各位领导、代表:大家下午好!我是大连医科大学附属一院重症医学科(中心ICU)主任,教授,硕士研究生导师,中共党员。主要从事危重症的医疗、教学和科研工作,对严重感染和感染性休克、严重创伤及创伤性休克、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、重度营养不良等危重症有较深的造诣。为了使自己成为一名真正的优秀医师,我坚持以“坚持实践,刻苦读书,善于思考,勤于笔耕,不断创新”二十字作为自己的座右铭,在政治上、医疗上、教学上及科研上不断鞭策自己。作为一名共产党员,我时刻遵照党章严格要求自己,认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论及“三个代表”重要思想,坚定不移地与党中央保持高度一致,努力实践“科学发展观”,坚持以人为本,坚决抵制各种不良社会风气,努力营造和谐的医患关系、医护关系的氛围,为积极解决“看病贵、看病难”等社会上普遍关注的热点问题竭尽绵薄,我的表现也得到了党组织的肯定,多次获得大连医科大学优秀共产党员称号。我已近知天命之年,但为医学事业奉献无止境。在临床工作中,爱岗敬业,工作认真负责,学风严谨,医德高尚,多年来如一日,早到晚归,急患者之所急,全心全意为患者服务,从不计较个人得失。同时,紧紧把握重症医学发展的脉搏,将最先进的学术观点与具体患者有机地结合起来,以循证医学的理念指导临床实践,使感染性休克、严重创伤及创伤性休克、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等危重症的抢救成功率达国内领先水平。注重医疗安全工作,特别强调细节,带领全科同志齐心协力,认真做好医疗护理工作,在危重症患者聚集、易发生医患矛盾甚至医疗事故的ICU,多年来全科能安全行医,从未发生医疗差错和医疗事故,受到患者及社会各界的一致好评,荣获大连市安全行医先进个人称号。尤其是作为卫生部、辽宁省及大连市突发公共卫生事件的专家,每当发生突发公共卫生事件时我都会冲锋在前。在2003年抗击SARS的战斗中,我作为大连市防治SARS的专家组专家,第一个冲到了抗击SARS的最前线,处处以共产党员的标准严格要求自己,身先士卒,团结同志,积极为大家排忧解难,努力克服常人难以想象的各种困难;深刻领会“万众一心,众志成城,科学应对,战胜‘非典’”的精神实质,冒着被传染的危险,每日站在病床旁严密观察病情变化,以便能及时掌握第一手材料,更好地为患者服务。在业务上充分尊重大家的意见和建议,集思广益,同时又对这些意见和建议进行协调、修正和提升,以使患者能得到最合理的治疗,真正发扬了既民主又集中的原则,并把自己的专长毫无保留地传授给大家。除负责SARS病房的抢救指导工作外,同时还担任大连市SARS的诊断和鉴别诊断任务。不管白天黑夜,只要有患者需要会诊,都随叫随到,从无怨言。同时结合自己的工作经验和临床实际,积极向上级领导部门献计献策,其中三条建议曾被上级领导采纳并付诸实施,为取得抗击SARS的最终胜利做出了重要贡献,并荣获全国卫生系统先进工作者称号。在抗击“甲流”的战斗中,同样以自己的医疗技术不辞辛劳全心全意全天候地为“甲流”患者服务,使我市的“甲流”抢救技术达到全国领先水平;此外,还积极为其他地区的医疗机构提供医疗技术指导,挽救了许多濒临死亡“甲流”患者的生命,和大家一起谱写了一曲曲生命的赞歌。作为一名医务工作者,不仅要有高超的医术,还要有良好的医德。我常常和科里的同志说:“索要‘红包’的医生不是一个好医生,但没有‘红包’的医生也不是一个好医生”。在今天这个时代背景下,没人给你红包说明你医术不行,没人找你看病。我行医二十余年,曾数百人给我送“红包”,但我从来不收,有时实在推脱不了就收下后立即打入患者住院费中。据不完全统计,仅近几年就累计拒收患者“红包”多达十数万元。另外,在遇到经济确实有困难的患者,还主动带领全科同志为患者捐款,仅近2年就3次为患者捐款累计达数千元。 在积极努力完成医疗工作的同时,时刻不忘教书育人的重任。自2001年以来共计培养重症医学研究生15名,他们在重症医学领域中均发挥了重要作用。已连续五年积极在本科生中开设《危重病医学》课程,并亲自授课,在教书育人方面得到了领导及同志们的认可,荣获大连医科大学先进教育工作者称号。出色完成了重症医学专科住院医师规范化培训基地的申报工作,为培养重症医学后备人才奠定了坚实的基础。坚持不懈地开展多种形式的重症医学继续教育工作,如选派青年骨干到国外研修或考博、积极参加国内外大型学术活动并讲学;以医学会和医师协会为平台,积极举办各类学术活动,每年至少6次,极大地锻炼、培养了青年医师。积极向辽宁省卫生厅申请重症医学职称晋级科目,主持并起草了《辽宁省卫生系列高级专业技术职称评审等级标准与办法》中之《危重病专业》部分,并于2005年率先在全国开展重症医学职称晋级评审工作,从而从根本上解决了重症医学科青年医师在职称晋级方面的后顾之忧。作为医科大学附属医院的医师,我充分认识到只有不断地开展科学研究才能更好地促进医疗和教学的发展和提高,因此在繁忙的医疗和教学工作之余积极开展科研工作。现已完成省市级课题5项,目前正在研究的省部级课题4项。已在国内外医学杂志上发表论著38篇,综述19篇,译文185篇;主编或参编专著和教材14部。获辽宁省政府科技进步三等奖1项。悬壶济世,治病救人,是我国医学先哲的行医标准。新时期随着人们对生命健康价值认识的提升,医师修身自律的要求被相应提高,成为人民群众满意的好医师、成为学生眼中的好导师、成为科研战线的排头兵,将是我毕生的追求。能获得大连优秀医师奖和中国医师奖是各级领导对我的培养、同事的支持和帮助的结果,在庄严而神圣的人民大会堂领奖的场景是我人生中的一个新起点,也已成为美丽的回忆,我现在惟一能做的就是怀着一颗感恩的心比以前做得更好。 谢谢!
