江苏省人民医院心脏大血管外科科普号

这个50岁患者因风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄从外省来找我手术，给他施行的是微创二尖瓣修复，切口只有三公分，完美修复二尖瓣，解除狭窄，患者免于换瓣，也不用吃药，完全和正常人一样！患者之前不知道能做微创，开心不得了，完全恢复了正常生活的信心！风湿性二尖瓣修复难度大，国内能做微创的心外科医生更是少之又少！患者也需要科普，普及，很多瓣膜病人在我这都不用大开胸，避免了巨大的疼痛和丑陋的疤痕！

作者：江苏省人民医院唐义虎副主任医师尿酸是为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄，进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血清中尿酸超过420umol/L。痛风的定义：持续高尿酸血症，血液中过饱和的尿酸盐结晶体沉积于关节、皮下、肾脏等部位，引发急性或者慢性的炎症，导致组织损伤。尿酸偏高可代表患者可能存在先天性嘌呤代谢异常，或者由于其他疾病、药物所致。引起尿酸增多的因素包括非疾病因素和疾病因素。疾病因素包括嘌呤代谢异常所致，如各类型高尿酸血症、肾脏疾病、血液系统疾病等；非疾病因素有肥胖、摄入高嘌呤食物、药物因素，比如利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）、阿司匹林、抗结核药等。高尿酸是引发痛风的定时炸弹，有部分朋友尿酸检查500-600ummol/L，但是痛风没有发作，这个时候千万不要掉以轻心，感觉没有问题，一旦暴饮暴食，或者应激性的刺激，比如感冒、外伤等，之前过饱和变成尿酸盐晶体在关节或者肾脏等位置大量脱落，白细胞登场开始工作，炎症随之而出，痛风也就发作了。长此以往，炎症反复发作，关节活动就会受影响。与此同时，尿酸结晶还会与组织中能够的纤维增生逐渐融合，形成痛风石。海鲜类，如带鱼、沙丁鱼、虾、干贝等；蔬菜类，如豆苗、黄豆芽、芦笋、紫菜、菠菜、香菇、黄豆、蚕豆、绿豆、腐竹等；动物内脏，如猪脑、猪心、肝脏等，我们可以优先选择禽肉，并通过焯水去皮来去掉部分的嘌呤和油脂。海鲜里面还是有部分嘌呤含量很低的食物的，可以适当选择。1.高尿酸血症和痛风患者减少高嘌呤食物的摄入，饮食宜清淡，嘌呤含量较低的食物有精米、精面、蛋类、鲜奶及奶制品、胡萝卜、西红柿、白菜、土豆、南瓜、青瓜、芹菜及各种水果等。适当多饮水，以增加尿酸的排泄。限制脂肪的摄入量，烹调时以植物油为主，禁忌食用辛辣刺激性食物。2.急性肾炎应为低蛋白饮食，每日蛋白质的摄入量需根据患者病情而定，出现水肿症状要限制水和钠盐的摄入量，少尿或无尿时要控制钾离子的摄入量，避免食用含钾离子高的食物，如海带、紫菜等。忌食辛辣刺激性食物，饮食以清淡为好。3.慢性肾炎无症状尿蛋白或血尿患者，无需严格限制蛋白质的摄入；有氮质血症及肾功能减退时，需按照病情限制蛋白质。日常应减少钠盐的摄入，当慢性肾炎急性发作时饮食调理方法与急性肾炎相同。1.高尿酸血症和痛风患者要戒烟限酒，控制体重，超重或肥胖者应减轻体重。当痛风性关节炎急性发作时，应绝对卧床，太高患肢，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。日常要规律运动，但不可剧烈运动或突然受凉。定期复查血尿酸及肝肾功能、血脂情况，用药期间出现不良反应，需及时就诊。2.急慢性肾炎患者需要卧床休息，直至症状消失。避免受凉，预防感冒。保持皮肤清洁，尤其在水肿严重时要注意护理皮肤，以防出现褥疮。在发病3个月内不宜有剧烈活动，女性患者近期不宜妊娠。尿酸增高导致的疾病不同，如各类型高尿酸血症、痛风、代谢综合征等，其治疗方法也有所不同，但主要是针对性治疗高尿酸血症及其伴随疾病，包括药物治疗、手术治疗及生活方式改变。治疗期间应注意营养补充，加强机体抵抗力。原发性高尿酸血症要控制饮食总热量；限制饮酒和高瞟岭食物(如心、肝、肾等)的大量摄入；每天饮水2000ml以上，以增加尿酸的排泄。对于我们心脏术后的患者朋友，早期要限制喝水的量，这一点无法做到，待心功能逐步恢复后再慢慢恢复饮水量。药物治疗可应用排尿酸药(苯溴马隆)、抑制尿酸生成药物(别嘌醇、非布司他)、碱性药物(碳酸氢钠)、新型降尿酸药物(拉布立酶、普瑞凯希)。继发性高尿酸血症要积极治疗原发病，尽快控制急性痛风性关节的发作。

