世界卫生组织(WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类,是根据疾病或死因的某些特征,来分类和编码的一个系统。它的导向是医保,中国卫健委会在四、五年之后向全国推广,因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本,而中国是它的成员国之一。可以预见,不久的将来,慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视,符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系,将很快就会建立起来。其实国内早在2007年,卫医发227号文件就明确设立疼痛科,规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗,要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科?2007年7月16日,国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”(卫医发[2007]227号)。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科,代码:27,疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上(以前为三个月或半年)的疼痛,也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前,中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括:1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛(如纤维肌痛症)和 局限性慢性原发性疼痛(如非特异性背痛,慢性盆腔疼痛),以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛:主要为1)由癌症或转移引起的慢性疼痛;2)化疗引起的慢性疼痛(原根分类:神经病理性疼痛);3)手术导致的慢性疼痛(原根分类:慢性手术后和创伤后疼痛);4)放疗引起的慢性疼痛,以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛:手术后或某些创伤后,疼痛持续超过正常的愈合期,疼痛超过3个月;排除性诊断,除外其他疼痛(感染,恶性肿瘤),以前存在的疼痛;手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分,比伤害感受性疼痛更为剧烈,对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛:慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ;诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史,如神经创伤、糖尿病神经病变,以及疼痛范围符合神经解剖学的分布;需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征;分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括:1)末梢神经病理性疼痛;2)中枢神经病理性疼痛;3)其他神经病理性疼痛;4)非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛:头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作,并持续至少3个月;依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断,包括了最常见的慢性头痛;有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛,以及灼口综合症;此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1)慢性原发性头痛;2)慢性继发性头痛;3)慢性口面部疼痛;4)非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 :指持续性或反复发作性的疼痛,源于头、颈部位,胸,腹和盆腔内脏器官;内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受(皮肤,皮下,肌肉),该区域接受内脏相同的感觉神经分布(牵涉性内脏疼痛);躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏;疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关;内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症,血管机制(缺血,血栓),梗阻和膨胀,牵拉和压迫,复合机制(即梗阻和炎症同时存在),以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛:指持续性或复发性的疼痛,作为疾病过程一部分直接影响到骨骼,肌肉或相关的软组织;此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛,躯体牵涉疼痛;包括感染性,自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症,以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛;表现为明显的肌肉骨骼疼痛,而病因不完全清楚的,例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是带状疱疹 带状疱疹是由水痘病毒引起的皮肤科疾病,以沿神经走行的束带状疼痛和皮肤疱疹为特征。古代医书的记载,多命名为「缠腰火丹」﹑「蛇串疮」﹑「蜘蛛疮」﹑「串腰龙」等。 为什么会产生带状疱疹?主因是儿童期曾感染水痘,当时水痘虽然痊愈了,但水痘病毒会潜伏在脊髓后根神经节、半月神经节、膝状神经节等神经细胞内,当宿主机体免疫力降低时再度活跃,,会沿着周边神经蔓延及往皮肤扩散,便产生带状疱疹。由此可知,曾感染水痘的人就有机会发生带状疱疹,其发病率约为15%。但免疫机能差的危险群,如六十岁以上老人、糖尿病人、恶性肿瘤病人、艾滋病人、精神压力过大及身体过度疲劳的人等,其发病率就比一般人高出五至十倍。带状疱疹的症状 带状疱疹典型症状是在身体的一侧皮肤出现成片状及带状分布的水疱疹,同时伴有剧烈的疼痛等异常感觉。好发于胸部,其次为头部和腰腹部,通常只发作于身体单侧。带状疱疹的治疗在带状疱疹发作的急性期,病人会感到患处发痒不适和烧灼痛。治疗上除了要小心照顾水泡防止感染和口服或静脉注射抗病毒制剂外,还应包括疼痛的治疗。包括止痛剂、类固醇、抗忧郁剂、镇静剂等药物疗法,超激光疗法以及神经阻滞术等。 什么是带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛是指皮肤疱疹消失后的部位仍有持续性的疼痛,一般持续3到6个月,有的甚至长达数年。年轻患者的带状疱疹后神经痛的发生率约为10%。并随年龄的增大发病率明显增加,50岁以上患者带状疱疹后神经痛发生率为15%~70%,而60岁以上患者带状疱疹后神经痛发生率高达50%~75%。带状疱疹后神经痛的症状 神经性疼痛是因为神经受损引起,这种疼痛通常非常严重。神经痛的形式多样化,不同的患者,其疼痛的感觉也不一样。病人常用下列词语来描述神经性疼痛:电击样、挤压感、烧灼感、锥心刺痛、针刺样、阵发性疼痛感等。有些患者还有一些其它异常的感觉,如极度怕冷、麻木等。带状疱疹后神经痛的影响因素周围神经病变:带状疱疹发病期可引起周围神经损伤,促成带状疱疹后神经痛的持续疼痛。 中枢神经异常:因带状疱疹并发症之一是无菌性脑膜炎,说明带状疱疹在引起周围神经病变的同时,也可能累及中枢神经系统。临床采用神经根切断术治疗难治性带状疱疹后神经痛,但带状疱疹后神经痛依然存在,也可说明其中存在中枢性原因。 精神心理因素:带状疱疹并发症之一的有些精神症状,可始终伴随着带状疱疹后神经痛,如25%病人伴有失眠,20%伴有精神痛苦(无助和沮丧);大于50岁的老年病人中伴失眠者更多,占30%,明显多于40岁以下的年轻病人。 带状疱疹后神经痛的治疗 1. 药物治疗 1)镇痛药物一般的消炎止痛药,即使病人服用相当高的剂量,甚至吃到肠胃副作用都显现出来,对带疱疹后遗神经痛也只能发挥一点点缓解效果;吗啡的效果虽然好一些,但后遗神经痛往往长达一年以上,如此长期服用的情况下,吗啡的副作用是必须考虑的问题。2)皮质激素皮质激素可抑制炎症过程和减轻脊根神经节的炎症后纤维化。