最近,常常有人问我:“为什么现在主张首选抗抑郁药治疗焦虑症?”“不是有抗焦虑药吗?抗焦虑药不是用来治疗焦虑症的吗?”诚然,查阅近年各国国家发表的治疗指南,都将SSRI或SNRI作为治疗若干焦虑障碍的首
3月30日是世界双相情感障碍日,说起“双相障碍”可能很多人都不了解,甚至都没听说过。其实,历史上不少政治、文化名人,如丘吉尔、林肯、梵高、海明威、玛丽莲梦露等均患有此病。双相障碍属于心境障碍的一种类型,之所以叫“双相”指的就是患者既会躁狂发作又会抑郁发作,用通俗的话来说,就是情绪忽喜忽悲,因此双相障碍也被称为“躁郁症”、“情绪的跷跷板”。什么是双相情感障碍?躁狂+抑郁双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。与每个人都会经历的情绪起伏波动不同,双相障碍的情绪起伏波动会更大,有严重抑郁和躁狂。躁狂发作时,表现为情感高涨,兴趣与动力增加,言语行为增多;而抑郁发作时则出现情绪低落,兴趣减少,疲乏,思维行为迟滞等核心症状。双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现,也可以出现抑郁与躁狂同时存在的混合发作。躁狂发作持续1周以上,轻躁狂发作持续4天以上,抑郁发作持续2周以上,并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。据世界卫生组织统计,全球双相障碍的平均发病率为2%-3%,部分国家或地区可高达5%-7%。双相障碍主要发病于成人早期。综观国内外调查数据,大多数患者初发年龄在20-30岁之间,25岁以前发病更多见,发病年龄高峰集中在15-19岁。在中国,双相障碍患者占各类精神障碍患者总数的1%-1.5%。如何识别双相情感障碍?早期识别是关键早期识别双相障碍尤为重要。由于精神心理疾病的诊断不能单独借助于实验室检测,主要依赖于对病人的观察,如果发现周围人有情绪反复无常的表现,可从以下4个方面初步判断他是否有双相障碍的可能:1、有抑郁和躁狂的表现。抑郁发作时,闷闷不乐或悲痛欲绝,提不起兴趣,全身乏力,消极自卑,脑子反应迟钝等;躁狂发作时,反应敏捷,言语增多,滔滔不绝,自我感觉良好,爱管闲事,行为鲁莽冲动等。2、抑郁表现持续时间两周以上,躁狂表现持续一周以上,并且每天大部分时间都有抑郁和躁狂的表现。3、职业、社会功能明显受影响,病人感到痛苦或给别人造成麻烦。比如,难以维持学业,无法继续工作等。4、需要排除某些躯体疾病及用药、毒品等引发的情绪反常。双相情感障碍的诊断有哪些难点?症状识别+病程认识躁狂/抑郁反复、交替发作证据,是诊断双相障碍的主要依据。准确的诊断更有赖于对“心境不稳定性”本质的认识,以及对于波动性、发作性病程的深入理解。症状识别与病程认识二者同等重要。双相障碍早期识别的关键。首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低,而是未予以足够的重视,在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征。与单相抑郁患者比较,双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低(如<25岁、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用,双相障碍家族史阳性等。第三是双相障碍与共病疾病(如ADHD、焦虑障碍、人格障碍、精神活性物质滥用等)相互重叠、相互作用,增加诊断困难,混淆临床医生,造成双相障碍漏诊。第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。双相障碍的诊断与治疗,总的来说要比单相抑郁要困难,一定要找专业医生就医。双相障碍是自杀率最高的精神障碍吗?据统计,双相障碍患者自杀风险是普通人群的10倍,25-50%的双相障碍患者有过自杀行为,11-19%自杀身亡,年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。一项大样本临床调查发现,首次住院即确诊为双相障碍的患者中,男性自杀风险为8%,女性为5%,在所有的精神疾病中居于首位。自杀可能发生在双相障碍的各个疾病期,患者处于抑郁或混合时有较高的自杀风险,躁狂时要低一些。