首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科科普号

其实很多小婴儿都爱抓耳朵或拍耳朵，大多数都只是孩子无意识的小动作，并没有什么问题。但如果有抓耳时哭闹或耳流水、耳朵有臭味、耳部有皮疹等情况，就要及时到医院检查，看是否有中耳炎、外耳道炎、湿疹等问题。

如果您的孩子患了气管食管瘘，虽然您的心里担心焦急，却又不知道该怎么办，不知道孩子接下来都要做哪些检查，接受什么治疗，衷心希望这篇文章可以帮助您。孩子气管食管瘘，家长该怎么办？1、家长带孩子来到医院，医生会先详细的询问孩子的病史。会问到孩子起病情况，孩子出现这种情况有多长时间了，有无呛奶/进食呛咳（进流食后明显），是否有腹胀、消瘦、脱水表现，反复咳嗽、咳痰等肺炎表现孩子是否有反复肺炎病史，且抗生素治疗效果不佳？孩子现在有没有感冒发烧等急性感染、是否在经期，近一月有无疫苗注射史。家里是否有家族遗传，是否有亲戚有这种情况。这些信息对医生尽快明确诊断，给予孩子相应的必要治疗，都是十分必要的。也希望家长能在带孩子就诊时，尽可能详细准确的提供以上信息。2、问诊过后，医生会给予一些必要的专科检查，包括胸片/胸部CT，气管镜检查，食道造影（吞碘海醇）。根据具体诊疗方案检查血尿常规、血型、生化、凝血、传染病、心电图、胸片、超声心动等。3、明确孩子气管食管瘘的诊断后，积极的手术治疗是治愈孩子疾病最必要的方法。为了手术成功，治疗效果理想，减少孩子因术中或术后并发症所致痛苦，医生会在手术前再次核对核对胸片、CT、气管镜、食道造影结果均在3个月内，过期需重新检查。需评估患儿身体状况是否能耐受手术，体重过轻的婴幼儿及肺炎症状明显的患儿暂缓手术。4、手术之后，为预防感染，更好更快的帮助孩子康复，医生会酌情给予抗生素和引流。5、出院之后，希望家长保持孩子颈部伤口清洁，避免感染，口服抗生素至术后5-7天，术后7天联系主管医生拆线。术后1月门诊复诊拔除胃管，并复查气管镜检查。拔除胃管前的一个月内坚持口服奥美拉唑肠溶片每天一次。严格鼻饲饮食1个月。鼻饲期间，每天鼻饲后保持直立体位2小时；睡眠时床头抬高30-45°。如果孩子出院在家期间出现了发热、颈部肿胀、颈部疼痛、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，请及时就医。气管食管瘘属儿童先天发育畸形，手术切除是有效治疗手段，但术后如护理不当易引发感染，有一定的复发概率。请严格遵守上述注意事项。患儿、医生和家长要长期配合及共同努力，争取让孩子以最快的速度恢复健康。最后，衷心希望您的孩子早日康复，有一个健康快乐的未来。

半个月前的一个周六，晚上，我赶回医院做了一台急诊手术——双侧气管异物，儿童耳鼻喉科最危险的情况之一。一岁多男宝宝，趁父母没注意，自己抓了一把松子塞嘴里了，等我赶到时，孩子已经收进病房。只见他嘴唇发青，不用听诊器就能听到“吼吼”的喘鸣。我们带他到手术室门口，护士二话没说就赶紧把孩子抱了进去。等我和助手换完衣服进手术间时，麻醉师、护士、器械、孩子已经一切就绪，手术间里没有人说话，只有麻醉机发出“滴滴”的声音。一切都前所未有的利落，但也带给了我前所未有的压力。年龄小，双侧支气管都堵着异物，本来就有肺炎，吸着氧血氧才70多，手术和麻醉风险都非常大，但如果不做，孩子不知道能不能挺过这一晚。开始吧。支气管镜进入顺利，但一进入左支气管，一股股痰带着血就随着咳嗽涌了上来，什么也看不见了。这可怎么办？！吸痰！再看！吸痰！再看！看见了，左支气管深处有一个白色的异物，给我钳子！又是几声咳嗽，痰又上来了。吸痰！进镜子！进钳子！吸痰！进镜子！进钳子！终于，随着一下咳嗽，异物动了一下，我手疾眼快，一下子夹住了，取出一看是一块白色松子样的东西。太好了！看看还有没有。还有，再来！还有，再来！一次，两次，三次……当双侧都探查完时，我们一共从孩子的支气管里取出了6-7块松子样异物。看看孩子的呼吸终于平稳了，小脸恢复了红润，血氧也从六七十长到了100，大家这才放松了下来。抬眼看了一下时间，已经是周日的凌晨了。想着过几个小时即将开始的白班门诊，我跟家长交代了一下病情，就赶紧回了病房。躺在休息室的床上，想着这一晚在大家的通力合作下，我的努力救了一个孩子的命，感觉很是开心。很快，就沉沉的睡着了……

甲状腺肿是指甲状腺异常生长。其可因原因不同而呈弥漫性或结节性，此时甲状腺激素分泌可能正常、降低或升高。临床表现随甲状腺功能以及甲状腺肿大小及部位而异。本文将总结成人甲状腺肿的评估。成人甲状腺肿的治疗，以及儿童甲状腺肿的评估和治疗见其他专题。解剖关系—在不缺碘的健康成人中，正常甲状腺大小约为4-4.8cm×1-1.8cm×0.8-1.6cm，声像图示平均体积为7-10mL，重量为10-20g。超声诊断显示男性甲状腺体积略大于女性，甲状腺体积随年龄和体重的增长而增大，并且随着碘摄入的增多而减小。正常甲状腺紧邻喉的尾侧，围绕气管的前外侧。甲状腺后侧以气管和食管为界，外侧以颈动脉鞘为界。其位于气管前方的颈前部，表面仅覆以较薄的带状肌、皮下组织和皮肤，因此腺叶增大时通常向外生长。由于是向外生长，体积极大的甲状腺肿可能也不会压迫气管或卡压腺叶外侧大血管。但一叶明显增大或双叶不对称增大时，气管、食管或血管就有可能移位或偶尔受压。双侧腺叶增大，尤其是甲状腺肿延伸至气管后方时，气管就可能受压或出现向心性环形缩窄，食管或颈静脉也有可能受压。胸廓入口为大约5×10cm的卵圆形区域，前方以胸骨为界，后方以第一胸椎为界，外侧以第一肋骨为界。胸廓入口有气管、食管、血管和神经穿过。正常情况下，每个甲状腺腺叶的下极都在胸廓入口上方。但一些甲状腺肿的单侧或双侧腺叶生长进入胸腔，这会梗阻胸廓入口处的结构。此类甲状腺肿称为胸骨下(substernal)甲状腺肿，但胸骨后(retrosternal)甲状腺肿可能更为准确。多数胸骨后甲状腺肿都位于纵隔前外侧，但约10%主要位于后纵隔。根据甲状腺切除术中所见，胸骨后甲状腺肿的患病率为2%-19%。病因—碘缺乏在全世界范围内都是甲状腺肿最常见的病因。在丹麦的轻度和中度缺碘地区，甲状腺肿(由超声诊断确定)的患病率分别为15%和22.6%。美国没有显著的碘缺乏，所以甲状腺肿常由多结节性甲状腺肿、慢性自身免疫性(桥本)甲状腺炎和Graves病引起。多结节性甲状腺肿最常见于中老年人。其他不太常见的甲状腺肿病因包括肿瘤、甲状腺炎和浸润性疾病。多结节性甲状腺肿中发生甲状腺癌的风险为3%-5%，与孤立性甲状腺结节的风险相近。一项病例系列研究在718例接受甲状腺肿手术的巴基斯坦患者中发现，恶性肿瘤发生率为3%[7]。病理生理学—对于缺碘或存在慢性自身免疫性(桥本)甲状腺炎的患者，甲状腺肿的主要原因是TSH分泌增加。而多数散发性非毒性多结节性甲状腺肿患者的血清TSH水平正常。在这些患者中，甲状腺增大的原因可能是多种生长因子(包括TSH)对甲状腺滤泡细胞的长期作用，此类细胞具有不同的合成及生长潜能。患者常有甲状腺肿家族史，提示遗传因素可能也有一定作用。结果是弥漫性并在后期呈多结节性的甲状腺增大。甲状腺滤泡细胞中的G蛋白或TSH受体发生激活突变，因此一些结节最终会具有自主功能。下列研究结果支持这种发生顺序：●患者年龄越大，甲状腺体积越大●甲状腺肿持续时间越长，体积越大●甲状腺肿体积越大，血清TSH水平越低在Graves病患者中，TSH受体抗体(TSH receptor antibodies, TRAb)可以刺激TSH受体，引起甲状腺生长和激素过度分泌。临床表现—甲状腺肿的临床表现取决于甲状腺肿的生长速度和有无甲状腺功能障碍。一些患者可能存在甲减/亢进的症状和生化证据。但多数甲状腺肿患者没有症状，并且甲状腺生化功能正常。长期存在大型甲状腺肿的患者可能出现梗阻症状，因为气管受到的压迫逐渐加重或结节内出血导致甲状腺体积骤增(通常伴有疼痛)。无症状—多数甲状腺肿在数十年里的生长都非常缓慢。因此大部分患者都没有症状。发现甲状腺肿的契机可能是体格检查，也可能是为其他原因实施的横断面成像。甲状腺功能障碍—甲状腺肿起因于桥本甲状腺炎或重度缺碘时，患者可能存在甲减症状，例如乏力、便秘和寒冷耐受不良。甲状腺肿起因于多结节性甲状腺肿(具有自主功能)或Graves病时，患者可能存在甲亢症状，例如心悸、劳力性呼吸困难和不明原因的体重减轻。梗阻症状—长期存在颈部/胸骨后甲状腺肿的患者可能会出现梗阻症状，原因是进行性气管受压或结节内出血导致体积骤增(常伴疼痛)。大部分颈部梗阻性甲状腺肿患者多年来都存在明显的甲状腺肿。大部分(在两项病例系列研究中为77%-90%)胸骨后甲状腺肿患者也存在明显的甲状腺肿，但也一部分是在为其他原因实施成像检查时偶然发现。在无明显甲状腺肿时，胸骨后甲状腺肿也可能是因梗阻性症状而得到发现。甲状腺肿往往生长缓慢，因此胸骨后甲状腺肿的发现年龄通常是40-59岁，其更常见于女性。颈部或胸骨后梗阻性甲状腺肿患者最常发生劳力性呼吸困难，发生率为30%-60%。该症状常在气管直径小于8mm时发生。一些胸骨后甲状腺肿患者的呼吸困难主要为体位性症状或在夜间发生，一般是在做出迫使甲状腺进入胸廓入口的动作时出现，例如伸手和弯腰。气管重度受压时(管腔直径＜5mm)，患者会在静息时出现喘鸣或哮鸣。必须鉴别这种上气道哮鸣与哮喘。上呼吸道疾病可能会恶化上气道梗阻。10%-30%的患者存在咳嗽，该症状可能具有体位性。疼痛并不常见，但窒息感常见。甲状腺肿可导致阻塞性睡眠呼吸暂停，甲状腺切除术可改善症状。一项研究纳入了45例存在打鼾症状的患者，他们因不同缘由而接受甲状腺切除术，其中42%是由于甲状腺肿或压迫性症状，结果术后有29%的患者出现打鼾发生率下降、呼吸暂停改善、日间嗜睡率降低。梗阻性甲状腺肿可引发多种其他症状：●吞咽困难，但不太常见，因为食管处于后部●喉返神经受压可能会导致一过性或永久性声带麻痹，从而造成声音嘶哑●膈神经麻痹●颈交感链受压所致Horner综合征●少数患者发生颈静脉受压或血栓形成、脑血管盗血综合征，甚至是上腔静脉综合征评估方法—甲状腺肿通常是在体格检查中得到诊断。医生可能会触及单个或多个散在结节。出于其他原因实施影像学检查时也有可能偶然发现甲状腺肿，例如颈动脉超声、胸部CT或颈椎MRI。检出甲状腺肿后的诊断性评估应评价：●甲状腺功能●甲状腺肿大小和有无结节以及识别：●有无压迫性或梗阻性症状●甲状腺肿的结节有无可疑声像特征●有无气管缩窄●基础病因这些因素将决定甲状腺肿的处理。必须通过病史、临床检查、超声以及对较大/可疑结节进行细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)来排除恶性肿瘤。在美国，如果患者不存在自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎或Graves病)和甲状腺恶性肿瘤，那么最有可能的诊断就是良性多结节性甲状腺肿。病史和体格检查—患者存在甲状腺肿时，应获取碘摄入史(包括患者祖国)、用药史、良性或恶性甲状腺疾病家族史，以及头颈部照射或核电站事故(切尔诺贝利/福岛)放射碘暴露史。此外，还应询问患者有无梗阻性症状(呼吸困难、咳嗽和哮鸣)或甲亢/甲减症状。应仔细检查甲状腺及周围颈部结构。我们更倾向于从患者前方触诊甲状腺，以便查见环状软骨和胸锁乳突肌等标志。甲状腺峡部正好位于环状软骨下方。拇指或其他手指斜置于胸锁乳突肌与气管之间，按压气管表面的甲状腺组织。触诊前可观察患者吞一小口水，这有助于评估有无增大和不对称。在触诊期间嘱患者吞水有助于检查者感受甲状腺的向上活动。还应触诊颈部以评估甲状腺大小，检查有无坚硬或明显的结节，以及有无颈淋巴结肿大。存在甲状腺血管杂音(血流增加的征象，触诊时可能表现为震颤感)可能提示甲亢，一般是由Graves病所致。医生可能会触及单个或多个散在结节。然而，甲状腺肿的体格检查很不准确。体格检查所见弥漫性甲状腺肿大在超声检查中常为结节性病变，并且体格检查发现甲状腺肿大且有单个可触及结节时，超声检查一般会发现实际上存在多个结节。甲状腺肿不对称时可能会见到或触及气管偏移。少数情况下存在颈静脉扩张。如果梗阻性症状是仅由颈部甲状腺肿引，那甲状腺必然明显增大，许多胸骨后甲状腺肿患者也如此。无法确定甲状腺下极时，甲状腺可能存在显著的胸骨下延伸。如果患者取坐位时无法确定甲状腺下极，则嘱患者躺下并在肩膀下放置枕头使颈部超伸可能有助于检查。可用Pemberton手法迫使甲状腺进入胸廓入口，以加剧梗阻性症状。使用该手法时，检查者使患者双手上举超过头顶约60秒。阳性结果包括：患者颈静脉扩张加重；患者出现多血质面容、发绀或无法吞咽；患者发生呼吸困难/喘鸣，或呼吸困难/喘鸣恶化。少数情况下，该手法或急性颈部屈曲/伸展会使颈部甲状腺肿嵌塞在胸廓入口处；这种现象被称为“甲状腺瓶塞”("thyroid cork")。明显的支气管痉挛可能提示上气道梗阻或双侧声带麻痹。仔细听诊胸部和气道中最有可能和最不可能出现上气道梗阻的位置(见上文)，结果可能会提示需要哪些其他评估。初始检查—不论甲状腺肿是触诊发现还是放射学检查时偶然发现，所有此类患者的初始评估都是测定血清TSH水平。通常还要进行甲状腺超声检查。许多甲状腺专家还会检测甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体。若患者TSH水平异常、体格检查(不对称、局部质地坚硬和触痛)或甲状腺超声发现可疑特征和/或存在梗阻性症状，则还需要实施其他检查。甲状腺功能检查—所有甲状腺肿患者都应检查血清TSH水平。甲状腺肿患者的甲状腺功能可能正常、亢进(亚临床型或显性)或减退(亚临床型或显性)●如果TSH水平低于正常，则还应检测血清游离T4和总T3水平。甲状腺肿患者存在显性或亚临床型甲亢时，最有可能的诊断是功能自主性多结节性甲状腺肿或Graves病。●若血清TSH水平高于正常值，则应测定游离T4水平。显性或亚临床型甲减患者的诊断最有可能是桥本甲状腺炎，但在缺碘导致甲状腺肿流行的地区例外。甲状腺过氧化物酶抗体—许多甲状腺专家都会为所有甲状腺肿患者检测血清TPO抗体。我们通常会为TSH正常的甲状腺肿患者检测TPO抗体，以评估桥本甲状腺炎。居住在美国且TSH水平升高(甲减)的甲状腺肿患者最有可能是存在桥本甲状腺炎，他们的TPO抗体一般都会升高。因此，我们不会为甲减的甲状腺肿患者常规检测TPO抗体，但一些甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体，以确诊桥本甲状腺炎。存在甲减和甲状腺肿但无TPO抗体的罕见原因包括：“血清阴性”桥本甲状腺炎、甲状腺激素合成或碘利用中有部分生物合成缺陷，或者甲状腺浸润性疾病。甲状腺超声—我们会为大部分患者进行甲状腺超声检查，尤其是报告甲状腺肿快速生长的患者；体格检查显示甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛的患者；以及TSH水平正常且TPO抗体阴性的甲状腺肿患者。若患者TSH水平较低(亚临床型或显性甲亢)、体检显示非结节性甲状腺肿且甲亢是由Graves病导致，那么我们不会常规实施甲状腺超声检查。其他检查—其他检查取决于初始检查结果。特征令人担忧的甲状腺肿—若患者报告甲状腺肿快速生长，或者体格检查发现甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛，则应该实施甲状腺超声检查，无论TSH结果如何。这些表现提示可能同时存在癌症或淋巴瘤。