在新冠疫情防控时期，许多先天性心脏病患儿的治疗受到影响，患儿家长特别焦虑，现在给广大患者介绍如何在疫情期间来院就诊！目前江苏省妇幼保健院小儿心胸外科正常门诊，正常收治病人，危重症患儿经特殊通道24小时接诊！普通病人需要手术的，家长及患儿需多次和24小时内的核酸检测阴性报告，行程码和健康码正常，即可办理住院手续！希望有需要的患者前来就诊

术后咳嗽常见的原因1. 无论是心脏手术还是普胸手术，都需要气管插管，会导致起到内粘膜敏感性增加，从而引起咳嗽。 2. 手术后出现胸腔积液，这种咳嗽往往是术后四五天后开始出现，有的还会逐渐加重，甚至有部分和体位相关，这种咳嗽有的患者会持续时间较长，甚至会有两三个月。 3. 胸膜腔内的环境发生改变引起的咳嗽 应对措施 1、 首先不要过于恐慌，因为术后的咳嗽绝大多数可以自行缓解，调整心理状态，术后的主动咳嗽可以促进气道分泌物的排出，减少感染的发生，这一点对于心脏手术的患者尤为重要。有部分患者术后因为疼痛没有及时做呼吸训练，导致膈肌上抬明显，甚至影响心功能。 2、 加强肺功能锻炼，可以促进胸腔内积液的吸收，重新建立胸腔内的平衡，可以使用呼吸训练器练习呼气、吸气动作，该项目对于做微创手术的患者尤其重要。 3、 咳嗽症状比较明显的可以使用止咳药，比如复方甘草口服液、苏黄止咳胶囊、惠菲宁等药物，同时可以家用孟鲁司特等药物降低气道高反应。 4、 如果长时间不能得到缓解，需要及时就医，请医生排出其他原因。 转载请备注出处

江苏省人民医院心脏大血管外科 唐义虎（转载请注明出处）心脏手术无论是微创手术还是传统的开胸手术，对患者朋友们的身体来说都是一个创伤和应急的过程，在治疗疾病的同时在一定时间内对身体的功能造成了打击，器官的功能会受到影响。因此，术后的康复训练尤其重要，可以减少疾病的再发、再住院等情况，提高生活质量，促进患友们早日回归社会，恢复自主生活。首先，我们需要强调的是，出院后一定要按照医嘱服药、定期检查，切忌自己随意调整药物，增减药物剂量！！！对于服用华法林的患者，务必要定期查凝血功能，并且根据结果调整华法林剂量。术后可以购置家用血压计，定期测量血压、心率等。如果有不舒服及时就诊，切忌耽误病情。术后活动训练在院期间，尤其在重症监护(ICU)的时候，我们会根据每个人的恢复情况请康复科专科医生进行适当的个体化的康复训练。患者由ICU转至普通病房后家属朋友可以帮助患者做一些简单的康复训练。患者术后卧床期间，可以鼓励患者主动增加下肢的活动，如果不能自行活动，家属可以帮助患者活动下肢，防止长期卧床下肢静脉血栓形成。如果下肢有输液的置管，要注意避免损伤置管。患者应当适当的下床活动，避免长期卧床，长期卧床会造成骶尾部受压，甚至会形成褥疮。对于病情比较严重或者尤其他并发症的患者，如脑梗等，活动受到限制，家属需要帮助患者适当的翻身，比如用枕头把一侧的躯体垫高，但是对于开胸的病人要注意不能抬高太多，影响胸骨的愈合，这一点在住院期间可以跟医生护士、护工学习。术后的生活能力训练是一个循序渐进的过程，不可操之过急。病人在家属的帮助下，在床上做起来，过度到自行吃饭，喝水，刷牙等简单的生活动作。患者朋友们早期活动顺序：床边坐位→站位→借助他人或者工具床边小幅度步行→独立步行→室内步行。对于开胸的患者，尤其需要注意三个月内起床，躺下都需要借助家属的帮助，切忌自行起卧，同时需要注意使用胸带固定。有一些患者恢复比较快，自我感觉比较良好，经常会忘记这一点。术后肺功能的锻炼：在院期间我们会鼓励患者进行呼吸功能训练，比如深呼吸、呼吸训练器训练，有些患者朋友出院时就把呼吸训练器给扔了，我们希望出院后要继续呼吸训练功能锻炼，每天10-20组，每组10次。对于接受微创手术的患者，需要增加右上肢以及插管的下肢功能锻炼。由于微创手术术中有单肺通气的过程，所以术后的肺功能锻炼尤为重要。 术后康复的量要根据患者的具体情况个体化制定，量力而行，切忌操之过急，使得患者疲惫甚至引发心律失常等情况，适得其反。术后饮食以及服药的注意事项在住院期间，我们经常会要求患者控制液体摄入，出院之后一定时间内要继续控制液体的摄入，摄入量的增加应该根据患者的具体恢复情况而定，这个可以在门诊复查时咨询医生。出院后有条件的朋友可以继续记载每日的尿量。术后鼓励患者增加优质蛋白以及适当的蔬果蔬菜的摄入，可以少食多餐。