近几年有研究表明,当患者处于一种广义的混合状态下,即自卑、无望、过度自责、易激惹等,会导致较高的自残风险。其他重要的风险因素还包括,首次发作为抑郁相以及快速循环发作等。双相情感障碍的治疗方法有哪些?注重“三大原则”由于双相障碍是一种反复发作的疾病,所以需要强调长期预防性的治疗。首选的长期管理策略是药物与心理治疗结合。双相障碍患者治疗需要注重“三大原则”:综合原则,长期原则,以及患者与家属共同参与原则。综合原则是指采取多重手段,如精神药物、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施,综合运用以提高疗效;长期原则是指患者需要遵从医嘱长期治疗,实现与病共存,提高生活质量;患者与家属共同参与原则,即鼓励家人参与患者的治疗过程,帮助患者提高依从性,减少复发。目前,药物治疗(包括心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物)仍是治疗双相障碍的主要方法,而心境稳定剂是国际公认的主要治疗药物,是从急性期到巩固和维持期的主要选择。另外,制作记录每日情绪状况、治疗、睡眠模式和生活事件的表格可以帮助患者及其家庭更好的理解这种疾病。这张表格也可以更有效地帮助医生追踪及治疗疾病。双相情感障碍的患者都应该接受精神科医师的指导和治疗。其他精神健康专家,如心理学家、精神科社工和精神科护士,能够帮助提供患者及其家庭额外的治疗手段。双相障碍患者需要来自家人和朋友的强烈鼓励以寻求治疗。有时,家庭成员或朋友需要带双相患者去做合适的精神健康检查以及治疗。如果在严重发作时期,患者需要住院以保证其安全并接受充分的治疗。在患者接受治疗后,持续的鼓励与支持是需要的,因为对于每个个体,可能都要花上一段时间来寻找最好的治疗方案。
张某,男,28岁,农民,逐渐出现失眠,表现为入睡困难,发呆、恐惧,一出门就感到周围的环境全变了,别人眼神都是针对他,村里人也看他不顺眼,在背后议论他。怀疑有人要害他,吃饭时感到全身发麻,怀疑饭里被人下
抑郁症现状:“一高二低”抑郁症占全球疾病负担的1/10,在所有疾病中高居榜首。自杀风险高是抑郁症与其他疾病的重要区别,未经治疗者的自杀风险在诊断后第2个月达到高峰,而正规的抗抑郁治疗则可显著降低该风险。抑郁症的死亡率仅次于癌症,但其研究经费却不到癌症的十分之一。目前,我国抑郁症的实际患病率远超过报告数据(3.2%);与此同时,中国精神科医师缺口巨大(抑郁症专业诊治力量远远落后于其他国家或地区,目前每10万人口平均为1.53名精神科医师,仅相当于瑞士的1/27)。另外,我们国家关于抑郁症诊治所面临的问题还包括抑郁症的识别及治疗率非常低,仅有4.3%的抑郁症患者接受了抗抑郁药治疗。2030年,抑郁症将位居我国疾病负担的第一位,未满足的患者治疗需求或将愈发尖锐。抑郁低动力症状:仅仅是“容易累”吗?抑郁患者常主诉精力下降及疲乏,这正是抑郁症低动力症状的核心表现。然而,低动力症状的危害绝不仅仅是患者口中的“容易累”;其对患者的影响深远,甚至已超出症状本身。事实上,在驱动抑郁发展方面,各种症状的“地位”是不平等的:某些特殊的抑郁症状与其余症状的内在连结更广泛,对抑郁症的进程影响更大,重要性远胜于其他一般症状,因此应被视为治疗成败的关键。例如,失眠导致了疲劳,而疲劳又引发注意力问题和精神运动性迟滞;改善疲劳症状,该通路上的其他问题也有望缓解。抑郁症状节点中心性(centrality),前5名分别为精力下降、悲伤、交感神经兴奋、兴趣缺失及快感缺失(Fried EI et al. 2015)新近一项针对28个抑郁症状(包括精神疾病诊断与统计手册[DSM-5]中规定的15个标准症状和13个非DSM-5标准症状)的大规模量化网络分析研究显示,精力下降与其他抑郁症状的相关性强度高居所有抑郁症状的第一位(如上图),其他低动力症状也处于网状抑郁症状中较核心的位置,包括愉悦感缺失、精神运动性迟滞、兴趣缺失、注意力/决策力下降。这一事实提示,对于抑郁症治疗而言,改善低动力症状具有全盘性的战略意义。另外,抑郁低动力症状涵盖了世界卫生组织抑郁症诊断标准(ICD-10)中的大部分核心症状及部分附加症状;同时,6项主要的抑郁症症状中,低动力症状占据了4项。低动力症状的意义可见一斑。