开滦总医院是一所百年名院,神经外科更是远近闻名,不少患者就诊时不清楚住院流程,先简述如下流程一:办理住院手续手术治疗垂体瘤的患者需要办理住院手续,办理手续的流程按照当地医院规定进行,住院病人要严格遵守医院各项制度,积极配合治疗。详细、真实介绍自己的病情和治疗效果。如果参保居民在定点医院住院,应提供本人的居民医保卡和身份证。无身份证的儿童,应提供在参保登记时备案的供养人(或监护人)的身份证,或由学校、幼儿园、居委会出具的证明。住院医疗费实行联网结算,出院时个人只交纳按规定应由个人负担的医疗费,其余费用由定点医院与市医保中心结算。流程二:手术准备麻醉手术准备麻醉主要分为全身麻醉、局部麻醉和复合麻醉,又根据麻醉药进入人体的途径分为吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。基础麻醉是将某些全身麻醉药 (常用的有硫喷妥钠、氯胺酮)肌肉注射 ,使病人进入睡眠状态 ,然后施行麻醉手术。局部麻醉为利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等,使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括椎管内麻醉(阻滞)、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。对于不同的患者应根据病情和手术需要、麻醉方法的适应症和禁忌症来选择麻醉方法。一般来说,垂体瘤的手术都需要全麻,麻醉对于将要进行手术治疗的垂体瘤患者来说是非常重要的一个环节,在麻醉学上有“只有小手术 没有小麻醉”的说法,可见麻醉对于手术治疗来说有多么重要。但是既然进行手术治疗就要承担相应的风险,对于全身麻醉的患者来说,可能会出现几个严重并发症:1、眼心反射:压迫可致心率下降,心跳骤停;恶心,呕吐等。2、颈动脉窦反射:刺激时可反射引起血压变化,心率下降,反射性晕厥,心律失常。3、迷走-迷走反射:最为多见,迷走神经分布区域若受刺激压迫,通过心抑制神经纤维抑制心脏,可致心律失常、甚至停搏。部位:耳鼻咽喉、心、肺、气管、食道、肝、胃、胆、胰、脾、小肠、大肠、直肠、膀胱、生殖系统。以下列手术多见:耳鼻咽喉-胆道-心-颈-食道。其余多为偶发。这些部位的手术压迫或刺激,可引起迷走-迷走反射,导致心血管的意外变化。一般来讲垂体瘤病人麻醉用药并无特殊,可能在促皮质激素型、泌乳素型的病人,用药量比常人偏小;促甲状腺激素的病人合并甲亢的,循环易受激惹,药量要偏大;特别要注意的是巨人症患者的麻醉耐受力较差,不能依靠体重来制定药量,应偏小30%,甚至可按体重减半计算药量。麻醉体会:1、术前准备很重要。患者术前各方面情况经内科治疗有很大好转,术中反复查血糖、电解质、血气基本都在正常范围;2、巨人症患者多半插管困难,应有所准备;3、用药量较一般人大,但决不能按公斤体重来计算。这类病人对麻醉的耐受性较一般人要差。4、血压不宜过高,减少创面渗血,方便手术操作;5、动脉穿刺测压是应该的。 测压及时、准确,还方便抽血化验。流程三:打开颅骨开颅又称开颅手术,在临床上一般表现为在患者颅脑损伤或摘除患者脑瘤等情况下进行的手术。开颅手术一般在患者病患部位上的头皮上切开一个U字型的口,然后再头颅上打几个洞,取出相应的颅骨后进行医学操作后放回颅骨缝合伤口。通常来讲手术治疗的入路有很多种,以额下入路为例子,让大家了解一下手术步骤:1、气管插管全麻,平仰卧位,切口设计既要考虑手术方便,也应该注意美观,一般选择右侧入路,主要是为了方便操作,采用发际内过中线弧形切口,如果患者发际较高,可改用冠状切口。2、用碘酒酒精消毒头皮铺巾,先用手术刀切开皮肤、帽状腱膜,然后沿骨膜外游离皮瓣,把皮肤向前翻起,用皮勾牵开切口;切开骨膜蒂留向颞肌缘,铣刀铣下额骨瓣,注意额骨瓣前缘尽可能靠近眉弓。3、剪开硬膜,向眶部翻起,切开右外侧裂蛛网膜,放出脑脊液,牵开额底,显露鞍区,主要是视交叉池,绝大多数垂体腺瘤都突出在视交叉前方,将双侧视神经向外推移压迫,将视交叉向后上方推移压迫。开颅手术的并发症:20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率在10%以上。随着科技发展,诊疗技术进步,手术经验积累,手术死亡率已下降至4~5%,有的报道在0.2~16%。严格掌握手术适应症,提高手术技巧,严密观察病情变化,积极防治并发症,是降低死亡率的关键。手术并发症主要有术后鞍内血肿、鼻衄(假性动脉瘤破裂出血)、脑脊液鼻漏、脑膜炎、垂体功能低下、尿崩症(绝大多数为一过性)、水电解质紊乱、眼肌麻痹、鼻中膈穿孔等。1、下视丘损伤由于开颅手术的垂体腺瘤大多比较大,术前对下视丘或多或少的已有影响,开颅直接牵拉损伤下视丘组织,影响下视丘的血供,常在术后的3天左右出现逐渐加重的下视丘损害症状,复查CT或者MRI可见下视丘区域有水肿表现。治疗非常困难,主要是注意补充激素,纠正电解质紊乱,适当脱水等治疗。故术中注意防止下视丘损伤至关重要,精细的显微镜手术技术是防止下视丘损伤的根本保障,术中注意不能随便电灼切断任何微小血管,尽可能少用双极电凝,仅仅电凝真正辨认清楚的肿瘤供应或回流血管。2、视觉损害开颅手术切除肿瘤过程在视神经、视交叉之间的间隙中操作,容易导致视神经、视交叉直接损伤,也可能影响视神经、视交叉的血供而使得视神经、视交叉间接受到损害。特别是术前患者视力已经微弱的,术后一般都可能导致失明。故术中注意使用精细的显微镜手术技术。3、颅内感染开颅手术经蛛网膜下腔,因而颅内感染的几率很大,随着手术室无菌条件的提高,高效的抗生素的应用,颅内感染的发生率在不断的降低。4、颅内血肿颅内血肿常常由于脑压板过度牵拉额底,造成脑挫裂伤而导致产生血肿,这在肉眼直视额下入路手术后出现较多,由于肉眼直视手术能见度差,不得不过度牵开额底才能看到鞍区结构,额叶脑组织被挤压后在表面常看不到,在脑内渗血,术后渐渐形成血肿。对并发症应提高认识,引起重视,了解其原因,采用有效的防治措施,多能转危为安,以进一步提高疗效。