大连医科大学附属一院重症医学科(116011)余志中 万献尧摘要:谷氨酰胺(Gln)是体内最为丰富的条件必须氨基酸,危重症患者体内Gln严重缺乏,研究证实适当补充Gln可使危重症患者受益,本文就Gln
摘要:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是破坏性极大的急性肺损伤综合征。目前ARDS的病死率很高,临床尚缺乏有效的治疗措施。本文主要介绍ARDS的药物治疗。关键词:急性呼吸窘迫综合征;糖皮质激素;一氧化氮
大连医科大学附属一院重症医学科(116011)罗运山 万献尧摘要:呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是重症加强治疗病房最常见的院内感染,而患者的
2009年6月12日大连市医师协会重症医学专业委员会成立大会在大连医科大学附属第一医院隆重举行。会议由大连市医师协会张坤茂秘书长主持,来自大连市各级医院重症医学专业的23名委员悉数到会,通过民主选举和无记名投票的方式,一致推选大连医科大学附属第一医院重症医学科主任万献尧教授担任大连市医师协会重症医学专业委员会主任委员,大连市中心医院李元忠、大连大学附属中山医院刚丽为副主任委员。选举后万献尧教授致辞,表示将抓住机遇,以服务本地区广大重症医学医师为根本,以加强重症医学执业医师队伍的建设和管理为核心开展形式多样的工作。大连市医师协会刘明臻会长到会祝贺作了重要讲话。他着力肯定了重症医学专业委员会成立的意义,并提出未来工作应以《执业医师法》为依托,在协会领导下,以“服务、协调、自律、维权、监督、管理”为宗旨开展卓有成效的工作,为最终提高本地区重症医学执业医师队伍的水平、完善行业管理发挥桥梁作用。
ICU综合征大连医科大学附属一院重症医学科(116011)万献尧 张久之ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段,正基于此,患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激,戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时,出现一些退行性表现,如治疗失败,患者可能转向更原始的应对方式,如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等,表现出一系列临床综合征[1-2],其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄,其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”,近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高,其中ICU非机械通气患者发生率为20%~50%,而机械通气患者的发生率高达60%~80%[3-5]。ICU综合征不但影响患者,也会影响医护人员。一、ICU综合征概念的提出与变迁ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出,后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义:入住ICU后,经2~3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后,出现以谵妄为主的症状,后者持续3~4d或直至转出ICU;症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后,黒澤又于1987年认为,ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”,其前驱症状是失眠,症状是谵妄与焦虑。近年来,大部分学者认为,ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。二、ICU综合征的发生率ICU综合征的发生率报道不一,一般以心脏手术术后为多见,为6%~57%。文献[2]报道,1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为,由于诊断标准不统一,有部分非典型的患者未被诊断,实际的ICU综合征的发生率应更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征,发生率为17.9%[8]。三、ICU综合征的病因ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征,其病因较为复杂[9],主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、ICU环境因素、药物因素等。1.疾病本身的因素:任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生,如继发于全身性疾病的脑功能改变,使脑内神经递质发生质或量的改变,引发脑神经的高级功能障碍,出现临床症状。另外,手术亦可引起,不同手术部位,其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂,也易发生。也与血清电解质紊乱有关,发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[10-11]。2.ICU环境因素:因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要,患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄,亦不是谵妄发生的必要条件,是与患者本身的疾病交织在一起而发生的。3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)]、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)及其他(奥美拉唑)。4.睡眠剥夺:早期的研究发现,睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用[12]。但目前多持反对意见,美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。5.心理因素:心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。在ICU中,典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。