低动力症状产生的主要原因是5-羟色胺(5-HT)对多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)释放的抑制作用。GABA神经元上分布有5-HT2C受体,当突出间隙的5-HT浓度升高后,5-HT与5-HT2C受体结合,增加了GABA活性,但GABA释放增加,却抑制了前额叶皮质对NE和DA的释放,导致患者出现低动力症状。因此,对DA和NE释放的脱抑制,是治疗抑郁症低动力症状的关键。抗抑郁药安全性:这两点你忽略了吗?抗抑郁药的安全性评价主要包括四方面内容:▲ 整体不良反应(受体亲和力)▲ 药动学/药效学(药物间相互作用)▲ 急性治疗指数(过量安全性)▲ 长期安全性(停药问题)。相比而言,前两者在临床中得到了相对较多的关注,而后两者则容易被忽视。例如抗抑郁药的过量安全性。作为一种高自杀率疾病,抑郁症的患者可能以医生开具的处方药作为自杀工具,如三环类抗抑郁药存在严重的心脏毒性副作用,导致曾经有抑郁症患者过量服用该药企图自杀。时代变迁,抗抑郁药的过量安全性仍是一个不容忽视的话题。幸运的是,目前新型抗抑郁药(如SSRIs、SNRIs)的毒性总体较三环类抗抑郁药低;然而,具体药物之间仍存在机制上的显著差异,对于某些特殊患者(如共病心血管疾病者)而言,这些差异可能造成不同的结局,进而导致药物过量安全性的不同。具体药物之间的过量毒性到底有多大差异?上图为2015年英国精神药理学会(BAP)循证指南针对抗抑郁药过量安全性的总结。新型抗抑郁药中,SSRIs的相对毒性指数显著低于SNRIs类药物文拉法辛和NaSSA类药物米氮平;而在SSRIs公认的“五朵金花”——氟西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀和氟伏沙明中,西酞普兰毒性为SSRIs整体水平的2倍,而氟西汀仅为平均水平的1/2。副作用相关受体亲和力的差异可能是导致上述现象的原因。另外,抗抑郁药虽不存在药物依赖性,然而停用此类药物却可能有潜在的撤药反应,包括头晕、平衡感受损、头痛、恶心、失眠、生动梦境等。停药症状不仅对患者造成了不适体验,而且可能被误认为是病情的复发、某种躯体疾病或者新使用的抗抑郁药的副作用,干扰病人病情和医生的诊治。研究者认为,抗抑郁药用药时长与停药症状的关系不大,而药物自身的半衰期扮演着更为重要的角色。半衰期较短的抗抑郁药可能需要更为缓慢审慎的减停过程,而氟西汀拥有较长的半衰期,且其代谢产物去甲氟西汀同样具有活性,因此该药可能不需要缓慢的减停过程。另外,对于部分患者如果在停用撤药反应较大的抗抑郁药物之前先换用氟西汀也是明智的选择。结语抑郁症疾病负担重,识别率、治疗率低,是我国乃至全球面临的主要问题。中国抗抑郁药20年循证证据表明,低动力症状是抑郁症的核心,也是治疗的关键。在抗抑郁药的选择上,既需关注疗效更要兼顾安全性问题。
7月13日,北京大学第六医院启动为期一周的抑郁疾病诊疗宣传周活动,当日健康讲堂座无虚席,现场咨询络绎不绝。在活动现场,精神科专家表示,我国公众对抑郁症的认识存在很多误区,综合医院的识别能力不足,促进抑郁症识别能力和就诊率的提升,已成为公共卫生领域面临的严峻课题。 大部分患者认为患的是躯体疾病 一位来活动周现场咨询的老人说,老伴儿今年情绪越来越差,他家住6楼没有电梯,老伴儿患病后因为腿脚不便很少出门,在家也是躺着的时候多。医生建议他尽量让老伴儿多到户外走走,与邻居聊天,参加小区里的活动。如果情绪还是不好,最好找医生看看。 “很多抑郁症患者是因为失眠、胸闷等症状到医院就诊,很少有人告诉医生自己是情绪不好。”北京大学第六医院精神科副主任医师刘琦说,到精神科就诊的抑郁症患者,只是这一庞大群体的冰山一角。 刘琦介绍,世界范围内的流行病学调查显示,一般人群重度抑郁症的12个月患病率为3%~10%,在躯体疾病患者中达20%~60%。国内数十项研究发现,我国重度抑郁症时点患病率为1.6%,12个月患病率为2.3%;农村略高于城市,女性明显高于男性。 “抑郁症患者中,只有10%的人寻求帮助,其中一半到医院看病,这其中又只有2%~3%到精神科就诊,其他都认为自己患的是躯体疾病。”中华医学会精神医学分会主任委员、北京大学第六医院于欣教授说,到精神科就诊的抑郁症患者只有10%是自己来的,承认自己得了抑郁症,其他都是被家属送来的,很多人坚持说“我没有得抑郁症”。 专家强调,抑郁情绪只是抑郁症的一个表现,长时间处于低落心境(医学诊断为2周以上),并造成功能损害,影响正常工作、生活、学习,才是抑郁症。