晋江市中医院脑外科科普号

（一）适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描。2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.预防感染用药时间为术前30分钟。3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3.钻孔置硬脑膜下持续引流。4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）术后住院恢复7天。1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观察性状及记量，继续补液。2.术后1天复查头颅CT。3.每2-3天切口换药一次。4.通常在术后48-72小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。5.拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：（1）血肿内容物为大量血凝块；（2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。

关键词重型颅脑损伤；肺炎；支气管镜 支气管灌洗 中国图书资料分类号R651. 1+5 R563呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是机械通气中最严重并发症之一，严重影响患者预后与转归。现回顾性分析29例重型颅脑损伤并VAP患者临床资料，旨在探讨经纤支镜灌洗在重型脑损伤并VAP的应用价值。1 对象与方法1.一般资料：2000年3月～2004年12月，我科共收治资料完整的行机械通气48h且无慢性肺部疾病、糖尿病等慢性内科疾病重型脑损伤（GCS10.0x109/L）；从支气管分泌物中分离出病原菌。5. VAP治疗：所有患者均于机械通气48h后先用无菌吸痰管在气管深部吸痰送细菌培养，后采用纤支镜（OlympusBF-P20型）吸痰及灌洗，纤支镜常规消毒，在持续血压、血氧饱和度监测下，调节呼吸机吸入氧浓度（FiO2）为100%，在气管导管和呼吸机环路间连接Swivel adapter（美国产一聚乙烯Y形接头），下端接气管导管，一侧端接环路，另一侧端为单向瓣，可容纤支镜进入，保证纤支镜外径小于气管导管内径2～3mm以上，对照胸片发生感染部位行支气管灌洗，每次注入生理盐水30ml，收集液体送常规细菌培养，以细菌数104cfu/ml为阳性。如出现心律失常和SaO2

患者：女孩1岁8个月,2009.4.7十二点从三楼摔下,右部脑挫伤,昏迷5小时后醒,但左边手脚不会动,20天后能扶住脏腋下迈步行走,但左边迈不到位,颠,如何进一步治疗提高康复程度晋江市中医院脑外科张银清：建议尽早行高压氧治疗及肢体康复训练，因患者年纪小，大脑未完全发育，可塑性强，坚持一段时间完全康复复应没问题患者：先谢谢张主任. 小孩子现在牵住一只手可行走,就是左下肢走姿有些划圈,像脑血栓病人,左手活动很少,只起些平衡作用.从受伤20天至今做了30次高压氧,在积极锻炼.您看看几次CT,看还会再有多大恢复可能,请教下步再如何治疗,以提高恢复程度. 再次感谢!晋江市中医院脑外科张银清：你好，你提供的头颅CT诊断为：1、右颞顶骨骨折；2、右颞顶叶挫裂伤伴血肿；3、蛛网膜下腔出血。目前患儿左侧偏瘫主要原因在于右顶骨骨折伴挫裂伤处刚好在右侧运动区（中央前回附近），所以直接导致左侧肢体偏瘫，上肢恢复可能要比下肢恢复要快，目前治疗上要想尽快恢复肢体功能，主要还是加强锻炼，另外，可到一些专科康复医院行正规康复训练，只要坚持完全康复是有可能的