对无禁忌证的患者尽可能在疾病初期神经节尚未变性坏死时,一般在起病7天内应用。虽在治疗刚结束时,效果并不明显,但可有效地减少带状疱疹后神经痛的发生,但对有免疫缺陷的患者有可能使疾病播散,应慎重使用。3) 抗癫痫药抗癫痫药可以抑制神经细胞不正常放电的现象,缓解后遗神经痛中的抽痛不适,不过,抗癫痫药可损伤肝﹑肾﹑心﹑以及抑制骨髓功能等副作用,服用者每半年到一年间,必须接受肝功能检测﹑心电图﹑白血球数目检验等追踪检查,以确保健康。4) 抗抑郁药能增加脑中止痛物质的浓度,对后遗神经痛中的深部烧灼痛可发挥缓解效果。但必须强调的是,抗忧郁药并非一吃见效,而且服用初期还会出现口干﹑头晕等副作用,大约服用一至二周之后应可查觉疗效。抗忧郁药最好晚上吃,剂量最好每三天调整一次,逐次提高,而不要一下子就服用高剂量。一般应服用至少三个月;不过,病人如果觉得疼痛稍有缓解,可以和医师商量停止服药一段时间,这段时间如果未再发作,或许即可就此停药,如果这段时间仍感到疼痛,抗忧郁药还是继续吃下去比较好。虽然这类的药剂长期服用会产生一些的副作用,但如果依照医师指示服药,就会从而得到最佳的治疗效果。2. 物理治疗包括超激光、针灸、经皮电刺激等治疗。3. 介入治疗1)神经阻滞在带状疱疹后神经痛的早期,神经阻滞有一定效果。星状神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞及神经干阻滞均可依据疼痛部位的神经支配而选择应用。有报道,带状疱疹发病后3个月内,70%~80%的患者用交感神经阻滞可使疼痛减轻,但持续时间较长的难治的带状疱疹后神经痛患者,神经阻滞效果明显降低。 2)神经毁损疗法 对难治的带状疱疹后神经痛患者,采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法,以达到较长期疗效的目的。50%或95%乙醇溶液、6%酚甘油是常用的神经毁损药物。此外,抗肿瘤药物丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性,而被应用于破坏性神经阻滞。 3)射频毁损疗法 顽固性PHN可采用射频毁损躯体内传入神经和感觉神经节,治疗应在影像指导下进行。但对疗效仍有争议,有成功经验者推荐此治疗方法时毁损范围应在受损皮区及其上下几个节段。该疗法目前不作为常规疗法。 4)脊髓神经刺激术 对顽固性PHN经以上方法治疗无效者,可考虑采用此疗法。通过弱电刺激至脊髓,抑制或阻断疼痛的感觉,大多数患者可获得长期确切有效的疼痛缓解。4. 心理治疗患者往往会觉得抑郁和不安。心理治疗有助于您克服这种心理障碍,驱除神经性疼痛引起的心理压力。另外,专业人士还可能教导您一些有助于减轻疼痛的方法。预防1.预防最好方法:增强免疫力。 带状疱疹是因为身体免疫力下降,才让潜伏的病毒有可趁之机,造成疱疹的蔓延;因此,增强自身免疫力便是最好的预防方法。一般来说,饮食正常﹑睡眠充足﹑适量补充维他命和水分,以及养成固定运动的习惯,都是可以增强免疫力的方法。 2.病毒有时会破坏运动神经产生无力感。 由于病毒除破坏感觉神经外,还可能破坏运动神经,所以有麻感以及使不上力的情形。病患如果有这类情况,应该尝试接受复健治疗,以避免肌肉萎缩。 3.水泡结痂后可以洗澡。 既已结痂,当然可以洗澡。不过,必须强调的是,水泡结痂之前要注意伤口的清洁,以避免细菌感染的发生。 4.接触水泡仍有传染可能。 一般来说,带状疱疹经由日常生活接触而传染的机会并不高。不过,部分病毒还是可能跑到体表的水泡里,因此,病患周遭的人在接触水泡之后,最好还是做好清洁工作,以减少被传染的机会。带状疱疹后神经痛是一种相当痛苦的病症,严重影响病人的日常生活,所以如果您或家人患有神经痛,请绝对不要默默承受痛楚,只要愿意积极接受治疗,对病情进展以至康复将有莫大帮助。倘若您有任何疑问,请与神经或疼痛专科医师联络,他们将为您提供最完善的医疗服务。
颈椎病是由于颈椎生理曲度改变,椎间盘、关节等组织的退行变化,刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部的交感神经而出现的一种症状复杂的综合症候群。病变主要累及颈椎、椎间盘、周围韧带及纤维结构;患者的主要临床表现为头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛,并可有进行性肢体感觉和运动功能障碍,严重者可导致四肢瘫痪。好发于40~60岁的成年人,男性多于女性。颈椎病患者大多只需保守治疗皆可缓解症状,应避免对患者过度治疗造成损伤和经济负担。