山东省立第三医院康复医学科科普号

前言：海姆立克教授1974年发明的，它是一种运用于呼吸道异物窒息的一种快速急救手法。他在临床实践中，被大量的食物、异物窒息造成的死亡病例震惊了。而在急诊的急救中，医生常常采用拍打病人背部，其结果不仅无效反而使异物更深吸入呼吸道。这个发现，使他陷入深深地思考。在他的不断思考中“海姆立克”急救手法蕴育而生。 呼吸道异物窒息发生在我们每个人身边！我国每年有大量的呼吸道异物窒息导致死亡的病例，其中婴儿意外窒息死亡占90%，而导致窒息的主要原因就是气道异物阻塞，使孩子的呼吸完全不能进行。因此，一旦发生意外几乎没有入院抢救的机会。 食物、异物卡喉常见于进食或口含异物时嬉笑、打闹或哭啼时发生。老人、儿童较为多见，表现为突然呛咳、不能发音、呼吸急促、皮肤发紫，严重者出现意识丧失，呼吸心跳停止。 成人“海姆立克”急救手法（站立位）施救者站立在患者后面，脚成弓状步，前脚置于患者双脚间。以大拇指侧与食指侧对准患者剑突与肚脐之间的腹部，具体在肚脐上两横指处。 另一手置于拳头上并握紧，双手急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节律、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。 自己是受害者，孤立无援一手握拳，另一手成掌捂按在拳头上，双手急速冲击性地、向内上方压迫自己的腹部，反复有节律的进行。或稍稍弯下腰，靠在一固定物体上（如桌子边缘、椅背等）以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。直至异物排出。 儿童“海姆立克”急救法如果是儿童（1～8岁）发生气管异物哽塞，其海姆立克法要领和成人相同。 婴儿呼吸道异物窒息急救法若是小于1岁婴儿，有呼吸道异物，则不可做海姆立克急救法，以免伤及腹腔内器官，应改为拍背压胸法。方法：一手置于婴儿颈背部，另一手置于婴儿颈胸部。 先将婴儿趴在大人前臂，依靠在操作者大腿上，头部稍向下前倾，在其背部两肩胛骨间拍背五次，依患者年纪决定力量大小。再将婴儿翻正，在婴儿胸骨下半段，用食指及中指压胸五次，重复上述动作直到异物吐出。 切忌将婴儿双脚抓起倒吊从背部拍打，如此由于人体解剖关系，不仅无法将气管异物排出，还会增加婴儿颈椎受伤的危险。

偏瘫患者早期的体位摆放对于早日开展日常生活动作训练，减轻异常模式的形成，有重要的意义。为以后全面系统的康复打下良好的基础。 良肢位摆放目的总结1.预防关节挛缩、畸形 2.预防压疮 3.避免异常姿势的发生 4.使患者感觉舒适 5.为进一步康复训练创造条件 良肢位摆放常用方法1.仰卧位 2.健侧卧位 3.患侧卧位 仰卧位要点: ( 图中阴影代表偏瘫侧) 1.双侧肩关节:抬高向前，固定于枕头上，预防后缩 2.患侧上肢:固定于枕头上,保持伸肘，腕背伸，手指伸展 3.患侧臀部: 固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋 4.患侧下肢:下肢伸直，膝下可置一小枕;踝关节须保持go度，以免引起足下垂 健侧卧位要点 .1.头位要固定，和躯千呈直线., 2.躯干略为前倾 3.患侧上肢:患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸 前的枕上和躯干呈100度角 4.患侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿和脚均放枕头上 患侧卧位要点 1.躯干稍为后仰,背后和头部放枕头固定 2.患侧上肢:患肩前伸，将患肩拉 出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋 3.患侧下肢:髋关节伸展，膝关节微曲 4.健侧下肢:屈曲向前置于体前支撑枕上 建议：患侧卧位增加了对患侧的感觉刺激输入，使整个患侧被拉长，对于痉挛可起到一定抑制作用。所以它是最理想的侧卧方式。切忌：患侧卧位时，一定将患侧上肢充分前伸，避免挤压造成肩痛。良肢位摆放只是偏瘫早期最重要的方法之一，它只是为以后的系统康复训练奠定了基础。这套方法可以为我们早期患者的护理起到指导作用，如果要想使患者能够尽快恢复，把患者潜力最大程度挖掘，那么必须要到正规医院康复科进行系统训练。 我们的原则：越早介入康复，恢复效果越好 我们的理念：在康复中生活，在生活中康复 大家如果有关于偏瘫、脑外伤等方面的康复问题，可以找我咨询、探讨！

有烫伤的危险 沐浴时水温不超过42度，不能用热水袋和泡脚桶，暖宝宝，沐浴泡脚前检查水温，平时不把热的饭菜、水瓶放于身体感觉异常的部位。 有跌倒的危险 患者步行时有专人保护，穿着软底的防滑鞋，避开人多的场所及防滑地面，且步行时间不宜过长，步行前后检查皮肤情况，鞋带有无系紧及支具、助行器有无损坏。 有压疮的风险 每两小时翻一次身，保持皮肤清洁干燥，不用肥皂水、酒精等有刺激性的用品清洁皮肤，必要时使用气垫床，适当增加营养，摄入高蛋白，高维生素，含锌饮食，保持床单清洁干燥，每晚检查受压部位皮肤颜色有无硬结，乘坐轮椅每30分钟减压一次，每次不少于30秒。 有便秘的危险 患者适当增加水果、蔬菜、如苹果、芹菜、食富含粗纤维的食物，每日空腹饮白开水或温蜂蜜水200ml增加肠蠕动，养成定时排便的习惯，排便前20分钟顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，排便以蹲位或坐位为佳，因蹲位或坐位试肛门直肠角度变大伸直，达到有效的排便，不能坐位时则以左侧卧位较好，严重者直肠感觉再训练，手指肛门、直肠刺激法、用润滑手指轻柔的按摩肛周或肛管，刺激排便反射产生，腹部按摩，手指肛门直肠刺激训练无效时可用甘油灌肠剂。 