晋城市第二人民医院内科科普号

支气管哮喘防治指南2009-04-28 22:32支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案），中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本"指南"是在我国2003年修订的"支气管哮喘防治指南"的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。 一、定义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。 二、诊断 （一）诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 （二）分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 （三）分级 1、病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。 2、控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。 3、哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。 （四）相关诊断试验 肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压（FeNO）也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。 三、常用药物简介 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2－受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2－受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2－受体激动剂等。 （一）激素 激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。，吸入为首选途径。 1、吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。 气雾剂给药：临床上常用的吸入激素有4种，见表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。 溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。 吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4中推荐的剂量要小一些。 2、口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好每天≤10 mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙30～50mg/d，5～10d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体－肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。 3、静脉给药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1000mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d）。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。 （二）β2－受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2－受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效（作用维持4～6h）和长效（维持12h）β2－受体激动剂。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（30min起效）2种，见表5。 1．短效β2－受体激动剂（简称SABA）：常用的药物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。 吸入给药：可供吸入的短效β2－受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效β2－受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂）经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。 口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特罗25～50μg，每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。长期、单一应用β2－受体激动剂可造成细胞膜β2－受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。 注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。 贴剂给药：为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗（tulobuterol），分为0.5mg、1mg、2mg3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24h。对预防晨降有效，使用方法简单。 2．LABA：这类β2－受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有2种。沙美特罗（salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg，每天2次吸入。福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入LABA适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。 近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用LABA，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。 （三）白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂。除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg－Strauss综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。5－脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害，需监测肝功能。通常口服给药。白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20mg，每天2次；孟鲁司特10mg，每天1次；异丁司特10mg，每天2次。 （四）茶碱 具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速β2－受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6～10mg/kg。口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与β2－受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。 静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25mg?kg－1?min－1）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg?kg－1?h－1。由于茶碱的"治疗窗"窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。 （五）抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2－受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为20～40μg，每天3～4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg，每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物，对M1和M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。本品与β2－受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受β2－受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。 （六）抗IgE治疗 抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11～50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。 （七）变应原特异性免疫疗法（SIT） 通过皮下给予常见吸入变应原提取液（如尘螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。 （八）其他治疗哮喘药物 1．抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。 2．其他口服抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。 3．可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 4．中医中药：采用辨证施治，有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中（成）药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。 四、治疗 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。 （一）长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。哮喘患者长期治疗方案分为5级。 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。 如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；（3）联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用： （1）吸入低剂量激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。 （二）急性发作的处理 哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2－受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2－受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。如果对吸入性β2－受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效β2－受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h1次）。目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。联合使用β2－受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2－受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。推荐用法：泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d。不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV1 25%～30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图2。 重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。 初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%或治疗后<40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。 五、哮喘管理 尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。 哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。 1、教育内容：（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；（2）避免触发、诱发因素方法；（3）哮喘的本质、发病机制；（4）哮喘长期治疗方法；（5）药物吸入装置及使用方法；（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；（8）哮喘防治药物知识；（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理因素在哮喘发病中的作用。 2、教育方式：（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治创议网GINA（www.ginasthma.org）等或互动多媒体技术传播防治信息；（6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会；（7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。 哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。 （一）确定并减少危险因素接触。 尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为"触发因素"，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。 （二）评估、治疗和监测 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程，见图3。 一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行综合判定，25分为控制、20～24分为部分控制、19分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能。这些问卷不仅用于临床研究，还可以在临床工作中评估患者的哮喘控制水平，通过长期连续检测维持哮喘控制，尤其适合在基层医疗机构推广，作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在家庭或医院，就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。这些问卷有助于改进哮喘控制的评估方法并增进医患双向交流，提供了反复使用的客观指标，以便长期监测。 在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。

