阜宁县中医院科普号

近期连续收治了好几个病例，据说都是在家用了好多药，血压始终控制不住的。其实，前面的文章里己经有几篇谈到：不知道按规范用药，血压控制不理想的情况。但临床上仍然有很多患者，对这方面的知识，了解不多。部分患者对医生的话听进去的不多，对周围的所谓“他们”的话，相信的挺多。因此，感觉有必要结合二个病例的情况，再跟大家谈谈。 例1、女性48岁，因发现血压升高2年，药店.服务员开的降压药，治疗1年左右，仍时感头痛头昏、心慌心悸。当地诊所测量发现血压最高240/120 mmHg。用北京0号降压片后症状好转，未监测血压。此次因剧烈眩晕、心慌、呕吐6小时来院。测血压240/140mmHg。诊断为高血压脑病，收住院。经静脉硝酸甘油、20%甘露醇等应用后，患者血压逐渐下降。第二天，改厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）+氨氯地平片5mg，每天1次，口服。甘露醇继续用，硝酸甘油减量（第三天停），患者病情渐平稳。第六天早晨测血压148/94mmHg。无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。嘱带药出院。随访半年，血压控制在120-156/68-105mmHg之间波动，大于140/90mmHg的情况很少。 例2:女性55岁。因高血压控制不住20多年求治。患者30岁左右到工厂体检时发现血压升高，具体不清。此后，多次体检均报告血压升高，医生也多次劝其服药治疗，未依从。2年前，因头晕头痛到诊所测血压180/110mmHg。医生推荐用硝苯地平缓释片，服用后，症状好转。测量血压时高时低，不稳定。近期因没什么不舒服，降压药也是想起来吃一顿，忘了就算了。前二天一个亲戚到我病房住院，患者来看亲戚时，听说我，遂来咨询。 我让患者把她吃的硝苯地平拿来看看。患者第二天回家把吃的药拿过来，我看了一下，是硝苯地平缓释片1，但患者并不知道还有什么硝苯地平2和3等的区别。 我给患者测了一下血压，168/110mmHg。因考虑到硝苯地平1剂量偏小，我让患者改成1片，2次/天，服用。一个星期后，患者血压仍然较高156/100mmHg。所以我又让患者加大剂量到2片，2次/天。又一周后复测血压118/78mmHg。 患者激动地要哭，感慨说20多年，从来没有测量过这样的血压水平。 我问她为什么不到医院去请医生给个治疗方案。 患者说：我也请教过大医院的专家，可人家就给你介绍个什么药你吃，从来没有人跟我说过降压药还有这么大的区别。 如今例2也随访3个多月了，血压控制在110-146/60-86mmHg。 通过以上二个病例的介绍，相信大家应该能知道规范治疗应该是相当重要的。当然，在这里我还要跟大家强调的一点就是，我们在给具体患者选择降压药物时，还要考虑患者的全身状况的。

1级：一般体力活动，如步行、登楼等不受限制，仅在较强、较快或持续用力时发生心绞痛。 2级：一般体力活动轻度受限，步行200米以上或登一层楼以上的活动受限。快步走、饱食后、寒冷或精神应激时出现心绞痛。 3级：一般体力活动明显受限，平地行走200米或登一层楼即可引发心绞痛。 4级：轻微活动或休息时也可发生心绞痛。 建议1-2级心绞痛患者，坚持药物治疗，3-4级心绞痛患者应在药物治疗的基础上，积极考虑冠脉CT或者造影，了解冠状动脉疾病严重程度，并制定适合的诊断治疗方案。 注意：心绞痛是冠心病患者比较典型的临床症状之一。临床上冠心病患者的症状表现比较复杂，要综合各项指标，才能对患者做相对准确的评判。