罕见的未分化型甲状腺癌或原发性甲状腺淋巴瘤通常表现为快速增大的颈部肿块，其可能会引起梗阻性症状，例如呼吸困难、哮鸣和咳嗽。感染性(化脓性)或亚急性甲状腺炎患者也可出现甲状腺快速生长。但此时通常伴有疼痛和发热。感染性甲状腺炎患者通常是存在单侧甲状腺异常，而多数亚急性甲状腺炎患者存在双侧甲状腺增大和疼痛。甲状腺肿的超声纹理和多普勒血流动力学可能有助于诊断和判断甲状腺功能，甚至有助于确定预后和内科治疗。TSH正常的甲状腺肿●TPO抗体阴性–对于TSH正常且无TPO抗体的甲状腺肿(非毒性甲状腺肿)患者，最有可能的诊断包括：多结节性甲状腺肿(若有结节)、生物合成(有机化)缺陷所致弥漫性甲状腺肿(无结节)、“血清阴性”桥本甲状腺炎，或者缺碘性甲状腺肿(若患者来自缺碘地区)无论体检结果如何都应行甲状腺超声，以便评估结节情况和声像特征。分化型甲状腺癌生长缓慢，临床上可能无法与单结节或多结节性良性甲状腺肿相鉴别。超声检查可在结节性或弥漫性甲状腺肿内识别出不可触及的散在甲状腺结节。有意义不明或有可疑超声特征的结节应考虑活检，因为甲状腺肿中各个结节的癌变率与超声所见结节数量无关。●TPO抗体阳性–TPO抗体阳性的甲状腺肿患者存在桥本甲状腺炎。病程早期的TSH水平正常。许多甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体，以确诊桥本甲状腺炎，尤其是没有明显自身免疫性甲状腺疾病家族史或典型检查结果的患者(腺体略微坚硬、橡胶状、对称，可能有可触及的锥体叶)。诊断出桥本甲状腺炎并不能排除同时存在多结节型甲状腺肿或恶性肿瘤。在桥本甲状腺炎患者中，超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。桥本甲状腺炎患者的弥漫情况不同变以及存在与持续性炎症相关的假结节，因此应谨慎解读甲状腺超声结果。TSH较高的甲状腺肿—多数居住在北美的甲状腺肿和甲减(亚临床型或显性)的患者都是存在桥本甲状腺炎。许多甲状腺专家会为此类患者检测血清TPO抗体，以确诊桥本甲状腺炎，尤其是没有明显自身免疫性甲状腺疾病家族史或典型检查结果的患者(腺体略微坚硬、橡胶状、对称，可能有可触及的锥体叶)。在桥本甲状腺炎患者中，超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。桥本甲状腺炎患者的弥漫情况不同以及存在与持续性炎症相关的假结节，因此应谨慎解读甲状腺超声结果。TPO抗体阴性时的诊断可能包括：血清阴性桥本甲状腺炎、甲状腺浸润性疾病，或者甲状腺激素合成或碘利用中的生物合成缺陷。这些疾病的临床表现可能类似，即无痛性进行性甲状腺增大，可呈弥漫性或结节性。此时我们采用甲状腺超声来评估甲状腺的形态。浸润只有在足以破坏甲状腺时才会导致甲减(亚临床型或显性)，这种现象并不常见。轻度或先天性显性甲减见于生物合成重度缺陷患者。缺陷程度较轻者的甲状腺功能可能正常。TSH较低的甲状腺肿—多数甲状腺肿伴甲亢的患者都存在功能自主性多结节性甲状腺肿(常为亚临床型甲亢)，或者存在Graves病(显性或亚临床型甲亢)。如果甲状腺检查提示甲亢(TSH较低、游离T4和/或T3较高)或亚临床型甲亢(TSH较低、游离T4和T3正常)，并且体格检查未明确发现病因(例如弥漫性甲状腺肿伴眼病提示Graves病相)，则应通过下列方法区分甲亢的病因：24小时放射性碘摄取和扫描、TRAb检测或超声检测甲状腺血流。局部区域摄取增加应与超声显示的结节相对应。确定甲亢病因的方法详见其他专题。甲状腺肿伴梗阻性症状或疑似胸骨后甲状腺肿—梗阻性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿的其他评估包括影像学检查(非增强CT或MRI)，其用于评估甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响，还应包括用于梗阻性症状患者或横断面成像显示气管狭窄(<1cm)患者的流量-容积环检查。除非需要立即手术，否则应以超声来评估甲状腺肿和结节的特性。怀疑存在恶性肿瘤时需实施FNA，例如存在明显的散在结节；甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史；甲状腺肿某个区域异常坚硬；或者存在可疑的声像特征。多数梗阻性颈部或胸骨后甲状腺肿都为良性。但一篇系统评价通过一项回顾性队列研究和若干病例系列研究发现，在行甲状腺切除术的胸骨后甲状腺肿患者中，甲状腺癌的发病率为3%-23%。胸骨后甲状腺肿患者的甲状腺癌发病率并未高于颈部甲状腺肿患者。恶性肿瘤的危险因素可能包括甲状腺疾病家族史、头颈部照射史、复发性甲状腺肿，以及存在颈淋巴结肿大。影像学检查—胸骨后甲状腺肿常在胸片上显示为导致气管狭窄/偏移的肿块，或者上纵隔增宽。有先前的X线摄影结果时可以估算出甲状腺肿的生长速度，颈部X线摄影可能显示气道狭窄。然而，甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响应通过CT或MRI来评估。CT很适合评估大型颈部甲状腺肿和胸骨后甲状腺肿的程度。但有3个重要注意事项：●成像范围应该包括甲状腺肿的垂直全长。虽然可能需要同时进行颈部和胸部CT检查，但应说明成像范围需要包括甲状腺肿的下极。胸骨后甲状腺肿很少会延伸至超过主动脉弓以下1-2cm的部位。●CT检查时通常让患者颈部处于中立位或略微屈曲，颈部略微屈曲可能会加大甲状腺肿在胸骨下的延伸。患者颈部伸展时，CT显示在胸骨切迹下方延伸1-1.5cm的小甲状腺肿可能就会完全回到颈部，因此不太可能是引发梗阻性症状的原因。●不应常规给予碘化放射造影剂，因为碘可能会诱发亚临床型甲亢患者出现显性甲亢，还可能会恶化显性甲亢。事实上，甲状腺中含有碘，因此甲状腺成像根本不需要造影剂。需要给予放射造影剂来识别血管结构时，亚临床型或显性甲亢患者应使用抗甲状腺药物预处理，以防止甲状腺对碘的有机化。甲状腺超声虽然能比CT更准确地界定颈前部甲状腺解剖结构，但并不适合给颈后部结构或胸骨下区域成像。超声检查有助于评估甲状腺肿和结节的特性。使用放射碘的甲状腺放射性核素显像可以为颈部大甲状腺肿确定自主功能区域，而且可能有助于检测胸骨后甲状腺肿，但结果可能偶有误导性。该检查能够识别甲状腺肿可能存在的胸骨下延伸，还能识别胸骨下肿块是否为甲状腺组织，特别是功能亢进的组织。但它无法发现部分胸骨后甲状腺肿，因为它们对放射碘的摄取较差，并且胸骨和锁骨减弱了放射强度。虽然计划实施甲状腺切除术的患者没有必要进行放射性核素显像，但若考虑使用放射碘治疗或对甲亢患者实施非全切除手术，则应通过放射性核素显像来识别功能性区域。进行放射性核素显像时，应在可触及的颈部甲状腺组织和胸骨上切迹处放置解剖标记，以便识别胸骨下组织；还应放置尺寸标记。流量-容积环—若患者存在梗阻性症状，或存在胸骨后甲状腺肿且气管窄至10mm以下(即使没有梗阻性症状)，则应行流量-容积环检查来评估气道梗阻，特别是患者或医生不愿手术且检查结果会影响手术决策的时候。患者无症状时也有可能得出异常结果。甲状腺肿所致机械性固定性上气道梗阻可以造成流量-容积环钝化，该特征不同于慢性阻塞性肺疾病。少数喘鸣可能是起因于双侧喉返神经麻痹。细针抽吸活检—如果有甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史；甲状腺肿某个区域异常坚硬；或者超声检出有意义不明或有可疑声像特征的结节，那就需要对甲状腺肿进行FNA。甲状腺肿快速生长的病史提示甲状腺癌，特别是未分化癌或甲状腺淋巴瘤。鉴别诊断—颈部肿块患者的鉴别诊断广泛，而且随就诊时年龄而异。非甲状腺肿的颈部肿块可能为先天性疾病(即血管畸形)、炎症性疾病(淋巴结肿大)或肿瘤性疾病(原发性或转移性病变)。胸骨后甲状腺肿患者可以表现为纵隔肿块。一些研究探讨了纵隔肿块的原因。结果和估计发生率如下：●胸骨后甲状腺肿–5%-24%●神经源性肿瘤(例如后纵隔的节细胞神经瘤)–20%●胸腺瘤–18%●支气管囊肿和心包囊肿–15%●淋巴瘤–5%-10%●畸胎瘤(前纵隔)–8%总结●甲状腺肿临床表现取决于有无甲状腺功能障碍和甲状腺肿的生长速度。一些患者可能存在甲减或亢进的症状。但多数甲状腺肿患者没有症状。长期存在甲状腺肿的患者可能出现梗阻症状，原因为气管逐渐受压或结节内出血导致的甲状腺体积骤增(通常伴有疼痛)。●甲状腺肿通常是在体格检查中得到诊断。医生可能会触及单个或多个散在结节。出于其他原因实施影像学操作时可能也会偶然发现甲状腺肿，例如颈动脉超声、胸部CT或颈椎MRI。检出甲状腺肿后的诊断性评估应包括评价其大小及有无结节、确定有无压迫性或梗阻性症状、评估甲状腺功能，以及确定基础病因。●患者存在甲状腺肿时，应获取碘摄入史(包括患者祖国)、用药史、良性或恶性甲状腺疾病家族史，以及头颈部照射或核电站事故(切尔诺贝利/福岛)放射碘暴露史。此外，还应询问患者有无梗阻性症状(呼吸困难、咳嗽和哮鸣)或甲亢/甲减症状。应仔细检查甲状腺及周围颈部结构。●无论是触诊发现还是放射学检查偶然发现甲状腺肿，患者的初步评估都是测定血清TSH水平。患者存在由桥本甲状腺炎或Graves病造成的小型甲状腺肿且体检未发现结节时，医生通常会实施甲状腺超声检查，但该检查可能没有必要。许多甲状腺专家还会检测甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体。●若患者报告甲状腺肿快速生长，或者体格检查发现甲状腺不对称、局部质地坚硬或触痛，则应实施甲状腺超声检查，无论TSH结果如何。患者存在与桥本甲状腺炎无关的非毒性甲状腺肿时，也应进行超声检查以评估声像特征和有无结节。在桥本甲状腺炎或Graves病导致甲状腺肿的患者中，超声检查应仅在甲状腺肿较大、甲状腺不对称或可能有结节时使用。●如果甲状腺检查显示显性甲亢(TSH水平较低、游离T4和/或T3水平较高)或亚临床型甲亢(TSH水平较低、游离T3和T4水平正常)，则应通过下列方法区分甲亢的病因：24小时放射性碘摄取和扫描、TSH受体抗体(TRAb)检测或超声检测甲状腺血流。●梗阻性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿的其他评估包括影像学检查(非增强CT或MRI)，用于评估甲状腺肿的程度及其对周围结构的影响，还包括针对梗阻性症状患者或横断面成像显示气管狭窄(<1cm)患者的流量-容积环检查。除非需要立即手术，否则应行超声评估甲状腺肿和结节特性。●如果有甲状腺肿快速生长、疼痛或触痛的病史；甲状腺肿有异常坚硬区域；或者超声检出有意义不明或可疑声像特征的结节，那就需要对甲状腺肿进行细针抽吸活检(FNA)。（转自uptodate）

儿童和青少年甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)的临床表现与成人相似。此外，该疾病对生长和发育具有独特的影响。甲亢的临床特点很大程度上与病因无关。虽然术语甲状腺功能亢进症和甲状腺毒症常可以交换使用，但在本文中，甲状腺毒症是指内源性或外源性甲状腺激素过多导致的一系列临床症状。甲亢特指内源性甲状腺激素合成和分泌过多。虽然儿童甲亢有多种可能的病因，但目前为止Graves病最常见。除了引起甲亢，Graves病还可引起一些与血清甲状腺激素高浓度无关的独特表现。包括Graves眼病和浸润性皮肤病变，即局部或胫前黏液性水肿。Graves眼病在儿童中常见，但比成人的严重程度要轻；皮肤病变几乎从不发生于儿童。大多数Graves甲亢患者有弥漫性甲状腺肿，但其他较少见原因的甲亢患者也有弥漫性甲状腺肿，如桥本甲状腺毒症(静息性或无痛性甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎或非自身免疫性甲亢。本文将对这些疾病进行简要讨论。发病率—到目前为止，Graves病是儿童和青少年甲亢最常见的原因。一项2004年的针对英国和爱尔兰甲状腺毒症的国家性人群研究发现，小于15岁的儿童的年发病率为0.9/100,000，Graves病占96%。总的来说，儿童中Graves甲亢的患病率大约为0.02%(1:5000)，主要见于11-15岁年龄组。针对143例Graves病儿童的报道显示，38%的病例是在青春期前诊断的。女孩患病比男孩更常见，比例大约为5:1。这一比例在较年轻儿童中相当低，表明雌激素分泌在某种意义上影响Graves病的发生。发病机制—与成人一样，儿童和青少年Graves甲亢的原因是促甲状腺素(TSH)受体刺激性抗体(TSHR-Ab)，该抗体可激活TSH受体。关于丹麦双胞胎的一项人群研究显示，大约80%的Graves病风险归因于遗传因素。Graves病也已有报道发生于进行造血干细胞移植后的儿童，即所谓的Graves免疫重建炎症综合征(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)。其机制被认为是T细胞移植过程中免疫失调，随后B细胞产生TSHR-Ab。Graves眼病可能是由眶后结缔组织中的TSH受体样蛋白抗体所致。一项关于Graves病儿童的研究报道，甲状腺刺激素免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin, TSI)的浓度升高和眼病的发生呈正相关，进一步提示眼部并发症是自身免疫过程的一部分。相同的机制可能引起Graves皮肤病变，因为研究已证实正常皮肤成纤维细胞可表达TSH受体蛋白。许多Graves甲亢的儿童和青少年都有自身免疫性甲状腺疾病家族史。患者本身发生其他自身免疫性内分泌疾病(如糖尿病、乳糜泻与原发性肾上腺功能减退症)和非内分泌自身免疫疾病(如白癜风、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜和恶性贫血等)的概率增加。有些患者存在抗中性粒细胞抗体。21-三体综合征(唐氏综合征)患儿发生Graves甲亢的风险增加。西班牙的一项研究显示，在1832例唐氏综合征患者中，有12例诊断有甲亢(6.5/1000)。另一项病例系列研究中，相比于无唐氏综合征的儿童，唐氏综合征儿童诊断甲亢的年龄倾向于更小，并且他们无常见的女性发病为主的特点。Turner综合征患者发生甲亢的风险也可能增加，一项病例系列研究显示，119例Turner综合征患者中有2例发生Graves病。临床表现—许多甲亢儿童和青少年的临床特点与成人类似。这些表现的发生通常是隐匿性的，并且可能在诊断前数月或数年就已存在变化。甲亢在儿童中对生长和青春期发育有独特的影响。生长—生长加速伴骨骺成熟提前。生长加速的程度通常很小，这取决于诊断前甲亢的持续时间。例如，对于已患甲亢1-2年的儿童，其身高可能从第50百分位数增加到第75百分位数。如果甲亢发生于儿童早期，则对生长的影响可能更明显。一项针对3.4-7.5岁儿童的报道显示，其中位身高为+1.25个标准差(standard deviation, SD)，而体质指数(body mass index, BMI)为-0.48SD。采用抗甲状腺药物治疗时，其生长速度和骨龄则接近于较正常的模式。对意大利101例Graves病儿童的一项报道显示，这些患儿在就诊时其骨龄是偏老的。尽管如此，在采用抗甲状腺药物治疗后，成人身高是正常的，甚至在青春期诊断的男孩的身高略有增加。