（2011年版）慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。一、定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）病史与40岁以上成人气流受限相关。5.社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，营养不良等状况有关。三、发病机制烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出现异常炎症反应。COPD可累及气道、肺实质和肺血管，表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使T淋巴细胞（尤其是CD+8）和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织聚集，释放白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等多种介质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重COPD肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一定作用。四、病理COPD累及中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。中央气道（气管、支气管以及内径大于2-4mm的细支气管）表层上皮炎症细胞浸润，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。在外周气道（内径小于2mm的小支气管和细支气管）内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复发生。修复过程中发生气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD肺实质受累表现为小叶中央型肺气肿，累及呼吸性细支气管，出现管腔扩张和破坏。病情较轻时病变部位常发生于肺的上部区域，当病情进展后，可累及全肺，伴有肺毛细血管床的破坏。COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，早期即可出现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。晚期继发肺心病时，可出现多发性肺细小动脉原位血栓形成。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。五、病理生理COPD的病理生理学改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起FEV1、FEV1/FVC降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度充气使功能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动能力受限。目前认为，过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气短的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺原性心脏病及右心功能不全。COPD的炎症反应不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病的风险增加。COPD全身不良效应具有重要的临床意义，会影响患者的生活质量和预后。六、临床表现（一）症状。1.慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2.咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。3.气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4.喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5.全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（二）体征。COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：1.一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2.呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3.心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4.腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5.其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。（三）肺功能检查。肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。2.胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。（五）血气分析检查。可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。（六）其他实验室检查。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。七、诊断根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC

中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病分会2010年12月10日为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型 [10-12]。二、 流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射***等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。三、自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] 。非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。四、预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射***者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5．其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。(四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数

作者：蔡晧东 干扰素治疗乙肝和丙肝已有20多年历史了，但由于疗效和不良反应限制了它的应用。如能掌握时机、巧用干扰素，不仅可以减少治疗费用，克服不良反应，还有可能提高疗效，以期达到满意的效果。避开影响因素，排除临床禁忌影响干扰素对乙型肝炎治疗效果的因素很多。一般认为，治疗前转氨酶异常、HBV DNA＜2×108拷贝/毫升、女性、病程短、非母婴传播、肝脏纤维化程度轻、对治疗的依从性好，以及没有合并丙型、丁型肝炎或艾滋病感染的慢性乙肝病人，干扰素常可取得较好的疗效。其中治疗前HBV DNA和转氨酶水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。另外，治疗早期（12周时）疗效较好的病人一般效果较好。在以上因素中，尽管年龄、性别、感染方式、病毒水平和病毒基因型等因素是无法改变的，但有一些因素是可以人为改善的。我们可以采取尽早治疗、不饮酒、加强治疗的依从性、预防重叠感染其他病毒和脂肪肝等积极措施改善肝炎的预后。另外，在治疗前还应注意排除妊娠，严重抑郁症，癫痫，失代偿期肝硬化，未经控制的自身免疫性疾病、甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、糖尿病、高血压和心脏病，严重粒细胞和血小板减少，器官移植者急性期等干扰素的禁忌症，再决定是否治疗。小量购买别囤药，边治边看走着瞧在干扰素治疗过程中，有两种情况需要停药：一种是严重不良反应或病人不能耐受，另一种是没有疗效。通常，在治疗的初期可能有轻、中度发热、关节痛等，这是正常的反应，一般注射几次后会自行消失，仅少数人因持续发热或不能耐受而停药。长期应用时常见不良反应有：暂时性脱发、骨髓抑制(白细胞和血小板减少)、精神异常(抑郁、妄想症、重度焦虑等)、甲状腺疾病和自身免疫性疾病。少见不良反应有：肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。发生上述反应时，应停止治疗。尽管干扰素有许多不良反应，但多数患者都能耐受，只有少数因不良反应而停药。一般来说，如在治疗12周时，转氨酶仍不能恢复正常，HCV RNA仍阳性或HBV DNA不下降，达到满意疗效的机会很小，这时也应考虑终止治疗、增加剂量或联合用药。在治疗过程中要定期到医院检查，观察肝功能、肝炎病毒复制指标的变化和不良反应的程度，边治边看，请医生根据检查的情况决定疗程和剂量。因此，建议使用干扰素治疗的病人小量购买，千万不要图便宜大量批发。先购买1周的药量，可先从300万单位的剂量用起，如发热症状轻，可以耐受或很快消失，再按月购买。这样，一旦需要停药或更改剂量，也可避免一定的经济损失。增加剂量延疗程，选择剂型找“帮手”干扰素的疗效与剂量、疗程有密切关系。剂量越大，疗程越长，其疗效越佳。普通干扰素每日500万单位疗效明显优于300万单位；坚持治疗48周，停药后复发率明显低于治疗24周的患者。因此，只要病人可以耐受，经济能力许可，可选用500万单位的干扰素，疗程延长至1年。选择一种适当的干扰素剂型可提高其疗效，减少不良反应。干扰素有许多亚型，主要分为α、β和γ三大类型，由于以往的研究发现，干扰素β进入血液中稳定性差、易被灭活，干扰素γ疗效不如α和β，因此目前临床上用于治疗病毒性肝炎的干扰素主要是干扰素α-2b、干扰素α-1b和干扰素α-2a。这三种干扰素的效果基本相似，但中国人的白细胞经病毒刺激后诱生的干扰素中最主要亚型是α-1b，其次是干扰素α-2（包括2b、2a）。因此从理论上讲，干扰素α- 1b更接近中国人的自然状况，使用干扰素治疗后不良反应较少，且产生干扰素抗体的几率也更小。另外，还有两种更新的干扰素剂型。一种是复合干扰素。它是采用生物工程DNA技术把十多种干扰素α亚型的蛋白结构中每一位点最常见的氨基酸序列排列成一复合序列而产生，故名复合干扰素。这种干扰素剂型的体外抗病毒活性是普通干扰素的5～10倍。另一种是长效干扰素。它是将干扰素α与聚乙二醇分子连接起来，使聚乙二醇分子在干扰素分子外面形成一个分子屏障，降低了干扰素的免疫原性，保护了它进入体内后免受酶的分解，半衰期延长至40～100小时(普通干扰素半衰期仅为4小时)，因此可以每周1次给药，故称之为长效干扰素。这种干扰素剂型可保持血液中有较稳定的高浓度干扰素水平，提高了疗效，同时也减少了病人的注射次数，从而提高了病人的依从性和生活质量。治疗丙型肝炎时，利巴韦林（病毒唑）是干扰素的好“帮手”，可使干扰素了疗效提高1倍以上。因此，难治性和复发性丙型肝炎可采用利巴韦林与干扰素联合，以提高疗效。但需注意的是，利巴韦林的主要不良反应为溶血性贫血，使血红蛋白降低10%～20%，约有10%～15%的患者因溶血反应需减少剂量或停药，还可致白细胞下降、胃肠道不适或肝功能异常等，患者在治疗时应定期在医生进行相关的检查，避免严重不良反应发生。但干扰素和其他抗病毒药物联合治疗慢性乙肝的疗效，尚须进一步的临床试验证实。午后注射早卧床，注射部位勤更换还有最后两个使用干扰素治疗的小窍门。在开始治疗的几天里，多数病人会出现发热、关节酸痛等流感样症状。如果上午注射，整整一天都会不舒服。建议把注射的时间改成下午或晚上，治疗后早些卧床休息。这样，注射后如果出现发热等不适，正好是休息时间，不但有利于恢复，而且还不影响白天的工作和学习。由于干扰素的疗程较长，需要1年以上的注射时间，常有报道引起注射部位的硬结、溃疡，严重的可发生脓肿和自身免疫性皮肤肌肉病变。为了减少这类情况的发生，建议经常更换注射部位，可选择臂部、臀部和腿部肌内注射，不要总在一两个部位上注射。出现硬结后可用热敷、理疗等办法治疗，严重者应到医院请医生处理。了解以上知识，巧用干扰素，提高其抗乙肝和丙肝病毒的疗效，减少不良反应，才会给肝炎病人带来真正的福音。

为做好人感染猪流感A（H1N1）病毒疫情（以下简称“人感染猪流感”）防控工作，提高人感染猪流感的防治水平和应对能力，及时、有效地采取各项防控措施，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗人感染猪流感病例，控制疫情的传播、蔓延，特制定本技术指南。 鉴于我国尚未发现人感染猪流感病例，故本指南适用于现阶段各级各类医疗卫生机构开展的人猪流感防治应急处置工作，今后视疫情形势变化将逐步完善。 一、背景 流行性感冒简称流感，是由甲、乙、丙三种流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型流感病毒根据其表面（H和N）结构及其基因特性的不同又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）。猪流感是一种因甲型流感病毒引起的猪呼吸系统疾病。目前，已从猪身上分离到四种主要的亚型：H1N1、H1N2、H3N2和H3N1。猪流感病毒在猪群中全年可以传播，但多数暴发于秋季末期和冬季，发病率较高，病死率较低。 美国曾于1976年在新泽西州迪克斯堡的士兵中出现猪流感爆发，引起200多例病例，其中至少4名士兵进展成肺炎，1人死亡。1988年，美国出现了猪流感人际间传播的迹象，接触过一例猪流感病例的医护人员中出现了轻微的流感样疾病，并在血清中检测出猪流感抗体。2005年12月至2009年2月期间，美国共报道了12例人感染猪流感病例，但均未出现死亡。自2009年4月23日起，截至4月27日，全球共4个国家报道了实验室确诊的人感染猪流感病毒病例，此次感染的亚型是新变异的H1N1亚型毒株。其中美国共计40例，均为轻症病例；墨西哥确诊26例，其中7例死亡；加拿大和西班牙分别报告了6例和1例，均无死亡病例。 猪流感病毒可直接从猪传播至人，亦可出现人际间传播。感染病毒的猪或人是主要的感染来源，隐性感染者也具有传染性。人也可能通过接触到被猪流感病毒污染的物品后触摸口鼻而获得感染，因此，被猪流感病毒污染的环境也是潜在的感染来源。传播途径与季节性流感类似。 人感染猪流感病毒后，现有资料表明，传染期为发病前1天至发病后7天。若病例发病7天后仍有发热症状，表示仍具有传染性。儿童，尤其是幼儿，传染期可能长于7天。 人感染猪流感的潜伏期尚不明确，参照流感的潜伏期一般为1-3天。临床症状与流感相似，包括发热、咳嗽、咽痛、躯体疼痛、头痛、畏寒和疲劳等。有些人还会出现腹泻和呕吐，甚至引起严重疾病（肺炎和呼吸衰竭）和死亡。近期分离到的猪流感病毒A（H1N1）对神经氨酸酶抑制剂类药物敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。因此，世界卫生组织和美国CDC均建议使用奥司他韦或扎那米韦治疗和预防人感染猪流感病毒，但尚无有效的预防疫苗。 二、病例诊断和报告 （一）病例诊断 见卫生部下发的《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》。 （二）病例报告 各级医疗机构发现符合病例定义的疑似、临床和确诊病例时，于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”下的“人感染猪流感”。 为加强相关疫情处理信息的报告，暂通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统进行事件调查处理和病例个案信息报告，报告事件类别选择“其它类传染病”下的“人感染猪流感”。 三、现场调查和实验室检测 （一）现场调查 对报告的所有病例立即进行流行病学现场调查，调查内容包括：病例基本情况、居住地及家庭背景、发病和就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、暴露史、旅行史、密切接触者情况等，参见附件1。其它相关调查可通过专项研究进行。 在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。同时，各省级疾病预防控制机构将人感染猪流感病例流行病学调查表和流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。所有流行病学调查原始资料、分析结果和调查报告应及时整理归档。 （二）标本采集和检测 1、标本采集 按照本指南的应急监测方案（附件2）要求，采集相关标本进行检测。具体标本采集类型、方法参见《全国流感/人禽流感监测实施方案》的“流感监测实验技术操作规范”。 2、标本检测 标本检测方法和流程参见附件3《人猪流感（ H1N1）病例标本采集和实验室检测指南（暂行）》。 3、生物安全要求 猪流感病毒培养应在具有资质的BSL-3实验室中进行，标本储存、包装和运送应按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院424号令）和《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（中华人民共和国卫生部第45号令）等有关规定执行。 四、现场处置 （一）病例管理 列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构进行为期至少7天的隔离治疗，若7天结束后仍发热，应继续隔离直至体温正常。隔离治疗期间，疑似、临床和确诊病例要分开管理。 所有相关医疗机构应做好院内感染控制以及医务人员和病例的个人防护，具体要求详见附件4。 （二）密切接触者管理 按照密切接触者的判定原则，对疑似、临床和确诊病例的密切接触者进行登记，并对其进行7天医学观察，尽量减少外出活动，疾病预防控制机构负责对密切接触者进行随访，每日测量体温和健康询问，做好登记。对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者，在采取有效防护条件下，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗。密切接触者管理详见附件5。 （三）应急监测 若发生省级农业部门确认的动物猪流感H1N1疫情，或接壤的国家或地区发生猪流感H1N1动物或人间疫情，或出现人感染猪流感确诊病例时，应启动相关地区的猪流感应急监测。应急监测具体的启动条件、监测范围、监测对象、监测时限和监测方法详见附件2。 （四）消毒 出现人感染猪流感病例后，应及时对可能污染场所的环境和物品进行严格消毒处理。仅出现动物猪流感疫情时，各级疾病预防控制机构应配合当地农业部门开展现场消毒（附件4）。 （五）院内感染控制 疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构进行隔离治疗。医院应严格进行院内感染控制，合格布局，设置污染区、半污染区和清洁区，规范处理医疗废物，同时应对病人污染或可能污染的区域进行消毒处理。有条件的医院应启用负压病房，将疑似、临床和确诊病例分病房管理。医务人员和参与疫情现场处置的人员应采取个人防护（附件4）。 （六）风险沟通 在当地卫生行政部门领导下，针对大众和媒体进行风险沟通，避免造成社会恐慌，风险沟通具体的方法和内容详见附件6。 （七）其它控制措施 达菲（奥司他韦）和扎那米伟可用于暴露前和暴露后的预防性服药，应在医生和专家指导下进行。 当地发生人感染猪流感疫情流行时，应减少或取消公众集会，必要时可依法采取学校停课、工厂停业等措施。 来自疫区的飞行器等其它交通工具的乘客或乘务人员一旦发现有发热（腋下体温≥38℃）伴咳嗽或咽痛等呼吸道症状者，应立即在有防护的情况下，送至指定医疗机构隔离治疗，同时建议尽早使用抗病毒药物。对乘坐同一交通工具的其他人员转移至邻近的指定场所，进行健康体检，测量体温并询问有无咳嗽、咽痛等呼吸道症状。对其中的异常者转至指定医疗机构隔离治疗，对无异常者，做好详细登记后，进行居家医学观察。由检验检疫部门把登记信息转给旅客居住地疾控机构，由当地疾控机构进行为期7天的健康随访，每日测量体温和健康询问，做好登记。一旦上述异常者明确排除猪流感病毒感染，应尽快通知相关地区疾控机构，解除对居家医学观察人员的健康随访。 五、专项调查 根据猪流感疫情在我国发生和流行情况，可组织开展感染危险因素、人群感染状况、病例临床特征、病原学和分子生物学、传播动力学、病原生态学、人群疾病负担和疾病传播模式的模型等研究，方案另行制定。 六、附表和附件： 1、人感染猪流感流行病学调查问卷和填表说明 2、人感染猪流感应急监测方案 3、人猪流感（H1N1）病例标本采集和实验室检测指南（暂行） 4、人感染猪流感现场消毒、院内感染控制和个人防护指南 5、人感染猪流感密切接触者判定和管理 6、风险沟通指南