刘琦提醒,兴趣减退、精神压力大、恐惧、无助,长时间出现不明原因的失眠、乏力、食欲减退、便秘、心慌胸闷等躯体症状,需要警惕是否患有抑郁症。 抑郁症发病与性格没关系 由于媒体对大学生、媒体人、官员等群体出现自杀事件的报道较多,很多人认为他们是抑郁症的高发人群。也有人认为白领工作节奏快、压力大,是抑郁症的易发群体。其实这些都是公众对抑郁症的认识误区。 于欣说,流行病学调查显示,受教育程度低、经济条件差的人,伴有严重躯体疾病的人,是抑郁症的高发人群。这些人缺乏社会资源,容易陷入无助的境地,抑郁情绪累积到一定程度变为重度抑郁症,甚至出现自杀行为。大学生是自杀行为发生的低危人群,他们有较多条件可以缓解负面情绪,而农村年轻女性才是高危人群。抑郁症的发病与性格没有关系,是遗传因素与社会应激事件等因素共同作用的结果,每个人都有可能发病。 很多患者对药物有恐惧心理 公众对抑郁症的认识误区还体现在用药方面。很多抑郁症患者治疗依从性差,担心吃药成瘾或人会变傻,对药物有恐惧心理。于欣解释说,抗抑郁药物绝不会成瘾,一些抑郁症患者出现脑部功能衰退,并不是药物引起的,是疾病本身对大脑造成的损害。抑郁症不能拖延、回避治疗,拖延时间越长,造成的损害越大,经过合理治疗,抑郁症是能够痊愈的。 据介绍,轻度抑郁症无需药物治疗,而中度、重度患者均需药物治疗。初诊患者应该持续服药6个月~9个月,但北京大学第六医院的追踪调查显示,患者平均持续服药时间仅有3个月,这导致复发风险增加,今后有可能发展到需要终生服药。 很多医生不能识别抑郁症 于欣去年曾遇到一位门诊患者,他长期感觉肠胃不舒服,有异物感,先后在多家大医院做了4次胃镜、2次肠镜,都没查出问题,最后消化内科医生建议他去看看精神科。 “他就是重度抑郁症。”于欣说,治疗不是用点抗抑郁药就行,更重要的是要对其个人、家庭和社会因素进行分析,找出问题症结,通过心理治疗让患者认识到自己的不适是情绪问题造成的,进而引导他排解不良情绪。通过与患者深入交流,让患者建立起对精神科医生的信任,患者才会愿意服用抗抑郁药物。 “内科患者1/5合并抑郁,神经内科主诉疲劳、乏力等原因就诊的,一半是抑郁症,一些消化内科的患者其实消化系统没有问题,但是很多医生不能识别抑郁症,到了实在没有办法时才想到精神科。”于欣说,这个过程消耗了大量的医疗资源,增加了患者的痛苦和经济负担,因此在综合医院普及精神疾病知识非常重要。 抑郁症防治不仅是个人的事 于欣带领的研究小组曾到深圳市的一家制鞋工厂调研,工人的抑郁情绪之普遍让他惊讶。这里一个大车间有800人同时工作,制鞋用的皮革、胶水等气味很大,大抽风机不停嗡嗡作响。工人之间没时间说话,说话也听不见,都像机器人一样在流水线上忙碌。评估发现,这里的工人70%有轻度以上抑郁症状,女工比男工严重,很多人感觉情绪不好,但不知道是抑郁症,也不知道如何求助。 企业为了提高生产效率,往往在管理上采取一些特殊措施,比如故意拆散工人之间的伙伴关系,来自同一个省的人不能住在同一间宿舍,压缩工人的休息时间。于欣建议该企业在食堂开饭时间播放有关心理健康的短片,调节工人的情绪;在企业内成立社团,组织工人开展文娱活动,缓解压力;工会开展与心理健康相关的培训和指导。 “轻度抑郁可以通过体育锻炼、度假、社团活动、与朋友交流等缓解,严重的还是要及时求医。”于欣说,低收入人群往往缺乏社会支持,抑郁从轻度、中度发展到重度,可能都没有干预,以致造成自杀等严重后果。 “促进抑郁症识别和就诊率提升,是我国公共卫生领域面临的严峻课题。”于欣认为,抑郁症的防治不仅是个人的事,企业、工会组织和各级政府都应该承担责任,积极参与,“不能出了事去搞应急干预,平时没有人管”。(注:于欣教授是北大六院的知名教授,他所在的北大六院是目前我国几所大型精神卫生机构之一,其中顶尖的国内外精神科专家很多,中国第一个精神科工程院院士就是北大六院的沈教授)