肺部感染 高位截瘫及长期卧床病人很容易发生肺部感染。勤翻身扣背，给予患者翻身扣背从肺底由外向内、由下向上、轻扣胸壁、震动气道、边扣边鼓励病人咳嗽，以利痰液排除（必要时超声雾化吸入每日2次），食富含蛋白、维生素饮食、保证每日正常饮水量、以利稀释痰液，保持口腔清洁卫生，根据天气增减衣物，避免感冒，保持室内空气新鲜流通、温湿度适宜、每日开窗通风，给予湿扫病房、避免尘埃和烟雾等刺激，鼓励患者大声说话、吹气球、呼吸训练器练以，提高患者肺通气量，每日练习2到3组、每次练习10分钟。 有泌尿系感染的危险 患者保持会阴部清洁干燥，每日清洗会阴部2次，勤洗澡勤换内衣裤，污染的尿垫不能重复使用。 保持留置导尿管固定流畅，防止尿管牵拉、打折、受压，翻身时夹闭尿管，防止尿液反流引流袋始终低于膀胱水平，及时倾倒尿液。 按时间歇导尿，限制饮水量，避免短时间内大量饮水，防止膀胱过度膨胀，每次导尿的放尿量不得超过300ml时，需夹闭尿管5-10分钟后再次放尿，导尿家属要清洁双手，并养成观察尿液颜色气味的习惯。尿壶、擦洗毛巾等定时消毒

基金项目：山东省交通科技计划项目（鲁交科 2004）作者单位：250031 济南，山东省交通医院神经内科神经康复中心（顾莹、陈红、王金玲、吕涌涛）； 260000青岛，青岛大学附属医院康复医学科（李铁山）[摘 要] 目的 探索脑卒中三级吞咽康复方案对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响。 方法 三级吞咽康复方案：一级吞咽康复：即神经内科病房内床边筛查、评估和训练。定为发病到2周末。二级吞咽康复：即康复中心或综合医院康复科病房的恢复期康复治疗。主要包括综合运用间接训练、直接训练和代偿性方法等，对吞咽障碍进行综合康复治疗。定为在发病后第2周末到第1月末。三级吞咽康复：社区和家庭层面的康复治疗。主要包括家庭康复操、各种误咽预防方法，定为发病后第1月末至第2个月末。脑卒中患者60例在脑梗死和脑出血2个层次上分层，再随机分成康复组和对照组，每组30例，康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗，常规内科治疗两组相同。分别于入选时及发病第2周末、1个月末、2个月末采用才藤分级法进行分级，并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分。 结果 康复组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组（P<0.05或P<0.01）。 康复组在各阶段的吞咽功能得分差值明显高于对照组，得分的增长趋势明显快于对照组。 结论 三级吞咽康复治疗对于脑卒中患者各阶段吞咽功能的改善具有明显的促进作用。[关键词] 三级吞咽康复； 吞咽障碍； 脑卒中Effects of three-stage swallowing rehabilitation treatment on recovery of swallowing function in stroke patients with dysphagia GU Ying, LI Tie-shan, CHEN Hong, et al. Neurology rehabilitation center, neurology internal department, Shandong Jiaotong Hospital. Jinan, 250031, China[Abstract] Objective To explore the effects of three-stage swallowing rehabilitation treatment on the swallowing function in stroke patients with dysphagia. Methods Three-stage swallowing rehabilitation treatment program: Stage 1: bedside determination, evaluation and training in neurological department; from the onset to the end of the second week. Stage 2: recovery therapy in rehabilitation center or rehabilitation department in hospital. Includes using comprehensive indirect training, direct training and other replacement methods to treat dysphagia; from the end of the second week to the end of the first month. Stage 3: recovery therapy in community and family. Includes family recovery exercises, a variety of preventive methods for aspiration; from the end of the