流程四:垂体瘤的切除垂体瘤的切除可以选择开颅手术和经蝶手术两种,使用开颅手术切除垂体瘤主要采用双极电凝电灼肿瘤表面包膜,切开包膜,多数肿瘤质地脆、软,会立即从包膜切口中疝出,用刮匙将肿瘤包膜内刮除,有条件的可将肿瘤包膜轻轻牵出切除,该操作应在显微镜下完成,因为包膜周围的血管以及其后上方的垂体柄非常容易被损坏,后果十分的严重,故没有条件者不必勉强切除包膜。瘤腔渗血一般随肿瘤的切除而减少,彻底刮除肿瘤后渗血很少。瘤腔可用速即纱填塞止血,但是不能填入过多,以免造成新的占位。与开颅手术不同,经蝶手术有自己的治疗特点:1.体位。仰卧位头抬高30°~45°,有利于术者操作和术中观察蝶窦鞍底解剖位置。2.麻醉(1)全身麻醉或局部麻醉,取决于患者的具体情况。(2)鼻腔黏膜以1%丁卡因(加1‰肾上腺素)充分表面麻醉和收缩血管至少2次,每次5min。3.切口与显露(1)上唇龈穹隆切口(Hirsch法)以唇系带为中心,唇龈沟上0.5cm略呈弧形切开黏膜3~4cm,分离寻找鼻中隔前端,距中隔前端3~5mm做中隔黏膜软骨膜切开和黏软骨膜下分离。(2)鼻翼小柱整形切口(Koltai法)在双侧前鼻孔上方鼻翼缘内2/3连同鼻小柱皮肤做一倒V字形切口,切开皮肤并将鼻小柱皮瓣翻向上暂时缝合固定,以充分显示双侧大翼软骨,在其间分离找到鼻中隔前端,同Hirsch做中隔黏膜下切除术。(3)鼻中隔软骨在与筛骨垂直板断离后可取出放在生理盐水中备用或离断后不取出而推向一侧。咬除筛骨垂直板暴露蝶窦前壁鹰嘴及部分蝶窦前壁。(4)凿或咬除蝶窦前壁骨质显示蝶窦腔,切除蝶窦隔,观察鞍底解剖形态及其是否下陷。(5)在认真确定鞍底后,用长钻或小圆凿开骨窗1.0cm左右。4.用强力碘消毒暴露的硬脑膜和用长针头做鞍内试穿刺,通常进针不超过1.0cm。观察回抽压力及有无液体存在,如呈负压表示鞍内肿瘤为实质性;如抽吸出黄色液体,则可能为囊肿;如抽吸物为水样物,则为脑脊液;如抽吸物为血性,可能为前海绵间窦畸形或颈内动脉移位变异。5.做鞍底骨窗内硬脑膜十字切开,此时如腺瘤较大并属松软型瘤组织,可经切口自动涌出,用环型刮匙及小号吸引器即可完整切除肿瘤,小量出血以止血明胶海绵或盐水棉片压迫足以止血,出血明显者可采用双极电凝止血。肿瘤硬韧者,可用双极电凝分次切除。6.判断腺瘤是否切除干净,主要根据术者的经验和是否看到搏动的鞍隔。7.腺瘤已切除干净和充分止血后,可选用止血明胶海绵或脂肪、肌肉等自体组织填塞于部分鞍内,若蝶窦内黏膜已刮除,可同时充填蝶窦,用骨片封闭鞍底或重建蝶窦前壁。8.复位鼻中隔黏膜后,双侧鼻腔以带有抗生素的碘仿纱条填塞压迫止血,至少5~7d取出。外鼻切口缝合宜用小针细线以减少瘢痕。9.术后1周内应半卧位,低盐饮食和禁止下床活动。流程五:缝合头皮缝合头皮是针对于开颅手术方式来说的,冲洗检查鞍区,确保无出血后将硬膜缝闭,骨瓣复位固定,分两层缝合头皮。首先采用抗菌可吸收线进行连续缝合帽状腱膜层,从切口一端起连续缝合帽状腱膜,一直缝到切口的另一端打结,针距一般0.5cm,深浅一致,在缝合过程中缝线要保持一定张力。若切口较长,先在切口的张力部位间断缝合膜状腱膜进行定位对合皮肤,并留有线尾,尤其是马蹄形瓣的拐角处。然后进行连续缝合帽状腱膜层并分段与留有线尾的间断缝合线进行打结,以确保连续缝合线不松开,且在缝合过程中,应以头皮夹钳分段取下头皮夹,这样可在大大的减少缝合头皮时的出血。流程六:继续住院观察术后的康复最重要的一个是围手术期的康复和长期的随诊治疗,围手术期一般在医院渡过,这个时候医院会给一般的激素补充,一般垂体瘤的病人,假如说有可能出现垂体功能递减,围手术期会用一些肾上腺激素。恢复以后一般来说药物可以在术后三个月或者两个月停掉,如果是长期有垂体腺瘤功能递减的病人可以长期使用。考虑到全垂体功能,患者应该每三个月查一次,至少一年之内三个月查一次,如果垂体功能正常,一般很少再会出现复发。如果6个月、9个月、12个月未见恢复,病人需要长期的进行替代治疗。替代治疗一般来说是三种激素,最重要的是肾上腺皮质激素,替代治疗一般生理剂量是半片到一片半。另外比较重要的激素是甲状腺激素,甲状腺功能递减的病人都可以用这个补充,这个常用的剂量也是半片到一片半。还有一种激素是性腺激素,一般垂体瘤特别是大瘤子,最常见的功能递减是性激素,性激素的补充我们是有讲究的,根据原发病的不一样,治疗的积极程度是不一样的,还有根据这个病人的年龄和对于生理要求,生活质量的要求。如果是年轻的男性和女性,除外是泌乳素瘤引起的垂体瘤,如果有生育要求,没有复发,可以给他替代,术后半年以后可以替代女性激素或者男性激素。如果是泌乳素瘤,假如这个泌乳素水平没有降到正常,而且需要溴隐停治疗,这种病人一般用性激素治疗,因为泌乳素治疗是有依赖性的。对于60岁以上、50岁以上没有特别高的生活质量的要求,一般来说补充激素就是根据病人情况。另外女性激素除了可以有生理周期,还有生育要求,如果缺乏女性激素会引起很多症状,包括冠心病、骨质疏松,还有一些衰老的情况,所以会根据病人的这种情况相应的补充女性激素。年龄大的男性补充男性激素的时候,一定要注意肝功,男性激素是在肝脏起作用的,如果用男性激素太频繁了,经常要复查肝功。还有前列腺抗原PCA,如果前列腺是阳性的,就要小心前列腺癌,男性激素过高会导致前列腺癌。