促进家属与精神病人间的沟通,首先我们要改变一些欠妥当的或者说不太正确的态度和做法,列举如下:一、无原则地、过分地满足病人的物质要求。要什么就给什么不是好办法,并不能促进病人心理素质的提高。包办代替、限制病人的活动和自由等过分保护是很多病人患病的原因之一,因为剥夺了病人实践和发展的机会。但为防止病人伤害自己或他人等必要的保护是必不可少的。若病人的行为对自己或他人没有妨碍,就要给病人这种自由并尊重这种自由,鼓励病人做力所能及的事,这对社会功能的恢复大有益处。二、不考虑病人的学习、生活、家务劳动、社交等。很多家属认为,等病人完全好了后再考虑,其实不然,脱离正常生活、劳动、人际交往和各种力所能及的活动,人的精神活动即使原来是健康的,也会变为不健康。有些病人整日无所事事,一方面是疾病本身的原因;另一方面可能与家属和环境没有给病人提供某些条件和机会有关。三、羞耻、自责、内疚感。很多家属因家里有人患精神病感到羞耻、自责、内疚,这种心情是可以理解的,是由传统不良社会风气,对精神病人的不理解和不尊重造成的。患精神病和患髙血压、肝炎等疾病一样,只是病变侵犯的部位不同而已。所以,家属一定要放下思想包袱,正确认识精神病,尽可能创造条件,让病人与家庭成员和同事、朋友多交往,增强病人的自信,促进社会功能的恢复。另外,当病人有某些荒谬的想法时,不要企图通过批评或摆事实、讲道理来消除这些症状,这是不现实的,应尽量避免与病人争论,因为起不到任何积极作用,只能造成家属和病人间的冲突。四、惟恐刺激病人,很多事不与病人谈。与病人谈病情、谈不愉快的事不会刺激病人,精神科医生都有这方面的经验。问题是我们采取什么态度,用什么措辞去谈,如果我们抱着对病人尊重和理解的态度,什么问题都可以谈的。五、消极悲观。目前,还有相当一部分病人尽管通过有效的药物治疗,相当好的心理社会环境,也不能完全康复,甚至症状不能完全得到控制,这是一个无情的客观现实。但毕竟大部分病人是有希望治愈的,甚至可以完全恢复正常,去上大学,去参加工作。如果我们采取悲观态度,就不会积极创造有利条件,或耽误了病人的治疗。六、过分担心药物的副作用。毫无副作用的药几乎是没有的,中医讲“是药三分毒”就是这个道理。随着抗精神病药的发展,新药的副作用已比传统药低的多。而精神分裂症就像髙血压、糖尿病一样,可以控制它的症状和发展,保证患者一定的生活质量,但不能去根,可能要终生服药,许多病人不愿接受治疗,家属若过分担心副作用,病人就更不愿服药了。所以,家属采取什么态度非常重要。七、病急乱投医。频繁更换就诊大夫,这种做法是不恰当的。这是家属的焦虑情绪反应,可以理解,但对病人的心理影响很大。什么是最好的精神科医生?是对病情了解最多的医生。病人从发病到痊愈若一直由一位医生治疗,就减少了新接诊医生再了解、再摸索的重复过程,赢得宝贵的治疗时间。但凡正规院校毕业的医生,家属都应给予足够的信任。家属和医生之间的关系,在很大程度上决定了病人与医生之间的沟通和病人是否遵医嘱服药,家属起着桥梁的作用,这是精神疾病的特殊性决定的。我们与病人接触,并不是单纯的付出。能够成功地和病人打交道,能够与病人进行充分的思想交流和情感沟通,我们的心理卫生水平也会提高,既服务了别人也提高了自己。
张三从小就不是一个让父母省心的孩子。上学时旷课逃学,偷鸡摸狗。父母一直都认为这一切都是因为孩子小,调皮不懂事,树大自然直,长大就好了。初中没毕业,张三就辍学踏上了社会。但带给父母和他人的麻烦并没有随着其成人而减少,上班违纪,换了数不清的工作,在社会上寻衅滋事,多次被拘留。好不容易结了婚,依然对家庭不管不顾,妻子被打得离家出走。现在的张三又染上了酗酒的毛病,酒后对父母张口就骂,抬手就打。父母带其到精神病专科医院诊治,张三被诊断为“反社会性人格障碍”。人格障碍是指个体心理活动的特征,如情感、思维、行为模式、待人接物等明显偏离大多数人的范围,这种偏离使患者形成了较为固定的、反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式,在程度上明显的影响到患者的社会功能,造成患者对社会环境的适应不良。下面简单的为大家介绍几种常见的人格障碍类型及其特点。偏执性人格障碍,特点是猜疑和偏执,易将别人的善意或中性行为误解为敌意,心胸狭隘,不能宽容别人的伤害,长期耿耿于怀。分裂样人格障碍,特点是奇特和冷淡,性格孤僻、被动、退缩,与家庭和社会疏远,过分沉湎于幻想中。反社会性人格障碍,特点是行为不符合社会基本规范,冷酷无情,此类患者在拘留所中常见。冲动性人格障碍,特点是行为控制能力低于常人,易爆发,冲动,人际关系很差。表演性人格障碍,特点是言行夸张,以引起人的注意,情感肤浅,易变,对人好则眉开眼笑,瞬间又可咬牙切齿。强迫性人格障碍,特点是谨小慎微,要求完美,刻板固执,优柔寡断,过分关注细节。焦虑性人格障碍,特点是持久的内心紧张,忧虑体验,有不安全感,夸大生活的危险因素。