青春期—甲亢似乎并不改变青春期开始的年龄和达到青春期阶段的年龄。已发生月经初潮的女孩可能发生月经稀发或继发性闭经；无排卵月经周期常见。甲亢与高水平的性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin, SHBG)有关，高水平的SHBG可能导致女孩血清雌二醇水平较高和男孩血清睾酮水平较高。然而，这些激素的非结合或游离水平下降，这也许能解释为什么促黄体生成素(LH)水平轻微升高。眼部—许多甲亢儿童会发生凝视和上睑迟落。这些症状是由交感神经过度兴奋引起，在部分组织中可能是由α-肾上腺素能受体增加介导的。上睑迟落可通过让患者眼神跟随检查者的手指上下移动来进行评估。当患者向下看时，如果在虹膜上方可看到巩膜，则患者有上睑迟落。眼病的特征是眼外肌、眼眶脂肪和结缔组织发生炎症，这可导致眼球突出、眼肌功能障碍以及眶周水肿。这些表现几乎总是由Graves病所致。虽然50%-75%的Graves病儿童有一些Graves眼病的特征，但症状往往比成人轻。针对152例Graves病儿童的一项病例系列研究显示，仅17%的患者需要转诊至眼科医生处进行Graves眼病的处理。另一项研究显示，相比于青春期后儿童，青春期前儿童具有眼部表现严重程度较小的趋势。眼病在吸烟的患者中更常见。眼病患者可能有眼部沙粒感或疼痛，而且可能有眼外肌功能障碍引起的复视。眼球突出和眼睑回缩可引起角膜溃疡。对于甲亢患儿，诸如上睑迟落、眼肌功能障碍或眼球突出等眼部表现，基本上总是表明Graves病是这些特征的基础病因。甲状腺肿—大多数Graves甲亢患儿具有弥漫性甲状腺肿。其表面往往是平滑的，质地为肉质，无可触及的结节。较大的甲状腺肿可能引起吞咽困难和气管受压，伴呼吸困难主诉。将听诊器放在甲亢患者的甲状腺上常可闻及杂音。心血管—甲亢患者心输出量增加，是由外周需氧增加和心肌收缩力增强引起的。心率增加，脉压变宽，外周血管阻力降低。心房颤动在儿童中罕见，但发生于10%-20%的成人甲亢患者。甲亢患者中，二尖瓣脱垂的发生率是正常人的2-3倍。血清脂质—甲亢患者中，血清总胆固醇和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)胆固醇水平通常较低，总胆固醇/HDL胆固醇比值较低。治疗后，这些值升高。胃肠道—尽管食欲增加，但体重不增加或体重减轻很常见。体重减轻主要是由热量产生增加引起，其次是由胃肠运动增加和相关的排便增加及吸收不良引起的。经过治疗，儿童会恢复减轻的体重。随着目前儿童肥胖的流行，更为近期的研究显示，儿童在诊断该疾病时并无体重低下；在治疗恢复正常甲状腺功能后，部分儿童可能持续存在多食，导致体重过度增加。自身免疫性甲状腺疾病患者的乳糜泻和炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)患病率可能轻度增加。有持续胃肠道症状的患者应该筛查有无这些疾病。肌肉骨骼系统—由于肌肉质量下降和肌肉收缩有效性下降，可能出现近端肌无力。低钾性周期性瘫痪(甲状腺毒性周期性瘫痪)是一种罕见的疾病，可能与甲亢有关，尤其是对于亚裔青春期男孩。此外，Graves病可能与重症肌无力和胸腺增大有关。甲状腺激素刺激骨吸收，导致骨皮质孔隙增加和骨小梁体积降低。血清碱性磷酸酶和骨钙素浓度较高，提示骨转换增加。骨吸收增加可能导致血清钙浓度增加，从而抑制甲状旁腺激素分泌和骨化二醇(25-羟维生素D)向骨化三醇(1,25-二羟维生素D)的转换。其净效应是慢性甲亢患者的骨质疏松和骨折风险增加。神经心理—发抖和震颤在甲亢中常见。伸手或伸舌(肌束震颤)最有利于观察到震颤。深腱反射显示活动过度。共济失调和舞蹈病已有报道，这两者在治疗甲亢后可缓解。良性颅内压增高，表现为头痛，在甲亢儿童中已有报道。这些表现，包括视乳头水肿，可以在治疗后逆转。言语和语言延迟已作为甲亢的一种罕见表现被报道，也会随着甲亢的治疗而改善。与成人相比，甲亢儿童往往有较大程度的心境不稳和行为异常。他们的注意力持续时间下降，通常有活动过度、睡眠不良，以及学习成绩下降。对于非常年幼的儿童(<4岁)，甲亢可能导致神经发育延迟。甲亢儿童或成人偶尔可能出现明显的人格变化、激越状态、抑郁、躁狂或精神病。许多甲亢儿童在怀疑甲亢之前就被转诊至发育专家或儿童精神科医生处以评估情绪和行为症状。医生通常将注意力持续时间短和学习成绩差误诊为注意缺陷及多动障碍(attention-deficit-hyperactivity disorder, ADHD)。也已有人报道Graves病与烟雾病(脑底异常血管网症)有关，烟雾病是一种脑血管疾病，其特征是双侧颈动脉末端严重狭窄，伴明显的侧支循环和脑缺血事件或癫痫。虽然烟雾病很少见，但对伴局灶性神经系统症状的Graves病患者，还是应该考虑到这一疾病的可能性。皮肤—由于血流增加，甲亢患者的皮温较高；由于角蛋白层的减少，其皮肤也很光滑。由于产热增加，其出汗也增加。可能出现甲剥离(甲从甲床松动，称Plummer甲)、甲软化和毛发变细。白癜风和斑秃可以发生于自身免疫性疾病时。皮肤病变是Graves病典型三联征中的表现之一，在儿童中的报道很少。诊断性评估—对于许多儿童和青少年，在考虑到甲亢时，结合病史和体格检查很明显可观察到甲亢的存在。应该通过血清甲状腺功能检测来对其进行确认。相比于年龄别的正常水平，甲亢患者血清TSH偏低，游离T4和T3偏高。一种罕见的情况是，某些儿童具有Graves病典型的体格检查特征，包括甲状腺肿和Graves眼部表现，但甲状腺功能检查正常，即所谓的“甲状腺功能正常的Graves病”。在甲状腺功能检测证实患者是甲状腺功能亢进后，诊断性评估的下一步是确定甲亢的原因。通过临床检查、血清抗甲状腺抗体测定和放射性碘(radioactive iodine, RAI)摄取等，可以区别不同病因。儿童甲亢最常见的病因是Graves病；其他病因占比不到10%。因此，诊断性评估通常一开始是测定TSHR-Ab以证实病因是否为Graves病。最准确的TSHR-Ab测定是检测TSI。TSI是一种功能性的检测，测定培养的甲状腺滤泡细胞中环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate, cAMP)的产生，证实存在刺激性的抗体。研究报道，60%-90%的Graves甲亢儿童中可检测到TSI。一项研究介绍了一种新技术，采用新型嵌合TSHR生物测定和cAMP反应元件依赖性酶，研究报道了，94%的Graves病儿童存在TSHR-Ab，在诊断时未治疗儿童均存在TSHR-Ab。另一种TSHR-Ab检测是测定TSH结合抑制免疫球蛋白(thyrotropin binding inhibitor immunoglobulin, TBII)。这一检测采用的是竞争性蛋白结合方法，其检测结果表明存在一种抗体可与TSH竞争性结合TSH受体，但未提供关于该抗体是刺激性还是阻断性的信息。一项针对57例Graves病儿童的研究实际上报道了，所有进行检测的患者(n=18)的TBII均阳性，而仅57%的患者TSI为阳性。因此，TBII可能有助于对具有典型症状和体征但TSI阴性的患者确定Graves病的诊断。TSI升高可确定Graves病诊断。如果TSI水平不升高，则下一步是进行RAI摄取率的检查。甲状腺摄取和扫描首选的放射性核素是123-I，因为它比131-I的半衰期更短(13.2小时)，并且递送至甲状腺的辐射量要小得多。Graves病患者的RAI摄取升高，通常在同位素给予后6小时和24小时评估摄取，同时进行的扫描通常会显示整个腺体有弥漫性摄取，可证实Graves甲亢的诊断。RAI摄取和扫描也有助于明确Graves病以外的病因。甲状腺毒症的鉴别诊断—术语“甲亢”是指甲状腺产生过多的甲状腺激素，而术语“甲状腺毒症”是指过量甲状腺激素的临床和生化表现。大多数甲状腺毒症病例与甲亢有关，尤其是儿童。然而，对于少数自身免疫性甲状腺炎儿童，炎性改变会导致已形成的甲状腺激素自主释放，引起甲亢。Graves病—如前所述，儿童甲亢最常见的病因是Graves病。对于甲亢儿童，存在眼病时强烈提示Graves病诊断。即使是对于有甲状腺肿但无眼病的甲亢儿童，Graves病仍是最可能的病因。60%-94%的Graves甲亢儿童可检测到TSHR-Ab。在不能检测到抗体时，通过24小时RAI摄取扫描显示弥漫性摄取增加，可证实诊断。或者，测定TBII可能对Graves病作出血清学诊断。破坏性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺毒性期：桥本甲状腺毒症—慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎，由于甲状腺组织的破坏，通常会引起甲状腺功能减退。然而，大约5%-10%的儿童表现为甲状腺毒性状态，有时称为桥本甲状腺毒症。临床上，它与Graves甲亢的不同之处在于，甲状腺毒症通常病程较短，持续数月而不是数年，并且没有Graves眼病。抗甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody, Tg-Ab)和甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody, TPO-Ab)通常是阳性，这一点类似于Graves病。与Graves病相比，桥本甲状腺毒症患者的TSHR-Ab通常是阴性，如果检测TSI，则TBII可能是阳性。RAI摄取也有助于区分Graves病和桥本甲状腺毒症：Graves病时，RAI摄取较高(和弥散性)，而大多数桥本甲状腺毒症病例的RAI摄取较低或不存在摄取，并且扫描会显示不均匀的图像。该病中，甲状腺毒症通常是由炎症及已形成的储存性甲状腺激素的自主释放引起。因此，抗甲状腺药物治疗无效；患者可以采用β-肾上腺素能拮抗剂进行治疗，直到甲状腺毒症缓解。桥本甲状腺毒症是否是一个独立的疾病仍有争议，因为它的临床特征和机制与Graves病和亚急性淋巴细胞性(无痛性)甲状腺炎都有重叠。此外，一些Graves病儿童具有桥本甲状腺炎的既往史。一项病例系列研究显示，109例Graves甲亢儿童中，有4例患儿在Graves病诊断前1.5-2.8年被诊断为桥本甲状腺炎，伴甲状腺功能减退或甲状腺功能正常。一些桥本甲状腺毒症患者似乎既可产生甲状腺刺激抗体(TSHR-Ab，与Graves病患者一样)，也可产生甲状腺阻断抗体(TRB-Ab)。临床病程取决于哪种抗体占优势，患者往往经历甲亢和甲状腺功能减退的循环。例如，一项报道描述了69例自身免疫性甲状腺炎儿童，其中8例被认为具有桥本甲状腺毒症。如在桥本甲状腺毒症中的典型表现一样，甲亢的持续时间短于Graves病，从31日到168日不等。然而，其中少数患者的RAI摄取升高或TSH水平轻度增加，与甲状腺刺激性抗体介导的甲亢形式一致。亚急性肉芽肿性甲状腺炎—亚急性甲状腺炎，也称为de Quervain病或痛性甲状腺炎，在儿童中罕见。其特点是甲状腺疼痛性肿胀，最可能是由病毒感染引起。炎症导致已形成的储存性甲状腺激素自主释放，一开始导致甲状腺毒症期，继而是甲状腺功能正常期，然后是甲状腺功能减退期，通常会恢复至甲状腺功能正常。甲状腺抗体阴性；甲状腺毒症期的RAI摄取低下或不存在摄取。在甲状腺毒症期，患者可以采用β-肾上腺素能拮抗剂治疗。急性化脓性甲状腺炎—大多数甲状腺急性细菌感染患者的甲状腺功能仍正常；但已有关于一例6岁儿童发生一过性甲状腺毒症的报道。孤立性甲状腺结节与甲亢—孤立性结节，或“毒性腺瘤”，是儿童甲亢的罕见原因。当甲亢并伴有颈部检查触及到结节时，会怀疑这些病变。大多数此类“热结节”是自主功能性毒性腺瘤；已证明其中许多是由TSH受体活化突变引起。甲状腺腺瘤通常产生T3，因此血清检查可能显示T3升高和TSH受抑制，FT4正常或升高。甲状腺抗体，包括TSI，是阴性的。RAI摄取扫描会显示，仅功能性结节有摄取，腺体的其余部分受抑制。甲亢可以采用抗甲状腺药物治疗，但最终大多数是采用手术切除腺瘤来治疗。毒性多结节性甲状腺肿—毒性多结节性甲状腺肿是儿童甲亢的另一个相对少见的原因。在甲亢伴可触及的多个结节的甲状腺肿时，怀疑此类病变。一般进行超声检查，因为超声检查在检查多发结节方面比体格检查更敏感。抗甲状腺抗体，包括TSI，为阴性。一般来说，需要进行RAI摄取扫描来区分这一疾病和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺毒症期(桥本甲状腺毒症)或亚急性肉芽肿性甲状腺炎。RAI摄取会升高，见于多个结节。已有研究显示，一些毒性多结节性甲状腺肿是由TSH受体激活突变所致，如同对孤立性结节的报道。此外，大约1/3的McCune-Albright综合征儿童会发生甲亢和多结节性甲状腺肿。McCune-Albright综合征是由刺激型G蛋白α亚基的激活突变引起，其特点是咖啡牛奶色素性皮肤病变、骨纤维异常增殖症和性早熟。此外，虽然甲亢可以采用抗甲状腺药物治疗，但最终必须考虑诸如手术切除甲状腺或RAI消融等更为持久型的治疗方法。碘引起的甲亢—碘引起的甲亢通常发生于作为多结节性甲状腺肿一部分的预先存在的自主功能性结节的患者，主要发生于老年男性，在儿童中罕见。碘暴露之前，患者甲状腺功能正常，但血清TSH可能抑制。碘暴露时，例如，使用对比剂时，则诱发甲状腺毒症。RAI摄取增强。症状可以用β-肾上腺素能拮抗剂来进行处理，直到甲状腺毒症自发性缓解。颈部创伤所致甲状腺毒症—明显的颈部创伤可导致甲状腺毒症。这是另一种形式的“破坏性”甲状腺毒症。超声检查通常会显示损伤的征象，并且RAI摄取在损伤区域减少。甲状腺功能检查指标在3-6周逐渐恢复正常。辐射所致甲状腺毒症—一项报道显示，3579例急性淋巴细胞白血病儿童幸存者中23例(0.6%)有甲亢。这似乎是与颅脊柱辐射相关的破坏性甲状腺毒症；化疗似乎不是一个危险因素。甲状腺激素抵抗—甲状腺激素抵抗是一种常染色体显性遗传疾病，通常是由甲状腺激素β受体基因突变所致。儿童通常表现为甲状腺肿和血清FT4升高，其次为T3升高，而TSH正常或轻度升高。血清TSH-α亚单位不升高，TRH刺激试验时血清TSH会增加，TRH刺激试验产品在美国不再可用。全身性甲状腺激素抵抗的患儿，其甲状腺功能通常正常，而以垂体抵抗为主的患儿可能表现甲状腺毒性临床特点。人们已尝试通过以下方法来鉴别甲状腺激素垂体抵抗和全身性抵抗：测定甲亢的其他生化指标(如，血清胆固醇、铁蛋白和性激素结合球蛋白等)或测定基础代谢率。甲状腺激素全身抵抗的患儿可能不会受益于任何治疗。以垂体抵抗为主的患儿可能需要一些形式的甲亢治疗，如甲状腺部分切除术或RAI消融。然而，此类患者会有垂体促甲状腺细胞肥大的风险。游离T4正常伴TSH抑制—针对疑似甲状腺疾病进行甲状腺功能检测的儿童，表现为血清TSH水平抑制，但游离T4水平正常。在一项研究中，对23例此类儿童进行数月的随访检测显示，14例患儿甲状腺功能恢复正常，4例患儿发生甲状腺功能减退，4例维持TSH抑制但游离T4正常，2例进展为显性甲亢。因此，明智的做法是采用连续检查对此类儿童进行随访，以确定是否发生需要治疗的甲状腺疾病或甲状腺功能是否恢复正常。总结与推荐●目前为止，Graves病是儿童和青少年甲状腺功能亢进症最常见的病因，通常在青春期早期发病。其特征是，促甲状腺激素(TSH)受体刺激性抗体(TSHR-Ab)引起的甲状腺激素过量产生。●甲状腺功能亢进症的临床表现包括：身长生长和骨骺成熟轻度加速、体重减轻或体重不增加、眼睑回缩过度导致上睑迟落和凝视、弥漫性甲状腺肿、心动过速和心输出量增加、胃肠运动增加、近端肌无力、震颤、反射亢进、睡眠障碍及注意力分散。Graves病儿童常具有眼病，伴眼球突出和沙粒感，但其他形式甲亢患儿并非如此。●基于以上临床表现，可怀疑甲亢，通过血清甲状腺功能检查可证实该诊断。相比于年龄别的正常水平，甲亢患者血清促甲状腺激素(TSH)偏低，游离T4和T3偏高。●对于疑似或证实甲状腺功能亢进的患儿，应检测促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSHR-Ab)。测定甲状腺刺激性免疫球蛋白(TSI)是检测TSHR-Ab最准确的方法。60%-94%的Graves病儿童的TSI检测结果为阳性。如果TSI不升高，则随后应进行放射性碘(RAI)摄取检查；RAI摄取弥漫性增加是Graves病的典型表现。对于某些TSI不升高的患者，促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白(TBII)会有升高。●儿童甲状腺功能亢进症的其他原因包括：慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺毒症期(桥本甲状腺毒症)、亚急性甲状腺炎(de Quervain病)、毒性腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺激素垂体抵抗，以及人为甲状腺毒症。（转自uptodate）

