赤峰宝山医院科普号

来源：医学之声（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。（四）急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。（五）急性盆腔炎：是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。（六）胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。（七）异位妊娠破裂：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。（八）腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。（九）急性肠梗阻：可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。（十）胆管结石、胆管炎：常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。（十一）尿路结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。（十三）腹主动脉瘤破裂：常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。（十四）胸、腹主动脉夹层：是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成：肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。（十六）铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。温馨提示：腹痛上医院

具体方法如下 (1)锻炼时间越早越好。一般术后第一日起，每日进行，每日3-5次，每次5-10分钟以感觉不累为好。(2)康复锻炼的第1-2天，主要做伸指、握拳、曲腕动作。观察肢体有无肿块、疼痛、麻木等。 (3)康复锻炼的第3-4天，除了上面的锻炼以外，做曲肘运动。如果患侧肢体无力，可用对侧手掌托住患侧手腕，抬起前臂，反复进行。 (4)康复锻炼的第5-7天，应从肘部开始逐步发展到肩部，即用患侧手摸对侧肩及同侧耳廓，鼓励病人自己刷牙，梳头，洗脸等。 (5)康复锻炼的第8天，主要做肩部活动，如耸肩动作等。 (6)康复锻炼的第9-12天，可以锻炼抬高患侧上肢，一开始用对侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至肩平。然后做手指爬墙运动。 (7)康复锻炼的第12天以后，可以进行患侧上肢的全范围关节运动。练习将患侧手掌置于枕后，开始低头位。慢抬高头部，逐渐抬头挺胸位。 乳腺疾病术后功能锻炼的注意事项： 术后功能锻炼要做到坚持，要有计划，有目的，循序渐进，不可操之过急。如果术后没有完全按规范来锻炼的，可以对应以上步骤，按下一步跟上。锻炼时，要注意根据情况调整力度和进度。不可在患侧手臂进行静脉输液和穿刺，避免患侧肢体搬动、提拉过重物体，不宜在患侧测量血压，避免皮肤受损，防止肿胀。

摘自《301健康科普丛书-乳腺疾病》1什么叫乳痛症？乳痛症（乳房痛、乳房疼痛）是目前乳腺病专科领域在国外得到认可的一个概念，是指有乳房疼痛不适的主诉但经过检查没有发现明确异常的一种情形，它既可以是症状，也可以是诊断。乳房痛可能来源于生理性紊乱，可能与精神压力、吸烟、过多的饱和脂肪酸的摄入、激素水平的变化等因素有关，但其确切病因并不清楚。乳痛症在人群中广泛存在，超过2/3的女性曾经有过乳房疼痛的不适。在经过一系列合理的检查后，将乳腺良性病变和乳腺癌排除后，方可诊断为乳痛症（其中乳腺良性病变的诊断包括非增生性病变、不伴有非典型性的增生性病变和非典型性增生三种情形。一般认为，明确诊断的乳痛症预后良好，患者不必忧虑，但是疼痛的不适往往与患者的负面情绪之间相互促进，可能会增加患者对罹患恶性肿瘤的莫名的恐慌，严重影响生活质量。所以乳痛症的治疗更多的侧重于社会、心理层面，对于某些特定患者给予适当的医疗干预，也会有明显的获益。2什么叫“乳腺增生”，它和乳痛症之间有什么关系？我们日常生活中所说的“乳腺增生”是个传统意义上的诊断，在国际上已经不再使用了。但是在我国，“乳腺增生”这个概念已经深入人心，包括医务工作者、患者、媒体、药学研究者等在内的大量人群依然在广泛的使用这个诊断。之所以国外逐渐不用“乳腺增生”一词，是因为这个概念的内涵和外延都比较混乱，而且容易与病理学上的增生的概念混淆。从传统意义上看，在我国的医疗实践中，“乳腺增生”通常包含有如下几种情形。一种是因乳腺疼痛不适就诊，触诊乳腺腺体弥漫性增厚质地不均（也可没有），无明显可触及的肿块或结节，或虽有结节感但影像学检查并无囊肿或结节，经过上述检查排除了明确的乳腺良性病变和乳腺癌。这种情形与乳痛症的概念十分类似。第二种是因自觉乳腺包块来诊，可伴或不伴乳腺痛，触诊乳腺腺体弥漫性或不均质增厚，有时可触及肿块或结节感，影像学检查有可疑的囊肿和/或结节，或在影像学上仅表现为腺体结构紊乱，如果有病理学检查，结果多为囊肿、大汗腺化生、腺体轻度增生、腺病、硬化性腺病、导管增生、增生结节形成等等，不一而足。