依赖性人格障碍,特点是过分依赖,过分服从,不愿承担那怕是自己生活中的责任。人格障碍不同于重型精神病,它不表现出明显的紊乱状态。人格障碍也不同于正常人,尽管患者的行为在正常人身上都可以发生,但区别就在于正常人是偶尔为之,事出有因,但人格障碍患者的此种思维行为方式却体现在其生活的方方面面,时时刻刻。所以如果将正常看成白色,重型精神病看成黑色,人格障碍可以看成处于二者之间的灰色。 人格障碍的治疗主要是心理治疗。心理治疗的目标不是试图短期改变患者的人格模式,而是要帮助患者找到一种与自己人格特征冲突较少的生活途径,这样便可以减少患者由于与周围环境的冲突所产生的痛苦,以及减少患者给周围环境带来的麻烦。同时还在于防止由于人格障碍给患者带来的附加问题,例如酗酒、吸毒等。如果处理得当,随着时间的推移,患者人格的某些异常部分就会得到修饰。
学龄期儿童抑郁症在西方国家报告较多,发病率高,而在我国较少见。但随着当今社会及家庭环境的改变,学习生活的紧张度加剧,校园及社会上的压力增大。家庭环境因素直接影响着儿童性格的形成。丧失父母,使其产生绝望感、无助感;父母不和,使其产生无家庭温暖感,且受父母影响,喜欢攻击和不顾危险,这些因素均可增加发生情感性障碍的危险性。同时失败经历过频、过强时,如小学升不上中学,学习成绩逐渐下降等,易形成无助感,进而产生绝望感患抑郁症。我国学龄期儿童抑郁症往往是通过与其年龄有关的各种行为问题表现出来,这使基本抑郁症状态更加复杂化,故在日常生活中,其父母、学校老师常忽视了孩子的抑郁表现,而延误了病情。另外,大多数非精神科医生对儿童抑郁症识别低,因此临床上极易造成误诊、误治。本文就儿童抑郁症的早期识别、及时恰当的治疗作一概述。儿童抑郁症的特点 儿童抑郁症的临床特点主要有:①存在情感障碍,情绪低落,没有愉快感,爱哭闹,易激惹,爱发脾气,失去往日的兴趣和欢乐,言语活动减少,常感“无意思”、“没劲”、“精力不足”,高兴不起来。自我评价低,认为自己脑子笨,自卑感强。自责自残,孤僻,行为退缩,甚至出现“不如死了好”、“想死”念头或采取自伤、自杀行为;②行为障碍,冲动,多动注意力不集中,不愿上学,厌学,逃学,不守纪律,反抗,与同学及家长争吵,关系不良,学习成绩下降;③由于幼儿语言表达能力的限制,他们的抑郁表现是食欲下降,体重减轻,经常哭泣而不易接受安抚,出现睡眠不安或遗尿等。过去常常强调抑郁的情感症状,即所谓“三低症状”情感低下、思维低落、思维迟缓和意志活动减退,而容易忽视抑郁状态下的躯体症状。研究表明,有相当一部分儿童抑郁症患儿以躯体的各种不适为主诉,他们通常就诊于综合医院及基层医疗机构,向医生诉说的是躯体症状,而不是抑郁情绪,对这类患儿近半数以上将会被临床医生漏诊[1,2]。由于受中国传统文化的影响,当抑郁情绪来临时人们大多不愿向他人诉说,而儿童就更无法意识到自己的情绪变化,也就不会求助精神(心理)科医生,可能会只有当躯体病状出现时,才会去综合医院,而不是去精神(心理)卫生机构求医。儿童抑郁症患病率及影响因素 儿童抑郁症属情感障碍性精神病,病因未明。可能与遗传因素、精神及神经内分泌因素、环境因素等有关。关于儿童抑郁症的患病率,由于方法学不同,文献报道患病率相差很大,从0.14%~20%不等[3]。Rutter等报道,英国儿童抑郁症患病率为0.14%,Kashami和Shermen报道美国和新西兰儿童抑郁症为1.8%[3]。国内苏州市儿童抑郁症为4.17%,郭兰婷等1998年报道用Ballerme量表调查10~12岁小学生322名,抑郁症状出现率3.4%~11.5%[4],抑郁检出率3.4%(10人),其中8人有自杀观念。徐氏检测2 400例,抑郁症状的发生率为4.2%。 许多研究显示,家庭环境是儿童青少年心理问题发生的重要因素。张桂华等[5]对山东农村社区人群抑郁症的相关因素研究发现,抑郁症状的发生与家庭环境因素有密切关系。徐氏研究结果表明,儿童抑郁倾向与家庭环境的亲密度、情感表达、矛盾性、知识性、娱乐性、组织性有关,其中儿童家庭矛盾性是影响儿童抑郁倾向发生的共同因素[6]。对于男性儿童来说,只有家庭矛盾性与儿童抑郁倾向有关,而对于女性儿童家庭的亲密度、情感表达、知识性、娱乐性和家庭矛盾性都与儿童抑郁倾向有关,这反映了男女儿童在性别上的差异。研究提示:提高家庭和亲密性、情感表达、知识性、娱乐性、组织性及减少家庭的矛盾性可以降低男女性儿童抑郁倾向的发生。