环状混合痔 为肛肠科难治病之一,最终需手术治疗。手术目的 是一期彻底治愈痔疾,同时又能缩短治愈时间,最大限度地保护肛门功能。环状混合痔核大,质地较混硬,便时痔核脱出肛门外,甚至行走、咳嗽、喷嚏或站立时也会脱出,不能自行回纳,须用手推回,或平卧、热敷后方能回纳。
痔疮是一种常见的直肠肛门疾病,它常表现出的症状就是:反复的出血、脱出、瘙痒和疼痛,而其中最常见就是出血。从最初的的偶尔手纸带血、大便沾染血迹至到严重的鲜血下滴,甚至喷射状出血。而长期的或者是大量的出血可能会导致贫血和乏力!在本文中,我们将深入探讨痔疮出血的不同症状,并介绍导致贫血的原因以及对痔疮出血的诊治原则。痔疮出血的不同症状痔疮出血的症状因个体差异而有所不同,以下是一些常见的症状:1.手纸带血或粘染在粪便表面:这是最常见的症状之一。痔疮出血时,血液通常呈鲜红色,粘染在粪便表面或者出现在卫生纸上。2.滴血或喷血:在排便过程中,痔疮可能会出现不停的滴血或者喷射出血的情况。这通常是由于内痔的不断增大、反复脱出摩擦导致粘膜糜烂和血管破裂造成的。3.肛门瘙痒和灼热感:一些人在痔疮出血时可能会感到肛门瘙痒和灼热感。这是由于血液和其他分泌物接触到皮肤刺激引起的。4.痛感:痔疮出血时,有些人可能会感到轻微的疼痛。然而,对于大多数人来说,痔疮主要带来不适和压力感,而非剧痛。5.出血伴随小腹隐痛:部分变大的内痔随蹲便脱出肛门外、其牵拉反应可引起下腹隐痛、不适。痔疮出血导致贫血的原因长期的痔疮出血可能会导致贫血,这是因为大量的血液丢失会降低体内红细胞的数量和血红蛋白的含量。血红蛋白是负责携氧和营养物质到达身体各个部位的重要物质。当血红蛋白水平下降时,机体供氧能力受到限制,从而导致贫血、头晕、乏力、面色苍白。痔疮出血的诊治原则1.就医咨询:如果您出现任何痔疮相关症状,包括出血,建议及时就医咨询。医生将通过详细询问病史和进行肛门检查来确定痔疮的严重程度和类型,从而进一步给您专业的治疗意见及建议。2.增加膳食纤维摄入量:膳食纤维可以帮助软化粪便并减少排便过程中的应力,从而减轻痔疮出血的症状。建议增加摄入水果、蔬菜、全谷物等高纤维食物。3.饮食调整:避免辛辣食物、酒精、咖啡因和坚硬干燥的食物以防症状加重。4.改变排便习惯:减少蹲便时间、避免蹲便时过分沉迷手机,防止痔核脱出加重和出血不止。
因为惧疼,所以忍耐!因为满意,所以颜开! 作为一名专业肛肠科大夫,每天的查房,到每一位患者的床边我首先关注的是他(她)的表情,然后检查手术伤口的愈合情况。早晨查房关注每一位患者,他(她)示以微笑、轻松的表情,我会跟着放松、回复以微笑和问候、对他们的康复表示鼓励;他们表现出痛楚,我会表示以关切,探寻疼痛的原因和解决办法。作为管床医师、作为主任,我们希望看到病人放松的心情,他们轻松微笑得样子真美!网上时时有人分享痔疮治疗的难忘经历,作为难言之隐的肛肠疾病患者,入院治疗前他(她)也常常习惯性的做一些攻略,网络搜索相关的医院、专业科室、网评好的医师和别人的手术经验分享。作为专业大夫我们非常理解,为患者解除疼痛也是我们的责任!那么,我们如何认识疼痛,如何实现无痛、微痛?导致术后肛肠疼痛都有哪些因素?我们在肛肠手术前后为缓解患者疼痛,又做了哪些工作?采取了哪些措施呢?这些问题,我们也一直在努力、在探索、在实施,学无止境!国际疼痛学会定义:疼痛为现存的或潜在的与组织损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪上的体验,是临床上常见的症状之一,疼痛也被称为人体第五大生命体征,长期剧烈的疼痛也严重影响了人们生活质量。肛门疾病的疼痛和有些术后疼痛的确让人难忘,也让部分患者因为惧怕疼痛而对手术治疗望而却步、一忍再忍到更加严重的程度。引起疼痛甚至难忍的肛肠常见疾病包括:肛门周围脓肿、直肠周围脓肿、直肠周围坏死性筋膜炎、复杂肛瘘、慢性肛裂、巨大肛乳头瘤脱出、直肠肛门异物、混合痔合并血栓、感染、肛管皮肤癌等等而肛肠疾病术后疼痛,作为专业肛肠医师,通过我们的术前宣教减轻患者紧张情绪、合理的麻醉选择让手术区域肌肉充分放松、细致柔和的手术操作和技巧、合理的切口设计、肛肠微创技术应用、术后良好的休息和睡眠、长效麻醉药物应用以及术后快速康复理念等,可以有效减轻疼痛、甚至达到无痛效果。近日,一位痔病合并肛裂的患者,历经了发病的痛楚、手术的惧怕、难言的思想、网络信息的影响,以至于疼痛难忍,通过朋友介绍来到我科就医治疗、接收手术的过程,用自己的亲历体验,在网上微博分享给有痔病困扰的朋友。 我这里摘抄了原文,分享给大家。