对于服用华法林的朋友，需要保持饮食结构的稳定性，尤其是蔬菜的输入量尽量避免波动太大。食物对华法林的影响可以参考我之前发布的帖子。减少高热量、高脂、高糖食物的摄入，尤其是糖尿病患者一定要管好嘴，迈开腿，控制好血糖、血脂、血压，这对于术后的康复尤其重要。药物的调整一定要咨询医生，切忌自己调整要用。服用抗凝药的朋友，需要定期检查凝血功能，如果皮肤出现出血点，及时至医院检查凝血功能。如果需要进行有创操作，比如拔牙，手术等，需要咨询专业医生进行抗凝药调整。生活习惯的改变术后要戒烟酒，有一些朋友恢复的比较好很快就恢复了烟酒。保持大便通畅，如果有便秘等情况，可以增加组纤维食物摄入，必要时可以借助通便药物，尽量避免用力大便。调整好情绪，切忌情绪波动、焦虑，保持心情愉悦，放松身心。术后要避免感染，比如感冒等，如有上述情况及时就诊。感谢江苏省人民医院康复科茅矛医生、戎荣医生的专业知识支持！希望我们患者能够更科学的康复！

来源：李庆志心胸血管大夫 作者：李庆志授权发送 在临床上经常能看到这样的病人：多年前在当地医院做心电图，提示有ST段或T波改变，再结合平时偶然出现的胸痛胸闷的症状，医生诊断其为“冠心病”、“心肌缺血”。这个帽子一戴就是几十年，长期吃药不说，还背负着极大的心理压力。可某些年后到医院做造影才发现，根本就没有冠脉狭窄。 要想明确排除冠心病的诊断，只有两个办法： 一是冠脉造影检查，是介入手术，将造影导管送至心脏，同时可以放支架，它是诊断冠心病的“金标准”； 二是冠脉CT检查，即一种特殊的增强CT检查，只要图像清晰、诊断无误，排除冠心病诊断的准确性高达99%。除此以外，目前其他任何的心脏检查均不能排除冠心病的诊断，如心脏超声、心电图等。 三类人适合做 　　 除了以下三类人，并不是所有人都需要做冠脉CT检查。 一类是有多重冠心病危险因素的人群，如中老年男性，绝经后的女性，长期吸烟史，长期高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期生活方式不健康，长期高负荷工作等； 二是临床症状或其他检查怀疑有冠心病可能的人群，如各种原因导致的胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等，及心电图、超声、２４小时动态心电图等检查怀疑有冠心病可能的人群； 三是冠脉支架植入术后或搭桥术后的复查。以往支架植入术后的复查需要再次做造影检查，患者痛苦且花费多，还需要住院，依从性差，现在应用冠脉CT复查，简单方便，门诊就可以完成，大大方便了患者。 发现血管狭窄怎么办 　　 冠脉CT的结果分为五类： 1．未见明确狭窄及斑块，这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现，是最好的结果； 2．可见粥样硬化斑块，狭窄＜20%，这是早期粥样硬化改变，不会导致心肌缺血改变，但提醒患者需要用药控制动脉粥样硬化进程； 3.管腔轻度狭窄，狭窄程度20％～50%，一般也不会引起心肌缺血的各种症状，也不会建议冠脉造影检查，但需要规范的药物治疗； 4．管腔中度狭窄，狭窄程度50%~70%，属于临界病变，这种情况最难判断，因为它可能会引起心肌缺血的各种症状，一般建议行运动平板试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查，诊断是否存在心肌缺血，也可以直接进行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄情况，术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查； 5．重度管腔狭窄，狭窄程度≥70%，这是严重冠心病的标志，一般建议患者行冠脉造影检查，也可寻找心肌缺血的证据。 此外，冠脉CT还会提示斑块性质，一般分为三种：钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说，非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险，更容易诱发心梗，特别是密度非常低的斑块，具体需要专科医师来解读。 　　 