跨越三个世纪的开滦总医院开滦总医院始建于1892年,距今已有118年历史,是中国最早建立的十所医院之一。该院技术力量雄厚、科室齐全、设备一流、是集医、教、研、防于一体的大型综合性医院。凭着自身的实力,首批跨入全国“三级甲等医院”行列;并首批荣获“全国百姓放心示范医院” 称号,也是一所对全社会开放并提供优质服务的医院。 开滦总医院现有床位800余张,医护人员1137名,其中主任医师、副主任医师279人,具有硕士、博士学历的118人,主治医师499人。拥有医学专科40余个,专科门诊50多个,日门诊量近千人,年完成各类大中型手术5000余台。河北省中西医结合肝胆病研究所、国家安全生产救治中心河北分中心均设在该院。近年来,神经外科是河北省第一个实现专科独立化的临床专业科室;神经内科在河北省第一个开展了急性脑梗塞的动脉介入和静脉溶栓治疗;心血管内科在唐山市第一个开展了心脏起搏器植入术;肝胆科室在唐山市第一个独立开展了腹腔镜胆囊切除术。开滦总医院重点学科的发展带动了全院整体水平的提高。神经外科、骨科、心胸外科、普外科、妇产科、头颈外科、ICU重症监护、肾病和血液透析、中西医肝胆科、眼科、呼吸内科、消化内科、血液病科、内分泌科、风湿免疫科、医学整形、口腔正畸、皮肤科、儿科、急诊科等对各种疾病的诊断和治疗技术已达到了国内先进水平,在本地区享有盛誉。创伤神经外科、重症急救是开滦总医院的技术强项。多年来,他们靠一流的技术;靠高水平的整体实力;靠不屈不挠,永不懈怠的顽强精神,连续20多年危重伤工的抢救成活率达100%。2005年,开滦总医院被国家安全生产监督管理局列为“国家安全生产救治中心河北分中心”;也被河北省劳动厅列为“省工伤医疗保险定点医院”,承担全省工矿企业的工伤救治任务。精湛的医疗技术更需要有先进的医疗设备做依托,二者是推动医院不断发展进步的决定因素,开滦总医院始终保持着这一领先水平。开滦总医院在省内首家引进了国际上最先进的双梯度1.5T磁共振、美国GE公司生产目前世界最高档64排CT机、ECT、数字平板血管造影系统、数字胃肠台、彩色多普勒、国际最先进的大型医用直线加速器等大型设备420多台。 改革开放的春风,给开滦总医院带来了生机与活力。开滦总医院决策层在抓硬件建设的同时,更注重在市场经济条件下,不断挑战自我,打造自己的品牌。目前,开滦总医院已经成为一所面向社会各界全面开放的百姓就医放心医院,从2010年1月1日起,开滦医院又正式成为唐山市医保定点医院,唐山市区域内的参保职工、城镇居民、农村合作医疗患者均可在开滦医院直接刷卡就医,享受医保待遇。特别是对参加农村合作医疗的广大患者,开滦总医院在如何降低住院费用方面采取了很多有力的措施,并在生活上给予特殊的补贴。开滦总医院已连续五年获得唐山市军民共建先进单位称号;2009年5月,又分别荣获“唐山市卫生系统行风建设先进单位”和“河北省创建诚信医院先进单位”称号。翻开厚重的历史案卷,每一页都谱写着开滦总医院的不凡业绩:每一项重大救助任务,开滦总医院总是冲锋在前;每一次突发事件面前,开滦总医院总是独占鏊头;每一次惠民措施,开滦总医院总是率先垂范……正是这无数的业绩,使开滦总医院赢得了社会各界的广泛赞誉,使开滦总医院成为唐山市医疗行业的一面旗帜。开滦总医院,这所冀东大地上的百年医院,将在唐山人民的关爱和呵护下,不断超越自我,超越地域、超越时代,走向更加灿烂辉煌的明天!开滦总医院地址:唐山市新华东道57号(西山口交通岗东侧) 乘车路线:乘2路、8路、11路、13路、17路、18路、20路、27路、32路、52路、54路、60路、78路、102路、210路、216路、15路在西山口站下车即到;乘5路、37路在凤东里下车南行100米;乘77路在培仁里下车南行200米即到。 电话:0315-3022243? 0315-25693咨询电话:3025754、3025564 急救电话:2857979 神经外科电话 3025743
神经外科是外科学的分支。在外科学基础上,研究人体神经系统(脑、脊髓和周围神经)及其附属机构(颅骨、脑膜、脑血管等)的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些功能紊乱疾患(如神经痛、癫痫等)的病因、发病原理、病理、症状、诊断与防治的理论和技术。 神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病,例如车祸致脑部外伤,或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等; 小儿神经外科是主治脑半球肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、三脑室肿瘤、松果体肿瘤、颅咽管瘤、颅底肿瘤,以及髓内肿瘤、各种椎管内和脊柱肿瘤;包括先天性脑积水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系综合症、小脑扁桃体下疝畸形、颅缝早闭、各种先天性颅颌面畸形。神经外科常见耗材:纯钛颅骨锁、纯钛颅骨修补材料、修补钉、医用胶、止血纱布、医用透明质酸钠、骨蜡、开路钻钻头、硅胶引流管、脑室分流管、腹腔分流管。神经外科的护理 1.加强心理护理:消除心理应激原向患者介绍心理因素对疾病的影响,消除其忧郁心情;介绍神经外科新进展,让患者寄有希望;术前请手术医师讲解手术过程的可靠性、安全性;术后或监护室时,介绍有关医疗仪器及环境设施的作用,帮助患者消除恐惧、焦虑情绪。 2.密切观察生命体征:重型颅脑损伤患者的意识和生命体征的观察至关重要。如出现意识障碍加深,瞳孔大小不等,提示发生脑疝的可能等。 3.做好呼吸道护理:保持呼吸道通畅,预防误吸,医.学教育网搜集整理定时翻身叩背;加强气道湿化;对于持续昏迷24h以上或有明显呼吸障碍者行气管切开术。 4.加强饮食护理及营养支持:鼓励清醒患者早期进食,一般术后第2天即可进食流食;昏迷患者5d内以全静脉营养为主,之后以插管鼻饲营养为主;根据自身情况调整饮食结构。 5.力争早期发现消化道出血先兆:加强生命体征监测,如发现血压下降、脉搏增快等,要提前做好抢救准备;定期监测胃液pH值和潜血试验,应用抗酸剂,维持pH值在3.5以上;定期化验血常规,如有不明原因的红细胞、血红蛋白和细胞压积逐渐降低,应考虑上消化道出血的可能。 6.对留置胃管的护理:昏迷患者应该早期留置胃管,对于防治患者上消化道出血有重要作用。 7.对应激性溃疡发生的护理措施:维持有效的胃肠减压,行胃液监测,观察出血是否停止;胃内降温止血,用冰盐水反复洗胃;应用止酸止血药物;及时补充血容量。 8.加强基础护理:平日每天护理口腔2次,如果出现呕血,要及时清理口腔,以防止陈旧性血液残留在口腔内引起细菌繁殖;生活不能自理的患者,每2~4小时翻身叩背1次;排柏油样便的患者,每次便后用温水洗净,保持臀部干燥。