以上两种情况的主要区别在于病理，没有明确的病理异常可归于前者，而后者则包含了良性乳腺病变中的许多种不同情形（关于良性乳腺病变的具体情形，请参阅其他章节）。由上可知，“乳腺增生”的概念之所以具有一定的模糊性和争议性，是因为它涵盖了从正常到轻微异常到明显异常的一系列良性乳腺病变，而对于到底哪些病变应该纳入“乳腺增生”这个概念的范围，却没有统一的标准。不过，也许正是这种模糊性，使得“乳腺增生”这个概念能够灵活的运用于临床上一些场合。在我国，“乳腺增生”的诊断还将继续活跃在临床一线。3乳痛症和“乳腺增生”属于肿瘤吗，它们会发展成乳腺癌吗？乳痛症也好，“乳腺增生”也罢，大家最关心的问题其实就是，我这是得了肿瘤了吗？我会因此而得癌吗？正如我们在本节第一个问题中所说，乳痛症一般在病理上没有明确的异常，不属于乳腺良、恶性肿瘤的任何一种。国外有个别研究认为乳腺疼痛可能与乳腺癌风险的升高有轻微的关联，但有更多海量的研究支持相反的结论。一般认为，乳痛症与乳腺癌没有明确的因果联系。在我国的临床实践中，一般情况下提到“乳腺增生”时，都会认为它是一种良性的增生性病变，“乳腺增生”的患者罹患乳腺癌的风险并没有明显的增加，但可能需要增加随访的频率。这种提法的出发点是试图化繁为简，但实际情形可能有些出入。目前国际上为了理清良性乳腺病变与乳腺癌的危险性之间的关系，将乳腺良性病变分为三类：非增生性病变，不伴有非典型性的增生性病变，非典型性增生。简单了解这三类的分法，有助于理解“乳腺增生”与乳腺癌之间的关系。非增生性病变包括：囊肿、乳头状顶浆分泌变化（即大汗腺化生）、上皮相关的钙化和普通型轻度增生。该类病变与乳腺癌的相对危险在1左右，即患有该病的患者罹患乳腺癌的可能性与正常对照的可能性的比值为1。不伴有非典型性的增生性病变包括：普通型中度或活跃（重度）导管增生、导管内乳头状瘤、硬化性腺病、纤维腺瘤和放射状瘢痕等。这类病变患癌的相对危险度在1.3~1.9左右，说明有患癌的风险轻度的增加。非典型增生包括：非典型导管增生和非典型小叶增生，是乳腺的一种增生性病变，具有原位癌的某些特点（不是全部）。该类病变患癌的风险有进一步的提高，相对危险度4.1~5.3左右。例如不典型增生在完整的手术切除后，可以认为是安全的，但是要规律密切的长期随诊，及时了解有无复发或出现恶性肿瘤。值得提醒的是，以上三种分类，都是针对良性病变做出的，它们本身并不是癌。在上面的分类中，我们可以发现，“乳腺增生”在每一类中都有涉及，别忘了乳痛症也是属于传统意义上的“乳腺增生”的一部分哦。所以“乳腺增生”本身的确不是恶性肿瘤，这一点没有异议，诊断了“乳腺增生”的朋友千万不要因此而害怕。但“乳腺增生”是否增加乳腺癌的风险，就无法一概而论了。当然，临床上医生仍然可以根据患者的具体情况，适时的采取必要的检查手段，综合患者的病史、影像学的BI-RADS分级和病理检查的结果，来进一步明确“乳腺增生”的性质，从而为后续的治疗和随诊制定方案。由此可见“乳腺增生”概念的提出，出发点可能是为了将所有患乳腺癌风险不大的良性疾病囊括在一起，以利于治疗和判断预后。但是经过认识的不断更新，现在发现其中有些情况属于正常的或者低风险的异常，有些情况属于患癌风险更高的良性病变，这可能正是“乳腺增生”的概念给大家带来困惑的主要原因吧。4乳痛症需要与哪些疾病相鉴别？乳房疼痛只有在排除各种良恶性疾病之后才能诊断为乳痛症。患者诉说乳房疼痛，约10%左右其疼痛来源于乳房之外，如肋软骨炎引起的疼痛、心绞痛、肋间神经痛甚至胸肋部的带状疱疹也可误认为是乳房内疼痛等。患者取侧卧位，让乳房组织从胸壁下垂，常常可以鉴别疼痛是来自乳房还是深面的肋骨。真正的乳房疼痛中，70%左右为周期性疼痛，与月经周期关系明显，20%左右为非周期性疼痛。其中有少数可能是乳腺炎症的前驱表现，可能不久就会随之出现皮肤红肿发热、化脓破溃、发烧、寒战等症状，这些都能有力的提示炎症的存在。为了了解疼痛的来源，必要时可以行影像学检查。对于小于35岁的年轻患者，钼靶X线检查意义可能不大，乳腺超声有助于发现囊性或结节性病变。必要时辅以空心针穿刺活检或者增强磁共振检查等，可以进一步帮助排除各种良恶性病变。5乳痛症和“乳腺增生”如何治疗？为什么说调节情绪是治疗“乳腺增生”的重要环节？乳痛症的治疗原则与传统意义上的“乳腺增生”的治疗有相似之处。因为乳痛症没有明确的器质性病变，治疗的着眼点主要是缓解症状，对症处理。主要治疗要点有：避免不良情绪刺激，保持乐观、平和的心态，避免承受过度的工作和家庭压力，适时减压；充分知晓乳痛症或“乳腺增生”并不是癌，对生命健康没有影响，放下思想包袱；优化饮食结构，少吃饱和脂肪酸含量高的油脂饮食，多吃新鲜蔬菜水果；避免滥用含雌激素的保健及美容药品，避免外源性激素的不恰当摄入；养成良好的作息习惯和生活习惯，不吸烟，减少咖啡因的摄入；适当运动，提高免疫力，防止肥胖；按摩、热敷、器械等物理疗法；按时自查乳房，定期于正规医院进行复查，发现异常及早就诊；中医中药调理等。中医医学博大精深，对于乳腺疼痛的处理也有许多经典论述，患者朋友可以适当参考。国内外的研究都发现，情绪对乳腺疼痛的感觉影响很大，调节情绪是治疗乳痛症或“乳腺增生”的重要环节。当癌症被排除后，仅仅是语言安慰就可以缓解86%的轻度疼痛和52%的严重疼痛。由此可见，思想包袱对乳腺疼痛不适的影响是多么巨大！国外的一些研究发现某些内分泌治疗药物也能一定程度上缓解乳房疼痛的症状，如溴隐亭、三苯氧胺、某些雄激素类等，非内分泌药物如碘剂等也有一定疗效。但这些药物在我国应用均较少。由于乳腺癌与激素水平变化密切相关，所以我们在这里再次向大家强调，不要轻信一些来路不明的山寨美容神药，其中偷偷加入的性激素可能短期会让您变得更美，但所冒的风险可能让您得不偿失。需要指出的是，乳腺疼痛是可以缓解的，但是乳腺结节基本不会自行消退，对于良性结节伴有“乳腺增生”，大家不必强求结节的“消散”，只要疼痛的症状缓解即可。6乳痛症和“乳腺增生”什么情况下需要手术治疗？乳痛症一般不用手术，“乳腺增生”即使行手术，其目的也为取病理明确诊断，而不是治疗。对于少数“乳腺增生”同时伴有其他乳腺疾病的患者，如果行手术治疗，患者在术前也应了解到：手术后疼痛的症状可能缓解不明显。