还想提醒大家的是，冠脉CT报的血管狭窄百分之多少，只是一个虚数，是医师根据一定方法估测的结果，并不是精确的数字，不必太过纠结；二是冠脉CT往往会高估狭窄程度，也就是说，如果你后来做了冠脉造影检查，往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻，这是由于不同的成像方法差异所导致的，并不是说CT的结果不准确。 患者最担心的问题 　　 1．造影剂的问题：做冠脉CT前需注射含碘的造影剂，有极少部分人会存在造影剂过敏的反应，主要包括身体发热、皮疹、恶心呕吐等，最严重会出现喉头水肿、心源性休克等（发生率小于万分之一），所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者，碘造影剂的应用需要慎重，要严格按照大夫的建议。 2．放射剂量的问题。很多患者担心做一次冠脉ＣＴ会“吃”好多射线。事实上，随着技术的进步，目前性能优越的冠脉CT放射剂量得到了有效的控制，与普通的肺部CT扫描相似，可将放射剂量控制在20张胸片的范围； 3．心率的问题。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次／分以下，现在随着技术进步，对心率的要求越来越少，即使是快速房颤的患者，都能够进行清晰的冠脉成像。 冠脉CT目前虽不推荐作为查体必备，但对于怀疑有冠心病的人群，是非常适合的，无创准确、相对经济。此外，冠脉CT的意义不仅在诊断方面，对于手术医师，冠脉CT能提供更多的解剖学信息，对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等治疗，都有着重要的指导价值。

江苏省人民医院 心脏大血管外科 唐义虎 （转载请署名来处） 传统的心脏外科手术需要正中开胸，锯开胸骨暴露心脏进行手术，创伤颇大，恢复慢，是传统心脏外科手术的主要入路，令很多患者朋友对手术望而却步，抵触手术，错失了最佳的手术机会，甚至诱发心衰，失去宝贵的生命。从上个世纪 90 年代后期开始出现微创心脏手术，国内外众多专家开始尝试动物实验，国内 2000 年以后开始出现一些腔镜手术的尝试。因为微创心脏手术的难度较大，学习曲线较长，所以目前该技术并不是很普遍，能够开展微创心脏手术的医生相对较少。 图 1 传统心脏外科手术正中开胸 微创心脏外科手术的四个等级国际著名的心脏外科专家 Carpentier 教授将微创心脏外科手术分为四个等级: 第一层次，直视下 10-12cm 大小切口； 第二层次，腔镜系统辅助下的 4-6cm 大小切口； 第三层次，切口大约 1cm 左右，完全腔镜或者机器人下手术； 第四层次，在第三层次基础上的机器人系统手术。 2008 年吴延虎教授带领团队成员成功开展了我院第一例胸腔镜手术，此后我们团队成功开展了各种微创小切口，胸腔镜以及达芬奇机器人心脏手术，目前吴延虎教授和我所在团队微创手术在国内处于领先地位。 目前开展的微创心脏手术种类：（小切口、胸腔镜、机器人）房间隔缺损 室间隔缺损 部分型心内膜垫缺损 部分型肺静脉异位引流 三房心 三尖瓣下移畸形 房颤消融 二尖瓣成形或置换 三尖瓣成形或置换 肺动脉瓣狭窄 心脏粘液瘤（良性肿瘤） 无顶冠状静脉窦综合征 主动脉窦瘤破裂修补 主动脉瓣成型、置换 主动脉根部病变 部分冠心病搭桥 冠状动脉瘘等 各种微创心脏外科手术的切口微创心脏外科手术的优点切口小，美容效果好； 创伤小，手术入路为肋间，不破坏胸廓完整性，术后可自行翻身等（开胸手术三个月内需要他人帮助起床）； 术后疼痛少，符合快速康复的理念， 对患者心理影响较小，病人能够更快回归社会， 生活质量得到显著提高。 微创心脏手术因为需要通过外周血管建立体外循环，部分术式需要单肺通气等，所以对患者的肺功能、血管病变情况、新功能、冠脉病变等情况均有要求，能否成功接收微创心脏手术还需要对心肺功能、血管条件评估后方可决定。 我们的团队多年来一直在不断地钻研和改进手术技术，扩大微创手术的适应症，以最小的创伤去除疾患，希望更多的患者能够享受到微创手术带来的益处。