患者：我爸于2009年4月1日被一货车从自行车上撞下,经医院诊断为急性重型闭合性颅脑损伤；左蛛网膜下腔出血；脑挫裂伤；硬膜下血肿；脑疝 于4月2日进行了第一次手术，4月6日术后复查，医生说又有出血要进行第二次手术，后转院到条件较好的宁夏附属医院神经外科进行了第二次手术，医生说手术很成功，术后10天到目前为止眼皮动的很厉害，最近已进行高压氧治疗了近10天，但为什么还是不见人醒过来。 我想问张大夫，我爸能醒过来吗，而且鼻饲什么东西对病人有帮助。晋江市中医院脑外科张银清：你好，你家人病情较重，诊断明确，伤后出现脑疝，先后行两次开颅手术，不知第二次手术是原先的部位还是对侧？术后瞳孔有没有回缩？对光反射怎么样？目前患者肢体的活动情况怎么样？肌张力怎么样？最好能将伤后所有的影像学资料如头颅CT传上来，另外你所说的眼皮动得利害，是不是术后癫痫发作？目前鼻饲医院有专用的肠道营养液，当然家属也可以喂些米汤，肉汤，鱼汤，菜及水果汁等营养液。如果按医生所说手术很成功，术后头颅CT复查未见明显脑梗塞病灶，两瞳孔术后回缩，对光反射好，四肢肌张力未见明显强直，刺激双下肢可以回缩的话，我想你家人要醒来只是时间的问题。祝你爸早日康复！患者：张大夫您好,谢谢您在百忙中能回复我的问题。第二次手术是原先的部位。我不知什么是瞳孔回缩。但对光反射据护士说比以前好一点（有反射）。下肢肌张力有点高，上肢以前都不怎么动，但5月5日突然就使劲特点的大，象自己在用劲，护士说也是肌张力高的原因，目前也在用药控制肌张力，而且还继续高压氧治疗。我爸以前就不抽烟，因气切后一直痰也不是很多，最近医生说要将气管封住，而且建议我们少量让病人自己喝些流质食物。另眼皮动的特别的厉害是因为白天（我们认为醒的时候）和他说话，他的眼皮就动的特别的厉害，就是不见完全醒来。张大夫，随后我将CT资料给您传过去，麻烦您在给看一下如何？谢谢您晋江市中医院脑外科张银清：好的

患者：我父亲，80岁，4个月前脑外伤，伤后手术，术后昏迷4周，术后第二天气管切开。目前意识清醒，状态好的时候能够点头、摇头，写字。痰液不多，无明显肺部感染，有吞咽动作。体温正常，使用鼻饲进食。曾经使用1次性气管套管，后改用金属套管。2周前曾经拔除金属套管，约24h后因呼吸费力、缺氧而重新置管。现在使用的是“泰科”公司的1次性气管套管，带背孔的。理论上可以通过背孔通气。今日试封管有明显的呼吸困难，甚至吸气时喉头有哮鸣音。由于病人年龄较大，且有轻度的心衰。呼吸费力对心脏功能影响较大。请问您考虑堵管困难的原因可能在哪里？有没有什么好的堵管措施？晋江市中医院脑外科张银清：你家人年龄较大，术后置气切管时间也较长，从你提供的病史来分析：多次堵管不成功，我想可能还得从以下几方面注意一下：1、继续改用金属气切套管，管口可以适当偏小，让他有个慢慢适应的过程；2、半堵管，不要一下全封闭，这样患者因长期置管习惯耐管了，你一下全封闭，可能很快会出现呼吸困难；23、加强营养支持，堵管成功的关键是患者意识好转，吞咽反射、咳嗽反射好，如果营养跟不上，患者无力咳嗽，自然堵管不成功，可试行经口腔少量多次进流质食物，锻炼患者吞咽反射。我们也有遇到很多患者经三到五次堵管成功的，最后就是加强肢体及言语功能康复训练，尽早让患者在床上或下床适当活动也有帮助.