四、ICU综合征的发生机制ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄,目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说,任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变,均可能导致某一特定患者发生谵妄。1.中枢性去甲肾上腺素产生增多:ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多,导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。2.多巴胺和胆碱能系统:阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡,从而引起中枢抗胆碱能症状;但另一方面,这些药物使多巴胺能功能亢进,亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效,如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡,从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明,可导致多巴胺功能亢进。3.细胞毒性病因:它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血,影响神经功能;高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显,可进一步导致网状激活系统功能波动,出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化,这也是许多谵妄患者的关键特征。五、临床特征及诊断一些研究者认为,ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常,通常起病快、病程短,仅持续24~48h[14];亦有报道认为,指标志性临床表现平均持续14.17d[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征:原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态,易漏诊)、混合型(症状呈间歇性波动性)。目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准,临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表(ICDSC)和ICU意识紊乱评估办法(CAM-ICU)来做出判断[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高,常用于ICU谵妄的筛查,使用时首先判断患者的意识水平(5个等级),然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分(0~8分),≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的,其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行,首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价;随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估:(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程;(2)注意力改变;(3)思维瓦解;(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》做出诊断。当然,在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。六、ICU综合征与预后的关系对内科ICU患者进行研究表明,发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,17]、撤机困难[18]、平均住院时间延长[2]以及住院费用增加[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。七、预防措施[2]1.术前或转入ICU前的对策:通过术前访视,对将要转入ICU的患者进行宣教,减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理,消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者,因病情较重会出现精神负担,甚至面临死亡,故应掌握患者的心理变化,采取相应的措施。2.入住ICU后的预防对策:重要的是不要制造患者感觉缺失,适当给予、轻快的刺激,悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理,尽量维持患者的正常生物钟,处置时不要妨碍睡眠,让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善ICU环境,减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激;努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音;清除限制患者在床上活动的导线、导管,必要时采用遥测仪;努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机,无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助;在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念;尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训,让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状,避免遗漏,以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通,关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求,以保持医疗的连续性。处置或抢救时亦不要忽视ICU中的其他患者。八、治疗尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗,如控制感染;使用必要的药物控制精神障碍;ICU支持治疗等。