有些患者认为只有身体上长了肿瘤才应该做病理检查,常常将手术后切下的小息肉、阑尾或体表皮肤等自行处理不再送病理。孰不知,这样做是不可取的。有的患者因阑尾炎住院,手术切下的阑尾术后病理却发现了阑尾腺癌,有的患者皮肤表面有色素误认为表皮痣而长期不予处理,不料病情发展后再做病理却为高度恶性黑色素瘤,也有的将肛门部肿物认为是普通的痔疮,切下后病理却发现是直肠癌等等,诸如这样的例子很多,有些患者就会因此而失去宝贵的治疗机会。为此,对于任何医生仅凭肉眼观察告诉您“没事”时,切不要轻信。(李胜水)
1 病例 患者,女,55岁。右上腹闷胀不适1年,疼痛1个月入院。体检:T37.8℃,P94次/分,BP16/11kPa,皮肤巩膜无黄染,右上腹局限性隆起,肝脏肋缘下4cm,触诊表面欠光滑,囊性感,压痛,无移动性浊音。实验室检查:肝功能正常,HBSAg(—),AFP(—)。B超及CT均示巨大肝囊肿。手术所见,肝脏肿大,被膜尚完整,囊肿位于肝右叶,大小32cmx 21cmx20cm,囊内为暗红色液体及坏死组织,清除囊内组织后将囊肿及受压的肝右叶一并切除,肝创面大网膜填塞。 2 病理检查 囊性肿物26cmx18cmx10cm,表面略光滑,灰红色。囊内残留少量褐色液体及坏死物,内壁粗糙不平,灰白质脆,壁厚1cm-3cm,一侧附有6cmx3cmx1cm肝组织,与囊壁粘连。镜下:瘤细胞梭形或上皮样,梭形细胞长梭形为主或略肥胖,排列紧密,栅状及漩涡状,胞浆一侧可见细长的纤维丝,核异型,分裂象>5/10HPF;上皮样细胞丛状或束状排列,细胞类圆或多角形,胞浆中等嗜酸,核大较深染,核仁明显,核分裂>6/10HPF,散在瘤巨细胞,间质水肿及粘液变性,瘤组织向肝实质内浸润性生长。网状纤维染色:细胞致密区网状纤维细长而直,行走于细胞之间,纤维与细胞系密切但不包绕瘤细胞。免疫组化:Vimentin(+),S-100(+),Desmin(—),AFP(—)。 病理诊断:原发性肝脏巨大恶性神经鞘瘤;伴出血坏死、囊性变。 随访:1年2个月复发,1年11个月死亡。 3 讨论 恶性神经鞘瘤又称恶性神经鞘肿瘤(MPNST),神经源性肉瘤、未分化神经纤维瘤等。多发于头颈、肢体及腹膜后,原发于肝脏实属罕见。其来源可为雪旺氏细胞,神经内衣或神经束衣细胞。本瘤组织学没有明确的特征,常伴出血坏死、囊性变,间质粘液变性,瘤细胞有编织状、漩涡状或栅状排列,核分裂易见,这些在病理诊断时应引起重视,与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等不易鉴别时可借助特殊染色或免疫组化。本瘤预后与恶性程度有关,常见局部复发和转移,平均存活期只有44个月左右,D′A-gostiono和White报告的2组28例恶性神经鞘瘤18例死于此瘤。尽管有些病例病史较长,但从临床发展来看无疑是高度恶性的。《实用肿瘤学杂志》1999年 第13卷 第4期 总第52期 p308 李胜水(第二作者)
《中华消化内镜杂志》 2006年4月 第23卷 第2期 p149兰永臻 李胜水 王朔 周爱华 患者男,69岁,因进行性吞咽困难2个月,近期只能进食流质就诊。外院胃镜疑诊食管血管瘤,未行活组织检查。为明确诊断而入院。既往体健,一般状态尚可,体格检查无明显异常。胃镜检查:距门齿30cm见3个灰黑色息肉样隆起肿物堵塞管腔,触之质硬,继续进镜见远端食管表面糜烂、溃疡形成、凹凸不平伴活动性渗血(图1),病变累及管腔环周并侵及贲门(图2),长度达10cm,病变区域管腔僵硬狭窄,镜端勉强通过,于病变近端、中段分别咬检,病变中段咬检质硬、易出血,病变近端息肉样隆起处咬检组织呈碳渣样、质硬、出血较病变中段少。内镜诊断:食管恶性黑色素瘤。 病理检查 送检标本为咬检碎组织,灰褐色。镜下:肿瘤细胞呈双向分化,一种为梭形,呈束状排列,一种为上皮样,呈腺样排列,细胞大小不一,异型,胞质丰富嗜酸性,核仁明显,细胞内外可见大量色素沉着(图3)。肿瘤细胞浸润性生长,并侵犯食管粘膜上皮。免疫组化:Vimentin(+),S-100(+),HMB45(+)(图4),CK(—)。病理诊断:恶性黑色素瘤。 讨论 恶性黑色素瘤为起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤,好发于皮肤、眼、口腔、肛门等。食管为发生黑色素瘤罕见部位,文献报告食管黑色素瘤占全食管恶性肿瘤的0.1%-0.29%,好发于食管中下段,肿瘤常呈灰色或黑色息肉状肿物突入管腔,增大时可致吞咽困难,临床上多误诊为食管贲门癌,手术后病理可证实[1]。胃镜下见到黑色素肿物易做出黑色素瘤的诊断,但部分黑色素瘤黑色素沉积不明显,与癌鉴别困难,胃镜常易误诊。本例患者镜下特征明显,故明确诊断。外院胃镜疑诊食管血管瘤可能与术者对本病认识不足有关,就本例病变范围、肿物质地与血管瘤鉴别并不困难。 目前如何诊断食管原发性恶性黑色素瘤还存在争议。Allen等[1]最早提出符合以下4个条件时即可认为是食管原发性黑色素瘤:(1)具有黑色素瘤的特征性结构并含有黑色素沉着;(2)临近上皮可见黑色素细胞;(3)肿瘤呈息肉状;(4)起源于鳞状上皮内的交界性活动区域。但因肿瘤体积大,交界现象及邻近上皮内黑色素细胞激活常无法确认。目前临床上如无明确证据提示其它黑色素瘤好发器官有病变时,则诊断食管黑色素瘤为原发。 对该病的治疗多采取手术切除,本例患者因经济原因放弃治疗,电话随访2个月后死于恶液质。参考文献1 Allen AC, Spitz S. Malignantmelanoma: a clinicopathological analysis of the criteria for diagnosis and prognosis. Cancer, 1953, 6: 1-45.