冠心病的治疗可分三级：一级是指药物治疗。大部分病情比较轻的患者，可以通过吃药来稳定冠状动脉内的斑块，以缓解或控制症状；二级是指介入治疗。如果疾病进一步发展、加重，则需要通过球囊扩张或植入支架将狭窄的血管疏通，来缓解症状；三级是指心脏搭桥。如果血管发生堵塞或者多支血管都出现了病变，支架无法解决问题了，就需要到外科做冠脉搭桥手术。 心脏搭桥手术，需要取患者自己的一段血管（乳内动脉、大隐静脉或桡动脉），移植到冠状动脉上来，两端分别与病变的上游和下游吻合，类似于“搭一座桥”，越过狭窄或者阻塞的部位，从而恢复心脏的血液供应。 对心脏搭桥术，许多患者虽听说过但是并不了解。本期就请江苏省人民医院冠心病中心主任医师魏磊教授，就大家关心的一些问题做一解析。 江苏省人民医院冠心病中心主任医师、教授 魏磊 1.搭桥术后，患者能获得根治吗？ 通常搭桥术后，患者心脏缺血的情况会很快改善，心绞痛症状会随之消失。99%的患者做完手术清醒后，就会感觉症状明显缓解。有患者会问，做完搭桥，以后还会再出现心绞痛吗？冠心病能获得根治吗？ 目前，心脏搭桥的长远效果取决于下列二个条件 一是患者自身的血管条件：搭桥手术选用哪根血管做“桥”，是根据患者的血管条件决定的。如果用的是乳内动脉，10年通畅率在90%以上，一般可保持12~15年；如果用的是大隐静脉，5年通畅率为80%~90%，10年通畅率为60%~70%，一般6~8年后，血管条件会出现衰退；桡动脉一般不作为首选。 二是术后病情控制：包括规律随访、规律用药、控制“三高”水平，以及饮食锻炼等多方面。如果术后控制得好，血管保持通畅的时间就比较长，再发病的风险也会降低；如果患者术后没有很好地服用抗凝药，或身体对抗凝药有抵抗，用药后效果不理想，再加上有抽烟、酗酒、高盐高脂饮食等不良生活习惯，搭桥手术的效果就要大打折扣了。 总之，冠心病不管是药物、介入还是外科手术，都只能尽量缓解患者的症状，减少猝死率，无法做到完全治愈。 2. 搭桥手术后，常见的重蹈覆辙情况有哪些？ 经过搭桥手术，患者很可能恢复到正常状态，但搭桥并不是一劳永逸的，如果没有长期控制，血管再次狭窄、心绞痛都可能重蹈覆辙。常见的情况有： ◎桥血管再狭窄:桥血管是指从身体其他位置取出，移植到心脏上代替冠状动脉的血管。在功能和效果上，桥血管都比不上真正的冠状动脉，而且它也是有一定的寿命。无论是乳内动脉还是大隐静脉，血管壁都会慢慢硬化、钙化，出现再狭窄。如果桥血管本身比较细、血管病变或损伤比较多，或有静脉曲张等问题，出现血管壁增厚和管腔狭窄的风险会更高，导致心绞痛的再发。 ◎靶血管再狭窄：靶血管是指心脏本身的冠状动脉。心脏搭桥只能解决目前狭窄严重或已经堵塞的血管问题，而有些弥漫或节断性病变的靶血管，可能已经存在轻度动脉粥样硬化，将来有可能发展为严重狭窄。到时候，即便桥血管是通畅的，但血液流过桥后，远端的血管狭窄或不通，也会导致新的问题出现，最常见的就是导致心肌缺血，继而出现心绞痛症状。 3.搭桥术后，受损的心肌、心功能还能恢复吗？ 心肌受损分两种情况：一种是比较轻的，缺血时间较短、损伤不是很严重，一般术后1~3天，得到充分的血供后，心肌细胞就可以恢复正常，心脏功能也不会受到很大影响；另一种是比较重的，心肌长时间严重缺血，已经发生退变，出现纤维化、甚至坏死，手术后恢复到正常状态的几率很小，症状也不能完全缓解；还有一部分处于“冬眠”状态的心肌，往往需要几个月、甚至更长的时间才能逐渐恢复，但也很难恢复至正常状态。 同样，心功能可恢复到什么程度也分两种情况：如果心肌缺血不严重，做完心脏搭桥、恢复血供后，心功能可以恢复到1级水平，即日常活动基本不会受到限制。有的患者本来家里4楼都上不了，做完手术后明显感觉上楼轻松许多；有的患者术后还可以每天慢跑5公里、10公里，甚至剧烈运动。当然，术后短期之内患者还是要尽可能避免体力活动，逐步恢复活动量；如果心肌缺血严重，已经出现心功能减退，心肌纤维化、斑痕化和坏死，术后的心功能会比术前有所改善，但很难恢复到正常水平。 4.心脏搭桥手术的危险性高吗？ 目前，心脏搭桥手术是比较安全的。根据报道，死亡率在2%以下，多数是高龄患者术后出现肺部感染导致的。 心脏搭桥手术的主要并发症就是感染，包括肺部感染和切口深部感染等。如果患者身体状态不错，是比较容易恢复的，但对于高龄患者来说，身体状态比较差，自身高危因素也比较多，一旦出现感染，恢复起来很不容易，会有死亡风险。 除此之外，心脏搭桥术后还可能出现急性桥堵、心律失常、中枢神经损伤等并发症，不过发生率比较低，只要及时处理，一般可以很快恢复。 一般术后半个月到1个月，患者胸部切口愈合后，就可以逐步恢复运动，量从少到多，频率从慢到快，时间从短到长，强度从弱到强。一般两个月左右，就可以恢复到正常的运动量了。 5.搭桥术后，患者还要服用哪些药物？ 