临床表现神经根型颈椎病是颈椎病中最为常见的一种类型,主要临床表现特点如下。①多在40岁以上发病,起病缓慢,病程较长。②以颈、肩、臂、手出现疼痛与麻木为主要症状。疼痛与麻木按神经根分布反映,有定位价值。症状可呈单侧,也可以呈双侧发生。③患肢可出现肌力减弱、肌萎缩、握力减退,可有持物坠落现象。④部分患者的颈部僵直,活动受限。棘突、棘突旁、岗上和岗下肌、肩胛脊柱缘可出现明显压痛。神经根牵拉试验、压颈试验可出现阳性。⑤急性期患肢肱二、三头肌腱和桡骨骨膜反射可表现为活跃。病程长者多表现反射减弱。在临床上,此型颈椎病需与肩周炎、颈椎结核、颈椎肿瘤、颈椎间盘突出症、胸出口综合症等相鉴别。亦较常见。临床症状与体征(一)症状神经根型颈椎病患者的疼痛与感觉异常,主要表现在颈、肩、臂和手指范围内。因下部颈椎相对较固定,承重又大,故下部颈椎较易受累,在临床上以C5~6、C6~7水平的颈椎最为常见。神经根型颈椎病的起病较慢,偶尔因外伤而急性起病。早期多为睡醒后手臂部和肩部的活动不适、酸麻和钝痛,可因变动头颈位置或用力而加剧,有时可出现剧烈的神经根痛或麻木,经休息后多可好转。急性发病者常有典型的神经根痛,表现为刀割样或针刺样放射痛,常因咳嗽、喷嚏、屏气、用力等腹压增高而加剧,可伴有感觉过敏。病程长的患者常有感觉异常,疼痛性质主要为钝痛。(二)体征体格检查时可发现颈部活动受限,颈项部肌肉僵直,斜角肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌、胸大肌、颈神经根出口处等的压痛。腱反射减弱,被损脊神经根支配肌肉的肌力减低和肌肉萎缩。治疗一、一般治疗(一)改变不良的工作、生活姿势如选用大小适中的保健枕,不选大枕、硬枕、平枕,睡觉时不取俯卧位;在寒冷季节注意颈部的保暖;在工作和学习的间隙进行颈部多方向活动。这些都有助于预防颈椎病的发生和发展。(二)加用颈围颈围可以限制头颈部活动,对神经根型颈椎病急性发作的患者可达到止痛的作用。(三)头部牵引常使用4~6kg的重物作头部牵引,可使颈部肌肉松弛、椎间隙增宽、椎间孔开大,有利于早期膨出椎间盘的还纳。(四)按摩和头颈部的体育锻炼有助于颈部肌肉松弛、促进颈部血液循环,增强颈部肌肉的肌力和头颈部的稳固性。二、药物治疗(一)神经营养药物对于损伤炎性变的神经可起到营养、修复作用。常用的药物有B族维生素,可长期应用,如维生素B120mg/次,3次/d;弥可保或腺苷辅酶B12等维生素B12制剂,0.5mg/次,3次/d。神经妥乐平是一种较新型的神经营养药,既可对损伤神经有营养作用,又具有镇痛作用,适用于神经元性慢性损伤和有异样感觉者。神经妥乐平既可口服又可静脉注射,口服为8U/次,2次/d,至少连续应用4周以上;静脉点滴3.75U/次,2次/d,至少连续应用2周以上。(二)镇痛药物是临床最常用的一类药物,主要有消炎镇痛类和中枢性镇痛药物。消炎镇痛类主要通过抑制前列腺素合成达到镇痛作用。如吲哚美辛20mg/次,2~3次/d。中枢性镇痛药如曲马朵50~100mg/次,1次/12h。(三)扩血管和活血药物通过促进全身血液循环来达到营养神经、减轻或消除脊神经根水肿和修复作用。如丹参、烟酸、颈复康等。三、神经阻滞疗法神经阻滞是目前神经根型颈椎病保守治疗中最为有效的方法。其作用机制为:通过消除神经或局部痛点的炎症、水肿,解除肌肉痉挛、阻断疼痛恶性循环机制,增加局部血液循环,达到镇痛的目的。常用的阻滞用药配方有:1%利多卡因、维生素B120.5~1mg、醋酸氢化可的松12.5~25mg(或复方倍他米松4~7mg)。我院开展的超声引导下选择性颈神经根阻滞,做到靶点给药,避免口服用药的全身副作用,全程动态可视监控,避免凭经验和感觉给药的风险。只需一到两次治疗,消炎镇痛,缓解神经根水肿引起的症状。常用的神经阻滞方法有:(一)颈部硬膜外间隙阻滞,目前多已不用(二)颈神经根阻滞,特别是超声引导下鞘内注射,可以做到靶点给药,全程超声动态监控,避免损伤和其他并发症(三)星状神经节阻滞适用于各型颈椎病、颈源性头痛、颈神经根炎、钩椎关节炎、颈肩痛、冻结肩、胸出口综合征、前斜角肌综合征、膈神经痛等患者。颈椎病的预防颈椎病的预防胜于治疗,日常生活中小心防范有助于减少颈椎病的发生,以下几点值得注意:1.睡觉时不取俯卧位,枕头不宜过高、过硬或过平。2.避免和减少急性损伤,如避免抬重物、不要紧急刹车等。3.防风寒、潮湿,避免午夜、凌晨洗澡或受风寒吹袭。风寒使局部血管收缩,血流降低,有碍组织的代谢和废物清除,潮湿阻碍皮肤蒸发。4.积极治疗局部感染和其他疾病。5.改正不良姿势,减少劳损,每低头或仰头1~2h,应适当进行颈部活动,以减轻肌肉紧张度。