(一)一般治疗尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征,积极探查可能引起谵妄的各种因素,并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状,故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致,停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者,病因明确却不能逆转,需对症治疗,可让家属守护患者,给患者定向刺激;提供时钟、日历以增强时间概念;播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激,并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠时相,对患者有益。(二)药物治疗对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者,应考虑药物治疗。1. 苯二氮卓类药物:是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物,其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外,当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时,可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗,如劳拉西泮1~4mg。如病情加重,基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断,应考虑不同的药物治疗。2. 肾上腺素能受体激动剂:右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂。近年来,Pandharipande等[20]的研究发现,其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。3. 氟哌啶醇:FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇,但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射,而国内仍以肌注为主,均可获得良好的预治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型,对症状较轻者起始剂量为0.5~2mg,症状较重者为2~5mg,甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量,如症状持续存在,药量可加倍。用药3次后,如疗效不佳,可加用劳拉西泮0.5~1.0mg,或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静,随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量;如患者仍平静,后24h应用前24h药物总量的一半,以后每天剂量相继减半,直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后,即使不用药物治疗,症状也会逐渐缓解。故病情允许,应尽早转出ICU。4.新型抗精神病药:利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注,与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比,其有更少的不良反应。已有报道认为,利培酮和奥氮平治疗谵妄有效[23-24]。遗憾的是,利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。5.其他药物:当氟哌啶醇(或其他抗精神病)与劳拉西泮合用无效时,可选用其他药物,如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感,且如镇静催眠药量不足时,对患者亦是一种更强烈的应激。6.社会和心理治疗:处理谵妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者讲说明,精神状态通常可以恢复,且富有同情心地告诉患者,医生理解他们的困惑茫然状态,给患者一种真实的、有希望的感觉,鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇怪现象,如幻觉,可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉,尤其是较恐怖的体验告诉医护人员,通过及时沟通和解释,让患者充分认识到自己的心理状况,从而达到缓解精神症状的目的。另外,我们也要告知家属,患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义,以减少医患矛盾。参考文献[1] 市川幸枝. 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橋本 悟,志馬伸朗ALI/ARDS是继发于各种原发病的肺部非特异性炎症,根据损伤的性质可分为直接损伤和间接损伤两大类。引起直接损伤的原因主要有肺炎、误吸等,而间接损伤的原因主要为全身性感染、外伤等,还可见于其他各种疾病。但遗憾的是,目前尚未发现经RCT证实对ALI/ARDS完全有效的药物疗法。一、肺部局部用药1. 肺泡表面活性物质补充疗法ALI时肺顺应性下降,肺泡表面活性物质功能减弱。这时,肺泡表面活性物质补充疗法就成了理所当然的治疗手段并已在ALI/ARDS患者中做了大量的试验,但遗憾的是,迄今尚无证实其疗效的多中心RCT。1996年Auzueto等报道了应用不含蛋白质的肺泡表面活性物质(Exosurf,棕榈胆磷)对725例全身性感染所致ARDS患者进行的多中心RCT发现,30日生存率并没有下降。2003年Spragg等报道了应用含有重组肺泡表面活性蛋白C的合成型肺泡表面活性物质(Venticule)注入448例ARDS患者气管内的大规模RCT发现,尽管该药物使用安全,但28日生存率并没有明显下降。而将从小牛肺泡灌洗液中提取的肺泡表面活性物质(Infasurf)应用于新生儿、婴儿及年轻的ARDS患者的中等规模三期临床试验发现,该药可改善氧合状态和降低病死率,今后需对肺泡表面活性物质的组成成分、给药方法、剂量及疗程等进行多中心RCT。而且从这种迹象来看,推荐目前可应用该药。2. NO吸入疗法吸入浓度为5~80ppm的NO可选择性舒张肺动脉而纠正肺通气/血流比值失调、改善氧合。