神经外科的发展 国际神经外科从初创至今,历经100多年沦桑岁月,从手术操作发展历程,大致可分成下面几个时期:即大体神经外科时期、显微神经外科时期和迈向微侵袭(微创)神经外科时期,是国际神经外科承前启后,紧密联系,逐步深化和提高的三个发展时期。(一)大体神经外科时期 神经外科是以手术为主要手段,医治中枢神经系统(脑、脊髓)、周围神经系统和植物神经系统疾病的一门临床外科专科。采用外科学方法研究神经系统疾病外科治疗的概念,得益于早期人体解剖学、生理学、病理解剖学、病理生理学和实验外科学等基础医学的成就,特别是脑功能定位学说、临床神经系统检查、无菌术和麻醉术的创立,对神经系统疾病的外科治疗有了希望和科学依据。在19世纪后期,许多国家的普外科医生,如英国的MacEwen W(1848-1936)和Horsley V(1857-1916),美国的Weir RF(1838-1927)和Frazier Ch H(1870-1930),以及德国的Krause F(1856-1937)等,先后做过颅内肿瘤、脑脓肿、癫痫、脊髓压迫症和疼痛手术。当时并没有真正独立的神经外科,病例不多,且因手术器械原始,手术技术尚不成熟,麻醉安全度差,又缺乏有效抗感染、抗脑水肿和颅内高压的措施,当时手术死亡率很高,如1888年Starr A报道84例脑瘤手术,大脑半球脑瘤和小脑半球脑瘤的死亡率分别为50%和80%, 但这些早期工作却为神经外科的初创奠定了基石。 神经外科虽起源于英国,但成为一门独立的学科展现给世人,却发生在19世纪初期的美国。当时美国有一批杰出的外科医生致力于中枢神经系统疾病的外科治疗,如Frazier 、Cushing H(1869-1939) 、Dandy W(1886-1945)、 Bailey P(1892-1973)、Adson W(1867-1951)和Peet MM(1885-1949)等。在当时手术器材落后,手术经验不足,缺乏良好麻醉和有效控制脑水肿和颅内感染措施等条件下,都从不同方面做出过卓越贡献。 在神经外科初创时代,神经系统疾病的诊断,主要利用脑功能定位学说结合神经系统检查做出定位诊断。Schuller A(奥地利)于1895年首先用颅骨X线的改变来描述颅骨Schuller氏病变,此后其他学者相继从颅骨平片的蝶鞍形态改变、骨质破坏和增生、钙化、内听道扩大等, 提供辅助诊断依据。Dandy于1917-1919年先后发明的脑室与气脑造影, 是对神经外科诊断技术的巨大贡献。根据脑室形状、位置、大小,和蛛网膜下腔形态的变化,使颅内病变的定位有了影像学依据。 19世纪四十年代前后,国外神经外科进入成熟和快速发展时期,两次世界大战中的战伤救治,加速了这一时期的发展。 在前苏联、欧洲、北美、日本和拉美,许多国家相继成立了神经外科,不少国家还成立了神经外科学会或神经外科医师协会,创立专门的神经外科研究机构。 1947年Spiegel和Wycis设计制造立体定向仪并成功应用于临床, 为帕金森氏病等锥体外系疾病的治疗带来新的希望。后来Leksell(1949)又改良为立方体支架,直角坐标,导向器呈半弧形,取球面坐标,成为广泛应用的立体定向仪之一。抗生素和肾上腺皮质激素的应用,麻醉技术的进展, 气管内插管麻醉的应用和麻醉新药不断出现等,大大增加了手术的安全性, 减少了术后并发症。同时, 放射性同位素示踪脑扫描、经颅A型超声、经肱动脉和经股动脉插管颅内血管造影等相继用于颅脑疾患的诊断, 对提高神经系统疾病的诊断率,亦发挥了重要作用。(二)显微神经外科时期 60年代初手术显微镜引入神经外科, 因显微镜有良好的照明, 清晰度高,术野内病变组织和邻近结构放大,加上配合使用双极电凝器、显微手术器械、激光刀、超声吸引等,使手术精确度和准确性更好,损伤邻近重要结构的机会减少,手术治疗效果显著提高,手术并发症和手术死、残率明显降低。由于显微神经外科手术具有上述优越性,很快受到神经外科医生重视,神经外科手术由肉眼下、眼镜式放大镜下手术,进入显微神经外科时代。并在西方发达国家被普遍接受,应用逐步扩大到几乎所有神经外科手术,如颅内动脉瘤、动静脉畸形、血管重建手术、脑室内肿瘤、鞍区肿瘤、颅底肿瘤、以及过去认为属于手术禁区的脑干肿瘤和脊髓内肿瘤等。60年代以后,许多神经外科医生致力于显微神经外科技术、显微器械和颅内显微解剖的研究,并发表了有关显微神经外科的专著。 随着科学技术的迅速发展,新技术、新材料不断涌现,尤其是进入信息时代以来,由计算机辅助的先进仪器日新月异。1970年Hounsfield发明电子计算机辅助X线体层扫描(CT),1972年临床应用成功,1973年英国放射学杂志即正式报道,认为CT是自伦琴发现X射线以来放射诊断学上的一次划时代飞跃。(三)微侵袭(微创)神经外科 20世纪70年代以来,随着科学技术飞速发展,高、精、新医疗仪器日新月异,大大促进了神经外科技术的发展和观念的更新。自第一代头颅CT问世和1974年全身CT设计成功,到90年代短短20年,即先后设计出正电子发射断层扫描(PET)、单光子断层扫描(SPECT)、数字减影血管造影(DSA)、第三代CT和螺旋CT,近年高磁场MR(1.5-2.0T)相继出现,使影像质量大大提高,CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA),几乎可与DSA相媲美;立体定向仪和内窥镜的改良和完善,与其配套的手术器械的研制和使用;在Seldinger股动脉插管造影基础上,1975年Djindjin发展为超选血管造影术,微导管的改进,各种栓塞材料如生物凝胶、机械可脱微弹簧圈(MDC)、电解可脱式铂金微弹簧圈(GDC)的问世,大大推进了介入血管造影和血管内治疗技术; γ-刀和X-刀的出现和应用等等。 神经系统疾病的诊治方法有了更大发展和提高,除显微神经外科手术外, 神经外科的治疗手段有了更多选择。如脑动静脉畸形和动脉瘤可采用血管内栓塞达到治愈,MDC 和GDC适用于动脉瘤破裂急性期治疗, 颈内动脉狭窄可以用血管内支架达到治愈;脑室内病变、某些脑深部肿瘤和脊髓疾病、脑内血肿或脓肿等,可在硬质镜或纤维内窥镜下, 通过特殊器械或激光治疗; 脑深部核团损毁时,在立体定向仪和微电极引导下,耙点损毁更加精确;采用γ-刀和X-刀可在无痛、无血、无创下治疗某些小型颅内肿瘤、血管畸形和功能性疾病等。