小剂量阿司匹林对已经诊断的缺血性心脑血管疾病的预防（二级预防）作用已为学术界公认。但对仅有部分危险因素，而没有确诊患者的预防（一级预防）争议较大。最近的欧洲指南直接否定了其一级预防作用。而美国的指南也是大范围限制了患者比例。 所以，近期有一些患者就问我说这阿司匹林到底要不要用？今天就我个人了解的一些情况，跟大家分享一下。 首先，已经明确诊断的动脉粥样硬化性心脑血管性疾病患者，如脑梗，心肌梗死，脑动脉、冠状动脉支架手术后等患者肯定要用，而且是终身使用。 其次血脂异常，主要是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)水平很高，达到或超过4.9mmol/L的患者，建议使用。 第三糖尿病患者，年龄40岁以上，伴LDL-C达到或超过1.8mmol/L时，建议使用。 第四高血压患者伴3个及以上的心血管疾病危险因素，并伴总胆固醇达到或超过3.1mmol/L或者LDL-C达到或超过1.8mmol/L时，建议使用。 第五高血压患者伴2个以上心血管疾病危险因素，并伴总胆固醇达到或超过4.1mmol/L或者LDL-C达到或超过2.6mmol/L时，建议使用。 看到这里有人可能又要问：常说的心血管危险因素有哪些呀？ 我这里告诉大家，公认的、可以控制的有这么五个，即1、高血压（收缩压达到或超过140mmHg和或者舒张压达到或超过90mmHg）；2、非高密度脂蛋白胆固醇（总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇）达到或超过5.2mmol/L和/或高密度脂蛋白胆固醇少于1.0mmol/L；3、糖尿病病前期，即空腹血糖6.1～6.9mmol/L；4、体重指数（体重的公斤数除以身高米数的平方）达到或超过28kg/m2；5、吸烟（主动或被动）等。 注意 上述患者如果有明显出血危险或者存在消化性溃疡、血小板减少等，或曾有阿司匹林过敏或其他严重不良反应的，不要使用。

近几天，门诊经常有患者问我：夏天到了，人体血压会降低，降压药要不要减量或者干脆停用？ 这个问题，其实也是我们很多非心血管专业的临床医护想要了解的问题。其实，我们人体对自然界大环境的适应能力是非常强的，像体温、脉搏、血压和呼吸等生理指标，都有一个完整的自适应调整系统，使其保持在一定范围 。因此，季节变化对血压有一定的影响，但影响的程度可能很有限。 不过临床上确实存在部分高血压患者，到了夏天，血压变得很好控制，甚至有些偏低。但真正需要减少降压药用量或甚至停药的还是很少。 问题就出现在这个很小一部分人，到了夏天真的会需要减少降压药用量或甚至必须要停药。 那么关键就是：在医生指导下减量或决定停药！同时增加测血压的频次。

近期又有患者问：服着降压药的人能接种新冠疫苗吗？ 今天告诉大家正确答案：能！！！ 除外高血压脑病，高血压脑出血、脑梗死急性期，高血压合并急性左心衰竭和高血压合并主动脉夹层等危及生命的情况。其他的都可以接种。 抓紧时间去预约！！！

经常有患者会问：水银柱血压计和电子血压计究竟哪个更好些？ 我查了一下资料，有这么几种说法，摘编下来，供大家参考。 1先说说电子血压计 1.1电子血压计的好处 1.1.1按操作说明书或请会使用的人指导1-2次即可学会使用，简单方便易学。 1.1.2血压值客观准确，个位数可以精确到所有数值，不存在人为主观干扰。 1.1.3可同时记录心率。 1.1.4测量的血压、心率等数据可以存储在血压计内，便于今后调阅。部分更先进的产品可以将数据直接传到网上，与心仪的医生交流。 1.1.5不易损坏，便于携带与保管。 1.2不足 1.2.1需要用电（充电或电池）。 1.2.2需要至少每年校正一次。 2水银柱血压计 2.1.1准确，目前为止我们所用的血压的计量单位多数是毫米汞（水银）柱（mmHg）。电子血压计校准主要也是以水银柱血压计为准。 2.1.2患者信任度高。这主要与过去不十分正确的科普有关。另水银柱血压计多数是有一定技术水平的医护人员操作，这也让患者感到结果应该是准确的。 2.2缺点 2.2.1水银易挥发，长期使用对人体有害。水银柱血压计的水银柱包装为玻璃制品，易损坏，造成水银外漏。使用不当，如充气过猛，水银容易自水银柱顶端的小孔溢出。使用结束忘记关闭水银槽，也容易造成水银外溢。 2.2.2难学习，需要掌握听诊技术。 2.2.3水银柱的顶端为曲面，影响医生读数的准确程度。部分医生存在个位数趋“0”的习惯，主观干扰较大。 2.2.4只能精确到个位“双数”。 相信大家可以作出自已的判断了吧！