诊治指南咳嗽的诊断与治疗指南(草案)【文章编号】1005 - 2194 (2006) 13 - 0977 - 06 【中图分类号】R5 【文献标识码】A 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广, 特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,最易被临床医生所忽视, 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”, 大量使用抗菌药物治疗无效, 或者因诊断不明而反复进行各种检查, 不仅增加了患者痛苦, 也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注, 欧美国家近20年对咳嗽病因及其治疗进行了多方面研究, 基本明确了慢性咳嗽的常见病因, 近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究, 并取得了初步成果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究, 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家, 参考国内外有关咳嗽的临床研究结果, 共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) , 以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。1 咳嗽的分类和病因咳嗽通常按时间分为3类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间< 3 周, 亚急性咳嗽3 ～8 周,慢性咳嗽> 8周。111 急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因, 其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘) 等。112 亚急性咳嗽 最常见病因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌性鼻窦炎、哮喘等。113 慢性咳嗽 慢性咳嗽病因较多, 通常可分为2类:一类为初查X线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常, 以咳嗽为主或惟一症状者, 即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见病因为: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 、鼻后滴流综合征( PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 和胃- 食管反流性咳嗽(GERC) , 这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的比例为70% ～95%。其他病因较少见, 但涉及面广, 如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。2 病史与辅助检查211 询问病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要意义, 能缩小慢性咳嗽的诊断范围, 得出初步诊断并进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响, 伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断, 如闻及吸气性哮鸣音, 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。212 相关辅助检查21211 诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断, 通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸性粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。高渗盐水诱导痰检测方法如下。通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液, 以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。试剂配制: 3%、4%、5%高渗盐水, 011%二硫苏糖醇(DTT) 等。仪器: 超声雾化器。操作方法: (1) 诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2) 雾化前清水漱口、擤鼻。(3) 3%高渗盐水超声雾化吸入15 min, 用力咳痰至培养皿。(4) 若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7min后终止诱导程序。(6) 痰液处理: 痰液称重, 加入4倍体积的011%的DTT充分混合, 37℃水浴10 min, 离心沉淀细胞, 计数细胞总数。沉渣涂片, 苏木精伊红(HE)染色, 细胞分类计数。注意事项: (1) 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰中国实用内科杂志2006年7月第26卷第13期·977·诱导。当第1秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 ,占预计值% ) < 70% , 对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2) 诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物, 诱导过程中密切观察患者表现, 必要时监测肺功能。21212 影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态, 甚至可确定其性质, 得出初步诊断, 指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查, 如发现器质性病变, 根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变, 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序) 。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。21213 肺功能检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常, 可通过激发试验诊断CVA。21214 纤维支气管镜(简称纤支镜) 检查 可有效诊断气管腔内的病变, 如支气管肺癌、异物、内膜结核等。21215 食管24 h pH值监测 能确定有无胃- 食管反流(GER) , 是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化, 获得24 h食管pH值< 4的次数、最长反流时间、食管pH值< 4占监测时间的百分比等6项参数, 最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状, 以获得反流与咳嗽症状的相关概率( SAP) , 明确反流时相与咳嗽的关系。食管24 h pH值监测方法如下。检测仪器: 便携式24 h pH值监测仪, 单极或双极锑电极及参考电极, pH值1100及pH值7100的标准缓冲液, 计算机处理分析系统。操作方法: (1) 检查前将电极先后置于pH值7100和pH值1100的标准液中校正, 以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2) 选择通气较好的一侧鼻腔, 用2%利多卡因喷雾局部麻醉, 利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5 cm处, 导联上电极置于食管下括约肌上缘20 cm处。监测时间: 18 h以上。检测结果分析: 监测结果以Demeester总积分表示,由6项参数组成: 24 h食管pH值< 4的次数, 反流时间> 5 min的次数, 最长反流时间, 总、立位、卧位pH值< 4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。注意事项: (1) 检查前4h禁食。(2) 检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3) 检查前7 d禁服制酸剂,检查前3 d禁服H2 受体阻断剂。(4) 患者必须严格按要求准确记录监测日志, 所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5) 监测期间患者需保持日常生活方式, 不限制活动, 但禁食酸、辣等刺激性食品及饮料和抗酸药物。21216 咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒, 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。咳嗽激发试验方法如下。通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒, 诱发其产生咳嗽, 并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5 )来表示咳嗽的敏感性。试剂配制: 将辣椒素溶解于Tween 80液和100%乙醇中, 再溶于8 mL 生理盐水, 配成0101 μmol/L 原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释, 浓度为1195、319、718、1516、3112、6215、125、250、500、1 000μmol/L。测定仪器: 采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0111 L / s, 总输出量约为160 mg/min (以生理盐水作标准) , 单次吸入时间为015 s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位, 在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。操作方法: (1) 先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2) 随后由最低浓度(1195μmol/L) 起吸入雾化辣椒素溶液, 记录30 s内咳嗽的次数。若不能达到C5 标准, 再进行下一个浓度的吸入, 每次递增浓度1倍。( 3) 达到C5 标准时终止试验, 该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000μmol/L, 受试者还没出现C5 时应终止试验,其域值浓度记为> 1 000μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等) , 也应立即终止试验。注意事项: (1) 试验所用的溶液须新鲜配制。( 2)具有以下情况者不宜进行本试验: 孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。( 3) 在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。21217 其他检查 外周血检查嗜酸性粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试( SPT) 和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。3 急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单, 最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时, 可以诊断为普通感冒: ( 1) 鼻部相关·978· CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED ICINE Jul 2006 Vol126 No113症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流) , 伴或不伴发热。(2) 流泪。(3) 咽喉部有刺激感或不适。(4) 胸部体格检查正常。普通感冒的治疗: 以对症治疗为主, 一般无需用抗菌药物。(1) 减充血剂: 伪麻黄碱等。(2) 退热药物: 解热镇痛药类。(3) 抗过敏药: 第1代抗组胺药。(4) 止咳药物: 中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂, 首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美沙芬或可待因等。4 常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂, 明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关, 无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时, 慎用糖皮质激素。411 CVA41111 定义 CVA是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。41112 临床表现 主要表现为刺激性干咳, 通常咳嗽比较剧烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。41113 诊断 常规抗感冒、抗感染治疗无效, 支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状, 此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准: (1) 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(2) 支气管激发试验阳性或最大呼气流量( PEF) 昼夜变异率> 20%。(3) 支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4) 排除其他原因引起的慢性咳嗽。41114 治疗 CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。412 PNDs41211 定义 PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管, 导致以咳嗽为主要表现的综合征。41212 临床表现 除了咳嗽、咳痰外, PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑, 讲话也会诱发咳嗽, 但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒) 史。41213 诊断 引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变, 鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨) 有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时, 可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。