first month to the end of the second month. All 60 patients firstly are brought into two sets: primary cerebral infarction and primary cerebral hemorrhage then are divided into treated group and controlled group randomly. Patients in the treated group are given three stages’ swallowing rehabilitation treatments, while those in the controlled group are given simple rehabilitation treatment. Two group patients are given the same normal internal medicine treatments. All patients would be assessed with the scale of Caiteng’s Grading Method at the entering time, the end of 2nd week, 1st month and 2nd month respectively after stroke. Results The swallowing function scores of the treated group are higher than those of the controlled group at every stage (P<0.05 or P<0.01). The margins between every stage’s scores in the treated group are higher than those in the controlled group, also the increasing trend of scores was higher. Conclusion Three stage swallowing rehabilitation treatment could promote stroke patients’ swallowing function of every stage obviously.[Key words] Three stage swallowing rehabilitation; dysphagia; stroke吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，国外文献报道卒中后吞咽障碍的发生率为37%—78%[1]，国内报道发生率为62.5%[2]。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生)，甚至窒息而死亡。本研究采用随机对照、盲法评定的研究方法，通过2个月系统的三级吞咽康复治疗和随访，观察三级吞咽康复治疗对吞咽障碍患者吞咽功能的影响。对象与方法一、病例选择标准以1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[3]诊断的初发脑梗死或脑出血患者，并经颅脑CT 或MRI 确诊。患者年龄39～78 岁，在生命体征稳定后1 周内，有吞咽功能障碍，能理解指导语，注意力有一定保持，并愿签署知情同意书。有以下情况者排除：运动神经元病、严重老年痴呆、严重弱智、脑外伤后有严重行为问题或神智错乱者[4]。二、一般资料选择2004年5月至2008年7月在山东省交通医院神经内科康复中心住院患者的符合上述选择标准的60例急性脑卒中患者。男36 例，女24 例，年龄39 ～78 岁，平均65 岁±11 岁。入选患者按脑梗死(ICA) 和脑出血(HCA) 分层，然后将各层患者以区组随机化的方法纳入到康复治疗组和对照组。两组各30例病例。康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗。两组患者的一般资料经统计，差异无显著性意义，见表1 和表2。两组患者入组时的吞咽功能评分，经统计，差异无显著性意义，见表3。在观察期间无失访病例。表1 60例急性脑卒中患者的一般资料 (x±s)组别例数年龄（岁）发病类型（例）发病与入组时的时间差（d）男 女脑梗死 脑出血康复组 19 11 65.3±11.0 18 12 4.1±1.4对照组 17 13 64.6±10.6 18 12 4.2±1.6P值 0.793 0.801 1.000 0.862表2 60例急性脑卒中患者的发病部位及原发病资料组别损伤脑区（例）发病部位（例）心房纤颤（例）原发高血压 糖尿病（例） （例）单侧 脑干或双侧左 右有 无有 无 有 无康复组 18 12 12 18 5 25 20 10 4 26对照组 16 14 13 17 6 24 20 10 6 24P值 0.602 0.793 0.739 1.000 0.488三、 治疗方法 （一）三级吞咽康复由康复科医师、内科医师、语言-言语治疗师（ST）、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、临床营养师和护理人员组成协同治疗小组。