分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，在甲状腺癌中占90%以上。虽然乳头状甲状腺癌常见区域淋巴结转移，但滤泡状癌中少有发生。证实甲状腺癌发生淋巴结转移时，首选治疗是颈淋巴结清扫术(又称颈清扫术)。某些情况下，也可在甲状腺切除术时“预防性”实施颈清扫术，以免复发导致再次手术。解剖学和定义—颈部的淋巴结分布分为6个区(Ⅰ-Ⅵ)和6个亚区(A或B)●Ⅰ区–颏下淋巴结(ⅠA)和下颌下淋巴结(ⅠB)。●Ⅱ区–上1/3的颈静脉淋巴结，从舌骨到颅底。该区包括位于副神经前面(ⅡA)和后面的(ⅡB)淋巴结。●Ⅲ区–中1/3的颈静脉淋巴结，环状软骨与舌骨之间。●Ⅳ区–下1/3的颈静脉淋巴结，从锁骨至环状软骨。●Ⅴ区–颈后三角淋巴结，位于胸锁乳突肌后方，包括环状软骨以上的副神经淋巴结(ⅤA)和环状软骨以下的锁骨上淋巴结及颈横淋巴结(ⅤB)。●Ⅵ区–中央区颈淋巴结，位于双侧颈动脉之间，从无名动脉至舌骨。该区包括气管前、喉前和气管旁淋巴结。颈全清扫术是指切除Ⅰ-Ⅴ区的所有淋巴结和纤维脂肪组织，包括切除胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉。改良颈全清扫术是指切除Ⅰ-Ⅴ区的所有淋巴结和纤维脂肪组织，但在胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉中至少保留1个结构。大多数甲状腺癌患者在清除受累淋巴结时都无需切除上述重要结构。另外，很少有甲状腺癌患者需要清除Ⅰ区淋巴结。因此，大多数患者都是接受基于分区的颈择区性清扫术，即整块切除颈部指定分区(即中央区、侧颈区)的所有纤维脂肪组织和淋巴组织，同时保留重要结构：●中央区颈清扫需要清除Ⅵ区淋巴结，包括喉前和气管前淋巴结，以及至少一侧气管旁引流淋巴结。中央区颈清扫可为单侧或双侧。●颈侧区清扫包括清除Ⅱ区-Ⅴ区的淋巴结。非解剖性颈淋巴结清扫通常称为“摘葡萄(berry picking)”，该操作只清除受累淋巴结，术后局部复发率高于颈择区性清扫术(100% vs 9%)，故不应实施。分化型甲状腺癌的淋巴结转移发病率甲状腺乳头状癌—甲状腺乳头状癌常见区域淋巴结转移。5%-10%的甲状腺乳头状癌患者存在可触及的受累淋巴结；术前行颈部超声可见多达30%的患者淋巴结受累。在行甲状腺乳头状癌颈选择性清扫的患者中，标准组织学检查技术(苏木精和伊红染色)一般会发现有20%-50%的人存在淋巴结转移。但免疫组织化学评估(即细胞角蛋白染色)发现，高达90%的患者存在微转移。似乎许多患者的区域淋巴结微转移不会进展为临床明显的转移灶。甲状腺滤泡状癌—甲状腺滤泡状癌的转移途径是血行转移，而非淋巴转移。因此，发生淋巴结转移的甲状腺滤泡状癌患者不到5%。扩散模式—甲状腺乳头状癌区域转移一般最先累及中央区(即Ⅵ区)淋巴结。甲状腺乳头状癌以逐级转移的方式从甲状腺扩散到中央区，再向外侧累及颈静脉淋巴结链。Ⅲ区和Ⅳ区淋巴结是侧颈区最常见的淋巴结转移部位，而Ⅰ区极少发现淋巴结转移。若在侧颈区发现淋巴结转移，则可推测中央区也有转移。因此，发现颈侧区淋巴结转移时应同时清扫中央区及颈侧区。22%的患者存在“跳跃式”转移，即侧颈区淋巴结转移但中央区淋巴结无转移，这在甲状腺上极肿瘤中最为常见。危险因素—和甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移明确有关的因素很多，包括多发病灶、甲状腺外侵犯、肿瘤较大、患者较年轻、侵袭性变异型以及BRAF基因突变。预后—就诊时发现区域淋巴结转移可能会增加颈部复发风险，但似乎对生存情况没有负面影响。甲状腺乳头状癌的淋巴结受累可为肉眼可见(术前影像学检查或术中视查发现)，也可为微转移(仅在病理检查时发现)。肉眼可见淋巴结受累的局部复发率较高(10%-42%)。与局部复发风险较高相关的淋巴结因素包括：阳性淋巴结＞5个、阳性与阴性淋巴结数量的比值较高，以及结外侵犯。颈清扫技术的选择方法分期评估—为术前诊断为甲状腺癌患者分期时，必须以术前超声评估颈部区域的淋巴结转移情况。CT和MRI可以用于某些甲状腺癌患者的术前评估，最有助于淋巴结广泛转移的患者或超声分辨率可能会因颈部较厚而受限的患者。行甲状腺切除术时，常见术前超声未能检出的中央区淋巴结受累。因此，手术医生必须检查中央区淋巴结，并准备好在淋巴结异常时行中央区颈清扫。疑似淋巴结转移可通过术中冷冻切片检查确诊。无已知的淋巴结转移颈中央区—甲状腺滤泡状癌患者发生淋巴结转移的风险较低(<5%)。因此，若术前已知患者存在甲状腺滤泡状癌(这种情况并不常见)，且没有淋巴结转移证据，那就不应实施预防性中央区颈清扫。患者因细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)结果不明而行甲状腺切除术时，一般不适合预防性中央区颈清扫。甲状腺乳头状癌患者中的预防性中央区颈清扫(Ⅵ区)存在争议。我们采用选择性清扫方式，具体取决于患者危险因素和手术医生的经验：●对于甲状腺乳头状癌较大(T3或T4期病变)或存在甲状腺外肿瘤侵犯的患者，我们考虑预防性中央区颈清扫(单侧或双侧)。一些手术医生根据FNA样本所示BRAF突变携带状态实施预防性颈清扫，但这种做法仍有争议。●患者病灶较小(T1或T2)且无高危特征时，我们实施甲状腺近全/全切除术，但不实施预防性中央区颈清扫。在甲状腺手术中预防性清扫颈中央区可能有助于避免再次手术，但或许会增加围术期并发症发病率，手术医生经验不足时尤其如此。虽然较早期研究提示预防性中央区颈清扫可降低淋巴结复发风险并改善生存情况，但这并未在其他研究中得到证实。颈侧区—20%-30%的甲状腺癌患者会发生颈侧区淋巴结转移。区域淋巴结受累常由术前或术后超声检查发现。甲状腺全切术不会进入颈侧区，因此因首次手术后发现颈侧区转移而实施延迟颈侧清扫不会增加风险。虽然微转移常见于颈侧区，但尚未发现常规颈侧区清扫有益于长期生存。鉴于颈侧区清扫可引起诸多并发症但无益于生存，我们仅对已证实颈侧区淋巴结转移的患者使用该法，而不是在甲状腺手术时预防性实施颈侧区清扫。已知淋巴结转移—如果分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)患者的临床体格检查或超声评估提示淋巴结转移，且得到FNA证实，则应行治疗性颈清扫。ATA和美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)均推荐该法。治疗性颈清扫可用在初始甲状腺切除术时实施、在初始甲状腺切除术后作为(延迟)二次手术实施、在局部淋巴结复发但无广泛/远处转移时实施，或者作为已清扫颈区的再次手术实施。淋巴结复发—分化型甲状腺癌患者在手术后出现淋巴结复发或局部复发时，我们会在可能的情况下采取手术切除，以防止肿瘤继续生长导致并发症，方便监测甲状腺球蛋白水平，并尽量减少患者的放射性碘用量。但鉴于再次手术的风险，我们常在病灶>8-10mm时才考虑手术干预。病灶<1.5cm时，我们采用蓝染法或手术当日超声下皮肤标记来帮助术中定位。下述方法与ATA现行指南一致：●活检证实颈中央区复发灶≥8mm及颈侧区复发灶≥10mm时，我们提倡手术切除病灶。患者在未清扫区域出现淋巴结复发时，我们实施标准的颈分区清扫。如果患者在甲状腺切除术和标准的颈清扫术之后经活检证实淋巴结复发，我们会针对性清除受累淋巴结和所有相邻淋巴结。●活检证实颈中央区复发灶<8mm及颈侧区复发灶<10mm时，我们对未行淋巴结切除的患者实施标准颈分区清扫。如果复发灶位于已经手术过的部位，那我们倾向于先观察并开展连续影像学检查，直到病变进一步增大。若所在分区先前未行清扫，那么我们会对该分区实施针对性受累淋巴结切除或治疗性淋巴结清扫。复发风险较低的患者可用非手术方式处理并开展连续影像学检查。一项研究纳入了166例疑似淋巴结复发且接受随访但未行手术的患者，结果发现3.5年时仅29%的病变增大了3mm以上，14%的病变消退。单纯复发的患者也可采用乙醇消融。术前准备预防性抗生素疗法—甲状腺切除术和颈清扫均属于清洁手术，感染风险<1%。因此尚未证实常规给予预防性抗生素疗法有益。不过可在术前为伤口感染风险较高的患者使用抗生素，包括合并躯体共存疾病或免疫功能低下的患者。静脉血栓形成的预防—接受区域甲状腺淋巴结切除术的患者不太可能发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。研究发现该人群发生DVT的风险为0.16%，而发生出血性并发症的风险稍高(0.96%)。因此，必须仔细权衡该人群采取DVT预防的利弊。复发病灶的术前定位—瘢痕形成会扭曲组织面，因此异时性复发淋巴结的再次手术比较困难。术前定位复发灶有助于颈部再次清扫术。术前可用超声引导来注射极少量蓝色染料或炭混悬液，以标记病变淋巴结，方便外科医生在颈部瘢痕组织内找到病变淋巴结。也可使用术中超声来增强定位能力。一项前瞻性研究通过10例存在单纯性不可触及复发灶的患者发现，超声引导下注射蓝色染料可行，能够检出最小6mm的淋巴结，并且不会引起并发症。另一项连续纳入15例患者的前瞻性研究发现，在术前1-15日通过超声引导注射胶体碳后，19个复发灶中有16个(84%)可在病灶内或病灶附近发现胶体碳。中央区颈清扫中央区颈清扫范围—中央区颈清扫上至舌骨，下至无名(头臂)动脉。侧方边界是同侧颈动脉，前界是颈深筋膜浅层，后界是颈深筋膜深层，可能深达颈动脉。颈中央区淋巴结数量的个体差异很大。尸检研究中的颈中央区淋巴结数量范围为1-16个，每侧气管旁间隙的淋巴结数量为0-7个，气管前间隙的淋巴结数量为0-8个。中央区颈清扫技术—初始中央区颈清扫通常与甲状腺切除术采用相同的患者体位、切口类型、术野暴露方式、引流和缝合方式。甲状腺切除术的操作方法详见其他专题。虽然首次和再次手术的解剖标志相同，但如果拟行清扫的颈分区经历过颈部手术，例如甲状腺切除术、甲状旁腺切除术、颈动脉内膜切除术、颈椎间盘手术或淋巴结切除术，则解剖标志可能会因扭曲而难以辨认。因此，再次手术时，为避免大面积清扫及并发症，可在已经定位的Ⅵ区淋巴结正上方做一新切口。另外，再次手术应由精通甲状腺再次手术的外科医生实施。甲状腺癌患者首次颈清扫的标准方法是按照分区进行。中央区颈淋巴结清扫的一般原则包括：●在Berry悬韧带(甲状舌骨侧韧带)后方探查喉返神经。喉返神经位于韧带外侧。向尾端游离保留整条喉返神经。●切除位于喉返神经及其分支前方和内侧的纤维脂肪组织，由内向外，轻拉标本整块切除。●向外下方切除喉返神经后方的组织，自舌骨起下向内下方清扫淋巴组织及纤维蜂窝组织团块，直至无名动脉。●辨认上甲状旁腺(胚胎学上极)，其通常位于喉返神经与甲状腺下动脉交汇处的头侧1-2cm处，以及喉返神经进入Berry韧带和环状软骨处的1cm以内。●辨认甲状腺上动脉，这是多数患者的上甲状旁腺供血动脉。保留邻近的喉上神经及其分支，以及甲状旁腺及其血管蒂。●辨认下甲状旁腺，其位于喉返神经前面。下甲状旁腺最常位于甲状腺胸腺道中(thyrothymic tract)，或正好位于甲状腺叶下极的甲状腺包囊内。将甲状旁腺与其内侧的纤维蜂窝附着组织分离，在甲状旁腺血管蒂上向外清扫甲状旁腺。其血供通常来自甲状腺下动脉，该动脉一般都会保留。●保留下甲状旁腺。可能的话应尽力将甲状旁腺保留在原位。一般可将下甲状旁腺向外侧移动，保留腺体及其下血管蒂。但当中央区颈淋巴结出现大块病变时，该操作就比较困难。如果甲状旁腺的颜色变暗(提示血供阻断)，那么在术中冷冻切片检查证实其的确是甲状旁腺之后，可以实施自体移植。多数外科医生一致认为难以将下甲状旁腺留在原位，一些外科医生提倡常规实施自体移植。●向尾端朝胸骨切迹清扫。如果条件允许，使用具有切割及凝血功能的超声刀设备有助于分离中央区内容物与侧颈的带状肌纤维，还有助于处理相关的小血管。辨认并保留从Berry韧带走行至胸廓出口的喉返神经，同时切除其前方的所有淋巴组织。●活检标本应包含胸腺组织，特别是其中有可触及异常淋巴结的胸腺。●不可使用“摘葡萄”式摘除。只摘除可见或临床受累的淋巴结不符合分区清扫原则，且复发率较高。治疗性颈侧清扫术—分区清扫是标准的颈侧清扫方式；不可采用“摘葡萄”式淋巴结摘除。甲状腺癌的颈侧清扫术一般不需要颈全清扫术或改良颈全清扫术。颈侧清扫范围—甲状腺乳头状癌的颈侧淋巴结清扫范围仍有争议。清扫范围一般取决于淋巴结转移的部位，例如最常为Ⅲ区和Ⅳ区)。尚无随机试验确定合适的颈侧清扫范围。虽然有人支持对所有甲状腺癌患者行Ⅱ-Ⅴ区的全面淋巴结清扫，但我们提倡实施更具选择性的分区清扫，以术前影像学结果和术中评估来界定淋巴结受累范围。我们在所有颈侧清扫中常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部，但仅在相邻分区存在淋巴结受累时才清除Ⅰ区、Ⅱ区和ⅤB区剩余部分。采用选择性清扫时，行治疗性颈清扫的患者约有21%需要清扫Ⅱ区。Ⅱ区阳性淋巴结大部分位于ⅡA区，在ⅡB区无临床或放射影像学受累的情况下，多数患者无需清扫ⅡB区。Ⅱ区受累的患者通常在Ⅲ区有阳性淋巴结。因此，如果没有临床或组织学证据表明Ⅲ区淋巴结阳性，并且没有肉眼可见的结外侵犯证据，那就可不清扫Ⅱ区淋巴结。一项回顾性研究表明，在52例临床上无Ⅱ区淋巴结阳性证据的甲状腺乳头状癌患者中，隐匿性转移的检出率为19%(10例)[84]。隐匿性转移仅见于影像学表现疑似Ⅲ/Ⅳ区淋巴结转移的患者，或者组织学检查证实Ⅲ区淋巴结阳性的患者。12%-40%的患者ⅤB区淋巴结阳性，但ⅤA区很少受累。没有Ⅴ区后部淋巴结转移的证据时，我们会将清扫范围限定在副神经的前方，以免损伤副神经。Ⅲ区、Ⅳ区、Ⅴ区之间的边界不固定，可能会使清扫率及淋巴结阳性率出现差异。