门诊经常遇到患者抱怨：家里的电子血压计不准确，测几遍血压的数值都不同，有时候相差还挺大。 真的是电子血压计不准确吗？其实，是因为大家对血压形成的原理不清楚造成的误会。人的血液在心脏的推动下，在密闭的血管腔内循环流动。心脏搏动时将血液推向动脉系统，迫使血液沿主动脉向小动脉-微循环-小静脉-上下腔静脉，回流入心脏，循环往复。血液在进入主动脉时带着心脏（左心室）收缩的能量，沿动脉向前流动时也对血管的侧壁产生一定的压力。这就是我们常说的血压。由于心脏每次搏动泵出的血液量不恒定，且动脉血管的张力也会有些许变化，故血压会有一定的变化，但一般不应超过5mmHg。 问题来了，既然血压不稳定，我们怎么记录血压值。 因为上述因素的影响，测量血压时，我们要特别注意首先要学习一些血压测量方面的知识（今后细说）。让患者安静休息至少5分钟，测量同侧上臂血压3遍，两遍间隔1分钟左右。取后2次血压值的平均值作为此次测量的数据记录。 不知道大家清楚没有。

1、部位：胸骨中上段后方，或心前区； 2、范围：手掌大小，可放射至左肩、颈及左上臂内侧； 3、性质：压迫样、堵塞样、紧缩感，伴胸闷，喘不动气； 4、诱因：剧烈运动、情绪激动、饱餐、吸烟等； 5、持续时间：3～5分钟，很少超过30分钟； 6、缓解方式：停止活动、休息、平复心情、舌下含服硝酸甘油或速效救心丸2～3分钟后即可缓解。 图片来自网络，如有侵权，联系删除。

上次有朋友问为什么不给我兄弟用氢氯噻嗪？其实这个问题太专业了，不适合科普。不过自然大家好奇，相信大家有这个认知能力。那我就简单说说，满足一下大家高涨的好奇心。 氢氯噻嗪和吲达帕胺都属于噻嗪类利尿剂。但二者还是有些不同的。 氢氯噻嗪降血压作用明显较弱，而吲达帕胺利尿减少血容量的同时还有直接扩张血管的作用，因而其单独降血压作用较强。 氢氯噻嗪作用时间较短，一次给药不能覆盖24小时，而吲达帕胺作用时间较长，一次给药可完全覆盖24小时。 另外，有研究表明吲达帕胺对糖脂代谢、对水电平衡和对血尿酸水平的影响都要好于氢氯噻嗪。因此，吲达帕胺常常单独应用于临床，而氢氯噻嗪多与**普利（ACEI）或**沙坦（ARB）类联合应用。 好了，再说深了。今天就到这吧。 不行?太短了。 行了，下次多说点别的。

张师傅今年54岁，稍胖。平时好抽个烟，喝个小酒。生活过的是幸福小康。 前两天酒后感觉心前区不是太舒服，自述为“心口腌人”。由于发现时间短，好像也没有什么规律。 医生问：运动或重体力劳动时或休息时感觉怎么样？ 答：还好。 问：这个“心口腌人”的感觉是空腹时严重还是吃饭后严重？ 答：没数。 患者的表现缺乏特异性，让人一头雾水。临床上像这样的病人多的是。问诊问不出所以然，就只能依赖现代检查手段了。 在谈到做检查时，患者及其家属坚持要做胃镜看看。但我还是建议先查一下心电图看。患者听说心电图就30来块钱。同意先做一下心电图。 不一会儿，心电图做好了，报告说ST-T改变。患者和家属还是坚持，所以让其再做一下胃镜。结果：慢性胃炎。 开了些胃药，吃了几天，仍未见好。可能是前面问诊时提醒了患者。这次来了主动反映说：在家跑步机上跑步的时候，会出现感觉，休息下来后好转。 医生当然希望听到你这样注意自己的身体状况啦！ 患者惊讶：难道我这是心绞痛？ 可不是要考虑为心绞痛吗。 立即让患者楼上楼下跑几圈，再做心电图，果然ST-T改变呈现为前壁缺血性改变。赶紧收心内科。第二天，DSA检查证实为左前降支病变。做了相应处理放了一个支架，“心口腌人”的感觉果然未再发作。