随着新仪器和新技术的应用,血管内神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科、立体定向放射神经外科等亦应运而生。近年影像引导手术导航系统和手术机器人的应用,使神经外科手术日益精细和微创。开滦总医院神经外科是河北省最早专科独立化学科,是唐山市重点学科。现有主任医师教授2名,副主任医师3名,主治医师4名;硕士研究生5名,在读硕士研究生1名。该科致力于显微神经外科、介入神经外科、内窥镜神经外科、立体定向神经外科等前沿领域项目的开发,成就显著。应用显微神经外科技术切除各种脑瘤已经普及。其中巨大听神经瘤的显微手术全切除及面神经保留、巨大鞍区肿瘤全切除、脊髓髓内肿瘤切除及功能保护、颅内生殖细胞瘤的综合治疗等技术居国内领先水平。在每年完成的180余例脑脊髓肿瘤手术中,实现无输血手术已超过95%。该科应用国际最先进的神经内窥镜技术率先在河北省开展了治疗梗阻性脑积水、根治三叉神经痛及面神经抽搐等,疗效极佳。应用神经内镜,经单鼻孔切除垂体瘤,损伤小、无出血、恢复快、效果好。应用内窥镜技术治疗颈椎间盘突出、脊髓内、外肿瘤切除居国内领先水平。动静脉畸形、脑动脉瘤的介入治疗、颅内小病灶立体定向活检技术、神经内窥镜辅助的神经外科手术等已在该科广泛开展。特别对脑外伤抢救、高血压脑出血的抢救与治疗技术可堪称独特。 癫痫病功能神经外科主要是针对癫痫疾病的药物治疗及外科治疗
颅脑损伤 head injury 暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重,应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 软组织损伤中头皮下血肿较多,不必特殊处理,经常可自愈。头皮裂伤出血甚多,应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨 颅脑损伤CT图折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤,极易逆行感染,因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈,少数不愈合者可择期外科修补。 原发性脑损伤常见为脑震荡,病人有肯定的外伤史,伤后立即意识丧失,短时间清醒,往往不能回忆受伤瞬间过程,对症处理可愈,脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤,脑组织在颅内大块运动,与前颅凹和中颅凹底摩擦,致脑组织挫伤或挫裂伤,可引起外伤性蛛网膜下腔出血(头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液),一般要严密观察,及时发现颅内血肿。 继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿,可为局部或全脑性;若挫伤较重,局部出血较多,则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉,可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高,甚至形成脑疝,危及生命。 脑水肿应保守治疗(如脱水、给予激素及限制入量)。颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术,而且应早期手术,一旦形成脑疝,预后危险。 颅脑损伤对小儿智力的影响 颅脑损伤在小儿比较常见。因小儿脑发育尚未成熟,故对损伤较为敏感,即使从外表看伤情不重,但仍可能造成脑组织的损伤而影响智力的发展。 颅脑损伤的原因有由高处坠落、窗口坠落、楼梯滑跌、小儿打架,或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。小儿发生颅脑损伤,都应及时到医院诊断治疗。有伤口应予以清创缝合,预防感染,注射破伤风抗毒素。并对无伤口的颅脑损伤应严密观察,注意休息,以免加重脑挫伤或脑震荡。如果头痛加重,出现呕吐、昏迷,应再找医生诊治。有的甚至在伤后2~3周以内,因颅内血肿增大,出现抽搐、昏迷、呕吐等颅内压增高的表现。据统计约1/4的颅脑损伤小儿在伤后1年内可能有智力下降的情况,表现为表情淡漠、好动、控制能力减轻、精神不集中、记忆力差等。少数病人1年以后仍有头痛、偏瘫、智力障碍、癫痫等后遗症。 因此作为小儿家长及幼儿园老师要注意小儿的保护措施,防止脑部损伤。老师应教育小学生团结友爱,不打架,遵守交通规则,避免交通事故的发生。 发生机制及其病理特点 根据损伤特点,可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤。二者在致伤因素、损伤机制和病理表现等方面具有明显差别。另外,根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤,二者具有不同的病理表现。本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制。 颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanical distortion)。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤,表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍,不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等,这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的,反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。 