手术后如何才能更快恢复？动起来 前几天遇到一位患者，腹部手术后，一直躺在床上，医护人员劝她下地活动，就是不肯，甚至都不坐起来，她担心伤口裂开、疼痛而拒绝早期离床活动，自认为这样有利于身体的康复。 国外患者术后恢复更快 在大部分人的印象中手术后的病人需要长期卧床休养，胃肠道手术以后必须等待病人有肛门排气之后才能进食，术后的病人必须留置胃肠引流管，似乎过早活动对病人不利，会影响病人恢复，过早进食会造成肠道吻合口瘘。但是事实果真如此吗？ 来看看世界领先的Mayo Clinic结直肠外科是怎样的：病人术后4小时即可进流质，直至恢复正常饮食，手术当日鼓励病人离床2小时，大约3-4天就可以出院了。 这番景象国内大多数医院还无法做到，是美国人的体格更加强壮？还是美国医生们采取了更为先进的技术？ 其实他们的手术方式同中国没有大的差别，我国腹腔镜手术也占据了越来越大的比例，为何国外能做到如此短时间的出院，这得益于加速康复外科的有效实施。 加速康复外科有哪些不同？ 以结肠手术为例，传统术前准备，需要禁食、插胃管、术后前2天基本被各种管道束缚住，起床活动都基本不用想。 因此很多胃肠术后的患者家属会跟护士说，我爸爸都4天没吃过东西了，现在很想吃，护士则会告诉家属，医嘱上显示您的父亲目前还不能吃东西。 传统的胃肠道手术后，患者要等到肛门排气（放屁）后才开始给患者喝水，通常要等到术后第3—5天，以后逐步过渡到进食汤水、稀粥、面条等饮食。 因此传统手术患者，除了手术前要忍受饥饿之苦外，手术后不但要忍受手术切口疼痛之苦，全身留置各种管子的不适，还至少要忍受3—5天饥饿之苦。 而随着理念的更新，以及实践的证明，“加速康复”的理念是切实可行的。 结肠手术后6小时，待患者清醒后，患者就可以开始喝少量温水。 术后第1天患者可以开始喝肠内营养粉溶液，每次喝50毫升，每2小时1次。术后第2天进一步增加口服肠内营养粉溶液的量， 术后第3天开始喝粥， 术后第4天开始吃面条，同时停止静脉补液。 加速康复是一种先进的理念 加速康复外科理念指导下的围手术期措施包括：围手术期营养支持、不常规应用鼻胃管减压、术中保温、早期进食、微创手术、充分镇痛、术后早期下地活动等等。 这些措施的实施，加快了择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间，病人术后康复速度增快，自己负担的医疗费用也明显降低。 传统的观点认为手术后的应激反应是不可避免的，并且认为病人术后必须卧床休息，不能早期进食。但随着麻醉技术的进步和代谢支持治疗技术的发展，以上观点受到了挑战。 现代观点认为，手术是一次有计划精确可控的创伤，术后病人处于分解代谢状态，如果不采取积极的措施帮助病人，病人的术后恢复将明显延缓。因此出现了术后加速康复路径，加速康复外科是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念。 做完手术想早点回家，请动起来 加速康复外科的实施需要团队合作，最终目的是帮助病人迅速从手术中恢复，减少住院时间。加速康复外科是一种理念，也是一个趋势，但在我国目前要广泛开展的阻力还比较大，不仅需要多学科合作，还需要患者理念的转变。 需要转变的观念一：“元气”恢复了才能下地活动 很多患者或家属认为，刚做完手术，“元气”未恢复，不能随便乱动，也不愿意下地活动，其实这种观念也落后了。 首先“元气未恢复”这一说法本身就不太科学，患者术后不愿意或不能下地活动通常是因为：麻醉未完全苏醒、术后伤口疼痛、身上管道太多不方便、饥饿乏力等 加速康复外科就是针对这些不利于患者术后活动、恢复的因素，谨慎而有依据地改进，形成了一套可行的术前术后促进康复的方案。 如果医生评估后认为患者应该或可以起来活动时，就要鼓励和协助患者在医务人员指导下起来活动，而不是躺在床上。 起来活动有利于肠道蠕动和膀胧收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿储留的发生，胃肠道蠕动恢复后患者能更早开始经口进食，更短时间康复出院。 尽早下床活动的好处还有很多，比如利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。相反术后卧床会增加肺炎、血栓等并发症的发生率。 另外很重要的一点是，下床活动后能够明显增强术后患者康复的信心，加速患者术后康复 需要转变的观念二：疼是正常的，忍着就好 很多患者认为：手术后疼痛很正常，尤其是胃肠道的这种“开刀”手术，因此，总是在术后强忍着痛苦，有些患者疼痛得非常厉害，疼痛难忍，无法入睡，甚至大汗淋漓，痛不欲生。 加速康复外科早已意识到，疼痛控制是促进术后恢复的关键，如果疼痛控制好，患者也更愿意起来活动，促进身体机能的恢复。因此如果有疼痛因向医生反馈，查找疼痛原因使用药物止痛。 加速康复外科最终是为了促进患者恢复，这种理念应该得到更多的推广，让更多的患者得到益处。 手术后如何才能更快恢复？动起来---消化病公益科普0659贴