康复组患者从发病(V0) 到发病后第 2周末(V1) 的第一阶段治疗，主要在神经内科病房进行，在给予神经内科常规治疗的同时，患者的病情稳定后给予早期的床边康复治疗，即在患者生命体征稳定后1 周内立即开展康复；在发病后第2 周末到第1个月月末(V2) 的第二阶段治疗，在康复病房进行；及发病后第1个月月末至第2个月末(V3) 的第三阶段，在患者家中由治疗师上门指导或在社区医疗中心进行。“一级康复”是指患者早期在急诊医院急诊或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，“二级康复”是指患者在康复病房/中心的康复治疗，“三级康复”是指在社区或是家中的继续康复治疗[5 ,6 ]。（二）康复治疗方法 一级吞咽康复时以唇舌操等间接治疗为主，配合针灸治疗，对条件适合的患者辅以摄食训练，每日训练2次，每次20分钟。二级吞咽康复时综合运用间接治疗、摄食训练和代偿性方法，并配合认知训练和生物反馈仪，用德国产PHYSIOMED2Expert 型吞咽言语诊断治疗仪，针灸治疗，此期相应增加训练强度，每日2次，每次45分钟，对重度吞咽障碍的患者，需在胃管鼻饲的前提下进行治疗。三级吞咽康复时以家庭康复操的练习和各种误咽预防法的练习为主，每日2次，每次约30分钟。 （三）对照组 对照组患者的内科常规治疗与康复治疗组一样，未给予系统的三级吞咽康复治疗。有些患者在临床医生的口头医嘱下进行自行活动，有些患者根据自己的认识，帮助患者活动，而且不排除患者出院后到其他康复单位进行治疗，包括吞咽功能训练。患者家属对此情况知情，且已签定知情同意书。四、主要观察指标及评定方法经过临床观察，根据日本学者才藤分级法[7]，将吞咽功能分级；7级：正常范围，6级：轻度问题，5级：口腔问题，4级：机会误咽，3级：水的误咽，2级：食物误咽，1级：唾液误咽。并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分，分为1-7分，7分相当7级，表示正常吞咽，1分相当才藤分级1级，表示吞咽困难的程度最重。疗效评定标准：按才藤分级好转程度分：(1)恢复：摄食咽下没有困难。(2)明显好转：呑咽障碍症状明显改善，才藤分级进步3级以上。(3)好转：才藤分级进步2级以上。(4)稍好转：才藤分级进步1级。(5)无效：才藤分级无得分增加。评价指标：(1)显效率：以明显好转以上计。(2)有效率：以好转以上计。对于每例样本在V0、V1、V2 和V3 分别进行评价，所有评定由同一康复医师评测，评测者不参与治疗，不知道评定的对象是康复治疗组还是对照组，实行盲法评测。五、统计学分析统计软件采用SAS 9.0统计软件，计量资料比较用t 检验，计数资料比较采用卡方（ ）检验。结 果一、2组患者治疗各阶段吞咽功能比较 康复组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组（P<0.05或P<0.01），有显著差异。治疗前(V0)、治疗2周末(V1)、1月末(V2)和2月末(V3)时康复组患者的吞咽功能分别相当于正常人的41.9%、70.7%、81.4%和88.7%，而对照组分别为41.0%、55.9%、60.4%和63%；治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组的102.1%、126.6%、134.8%和140.8%。 见表3 。表3 2组患者治疗各阶段吞咽功能分级得分比较（`x±s）组别治疗前(V0)治疗2周(V1)治疗1月(V2)治疗2月(V3)康复组（T）对照组（C）2.93±0.912.87±0.944.95±1.793.91±1.725.70±1.87 4.23±1.70 6.21±1.664.41±1.89t值0.282.062.673.34P值0.7810.043 *0.0098 **0.0015 **T/C（%）102.1126.6134.8140.8T/7（%）41.970.781.488.7C/7（%）41.055.960.463.0注：T/C是指各阶段康复治疗组吞咽功能得分情况相对于对照组的百分比；T/7是指各阶段康复治疗组吞咽功能相当于正常值的百分比；C/7是指各阶段对照组吞咽功能相当于正常值的百分比；7是吞咽的最高评分（正常），得分越高功能越好。* P<0.05, ** P<0.01康复组吞咽功能得分在各阶段之间的差值明显高于对照组（P<0.01或P<0.05），有显著差异。治疗2周末与治疗前、1月末与2周末和2月末与1月末时的康复组患者吞咽功能得分差值分别高于对照组0.98、0.43和0.33分。见表4。表4 2组患者治疗各阶段吞咽功能分级得分差值比较（`x±s）组别V1-V0V2-V1V3-V2康复组（T）2.02±1.170.75±0.510.51±0.44对照组（C）1.04±0.950.32±0.270.18±0.17t值3.493.092.34P值0.0009 **0.0030 **0.0227 *T-C0.980.430.33注：V1-V0：治疗2周末与治疗前的评分之差；V2-V1：治疗1月末与治疗2周末的评分之差；V3-V2：治疗2月末与治疗1月末的评分之差；T-C是指二组各阶段吞咽功能评分之差的差值。* P<0.05, ** P<0.01从各阶段患者吞咽功能变化趋势图中可以看出，康复组在各阶段的吞咽功能得分明显高于对照组，得分的增长趋势明显快于对照组。二、2组患者训练时间与疗效的比较康复组显效率治疗2周为53.3%，继续治疗2周，增长20.0%，再继续治疗1月以上，仅增长10.0%。