脑损伤与意识障碍的关系 意识障碍在脑损伤患者中很常见,轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失,严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失,但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍,与伤后一定时间后才发生的意识障碍,在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关,后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。 以往认为,伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。具体地说,就是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是,在灵长类动物脑震荡模型中,发现存在脑干轴索的变性。然而,近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现,患者大脑半球白质存在广泛的变性,这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明,绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。 颅脑损伤的临床分型临床应用分类 该方法主要应用于临床诊断,以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分,二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整,分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂,脑脊液外流,颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为 大脑内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。 根据病情轻重分类 临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型,而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了"急性闭合性颅脑损伤的分型"标准,按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型,经两次修订后已较为完善,已成为国内公认的标准。 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O~30分钟; (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状; (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内; (2)有轻微的神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷; (2)有明显神经系统阳性体征; (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等; (2)已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 重度颅脑损伤患者的护理与观察综述 重度颅脑损伤的患者昏迷时间长,病情变化快,并发症多,治疗困难,护理复杂,死亡率高,除应及时诊断和抢救治疗外,还应精心合理的加强临床护理,这不仅是抢救患者生命的关键,也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 常规护理 严密观察病情生命体征的观察:体温、脉搏、呼吸、血压的变化,是反应病情变化的重要指标之一,如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢,多提示脑疝的早期表现。 意识状态:意识的改变与脑损伤的轻重密切相关,是观察脑外伤的主要表现之一,在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度,为早期诊断治疗提供依据。 瞳孔变化:检查瞳孔的变化,可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大,光反射消失,并伴有严重意识障碍和生命体征变化,常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。 精心护理 2.1 呼吸道的护理 2.1.1 体位,对颅脑损伤或手术的患者,给予床头抬高15~30度头偏向一侧,有利于静脉回流减轻脑水肿,降低颅内压,增加肺部通气量,并可减少胃内容物反流呼吸道。 2.1.2 吸痰,因脑损伤而出现昏迷的病人,由于舌肌松弛、舌根后坠,咳嗽反射消失,下气道分泌物积滞,极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意,除应及时吸收痰液外,还应在病情稳定允许的情况下,协助病人翻身叩背,以利于痰液排出,保持呼吸道通畅,减少和预防并发症的发生。 2.2 尿路感染的预防 对于昏迷时间长、留置导尿的病人,要经常冲洗膀胱和清洗会阴部,防止逆行感染。 2.3 褥疮的护理 要定时为病人翻身,在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫,经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者,要经常更换床单、衣服,保持平整、干燥。 