择区性颈侧清扫技术—颈侧清扫的方式包括：切口—颈侧清扫的切口取决于手术情况及手术医生偏好。切口可为低领切口或更高的甲状腺切除术切口外侧延伸。如果需要扩大暴露范围来达到Ⅱ区，则可沿胸锁乳突肌后侧为该切口行外侧延伸，或在较高的颈部褶皱处做另一切口以便暴露。在手术台摆放好患者体位之后，可用超声辅助界定淋巴结转移的范围，并指导最佳的切口位置。Ⅲ区和Ⅳ区的清扫—我们在所有颈侧清扫中都常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部。●从锁骨水平开始清扫，此为清扫下界。继续沿颈内静脉至前斜角肌清扫。●辨认后方的纤维蜂窝组织面。●采用锐性分离技术，主要神经血管结构(例如颈静脉和迷走神经)附近不可使用电烙术。●在胸导管注入颈内静脉处保留胸导管，注入点邻近颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处。通过暂停机械通气并手动挤压通气袋来模拟Valsalva动作，这有利于辨认胸导管并发现损伤。胸导管离断时应轻柔地牢固结扎，以免渗漏。●在颈动脉鞘内辨认迷走神经，其位于颈内静脉的后内侧。沿颈内静脉清扫时，保留迷走神经。●继续向外侧上方清扫，辨认并保留膈神经，其正好位于清扫面的后方、斜角肌的前方。膈神经应完整保留，并附着于斜角肌，而膈神经上方的组织应切除。●在清扫Ⅲ区的淋巴结组织时，应尽量保留颈丛神经。颈丛神经从清扫区域穿过。Ⅱ区和Ⅴ区的清扫—我们并不清扫Ⅰ区、Ⅱ区和ⅤB区后部，除非相邻分区淋巴结受累(分别为Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部)。●在颈侧清扫的上部区域辨认舌下神经，舌下神经从颈动脉杈处上方穿过，临近面静脉。●在上部清扫区的外侧辨认副神经。副神经是将Ⅱ区分为ⅡA区和ⅡB区的标志，其在该区中位于耳大神经的上方，耳大神经起源于胸锁乳突肌后方。不应牵拉副神经，也不应沿副神经清扫，其在ⅡB区和ⅤA区清扫中特别容易受损。●继续向后清扫ⅤA区，向上清扫ⅡA区。如果没有发现进一步转移，则可结束清扫。但如果在ⅡA区发现肉眼可见的淋巴结转移，则继续清扫ⅡB区淋巴结。●即使要放置引流管，也应有选择性地放置，因为它不能预防出血或血清肿形成。只要怀疑胸导管受损，就应放置引流管。术中问题术中监测—手术医生自行决定是否需要在术中监测喉返神经。术中超声检查有助于识别肿瘤，特别是不容易发现复发的再次手术。术前和术中超声及定位技术不仅能够指导切口位置和清扫，还能最大程度降低再次手术的风险。术中难点—再次手术中避免伤及重要结构的难度很大，因为解剖标志扭曲或消失。除此之外，颈中央区和颈侧区清扫术都各有一系列独特的术中难点。中央区颈清扫的难点与甲状腺切除术相似，包括辨认并保留神经(例如喉返神经和喉上神经)、血管蒂(例如甲状腺上动/静脉)、甲状旁腺、气管和食管。颈侧清扫可能会伤及迷走神经、膈神经、副神经、舌下神经、耳大神经、交感神经链和颈部感觉神经。副神经最有可能受损，清扫ⅡB区和ⅤA区淋巴结的时候风险尤其高。此外，淋巴结病变紧密粘连于颈内静脉时，需结扎并切除颈内静脉。但只能在同一次手术中结扎并切除一侧颈静脉，否则有阻断脑部静脉流出道的危险术后处理—颈清扫术后的处理类似于甲状腺切除术后处理，包括处理疼痛、恶心以及观察有无并发症，例如低钙血症、乳糜漏和血肿形成。患者常需入院观察一晚，但小范围颈清扫患者可出院回家。应告知所有患者有关低钙血症的症状，例如口周麻木、双手/双足感觉异常及肌肉痉挛。常需告知患者在出院后口服钙补充剂，以碳酸钙或枸椽酸钙制剂补充钙元素1-2g。常用剂量为一次2g，一日2次，但可调整剂量以控制症状并将血清钙浓度保持在正常低值。行中央区颈清扫后，可在门诊患者可在恢复室采血检测血清钙和PTH浓度，住院患者可在术后第1日出院前的清晨检测。补钙方案根据术后PTH浓度来确定，算法如下：●若PTH>10pg/mL，口服补钙1-4g/d。●若PTH为5-10pg/mL，在补钙的基础上加用骨化三醇，一次0.25μg，一日2次。●若PTH<5pg/mL，在补钙的基础上加用骨化三醇，一次0.5μg，一日2次。无法检测PTH时，可根据症状或基于血清钙浓度的规则来确定是否需要补钙。一些手术医生也会为所有术后患者补钙，因为常规补钙的风险和费用都很低。使用引流管时，常在术后第1日拔管。若放置引流管是为了观察乳糜漏，则可行高脂食物激发，并检查引流物是否呈牛奶样乳白色淋巴液外观。少量乳糜漏采用保守治疗即可，例如给予中链甘油三酯膳食或胃肠外营养。如果无法通过膳食调整控制外漏，则可能需要再次手术结扎胸导管、使用纤维蛋白粘合剂，或者皮瓣缝合。结局死亡率—行甲状腺切除术及颈清扫术后，分化型甲状腺癌患者的30日死亡率小于1%。并发症发生率—分化型甲状腺癌颈清扫后最常见的并发症与甲状腺切除术后相似，包括神经损伤、低钙血症、血肿/血清肿形成，以及气管和食管损伤。手术范围、手术医生经验及既往颈部手术都会影响手术并发症的风险。中央区颈清扫的并发症—一项系统评价纳入了17项回顾性研究，共1929例行中央区颈淋巴结清扫的患者，并发症及其相应的患病率如下：●暂时性低钙血症–3.6%-60%●永久性低钙血症–0-14.4%●暂时性喉返神经损伤–0-25%●永久性喉返神经损伤–0-11.5%虽然一些作者认为甲状腺全切除术联合中央区颈清扫不会增加并发症风险，但其他人发现联合中央区颈清扫时的并发症发生率较高，手术医生经验不足的时候特别明显。例如，一项纳入1087例患者的回顾性研究发现，与仅行甲状腺全切除术后相比，单侧或双侧中央区颈清扫术后的暂时性甲状旁腺功能减退发生率更高(单侧：36.1% vs 27.7%；双侧：51.9% vs 27.7%)。一项随机试验显示，与仅行甲状腺全切除术相比，中央区颈清扫术后的永久性甲状旁腺功能减退也更常见(19.4% vs 8.0%)。双侧中央区颈清扫的并发症发生率高于单侧中央区颈清扫。例如，一项回顾性研究纳入了103例甲状腺乳头状癌<2cm的患者，双侧清扫者的暂时性低钙血症发生率显著高于单侧清扫者(48.0% vs 20.5%)。颈中央区的再次手术可能比较困难。但如果手术医生经验丰富，那么术后并发症的发生率与初始手术无异。一项回顾性研究纳入了295例行中央区颈清扫的患者，结果发现再次手术者(n=106)与初始颈清扫者相比，下列并发症的发生率相近：永久性低钙血症(0.5% vs 0.9%)、血肿形成(1.1% vs 0.9%)和永久性声音嘶哑(2.9% vs 1.9%)。再次手术后只有暂时性低钙血症的发生率更高(41.8% vs 23.6%)。颈侧清扫的并发症—若外科医生经验丰富，那么颈侧区淋巴结清扫的副神经、舌下神经和迷走神经、交感神经链(引发Horner综合征)以及胸导管受损风险都很低。如果首次手术未行颈侧清扫，那么颈侧淋巴结转移后的再次手术不会增加并发症风险。除了神经损伤等较严重的并发症，淋巴结清扫术后还常出现血清肿，通常在术后4-5日出现，然后自行消退。手术时放置引流管不能预防血清肿。较小的血清肿与术后正常肿胀难以鉴别，因此该并发症的发生率很难明确。不过，偶有血清肿会变大并引发症状，需要经皮穿刺抽吸来缓解。需要经皮引流的血清肿少见，发生率不足7%。淋巴结复发—治疗性颈清扫术后的淋巴结复发率为28%-38%。一项回顾性研究纳入了45例因复发性甲状腺癌而行治疗性颈清扫的患者，17例患者(38%)出现二次复发。如果淋巴结病变部位此前未接受过治疗性颈清扫，则术后总体淋巴结复发率为28%。总结●无淋巴结转移证据的分化型甲状腺癌患者：术前已知存在甲状腺滤泡状癌时不实施预防性颈清扫，因为甲状腺转移的风险较低。我们不会为甲状腺乳头状癌患者常规实施中央区颈清扫(Ⅵ区)，因为预防性清扫的益处似乎较小，而且短暂性并发症的风险较高。但如果患者存在较大的原发癌(T3/T4期)，或存在复发的高危特征(例如BRAF突变和甲状腺外肿瘤侵犯)，则可选择预防性实施中央区颈清扫，其可能会使患者避免再次手术。●若证实分化型甲状腺癌患者存在淋巴结转移，即临床或放射影像学检查发现异常并经细针抽吸活检(FNA)证实，那么我们推荐行治疗性颈清扫。●若患者在甲状腺切除术后淋巴结复发且先前未行淋巴结切除术，那么我们推荐行基于分区的治疗性颈清扫●患者在治疗性颈清扫后复发时，我们建议针对性清除颈≥8mm的中央区病变，以及≥10mm的颈侧区病变(Grade 2C)。如果复发位于尚未清扫的解剖分区，那么我们建议对该分区行治疗性淋巴结清扫(Grade 2B)。较小的疑似淋巴结复发可以用连续影像学检查加以观察●中央区颈清扫范围上至舌骨，下至无名(头臂)动脉。清扫的侧方边界是同侧颈动脉，前界是颈深筋膜浅层，后界是颈深筋膜深层，可能深达颈动脉。中央区颈清扫可以联合甲状腺切除术，也可在分化型甲状腺癌复发时单独实施。●颈侧淋巴结清扫范围通常取决于淋巴结病变部位(例如最常为Ⅲ区和Ⅳ区)及手术医生偏好，但存在争议。行治疗性清扫时，我们常规清扫Ⅲ区、Ⅳ区和ⅤB区前部。Ⅱ区和ⅤB区后部在相邻分区受累时清扫。治疗时不能采取“摘葡萄”式方法处理临床受累淋巴结。●治疗性颈清扫术后的淋巴结复发率为28%-38%。颈部再次清扫的难度和并发症风险都极高，因为瘢痕组织导致解剖标志扭曲或消失。术前蓝色染料或炭混悬液予以标记和术中超声引导有利于识别病变淋巴结。为了避免大面积清扫，必要时可在已经定位的淋巴结正上方做一新切口●外科医生经验丰富时，颈清扫术后的并发症发病率和死亡率较低。颈清扫术后的重大并发症与甲状腺切除术后相似，包括神经损伤、低钙血症、血肿/血清肿形成，以及气管和食管损伤。（转自uptodate）

分化型甲状腺癌的主要治疗方式为手术，然后根据需要进行放射性碘治疗，以及甲状腺激素抑制治疗。在接受初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。分类—甲状腺滤泡上皮细胞来源的癌症可分为3类：●乳头状癌–85%●滤泡状癌–12%●未分化癌–小于3%乳头状与滤泡状癌被认为是分化型癌，尽管存在多种生物学差异，但其治疗方法往往相似。其他甲状腺恶性疾病包括甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)和原发性甲状腺淋巴瘤；其中MTC可为家族性疾病，可以是2型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)综合征的表现，也可以为单纯性家族性MTC。可转移至甲状腺的癌症包括乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑素瘤。手术治疗—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。术前超声检查对计划手术操作非常重要。在目前缺乏前瞻性试验的情况下，有关最佳手术治疗方式的结论都是基于回顾性分析和专家共识意见。在初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。术前影像学检查—所有患者术前都应接受超声检查，评估颈中央区和颈侧方淋巴结，从而计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，有局部晚期病变的患者还应接受其他影像学检查。术前影像学检查对确定手术方式的作用将单独总结。手术方式—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。应由经验丰富的甲状腺外科医生施行手术，从而最大程度地降低甲状旁腺功能减退和喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤的风险。一项研究显示，如果由每年至少进行25例甲状腺切除术的外科医师实施手术，并发症发生率更低。手术方式取决于疾病程度(如，原发肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄和是否有共存疾病。●肿瘤<1cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对单侧甲状腺内直径<1cm的分化型甲状腺癌计划手术治疗时，首选单侧甲状腺腺叶切除术，除非有切除对侧甲状腺腺叶的明确指征，如对侧腺叶中有临床明显的甲状腺癌，头颈部辐射既往史，甲状腺癌强家族史，或是会造成随访困难的影像学异常。●肿瘤为1-4cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对于直径在1-4cm的甲状腺内肿瘤，初始手术操作可选择甲状腺全切术或甲状腺腺叶切除术。可能选择甲状腺全切术的原因有：患者意愿，超声检查显示对侧腺叶异常(对侧腺叶有结节、甲状腺炎，或可能造成随访困难的非特异性淋巴结肿大)，或治疗团队认为放射性碘作为辅助疗法可能有益或是有助于随访。●肿瘤≥4cm、有甲状腺外侵犯或有转移–如果原发肿瘤直径≥4cm，有肿瘤侵犯甲状腺外，或有淋巴结/远处转移，推荐行甲状腺全切术。●任意肿瘤大小且有儿童期头颈部放疗史–有头颈部电离辐射暴露史的所有甲状腺癌患者也应行甲状腺全切术，因为这类患者行范围较小的手术时肿瘤复发率高。●多灶性微小乳头状癌(少于5个病灶)–对于病理报告随后显示存在少于5个病灶的多灶性微小乳头状癌患者，可进行单侧腺叶切除术联合峡部切除术。●多灶性微小乳头状癌(大于5个病灶)–若术前发现多灶性乳头状癌，尤其是怀疑有大量微小癌时(如，5个以上病灶，尤其是病灶大小为8-9mm)，我们更倾向于进行甲状腺全切术。对于初始手术方式为腺叶切除术，病理报告显示为多灶性微小乳头状癌且病灶数量大于5个(尤其是病灶大小为8-9mm)的患者，我们通常会安排患者进行完全甲状腺切除术。术后甲状腺激素—行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要使用T4进行甲状腺激素治疗，以替代正常的激素产生和/或抑制肿瘤再生长。●腺叶切除术–对于初始手术为腺叶切除术的低风险患者，我们不会在术后立即开始使用甲状腺激素(T4)治疗，除非患者有桥本甲状腺炎并且术后促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平为正常高值。对于这类低风险患者，我们会在术后6周测定血清TSH水平，并根据TSH水平和术后疾病状态评估来决定是否需要使用T4。●甲状腺全切术–对于初始手术为甲状腺全切术的患者，甲状腺激素治疗的初始剂量和类型T4或T3取决于需要放射性碘扫描/消融的可能性以及放射性碘扫描的准备方式。这些需要根据持续性/复发性疾病的估计风险来决定。在术后早期，可能无法得到完整的临床病理学结果来完全估计该风险，临床医生可能需要在术后4-6周调整用法用量。以下患者可在术后立即开始使用T4，剂量通常为1.6-2μg/(kg·d)：不太可能需要放射性碘扫描或消融的ATA低风险和中等风险患者。特定的ATA中等风险和高风险患者，且其放射性碘扫描和消融通过重组人TSH(recombinant human TSH, rhTSH，促甲状腺素α)完成。特定的中等风险和高风险患者使用的药物剂量更高，并需要根据年龄和其他共存疾病进行调整。术后4-6周测定TSH值，并根据需要调整药物剂量以达到目标TSH水平。