儿童抑郁症的早期识别 1、根据中国精神障碍分类的诊断标准第3版(CCMD-3),以心境低落为主并至少有下列9项症状中的4项;且造成社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果,至少已持续2周者,同时排除器质性精神病及药物所致的抑郁即可诊断。①兴趣丧失、无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低,自责;⑤自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;⑦失眠、早醒;⑧纳差或体重下降;⑨性欲减退。需要说明的是,儿童抑郁症与成人的抑郁症有何不同?在精神医学领域里,这样的议论已持续了相当长的时间。最近几年,采用与成人同一诊断标准的美国精神科学会的DSM-Ⅳ或WHO的ICO-10诊断系统衡量,结果满足这一标准的儿童的确存在。儿童抑郁症的主要症状与成人相同。在此基础上,二者还存在以下不同点。即对躯体主诉的症状、焦虑感、社会性封闭独居等,在儿童较多见。但精神运动压抑、嗜睡、妄想,多见于青年、成人,与其说儿童或青少年的抑郁症是单独发生,勿宁说多伴随其他精神性疾病而发生。在儿童是焦虑代替抑郁,看不到体重增加之忧虑代替体重减少。也就是说,再加上兴趣的减退、失眠、易疲劳感和出现轻生等与成人同样的症状,抑郁的诊断即可成立[7] 。 2、抑郁的躯体化:有部分抑郁症患儿,以躯体的不适为主诉,而医生只关注躯体症状,反复进行多种检查寻找病因,却忽视了抑郁状态下的躯体化问题。当患者反复诉说躯体的各种不适,而医学检查又无阳性发现时,应考虑是否为抑郁障碍,要重点询问患者情绪方面的问题。 3、躯体疾病伴发抑郁:当患儿到综合医院或基层医疗机构就诊时,躯体疾病“吸引”了医生的注意力,且一旦确诊为相应的疾病,往往忽视患儿伴有的抑郁情绪等精神方面的诊断,导致内科疾病久治不愈。一般来说,合并抑郁症者,症状将更加明显,且常常持续2周以上,同时还出现思维能力下降、焦虑不安、心烦、易激动、注意力不集中、做事犹豫不决等。对此,当躯体疾病经过系统规范治疗后,病情仍无明显改善或加重时,应重视了解患儿的情感症状,考虑是否为躯体疾病伴发了抑郁障碍。 4、单一诊断原则:所谓一无论、单一诊断原则,往往忽略疾病的共存现象,各科医生只关注与本科疾病相关的症状,一旦本科疾病确定,便往往忽视本科疾病可能与抑郁共存的问题。 5、了解患者是否有抑郁症、躁狂症及自杀企图、自杀行为家族史、既往史及用药史等,对诊断有极大帮助。 6、儿童抑郁症患者可出现大脑整体形态学改变。卞清涛等报道[3],抑郁症患者存在侧脑室扩大,脑沟增宽、额叶、基底神经节、胼胝体膝下区体积缩小,皮质下灰白质MRI信号增强,同时发现年龄小者比年龄大者侧脑室和第三脑室体积增大更为明显。 7、经验不足:缺乏对抑郁障碍诊断知识技巧的培训,也是造成儿童抑郁症的早期识别困难的原因之一。儿童抑郁症的治疗 儿童抑郁症的治疗方法有两种,一种是药物治疗,一种是心理治疗。 1、心理治疗 心理治疗在儿童抑郁症中能起到重要的作用,常用的有支持性心理治疗、行为矫正治疗、认知治疗和家庭治疗。支持性心理治疗使用较普遍,治疗前要熟知患儿的情况,并建立起信任的关系,对患儿所表现的困惑、疑虑、恐惧不安、发脾气、冲动和痛苦给予充分的尊重、理解、同情他们,在此基础上劝导、鼓励、反复保证以减轻患儿的怀疑、恐怖、焦虑紧张和不安。行为疗法以“刺激-反应”的学习过程来解释行为,并可使行为朝预期的方向转变或恢复到原来的正常行为。认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy, CBT)对轻中度抑郁症疗效确切,明显优于安慰剂,且疗效持久。家庭治疗是患儿和家庭成员共同作为治疗的对象。情绪与行为模式既与先天遗传因素有关,同时也是后天获得,儿童既接受父母或祖辈的遗传素质,若在后天仍然受到他们行为模式的影响,那么只是依靠一时的药物治疗是难以痊愈的。另外,家庭成员间的关系、养育的态度及家庭出现的种种问题都可能成为影响治疗的因素。在心理治疗的过程中,临床各科医生应学会认真倾听,建立良好的医患关系,提高患儿对医生的信任,就能够提高患者对治疗的依从性。