很多人体检发现胆结石之后，多多少少都有点疑惑，自己怎么会长胆结石呢？听说得了胆结石发作起来疼得要命啊，该怎么办呢？胆结石分好多种，平时大家说的胆结石一般指胆囊结石。胆囊是一个储存胆汁的地方，肝脏分泌了胆汁先存到胆囊，需要的时候，再从胆囊排出来，经过一段细细的管道，排到肠子，参与食物的消化。为什么会长胆结石？长胆结石的原因很多，各种可能影响胆汁成分的因素都有可能增加胆结石的风险。中老年人：随着年龄的增长，人体的代谢逐渐退化，胆汁内的各种成分比例发生变化，胆固醇比例的上升易导致在胆囊内的沉积，日积月累形成结石，这种现象特别多见于 40 岁以上的肥胖女性。常年不吃早饭的人：肝脏经过一晚上工作，胆囊内已经充满了胆汁，如果早上不吃东西刺激胆囊排空，那么胆汁将继续留存在胆囊内，使胆汁浓度增加，这种条件下胆汁的某些成分就可能析出结晶，常年累月下来形成结石的风险较高。我的胆结石怎么不疼呢？一提起胆结石，大家的第一反应就是疼。其实疼只是胆结石比较典型的症状，医学上叫胆绞痛，经常发生在饭后，右上腹出现剧痛。出现这种症状的原因是：进食后，尤其是高蛋白、高脂肪饮食后，胆囊努力排出胆汁，但是结石卡在了胆囊开口的地方，造成胆囊内压力突然增加，引发疼痛。胆结石还有很多其他的症状，比如肚子胀、说不清位置的轻度腹痛，还有各种道不明的肚子不舒服，在进食油腻的食物后更明显。因为这些表现不典型，很多人就觉得是胃病，就算查出来胆结石之后，不经过医生提醒也想不到是胆结石的问题。也有一些人的胆结石是真的没有任何症状，就是查体的时候发现的。胆结石该怎么治？如果症状比较明显，尤其是反复发生胆绞痛、胆囊炎的话，现在主流的意见是手术切除胆囊治疗。随着腹腔镜技术的发展，现在一般的胆囊结石都能通过腹腔镜手术完成，创伤小，恢复快。现在有些医院倡导做保留胆囊单独取石的手术，迎合了部分患者认为「身体发肤受之于父母不可或缺」的理念，但是这样复发几率会非常高。为什么复发几率高呢？原因是，手术后胆囊内壁不再光滑，更容易形成结石，还得手术。而第二次再行手术的时候因为局部粘连瘢痕，很可能因此而丧失了腹腔镜治疗的机会，被迫开腹手术，得不偿失。对于一些没有症状的胆结石，该不该手术，其实医学界也有争议。保守派观点：不建议手术。很多结石到死也不会发作，患者没有必要挨这一刀；有些不典型的症状如隐痛、嗳气等，部分患者的症状，即使手术过后，仍不能缓解；只要手术就有一定的风险。激进派观点：积极手术。虽然这部分患者症状不明显，但是不少人将来会有各种症状出现，甚至发生急性胆囊炎、胆管炎。万一急性发作的时候患者在野外、山区等不能及时就医的地方就麻烦了；或者发作时患者年龄较大，心肺功能差，不能耐受手术，就错过最佳治疗时机了；胆结石常年慢性刺激会有一定的癌变几率，而胆囊癌的预后是很差的。最新指南建议，没有明显症状的患者，有以下几种情况时还是应该积极手术：中老年胆囊结石患者；病程长，胆囊结石病史在 5 年以上者；胆囊结石患者 B 超提示胆囊有其他病变的患者；胆囊结石直径大于 1 cm；结石位置不好，容易堵塞胆管诱发更严重疾病的患者；糖尿病合并胆囊结石者，建议在糖尿病控制良好时积极手术；儿童胆囊结石；有胆囊癌家族史的患者。就算暂时不用手术，也不能不闻不问，建议每半年到一年复查一次 B 超；规律饮食，避免暴饮暴食。胆结石堵塞胆汁排出的管道，引发急性胰腺炎能不能吃中药？不建议吃各种排石、消石的中药。所谓消石的中药往往不能真的把石头化掉。有些排石的中药如果没有排石效果还好，如果真的有排石效果，风险比较大，尤其是一些呈泥沙样的胆结石。胆囊向肠道排出胆汁的胆管很细，盲目排石会造成结石排出胆囊后卡在胆管内，或者最末端阀门处，可能引发化脓性胆管炎或者急性胰腺炎，这都是能要人命的重病。

转自 微信公众号 普外天使在线胰腺是人体最重要的消化器官。简单来说有两方面作用，一方面分泌胰岛素、胰高血糖素等来维持人体内血糖水平的稳定；另一方面它每天向肠内排入1500ml左右的胰液，内含丰富的胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶、糜蛋白酶等消化酶，用来分解食物中的脂肪、蛋白质和淀粉。一旦胰腺发炎，胰液外渗，胰酶激活，就会消化人体自身器官中的脂肪、蛋白质，也包括胰腺本身。所到之处，一片焦土，组织烂了、肠子穿了、血管破了…，组织液、坏死液又成为细菌良好的培养基，为未来的胰周脓肿、腹腔脓肿提供了必要的条件，逐步的侵蚀着我们的身体。 胰腺炎发病的原因并不是细菌，而是一些叫“细胞因子”的无形杀手，曾被误称为“毒素”，它们在体内大量产生，并随血流遍布全身，引起一些重要脏器的功能衰竭。最早出现的往往是休克和肾功能衰竭，病人血压降到很低、没有小便。但是最棘手的是呼昅功能衰竭，病人呼吸急促、胸闷、喘不过气来，往往需要吸高浓度、大流量的氧气，甚至切开气管用呼吸机来帮助呼吸可能也解决不了问题。有时还会出现心侓失常、心脏骤停、昏迷、肝功能衰竭、消化道大出血等。所以约有1/3的重症胰腺炎患者常在发病的一周内不幸死亡，甚至24小时内猝死。约2/3的暴发性胰腺炎患者过不了发病后三天的鬼门关。此时，为了避免手术对人体的二重打击，医生常常采用保守治疗的方法。下面是一张关于胰腺炎演变的图片 细菌这些坏家伙并非不来光临，只是当人体抗过这一冲击波后，它们就粉墨登场了。于是感染与生命的战斗又开始了。这是一场持久战，脓肿—手术—再脓肿—再手术，好不容易细菌少了、但霉菌又来了！彻底控制感染往往需要2—3个月甚至更长的时间，对病人的身体、金钱及信心是极大的考验。 胰腺炎这么重我们该如何预防？ 1．不要暴饮暴食 ：别大吃大喝，应戒酒或饮少量低度酒，多吃蔬菜水果，少吃油腻的含胆固醇高的食物。 2．积极治疗胆石症 ：在我国的急性胰腺炎70％是由胆道系统疾患、特别是胆石症引起的。 3．另外，血脂过高不仅会堵塞脑血管、心血管引起中风及心肌梗塞，同样会堵塞胰腺血管引起胰腺坏死。降低高血脂，积极防治动脉硬化，谨慎用药等也对胰腺炎的预防也有重要意义。