初始TSH目标值由复发风险而定，该风险取决于临床病理学结果和术后甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平。长期TSH目标值由初始治疗的结构性和生化应答决定，这种应答通过持续评估和风险分层确定。对于将要通过甲状腺激素撤退法来完成放射性碘扫描和消融的患者(通常是ATA高风险患者)，可在术后开始使用T3(25μg，一日2-3次)进行短期甲状腺激素替代疗法。2-3周后停用T3，一旦患者血清TSH浓度高于25-30mU/L则行影像学检查。另一种方法是不给予任何甲状腺激素治疗，直到患者血清TSH浓度超过30mU/L。初步风险分层—术后应评估是否存在持续性疾病以及疾病的复发风险，从而确定是否需要其他治疗，特别是放射性碘治疗。术后评估—我们通常在甲状腺切除术或腺叶切除术后4-6周左右测定血清TSH和非刺激状态下血清Tg水平，以更好地确定术后疾病状态。虽然我们同意ATA指南的意见，认为在术后4-6周的刺激或非刺激状态下Tg最佳临界值还没有明确，但我们预计非刺激状态下Tg范围如下：●甲状腺全切术后，Tg<5ng/mL●甲状腺腺叶切除术后，Tg<30ng/mL血清Tg值超过上述界限时，应再次评估初始手术的完全性，通常采用颈部超声评估，并考虑持续存在转移性疾病的可性能。在残余组织消融、辅助性放射性碘治疗，或是转移性甲状腺癌的放射性碘治疗前，行诊断性(放射性碘治疗前)全身扫描定位持续性病变的情况较少。在手术和颈部超声无法确定残余病变范围时，以及存在残余病变可能会改变放射性碘治疗或其使用剂量的决策时，可采用诊断性全身扫描。然而，由于几乎所有患者都存在甲状腺残余组织，我们的方法是不进行放射性碘治疗前的诊断性扫描，而是使用经验性的治疗剂量碘131进行治疗(根据手术和超声结果)，并仅进行放射性碘治疗后扫描来确定摄取部位。风险分层—各个病例的临床病理学特征对于提供预后信息很重要。由于甲状腺癌TNM分期系统是根据疾病特异性死亡率进行风险分层的，可能无法准确预测复发/持续存在的风险，我们采用TNM分期来估计死亡率，并用ATA风险分层系统来估计复发风险。●TNM分期系统–正式的病变分期是根据美国癌症联合会(American Joint Commission on Cancer, AJCC)分期方案中各项TNM条款进行。●ATA风险分层系统–我们使用ATA初步风险分层系统来估计持续性/复发性病变的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险(肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清Tg值提示有远处转移)。但低、中、高这三类不同的复发风险之间是延续性的。改良版本的风险分层系统还纳入了其他影响预后的变量(如，淋巴结受累范围、滤泡性甲状腺癌中血管侵犯的程度)，但这些变量尚未经过严格评估。血清特异性分子表达谱(如BRAF、TERT)可用于预测甲状腺外侵犯、淋巴结转移，甚至是远处转移的风险。虽然这些观察结果还需一步验证，但原发肿瘤的特异性分子谱可能具有重要的预后价值，可整合到风险分层系统中。虽然初步风险分层系统可用于指导初始治疗性和诊断性随访决策，但也应认识到，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要对最初的风险评估进行调整。根据风险分层采取的后续治疗—术后治疗包括：对大多数患者进行甲状腺激素抑制治疗，对高风险和特定中等风险患者进行放射性碘治疗。术后治疗取决于复发性/持续性病变的风险。甲状腺激素抑制治疗—初始甲状腺切除术后，无论是否进行放射性碘治疗，大多数患者都需接受甲状腺激素治疗，以预防甲状腺功能减退症并最大程度减少TSH对肿瘤生长的潜在刺激。关于初始甲状腺激素抑制治疗的方法，我们根据疾病复发风险来决定：●ATA低风险–对于接受了甲状腺切除术的低风险患者，如果可检测到血清Tg水平(无论是否进行残余组织消融)，则血清TSH最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。对于接受了甲状腺切除术且血清Tg水平无法检测到(无论是否进行残余组织消融)的低风险患者或接受了腺叶切除术的低风险患者，可将TSH维持在参考范围中低段水平(0.5-2.0mU/L)。在后一类患者中，如果其能够将TSH维持在上述范围，则可能没有必要采取甲状腺激素治疗。●ATA中等风险–中等风险疾病患者的血清TSH水平最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。●ATA中等或高风险–高风险疾病患者的血清TSH水平最初应维持低于0.1mU/L。若存在心脏病或骨密度低，则可能需使用较小剂量的T4减轻TSH抑制。对于治疗反应极好的中等风险患者，也可减少药物剂量，使TSH升至正常范围内。有假说认为，所有分化型甲状腺癌患者降低血清TSH的浓度至正常范围以下可减少发病率和死亡率，这尚未得到证，但至少有1项研究表明，当随访中血清TSH浓度低至无法检出时，患者的无复发生存期有所改善。另一项多中心前瞻性肿瘤登记项目的报告显示，对于高风险乳头状癌患者，较大程度地抑制TSH与无进展生存期改善有关。该肿瘤登记项目的随访报告表明，大幅降低TSH水平可改善高风险分化型甲状腺癌患者的总体生存期，而较轻度抑制TSH水平也可使有中等风险特征的患者(例如，在诊断时<45岁且原发性肿瘤>4cm或肉眼可见甲状腺外侵犯的患者，以及在诊断时>45岁且存在1-4cm原发性肿瘤、多灶性肿瘤或显微镜下甲状腺外浸润的患者)获得极佳结局。另一方面，一项随机试验纳入了433例日本甲状腺乳头状癌患者，对抑制治疗和替代治疗进行了比较，两组患者达到的平均TSH水平分别为0.07mU/L和3.19mU/L，两组间无病5年生存率、复发率和复发部位无显著差异。然而，这项研究的数据可能不具普遍适用性，因为大部分参与者接受了腺叶切除术和预防性颈中央区清扫术，某些患者接受了预防性颈侧方清扫术，而多数西方国家并不进行上述类型的手术。结合上述发现和T4治疗过于激进的风险(包括可能引起骨丢失加速、心房颤动和心功能不全)，根据疾病程度和复发的可能性来个体化确定T4剂量很重要。这些决策部分可依据TNM分期系统联合拟定的ATA复发风险系统。放射性碘治疗—对于分化型甲状腺癌患者，在甲状腺切除术后，可采用放射性碘治疗来消融残余的正常甲状腺组织(残余组织消融术)、为亚临床微转移病变提供辅助治疗，和/或为临床明显的残余性或转移性甲状腺癌提供治疗。是否采用放射性碘治疗取决于疾病复发/持续存在的风险。对于高风险患者和特定的中等风险患者，其中特定的中等风险患者是根据具体肿瘤特征确定(如，甲状腺周围软组织显微镜下浸润、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移，或其他较高风险特征)，在甲状腺全切术后我们会常规给予放射性碘。●ATA低风险疾病–在没有证据表明对无病生存期或疾病复发有益的情况下，对于低风险疾病患者，我们不常规使用放射性碘进行残余组织消融，尤其是直径<1cm的单个肿瘤病灶且无其他高风险特征患者，或者是有多个癌病灶但直径均<1cm且无其他高风险特征的患者，即使是有少量区域性淋巴结转移(少于5个淋巴结，且直径小于2mm)时仍然如此。●ATA中等风险疾病–我们建议对特定中等风险患者进行术后放射性碘消融，包括有甲状腺周围软组织显微镜下浸润的患者、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移者、有血管侵犯者，或是有更具侵袭性的组织学亚型(如，高细胞型、柱状细胞型、岛状型，或低分化组织学类型)的患者。●ATA高风险疾病–我们推荐高风险疾病患者接受术后放射性碘消融治疗，包括有远处转移、肉眼可见肿瘤浸润，和/或肿瘤切除不完全伴肉眼可见残余病变的患者。辅助治疗的作用—在行肉眼下完全性手术切除后，可使用外照射(external beam radiotherapy, EBRT)作为辅助治疗来预防复发，特别是对于手术时有肉眼可见甲状腺外侵犯的年龄较大患者，或是有广泛性病变和不良组织学特征(如，岛状型或分化不良的组织学类型)的特定较年轻患者，这类患者的病变在切除后仍有很大可能存在残余的显微镜下病变。此专题将单独详细总结。监测治疗反应—监测方案根据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的评估结果而定。这一策略与ATA关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的治疗指南一致。动态风险分层—虽然初步分期系统可用于指导初步的治疗性和诊断性随访决策，但应注意的是，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要调整最初的风险评估。在实际工作中，我们会在每次随访就诊时对患者进行重新分层，所用再分类系统重点是每例患者对治疗的反应。治疗反应主要通过超声和血清Tg测定来评估。按照最初的构想，临床结局反映的是患者在最初2年随访期间对初始治疗的最佳反应，但现在被用于描述在随访期间任一时间点的临床状态。在每次随访就诊时，患者被归入以下临床结局中的一种：●反应极好–没有病变的临床、生化或结构证据。●生化不完全反应–无可定位病变的情况下，Tg值异常或Tg抗体值升高。●结构不完全反应–持续存在或新发现的局部区域/远处转移。●不确定性反应–存在不能被明确归类为良性或恶性的非特异性生化或结构发现。包括抗Tg抗体水平稳定或下降，且没有确定的结构性病变证据。反应类型的准确界定取决于初始治疗的程度。每次随访就诊时对患者进行重新分类可使临床医生调整正在实施的治疗推荐，以符合当前临床状态，而不是一直沿用根据初始风险分层评估结果推荐的治疗。第1年的初始监测—在甲状腺切除术或腺叶切除术后第1年，为了发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测以下内容：●颈部超声检查●TSH●甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平第1年时，通常每3-6个月检测1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平，并根据初始的风险评估，每6-12个月进行1次超声检查。通常仅在以下情况进行其他影像学检查，即横断面或功能显像(如MRI、CT、FDG-PET)：●对治疗通常有生化或结构不完全反应的ATA高风险患者。●在随访第1年对治疗有结构或生化不完全反应的ATA低/中等风险患者。这类患者需要接受进一步评估以发现残余病变，并考虑加入其他治疗。一般情况下，如果通过体格检查或超声诊断发现的颈部淋巴结中有肉眼可见残留病变(结构不完全反应)，则应行细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)确认，并考虑行手术切除。诊断性全身放射性碘扫描对随访较高风险患者仍有一定作用。血清Tg检测—血清Tg水平用于监测分化型甲状腺癌患者初始治疗后是否有持续性或复发性病变，其中初始治疗是联合或不联合放射性碘消融的腺叶切除术/甲状腺切除术。在分化型甲状腺癌治疗后的第1年，我们每3-6个月测量1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg和Tg抗体。连续测定Tg应采用相同的测定法。优选功能敏感性为0.05-0.1mg/mL的测定法。约25%的甲状腺癌患者在最初会出现抗Tg抗体，存在此抗体可干扰所有测定法的Tg测定。因此，每次测量血清Tg时，我们也会测量抗Tg抗体，且每次采用相同的测定方法。可在使用抑制剂量的甲状腺激素(TSH抑制)的情况下或在TSH刺激状态下(甲状腺激素撤退后或使用rhTSH)后，测量血清Tg。对于没有接受放射性碘消融残余甲状腺的ATA低风险患者，或在抑制状态下可测到Tg(即有治疗不完全生化反应证据)的ATA中等/高风险患者，通常没有必要测量刺激状态下的Tg。对于抑制状态下无法检测出Tg的ATA中等和高风险患者，刺激状态下的Tg值不仅有助于证实治疗反应极好，也有助于发现存在持续性/复发性病变。采用更新、更敏感的Tg测定法(功能敏感性<0.05mg/mL)，血清Tg浓度与rhTSH刺激时测得的Tg浓度具有相关性，因此可能降低对rhTSH刺激下进行Tg检测的需求。甲状腺切除术联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<1ng/mL)。甲状腺切除术不联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术或近全切术而没有行放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<2ng/mL)。这类患者的血清Tg水平可能难以解读，因为需要视残余甲状腺组织的大小而定。很多患者的基础Tg水平(<0.2ng/mL)的确检测不出，但应检测这类患者的基础血清Tg(同时检测抗Tg抗体)，因为若检测值随时间不断升高，应怀疑甲状腺组织生长或甲状腺癌。甲状腺腺叶切除术—接受了甲状腺腺叶切除术的患者也应定期测定血清Tg水平。尽管还没有确定区分正常残余甲状腺组织与持续性/复发性甲状腺癌的具体标准，但大多数治疗反应极好患者的血清Tg水平应<30ng/mL。检测值随时间而升高则应怀疑甲状腺癌或正常甲状腺组织生长。Tg抗体—如果抗Tg抗体阳性，不能仅根据血清Tg水平作为甲状腺切除术联合残余正常甲状腺组织消融后检测持续性或复发性肿瘤的标志。然而，与抗Tg抗体阴性患者一样，我们也对抗Tg抗体阳性的患者检测血清Tg和抗Tg抗体，因为Tg抗体升高伴或不伴相应的血清Tg升高可预示疾病复发，而其滴度显著下降则提示将来复发的可能性小。对于抗Tg抗体持续阳性的高风险患者，除颈部超声外，可能还需要其他影像学检查来确定是否有结构性病变，包括颈部和胸部CT和/或PET-CT。影像学检查—依据风险评估结果，每6-12个月进行1次颈部超声检查。超声对识别颈部恶性淋巴结尤其有用，此处是甲状腺乳头状癌复发最常见的部位。最符合恶性病变的超声下淋巴结特征是：囊状外观、微小钙化、正常的脂肪门消失以及周围血管化。如果有复发的生化或超声证据，可能需要进行其他检查来明确病变部位，包括诊断性全身扫描(低碘饮食伴TSH刺激时的放射性碘成像)、CT或MRI、骨骼X线检查或骨骼放射性核素显像。对于有远处转移证据的患者，FDG-PET扫描可能提供有用的预后信息。一项纳入125例分化良好的甲状腺癌患者的研究对此进行了阐述，这些患者接受了FDG-PET扫描，大量组织对FDG的摄取与生存情况差之间存在相关性，其预测结局的能力优于放射碘摄取。在大多数研究中，进行FDG-PET扫描前未停止T4治疗；但一项小型研究中，治疗停止后发现了更多的病灶。在FDG-PET扫描前使用rhTSH可显著增加病变的检出数量，但因为真阳性病变而使治疗改变的情况并不多见，在一项纳入63例患者的研究中为6%。FDG-PET可作为碘131扫描的补充。一项研究纳入239例有转移瘤且Tg值高的患者，发现FDG-PET的敏感性为49%，碘131的敏感性为50%，二者联合的敏感性为90%。FDG-PET更可能在碘131阴性的患者中为阳性。