诊断标准:(1) 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。(2) 鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。( 5) 经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种基础疾病, 其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断, 所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎、鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断, 而不用PNDs的术语。41214 治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定。下列病因引起的PNDs首选第1代抗组胺剂和减充血剂: (1) 非变应性鼻炎。(2) 血管舒缩性鼻炎。(3) 全年性鼻炎。(4) 普通感冒。第1代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏, 常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果, 首选无镇静作用的第2代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿司咪唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物, 通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔每次50μg) 或等效剂量的其他吸入糖皮质激素, 每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用, 应用剂量每次20 mg, 每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效, 但起效时间较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗, 建议采用下列初治方案: 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周; 口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周; 鼻用减充血剂1周; 鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。413 EB41311 定义 一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。41312 临床表现 主要症状为慢性刺激性咳嗽, 常是惟中国实用内科杂志2006年7月第26卷第13期·979·一的临床症状, 一般为干咳, 偶尔咳少许黏痰, 可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状, 肺通气功能及呼气峰流速变异率( PEFR) 正常, 无气道高反应性的证据。41313 诊断 EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 体格检查无异常发现, 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下: (1) 慢性咳嗽, 多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2) X线胸片正常。(3) 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0103。(5) 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。(6) 口服或吸入糖皮质激素有效。41314 治疗 EB对糖皮质激素治疗反应良好, 治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗, 二丙酸倍氯米松(每次250～500μg) 或等效剂量的其他糖皮质激素, 每天2次, 持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服, 每天10～20 mg, 持续3～7 d。414 GERC41411 定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。41412 临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者, 早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状, 咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位, 干咳或咳少量白色黏痰。41413 诊断 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法, 通过动态监测食管远端和近端pH值的变化, 结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3) 。钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限, 且不能确定反流和咳嗽的相关关系。41414 诊断标准 ( 1 ) 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。(2) 24 h 食管pH 值监测Demeester 积分≥ 12170, 和(或) SAP≥75%。( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1) 患者有明显的进食相关的咳嗽, 如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2) 患者伴有GER症状, 如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病, 或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可以临床诊断GERC。41415 治疗 ( 1) 调整生活方式: 减肥, 少食多餐,避免过饱和睡前进食, 避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位, 升高床头。( 2) 制酸药: 常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物) 。(3) 促胃动力药: 如多潘立酮等。( 4) 如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡) 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。( 5) 内科治疗时间要求3个月以上, 一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者, 可考虑抗反流手术治疗。5 其他慢性咳嗽的病因及诊治511 慢性支气管炎(ChB) 为咳嗽、咳痰连续2年以上, 每年累积或持续至少3个月, 并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显, 咳白色泡沫痰或黏液痰, 加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因, 然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中, ChB只占少数。需要注意的是, 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。512 支气管扩张症 由于慢性炎症引起气道壁破坏, 导致非可逆性支气管扩张和管腔变形, 主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难, 无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样) 对诊断有提示作用, 怀疑支气管扩张症时, 最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。513 变应性咳嗽(AC)51311 定义 临床上某些慢性咳嗽患者, 具有一些特应症的因素, 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB, 将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。51312 临床表现 刺激性干咳, 多为阵发性, 白天或夜间咳嗽, 油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽, 常伴有咽喉发痒。通气功能正常, 诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。51313 诊断标准 目前尚无公认的标准, 以下标准供参考。(1) 慢性咳嗽。(2) 肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。(3) 具有下列指征之一: ①过敏物质接触史。②SPT阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。(4) 排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。( 5) 抗组胺药物和(或) 糖皮质激素治疗有效。·980· CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED ICINE Jul 2006 Vol126 No11351314 治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(3～7 d) 口服糖皮质激素。514 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外, 其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough) 。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续3～8周, 甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性, 通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗, 如10～20 mg泼尼松(或等量其他激素) 3～7 d。515 支气管内膜结核 支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚, 但在国内并不罕见, 多数合并肺内结核, 也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽, 而且在有些患者是惟一的临床表现, 可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状, 查体有时可闻及吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变, 临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多, 可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感, 尤其能显示叶以下支气管的病变, 可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段, 镜下常规刷检和组织活检阳性率高。516 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 诱发的咳嗽 咳嗽是服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACE I) 类降压药物的常见不良反应, 发生率在10% ～30% , 占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEI。517 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起, 又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见, 在儿童咳嗽1个月以上病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽, 专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失, 常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断, 只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法, 可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗, 适当应用抗焦虑药物。518 其他少见病因 如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。6 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则: (1) 重视病史, 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。( 2) 根据病史选择有关检查, 由简单到复杂。(3) 先检查常见病,后检查少见病。(4) 诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时, 根据临床特征进行诊断性治疗, 并根据治疗反应确定咳嗽病因, 治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断及流程图见图1。注: 对于经济条件受限或普通基层医院的患者, 如有典型病史和咳嗽相关症状, 可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效, 则应及时到有条件的医院进行检查, 以免延误病情。ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂; SPT: 过敏原皮试, IgE: 免疫球蛋白E; CVA: 咳嗽变异性哮喘; PNDs: 鼻后滴流综合征(鼻炎、副鼻窦炎) ; EB: 嗜酸细胞性支气管炎; GER: 胃食管反流; AC:变应性咳嗽图1 慢性咳嗽病因诊断流程图慢性咳嗽病因诊断的具体步骤为: ( 1) 询问病史和查体, 通过病史询问缩小诊断范围, 有时病史可直接提示相应病因, 如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。(2) X线胸片检查, 建议作为慢性咳嗽患中国实用内科杂志2006年7月第26卷第13期·981·者的常规检查。X线胸片有明显病变者, 可根据病变的形态、性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者, 如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI, 则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素, 则进入下一步诊断程序。( 3) 检测肺通气功能+支气管激发试验, 以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性, 进行诱导痰检查, 以诊断EB。(4) 病史存在鼻后滴流或频繁清喉时, 可先按PNDs治疗, 联合使用第1代H1 受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者, 可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。(5) 如上述检查无异常或患者伴有反流相关症状, 可考虑进行24 h食管pH值监测。无条件进行pH 值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗。(6) 怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。(7) 通过上述检查仍不能确诊, 或试验治疗后仍继续咳嗽者, 应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。(8) 经相应治疗后咳嗽缓解, 病因诊断方能确立。另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后, 咳嗽症状部分缓解, 应考虑是否同时合并其他病因。7 常用镇咳药物咳嗽为一种防御性反射活动, 有利于清除呼吸道分泌物, 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致, 治疗的关键在于病因治疗, 镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽, 如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时, 则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。