转自微信公众号 普外天使在线1.腹外疝是什么疾病？ 腹外疝的俗称是疝气，包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等，其中最常见的是腹股沟疝。可以这么理解疝气：腹壁上有一处薄弱的缺口，腹腔内的小肠或大网膜会从这个薄弱区膨出，像车内胎破了一样，轻者仅一小个包块，严重者的包块较大。2.成年人疝气不会自愈 疝气在许多人眼里并不是什么大病：不疼不痒，偶尔有点不适，部位也隐私，因此很多人并不重视。但事实上，疝气是一种不会自愈的疾病（成年人），就像衣服破了一个口，不去修补破口只会越撑越大，掉出来东西越来越大。所以疝不仅需要治疗，而且应该尽早治疗。因为疝不及时手术，还有发生急性并发症的可能。3.疝气也有急诊 疝的急性发作医学上称为嵌顿，说白了就是小肠或大网膜在疝环口被卡死了。腹股沟疝、脐疝和切口疝都会发生嵌顿。嵌顿的主要原因是腹腔内压力的突然增加，如剧烈咳嗽、用力解大便、强力劳动的屏气等，使得比平时更“大块”的小肠或大网膜突出到腹壁外，而疝环口相对较小，就会出现无法回纳的情况。 就像一个橡皮球，用力把橡皮球顶入瓶子，可是再想把球从瓶里倒出来就困难了，这就是疝气会发生的嵌顿原因。嵌顿的时间短还有一定几率回纳，而嵌顿时间越久越难回纳，无法自行回纳需要急诊手术解除嵌顿。4.嵌顿需要急诊手术 一旦发生嵌顿，会有很多严重的并发症相继出现：如肠梗阻、肠坏死、大网膜坏死等。因为小肠在狭小的疝囊里打折，内容物无法正常通过，这时候会出现剧烈腹部绞痛、腹胀等症状。最严重的情况就是肠坏死、腹膜炎、中毒性休克。所以疝一旦发生嵌顿必须马上治疗，外科手术是唯一有效的治疗方法。5.被迫手术，不如择期手术 “早知道会嵌顿，还不如找时间把手术做了”这是许多发生了嵌顿疝患者的心声，嵌顿的发生是无法预料的，一旦发生了无法回纳的情况，急诊手术都是被迫无奈。因此许多嵌顿的患者都表示后悔没在有空闲的时间提前把漏洞补上，就不会落到现在需要急诊手术的地步了。 没有嵌顿的疝气患者，可以提前做手术修补，一般术后第5天即可出院，几乎不耽误正常生活和工作。而一旦发生嵌顿再被迫手术则打乱了正常的生活，有发生肠坏死可能，且手术还复杂。疝看似小毛病，但隐藏着急症，所以尽早把漏洞补上、防患于未然才是明智的选择，如果出现疝就应该及时治疗，既可以改善生活质量，也可以避免发现急性嵌顿的可能。 疝气本是个可以提前解决的问题，刚发生疝气的患者几乎不会出现嵌顿，若不及早治疗，疝气只会越来越大，而随着疝的增大，发生嵌顿的概率也随之增大，拖到急诊再做就被动了。

转自 微信公众号 普外天使在线1.药物治疗三大招高锰酸钾坐浴: 高锰酸钾温水坐浴能控制局部炎症、加快愈合，缓解疼痛，早日消除痔的症状。局部用药: 各种乳膏与栓剂可能可以促进伤口愈合、收缩血管、缓解烧灼感和瘙痒感，可以症状缓解。口服药物：症状严重时可配合口服药通过降低痔局部血流从而控制症状，例如：爱脉朗（地奥司明片），请在医生指导下使用。2.手术治疗痔疮治疗遵循三个原则：1、无症状的痔无需治疗；2、有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；3、以保守治疗为主。不应轻信街边或网络上的小广告，说什么痔疮“微创”手术等等宣传。是否需手术应该去正规医院经过治疗、医生评估后定夺，多数痔疮经过综合治疗都能得到有效缓解，不要轻易在急性发作期手术，症状缓解后再看是否手术。温馨提示：调整饮食习惯（增加食物中纤维比例）、生活习惯（避免久坐、提肛运动、良好的排便习惯）调整是痔疮综合治疗的重要组成环节，是预防和缓解症状的有效方法。另外，久坐除了加重痔病，还会造成脊柱慢性损伤等多种不健康隐患，因此为了健康也避免久坐，定时起来活动。

转载自微信公众号 消化病科普 老王在街上看到广告：免费查胃镜，机不可失失不再来，于是报名做了胃镜，诊断出来了：浅表性胃炎。一同检查的病友吓唬老王说，你这个慢性浅表性胃炎是胃癌的第一步啊，我也是这个毛病啊，我跟你讲，出门左拐有家药店有卖一种特别好的保健品专门治这个，一般人我不跟他说......花了几千块买了一堆保健品。 张女士做完胃镜紧张地拿着胃镜向医生说：“医生你看我这得了浅表性胃炎，会不会很严重啊，这上面泛着白光是怎么会回事啊，不会癌变吧......” 面对浅表性胃炎这个诊断，不了解的人难免会有所疑惑，其实浅表性胃炎并不可怕，大多数无需治疗，无需紧张，更不要被某些没有良心的民营医院给或者所谓保健品给忽悠了。 慢性浅表性胃炎很常见，成年人做胃镜检查，胃镜结果出来几乎见不到“正常”的胃镜报告，再健康的人也会得到这么一个最轻级别的诊断：慢性浅表性胃炎。 什么是浅表性胃炎？ 自从胃镜出现后，胃镜的在胃部疾病的诊断中的地位越高，从过去叫法混乱的各种“慢性胃炎”，逐步统一为三类：浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)、萎缩性胃炎和和特殊类型胃炎。