诊断性全身扫描—对于随访有持续性病变高或中等风险(伴有较高风险特征)的患者，诊断性全身放射性碘扫描可能有作用。然而，ATA的指南认为：对于低和中等风险(伴有较低风险特征)患者，在放射碘消融治疗后1年无需行常规诊断性全身扫描的随访，我们同意这一观点。两项研究显示，如果rhTSH刺激下血清Tg低于2ng/mL，则没有必要行全身扫描，但另一项研究不这样认为。还有一项研究报道认为，相比仅单独行rhTSH激发下的Tg测定或联合放射性碘扫描，rhTSH激发下的Tg测定联合颈部超声的预测价值更大。当行诊断性放射性碘扫描时，如果需进一步使用放射性碘治疗的可能性较低，我们建议在使用rhTSH刺激的条件下进行放射碘扫描。如果需进一步放射性碘治疗的可能性很大(高风险患者)，优选甲状腺激素撤退法。第1年之后的持续监测—根据第1-2年随访期间对个体患者治疗反应评估的结果，来指导持续随访(颈部超声、血清Tg)。大多数分化型甲状腺癌的复发发生在首次治疗后的5年内，但也可能在数年甚至数十年后复发，甲状腺乳头状癌患者尤为如此。每年及每次调整T4剂量后6-8周应检测血清TSH。虽然结构不完全反应患者的血清TSH应维持在<0.1mU/L，但治疗反应更好的患者目标TSH值可适当升高。例如：●对于最初表现为高风险疾病，但对治疗的临床反应为极好或不确定的患者，可将TSH目标值设定为0.1-0.5mU/L并最长持续5年，此后的抑制水平可进一步放宽(并持续监测复发情况)。●对于最初表现为低风险疾病，且对治疗的临床反应为极好的患者，可将TSH目标值设定为0.5-2mU/L。●对于生化反应不完全的患者，血清TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。持续性或复发性病变的治疗—颈部复发性肿瘤可通过临床检查或血清Tg浓度升高被发现，但超声检查是最敏感的定位技术。微小病变—手术切除通常是有临床意义的小体积转移性病变的初始治疗，例如颈部中央区淋巴结直径至少>0.8cm，或较大的颈侧区淋巴结(>1.5-2cm)，尤其是当肿瘤不断增大(任一轴线增加>3-5mm)或FDG-PET显著阳性[标准摄取值(standardized uptake value, SUV)5-10)]时。然而，我们也承认，就改善总体生存情况而言，对颈部中央区或侧区小病灶进行积极的手术切除并没有已证实的获益。因此，对于存在可能稳定的小体积病变患者，如果要实施手术切除，重要的一点是确保低水平肿瘤持续存在的风险要超过手术切除风险。虽然术后很多患者的血清Tg仍处于可检出的水平，提示微小病变持续存在，但术前超声引导下放置钩针和/或术中超声可能有助于引导手术。术后通常会再次评估临床状态，血清Tg水平测定是必检项目，放射性碘扫描是可选项目，存在持续性放射性碘摄取时行放射性碘治疗。然而，如果患者在术前进行过rhTSH(促甲状腺素α)激发的放射碘扫描，或肉眼可见的复发性病变在术前不可聚集碘，术后成像和放射性碘治疗可能没有作用。FDG亲和力高(FDG-PET扫描阳性)的复发性病变不大可能对放射性碘治疗有反应，即使是使用高剂量的放射性碘。广泛性病变—甲状腺床内复发可能会伴软组织、喉部、气管或食管的浸润，可能需行更广泛的切除；使用对比增强CT或MRI可能对检测出这类局部扩大性病变有价值。对于在长期随访期间发生远处转移的患者，其治疗方法与在初始治疗时就发现转移的患者相似，但这类患者采用放射性碘治疗效果可能较差。治疗复发性/转移性病变的其他选择包括：●如果扫描证实可摄取碘，进行放射性碘治疗●全身性化疗(如，激酶抑制剂)。●外照射●对颈部淋巴结转移瘤采用经皮乙醇注射治疗●颈部、骨和肺转移的射频消融术–这可用于转移瘤不能集聚放射性碘且不适合手术的患者，但这种治疗模式的专业技术没有普及。●骨转移的姑息性栓塞术–该方法可减轻症状，或可在手术前使用。对于仅有单个远处转移灶的患者(包括有单个骨转移、脑转移或局限性肺转移灶的患者)，可考虑行手术治疗。31例乳头状癌患者在行胸部转移瘤切除术后的5年生存率为64%，根治性手术摘除孤立性骨转移瘤可改善生存情况。对于存在局部或远处复发的患者，或放射性碘治疗未能控制肿瘤局部生长及扩散的患者，可考虑行全身性化疗或姑息性外照射。血清Tg水平高但放射性碘扫描阴性—甲状腺全切术及放射性碘消融术后如下情况并不少见：患者血清Tg值异常，而诊断性及治疗后放射性碘扫描无摄取，其中治疗后无摄取更常见。这种假阴性扫描结果可能反映TSH的刺激不充分、碘污染、肿瘤残余/转移太小而不能被闪烁照相机检测到，或通过肿瘤去分化导致失去摄碘能力。这类患者的处理存在争议，目前确定最佳治疗的数据尚不充分。对于放射性碘扫描阴性而血清Tg阳性的患者，我们的处理方法如下：●测定24小时尿碘排出量，以排除外源性碘过量导致的假阴性扫描结果。●颈部超声和颈胸部CT(不使用碘对比剂)。●对于高风险患者，或是基础/刺激状态下Tg≥10ng/mL的患者，应进行包括全身FDG-PET扫描(最好结合CT)在内的其他影像学检查。多项研究显示，超声、CT、MRI，或铟[111In]喷曲肽闪烁成像、司他比锝[99mTc]闪烁成像在25%-50%的诊断性放射性碘扫描阴性患者中检测到了癌灶。通过胸片及骨X线摄影也可检测到远处转移。此外，FDG-PET可能有所帮助。一篇针对扫描结果为阴性的患者行PET成像的综述总结了12项研究，发现该检查的敏感性为60%-95%，特异性为25%-90%。在PET成像中对葡萄糖有高亲和力的转移性病变(根据SUV升高而判定)，对放射碘治疗抵抗且预后差。●ATA指南认为，在没有明显结构性病变证据的情况下，非刺激状态下Tg值<5ng/mL(或刺激状态下Tg值<10ng/mL)的患者通常没有必要接受放射性碘，我们同意这一观点。然而，对于存在放射学可检测到微小肺转移灶的患者，如果该转移灶在PET成像中不能聚集FDG，或对于Tg水平进行性升高的患者，我们会考虑经验性放射性碘治疗(100-200mCi)。●对关键部位有骨转移的患者行外照射治疗。●对放射性碘无反应的进展性肉眼可见转移病变患者，应考虑进行全身性治疗或纳入合适的临床试验。研究显示，在血清Tg高而诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，有42%-75%在使用高剂量(治疗剂量)放射性碘，例如150mCi(5550MBq)后有明显摄碘，大多位于颈部和纵隔。远处转移更常见于血清Tg浓度较高(>200ng/mL)的患者。一项研究纳入了27例诊断性扫描结果阴性但治疗后扫描结果阳性的患者，发现56%的患者存在放射性碘治疗无反应的进展性疾病，而44%的患者存在放射性碘治疗后未消退的稳定性病变。一些但非所有研究显示，在血清Tg高但诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，使用放射碘降低了其血清Tg的浓度，但目前还没有证据表明该治疗可影响预后。此外，在没有结构性病变证据时，对患者进行T4抑制治疗并观察通常可以使Tg水平在数年间缓慢下降。这些观察结果提出了以下疑问：对于扫描结果阴性而Tg阳性的患者，经验性放射性碘治疗除可改善病变定位外，是否带来任何有临床意义的获益。预后—大多数甲状腺乳头状癌患者不会死于该病。然而，目前已发现一些可导致肿瘤复发风险和癌症相关死亡风险升高的因素。最重要的预后因素为：诊断时的年龄、原发肿瘤的大小，以及是否存在软组织浸润或远处转移。与甲状腺乳头状癌相比，甲状腺滤泡状癌通常发生于年龄较大的患者，且其临床病程更具侵袭性、更常见远处转移，以及死亡率更高。女性预后可能优于男性。总结●分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方式为手术。所有患者在术前均应接受颈部中央区域和侧方淋巴结的超声评估，以计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，局部晚期疾病患者还应接受其他影像学检查。●手术方式包括甲状腺全切术/近全切术，和单侧腺叶切除术联合峡部切除术。手术方式取决于疾病程度(如，原发性肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄以及是否有共存疾病。甲状腺次全切除术对于甲状腺癌患者来说不够充分。●行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要术后甲状腺激素治疗[T4]，以替代正常激素产生和/或抑制肿瘤再生长。术后4-6周测定促甲状腺激素(TSH)，并根据需要调整初始T4剂量从而达到目标TSH值。●为了确定术后是否需要其他治疗(特别是放射性碘治疗)，我们使用美国甲状腺学会(ATA)的初始风险分层系统来估计持续性/复发性疾病的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将患者的疾病复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险[肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清甲状腺球蛋白(Tg)值提示有远处转移]。●术后治疗包括针对大多数患者的甲状腺激素抑制治疗，以及针对高风险和特定中等风险患者的放射性碘治疗。根据疾病程度和复发可能性来个体化确定TSH抑制的程度。对于高风险患者，我们推荐初始血清TSH目标值<0.1mU/L。对于中等风险患者，或者是行甲状腺切除术且血清Tg水平可检测到的低风险患者，我们建议初始血清TSH目标值为0.1-0.5mU/L。对于其他血清Tg水平检测不到(无论是否行残余组织消融)或接受腺叶切除术的低风险患者，TSH水平可维持在在参考范围的中下段(0.5-2.0mU/L)。●持续性监测方案依据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的重新评估而定。●为了在行甲状腺切除术或腺叶切除术后1年内发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测颈部超声、TSH及甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平。用于发现复发性疾病的其他检测，其时机、频率和类型根据ATA初始风险分层及持续的治疗反应评估而定。●复发性/转移性病变的治疗方法包括：手术、放射性碘(如果扫描证实可摄碘)、化疗以及外照射。（转自uptodate）

分化型甲状腺癌的主要治疗方式为手术，然后根据需要进行放射性碘治疗，以及甲状腺激素抑制治疗。在接受初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。分类—甲状腺滤泡上皮细胞来源的癌症可分为3类：●乳头状癌–85%●滤泡状癌–12%●未分化癌–小于3%乳头状与滤泡状癌被认为是分化型癌，尽管存在多种生物学差异，但其治疗方法往往相似。其他甲状腺恶性疾病包括甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)和原发性甲状腺淋巴瘤；其中MTC可为家族性疾病，可以是2型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)综合征的表现，也可以为单纯性家族性MTC。可转移至甲状腺的癌症包括乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑素瘤。手术治疗—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。术前超声检查对计划手术操作非常重要。在目前缺乏前瞻性试验的情况下，有关最佳手术治疗方式的结论都是基于回顾性分析和专家共识意见。在初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。术前影像学检查—所有患者术前都应接受超声检查，评估颈中央区和颈侧方淋巴结，从而计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，有局部晚期病变的患者还应接受其他影像学检查。术前影像学检查对确定手术方式的作用将单独总结。手术方式—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。应由经验丰富的甲状腺外科医生施行手术，从而最大程度地降低甲状旁腺功能减退和喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤的风险。一项研究显示，如果由每年至少进行25例甲状腺切除术的外科医师实施手术，并发症发生率更低。手术方式取决于疾病程度(如，原发肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄和是否有共存疾病。●肿瘤<1cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对单侧甲状腺内直径<1cm的分化型甲状腺癌计划手术治疗时，首选单侧甲状腺腺叶切除术，除非有切除对侧甲状腺腺叶的明确指征，如对侧腺叶中有临床明显的甲状腺癌，头颈部辐射既往史，甲状腺癌强家族史，或是会造成随访困难的影像学异常。●肿瘤为1-4cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对于直径在1-4cm的甲状腺内肿瘤，初始手术操作可选择甲状腺全切术或甲状腺腺叶切除术。可能选择甲状腺全切术的原因有：患者意愿，超声检查显示对侧腺叶异常(对侧腺叶有结节、甲状腺炎，或可能造成随访困难的非特异性淋巴结肿大)，或治疗团队认为放射性碘作为辅助疗法可能有益或是有助于随访。●肿瘤≥4cm、有甲状腺外侵犯或有转移–如果原发肿瘤直径≥4cm，有肿瘤侵犯甲状腺外，或有淋巴结/远处转移，推荐行甲状腺全切术。●任意肿瘤大小且有儿童期头颈部放疗史–有头颈部电离辐射暴露史的所有甲状腺癌患者也应行甲状腺全切术，因为这类患者行范围较小的手术时肿瘤复发率高。●多灶性微小乳头状癌(少于5个病灶)–对于病理报告随后显示存在少于5个病灶的多灶性微小乳头状癌患者，可进行单侧腺叶切除术联合峡部切除术。●多灶性微小乳头状癌(大于5个病灶)–若术前发现多灶性乳头状癌，尤其是怀疑有大量微小癌时(如，5个以上病灶，尤其是病灶大小为8-9mm)，我们更倾向于进行甲状腺全切术。对于初始手术方式为腺叶切除术，病理报告显示为多灶性微小乳头状癌且病灶数量大于5个(尤其是病灶大小为8-9mm)的患者，我们通常会安排患者进行完全甲状腺切除术。术后甲状腺激素—行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要使用T4进行甲状腺激素治疗，以替代正常的激素产生和/或抑制肿瘤再生长。●腺叶切除术–对于初始手术为腺叶切除术的低风险患者，我们不会在术后立即开始使用甲状腺激素(T4)治疗，除非患者有桥本甲状腺炎并且术后促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平为正常高值。对于这类低风险患者，我们会在术后6周测定血清TSH水平，并根据TSH水平和术后疾病状态评估来决定是否需要使用T4。