一般根据其药理作用机制, 将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。711 中枢性镇咳药 该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物, 具有十分明显的镇咳作用, 由于具有成瘾性, 仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药, 如喷托维林、右美沙芬等, 临床应用十分广泛。71111 依赖性镇咳药 (1) 可待因( codeine) : 直接抑制延脑中枢, 止咳作用强而迅速, 同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽, 尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射, 每次15～30 mg,每天量可为30～90 mg。(2) 福尔可定(pholcodine) : 作用与可待因相似, 但成瘾性较之为弱。口服每次5 ～10mg。71112 非依赖性镇咳药 (1) 右美沙芬( dextromethor2phan) : 目前临床上应用最广的镇咳药, 作用与可待因相似, 但无镇痛和催眠作用, 治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用, 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30 mg, 每天3～4次。( 2) 喷托维林(pentoxyverine) : 国内使用较久的镇咳药, 作用强度为可待因的1 /3, 同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg, 每天3次。(3) 右啡烷( dextrophan) : 右美沙芬的代谢产物, 患者的耐受性更好, 今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。712 外周性镇咳药 这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。(1) 苯丙哌林( benp roperine) : 非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经, 亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40 mg, 每天3次。(2) 莫吉司坦(moguisteine) : 非麻醉性镇咳药, 作用较强。口服每次100 mg, 每天3次。(3) 那可丁( narcodine) : 为阿片所含的异哇啉类生物碱, 作用与可待因相当。口服每次15～30 mg, 每天3～4次。参与本指南制定的单位: 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿) ; 中日友好医院呼吸科(林江涛) ; 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵) ; 上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾) ; 上海交通大学第一人民医院呼吸科(周 新) ; 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健) ; 天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元) ; 第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征) ; 沈阳军区总医院呼吸科(陈 萍)致谢: 在“指南”制定过程中, 中国医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所于润江教授、南京医科大学第一附属医院呼吸科殷凯生教授、解放军总医院呼吸科刘又宁教授、北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授提出了宝贵的意见)(转载自《中华结核和呼吸杂志》2005年11月第28卷第11期737 - 744页)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2006 - 05 - 10收稿 本文编辑: 郑春雨·982· CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED ICINE Jul 2006 Vol126 No113

·诊疗规范·特发性肺(间质) 纤维化诊断和治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会,2002 年4 月概念特发性肺纤维化( IPF) 是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP) 为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病,主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。UIP不同于特发性间质性肺炎( IIP) 的其他类型,如特发性脱屑性间质性肺炎/ 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(DIP/RBILD) 、特发性非特异性间质性肺炎(NSIP) 和急性间质性肺炎(AIP) 。诊断要点 一、临床表现 1. 发病年龄多在中年以上,男∶女≈2∶1 ,儿童罕见。 2. 起病隐袭,主要表现为干咳、进行性呼吸困难,活动后明显。 3. 本病少有肺外器官受累,但可出现全身症状,如疲倦、关节痛及体重下降等,发热少见。 4. 50 %左右的患者出现杵状指(趾) ,多数患者双肺下部可闻及velcro音。 5. 晚期出现发绀,偶可发生肺动脉高压、肺心病和右心功能不全等。 二、X 线胸片(高千伏摄片) 1. 常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展,可出现直径多在3～15mm 大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺) 。 2. 病变分布:多为双侧弥漫性,相对对称,单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。 3. 少数患者出现症状时,X 线胸片可无异常改变。 三、高分辨CT(HRCT) 1. HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管- 血管束周围的异常改变,对IPF 的诊断有重要价值。 2. 可见次小叶细微结构改变,如线状、网状、磨玻璃状阴影。 3. 病变多见于中下肺野周边部,常表现为网状和蜂窝肺,亦可见新月型影、胸膜下线状影和极少量磨玻璃影。多数患者上述影像混合存在,在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张,和/ 或胸膜下蜂窝肺样改变。 四、肺功能检查 1. 典型肺功能改变为限制性通气功能障碍,表现为肺总量( TLC) 、功能残气量(FRC) 和残气量(RV) 下降。一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量(FEV1/ FVC) 正常或增加。 2. 单次呼吸法一氧化碳弥散(DLCO) 降低,即在通气功能和肺容积正常时,DLCO 也可降低。 3. 通气/ 血流比例失调,PaO2 、PaCO2 下降,肺泡- 动脉血氧分压差[ P(A - a) O2 ]增大。 五、支气管肺泡灌洗液(BAL F) 检查 1. BAL F 检测的意义在于缩小弥漫性间质性肺疾病( ILD) 诊断范围即排除其他肺疾病(如肿瘤、感染、嗜酸粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等) 。但对诊断IPF价值有限。 2. IPF 患者的BAL F 中中性粒细胞( PMN) 数增加, 占细胞总数5 %以上,晚期部分患者同时出现嗜酸粒细胞增加。 六、血液检查 1. IPF 的血液检查结果缺乏特异性。 2. 可见红细胞沉降率增快,丙种球蛋白、乳酸脱氢酶(LDH) 水平升高。 3. 出现某些抗体阳性或滴度增高,如抗核抗体(ANA) 和类风湿因子(RF)等可呈弱阳性反应。 七、组织病理学改变 1. 开胸/ 胸腔镜肺活检的组织病理学呈UIP 改变。 2. 病变分布不均匀,以下肺为重,胸膜下、周边部小叶间隔周围的纤维化常见。 3. 低倍显微镜下呈”轻重不一,新老并存”的特点,即病变时相不均一,在广泛纤维化和蜂窝肺组织中常混杂炎性细胞浸润和肺泡间隔增厚等早期病变或正常肺组织。 4. 肺纤维化区主要由致密胶原组织和增殖的成纤维细胞构成。成纤维细胞局灶性增殖构成所谓的”成纤维细胞灶”。蜂窝肺部分由囊性纤维气腔构成,常常内衬以细支气管上皮。另外,在纤维化和蜂窝肺部位可见平滑肌细胞增生。 5. 排除其他已知原因ILD 和其他类型的IIP。诊断标准 诊断IPF 标准可分为有外科(开胸/ 胸腔镜) 肺活检资料和无外科肺活检资料。 一、有外科肺活检资料 1. 肺组织病理学表现为UIP 特点。 2. 除外其他已知病因所致的间质性肺疾病,如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化。 3. 肺功能异常,表现为限制性通气功能障碍和/ 或气体交换障碍。 4. 胸片和HRCT 可见典型的异常影像。 二、无外科肺活检资料(临床诊断)缺乏肺活检资料原则上不能确诊IPF ,但如患者免疫功能正常,且符合以下所有的主要诊断条件和至少3/ 4 的次要诊断条件,可临床诊断IPF。 1. 主要诊断条件: ①除外已知原因的ILD ,如某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等; ②肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍(VC减少,而FEV1/ FVC 正常或增加) 和/或气体交换障碍[ 静态/ 运动时P(A - a)现代实用医学 2003 年2 月第15 卷第2 期·129 · 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.O2 增加或DLCO 降低; ③胸部HRCT表现为双肺网状改变,晚期出现蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃影; ④经支气管肺活检( TBLB) 或BAL F 检查不支持其他疾病的诊断。 2. 次要诊断条件: ①年龄> 50 岁;②隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难; ③病程≥3 个月; ④双肺听诊可闻及吸气性velcro 音。鉴别诊断IPF 除了与其他原因引起的ILD相鉴别外,还需要与其他类型的IIP 相鉴别。IPF 占所有IIP 的60 %以上,NSIP 次之,而DIP/ RBILD 和AlP 相对少见。与其他类型IIP 区别开来至关重要,因其治疗和预后有很大区别。 一、DIP/ RBILD 1. DIP :男性多发,绝大多数为吸烟者。起病隐袭,干咳,进行性呼吸困难。半数患者有杵状指(趾) 。实验室检查无特殊,肺功能呈限制性通气功能障碍,弥散功能降低,但不如IPF/ UIP 显著。影像学上早期出现双肺磨玻璃样改变,后期也出现线状、网状、结节状间质影像。与UIP 不同的是DIP 通常不出现蜂窝样改变。RBILD :临床表现同DIP。杵状指(趾) 相对少见。影像学上2/ 3 患者HRCT 出现网状结节影,未见磨玻璃影。 2. DIP 显著的病现学改变是肺泡腔内肺泡巨噬细胞(AM) 均匀分布,见散在多核巨细胞。与此相伴的是轻、中度肺泡间隔增厚,伴少量炎性细胞浸润,无明显的纤维化和成纤维细胞灶。在低倍镜下病变均匀分布,时相一致,与UIP 分布多样性形成鲜明对比。当AM 聚积以细支气管周围气腔为主,而远端气腔不受累时,这一病理便称为RBILD。 3. 多数糖皮质激素治疗反应良好。 二、AIP 1. AIP 原因不明,起病急剧,临床表现为咳嗽、严重呼吸困难,继之很快进入呼吸衰竭。多数病例发病前有”感冒”样症状,半数以上患者有发热。肺部影像学检查表现为双侧弥漫性网状、细结节及磨玻璃样阴影。急骤进展可融合成斑片乃至实变影。 2. 病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD) 机化期改变。 3. AIP 预后不良,死亡率极高,生存期很短,多在1～2 个月内死亡。 三、NSIP 1. 可发生于任何年龄,男性多于女性,主要临床表现为咳嗽、气短,少数患者有发热。 2. 影像学上表现为双侧间质性浸润影,双肺斑片磨玻璃阴影是本病CT特征性所见。 3. 病理改变为肺泡壁明显增厚,呈不同程度的炎症和纤维化,病变时相一致,但缺乏UIP、DIP 或AIP 的特异性改变。肺泡结构破坏较轻,肺泡间隔内由淋巴细胞和浆细胞混合构成的慢性炎症细胞浸润是NSIP 的特点。 4. 本病对糖皮质激素反应好,预后良好。IPF 的药物治疗 一、推荐的药物和剂量迄今,对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法。临床较常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂/ 细胞毒药物和抗纤维化制剂。上述药物可以单独或联合应用,其使用剂量和疗程应视患者的具体情况制定。推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤,具体方法如下(供参考) 。 1. 糖皮质激素:泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素,每天0. 5mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4 周;然后每天0.25mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125mg/ kg 或0. 25mg/ kg 隔天1 次口服。 2. 环磷酰胺:按每天2mg/ kg 给药。开始剂量可为每天25～50mg 口服,每7 ～ 14 天增加25mg , 直至最大量150mg/ d。 3. 硫唑嘌呤:按每天2～3mg/ kg 给药。开始剂量为25～50mg/ d ,之后每7～14 天增力口25mg , 直至最大量150mg/ d。 二、疗程与疗效判定 1. 疗程: ①一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用继续治疗至少6 个月以上。②已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其他药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。③已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其他药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。④治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。 2. 疗效判定: (1) 反应良好或改善:①症状减轻,活动能力增强。②X 线胸片或HRCT 异常影像减少。③肺功能表现TLC、VC、DLCO、PaO2 较长时间保持稳定。以下数据供参考: TLC 或VC增加≥10 % , 或至少增加≥200ml ;DLCO 增加≥15 %或至少增加3ml ·min - 1·mmHg - 1 ;SaO2 增加> 4 %;心肺运动试验中PaO2 增加≥4mmHg (具有2 项或2 项以上者认为肺生理功能改善) 。(2) 反应差或治疗失败; ①症状加重,特别是呼吸困难和咳嗽。②X 线胸片或HRCT 上异常影像增多,特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压迹象。③肺功能恶化。以下数据供参考: TLC 或VC 下降≥10 %或下降≥200ml ;DLCO下降≥15 %或至少下降≥3ml·min - 1 ·mmHg - 1 ;SaO2 下降≥4 % ,或运动试验中P(A - a) O2 增加≥4mmHg (具有2 项或2 项以上者认为肺功能恶化) 。 三、疗效尚不能肯定,正处于研究观察阶段的药物 1. N - 乙酰半胱氨酸(NAG) 和超氧化物歧化酶( SOD) 能清除体内氧自由基,作为抗氧化剂用于肺纤维化治疗。NAC 推荐大剂量(1. 8g/ d) 口服。 2.γ干扰素、甲苯吡啶酮、前列腺素E2 以及转化生长因子等细胞因子拮抗剂,对胶原合成有抑制作用。 3. 红霉素具有抗炎和免疫调节功能,对肺纤维化治疗作用是通过抑制PMN 功能来实现的。主张小剂量(0. 25g/ d) 长期口服。 4. 秋水仙碱可抑制胶原合成和调节细胞外基质,起到抗纤维化作用。口服剂量0. 6mg/ d 耐受性良好。但也有研究表明,秋水仙碱不能改善肺纤维化的预后。·130 · Modern Practical Medicine , February 2003 , Vol. 15 , No. 2 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.

慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。ＣＯＰＤ居当前全世界死亡原因的第四位。根据世界银行／世界卫生组织（ＷＨＯ）发表的研究报告，至２０２０年，ＣＯＰＤ将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国，ＣＯＰＤ同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村１０２２３０成年人群调查，ＣＯＰＤ约占１５岁以上人口的３％，患病率之高是十分惊人的。为了促使对ＣＯＰＤ这一疾病的关注，降低ＣＯＰＤ的患病率和病死率，继欧、美等各国制定ＣＯＰＤ诊治指南以后，２００１年４月美国国立心、肺、血液研究所（ＮＨＬＢＩ）和ＷＨＯ共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（ＧＯＬＤ）。本指南是在我国１９９７年《ＣＯＰＤ诊治规范》（草案）基础上参照ＧＯＬＤ有关内容制定的。我们希望通过我国ＣＯＰＤ诊治指南的制定，进一步引起有关卫生组织与政府部门对本病的关注，改进对ＣＯＰＤ的预防和治疗措施，激励人们的研究兴趣，通过大家的共同努力，降低本病在我国的患病率与病死率。〖定义〗ＣＯＰＤ是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）＜８０％预计值，且ＦＥＶｌ／用力肺活量（ＦＶＣ）＜７０％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定ＣＯＰＤ的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为ＣＯＰＤ。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。ＣＯＰＤ与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰３个月以上，并连续２年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断ＣＯＰＤ。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为ＣＯＰＤ，可将有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为ＣＯＰＤ的高危期。支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于ＣＯＰＤ。某些患者在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于ＣＯＰＤ。〖发病机制〗ＣＯＰＤ的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为ＣＯＰＤ以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞（尤其是ＣＤ８＋）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯Ｂ４（ＬＴＢ４）、白介素８（ＩＬ－８）、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在ＣＯＰＤ发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；ＣＯＰＤ的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致ＣＯＰＤ的发生。〖病理〗ＣＯＰＤ特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道—气管、支气管以及内径大于２～４ ｍｍ的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道—内径小于２ ｍｍ的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。ＣＯＰＤ患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部区域，但病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。ＣＯＰＤ肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。ＣＯＰＤ加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。〖病理生理〗在ＣＯＰＤ肺部病理学改变的基础上出现相应ＣＯＰＤ特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限，是ＣＯＰＤ病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着ＣＯＰＤ的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素１（ＥＴ－１）。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者，肺血管内皮的ＥＴ－１表达显著增加。在ＣＯＰＤ后期产生的肺动脉高压中ＥＴ－１具有一定作用。ＣＯＰＤ晚期出现的肺动脉高压是ＣＯＰＤ重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。〖危险因素〗引起ＣＯＰＤ的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。一、个体因素某些遗传因素可增加ＣＯＰＤ发病的危险性。已知的遗传因素为α１－抗胰蛋白酶缺乏。重度α１－抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国，α１－抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是ＣＯＰＤ的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。二、环境因素１．吸烟：吸烟为ＣＯＰＤ重要发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高，ＦＥＶ１的年下降率较快，吸烟者死于ＣＯＰＤ的较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及ＣＯＰＤ的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统功能有一定影响。２．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的ＣＯＰＤ发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。３．空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，ＣＯＰＤ急性发作显著增多。其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。ＣＯＰＤ的危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。４．感染：呼吸道感染是ＣＯＰＤ发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为ＣＯＰＤ急性发作的主要病原菌。病毒也对ＣＯＰＤ的发生和发展起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原体与ＣＯＰＤ发病的直接关系仍有待进一步阐明。儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。５． 社会经济地位：ＣＯＰＤ的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。〖临床表现〗１．症状：（１）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（２）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（３）气短或呼吸困难 这是ＣＯＰＤ的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（４）喘息和胸闷 不是ＣＯＰＤ的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（５）其他症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。２．病史：ＣＯＰＤ患病过程应有以下特征：（１）吸烟史 多有长期较大量吸烟史。（２）职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。（３）家族史 ＣＯＰＤ有家族聚集倾向。（４）发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。（５）慢性肺原性心脏病史 ＣＯＰＤ后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。３．体征：ＣＯＰＤ早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（１）视诊及触诊 胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。（２）叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。（３）听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。〖实验室检查及特殊检查〗１．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对ＣＯＰＤ的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以ＦＥＶ１和ＦＥＶ１与ＦＶＣ之比（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）降低来确定的。ＦＥＶ１／ＦＶＣ是ＣＯＰＤ的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ１占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为ＣＯＰＤ肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值且ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速（ＰＥＦ）及最大呼气流量－容积曲线（ＭＥＦＶ）也可作为气流受限的参考指标，但ＣＯＰＤ时ＰＥＦ与ＦＥＶ１的相关性不够强，ＰＥＦ有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（ＴＬＣ）、功能残气量（ＦＲＣ）和残气容积（ＲＶ）增高，肺活量（ＶＣ）减低。