更有甚者,有人认为由于肺血管阻力的下降而有望发挥治疗右心衰的作用。静脉应用选择性肺血管收缩剂二甲磺酸阿米三嗪(almitrine bismesylate)联合吸入NO可改善ARDS患者上述指标的小规模研究也散见报道。但大规模的二期、三期临床试验发现,尽管吸入5ppm的NO可改善氧合而病死率和机械通气时间却并没有减少。况且在日本,NO作为药品并没有被批准,因此不能随便使用,需经医院伦理委员会同意才行。总之,NO有望一过性改善氧合状态,可作为顽固性低氧血症的救援疗法(rescue therapy),而不能作为所有ARDS患者的标准疗法。3. 部分液体通气(partial liquid ventilation,PLV)生物学性状稳定、与氧有高亲和力的被称之为全氟碳(perfluorocarbon,PFC)的液体作为血液的替代物而备受关注。在早期,常将PFC注入到血管内,后来一般将其注入到气管内而进行液体交换(即将已氧合的PFC反复向气管内注入、排出),而将部分PFC注入到气管内并与常规的机械通气管理相结合的PLV因简便、安全、实用而在临床上推广应用。自1997年开始,就该疗法开展多中心RCT,但尚未证实其疗效。2006年发表的以56家医疗机构的301例ARDS为研究对象的多中心RCT研究结果提示,潮气量为10ml/kg的对照组(107例)、10ml/kg PFC的小潮气量PLV组(99例)和20ml/kg PFC的大潮气量PLV组(105例)病死率分别为15%26.3%和19.1%,两组PLV的病死率均高于对照组,且机械通气时间也延长,气胸、低氧血症及低血压等并发症的发生率增加,提示PLV无效。4. 其他吸入疗法前列腺素E1(PGE1)、前列腺素I1(PGI1)具有强效的肺血管舒张作用而一直试用于吸入疗法,也有与NO吸入疗法联合使用的,但均无明显疗效,亦未对吸入疗法进行多中心RCT。现在,经过重组的ARDS Network正准备对β激动剂阿布特罗吸入疗法进行多中心RCT。该研究基于从早期开始积极将渗漏到肺泡外的水分清除掉来改善预后这一假说而吸入促进清除的β激动剂的。二、全身用药1. 糖皮质激素一直以来人们就认为,糖皮质激素具有抗炎等多种作用而有可能抑制炎症和纤维化从而改善肺损伤,并进行大量的临床试验。有关早期ARDS的大剂量激素疗法已于20世纪80年代后半期进行了几项RCT,但相继报道了ARDS患者的预后非但不能改善,反而因感染机会增多而使病死率增加,因此其疗效被否定。而这些研究对象也成了批判甲基强的松龙1.0g每6小时1次共4次这种疗法的重要依据;在日本临床中也广泛使用以甲基强的松龙1.0g/d共计3日为基本框架的大剂量激素冲击疗法。该疗法并未经RCT证实,故不能积极推荐,但不能否定对脂肪栓塞、肺孢子菌肺炎等所致的ARDS的疗效。另一方面,Meduri等发现激素对晚期ARDS时的纤维化有效。Meduri等以预防纤维化为目的对发病7日后的ARDS患者长期应用2mg/kg的甲基强的松龙(最长32日)后逐渐减量。根据该研究结果,ARDS Net实施了多中心RCT,共计180例ARDS患者应用甲基强的松龙,但60日和180日的生存率并未见改善,机械通气的时间反而延长,因此对晚期ARDS的激素持续疗法的疗效持怀疑态度,目前不推荐使用。拯救全身性感染运动(survving sepsis campaign,SSC)接受Annane等的研究成果,推荐对ACTH刺激试验阴性的全身性感染患者应用200~300氢化可的松(C级)。但刚刚结束的、由欧洲危重症医学会负责的大规模多中心试验CORTICUS(Corticosteroid therapy of sepsis shock)也未发现其疗效。2. 抗氧化剂抗氧化剂有望能抑制活性氧的活性。从ARDS的病理生理角度来看,抗氧化剂一直以来被作为有可能有效的治疗药。有临床报道认为,具有抑制血栓素合成作用的咪唑类抗真菌药酮康唑有可能预防ARDS的发生。据此,ARDS Net开展了预计纳入800例ARDS患者的大规模多中心RCT,但通过对阶段性的234例患者的治疗效果的观察发现,肺功能和28日生存率并未见改善。抗氧化剂N-acethylsysteine和procyteine曾被认为对ARDS有效,但通过小规模RCT发现,生存率无改善。同样,动物实验发现有抑制炎症细胞因子表达作用的抗氧化剂利索茶碱(lisofylline)也因1998年ARDS Network的大规模多中心RCT的结果发现,对235例ARDS患者无效。3. 酶抑制剂乌司他丁、甲磺酸加贝酯等多元酶抑制剂因具有抑制活化多形核细胞释放中性粒细胞弹性蛋白酶及抗凝作用等而有望减轻肺损伤。此类药物在日本有广泛应用之趋势,动物实验和临床经验均认为有抑制急性肺损伤之作用,但未进行多中心RCT就没有临床疗效方面的证据。此外,此类药物从医疗保险用药范围来看尚存在一些问题,应尽快采取相应对策。另一方面,特异性中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他(sivelestat)经过大量的动物实验发现,包括后给药均获得了明显疗效。西维来司他的作用机制是抑制中性粒细胞在肺部聚集和中性粒细胞弹性蛋白酶对肺组织的破坏,因此,在日本进行的三期RCT发现,可获得使机械通气时间和ICU住院时间缩短等疗效。但欧美进行的487例ARDS患者的多中心RCT发现,西维来司他治疗组并不能使撤机天数和病死率改善。由于上述两项大规模RCT的结果相反,因此目前仅德国和韩国还在应用该药。现在正在进行西维来司他上市后的跟踪调查,但西维来司他是否能改善ARDS患者的预后尚未获得一致结论。4. 抗凝剂严重感染时大多数患者血中活化蛋白C浓度下降,且预后与其血浓度明显相关。这是由于全身性感染导致的炎症细胞因子可抑制血栓素等对蛋白C的激活作用。活化蛋白C不仅能抗血栓、促进纤溶,还具有抗炎症等多种功能。在美国进行的人数多达1690例的严重感染患者基因重组活化蛋白C的三期多中心大规模RCT发现,持续静滴基因重组活化蛋白C 96小时可降低28日病死率。开始用药时,可能因急性肺损伤(该研究中尚不能明确诊断为ALI/ARDS)而需机械通气者占所有研究对象的75%,因此提示活化蛋白C可能对ARDS也有效。其他如抗凝血酶Ⅲ制剂、肝素、血栓素、组织因子途径抑制剂(TFPI)等似乎也可从其作用机制来期待疗效,但RCT并未证实其疗效,因此目前不做强烈推荐。5. 前列腺素静脉给药静脉应用非选择性血管扩张剂PGE1有望受关注,但并没有发现其有明显疗效。有关静脉应用PGE1的疗效,已于20世纪80年代后半期被否定。应用微脂粒(liposome)化的PGE1制剂的RCT,发现可获得一过性氧合改善,但对长期生存率无影响,于是该试验进行到350例时中止。此后的欧洲多中心RCT也得出了不能改善预后的结论,因此不推荐静脉应用PG。6. 免疫疗法及其他对全身性感染已进行多种免疫疗法的研究,但因大部分均无效而中止。有关ALI/ARDS的免疫疗法的研究尚未开展。在日本,临床上已使用以吸附内毒素为目的的多粘菌素B吸附柱,但对全身性感染所致的ARDS的疗效不明。以上已就ALI/ARDS的主要药物疗法做了概述。在日本,对于ALI/ARDS的药物疗法,也包括不良预后,惯用的做法是临床医生根据的自己的经验大量应用“尽管疗效不确定但可能有效的药物”,因此需对这些药物重新进行研究。此外,有必要对这些药物加以区分而分为直接作用于肺脏而发挥作用者和治疗全身性感染者,希望今后进一步开展这方面的研究。(橋本 悟,志馬伸朗. ARDS/ALIの薬物療法. 人工呼吸,2007,24(1):17-21. 万献尧译)
