肝脏后，于肝细胞内在胆红素葡萄糖醛酸转移酶的催化下，与葡萄糖醛酸结合，形成胆红素-葡萄糖醛酸酯。后者称为结合胆红素，前者称为非结合胆红素。 根据胆红素的性质分为两类：①非结合性高胆红素血症，包括Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征和旁路性高胆红素血症；②结合型高胆红素血症，包括Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。 常见症状 Gilbert综合征多无自觉症状，或乏力、肝区不适；Crigler-Najjar综合征Ⅰ型出生后黄疸、Ⅱ型巩膜和皮肤黄染 临床表现 1.Gilbert综合征 主要为青少年，多无自觉症状，系在体检或患其他疾病时被发现患此病，或仅诉乏力、肝区不适。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型患者出生后1～4日即有显著黄疸，并持续存在，短期内出现角弓反张，肌肉痉挛和强直核黄疸表现，多在出生后15个月内死亡；Ⅱ型可发生于婴儿或成人期，以巩膜和皮肤黄染为主要的表现，患者虽然长期黄疸，但无神经系统症状，无皮肤瘙痒、肝脾大。 3.遗传性结合性高胆红素血症 以青少年发病居多，可无自觉症状或表现为长期黄疽，黄疸呈持续性或间歇性，但较轻微，可因妊娠，劳累，手术、酗酒、感染而加深，大部分患者有右上腹不适或隐痛、乏力、恶心、呕吐、食欲减退等症状，部分患者可有肝轻度大或轻微压痛。 检查 1.Gilbert综合征 非结合胆红素轻度增高，血清胆红素一般为25.5～5l/μmol/L，其他肝功能试验正常。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型血清胆红素明显增高，可高达340～770μmol/L，90%为非结合肝红素；Ⅱ型者血清非结合胆红素在102～340μmol/L；Ⅰ型、Ⅱ型尿胆红素阴性。 3.Dubin-Johnson综合征 血清胆红素多在35～85μmol/L，50%以上为结合胆红素，尿内胆红素阳性，腹腔镜检查见肝脏呈黑色，光镜下可见肝细胞内有很多大小不等的棕色素颗粒。 4.Rotor综合征 血清胆红素浓度与Dubin-Johnson综合征相同，但肝外观不呈黑色，肝细胞五色素颗粒沉着，尿中粪卟啉总排泄量明显增加。 诊断 根据病史，结合临床表现及相关实验室检查，可协助诊断。 治疗 1.Gilbert综合征 本病预后良好，无需特殊处理。 2.Crigler-Najjar综合征 Ⅰ型酶诱导剂治疗无效，新生儿期可采用光照疗法或血浆置换疗法以减少核黄疸的发生，但光照疗法到3～4岁后，由于皮肤增厚，色素增加和皮肤面积相对减少，疗效大大降低，预后极差；Ⅱ型患者使用酶诱导剂后，可使胆红素浓度降至85μmol/L以下。新生儿期亦可用光疗防止核黄疸的发生。此型预后较Ⅰ型为好。 3.Lucey-Driscoll综合征 治疗主要为输血、血浆置换和光疗，可望取得好效果，如治疗及时，预后良好。 4.Dubin-Johnson综合征 预后良好，不影响健康和生活，无需特殊治疗。但应避免误诊为其他肝胆疾病而行手术治疗。 5.Rotor综合征 预后良好，对健康无损，故无需特殊治疗。

夜深人静了，万物开始静谧，但不是只有医者在战斗，班公湖畔、东海之滨、海面下几百米的潜艇中……一定有无数为了国家的平安而时刻保持警惕的双眼！！我只是尽了一些医者的本份、救人于危急而已（肝脓肿破裂出血右后叶切除）。正是有他们的辛苦付出，我和我的弟兄们才能安安稳稳地把手术做好。 该患者由于肝脓肿15厘米以上并糖尿病，由于糖尿病开刀后切口愈合不良经常发生，故开始只是行微创手术脓肿穿刺引流，但因引流管较小致使引流很难通畅，加之脓肿腔内有出血，更有可能被出血形成的血凝块所阻塞。经引流管多次冲洗及病情观察，脓肿无明显缩小且不断有血性脓液引流出，18:00左右突发出现心慌冷汗心率超快血压下降等休克表现，考虑脓肿破裂并大出血，立即进行剖腹探查止血：见脓肿破口大及腹腔积血，行包括脓肿在内的肝右后叶切除，手术顺利，术后患者恢复良好。 以下为术后10小时复查CT情况