西比林（盐酸氟桂嗪）sibelium 口服：5~10mg/次睡前服 选择性抑制钙离子流入脑血管平滑肌细胞，解除血管痉挛，增加脑血流量 都可喜duxil 口服：1片/次，2次/日 增加动脉血氧和血氧饱和度，改善大脑代谢机能 尼莫地平nimodipine 口服：20~40mg/次，3次/日；静滴；6~8mg/次 钙离子拮抗剂，能解除脑小血管痉挛 藻酸双酯钠PSS 口服：100~150mg/次，2~3次/日 海藻提取物，具有抗血栓、降低血粘度扩张动脉的作用 大剂量可引起出血倾向盐酸噻氯吡啶ticlopidine hydrochloride 口服：0.25g/次，1次/日 抗血小板聚集药，预防缺血性脑血管病 蝮蛇抗栓酶 静滴：1~2支/次，1次/日 对血液粘度、血浆中纤维蛋白原明显降低作用，尤其对血小板数量、粘附与聚集功能有明显减低功能 皮试，有严重肝、肾功能障碍、出凝血时间障碍及溃疡病等忌用博洛克（蚓激酶胶囊）bolucke 口服：2粒/次，3次/日 直接溶解纤维蛋白和激活纤维蛋白酶原，降低血粘度，改善血小板聚集功能 必须饭前服用东菱精纯克栓酶DF-521 静滴：首次10BU，后2日5BU，3次一疗程 抑制血栓形成，溶解血栓、降低血粘度，改善微循环 脑通sermion 口服：5~10mg/次，3次/日；静滴：4~8mg/次， 阻滞α受体，促进脑部代谢，用于急慢性脑血管病 脑脉康naomaikang 口服：0.1~0.3g/次，3次/日；静滴：300~600mg/次 直接作用于小动脉平滑肌使血管扩张，增加红细胞弹性，改善微循环 急性出血期禁用

维脑路通venorutoni 口服：200mg/次，3次/日；静滴：400~600mg/次 增加血氧含量与氧饱和度，增进侧枝循环 川芎嗪ligustrazine 静滴：80~120mg/次 对血管平滑肌有解痉作用，改善心、脑循环 川芎嗪酸性较强，不宜肌肉注射，忌与碱性药物配伍复方丹参注射液 静滴：4~16ml/次 扩张血管，改善微循环 血栓通注射液 静滴：10ml/次 扩张血管，改善微循环喜得镇 （海得琴，氢化麦角碱）hyderginum 口服：1mg/次，3次/日；静滴：0.3~0.6mg/次 有对抗肾上腺素的作用，使痉挛的血管扩张 注意体位性低血压盐酸罂粟碱papaverini hydrochloridum 口服：30~60mg/次，3次/日；静滴：60~90mg/次 能解除平滑肌痉挛及扩张血管， 为成瘾性麻醉药环扁桃酯cyclandelate 口服：100~200mg/次，3~4次/日 扩张脑血管，增加脑血流量，促进侧枝循环 大剂量可引起头痛、眩晕和低血压肉桂苯哌嗪 （脑益嗪）sturgeron (cinnarizine) 口服：25g/次，3次/日 直接作用于血管平滑肌，改善脑血液循环，且对各种血管收缩物质有拮抗作用 低分子右旋糖酐dextranum 静滴；500ml/次 增加血容量，改善微循环 做皮试，肾病患者慎用，颅压高、心肌病及出血倾向者禁用潘生丁persantine 口服：25~50mg/次，3次/日 有抑制磷酸二脂酶的作用，防止血小板聚集

安坦（盐酸苯海索）artane 口服：2~4mg/次，2~3次/日 有中枢性抗胆碱作用，能解除横纹肌痉挛 青光眼、心动过速及重症肌无力病人忌用金刚烷胺amantadine hydrochloridum 口服：0.1g/次，2次/日 促进脑组织释放多巴胺，或延缓多巴胺的代谢破坏 左旋多巴levodopa (L-D) 口服：开始每次100mg，3~4次/日，逐渐加量，平均2~4g/日 左旋多巴透过血脑屏障进入脑中，在脑底经脱羧转化成多巴胺而发挥作用 恶心、呕吐、心动过速、体位性低血压、精神症状和不随意运动等美多巴medopa 口服：第一周1粒/次，3次/日，第二周1粒/次，4次/日，第三周1粒/次，5次/日，第四周以后每天6粒 左旋多巴125含L-Dopa100mg,R04-4602 25mg 帕金宁sinemet CR 口服：开始剂量为1片，2~3次/日。可服用到5片 含卡比多巴50mg及左旋多巴200 mg 溴隐亭bromocriptine 口服：2.5~30mg/日 是麦角衍生物，为多巴胺能递质系的长效激动剂 氟哌啶醇haloperidol 口服：1~2mg/次，3次/日 为DA受体阻断剂，治疗不自主运动 可引起失眠、头痛、口干、肝功障碍哌迷清pimozide 口服：开始0.5~1mg/日，逐渐增加到3~6mg/日 作用与氟哌啶醇，较氟哌啶醇更有抗DA活性作用 对心脏有副反应泰必利tiapride 口服：100mg/次，2~4次/日 可对抗脑中DA活性，具有安定、镇静作用，也可治疗小儿多动症 副反应有嗜睡、头昏、乏力、兴奋等服用 是一种肾上腺素阻滞剂，可直接作用于中枢DA神经元，临床用于抽动症