2.4 消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物,食物应每4小时由胃管注入,注入食物的温度不可过高或过低,过高可引起食道和胃粘膜烫伤,过低则引起消化不良性腹泻。 2.5 口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者,每天用2~3%硼酸过口腔护理,保持口腔清洁、湿润,使病员舒适,预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员,角膜可因干燥而易发溃疡,同时伴有结膜炎,应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 2.6 高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热,加重脑水肿,还可加速脑脊液的分泌,使颅内压增加,体温如果高于40℃,会使体内各种酶类的活性下降,造成脑代谢降低甚至停止,降温可使脑细胞耗氧量减少,降低机体代谢,有利于脑细胞的恢复,主要靠冬眠药物加物理降温,同时给予皮质激素治疗,而感染所致的发热,一般来的较迟,主要靠抗生素治疗,辅以物理降温。 2.7 输液护理 在脑损伤急性期,生命体征不平稳,需要输液治疗,通过输液,进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快,否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml,要求半小时内输入,否则就失去脱水意义,治疗中记录24小时液体出入量。 2.8 神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病员,由于活动少,容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩,关节日久不动也会强真而失去正常功能,所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置,给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动,促进肢体的血液循环,增加肌肉张力,防止关节挛缩,帮助恢复功能,也可预防下肢深部静脉血栓的形成。 走出颅脑损伤的概念误区是否头部损伤就一定有脑损伤 并不能认为头部外伤一定合并有脑损伤。所谓仅有的头皮损伤,微小的颅骨线形骨折等并不一定合并有脑损伤。由于颅脑损伤的机制非常复杂,考虑到下面要讲到的脑外伤后遗症预防和治疗,在强调头外伤病人应该警惕脑损伤的同时,并不主张泛化脑损伤的概念,造成伤者过多的思想负担。 是否头部没有损伤就一定没有脑损伤 不一定。脑组织就像一块儿装在硬盒子里面的豆腐,身体运动停止时脑组织的惯性运动是脑损伤的主要动因之一。譬如车祸伤中常见的脑组织“挥鞭样”损伤、坠落伤中臀部先着地导致的脑部“传递伤”等都属于这种情况。需要强调指出的是:车祸中的“挥鞭伤”很容易造成颈椎脱位,容易漏诊且处理不当会造成严重后果。 颅内有没有出血是否可以决定病情轻重 损伤性颅内出血只占所有脑损伤病人(包括轻微脑震荡)的2%左右,占住院脑损伤病人的50%左右。意识障碍程度和持续时间可作为判断脑损伤病情轻重的指标。那些仅凭检查结果未发现颅内血肿就认为病情轻微的观点是一个很严重的认识误区。事实上一些病情非常严重,治疗非常棘手,预后非常不乐观的脑外伤如脑干损伤,弥漫性脑损伤,轴索损伤等,往往仅有很少量出血或不伴出血。 颅内出血多少是否可以决定病情轻重 颅内出血与与病情的关系不但与出血量而且与出血速度和病人的具体情况有关。同样的血肿量,但出血速度较慢,脑组织的代偿功能来得及发挥,病情可以表现不严重,治疗效果和预后就比较好。反之就差。这种同样血肿量不同的治疗结局,与医生的治疗技术关系不大。一般来讲,就损伤而言,医务人员对于原发的损伤无计可施,医生能够做的是避免、减轻或减缓继发性损伤,为原发伤的修复提供较好的条件。 脑震荡后遗症的预防和心理治疗 脑震荡后遗症又叫脑震荡恢复期综合症,不包括由于脑器质性损伤造成的功能障碍。主要表现为头痛、头晕、食欲不振、失眠健忘、疲惫无力等。脑震荡的恢复和身体其他部位损伤后修复过程一样,修复结果也一样。但是由于大脑功能的神秘和人们对其认识的局限和泛化,脑震荡后遗症的临床表现在一定程度上是心理因素的作用。我们可从脑震荡后遗症发生率成人高于儿童,女性高于男性,有纠纷事件伤员高于无纠纷事件伤员看出心理因素在该病症中的作用。病人的痛苦是真实的,药物治疗效果并不理想。因此,我们建议伤员及其家属以豁达、平淡、乐观的心态对待轻型脑外伤后的主观症状,对症状的追究宜粗不宜细,淡化病人的心理影响和恐惧意识,有利于脑震荡后遗症的治疗和恢复。 现场抢救 颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键,在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救,急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后,立即对头部和全身情况的迅速认真的检查,在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持,及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为: 1. 保持呼吸道通畅:急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力,可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难,甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物,调整头位为侧卧位或后仰,必要时就地气管内插管或气管切开,以保持呼吸道的通畅,若呼吸停止或通气不足,应连接简易呼吸器作辅助呼吸。 