《痔疮手术心得》 我的痔疮已经二十多年了,每次疼的撕心裂肺的时候就想去手术,可看看网上别人做痔疮经历的血泪史就放弃了,2023年5月31号,历经一个月的治疗不见好转,终于下决心那怕八级疼痛我也来个长痛不如短痛的手术,当天在嫂子的推荐下找漯河市郾城区医院主任医师王主任,检查后办住院,各项检查,确定第二天上午手术,晚上一夜没睡觉,各种害怕,早上六点两次灌肠,没有一点痛苦感,然后就是焦虑中等待,十点医生过来叫我去手术室,二楼整层都是手术室,我的手术室在走廊尽头,感觉好漫长,走路感觉腿都想软,中途无意中看到一个手术室正在手术,整个肚子里东西都在显示器上看得清清楚楚,我更加害怕了,终于到手术室了,躺在手术床上强装镇定,内心害怕极了,感觉好冷,暖心的主任给我盖了三层无菌衣,等麻醉师的时间好漫长,十点四十麻醉师开始打麻醉针,很小的感觉,还没有输液扎针疼,一会医生要开始手术了,我赶紧说不行呀,我还有知觉,这里怪我无知,主任告诉我全程我都有知觉,只是不知道疼,手术进行四十分钟,在无痛中顺利把我二十多年的混合痔加肛裂及结节拿掉,术中主任看到我的病情还说我真能忍,还让我看了割掉的四个痔核,然后推入病房,术后六个小时不让抬头,麻药过去没有任何疼痛,只有微微的下坠感,还有就是总感觉要放屁,其它没有任何不适感,然后就是在害怕中等第一次排便,美女护士告诉我家属去买火龙果,晚饭早饭只喝几口小米粥,不敢吃多,怕排便疼,上午输液快结束老公喂我一个火龙果,然后就有便意了,我吓得坐在坐便上不敢用力,结果便便就在无任何疼痛中下来了,天呀,多少年便便没有这么轻松过,然后坐浴,换药的时候医生说水温太高,屁屁都红了,换药的时候还是不敢放松,越紧张越放不进去药,医生让放松,在医生和我的配合下,第一次完成换药,说实话整个手术只有这次换药有点疼,也可能是我紧张的原因吧,看下次便便后在写感受,手术第三天早上六点多,又有了便意,告诉同病房大姐我还是害怕,大姐告诉我不用怕,一点也不疼,然后大姐帮我准备温开水加药,我怀着忐忑的心开始撕掉屁屁上的胶布,胶布还没撕掉便便就在无痛中出来了,真的在很舒服的情况下拉完的,每完成一小步我就在心里感谢无数次王主任的团队,真的很感谢,期待第二次换药不疼,手术第三天11点,输液结束,第二次换药,这次许医生很温柔,一点也不疼,许医生说伤口恢复很好,换完药我和许医生说完美,再次感谢王主任和许医生这个团队的精湛医术,第四天换药和排便同第三天一样完美,今天是手术第五天,期待以后每天都是如此顺畅和完美,再次感谢王主任的团队,谢谢。
一根鱼刺的消化道旅行囫囵吞枣,汉语成语。原指把枣儿整个吞下去,不加咀嚼,不辨滋味。后用来比喻读书等不加分析地笼统接受。反义词是:细嚼慢咽。成语出处:宋·圆悟禅师《碧岩录》卷三:“若是知有底人,细嚼来咽;若是不知有底人,一似浑仑吞个枣。”成语典故:相传古时候,有个喜欢自作聪明的人。有一次,他向一位老医生请教,吃什么水果对身体最有益。老医生对他说:“水果各有各的特性,每种水果对人的身体都有益处,但吃多了,也会带来害处。比如说吃梨子对牙齿有好处,但吃多了,就会损伤脾胃。枣子呢,对脾有滋补作用,但吃多了,对牙齿又不利。所以吃什么东西都要适量。”这个人摇头晃脑地说:“我有办法既可以得到水果的益处,又可以使身体不受伤害。”老医生问道:“你有什么好方法呀,能告诉我吗?”这个人说:“我的方法就是,对不同的水果,用不同的方法去吃。比如吃梨子,只在嘴里嚼,不咽下肚去;吃枣子,不用牙齿咬,整个儿吞下去。这样,就有益无害,既不伤牙齿,也不伤脾胃了。”老医生听了,忍不住笑道:“你这个方法不好。吃梨子只嚼不咽倒还可以做到;吃枣子不嚼而咽,却很难。而且你那样囫囵吞枣,也没法体会到枣的滋味啊!”对于一个词语,有人思索、有人一笑了之。但作为一个医生,我是认真的!因为:囫囵吞枣,不但尝不到甜枣的滋味,还有可能伤害到您!笔者以前曾写过一篇“一根鱼刺的消化道旅行”的科普文章,谈到误咽如此对消化道的伤害,引起许多关注。近日,我科再次接诊一位因误食枣核而卡在肛门口引起疼痛、炎症包块的患者得到紧急手术治愈。该患者也是因为肛门疼痛剧烈、局部包块、行走困难来我院求治,给予急诊手术治疗,在直肠肛门里取出3cm长的尖锐枣核。原来是比较坚硬的枣核进入消化系统后坎坷通过人体食管、胃贲门、幽门、小肠、大肠后,最终卡在直肠肛门部位,刺破肛管进入组织引发感染、肌肉痉挛和疼痛,真正体会到了坐卧不宁、如坐针毡的刻骨铭心之痛。据肛肠科王伟涛主任讲,我院肛肠科既往接诊过许多因为误食异物刺伤导致肛周脓肿或肛瘘的患者,这些异物包括小块排骨骨刺、细小鸡骨头、桔子籽儿、枣核、甚至罕见小鱼钩等。所以说,日常“囫囵吞枣要不得,细嚼慢咽才是真!”一根小小的枣核,到底能多大的危害呢?王主任讲到:坚硬锐利的枣核,大多为患者不小心误吞导致,最后卡在肛门直肠引起感染。而正常人体整个消化道的长度约为6米左右。包括口腔、咽喉、食管、胃、十二指肠,小肠(空肠、回肠约3.5米长),大肠(包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠,约1.5米长),最后到直肠肛门,整个消化道又有许多生理性狭窄。如果尖锐的异物卡在在消化道其他部位,重者可致命!因此,进食拒绝狼吞虎咽,需要细嚼慢咽,防止误伤。其卡在咽喉附近,会引起咽喉肿痛、局部脓肿、感染扩散形成颈部深处的大脓肿,甚至可以压迫气管使人窒息;刺入食道,由于食道和主动脉乎是全程贴在一起的,如果刺破食管壁、主动脉引发大出血,危险性极大;进入胃内可引起胃穿孔,从而引起腹膜炎;还可以刺破小肠、阑尾、大肠等,大肠里细菌多,穿孔后会引起腹腔严重污染,导致的弥漫性腹膜炎,也是很致命的。最后卡在肛门直肠处,导致肛旁脓肿进而会转为肛瘘。虽然不致命,但也够受的啊。