ALI/ARDS的机械通气策略——肺保护策略及其存在的问题妙中信之机械通气,尤其是加用PEEP的正压机械通气在抢救ALI/ARDS等急性呼吸衰竭时发挥了不可替代的作用,但10年来发现正压机械通气本身也可造成肺损伤而影响患者的预后,直到应用小潮气量通气可提高抢救成功率为止,人们才开始对机械通气的研究和争议的焦点集中在保护肺脏的前提下进行机械通气的“肺保护策略”上。2003年,日本呼吸疗法医学会颁布了《ARDS临床实践指南(第2版)》(ARDS CPG);在此基础上,2005年日本呼吸病学会又颁布了《ALI/ARDS诊治指南》,其中就记载有兼顾肺保护的机械通气疗法,使人们对日本详细总结ALI/ARDS时的机械通气疗法有了深刻的印象。一、机械通气所致肺损伤的发生机制机械通气所致的肺损伤称之为呼吸机诱发肺损伤(ventilator induced lung injury,VILI)或呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury,VALI)。其中,前者多用于动物实验,后者常见于临床研究,实为同义词。肺泡除因高气道压过度膨胀而受损外,还因萎陷的肺泡经正压机械通气而反复开放和闭合导致肺损伤。呼吸功能不全患者的肺部病变是不均一的,病变严重部位的肺泡于正压吸气相时开放,而呼气相时闭合萎陷,每一呼吸周期均重复开放和萎陷。肺泡壁上皮细胞反复出现开放时的急剧伸展、萎陷时的收缩这一过程,该过程所产生的剪切力而致肺损伤。正压机械通气时肺损伤的发生机制基本上就在于此。二、小潮气量通气作为肺保护策略,临床上最先提及的话题就是小潮气量通气。通过大规模RCT明确了小潮气量通气对ALI/ARDS有效这一重要事实,但随之而来的是引发了耸人听闻的质疑声。另外,对于如何设定合适的通气条件以期达到最佳的肺保护作用也是研究和争论的焦点,但目前尚无定论。山田汇总了近年来国际上的相关临床试验结果,就该问题发表了结论较明确的综述,望读者务必参阅。1. 小潮气量通气改善预后从1990年开始以ALI/ARDS患者为研究对象,较之于降低PaCO2还是优先考虑减少潮气量从而限制吸气期平台压的机械通气策略(即小潮气量通气策略)。该通气策略与过去的机械通气比较,抢救成功率有所提高。其中,1998年Amato等及2000年ARDS Network的RCT(Assessment of Respiratory Management in ALI and ARDS,ARMA)均发现,两种通气方法的疗效有显著性差异,并给后来的机械通气方法带来了巨大的影响。两项RCT均以ALI/ARDS患者为研究对象,随机分为小潮气量组(LTV,6ml/kg)和常规通气量的对照组(control,12ml/kg),结果发现小潮气量组的抢救成功率明显高于对照组。据Amato等报道患者平均PaCO2小潮气量组约58mmHg,即保持较低潮气量允许二氧化碳潴留的那一组预后较好(表1)。表1 小潮气量通气策略报告者潮气量(ml/kg)PaCO2(mmHg)pH抢救成功率(%)LTVcontrolLTVcontrolLTVcontrolLTVcontrolP值Amato等6.111.958.235.77.197.376229<0.001ARDS Network6.311.740.035.07.387.416960=0.0072. 对ARMA的批评——难道大潮气量好吗?另一方面,也有人对ARMA提出异议。Eichacker等发表了包括Amato等和ARMA在内的先后所进行的5项RCT的荟萃分析结果,发现潮气量6ml/kg组并没有优于12ml/kg组而使小潮气量通气策略引来诸多质疑。其他3项RCT中小潮气量约7ml/kg,对照组约10ml/kg,两组间的抢救成功率并无显著性差异(表2)。此后,反复出现支持或反对ARMA的报道,而经过多方质疑后目前已基本上对潮气量过大会加重肺损伤、潮气量不宜超过12ml/kg达成共识;而对于潮气量6ml/kg是否合适仍有争议,尚未达成共识。山田综合这些质疑,认为潮气量到底多少为宜仍有争议,且撇开压力仅讨论容量并无意义。表2 ALI/ARDS的机械通气管理的国际临床试验结果报告者潮气量(ml/kg)平台压病死率P值LTVcontrolLTVcontrolLTVcontrolStewart7.2±0.810.8±1.022.2±3.928.5±7.250470.72Brochard7.1±1.310.3±1.725.7±5.031.7±6.647380.38Brower7.3±0.110.2±0.124.9±0.830.6±0.850460.6Amato6.1±0.211.9±0.5
竹田晋浩一、病理生理ARDS/ALI的基本病理生理改变是血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性亢进所致的肺水肿。迄今为止已对其发病机制进行了大量研究,发现中性粒细胞起决定性作用,但中性粒细胞减少时仍可发生ALI/ARDS,因此其发病机制尚未完全阐明。一般地说,ARDS的发病机制是通过作为发病基础的病理生理改变而激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放细胞因子等化学介质。活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明显增强并向肺血管内聚集;聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋化因子等的影响而向肺血管外游走;向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺泡腔内,释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损害性物质,使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。结果引发肺血管和肺泡上皮通透性增加、含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内而出现肺水肿;与此同时,由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使肺血管内微血栓形成亦是肺水肿的原因之一。