顾名思义,快速石蜡重点体现的是“快”,那么是不是只图快,其准确性就大打折扣呢?不是的。快速石蜡是建立在准确基础之上的,不同于手术中快速冷冻切片,时间紧、任务急、不脱水、切片厚,有一定的误诊率。目前大多采用超声波技术,使组织处理液在80万次/秒的高频振谐下作缩张运动,组织处理更充分,切片质量不亚于传统石蜡切片甚至更清晰、透明,使历时数天的工作在1小时内完成。 快速石蜡最适合一些小标本:如胃镜、肠镜、支气管镜、口腔、鼻、咽、宫颈、表皮等咬检的小组织;B超、CT或X光引导下经皮穿刺的肝、肺、胰及其他脏器所得到的小组织;经皮直接穿刺的体表肿瘤、淋巴结、前列腺、乳腺等组织;胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜下取到的小组织等。 一旦发现病灶,尽快得到明确病理诊断,既缓解了患者及家属的焦虑、急躁情绪,更主要的是为临床治疗赢得了宝贵时间。大标本也可做快速石蜡,但不推崇,这时需取较多的组块,势必造成不必要的忙乱,一般来讲组织块越大切片质量相对越低,此时做常规病理即可,快速石蜡似乎没太大必要,况且每一例快速病理都是对病理医生应急能力、技术能力的一次考验或挑战,病理技师又是在含有苯、甲醛、丙酮等有毒条件下作业的,就其经济效益与常规病理相比并不十分划算,但具体到每一位急等治疗的患者,快速石蜡病理诊断确实具有重要意义。
良性肿瘤与恶性肿瘤无论从宏观到微观,从外表到内部结构,从它们的临床表现到对人体的危害,都有明显不同。医生们根据专业知识、临床经验、某些特殊的检查方法,一般都能正确区分肿瘤的良、恶性。良性肿瘤:一般生长缓慢,可以在身上存在几年或几十年,呈膨胀性生长,界限较清楚。居于皮下软组织中的良性肿瘤,用手往往可以稍稍推动,大多数良性肿瘤有一层纤维薄膜包裹,手术容易切除,切除后一般不会复发或转移。也有一些良性肿瘤生长在身体的重要部位,如脑的良性肿瘤,如不及时治疗,也能威胁人的生命。少数良性肿瘤在一定条件下,可以演变成恶性,因此,良性肿瘤也要适时治疗。 恶性肿瘤又称癌症,俗称毒瘤,大多生长较快,肿瘤界限不太清楚。恶性肿瘤位于表浅部位者,浸润性生长,往往不易推动,如不及时治疗可发生转移。恶性肿瘤外面通常没有薄膜包裹,恶性细胞向周围浸润扩散,危及人的健康与生命。对恶性肿瘤来说,提倡早期发现、早期诊断和早期治疗。
在较大一级的医院里常常提到“冰冻”切片,其实叫它“冷冻”切片更为适宜,是指患者躺在手术台上被切去一部分患病组织,病理医生通过“冰冻”切片做出快速病理诊断,以决定进一步手术方案,如果是良性病变,局部切除即可,如果是恶性肿瘤则要做扩大切除并清扫淋巴结。 不作“冰冻切片,就要等数天后的病理报告,良性还算幸运,一旦为恶性,病人还要接受第二次手术,饱受“二进宫”之苦,心灵和肉体所受的创伤可想而知。为此,有条件的医院建议开展“冰冻”切片技术。 凡事都要一分为二,冰冻”切片最大的优势是快速(20-30分钟出报告),但有一定的局限性,“冰冻”切片远不如石蜡切片精美、清晰,标本少,不宜多切片,制片时间短,加之病理上有一些“交界性病变”和“灰色病变” 冰冻几乎难以明确诊断,允许延迟诊断。有的病人手术前已确诊为恶性肿瘤,术中还要“冰冻”切片,这是为了更彻底的切除肿瘤,直到切下的边缘找不到肿瘤残存为止。 “冷冻”切片病理诊断是对病理医生知识、经验、心理素质和应急能力的综合考验,既不能一味保守,优柔寡断,更不能不计后果,冒险诊断。试想,一壮年患大腿肿瘤,术中“冷冻”切片诊断为恶性肿瘤而截肢,数天后的石蜡病理又报告为良性,将会产生什么“恶果”?恐怕不只是“遗憾”和“无奈”。由此也使人们体会到每一位病理工作者肩上的担子有多重。 借此,希冀各级领导更支持、重视病理,人民大众更关心、了解病理。