2. 制止活动性外出血:头皮血运极丰富,单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血,开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉,颅骨骨折可伤及颅内静脉窦,同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克,而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血,维持循环功能极为重要。现场急救处理包括: (1)对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管夹闭。 (2) 对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时,可用粗丝线将头皮全层紧密缝合,到达医院后需进一步处理时再拆开。 (3) 静脉窦出血现场处理比较困难,在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理。 (4)对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖,包扎不宜过紧,以免加重脑组织损伤。[以上(1)~(4)均加入录象资料显示具体过程] 2. 维持有效的循环功能:单纯颅脑损伤的病人很少出现休克,往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成内出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水,因此及时有效的制血,快速地输血或血浆是防止休克,避免循环功能衰竭的最有效的方法。 3. 局部创面的处理:以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则,可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎,并及早应用抗生素和破伤风抗毒素。 4. 防止和处理脑疝:当患者出现昏迷及瞳孔不等大,则是颅脑损伤严重的表现,瞳孔扩大侧通常是颅内血肿侧,应静推或快速静脉点滴(15~30分钟内)20%甘露醇250毫升,同时用速尿40毫克静推后立即转送,并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。 转 送 (一) 转送前的准备: 1. 强调“急”“快”“救”的原则,特别是对成批伤员的情况。 2. 确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性,及抢救药品的足够。 3. 转送前对病情做正确的评估,对途中可能发生的变化应有足够的认识,和变化时的应急措施。 4. 确保良好的通讯设施,途中与目的地医院保持联系,将病情和抢救信息提前告知,以便目的地医院提前做好抢救准备。 (二) 在转送过程中应遵循以下原则: 1. 对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救,待病情有所稳定后再转送,切忌仓促搬动及远道转送。 2. 转送过程中,为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息,应将头转向一侧,对确认无颈椎骨折者可托起颈部,另一只手压前额使之尽量后仰。必要时先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。 3. 对于烦躁不安者,可予以适当的四肢约束,在引起烦躁的原因未解除前,慎用镇静剂。 4. 四肢和脊柱有骨折的病人应用硬板担架运送,在转送前应做适当固定,以免在搬运过程中加重损伤。 5. 陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏及意识的变化,情况紧急时随时停车抢救处理。 6. 到达目的医院后,陪送的医护人员应向接受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时间、原因、初步的体检及诊断、现场和途中的病情变化以及处理情况 颅脑损伤医学分级 颅脑损伤在医学上共分三个等级。 一级: 称为颅脑损伤Ⅰ级,即轻度颅脑损伤(过去称为脑震荡,现已不用)。指受伤当时有昏迷,昏迷时间在30分钟以内,且颅脑螺旋CT多次扫描均无异常发现者。临床上根据其表现,又人为划分3级:1、轻型脑震荡;2、中型脑震荡;3、重型脑震荡。一般轻型无后遗症表现,中型及重型脑震荡者依据个体差异可有程度不同的后遗症表现(即颅脑损伤后综合征范畴),如:头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降、甚至智力下降等。以上表现可为连续性活间断性发作,且长期不能完全缓解。一般颅脑损伤Ⅰ级即应系统治疗,以防后遗症发生。 二级:中度颅脑损伤。指当时有昏迷,昏迷时间大于30分钟,而小于1小时,颅脑螺旋CT检查提示有出血或水肿区者。这一级一定要住院正规治疗,因出血可能随时会有变化,导致转为重度颅脑损伤,甚至死亡。视情况而决定是否手术治疗,一般常规药物治疗,严密观察病情变化。 三级:重度颅脑损伤。指昏迷时间大于1小时以上甚或持续昏迷,伴生命体征紊乱,颅脑螺旋CT检查提示:有出血或水肿或脑干区低密度影像(脑干损伤)。这一类病人死亡率较高,如若脑干损伤,死亡率可达50%或以上。治疗同中度。 一级内也包括脑震荡伴颅底骨折者。颅底骨折表现最多见中颅底骨折,临床称为“熊猫眼”征。需抗感染治疗,防止颅内感染死亡。 每级均有GCS评分标准,暂不赘述