[详细可看这篇文章：种种慢性胃炎，你搞明白了吗。]胃镜下视角看浅表性胃炎：胃粘膜充血、水肿及点状出血与糜烂或伴有黄白色粘液性渗出物。红肿充血是炎症的普遍表现，就像眼结膜感染了会泛红、充血的道理一样。 显微镜下的视角浅表性胃炎：与萎缩性胃炎的区别在于，显微镜下看，浅表性胃炎的腺体不伴有胃黏膜的萎缩性改变，粘膜层以浆细胞及淋巴细胞等慢性炎症细胞为主。事实上，胃镜报告中的很多慢性浅表性胃炎，只是反映了胃粘膜浅层有淋巴细胞或浆细胞浸润，而深层的胃腺体正常，因此绝大多数轻、中浅表性胃炎都可以视作“正常”。跟我的胃不舒服有关系吗 慢性浅表性胃炎可谓是胃镜下的一种诊断，与症状没有明显或直接关联，大多数人没有明显症状，少数人可以出现：消化不良、轻微上腹痛等。根据炎症细胞浸润程度，浅表性胃炎可分为轻型、中型、或伴急性活动等类型，但症状的轻重与浅表性胃炎轻重关系并非平行对应。要不要治疗呢 那慢性浅表性胃炎还要不要治疗呢？这应根据有无症状和具体情况来决定。 无症状无须治疗：对于只是体检发现有慢性浅表性胃炎，而本身无任何症状的人而言，无须治疗。假如有上腹部不适、早饱、食欲减退、隐痛、嗳气等症状，则可根据需要进行对症治疗或进一步查找引起症状的原因后进行相应处理。伴有幽门螺杆菌感染：部分慢性浅表性胃炎的病人同时伴有幽门螺杆菌（Hp)感染，此时要不要进行幽门螺杆菌的根除治疗呢？还是一样的原则无症状者无须治疗，有症状者可进行幽门螺杆菌根除治疗，可能改善消化不良症状。不过，根除幽门螺杆菌还可以减轻胃黏膜慢性炎症，从而预防消化性溃疡的发生，还能预防浅表性胃炎发展为萎缩性胃炎，可降低胃癌的发生率，对于有胃癌家族史等胃癌高危因素的人群来说建议根除幽门螺杆菌。有些人对幽门螺杆菌与胃癌的关系不理解，感染了幽门螺杆菌或许会产生恐惧，他们即使毫无胃肠症状，也强烈要求做幽门螺杆菌根除治疗，对这类病人，也可以进行幽门螺杆菌根除治疗，消除了心理负担，也是一种治疗。浅表性胃炎并不可怕，不用太担心，具体要不要治疗听正规医院里医生的建议，不要被某些心怀不正的给忽悠了。

发表者：王国俊 (访问人次：2261) 结直肠癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤。我国结直肠癌的发病率约为3.1/10 万～10.7/10 万，直肠癌所占比例可达70%，其中中低位直肠癌的比例可达70%～80%[1]。上个世纪末全直肠系膜切除的概念被逐渐接受并引入到直肠癌的手术治疗，使直肠癌的根治效果有了巨大提高[2]。与此同时，由于机械吻合器技术的发展解决了盆腔内低位肠吻合的问题，直肠癌保肛手术已经逐渐发展成为专业结直肠外科治疗直肠癌的主流术式，患者术后生活质量有了明显的提高[3, 4]。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术是腹腔镜技术与现代直肠癌治疗理念相结合的产物，除了具有微创化优势外，能够更加忠实地遵守直肠癌肿瘤安全性原则，并能够更好的保护患者的生理功能，有着良好的发展前景。 1 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的现状 上世纪90年代初Jacobs等首先报道了腹腔镜结肠肿瘤切除术，此后腹腔镜结直肠肿瘤切除术不断开展，随着手术技术的进步及相关器械的完善，近10年来能够代表微创外科手术水平的腹腔镜结直肠肿瘤切除术有了长足发展[5]。经过大样本、多中心、随机对照研究，现已证实，腹腔镜结直肠肿瘤切除术可取得与开腹手术同样甚至更好的疗效[6]。目前，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术虽然已在国内一些医院常规开展，但尚未能取代开腹手术而成为标准手术方案[7]。究其原因，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术需要手术者同时具备娴熟的腹腔镜操作技术和丰富的结直肠外科经验。而我国的结直肠外科医生虽然掌握着结直肠癌病例资源，但却普遍缺乏腹腔镜操作技术，掌握这一技术需要一定的学习曲线。而结直肠外科是专业性很强的亚专业学科，其他专业的腹腔镜医师难于直接进入这一具有挑战性的领域。同时人们对接受和掌握这一技术尚存在着认识、理解和实践上的差异，对这一技术的的可行性、肿瘤学安全性尚有疑虑。所以，接受并推广这一先进技术需要专业结直肠外科医师作出不懈努力。 2 直肠癌全直肠系膜切除概念的历史和现实 Heald提出全直肠系膜切除的概念已经20多年了，上个世纪90年代逐步被人们接受并加以实践，其在降低直肠癌局部复发率和提高长期生存率上取得了惊人效果，堪称结直肠外科史上的一次革命。在Heald的研究之前,人们对全直肠系膜的概念没有建立，对直肠癌区域微转移的规律和特点没有引起重视，结果直肠癌无论是经腹前切除还是腹会阴联合切除，术后局部复发率高达30~50%，且两者无明显区别，直肠癌根治效果似乎与保肛与否关系不大[8, 9]。1982 年Heald在对直肠癌标本进行研究时发现,肿瘤周围的脂肪结缔组织即使没有淋巴结转移，也可以找到癌细胞巢。据此他推测,以往临床上常见的直肠癌术后局部复发很可能是由于前次术中未将藏匿在直肠系膜内的癌巢切净所致。