一些家长以为,抑郁症只是现代社会中大人们易患的疾病,自己的孩子还是个学生,怎么也得了这种病呢?其实抑郁症不分年长年幼,这些年更趋向低龄化,在大、中、小学生中都较为多见,而且又各有特征,与非病理情绪行为具有相似性,往往令人难以分辨。家长、老师及非专业人员,如果发现孩子有下列情况,并持续了一定时间(3个月以上),脑子里就该多一个问号:他们是否患了抑郁症? 一、儿童抑郁症。主要见于小学生,年龄范围在7~12岁之间。诱发因素有:在学校受到某些小挫折和委屈,听见父母吵架,有的女生发病在月经初潮阶段。 特殊表现:(1)情绪悲伤。变得经常哭泣,产生一些奇怪的念头,如“妈妈不要我了”,“老师不喜欢我了”,“没选上班干部”,“没得到小红花”,“我以前做过某某错事”等,有时会突然说出“活着有什么意思,死了算了”这种不着边际、令人费解的话来。(2)行为退缩。较长时间不去上学,对学校有种说不清理由的回避。无论家长怎样做工作,孩子就是举步维艰。有的孩子也为耽误了课程着急,答应明天一定去上学,但到时还是不能去。(3)抑郁躯体化。孩子变得体弱多病,经常诉说头痛、胸闷、腹痛,不愿进食等,做检查没发现什么问题,按躯体疾病治疗或吃些补养品也不管用。 二、少年抑郁症。见于初中学生,年龄范围在12~16岁之间。诱发因素有:自尊心受挫,家庭教育方式不良,父母离异,痴迷上网等。 特殊表现:(1)过分自责。当一两次考试成绩下降,别人超过自己时,就持续郁郁寡欢,脑子钻进“自己很差,以后周围的人会瞧不起我”的牛角尖中,任凭家人怎样劝说,始终不能从痛苦中摆脱出来。(2)情绪偏激。经常发脾气,见什么都烦。吃喝拉撒睡等生活节奏变得缓慢和杂乱无章,无论家长指出的对否,总是以对抗的姿态加以反驳。(3)心理闭锁。变得孤僻,无言无语,一回到家就把自己关在屋子里,不与家人谈话交流,其内心想些什么,为何这样,说也说不清楚。(4)节食减肥。开始注意自己的身体,原本体重正常却偏要减肥,每日三餐小心谨慎,斤斤计较,当减得面黄肌瘦、无法学习时也不思悔改,抑郁与厌食形成恶性循环。 三、青年抑郁症。高中生和大学生中来诊较多,年龄范围在17~23岁之间,高中生抑郁症的诱发因素有:高度紧张的学习气氛,睡眠不足,单调枯燥的生活方式等。 特殊表现:(1)学习障碍。记忆力下降,反应迟钝,注意力不集中,脑子老走神,有时一片空白。平时会的知识,有时觉得什么都不会了,大考成绩比平时测验差得多,随着情绪越来越悲观,学习成绩滑落越大。(2)过分猜疑。脑子里经常想着同学在模仿自己,背地在议论或谩骂自己,他们的举动是在向自己挑衅等。认为自己的眼神不正常,不敢抬头见人,说话低声下气,甚至认为自己或家人被监控。(3)躯体感觉异常。把正常的生理状态当成病态,每天大部分精力用在想“病”的严重性上。如反复说自己鼻子呼吸有声音,嗓子里有东西,肚子老是跳,脚脖子凸出一块。到医院反复检查,无论医生怎样解释,他们坚持己见,含泪不停诉说这些痛苦。 大学生抑郁症的主要诱发因素有:大学环境不适应,人际关系矛盾,家庭贫困,失恋等。 特殊表现:(1)精神萎靡。到大学后感到与想像的不一致,认为所学的东西将来也没什么用。一个人整天沉默不语,独来独往,集体活动不沾边,经常回宿舍躺在床上似睡非睡。害怕考试不过关,出现一门或几门课程不及格。(2)休学退学。休退学理由反常,说不清楚为什么,反正不想念了。(3)自杀行为。大学生抑郁症自杀率较高,事先不易被发现。自杀方式以跳楼居多,其次是服安眠药、割腕。自杀不成功者经救助后仍有反复自杀意念或行为。 此外,儿童及青少年抑郁症还有这样的特点:其一,有的学生发病有原因,有的学生并没有,当消除了诱发因素,他们的病情并不能随之好转。其二,学生抑郁症易与强迫、焦虑、厌食症共病,也可有精神病性症状,但主要临床症状是抑郁,抗抑郁治疗会同时治愈其他并发症。其三,学生抑郁症大都被家长和老师误认为思想品德问题,长期反复做思想工作不见效,病情反而加重。
强迫性神经症简称强迫症,以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。强迫症在精神科患者中占0.1%~0.46%,在一般人口中约占 0.05%。 该病多在30岁以前发病,男多于女,以脑力劳动者常见。某些强烈的精神因素作为起病诱因,强而不均衡型的人易患本病,其性格主观、任性、急躁、好胜、自制能力差,少数患者具有精神薄弱性格,自幼胆小怕事、怕犯错误、对自己的能力缺乏信心,遇事十分谨慎,反复思想,事后不断嘀咕并多次检查,总希望达到尽善尽美。