许多人在肠道体检或者结肠镜检查中经常发现息肉,有单发的、有多发的、有的比较小、有的比较大。那么,结肠息肉是怎么回事?它是怎么长出来的?结直肠息肉需要摘除么?摘除以后还会再长么?结直肠息肉会癌变么?该怎么预防?结肠息肉通常称为大肠息肉,是非常常见的消化道疾病,它是一类从结直肠粘膜表面突出到肠腔内的隆起性病变。大肠息肉大致分为炎性息肉、腺瘤性息肉、错构瘤性息肉等类别。肠息肉可发生在肠道的任何部位。为单个或多个,大小直径可自数毫米到数厘米,有蒂或无蒂。小肠息肉的症状常不明显。结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠,成人大多为腺瘤,腺瘤直径大于2cm者, 约半数会发生癌变(外科学第八版)。绒毛状腺瘤尤其是体积较大者癌变的可能性更大。大肠息肉约半数无临床症状,大多数常规结肠镜体检或者发生并发症时才被发现。其表现为:①肠道刺激症状,腹泻或排便次数增多,继发感染者可出现黏液脓血便。②便血可因部位及出血量而表现不一,位置高者粪便中混有血迹,直肠下段者粪便外附有血,出血量多者为鲜血或血块。③肠梗阻及肠套叠,以盲肠息肉多见。 炎症性息肉,主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病等的症状,炎性息肉则是原发疾病的表现之一,常在结肠镜检查中发现。儿童息肉大多发生于10岁以下,以错构瘤性幼年性息肉多见,有时可随大便脱出肛门外。结直肠息肉诊断多无困难,发生在直肠中下段的较大息肉,肛肠科医师直肠指检可以触及发现,发生在结肠的息肉,纤维结肠镜检查诊断很是容易。炎性息肉和小儿息肉恶变可能性小,小儿息肉往往伴随便血,长期便血会导致贫血而影响孩子生长发育,需要手术治疗。炎性息肉需要积极治疗原发病如溃疡性结肠炎等。结直肠息肉的治疗:有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除,直径≥2cm的广基腺瘤性息肉或有癌变,多采用腹腔镜下或开腹肠段切除。中下段直肠的息肉,可经肛门显微微创手术切除。 较大的息肉或者腺瘤、临床有一定的恶变率,治疗是还是应该积极对待。虽然从息肉到腺瘤,甚至发展到肠癌是一个很长的过程,大约历程经历10到15年,但许多患者发现息肉是已经存在了许多年,只不过没有症状难以发现而已。但积极的治疗则是阻断了从息肉、腺瘤到癌的进展过程、从大肠癌的预防上是非常有益的。 结肠息肉切除后,仍然有可能在肠道的其他部位长出新的息肉,因此,息肉治疗后的定期复查也是非常必要的,根据息肉的大小、分类、有无癌前病变,3个月至1-2年复查一次。 关于息肉的预防问题,肛肠专家王伟涛主任医师认为:结肠息肉的发生与许多因素有关:1、长期慢性腹泻,尤其是饮酒、吃辣椒或油腻食物或海鲜后出现腹泻,长期反复则肠道黏膜会出现慢性炎症,易导致肠道息肉生长。2、长期便秘,便秘的病人经常是几天排便一次,粪便长期在肠道内储存会产生各种毒素,导致肠黏膜出现慢性炎症,易生长息肉。3、遗传,例如家族性息肉病就是一种遗传疾病。4、炎症性疾病,如溃疡性结肠炎、克隆恩病等疾病易出现息肉。因此,合理膳食、适量运动、心情愉快、积极治疗慢性疾病及溃疡性结肠炎等原发病对息肉的预防是有积极意义的。王伟涛 郾城区人民医院肛肠科主任、主任医师。漯河市科学技术带头人。从事肛肠外科临床一线工作25年。学会兼职:河南省中西医结合肛肠学会委员;河南省肛肠专业知名医师;漯河市专业肛肠学会副主任委员兼秘书长;漯河市中西医结合微创外科专业委员会常务委员;河南省肛肠专业知名专家;河南省中西医结合肛肠学会常务理事;漯河市科研创新委员会委员;中华中西医结合肛肠学会常务理事;河南省肛肠名医工作室专家 ;中国民间中医医药研究会肛肠分会常务理事;河南省医师协会结直肠肛门外科第二届委员。
病例一环状混合痔 混合痔最常见的疾病,其实环状混合痔的脱出、出血、疼痛带来的痛苦是刻骨铭心的。如何选择治疗方法,如何选择手术方式至关重要。不能一味追求“彻底根治”而刻意扩大手术范围,为了根治连痔疮、肛管皮肤、齿状线周围黏膜一并切除,这样的治疗结果就是伴发许多并发症:肛门狭窄、术后肛门感觉迟钝、难愈性肛裂疼痛等等。所以,最好的手术方式是修复性手术,利用微创技术,尽量多的保留肛管皮肤,齿状线周围组织,治愈痔疮的同时,保护好肛门的收缩功能、控便功能。“无后顾之忧,才是治痔之道”。
患者性别:男性患者年龄:64岁简要病史:反复肛门肿物脱出、便血2年。体格检查:蹲位可见自肛门内脱出直径5cm大小分叶状绒毛状肿物、质地柔软,肛门指检:直肠肿物位于直肠左壁,距离肛门边缘5cm,基地软,活动好,基地宽约4cm。辅助检查:电子结肠镜可见直肠肿物占肠腔2/3,其他肠段粘膜未见异常。临床诊断:直肠绒毛状管状腺瘤治疗经过:腰麻下取左侧卧位,纳入PPH用扩肛器,卵圆钳牵出肿物,基地缝线牵引,距离肿物边缘0.5cm,深达肌层,3-0可吸收缝线,边切边间断缝合。完整切除标