由此Heald提出了直肠癌术中全直肠系膜切除的概念和手术原则，即直肠具有由血管、神经、淋巴和脂肪结缔组织构成的系膜，此系膜被一完整的筋膜囊所包裹，直肠癌根治术中要保证手术标本的直肠系膜完整无损, 远端系膜切除离肿瘤不少于5cm, 远端肠段切除离肿瘤不少于2cm。1986年Heald首次报道了115例TME经验,但未引起更多外科医生的重视。1992年Heald再次报道152 例的TME成功经验,全组的局部复发率仅为3.6%。如此低的局部复发率使人们相信TME 在预防直肠癌术后局部复发中起着至关重要的作用[10]。时至今日,TME已成为目前直肠癌根治性切除术必须遵循的原则之一。但是，TME概念在理论上仍有少量争议，许多研究者开始对经典的直肠侧韧带存在与否表现出质疑，理论上的研究仍在深入进行[11]。目前，仍有不少结直肠外科医生对TME的概念和手术原则在认识和实践上存在较大差异，不同的结直肠外科中心在直肠癌的手术效果上仍有较大区别。这一差别将随着各级医院的专科医生对TME的概念和手术原则的正确理解和深入实践而逐渐缩小。 ３ 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除的可行性 腹腔镜技术具有创伤小、出血少、恢复快的微创优势。但腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术做为一项新的外科技术，若要取代传统标准手术方式，首先要面临的考验便是其可行性。TME的基本原则是:直肠及其系膜整块切除，肠系膜下血管高位结扎，足够的切除范围和盆自主神经保留。归纳其技术核心便是在盆筋膜壁层和脏层之间的“神圣”平面锐性解剖[12]。腹腔镜视野放大而清晰，可多角度观察毗邻解剖结构，CO2　气腹的空泡化效应使筋膜间隙更容易识别，电刀或超声刀的合理使用，可完成在正确外科平面的无血化锐性解剖，使外科分离层面更加清楚。腹腔镜下可方便地完成TME的各主要环节。与开腹手术相比腹腔镜手术至少具有如下优势：①解剖标志和手术入路更清晰。在腹腔镜下，TOLD`S筋膜的边缘呈现一“黄白分界线”，这一交界线恰好是进入正确游离层面的最佳入路。无论采用左侧入路还是中间入路，游离的第一步都是沿此标志线进入降乙结肠系膜及直肠系膜后方的融合筋膜间隙，在这个间隙紧贴降乙结肠系膜及直肠系膜固有筋膜层实施游离，既不出血又可防止输尿管和盆自主神经的损伤，依据外科层面连续性的特点，向头侧或尾侧延伸可以安全快捷地完成降乙结肠后外侧及直肠系膜周围的锐性游离。②高位结扎肠系膜下血管更确切。在腹腔镜下处理肠系膜下血管，使操作完全在直视下进行，可以安全而准确地实施根部或者高位结扎和离断。③中下段直肠周围的游离更便捷[13]。开腹手术中腹膜返折以下直肠的游离很难在直视下实施，是操作的难点所在。然而，腹腔镜的局部视野放大效应在这里发挥着极大的作用，术者可以轻松地在直视下锐性游离直肠系膜周围间隙，并切断骶骨直肠筋膜完成直肠下段的充分游离直达盆底肌水平。这样的直视下全程锐性游离可忠实地遵守TME原则并保留盆自主神经。由此看来，从技术特点上分析，腹腔镜是TME的理想选择。 ４ 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除的肿瘤学安全性 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的肿瘤学安全性是人们最为关心的问题，也是决定该技术能否推广应用的关键。在腹腔镜应用于结直肠癌的初期，戳孔处癌种植转移的高发生率引起了人们对该技术肿瘤学安全性的极大疑虑。随着研究的深入，人们发现戳孔处癌种植多发生于标本取出处切口，通过防漏气措施和非渗透膜保护标本处伤口，可有效地预防戳孔处癌种植。许多证据己经表明戳孔处癌种植与操作者的无瘤观念和操作熟练程度有关，并非腹腔镜技术固有的缺点[14, 15]。 在腹腔镜直肠癌根治术中,能否严格遵循无瘤操作原则是手术疗效的关键。这些基本原则包括: ①防止戳孔种植技术。使用防滑脱套管，消除烟囱效应，尽早吸尽腹水，用生物胶封闭肿瘤浸润面，标本取出时使用保护膜。②血管阻断技术。优先处理肠系膜血管并高位结扎，这有利于尽早阻断癌细胞的血液及淋巴转移途径。按照TME技术标准，肠系膜下动脉应在离其腹主动脉发源处1cm切断，这是获得足够的第三站淋巴结清扫的重要技术。同时，有利于左半结肠的下降，为后来的肠吻合创造条件。③整块切除技术。TME原则本质上就是肿瘤整块切除技术在直肠癌根治术中的具体体现。按照TME原则完整游离，整块切除直肠肿瘤及两端足够的肠段，全直肠系膜及淋巴引流区域的肠系膜，保持系膜筋摸囊完整，保证切除标本两端切缘及环周切缘无癌残瘤。④非碰触技术。非触碰技术己是长期以来肿瘤外科坚持应用的经典无瘤技术。开腹手术中，主要采用手及拉钩用力牵引来暴露术野，在狭小的骨盆腔内很难做到不挤压及碰触肿瘤。而在腔镜下，通过长杆器械的轻巧牵引并有清晰视野下进行操作，可轻松遵守非碰触原则。⑤肠腔冲洗技术。在断离肿瘤远端肠管前，冲洗肠腔，消除脱落癌组织种植转移可能。⑤术中肠镜的应用。在明视下使肿瘤远端断离部定位更准确[16, 17]。 我们认为，只要在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中遵守以上无瘤操作原则，肿瘤学安全性是完全有保障的，在技术上甚至比开腹手术更有优越性。 ５ 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的应用解剖学 高质量的外科手术依赖扎实的临床解剖基础。