冠心病是不能完全治愈的疾病，很多基础病，如糖尿病、高血脂、高血压、痛风等，都可以引起血管进一步的粥样硬化和狭窄。所以，术后需要长期用药，来控制危险因素。 （1）控制三高：降压、降脂、降糖药物需终身服用。血压：50~60岁的患者最好控制在130/90 mmHg以下，年龄大的可以宽限一些，80~90岁的患者控制在160/90 mmHg以下就好；血糖: 最好把空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L 以下；血脂：主要看胆固醇和甘油三酯，胆固醇水平不要太高，也不要太低，控制在正常范围（2.8～5.17mmol/L）就可以，主要是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）最好控制在1.7mmol/l;甘油三酯则要严格控制，但不要太低，控制在正常范围（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比较合适。 （2）抗凝药物：术后1年，患者需要服用波立维或倍林达和阿司匹林，进行双抗治疗，1年后可停用波立维或倍林达，单用阿司匹林进行单抗治疗，但对于危重患者，根据新的治疗原则，可以上述双抗治疗延长至36个月。通过抗凝药物，减少血小板聚集、降低血液粘稠度，让血管通畅度更好。对于有上消化道溃疡或出血的患者，现在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是价格稍贵。 （3）倍他乐克：β受体阻滞剂能降低心脏兴奋性、减慢心率，让心脏供血更充沛，可以充分休息，长期服用期间要注意监测心率。 （4）硝酸酯类或山梨酯类药物：可以扩张血管，对细小血管的作用也很好，需要长期服用。 6.搭桥术后，血管再狭窄了怎么办？ 再狭窄后怎么治疗，主要看血管的狭窄程度。对于前降支、回旋支、右冠或左主干等重要位置的血管，如果再狭窄程度在50%以下，主要还是用药，加强三高控制和抗凝治疗；如果再狭窄程度达到50%~70%，就需要做球囊扩张或植入支架；如果再狭窄程度更严重，就可能要做二次搭桥。 要不要二次搭桥，还要考虑2个方面： 一是需要考虑患者的自身情况，只有年纪比较轻、靶血管条件比较好、心脏功能不错、桥血管材料也足够多的患者，才能考虑再次手术；如果是70岁做了初次搭桥，到80岁血管再狭窄了，考虑到患者的活动能力、活动需求和活动范围有所降低，以及高龄患者手术风险的增加，就不建议患者再次手术了；对于年轻的患者，如果靶血管很糟糕，有大范围的病变或狭窄，做二次搭桥会很受限制，如成功率不高，长远效果不好。 二是要考虑桥血管材料是否充分。巧妇难为无米之炊，只有桥血管材料充分，搭桥手术才能达到理想的结果。一般如果患者的血管条件不错，有可选的大隐静脉，加上乳内动脉和桡动脉，往往可以支持二次搭桥所需的血管材料。临床上，很多患者有糖尿病、静脉曲张，血管条件不好，能作为桥血管的部分很少，这样是无法做二次搭桥的。

最近门诊连续接诊了几位年轻的心脏瓣膜病患者，都在30～40岁左右的年纪，瓣膜病变都达到了中重度，也开始出现了胸闷、体力下降的症状，但对于要不要开刀，始终难以下定决心。 那么对于年轻人的心脏瓣膜病，到底该不该积极手术治疗？ 每个人在选择手术前，都应在心里假想一杆天平，一边是风险，一边是疾病。 当疾病本身对个人的影响远高于手术风险时，那就应该毫不犹豫选择手术。但对于患有心脏瓣膜病的年轻人，这杆天平似乎有点左右摇摆。很多年轻的瓣膜病患者即使瓣膜病变达到了中重度，由于心脏自身的代偿，可能症状并不明显，对于生活影响较小。此时选择手术，表面看起来似乎风险更高。毕竟临床上很多最终选择心脏手术的，都是病情拖到不能再拖的无奈之举，甚至是死马当活马医的最后一博。 但很多人忽略了一点，那就是，伴随着疾病的进展，其实手术风险也是在不断增高的。随着年龄的增长，岁月把你带离年轻气盛的壮年，身体机能逐渐下降，心脏本身的代偿也逐渐不堪重负。年轻时的打拼逐渐在身体上留下痕迹，体重涨了，血压高了，血脂升了，此时再接受心脏手术，风险势必远远高于年轻时的自己。 举个极端的例子，一个几岁大小孩子的主动脉质地和弹性极佳，面对手术创伤恢复极快。而一个80岁患有“三高”的老人，那满是斑块附着的主动脉，单是手术中插个主动脉灌注管就可能诱发夹层危及生命，手术风险骤升，更别说手术后恢复的时间和手术效果了。 