阿司匹林（乙酰水扬酸）aspirinum ：口服0.3~0.6g/次，3次/日 有解热、镇痛、消炎和抗风湿作用。可防治缺血性中风和心肌梗塞 对消化道有刺激作用，大剂量可能引起恶心、呕吐和消化道出血 复方阿司匹林APC 口服：1~2片/次，1~3次/日 有解热镇痛作用 安乃近analginum 口服：0.5g/次，1~3次/日；肌注：0.25~0.5g/次 为氨基比林与亚硫酸钠的化合物，有解热、镇痛、消炎和抗风湿作用 去痛片（索密痛）somidoni 口服：0.5g/次，3次/日 有止痛、退热作用 安痛定anileridine 口服：25mg/次肌注：25~50mg/次 有止痛、退热作用 有成瘾性消炎痛antinfani 口服：25mg/次，2~3次/日 有解热、消炎、镇痛作用，只能短期用药。可引起消化道副作用和精神症状 布洛芬prufen 口服：0.2g/次，2~3次/日 有镇痛、解热、消炎等作用，消化道副作用比阿司匹林轻而少见 曲马多tramadol 口服：50g/次肌注或静注：50~100mg/次 非成瘾性麻醉类强镇痛药，为阿片的激动剂 与酒精、镇静剂或镇痛剂合用引起急性中毒麦咖片（麦角胺咖啡因片）tab ergotamini caffeini 口服：1~2片/次 有血管收缩作用，是治疗偏头痛发作的主要药物 有冠心病者慎用。苯噻啶pizotifenum 口服：0.5mg/次，3次/日 有较强的抗5-羟色胺和抗组织胺作用，是预防偏头痛发作的主要药物 嗜睡，有青光眼和前列腺肥大者忌用赛庚啶cyprichoptadine 口服：2mg/次，3次/日 同上 同上颅痛定rotundinum 口服：60~90mg/次，2~3次/日 有镇痛及催眠作用，对溃疡病疼痛、胃肠神经管能症更为合适 有嗜睡、眩晕、乏力、恶心等症盐酸哌替啶（杜冷丁）pethidini hydrochloridum (dolantin) 口服：100~150mg/次；肌注：50~100mg/次 有镇痛、镇静作用，是冬眠合剂的组成部分 颅内高压、颅脑疾患禁用 氟灭酸acidum flufenamicum 口服：0.1~0.2g/次，3次/日 有解热、镇痛作用

引用本文：张银清,陈汉民,余锦刚,尹家和,黄国河.对冲性前额叶底部脑挫裂伤72例临床分析[J].江西医学院学报,2004,44(1):90-92.作者姓名：张银清 陈汉民 余锦刚 尹家和 黄国河作者单位：中国人民解放军第180医院神经外科 福建泉州362000 (张银清，陈汉民，余锦刚，尹家和)，中国人民解放军第180医院神经外科 福建泉州362000(黄国河)摘要：目的 探讨对冲性前额叶底部脑挫裂伤的临床特点及手术指征。方法 对 72例对冲性前额叶底部脑挫裂伤患者临床资料进行回顾性分析。结果 前额叶底部脑挫裂伤患者早期症状较隐蔽 ,病情变化快 ,在同等GCS评分标准下 ,手术治疗组的治愈率优于保守治疗组 (P