从病理学来看,ARDS属于被称之为弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage,DAD)的肺损伤,尤其是全身性感染所致的DAD,肺毛细血管内血栓形成、中性粒细胞聚集更为明显;肺泡隔因肺间质水肿而肿胀,有时可见纤维蛋白和红细胞沉着。从开始发病到发病后1周为急性期,表现为肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成,可见Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、微血栓形成等。第2周为亚急性期,肺间质和肺泡膜纤维母细胞增生,透明膜纤维化、Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生、肺动脉内血栓机化。2周后进入慢性期,肺间质和肺泡膜重构。肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊胞性蜂窝样变,可见Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。因此,气体交换障碍不仅是因为肺水肿所致的分流和弥散障碍,也与通气/血流比值失调有很大关系。二、诊断方法与存在的问题尽管进行长期的研究且治疗方法也不断进步,但ALI/ARDS在美国的发病率为79/10万,病死率仍高达40%,是需ICU管理的危重病中的主要病变之一。目前,对于ALI/ARDS这一类危重病,临床上已开展多项大规模随机对照研究(RCT),其结果可信性高。RCT结果系高等级证据而获得广大临床医生的认可,对治疗方案的选择有很大的影响。因此,目前的状况是,一旦通过RCT出现否定的结果,很难对该治疗方案再行RCT。但需注意的是,即使是RCT,由于受各种条件的限制和制约,其结果亦会受到影响,还有可能错误分析RCT结果。现在已开展多项ALI/ARDS的新的机械通气模式和新的药物的RCT,但结果几乎都是否定的,尚未发现新的有效的治疗方案。尽管许多医务工作者对ALI/ARDS进行了多种研究,但尚未发现新的治疗方法的原因之一,就是由欧美ARDS共识会议(AECC)所制定的ALI/ARDS诊断标准(表1)存在问题。现在,有关ALI/ARDS的临床研究从小规模研究到大规模RCT均按AECC所制定的ALI/ARDS诊断标准,而临床上也按该标准对ALI/ARDS进行诊治。AECC的ALI/ARDS诊断标准简便易行,从目前的ALI/ARDS尚无有效的新疗法、病死率依然居高不下的现状来看,,开展ALI/ARDS的流行病学调查或治疗方法的临床研究无疑是有益。表1 ALI/ARDS诊断标准(欧美共识会议)(1) 急性起病(2) 胸部X线可见两肺浸润影(3) 氧合障碍,PaO2/FIO2≤300mmHg(ALI)或≤200mmHg(ARDS)(4) 如有可能监测肺动脉楔压,肺动脉楔压≤18mmHg,或临床上无左心房压力升高的征象而另一方面,由于AECC的ALI/ARDS诊断标准过于宽松,致使其诊断的准确性大受影响。尽管该诊断标准简便易行,但诊断标准中的四项均存在问题。四项标准均较模糊,仅由两项肯定标准(两肺浸润阴影和低氧血症)和一项否定标准(除外心功能不全)组成而缺乏可信性。当因俯卧位等体位改变或经加有PEEP机械通气的初步治疗后,胸部X线所见和氧合指数等指标均会发生改变。胸部X线所见和氧合指数对了解ALI/ARDS的临床经过可能有价值,但无助于对与预后有关的ALI/ARDS的严重程度的评价。使用可信性较低的诊断标准时,与其根据病情不同倒不如说是通过观察过程中的失误、漏诊等而对ALI/ARDS做出诊断或排除诊断。因此,AECC的诊断标准因考虑到患者的不同背景而显得过于宽松,不严密。此外,该标准仅集中在肺的生理学异常而忽视了病因的不同。临床上与AECC诊断标准相符合的肺功能障碍的异常所见并非ALI/ARDS所特有,根据氧合指数、肺顺应性、PEEP水平、肺浸润阴影范围来评价肺功能障碍时,有时无法与心源性肺水肿相鉴别。利用发生病变的肺组织直接做出病理学诊断是最佳的,但临床上开胸肺活检不易实施,且包括ALI/ARDS患者在内很少行尸检。此外,AECC的诊断标准根本不考虑肺以外的脏器功能是否异常。按照病名,ALI/ARDS是由各种疾病引发的综合征,其背景较复杂。同样,由于没考虑到因病因不同进展为ALI/ARDS这一综合征的过程亦各异这种现象,因此不能反映不同病因所致的脏器功能障碍的严重程度和病理生理改变。有报道,ALI/ARDS时肺外脏器功能障碍是决定预后的重要因素。在ALI/ARDS患者中,单纯因呼吸功能障碍致死者仅9%~16%,,大多因其他脏器功能障碍而死亡。美国国立卫生研究院ARDS Network所进行的利索茶碱(lisofylline)的RCT的疗效是否定的。但在观察利索茶碱的疗效时发现,几乎所有ALI/ARDS患者均合并有肺外多个脏器功能障碍;以此类患者为研究对象时,不管应用何种疗法,都可预测其预后不良。也就是说,对于此类严重患者,仅仅应用以改善肺功能障碍为目的的药物、以全体生存率为终点来评价其疗效毫无意义。即AECC的诊断标准使得患者的背景非常不同,从而导致对ALI/ARDS患者的疗效判断也过于异质性(heterogeneous)。必须阐明由各种疾病进展为ALI/ARDS的病变过程,从而能判断ALI/ARDS的严重程度。在症状发生变化的临床过程中,可较早期注册新的疗法,进而可对具有相同病程的合适患者进行注册,这样就可将对特殊疗法可能有反应的患者作为研究对象。包含有发病机制的ALI/ARDS诊断标准可能没有AECC的诊断标准那么简便,但如能对由相同免疫学、生化学状态引发的病理生理改变做出判断则就能在较早期筛选出匀质性患者群。因此,如能使用严密的诊断标准,尽管进入RCT的注册患者数可能会受到影响,但这是提高ALI/ARDS疗效的一条捷径。三、影像学检查ALI/ARDS时CT有助于发现阴影及其范围,尤其是高分辨率CT(HRCT)可发现病理学上的病变,因此对判断病变进展情况大有帮助。但ALI/ARDS时CT并非呈所谓的“弥漫性”而是不均一性分布。由肺炎等所致的肺源性ALI/ARDS,两肺阴影呈非对称性分布,常以浸润影多见;而全身性感染等所致的非肺源性(肺外性)ALI/ARDS,两肺阴影呈对称性分布,常呈毛玻璃样改变,背部可见浸润影。影像学改变常因病因和病理生理进展状况的不同而不同。急性期时可见不同范围的毛玻璃样改变和浸润影,但从发生肺功能障碍到影像学检查出现阴影约相差12小时,因此在发病初期影像学检查与临床表现并不相符,诊断时的病情严重程度和病期也并不能准确反映肺部病理学进展状况,但通过HRCT来确定病理学进展状况有助于对疗效的判断。经HRCT发现伴有牵拉性支气管扩张征象的密度增高阴影范围越广其预后就越差,而不出现此类征象的、属于病理学改变早期的患者有望对治疗有反应。