年轻人得了心脏瓣膜病，首先要去咨询专业的医生，了解自己瓣膜病变的类型和可选择的治疗策略。如二尖瓣单纯的腱索断裂可能只需要微创修复即可，不需要更换瓣膜，手术创伤小，却能显著改善生活质量，可以选择尽早手术。至于一些需要换瓣膜的情况，年轻人一般推荐更换机械瓣，那就面临了终身吃药的问题。所以在症状不严重，心功能恶化不明显的前提下，尽量推迟手术时间反而可能是更明智的选择。 想要推迟自己的手术时间可能需要付出巨大的代价，比如戒掉烟酒，低盐低脂健康饮食，平时只能参与一些慢走瑜伽等轻体力活动，需要密集的复查和随访监测疾病的进展。当然，自我感觉也是决定手术与否的关键。当心功能明显下降，出现活动后气喘胸闷，下肢水肿，严重影响了自己的生活，那就要考虑及时手术治疗了。 不过随着手术技术的成熟，包括二尖瓣、主动脉瓣置换在内的许多心脏手术都可以在微创胸腔镜下完成，这就避免了胸骨正中长切口，也能满足年轻人对于切口美观的要求。当然并不是每个心脏外科医生都擅长微创手术治疗，在就医前最好知悉医生的技术特长和方向。 在临床工作中，还遇到一些极端的病例，比如女孩十几岁得了风湿性瓣膜病，原则上应更换机械瓣，但考虑到生育需求（孕妇服用华法林可能会导致胎儿畸形），患者主动选择先更换生物瓣，等生育后生物瓣达到使用年限再返院更换机械瓣。这种二次手术的创伤和风险是巨大的，但年轻人的诉求也是需要考虑的，作为医生也应更为人性化的看待问题，而不是死板的依照疾病治疗指南来执行。 选择给年轻人做心脏手术，无论是医生还是患者，都面临巨大的心理考验。作为心脏外科医生，除了要严格掌握手术指征，更要考虑年轻人的生活状态和术后生活质量的追求，在风险与疾病之间寻找最佳的平衡点，在最合适的时机选择手术，用手术刀重新赋予年轻人一个更加美好的未来。

小儿室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，在所有的先天性心脏病的患儿中间，大概平均每四个孩子就有一个患有室间隔缺损。而且室间隔缺损除了单发，也有部分会合并其他的畸形比如动脉导管未闭等，这么算来，室间隔缺损的发病率和在先天性心脏病中占的比重那是相当高的了。那么孩子家长的问题也就随之而来了：沈医生，我们孩子的这个室间隔缺损到底严不严重呢？需不需要做手术呢？实际上这是同一个问题，因为室间隔缺损的严重程度和是否需要手术是一个息息相关的过程。在这里我给各位家长们好好地梳理一下如何来判断小儿室间隔缺损的严重程度，让各位家长能够更好地了解孩子所患的疾病，更好地配合医生的诊疗，在医患双方共同的努力下，让孩子早日康复。单纯的室间隔缺损的严重程度与室缺的大小和位置、左向右分流量的大小、继发于室缺的改变比如肺动脉高压相关。图1：正常心脏切面图2：对，中间那个洞就是你们想知道的室缺PartⅠ室缺的大小和位置一般而言，绝大多数孩子首次发现和后续复查都是通过心脏超声来实现的，拿到心脏超声之后，医生都会告诉家长，缺损有多大，在什么部位。通常而言，我们可以把4mm以下的缺损称为小缺损，4mm到7mm之间的称为中缺损，7mm到10mm之间的称为大缺损，而大于10mm的称为巨大缺损。当然，这个划分的很粗略，因为随着年龄的变化，孩子的体重、心脏的大小都是在逐渐变大的，同样大小的缺损，对于刚出生的新生儿或者体重小的孩子，可能是大的缺损，但是如果放在一个大孩子身上，可能就是一个中的缺损，影响就不如在小孩子身上那么大。那么专业的心脏外科医生是如何来划分的呢？其实我们是通过室缺的大小和主动脉根部的直径来比较判断的。室缺的直径不超过主动脉根部直径的四分之一，称为小型缺损；室缺的直径在主动脉根部直径的四分之一到二分之一之间，称为中型缺损；室缺的直径超过主动脉根部直径的二分之一，称为大型缺损。一般而言，在室缺的大小问题上，缺损越大，疾病越严重，会产生左向右的分流，关于这点我们就在下一节内容中详细阐述。室缺的位置可以分为五种类型：膜周型、漏斗部、肌部、房室通道型、混合型。其中膜周型是最常见的。在这五种类型的室缺中，其他四种主要的严重程度都是与室缺的大小相关的，可以通过刚刚咱们建立的概念来判断。但是，漏斗部的室缺是一个“坏小子”，往往发现了它，就不能掉以轻心了，这就是需要尽早手术的指征了。图3：室缺按解剖位置分类漏斗部的室缺一般位于右心室流出道的漏斗部，也被称为干下型、双动脉下型。通过名字我们不难发现，漏斗部的室缺之所以如此特殊，就是因为它紧靠着我们人体的两根大动脉——主动脉和肺动脉。