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术的临床应用解剖与开腹手术无本质差异，但由于腹腔镜视角变化和手术入路不同，一些重要的解剖标志、解剖层次、毗邻结构在腹腔镜二维画面上具有特殊规律。腹腔镜技术具有间接操作的特点，处理复杂和紧急情况的能力较差，所以要求手术过程中每一步骤都要在直视下精确处理，确保整个手术过程中解剖清晰，术野干清。从这个意义上讲，要想成功能开展此项技术，外科医生必须具备比开腹手术更为精确的应用解剖学知识，必须熟悉腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术相关的解剖标志，建立准确的筋膜间隙概念，掌握外科分离平面的入路与维持技术[18]。 直肠癌全直肠系膜切除术涉及的筋膜间隙有Toldts筋膜间隙、骶前筋膜间隙、直肠侧方筋膜间隙及Denonvillier筋膜间隙，这些间隙互相延续，本质上均为胚胎发育过程中壁层腹膜与脏层腹膜互相融合所形成的疏松结缔组织层，即所谓的融合筋膜。由于系膜组织中富含脂肪组织，这些筋膜间隙与腹膜交界处在腹腔镜视野中呈现出“黄白交界线”的特征，这就是所谓Toldts线，是进入正确外科分离平面的标志线。这些筋膜间隙平面即为外科分离平面，循此平面分离，无明显的出血发生，不会损伤重要的血管和神经[19]。Toldts筋膜深面的肾前筋膜与直肠固有筋膜周围的盆壁筋膜为一连续的筋膜层，这些筋膜的深面有输尿管、生殖血管、腹盆壁血管及自主神经走行，所以我们将降乙结肠和直肠系膜固有筋膜层做为维持外科分离平面的标志面。在直肠系膜后中线侧第4骶椎水平以下，骶前筋膜与直肠系膜固有筋膜层紧密粘连，形成所谓的骶骨直肠韧带。要想完成直肠癌低位、超低位切除吻合，要求在明视下锐性切断此韧带，充分游离直肠远端达外科肛管水平[20, 21]。手术医生必须充分理解并熟练掌握这些临床应用解剖特点，才能成功完成腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术。紧贴降乙结肠和直肠系膜固有筋膜层分离，并保持该筋膜的完整是腹腔镜直肠癌根治术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。 7 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除后的消化道重建 腹腔镜下直肠癌按全直肠系膜切除原则完成游离和切除后的消化道重建与开腹手术无本质区别。回顾直肠癌根治术式的发展史，可以看到术式由小至大，再由大至小，但手术根治效果和生活质量却不断提高，这与人们对直肠癌的认识水平、手术技术不断提高密切相关[22]。在１９０8年Miles术式以前，直肠癌以经骶局部切除为主，其结果是术后的高局部复发率和高死亡率。Ｍiles提出的腹会阴切除术大大减少了局部复发率，提高了长期生存率，但术后腹部永久人工肛门给患者带来了难言的精神痛苦和肉体折磨。１９３９年Dexon提出了经腹前切除术，此术式解决了Ｍiles术永久腹部人工肛门的弊端，但难以完成中低位直肠癌切除后的肠道重建，所以仅适用于高位直肠癌。此后长期以来Ｍiles术成为中低位直肠癌根治的金标准术式[22]。为了解决经腹前切除术和腹会阴联合切除术仍然难以让人接受的术后局部高复发率，Heald1982提出了全直肠系膜切除的概念和手术原则，此原则的接受和推广，大大提高了直肠癌的根治效果，机械吻合技术的发展解决了中低位直肠癌切除后的肠道重建难题，如今功能性前切除保肛术式已以成为国际上直肠癌根治的主流术式，而Ｍiles术沦为最后的选择[23]。 腹腔镜技术的发展和腔内型吻合器械改进，使腹腔镜条件下完成直肠癌根治切除后的消化道重建无技术上的障碍。腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术后肠道重建方案的选择和完成，更多考验的是手术医生结直肠外科的专业知识、技术、技能和经验。癌肿位置越低，就越需要医生在肿瘤根治和保存功能之间准确把握，不能为了保存功能而影响肿瘤的根治原则，也不能以肿瘤根治为借口轻易牺牲患者的生理功能。在腹腔镜下，经过直肠远端充分游离，距齿状线３cm以上的直肠癌可以完成符合肿瘤学安全原则的经腹前切除，而距齿状线３cm以下的直肠癌要想完成符合肿瘤学安全原则的功能性切除，则是对手术医生专业水平的极大挑战[24]。有经验者可采用以经肛外翻切除、经腹经肛联合切除、经括约肌间切除等方法完成符合肿瘤学安全原则的切除，重建可采用吻合器技术，也可采用Park术或改良Bacon术。否则果断采用Miles术式确保肿瘤的根治性[25, 26]。 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术开展已近２０年了，这项技术是腹腔镜技术与直肠癌全直肠系膜切除技术相结合的产物，从理论上讲，代表着直肠癌外科手术治疗的先进水平。此技术的意义不仅在于它固有的微创优势，更为重要的是，它能够更加忠实地遵守直肠癌全直肠系膜切除的手术原则，能够更好的保护患者的生理功能，使直肠癌根治效果更好，患者术后生理质量更高。目前这项技术已在全世界范围内广泛开展，但要想使这项先进技术取代传统开腹手术而成为直肠癌的标准手术治疗方案，仍有很长的路要走，需要广大结肠外科医师做出不懈努力。 8 参考文献 略