四、鉴别诊断正如AECC中所述,ALI/ARDS的病因混杂多样(表2),需与基础疾病相鉴别。据最新报道,最常见的病因为直接肺损伤。Arroliga等报道,美国俄亥俄州成人ALI/ARDS中直接肺损伤占76%,全身性感染占18%,其他原因占6%;来自澳大利亚的Bersten等报道,直接肺损伤占57%,间接肺损伤占43%。在直接肺损伤中肺炎最多见,误吸、肺外伤次之;间接肺损伤中非肺源性的全身性感染最多见;兼具直接肺损伤和间接肺损伤两方面病因者仅7%。因此,ALI/ARDS的病因多种多样,临床经过也各异,目前已明确的肺源性ALI/ARDS和非肺源性ALI/ARDS,其病理生理改变是不同的。按照AECC的诊断标准,由病毒性肺炎所致的呼吸衰竭和由感染性休克所致的呼吸衰竭均可诊断为ALI/ARDS,但其生物化学、免疫学及病理生理改变均完全不同。引发ALI/ARDS的炎症级联反应非常复杂,参与许多环节并激活炎症反应。胃内容物误吸和感染性休克时中性粒细胞均参与发病过程,但细菌性肺炎时中性粒细胞发挥治疗作用。由全身性感染进展为ALI/ARDS者黏附分子增多,而外伤所致者并不增多;进展为ALI/ARDS的感染患者常合并内毒素血症,而多发性外伤所致者不出现。不同病因的ALI/ARDS,其发病机制因早期的病理生理改变不同而异。如能阐明由感染、休克、外伤等不同病因导致的ALI/ARDS生物化学和炎症性的发病机制,则就有可能遴选出对新的治疗方法有反应的患者。表2 ALI/ARDS的病因(欧美共识会议)直接肺损伤(肺源性)间接肺损伤(非肺源性)肺炎全身性感染误吸伴有多发性骨折的严重创伤吸入损伤休克肺挫伤急性胰腺炎脂肪栓塞心肺血管搭桥溺水DIC再灌注损伤烧伤颅脑损伤输血相关性肺损伤需与ALI/ARDS相鉴别的疾病有心源性肺水肿、急性间质性肺炎、肺炎、急性嗜酸粒细胞性肺炎、神经源性肺水肿等。其中,心源性肺水肿是最需要鉴别的重要疾病,一般系急性心脏病所致,但因心跳骤停后的脑缺血也可致ALI/ARDS
关于对全身性感染诊断标准及治疗指南的一些看法万献尧 黄 伟大连医科大学附属一院中心ICU(116011)2001年12月美国危重病医学会(SCCM)、美国胸科医师协会(ACCP)、美国胸科学会、欧洲危重病医学会及美国外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议,对1991年ACCP/SCCM提出的全身性感染(sepsis)及相关术语的定义和诊断标准重新进行评估,最终形成共识文件[1],并于2003年4月份在《Crit Care Med》等杂志上发表,后又于2004年3月份颁布了《严重感染和感染性休克治疗指南(Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock)》[2]。诊断标准及治疗指南的颁布有助于全身性感染基础研究的进一步深入和临床诊治水平的不断提高,但在临床实践中我们也发现该诊断标准和治疗指南存在一些瑕疵和自相矛盾的地方,现特指出并谈谈自己的看法,供同道们参考,并欢迎批评指正。⒈ 2001年全身性感染诊断标准[1]中有关高糖血症的描述为“>7.7mmol/L或120mg/dl”,实令人疑惑。如按7.7mmol/L来计算,则应为138.6mg/dl;如按120mg/dl计算,则应为6.7mmol/L。到底何者正确?笔者认为应为“>6.7mmol/L或120mg/dl”[3]。另外,有关高胆红素血症为“总胆红素>40mg/L或70mmol/L”,可能系笔误,实应为“总胆红素>40mg/L或70mol/L”。⒉ 同样是该诊断标准[1],有关血流动力学参数的描述中曾提及“混合静脉血氧饱和度(SvO2)>70%”,而在《严重感染和感染性休克治疗指南》[2]中的有关早期目标治疗(EGDT)成功的指标之一是“SvO2或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%”。众所周知,正常SvO2为65%~75%(平均70%)[4]。但这里70%的SvO2同时作为诊断标准和治疗有效的指标,实乃自相矛盾。在严重感染和感染性休克的早期,几乎均存在液体复苏不足和氧输送不足或组织氧耗增加等问题,因此此时SvO2大多<70%;经积极的EGDT,可提高氧输送,使SvO2或ScvO270%,进而有效改善组织缺氧。而在严重感染和感染性休克的晚期由于组织利用氧能力障碍或微血管分流,致使SvO2升高而>70%。因此在全身性感染诊断标准[1]中笼统地将SvO2>70%作为全身性感染的诊断依据之一是不太妥当的,应根据不同病程区别对待。⒊ 笔者对EDGT中“若液体复苏后CVP达8~12mmHg而ScvO2或SvO2仍未达到70%时,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上[2]”的论述存在不同意见。已有的资料证明,无论ScvO2抑或SvO2,与心输出量或者组织氧合指数的相关性并不理想;而袋装血尽管不增加氧消耗,但是输注“陈旧”的袋装血可导致全身性感染患者组织缺氧,因此输血有可能增加危重症患者死亡的风险,这是因为陈旧袋装血(超过15d)中变形的红细胞可阻塞部分脏器的微循环[5]。因此,通过SvO2监测结合输血的EDGT可能导致不可预知的后果。关于此点在《N Engl J Med》上已有评论[6],不过令人疑惑的是,EDGT的研究者们制订研究策略的依据竟然还是SCCM 1999年的指南[7],这种自引自用的方式能否有效证明EGDT的有效性值得怀疑。(本文发表于《中华内科杂志》2007,46(9):709.)参考文献1 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med,2003,31∶1250-1256.2 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med,2004,32∶858-873.3 万献尧. Sepsis诊治进展. 医师进修杂志(内科版),2005,28(8A)∶51-54.4 熊盛道. 血液气体分析和酸碱测定. 见:陈文彬,潘祥林,主编. 诊断学. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2006. 444.5 Marik PE,Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA,1993,269∶3024-3029.6 Marik PE,Varon J. Goal-directed therapy for severe sepsis. N Engl J Med,2002,346∶1025-1026.7 Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med,1999,27∶639-660.