比如说肺动脉瓣下的室缺，缺损的上缘直接就是由主动脉瓣的右冠瓣组成的。右冠瓣下没有了正常的室间隔组织的支撑，又由于不断地血流冲击，就像陷入沼泽的物体一样，慢慢地陷了下去，这种陷下去的过程我们称之为“脱垂”。长时间的脱垂，导致瓣叶边缘延伸、增厚，最终导致右冠瓣叶不能与其他两片瓣叶正常对合，就像门和门框不配套似的，由此产生了新的病情——主动脉瓣关闭不全，这个概念我们还是用门和门框来理解，就像十个人通过这扇叫做主动脉瓣的门，九个人过去了，一个人被弹回来了，而随着关闭不全的加重，弹回来的人也会逐渐增多，对心脏产生严重的负担。图4：漏斗部室缺与主动脉瓣关闭不全所以，目前发现了漏斗部的室缺，提倡尽早手术，从本身临床上也包括学术界的观点上来看，早期手术治疗室缺，给了瓣膜一个支撑作用后，可防止主动脉瓣继发性病变的产生。PartⅡ左向右的分流咱们正常人，身体内存在两套循环系统，分别是体循环和肺循环，合起来就组成了血液循环。体循环的目的呢，简单来说就是给身体各部分输送氧气，肺循环的目的呢，就是完成气体交换，提供足够的氧气来源。正常情况下，这两个系统是一个密闭的环系统。然而室间隔缺损的出现，导致这个完美的环系统中间出现了一条捷径，一个短路，于是就产生了左（体循环）向右（肺循环）的分流。以大型的室间隔缺损为例，由于缺损的存在，出现了左向右的分流，而分流的血流都进入双侧的肺，其分流量巨大，是进入体循环的2-3倍或更多，这些肺循环的血流最终又流入了左心系统，从而导致了左心系统负荷严重增加，导致左心房、左心室的增大，容易引起心力衰竭。而同时呢，又有这么多血进入了肺循环，肺血管不堪重负，肺的小动脉对此产生了应对，产生动力性的高压，而随着疾病的发生发展，肺动脉压力会越来越高。图5：室缺存在导致左向右分流大的缺损存在大的左向右分流的时候，咱们的孩子往往临床上就有症状了，出生后不久，孩子就喂养困难、发育落后、体重不增、面色苍白、吸奶或者哭闹之后喘气特别厉害，有的孩子反复的呼吸道感染，经常发热、咳嗽，容易得肺炎，甚至成为儿科门诊的老病号。这些归根结底都是室缺的锅，当然，门诊遇到这样的孩子，我们都会建议他尽早手术，现在的认知已经与以往有了很大的改变，一个是这类孩子应该尽早治疗，早手术，早获益，另外也是随着水平和技术的不断提高，经验丰富的单位能够不受年龄的限制，小到一两个月，甚至数天，来开展室缺的手术。PartⅢ肺动脉高压正如上一节我们所提及的，由于大量的左向右的分流，肺循环的容量明显增加，肺的小动脉产生动力性的高压，当肺动脉压力超过体循环压力一半以上时，会导致肺血管阻塞性病变。肺血管的病理变化分为六级：1级是血管内膜增厚，一般发生在出生后两个月；2级血管内膜继续增厚，血流加速，发生在出生后9-12个月；3级血管壁进一步增厚；4级血管出现瘤样病变；5级血管出现丛样改变；6级血管呈现广泛动脉炎的表现。一般认为孩子2-3岁时病变会加剧，以至于出现不可逆性的肺血管阻塞性病变。但是在实际临床工作中，我们经常能发现，有部分病例肺动脉高压形成特别早、发展迅速，目前有很多专家学者在对这方面进行研究，提出了这种重度肺动脉高压的形成与缺损大小、临床表现不相符，可能是与基因相关，简而言之，就是有的孩子即使缺损不大，他也容易产生很重的肺动脉高压，而有的孩子可能缺损很大，但也不容易产生肺动脉高压。由此可见，在肺动脉高压这块，不管室缺的大小，都不能掉以轻心，需要经常复查监测。当孩子出现了重度肺动脉高压之后，如果不及时干预，任由疾病的发生、发展，可能进一步的会出现艾森门格综合征，在安静的状态下，孩子就出现严重的口唇青紫，长期缺氧，指甲末端会日渐膨大，甲床凸起，形成“杵状指”，右心功能衰竭，引起厌食、消瘦、腹胀、下肢水肿。当出现艾森门格综合征的时候，往往提示已经失去了手术治疗的机会。图6：肺动脉压力增高后期出现右向左分流PartⅣ总结缺损越大，疾病越严重，会产生左向右的分流量越大，漏斗部（干下型、双动脉下型）的室缺很特殊，不会自己长好，容易引起瓣膜脱垂，发现了就要尽早手术。左向右分流量大的孩子，临床病情严重的，需要尽早手术。肺动脉高压严重的孩子，要尽早手术，避免出现艾森门格综合征，失去手术机会。希望通过这篇文章让各位家长对室缺能够有一定的认识，如果还有什么先天性心脏病方面的疑问，可以通过好大夫平台或者到门诊与我进行交流，希望能给您带来帮助！（本文系原创，转载请保留作者信息<沈沉>或注明出处，谢谢！）