康复组有效率治疗2周为86.7%，继续治疗2周，增长6.6%，再继续治疗1月以上，仅增长3.4%。提示康复治疗效果2周内明显，以后进入缓升期。见表5。表5 2组患者训练时间与疗效关系组别显效率（%）有效率（%）2周1月2月2周1月2月康复组53.373.383.386.793.396.7对照组40.050.056.766.776.783.3讨 论脑血管疾病所致的吞咽障碍是由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使食物不能完成从口腔运送到胃的过程。本研究采用吞咽功能分级评分标准来衡量患者吞咽功能变化，发现康复治疗后，患者各阶段吞咽功能评分、积分差值均明显高于对照组；治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组的102.1%、126.6%、134.8%和140.8%。也即康复治疗后患者的吞咽功能改善明显优于对照组。这些都说明三级吞咽康复治疗能够明显提高患者的吞咽功能。研究的结果表明，患者有明显的自然恢复进程，这一点可以从对照组患者各阶段功能相当于正常人的百分数变化中看出。 同期康复组患者吞咽功能得分差值分别高于对照组0.98、0.43和0.33分，发病前2周吞咽功能恢复效果较快，后期变慢，与对照组相比，康复组患者的吞咽功能在后期仍有较为明显的恢复。在治疗时间与疗效关系方面，治疗2周内恢复明显，1月后进入缓升期。同样提示一级呑咽康复的重要性及呑咽康复治疗应有一定的持续性，才能使患者更大程度的恢复呑咽功能。吞咽障碍的康复治疗对象是以认知期为开始到食物进入食道为止的过程。唇舌操等间接治疗目的在于改善吞咽过程中必需的神经、肌肉运动。间接治疗可以通过神经可塑性机制, 产生作用。摄食训练目的在于利用不同性质的食物，让患者做吞咽练习，以提高实际的吞咽能力。吞咽言语治疗仪的目的是通过脉冲刺激麻痹的神经纤维和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时保养肌肉,防止长期不用而萎缩。针灸在加强局部血液循环的同时，能激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复。总之，康复组由于严格按照三级吞咽康复进行评估和治疗，可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织的修补或重建，及对侧脑组织相应区域的代偿，极大地发挥了脑的可塑性[8-10]。 对照组患者可能自发地进行某些功能的学习和训练，但往往不够及时、不够正确，且活动量不足。这些都将严重地影响对照组患者神经功能的恢复进程。参考文献1 Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke, 2005,36:2756-2763.2 孙伟平. 115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估. 中国康复理论与实践, 2006, 12: 282-284.3 方定华, 王茂斌, 胡大萌, 等(“九五”攻关课题组) . 急性脑卒中早期康复的研究. 中国康复医学杂志, 2001,16:3002306. 4 燕铁斌. 吞咽障碍的治疗. 见: 南登崑, 主编. 康复医学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2007 178-179.5 胡永善. 中国脑血管病后三级康复治疗的研究. 中国临床康复, 2002,6: 935.6 胡永善. 建立康复医学总体网络. 中国康复医学杂志, 2002 ,17: 316.7 才藤荣一, 主编. 摄食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル. 日本: 医学书院, 1996, 52.8 Sherrill SR. Early intervention care in the acute stoke patient. Arch Phys Med Rehabil, 1986,67: 319-321.9 Bohannon RW, Walsh S, Joseph MC. Orsinal and timed balance measurements: rebiability and validity in patients with stroke. Clin Rehabil, 1993,7:9-13.10 Traversa R, Cicinelli P, Bassi A, et al. Mapping of motor cortical reorganization after stroke: a brain stimulation study with focal magnetic pulses. Stroke, 1997,28:110-117.

偏瘫的康复偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。偏瘫康复的治疗作用： 1、调动机体的潜力，促进神经功能的重组，改善瘫痪肢体的功能，以达到最大程度的功能恢复。 2、防治可能出现的各种并发症和继发损害。 3、对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力。 4、减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能的达到生活自理。