名医风采---王伟涛 ,郾城区人民医院肛肠科主任 副主任医师。从事肛肠一线临床专业二十年。是漯河市肛肠学会副主任委员兼秘书长,河南省肛肠专业知名专家,河南省肛肠病专业委员会常务理事,中华中医药学会肛肠分会常务理事,河南省中西医肛肠学科知名,专家河南省肛肠名医工作室,漯河市第一届科研管理委员会委员,2015年荣获漯河市学术技术带头人称号。中国医师协会中西医结合医师分会第一届肛肠病学专家委员会青年部委员。肛肠科获“漯河市医学特色专科”;曾在南京市中医院(全国肛肠病中心)进修学习,先后到沈阳市肛肠病医院、成都中医药大学附属医院、北京广安门医院等专科医院学习、参观、培训。王伟涛主任从事肛肠疾病诊疗研究20余年,在中医和中西医结合方法治疗肛肠疾病及疑难病方面积累了丰富的经验,熟练掌握肛肠科各种诊疗技术、电子结肠镜、电子乙状结肠镜检查与镜下诊疗技术。对慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、 肠易激综合征、排便障碍性疾病、肛门直肠疼痛、结肠息肉及电子结肠镜镜下治疗、各种便血、大肠癌术后康复、造瘘口并发症处理等临床经验丰富,有较深造诣。王伟涛主任在肛肠科手术创新方面进行了一系列的探索,擅长擅长微创和无痛手术治疗各种痔疮、高位复性肛瘘、肛裂、直肠脱垂等。在去除病变的基础上,最大限度保护肛门组织与功能,减轻患者痛苦,加快伤口愈合。近年来,更是致力大肠癌的普查筛查和大肠良恶性肿瘤的预防工作,提高结直肠肿瘤早期治愈率。陆续开展的大肠癌双吻合器超低位吻合术、结直肠癌的全腹腔镜微创Miles手术、Noses手术技术达到我市前列水平。作为一名学科带头人,在完成繁重的医疗工作同时,王主任充分利用临床病例资源丰富的特点,积极开展临床科研工作, 取得显著成绩。2012年12月主持《虚实结合挂线法治疗高位复杂肛瘘的临床研究》获漯河市科学技术进步一等奖;2013年主持的《改良Bacon术治疗直肠下段巨大绒毛状腺瘤的临床研究》获漯河市科学技术进步一等奖;2014年9月主持《结扎悬吊加注射法治疗小儿Ⅱ~Ⅲ度直肠脱垂临床研究》获市二等奖。撰写论文十余篇: 《直肠粘膜下脓肿(瘘)120例诊治体会》收录《中原肛肠新进展》一书、《虚实结合挂线法治疗高位复杂性肛瘘60例临床观察》收录《2012医学前沿》一书。王伟涛主任坚持“以人为本、患者第一”的工作理念;科研工作立足临床,全面发展,秉承“患者至上,业务创新”的理念。增强自身实力,增加学术亮点,提升了肛肠专业品牌的含金量和学术地位,扩大与周边地区及国内专业的学术交流,把握今后肛肠专业的发展趋势。为解除患者病痛、更好地服务社会而不懈努力!在繁忙的医、教、研之余,还利用报刊、互联网及基层讲学、下乡义诊等,向广大肛肠病者积极宣传肛肠疾病特别是大肠肿瘤防治知识,在《好大夫大夫网站》、《春雨医生》等平台及时回复病人及其家人的咨询1000多人次,个人网站访问量15多万人次,受到广大网好友的普遍好评。
2017-04-19 15:24 俗话说“十人九痔”、“十女十痔”。怀孕的准妈妈大多都长痔疮,肛门外突出个小圆球,不发作还可忍受。但是,妊娠期痔疮大爆发就崩溃啦! 痔疮通常出现在妊娠的后期28~36周,因为妊娠可引起腹压增高,随着子宫体逐渐增大,下腔静脉受压日益加重,特别是胎位不正时,压迫更为明显,直接影响直肠下端、肛管的静脉回流,致使痔静脉充血、扩张,从而诱发或加重痔疮。再加上妊娠期间盆腔组织松弛,更促使了痔疮的发生和加重。另外,由于直肠肛门部位受到子宫压迫而血行淤滞,这也会促使痔疮的发生。另一方面,怀孕期间一般活动量较少,胃肠蠕动减慢,粪便在肠腔内停留时间较长,粪便内的水分被重吸收,引起大便干燥,排便困难。 临床表现 孕妇痔疮如果长时间得不到改善,便会引起不同程度的贫血,从而影响胎儿的正常发育。同时,排便不顺畅除了容易引发痔疮外也致使人体垃圾滞留在肠管内,时间长了体内代谢物中的水分被蒸发掉,就更难以排出体外,同时还会散播出一些毒素,原本应该排泄的代谢产物又被人体吸收,因而会导致中毒。这对孕妇和胎儿都会造成不小的危害。 虽然痔疮可以经手术治疗,但妊娠后期一般不宜手术。而且,由于产后腹内压力降低,静脉回流障碍解除,痔疮常在3~4个月内可自行变小萎缩,不再需要手术治疗,孕妇患痔疮后应主要靠饮食调节和每天熏洗坐浴来治疗,一般不采用手术。即使病情非常严重,也要等到产褥期后,才进行手术治疗。 日常预防小知识 ⊙停止吃辛辣有刺激的食品,如酒、辣椒、花椒、胡椒、姜、葱、蒜等。少吃不易消化的食物,以免引起便秘,加重痔疮。多吃含纤维素、有润畅通便作用的蔬菜和水果,如菠菜、黄花菜、木耳和苹果、桃、梨、香蕉、瓜类等。若有排便困难,可食用蜂蜜或一些含植物油的食物,如芝麻、核桃仁等。 ⊙ 保持肛门清洁干爽,尽可能每晚清洗一次肛门。清洗肛周宜用温水。一般不用肥皂,尤其不能用碱性强的肥皂。清洗用的毛巾、脸盆等要专人专用,以免交叉感染。 ⊙ 减少长期站立或坐的时间,让血液循环更顺畅。 ⊙ 提肛运动,并拢大腿,吸气时收缩肛门,呼气时放松肛门。如此反复,每日3次,每次30下,以增强骨盆底部的肌肉力量,有利于排便和预防痔疮发生。 ⊙ 按摩疗法,按摩部位有两处,即肛门和腹部。大便后用热毛巾按压肛门,按顺时针和逆时针方向各按摩15分钟,改善局部血循环;腹部按摩取仰卧位,双手在下腹部按顺时针和逆时针方向各按摩15次,每日早晚各进行一次,有利于排便,防止便秘,有利于痔疮的好转。这一疗法可以帮助食物通过肠道,有助于预防便秘出现,后者在痔的形成中起重要作用。具体做法:平卧,用手指或手掌对腹部进行长距离水平抚摸,可重复数次。从左侧开始,由肋骨向下,朝脚的方向抚摸。然后在胸廊下缘,从右向左抚摸。最后,将指尖指向脚,在腹右侧将手从骨盆方向拉向肋骨。 ⊙ 贴身内衣以棉织品为好,衣裤应宽松合体,不宜过紧、过硬,以免摩擦肛门皮肤。 ⊙ 此外,妇女在妊娠期,特别是妊娠后期,还应避免久坐久立,适当做些户外活动。