ＴＬＣ增加不及ＲＶ增加的程度大，故ＲＶ／ＴＬＣ增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（ＤＬＣＯ）降低，ＤＬＣＯ与肺泡通气量（ＶＡ）之比（ＤＬＣＯ／ＶＡ）比单纯ＤＬＣＯ更敏感。作为辅助检查，支气管舒张试验有一定价值，因为：（１）有利于鉴别ＣＯＰＤ与支气管哮喘；（２）可获知患者能达到的最佳肺功能状态；（３）与预后有更好的相关性；（４）可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。２．胸部Ｘ线检查：Ｘ线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。ＣＯＰＤ早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的Ｘ线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。３．胸部ＣＴ检查：ＣＴ检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）有助于鉴别诊断。另外，ＨＲＣＴ对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大庖切除或外科减容手术等的效果有一定价值。４．血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。ＦＥＶ１＜４０％预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（Ｐａ０２）＜６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）增高（≥５０ｍｍＨｇ）。５．其他化验检查：低氧血症，即Ｐａ０２＜５５ ｍｍＨｇ时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞５５％可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。〖诊断与鉴别诊断〗ＣＯＰＤ的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断ＣＯＰＤ的必备条件。肺功能检查是诊断ＣＯＰＤ的金标准。用支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值及ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％可确定为不完全可逆性气流受限。ＣＯＰＤ早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部Ｘ线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。ＣＯＰＤ应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。ＣＯＰＤ多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；ＣＯＰＤ症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；ＣＯＰＤ多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；ＣＯＰＤ时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数ＣＯＰＤ患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。

赖国祥 南京军区福州总医院呼吸内科350025 哮喘治疗药物可分为控制药物和缓解药物二大类，分别介绍如下。 一、哮喘控制药物：是指主要通过抗炎效应达到哮喘临床控制的药物，需长期和每日用药。主要包括：吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入β2受体激动剂、茶碱、色苷酸类药物、长效口服β2-受体激动剂、全身性糖皮质激素和口服抗变态反应药物等八类。 （一）吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteriod ICS） 1．糖皮质激素 具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是目前控制哮喘最有效的药物。 糖皮质激素对哮喘的疗效主要是减轻支气管粘膜的炎症反应，表现在抑制炎症细胞的激活、募集与释放细胞因子及炎性介质，改善大气道粘膜炎症水肿，延缓支气管哮喘患者气道重塑的过程。此外，糖皮质激素对气道平滑肌β2-肾上腺受体有上调作用。 2．常用的ICS 哮喘患者长期吸入ICS可以缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减少哮喘发作次数，防止气道不可逆改变，并最终降低死亡率。IC已成为哮喘治疗的第一线药物。常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP）、布地奈德（普米克，BUD）、丙酸氟替卡松（辅舒酮FP）等。除了药理学特性如亲脂性、糖皮质激素受体结合亲和力等不同外，其吸入装置亦不相同，直接影响到ICS的治疗效果。表1：ICS临床应用的剂量换算吸入激素 相当剂量（小剂量ug） 相当剂量（中剂量ug） 相当剂量（大剂量ug） 成人 儿童 成人 儿童 成人 儿童 氟替卡松（辅舒酮） 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 >500 布地奈德（普米克） 200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1600 >400 丙酸倍氯米松（必可酮） 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-2000 >400 表2：ICS常用剂型比较吸入激素 相对受体亲和力 半衰期（h） 容积分布 清除率（L/min） 绝对生物利用度（％） 规格 辅舒酮 22.0 8-14 12.1 0.9-1.3 17-26 60揿/支（125ug/揿） 普米克 9.4 2-3 2.7 0.9-1.3 28 雾化溶液 1000ug/2ml，5支/盒气雾剂：200揿/支（100ug/揿）200揿/支（50ug/揿）干粉剂（都保）：200喷/支（200ug/喷） 必可酮 0.5 0.5 － 2.5 20 200揿/支（50ug/揿）80揿/支（250ug/揿） 3．吸入糖皮质激素的主要副作用 （1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。 （2）全身副作用：主要有肾上腺皮质功能的抑制、骨密度降低、白内障和青光眼等。布地奈德、氟替卡松在治疗剂量时较少发生副作用，在每天低于400ug布地奈德或其等效剂量的情况下，不会产生全身性副作用。目前的研究无证据表明ICS增加肺部感染的危险性，包括结核感染，活动性肺结核也不是ICS治疗的禁忌症。 （二）白三烯调节剂 白三烯调节剂是1989年至今的研究中唯一开发成功的一类抗炎性介质的新药。2006年GINA推荐白三烯调节剂为一种替代小剂量ICS用于轻度持续哮喘的一线治疗。但单一的介质调节剂在临床上的平喘作用远不如β2-受体激动剂和糖皮质激素。临床上常用的白三烯调节剂有二种： 1、扎鲁司特（Zileuton，商品名安可来）：成人和12岁以上（包括12岁），起始剂量20mg，每日2次。 2、孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）：成人和15岁以上（包括15岁），每日1片（10mg），6～14岁患儿每日1片（4mg）。 （三）长效吸入β2受体激动剂（LABA） 1．β2-受体是一种糖蛋白，由413个氨基酸多肽，分子量约为46500Da（道尔顿），β2-受体是G蛋白偶联受体的一种，具有G蛋白偶联受体的共同特征。β2-受体在呼吸系统中的分布广泛（气道平滑肌、气道上皮、血管及其内皮、肺泡II型细胞、肺组织内胆碱神经、感觉神经等）。β2-受体在气道的分布密度随气道的分级而增高，在小气道分布密度较大气道为多，在肺泡区域的分布密度最高。这种特性决定了β2-受体激动剂可以通过全身与局部给药而发挥其药理作用。β2-受体激动剂与β2-受体结合后，产生的主要效应（如支气管平滑肌松驰、增强纤毛运动与粘液清除、减少渗出、减轻气道水肿、抑制炎症细胞介质等）均有利于缓解和和消除喘息，作用强而且迅速，疗效可靠。 2．分类 根据药理学特性与临床应用将β2-受体激动剂分为四类： 第一类起效迅速而作用持续时间长（>12h），如吸入型福莫特罗； 第二类起效缓慢而作用时间长，如吸入型沙美特罗，口服班布特罗； 第三类起效缓慢而作用持续时间也短，如口服特布他林、沙丁胺醇； 第四类起效迅速，但作用持续时间短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。图：β2-受体激动剂按起效与作用时间分类 3．LABA的特点 （1）不推荐单独使用，不能减轻哮喘的气道炎症，可用来预防运动诱发的支气管痉挛，比速效吸入型β2受体激动剂（SABA）的预防时间更持久。 （2）与ICS联合效果更佳：当中等剂量的ICS单独应用不能达到哮喘控制时，联合LABA是最佳的治疗方法，能够改善症状积分、减少夜间哮喘发作、改善肺功能、减少SABA用量和减少急性发作次数等。 （3）大多数患者联合低剂量ICS时，比单独ICS更快达到控制。 （4）福莫特罗和布地奈德的联合剂型可同时作为急救用药和维持用药，按需给药起到预防急性发作的作用，较低剂量可改善对哮喘控制。 4．常用的LABA （1）沙美特罗（Salmeterol）：为亲脂性长效β2受体激动剂，不主张单独应用，与吸入皮质激素联合，吸入剂量：每次50ug，一日2～4次。 （2）福莫特罗（Formoterol）：为速效的长效β2受体激动剂，吸入剂量：最少为12ug，一日最大剂量可达54ug，可按需应用。口服最低剂量为80ug。 5．副作用 β2受体激动剂出现的副作用与剂量相关，是由于过多的β2受体激动剂受到刺激所产生，主要表现在口服和静脉用药时，吸入治疗所需剂量减少，全身影响明显减少。 （1）肌肉震颤：最常见，是由于骨骼肌上β2受体受刺激所引起。 （2）心动过速和心悸：外周血管床β2受体受药物作用而导致外周血管扩张，产生继发的反射性心脏兴奋，也可直接刺激心房β2受体，也可能来自于心肌β1受体的兴奋。 （3）代谢作用：全身大剂量使用后可出现游离脂肪、胰岛素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。 （4）低钾血症：特别静脉使用时，β受体受刺激后使钾进入骨骼肌，使钾重新分布。 （四）茶碱 1．茶碱的基本结构是甲基黄嘌呤，对气道平滑肌有直接松驰作用，可能的机制与茶碱具有抑制磷酸二酯酶，提高细胞内cAMP和cGMP水平，分别激活蛋白酶Ａ和G从而舒张大气道平滑肌，其它可能的分子机制包括： （1）促进内源性肾上腺素及去甲肾上腺素的释放，引起平滑肌松弛； （2）抑制细胞的钙离子内流，促进钙离子外流，降低细胞内游离钙水平，松弛平滑肌； （3）保护肥大细胞膜，抑制炎性介质释放； （4）作为腺苷受体拮抗剂，拮抗腺苷的支气管收缩作用。试验研究表明茶碱还具有抗炎作用，促进气道纤毛运动，对淋巴细胞的免疫调节作用以及强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用等。 2．治疗作用 （1）支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用，作为附加治疗，茶碱不如长效吸入型β2受体激动剂有效。 （2）目前尚缺乏茶碱作为长期控制药物的有效性研究数据，数据表明缓释茶碱作为一线控制药物的作用有限。 （3）单独ICS治疗未能达到控制的患者，作为附加治疗可能有益，这些哮喘患者控制变差，与撤除缓释茶碱有关。 3．常用的茶碱类药物 按制剂不同分为普通茶碱类、茶碱缓释剂和茶碱控释剂三类。 普通茶碱主要有氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱（喘定、甘油茶碱）及茶碱的复方制剂。 茶碱缓释剂包括茶喘平（Theovent，美国先灵葆雅），250～500mg，1/日、舒氟美（广州兴华制药），100～200mg，1/日。 茶碱控释剂葆乐辉（Protheo，上海先灵葆雅），成人及17岁以上，400-800mg/日；9～16岁，200mg/日。 4．副作用 主要为咖啡因样反应（如轻度中和神经系统刺激），与血药浓度相关。轻度反应如恶心、胃部不适。较重、持续的不良反应，通常见于血药浓度＞20mg/L时，包括恶心、呕吐、头痛、腹泻、烦躁和失眠；＞35mg/L可出现高血糖、低血压、心律失常、抽搐及脑损伤。 （五）色苷酸类 包括色苷酸钠和奈多罗米钠两类，临床最常用的为色苷酸钠。对哮喘病的临床效应主要表现在气道抗炎、预防和控制支气管痉挛二个方面。长期规律吸入色甘酸钠能减少糖皮质激素的吸入剂量，可部分替代糖皮质激素的抗炎作用。在临床应用上主要对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，但不如低剂量ICS有效。 （六）长效口服β2-受体激动剂 仅在需要附加的支气管扩张作用时等少数情况下应用，单独治疗可能有害，必须与ICS联合应用。常用的药物主要有以下两种： （1）班布特罗（Bambec，帮备）：是特布他林前体，属长效口服β2受体激动剂。口服：成人，每次10～20mg，一日一次。 （2）丙卡特罗（Procaterol，美普清）：为中长效口服β2受体激动剂。口服：成人，每次50ug，每日1～2次；6岁以上儿童，每次25ug，每日1～2次；6岁以下儿童，每次1.25ug/Kg，每日1～2次。 口服长效β2-受体激动剂副作用多于吸入型，主要包括心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤等，不用于5岁及5岁以下儿童。 （七）全身性糖皮质激素 虽然ICS以及ICS联合LABA等哮喘药物可以使多数哮喘患者的症状得到控制，但仍会有部分“难治”的患者有ICS等治疗不能达到临床控制。2006GINA推荐的第5步治疗就是要有口服激素进行控制哮喘症状。但因长期应用全身性糖皮质激素副作用大，在不得不长期应用时，必须注意使全身性副作用最小化，长期应用时口服制剂制剂优于胃肠外（肌肉内或静脉内）给药，尽量选用强的松等半衰期短的药物，避免使用地塞米松等长半衰期的全身激素。 常用的药物主要包括可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。主要的副作用包括骨质疏松、动脉性高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、肥胖、白内障、青光眼、皮肤变薄导致的皮肤条纹和易于皮下出血、肌无力等。当哮喘急性加重时，可根据病情严重程度每天口服泼尼松40～50mg，治疗5～10天，当哮喘达到控制时，可停用激素或逐渐减量，并以ICS替代治疗。 （八）口服抗变态反应药物 主要包括曲尼司特、瑞毗司特、他扎司特、哌罗米斯、奥扎格雷、CEIATRODAST、氨氯地平和异丁地特等。这类药物的主要作用机制为能够抑制肥大细胞的激活，阻断变应性炎性介质的合成，或者作为炎性介质的拮抗剂。在推荐这类药物作为哮喘控制的长期用药之前，需要对其相对有效性进行进一步的研究，治疗作用较有限，似乎仅有有限的平喘作用。最常见的副作用为镇静作用，其它的不良反应尚未见报道。 二、哮喘缓解药物：是按需使用，能快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状的药物。包括速效吸入型β2-受体激动剂（SABA）、全身用糖皮质激素、抗胆碱能药物、茶碱和短效口服β2-受体激动剂等五类。 （一）速效吸入型β2-受体激动剂（SABA） 主要适用于哮喘急性发作期缓解支气管痉挛，预防运动诱发的支气管收缩，应以最小剂量和最少使用次数按需用药。对于急性发作期患者，对β2-受体激动剂反应不够迅速、维持时间不够长者，可能提示需短期口服糖皮质激素。常用的药物有沙丁胺醇、特布他林及福莫特罗等。 （1）沙丁胺醇（Salbutamol）：气雾剂吸入：成人，每次0.1～0.2mg，按需应用；雾化溶液吸入：成人，每次2.0ml，按需应用，多用于重症发作。 （2）特布他林（Terbutaline）：成人：每次0.25～0.50mg，按需应用。 （3）福莫特罗：起效快，作为缓解症状药，仅用于ICS常规控制治疗病人的联合用药。常用吸入剂量最少为12ug，一日最大剂量可达54ug。 （二）全身性糖皮质激素 通常不认为是缓解药物，但在治疗哮喘急性加重中起重要作用，可防止哮喘加重的进行发展，减少急诊和住院次数、防止早期复发、降低死亡率等，主要作用在4～6个小时后方逐渐明显。依据急性发作的严重程度，可口服泼尼松40～50mg/d（或相应剂量的甲泼尼龙），疗程5～10天，可依病情严重程度而定。 （三）抗胆碱能药物 1．胆碱能受体 气道M胆碱能受体至少有M1、M2、M3三个亚型。 M1胆碱能受体阻断剂可抑制副交感神经节的神经传递，使气道松驰，但作用强度较弱。M2胆碱能受体位于胆碱能神经节后纤维末稍部位与交感神经末稍部位，为抑制性反馈调节受体，M2胆碱能受体激动时，可抑制胆碱能神经节后纤维释放乙酰胆碱和交感神经纤维释放去甲肾上腺素。M3胆碱能受体激动时，可使气道平滑肌收缩、气道口径缩小、促进粘液分泌、血管扩张等。选择性M3胆碱能受体阻断药可以松驰气道平滑肌，减少粘膜分泌及血管渗出等，可有明显的平喘作用。抗胆碱能药物的支气管扩张作用弱于速效β2-受体激动剂。 2．常用的抗胆碱能药物 异丙托溴铵（爱全乐，Atrovent）为阿托品N-异丙基取代衍生物，水溶性强，脂溶性小，难以穿透生物屏障，对M1、M2、M3胆碱受体均能阻断，由于阻断M2胆碱受体，取消了该受体的抑制性反馈调节作用，可使胆碱能神经节后纤维释放过多的乙酰胆碱，部分拮抗对M3胆碱受体的阻断作用。异丙托溴铵口服不易吸收，目前有四种吸入剂型： ①定量气雾器（Metered dose inhaler，MDI），每喷20ug或40ug，每瓶200喷； ②异丙托溴铵雾化溶液，每瓶20ml，每毫升含异丙托溴铵25ug； ③可必特（Combivent）定量气雾剂，10ml，200揿。每揿含异丙托溴铵21ug和硫酸沙丁胺醇120ug，每次1～2揿，一日3～6次。 ④可必特雾化溶液，每瓶2.5ml（含异丙托溴铵0.5mg，沙丁胺醇2.5mg），每次1～2.5ml，每日2～4次。 3、副作用：少见。少数患者可见有口干、口苦感，偶见干咳和喉部不适。阿托品过敏者禁用；妊娠早期慎用；青光眼患者雾化吸入操作要谨慎。 （四）茶碱 主要为短效类茶碱，用于缓解哮喘症状，对于已应用合适剂量SABA的哮喘急性发作可能无支气管扩张作用，但可能有益于改善呼吸驱动。长期应用缓释茶碱的患者，不宜再应用短效茶碱。最常用的药物为氨茶碱（Aminophylin）和多索茶碱（Doxofylline）。 （五）短效口服β2-受体激动剂 因副作用发生率高，较少用，主要适用于少数不能应用吸入药物者。常用的药物包括： （1）沙丁胺醇（Salbutamol）：成人：每次2-4mg，一日3～4次；儿童：每次0.1～0.15mg/kg，一日2～3次。 （2）特布他林（Terbutaline）：成人：1.25～2.5mg，一日2～3次.

【儿童哮喘教育和管理】哮喘是一种慢性疾患，将哮喘防治知识教给患者及亲属，调动其防病抗病主观能动性，加强对防治疾病的依从性，回避各种不良激发因素，稳定治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医生的教育哮喘，更新哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少一环。一、教育内容： 哮喘的本质。诱发哮喘发病及发作的各种因素，如何去寻找及避免产生喘息发作的各种因素及技能。哮喘发作的规律，先兆、症状及相应处理。做好日常哮喘自我监测，掌握好峰速仪测定，记录及判断，学会记好哮喘日讠志 正确掌握长期控制及快速缓解药物的使用，特别是吸入技术。正确认识各种长期控制及快速缓解药物作用特点，正确用法，不良反应的预防。哮喘加重的征象，应急措施，急诊指征。二、教育方式结合医患（亲属）双方制订治疗方案时进行个别咨询指导。通过座谈、交流会、讲座、夏（冬）令营，联谊会等进行集中系统哮喘教育。使用广播、电视、报刊、科普杂志、书籍介绍防治哮喘信息。应用E-mail或多媒体技术传播哮喘防治知识。哮喘的教育必须注意个体化，遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐深入形式必须多样，尤其是对儿童患者，必须丰富多彩，结合娱乐、竞赛、郊游等、讲究实效。医师、护士的哮喘教育也不可忽视，特别是基层社区医务人员，通过各种不同途径提高他们对哮喘的认识水平，配合对哮喘患者的日常教育和管理。三、管理目标让哮喘患儿及亲属对哮喘防治有一个正常、健康的认识，有良好的依从性，坚持治疗，不轻信广告，不中断治疗乱投医。让哮喘患儿及亲属能起到自我控制疾病能力，预防各种激发因素，及早控制哮喘发生，减少喘息发作次数，减轻哮喘发作程度，使因哮喘急症降低至最少程度。在以上基础上，让患儿肺功能维持或接近正常水平，提高患儿的生活质量，让患儿能过着健康人生活参加正常活动，学习，游戏及一般性体育活动。药物不良反应发生率降至最低，甚至没有。减少喘息发作意外，甚至猝死的发生。四、长期管理的内容以医院专科为基础，建立哮喘之家，哮喘俱乐部，哮喘联谊会等组织。 通过社区，纳入社区医疗慢性病管理范畴，定期监护。 建立哮喘患者档案及长期防治计划通过各种形式进行长期定期随访。哮喘的长期管理必须在加强哮喘教育基础上，让患儿及亲属能主动与专科医师、护士合作定期接受指导随访。专科医师、护士的权威及信誉是至关重要的。