胆囊切除术目前的“金标准”是腹腔镜胆囊切除术（LC），效果好恢复快，因而得以广泛开展。少部分患者由于胆囊结石小、胆囊管及其出口又较粗，术前胆囊的此种小结石可以随时自行排入胆总管内（甚至有第二天手术的患者，第一天晚上排石的情况。我从医30余年来此种情况已遇到不止一次），如果没引起注意而贸然手术行胆囊切除又没在术中以Ｂ超等手段探查胆总管有无结石并进行相应处理，就有可能导致术后胆总管结石阻塞胆管而出现黄疸。另一种情况是胆囊切除术中操作时挤压胆囊胆囊管也有可能将结石挤入胆总管内，又未在术中及时发现并取除，从而导致术后胆总管结石残留、嵌顿则引起黄疸。 如何办？如何取除胆总管结石？可以再手术（开大刀或腹腔镜胆总管探查取石），也可以微创胃十二指肠镜ERCP经口腔取除。前者是没有ERCP的医院不得不采取的措施，后者要相应的设备和技术人才。条件允许，当然首选ERCP取除胆总管结石！

即使是少见的疾病，也逃不过医生的法眼！——-胰腺囊腺癌，1911年由Kaufman首先报告。囊腺癌仅占胰腺原发性恶性肿瘤的1%，你说少见不？囊腺癌一般为低度恶性，生长缓慢，转移较晚，手术效果明显优于实性胰导管腺癌,故应积极手术治疗。本例囊肿超乎寻常的大，剖开后囊腔为多房并见底部有菜花?样凸起，行包括脾脏在内的胰体尾部切除，希望患者能有一个良好的预后！

80岁胰腺癌晚期胆管支架治标：胰腺癌晚期浸润至胆管并导致胆管阻塞、黄疸、周围血管腹膜后浸润，已无法根治手术切除。 对于胆管阻塞黄疸，如不及时疏通，还等不到肿瘤要命就会因为胆道阻塞及其造成的黄疸而发生肝脏肾脏胃肠等器官功能衰竭而危及生命，因此需要贯彻中医“急则治标”的原则，先行打通胆管，然后根据患者此后的恢复状态而决定是否行根治手术（本患者已不适合行根治了，因此置入胆管金属支架疏通胆管而治标！ 而对那些胆管疏通前判断有可能行根治的，则疏通胆管就不必选择安放金属支架了，可以安鼻胆管、塑料支架、PTCD肝胆管或胆囊穿刺引流而治标了）。 本患者置入胆管金属支架后，虽不能行根治手术了，但可以行抗肿瘤的综合治疗如放化疗免疫生物中医药治疗等。近年来发展迅速的多靶点阻断抗肿瘤药物如pd-1阻断药效果还不错，估计还会有更多的这类药物发明出来，可以延长肿瘤患者的生存期的！

胆囊结石并慢性局限性肉芽肿（正向胆囊癌的方向前行，但还未发展到非典型性增生就被我给消灭了！万幸！！要是没能及时发现或不及时手术，那就会这样发展下去：胆囊结石、胆囊慢性炎症、上皮细胞增生、非典型性增生（轻度、中度、重度）、原位癌、浸润性癌、局部浸润发展并转移、危及生命。因此，该及时手术绝不能犹豫！那些选择了保胆取石的更要连续不断地观察胆囊病变的发展，一旦发现有点风吹草动、胆囊壁有点异常，就要坚决地切除胆囊！切记！！

这是什么？是肿瘤破裂出血？——-NO！虽然肝脏表面鼓出一个巨大包块，但周围肝脏表面比较光滑、绝非疙疙瘩瘩的，切下后更是血凝块一大团，因此属于肝包膜下血肿破裂，而不是什么肿瘤！按USA创伤协会AAST肝损伤6级分级标准，此乃属三级是也，无非是伤在肝脏的右后叶背侧，不好显露伤处，必须游离右半肝将肝脏翻滚到左侧才能很好地显露伤处，增加了手术的难度而已。术后患者恢复尚好！

苍天不公呵！病人才32岁呀，正值风华正茂、放飞梦想、指点江山之时，怎么就长了这么一个巨大肝癌呢？或者为什么不早点来医院呢？早点发现，手术困难一定比现在小、预后也好得多！ 幸运的是经过3个小时左右艰苦努力（综合运用前入路切肝法、全肝血流预阻断法、右肝蒂鞘内解剖离断技术、入肝血流阻断后肝脏整体缩小后的右肝后面游离等）终于将这个接近18公分的巨大怪物斩于马下！期盼上天让他尽快恢复吧，因为他的膝下可是有儿女4个，最小的才3岁，怎么能缺得了他呢？

3月前因胰腺假囊肿直径约7公分左右并反复发作胰腺炎，在ERCP下置入用胰管引流管头端约15厘米剪成的胰管支架，今日取出时发现支架头端已脱入肠腔内约7厘米，未顶破肠壁且支架尚通畅，囊肿已完全消失、终于治愈。由于胰管在3月前即在放置胰管支架前一直有0.5厘米相对狭窄，目前 暂可以观察一段时间，如果狭窄加重或再发胰腺炎则需要进一步处理。