便秘2017便秘外科诊治指南(2017) 原创 2017-03-27 普外空间 普外空间 随着人们生活水平的提高,饮食结构的改变,工作压力增加,以及精神和社会因素的影响,便秘的发病率显著上升,严重影响患者的生活质量。2008年制定的"便秘外科诊治指南(草案)" ,对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来,随着便秘基础和临床研究水平的提高,对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南(草案)"作相应的修订。 一、便秘的概念[1,2] 便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感,甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 二、便秘的病因 正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠肛管,诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动,完成排便。以上任何一个环节障碍,均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。 1.结直肠外因素: (1)胃肠运动控制中枢:长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆;脑出血、占位、外伤[3]。(2)神经传导:自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。 2.结直肠因素: (1)壁内神经传导:先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。(2)肠神经系统:慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。(3)终末效应器:药物:如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11];局部排便感受器缺如、糖尿病;甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等;离子通道拮抗剂、激动剂[3]。(4)肌肉组织:假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。(5)间质组织:硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。(6)黏膜层:炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。(7)直肠形态改变:直肠全层内脱垂、直肠前突。 3.结直肠内因素: (1)黏膜表层:肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。(2)腔内:膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调;结肠崩解的药物[16,17]。 三、便秘的检查方法和评估 1.询问病史: 详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况;便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状;注意询问有无肿瘤的预警症状,如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。 2.一般检查: 肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状,肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况,肛管和直肠有无狭窄和占位病变,有无直肠前突和直肠内脱垂;钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查;血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查;必要时行激素水平和代谢方面检查。 3.特殊检查: 对于长期慢性便秘患者,可以酌情选择以下检查。需要注意的是,针对有关便秘的特殊检查,应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。 (1)结肠传输试验[2,18,19,20]: 常用不透X线标记物。检查前3 d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物,服标记物后6、24、48、72 h各拍摄腹部X线平片1张,根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72 h排除80%的标记物。根据结肠的分布,有助于评估是慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)或出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间,但因价格昂贵而难以普及。 (2)排粪造影: 将一定量的钡剂注入直肠内,模拟正常的生理排便活动,动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化[21,22]。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病,如直肠内脱垂(直肠黏膜脱垂和直肠内套叠)、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影,有助于诊断盆底疝和直肠内套叠,了解膀胱和子宫的形态变化[23]。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。 (3)磁共振排粪造影: 该技术多平面成像、分辨率高、无辐射[24]。能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,可准确定量评价排粪速度和显示排粪过程盆底细微的形态学改变[25,26]。 (4)肛管直肠测压[27,28,29]: 该方法评估肛管和直肠的动力和感觉功能。测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压和肛门直肠抑制反射,还可以测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力和感觉功能障碍;监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩;评估有无先天性巨结肠症。 (5)盆底肌电图测定: 能够记录肛管括约肌的肌电图波幅和动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30];以及模拟排便时的肛门外括约肌矛盾性收缩[31]。 (6)球囊逼出试验[32]: 能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50 ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查,简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。 (7)结肠压力测定[33]: 将压力传感器放置到结肠内,在相应生理的情况下连续24~48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力。对选择外科手术方式有指导意义[34]。 (8)肛门超声内镜检查: 可了解肛门括约肌有无缺损和功能异常。为手术定位提供线索。 四、便秘的诊断 对便秘的诊断应详细询问病史,进行体格检查和便秘的特殊检查,以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘,且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准[35];见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和(或)诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。 ? 1.便秘的程度: (1)轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。(2)重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。(3)中度:介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC)、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)。 2.便秘的类型: 根据便秘症状,便秘分为结肠慢传输型便秘(STC)、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见,STC和OOC同时存在称为混合型。 (1)STC:排便次数减少,少便意,粪便坚硬,因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便,而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏OOC的证据,如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上,而无c、d、e项。 (2)OOC:粪便排出障碍,可表现为排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便,力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩;全胃肠或结肠传输时间正常,多数标记物可潴留在直肠内;排粪造影可呈现异常;肛肠测压显示,用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上,而无b、f项。 (3)混合型便秘:同时具备STC和OOC便秘特点;罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。 (4)肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时也可能有以上各类型的特点。 五、便秘的治疗 治疗原则:根据便秘轻、中、重程度、病因和类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。 (一)非手术治疗 1.运动: 增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。 2.饮食: 便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入,是最基础治疗[36]。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的,但对于严重便秘效果不明显[37]。 3.建立良好的排便习惯: 患者在晨起或餐后2 h内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰[38]。 4.药物治疗: 首选容积性泻剂,如膳食纤维制剂,包括植物纤维素和甲基纤维素,尤其适用于孕妇、儿童及老年患者[39]。通过口服微生态制剂,调节肠道微生态平衡,对缓解便秘和腹胀起到一定的作用[40]。当上述治疗无效时,可使用渗透性泻剂,增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛[41]。刺激性泻药的应用,在短期内作为二线药物治疗慢性便秘;长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩,使肠道蠕动功能更差,并可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病[42];比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的,但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估[43]。 通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时,可考虑应用促动力药及促分泌药,如普芦卡必利[44]、鲁比前列酮[45]和利那洛肽[46]。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效,但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药(包括中成药制剂和汤剂),能有效缓解慢性便秘的症状,但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。 5.生物电反馈治疗: 生物反馈疗法是一种生物行为疗法,主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁,也用于治疗其他类型的功能性便秘,如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、STC、孤立性直肠溃疡等[47]。 6.心理治疗: 功能性便秘与抑郁型和焦虑型心理障碍有密切关系,应强调精神心理治疗的重要性,包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等。对于伴有明显抑郁、焦虑和睡眠障碍的患者,需要选择抗焦虑抑郁药物治疗[48]。 7.针灸、按摩推拿治疗: 均有助于改善便秘症状[49]。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者[50]。 (二)外科治疗 针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常的患者,可考虑手术治疗。但应慎重掌握手术适应证,针对病变选择相应的手术,如有多种病变同时存在时,应手术解决引起便秘的主要病变,但也同时解决次要的续发病变。术前需进行预测疗效,应注意有无严重的心理障碍,有无结肠以外的消化道异常。 1.慢传输型便秘(STC)的外科治疗 经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长,系统非手术保守治疗无效,严重影响日常生活工作的STC患者,建议采用外科手术治疗[51]。STC手术方式主要有以下几种:(1)全结肠切除回直肠吻合术:是改善排便困难最有效的术式[52,53],但术后会出现一定的并发症。(2)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术[53,54,55,56],保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能,可有效减少术后并发症,保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握[57]。(3)结肠旷置术:对于老年及不能耐受大手术STC患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同的术式可供选择[58,59]。(4)回肠造口术:对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术[60]。 STC的微创治疗:腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点,被广泛地运用于STC的治疗[61]。STC手术后可能出现一些并发症,主要包括:(1)粘连性肠梗阻[62]:多发生在结肠(次)全切除术后。手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂及腹腔镜技术的运用等可降低肠梗阻发生率;(2)腹泻[52]:多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗;(3)腹痛、腹胀[54,63,64]:可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关;(4)便秘复发:主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正OCC等导致;(5)手术创面淋巴漏:保持引流通畅是治疗关键,2~3周多可自行闭合,手术创面的腹膜化和应用超声刀游离可减少淋巴漏的发生。 STC手术指征[65,66]:(1)符合罗马Ⅲ诊断标准;(2)结肠传输试验明显延长;(3)经过2年以上的系统非手术治疗无效;(4)排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘;(5)钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病;(6)严重影响日常生活工作,患者强烈要求手术;(7)无严重的精神障碍。 2.出口梗阻型便秘(OOC)的外科治疗 直肠内脱垂:直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等[67,68]。手术指征:(1)OOC症状明显;(2)经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效;(3)排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。 直肠前突:直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路[6]。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)[69];经阴道直肠前突修补术;经会阴直肠前突修补术,常同时进行肛提肌成形,可改善并存的肛门失禁症状。直肠前突手术指征:(1)前突深度应>3 cm;(2)排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留;(3)有明显OOC症状;(4)需要用手辅助排便[66]。单纯的直肠前突少见,常合并有直肠内脱垂。对直肠前突合并直肠内脱垂患者,可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术,但术前合并肛门失禁者应慎用STARR。对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者,建议经腹直肠悬吊固定同时,抬高盆底腹膜,修复盆底疝。骶神经刺激术治疗OOC的疗效尚需进一步研究[70]。 盆底疝:往往同时伴随直肠内脱垂,处理方法同直肠内脱垂全层套叠,但重点是盆底抬高,修复盆底疝。 耻骨直肠肌痉挛综合征(puborectalis syndrome,PRS):也称为盆底肌痉挛综合征,是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍。它易诊断却难以治疗。建议生物反馈结合扩肛治疗为主,也可以采用肉毒素A注射法,手术应慎重。可选择的手术方法有经肛门或骶尾入路的耻骨直肠肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指征:(1)排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛;(2)排便困难症状严重。 3.混合型便秘的外科治疗 在手术处理STC便秘的同时,处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘,应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗。 值得注意的是,外科手术的治疗后,务必重视采取非手术治疗的措施,以便巩固治疗效果,防止便秘症状复发。