●甲状腺全切术–对于初始手术为甲状腺全切术的患者，甲状腺激素治疗的初始剂量和类型T4或T3取决于需要放射性碘扫描/消融的可能性以及放射性碘扫描的准备方式。这些需要根据持续性/复发性疾病的估计风险来决定。在术后早期，可能无法得到完整的临床病理学结果来完全估计该风险，临床医生可能需要在术后4-6周调整用法用量。以下患者可在术后立即开始使用T4，剂量通常为1.6-2μg/(kg·d)：不太可能需要放射性碘扫描或消融的ATA低风险和中等风险患者。特定的ATA中等风险和高风险患者，且其放射性碘扫描和消融通过重组人TSH(recombinant human TSH, rhTSH，促甲状腺素α)完成。特定的中等风险和高风险患者使用的药物剂量更高，并需要根据年龄和其他共存疾病进行调整。术后4-6周测定TSH值，并根据需要调整药物剂量以达到目标TSH水平。初始TSH目标值由复发风险而定，该风险取决于临床病理学结果和术后甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平。长期TSH目标值由初始治疗的结构性和生化应答决定，这种应答通过持续评估和风险分层确定。对于将要通过甲状腺激素撤退法来完成放射性碘扫描和消融的患者(通常是ATA高风险患者)，可在术后开始使用T3(25μg，一日2-3次)进行短期甲状腺激素替代疗法。2-3周后停用T3，一旦患者血清TSH浓度高于25-30mU/L则行影像学检查。另一种方法是不给予任何甲状腺激素治疗，直到患者血清TSH浓度超过30mU/L。初步风险分层—术后应评估是否存在持续性疾病以及疾病的复发风险，从而确定是否需要其他治疗，特别是放射性碘治疗。术后评估—我们通常在甲状腺切除术或腺叶切除术后4-6周左右测定血清TSH和非刺激状态下血清Tg水平，以更好地确定术后疾病状态。虽然我们同意ATA指南的意见，认为在术后4-6周的刺激或非刺激状态下Tg最佳临界值还没有明确，但我们预计非刺激状态下Tg范围如下：●甲状腺全切术后，Tg<5ng/mL●甲状腺腺叶切除术后，Tg<30ng/mL血清Tg值超过上述界限时，应再次评估初始手术的完全性，通常采用颈部超声评估，并考虑持续存在转移性疾病的可性能。在残余组织消融、辅助性放射性碘治疗，或是转移性甲状腺癌的放射性碘治疗前，行诊断性(放射性碘治疗前)全身扫描定位持续性病变的情况较少。在手术和颈部超声无法确定残余病变范围时，以及存在残余病变可能会改变放射性碘治疗或其使用剂量的决策时，可采用诊断性全身扫描。然而，由于几乎所有患者都存在甲状腺残余组织，我们的方法是不进行放射性碘治疗前的诊断性扫描，而是使用经验性的治疗剂量碘131进行治疗(根据手术和超声结果)，并仅进行放射性碘治疗后扫描来确定摄取部位。风险分层—各个病例的临床病理学特征对于提供预后信息很重要。由于甲状腺癌TNM分期系统是根据疾病特异性死亡率进行风险分层的，可能无法准确预测复发/持续存在的风险，我们采用TNM分期来估计死亡率，并用ATA风险分层系统来估计复发风险。●TNM分期系统–正式的病变分期是根据美国癌症联合会(American Joint Commission on Cancer, AJCC)分期方案中各项TNM条款进行。●ATA风险分层系统–我们使用ATA初步风险分层系统来估计持续性/复发性病变的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险(肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清Tg值提示有远处转移)。但低、中、高这三类不同的复发风险之间是延续性的。改良版本的风险分层系统还纳入了其他影响预后的变量(如，淋巴结受累范围、滤泡性甲状腺癌中血管侵犯的程度)，但这些变量尚未经过严格评估。血清特异性分子表达谱(如BRAF、TERT)可用于预测甲状腺外侵犯、淋巴结转移，甚至是远处转移的风险。虽然这些观察结果还需一步验证，但原发肿瘤的特异性分子谱可能具有重要的预后价值，可整合到风险分层系统中。虽然初步风险分层系统可用于指导初始治疗性和诊断性随访决策，但也应认识到，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要对最初的风险评估进行调整。根据风险分层采取的后续治疗—术后治疗包括：对大多数患者进行甲状腺激素抑制治疗，对高风险和特定中等风险患者进行放射性碘治疗。术后治疗取决于复发性/持续性病变的风险。甲状腺激素抑制治疗—初始甲状腺切除术后，无论是否进行放射性碘治疗，大多数患者都需接受甲状腺激素治疗，以预防甲状腺功能减退症并最大程度减少TSH对肿瘤生长的潜在刺激。关于初始甲状腺激素抑制治疗的方法，我们根据疾病复发风险来决定：●ATA低风险–对于接受了甲状腺切除术的低风险患者，如果可检测到血清Tg水平(无论是否进行残余组织消融)，则血清TSH最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。对于接受了甲状腺切除术且血清Tg水平无法检测到(无论是否进行残余组织消融)的低风险患者或接受了腺叶切除术的低风险患者，可将TSH维持在参考范围中低段水平(0.5-2.0mU/L)。在后一类患者中，如果其能够将TSH维持在上述范围，则可能没有必要采取甲状腺激素治疗。●ATA中等风险–中等风险疾病患者的血清TSH水平最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。●ATA中等或高风险–高风险疾病患者的血清TSH水平最初应维持低于0.1mU/L。若存在心脏病或骨密度低，则可能需使用较小剂量的T4减轻TSH抑制。对于治疗反应极好的中等风险患者，也可减少药物剂量，使TSH升至正常范围内。有假说认为，所有分化型甲状腺癌患者降低血清TSH的浓度至正常范围以下可减少发病率和死亡率，这尚未得到证，但至少有1项研究表明，当随访中血清TSH浓度低至无法检出时，患者的无复发生存期有所改善。另一项多中心前瞻性肿瘤登记项目的报告显示，对于高风险乳头状癌患者，较大程度地抑制TSH与无进展生存期改善有关。该肿瘤登记项目的随访报告表明，大幅降低TSH水平可改善高风险分化型甲状腺癌患者的总体生存期，而较轻度抑制TSH水平也可使有中等风险特征的患者(例如，在诊断时<45岁且原发性肿瘤>4cm或肉眼可见甲状腺外侵犯的患者，以及在诊断时>45岁且存在1-4cm原发性肿瘤、多灶性肿瘤或显微镜下甲状腺外浸润的患者)获得极佳结局。另一方面，一项随机试验纳入了433例日本甲状腺乳头状癌患者，对抑制治疗和替代治疗进行了比较，两组患者达到的平均TSH水平分别为0.07mU/L和3.19mU/L，两组间无病5年生存率、复发率和复发部位无显著差异。然而，这项研究的数据可能不具普遍适用性，因为大部分参与者接受了腺叶切除术和预防性颈中央区清扫术，某些患者接受了预防性颈侧方清扫术，而多数西方国家并不进行上述类型的手术。结合上述发现和T4治疗过于激进的风险(包括可能引起骨丢失加速、心房颤动和心功能不全)，根据疾病程度和复发的可能性来个体化确定T4剂量很重要。这些决策部分可依据TNM分期系统联合拟定的ATA复发风险系统。放射性碘治疗—对于分化型甲状腺癌患者，在甲状腺切除术后，可采用放射性碘治疗来消融残余的正常甲状腺组织(残余组织消融术)、为亚临床微转移病变提供辅助治疗，和/或为临床明显的残余性或转移性甲状腺癌提供治疗。是否采用放射性碘治疗取决于疾病复发/持续存在的风险。对于高风险患者和特定的中等风险患者，其中特定的中等风险患者是根据具体肿瘤特征确定(如，甲状腺周围软组织显微镜下浸润、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移，或其他较高风险特征)，在甲状腺全切术后我们会常规给予放射性碘。●ATA低风险疾病–在没有证据表明对无病生存期或疾病复发有益的情况下，对于低风险疾病患者，我们不常规使用放射性碘进行残余组织消融，尤其是直径<1cm的单个肿瘤病灶且无其他高风险特征患者，或者是有多个癌病灶但直径均<1cm且无其他高风险特征的患者，即使是有少量区域性淋巴结转移(少于5个淋巴结，且直径小于2mm)时仍然如此。●ATA中等风险疾病–我们建议对特定中等风险患者进行术后放射性碘消融，包括有甲状腺周围软组织显微镜下浸润的患者、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移者、有血管侵犯者，或是有更具侵袭性的组织学亚型(如，高细胞型、柱状细胞型、岛状型，或低分化组织学类型)的患者。●ATA高风险疾病–我们推荐高风险疾病患者接受术后放射性碘消融治疗，包括有远处转移、肉眼可见肿瘤浸润，和/或肿瘤切除不完全伴肉眼可见残余病变的患者。辅助治疗的作用—在行肉眼下完全性手术切除后，可使用外照射(external beam radiotherapy, EBRT)作为辅助治疗来预防复发，特别是对于手术时有肉眼可见甲状腺外侵犯的年龄较大患者，或是有广泛性病变和不良组织学特征(如，岛状型或分化不良的组织学类型)的特定较年轻患者，这类患者的病变在切除后仍有很大可能存在残余的显微镜下病变。此专题将单独详细总结。监测治疗反应—监测方案根据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的评估结果而定。这一策略与ATA关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的治疗指南一致。动态风险分层—虽然初步分期系统可用于指导初步的治疗性和诊断性随访决策，但应注意的是，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要调整最初的风险评估。在实际工作中，我们会在每次随访就诊时对患者进行重新分层，所用再分类系统重点是每例患者对治疗的反应。治疗反应主要通过超声和血清Tg测定来评估。按照最初的构想，临床结局反映的是患者在最初2年随访期间对初始治疗的最佳反应，但现在被用于描述在随访期间任一时间点的临床状态。在每次随访就诊时，患者被归入以下临床结局中的一种：●反应极好–没有病变的临床、生化或结构证据。●生化不完全反应–无可定位病变的情况下，Tg值异常或Tg抗体值升高。●结构不完全反应–持续存在或新发现的局部区域/远处转移。●不确定性反应–存在不能被明确归类为良性或恶性的非特异性生化或结构发现。包括抗Tg抗体水平稳定或下降，且没有确定的结构性病变证据。反应类型的准确界定取决于初始治疗的程度。每次随访就诊时对患者进行重新分类可使临床医生调整正在实施的治疗推荐，以符合当前临床状态，而不是一直沿用根据初始风险分层评估结果推荐的治疗。第1年的初始监测—在甲状腺切除术或腺叶切除术后第1年，为了发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测以下内容：●颈部超声检查●TSH●甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平第1年时，通常每3-6个月检测1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平，并根据初始的风险评估，每6-12个月进行1次超声检查。通常仅在以下情况进行其他影像学检查，即横断面或功能显像(如MRI、CT、FDG-PET)：●对治疗通常有生化或结构不完全反应的ATA高风险患者。●在随访第1年对治疗有结构或生化不完全反应的ATA低/中等风险患者。这类患者需要接受进一步评估以发现残余病变，并考虑加入其他治疗。一般情况下，如果通过体格检查或超声诊断发现的颈部淋巴结中有肉眼可见残留病变(结构不完全反应)，则应行细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)确认，并考虑行手术切除。诊断性全身放射性碘扫描对随访较高风险患者仍有一定作用。血清Tg检测—血清Tg水平用于监测分化型甲状腺癌患者初始治疗后是否有持续性或复发性病变，其中初始治疗是联合或不联合放射性碘消融的腺叶切除术/甲状腺切除术。在分化型甲状腺癌治疗后的第1年，我们每3-6个月测量1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg和Tg抗体。连续测定Tg应采用相同的测定法。优选功能敏感性为0.05-0.1mg/mL的测定法。约25%的甲状腺癌患者在最初会出现抗Tg抗体，存在此抗体可干扰所有测定法的Tg测定。因此，每次测量血清Tg时，我们也会测量抗Tg抗体，且每次采用相同的测定方法。可在使用抑制剂量的甲状腺激素(TSH抑制)的情况下或在TSH刺激状态下(甲状腺激素撤退后或使用rhTSH)后，测量血清Tg。对于没有接受放射性碘消融残余甲状腺的ATA低风险患者，或在抑制状态下可测到Tg(即有治疗不完全生化反应证据)的ATA中等/高风险患者，通常没有必要测量刺激状态下的Tg。对于抑制状态下无法检测出Tg的ATA中等和高风险患者，刺激状态下的Tg值不仅有助于证实治疗反应极好，也有助于发现存在持续性/复发性病变。采用更新、更敏感的Tg测定法(功能敏感性<0.05mg/mL)，血清Tg浓度与rhTSH刺激时测得的Tg浓度具有相关性，因此可能降低对rhTSH刺激下进行Tg检测的需求。甲状腺切除术联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<1ng/mL)。甲状腺切除术不联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术或近全切术而没有行放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<2ng/mL)。这类患者的血清Tg水平可能难以解读，因为需要视残余甲状腺组织的大小而定。很多患者的基础Tg水平(<0.2ng/mL)的确检测不出，但应检测这类患者的基础血清Tg(同时检测抗Tg抗体)，因为若检测值随时间不断升高，应怀疑甲状腺组织生长或甲状腺癌。甲状腺腺叶切除术—接受了甲状腺腺叶切除术的患者也应定期测定血清Tg水平。尽管还没有确定区分正常残余甲状腺组织与持续性/复发性甲状腺癌的具体标准，但大多数治疗反应极好患者的血清Tg水平应<30ng/mL。检测值随时间而升高则应怀疑甲状腺癌或正常甲状腺组织生长。Tg抗体—如果抗Tg抗体阳性，不能仅根据血清Tg水平作为甲状腺切除术联合残余正常甲状腺组织消融后检测持续性或复发性肿瘤的标志。然而，与抗Tg抗体阴性患者一样，我们也对抗Tg抗体阳性的患者检测血清Tg和抗Tg抗体，因为Tg抗体升高伴或不伴相应的血清Tg升高可预示疾病复发，而其滴度显著下降则提示将来复发的可能性小。对于抗Tg抗体持续阳性的高风险患者，除颈部超声外，可能还需要其他影像学检查来确定是否有结构性病变，包括颈部和胸部CT和/或PET-CT。影像学检查—依据风险评估结果，每6-12个月进行1次颈部超声检查。超声对识别颈部恶性淋巴结尤其有用，此处是甲状腺乳头状癌复发最常见的部位。最符合恶性病变的超声下淋巴结特征是：囊状外观、微小钙化、正常的脂肪门消失以及周围血管化。如果有复发的生化或超声证据，可能需要进行其他检查来明确病变部位，包括诊断性全身扫描(低碘饮食伴TSH刺激时的放射性碘成像)、CT或MRI、骨骼X线检查或骨骼放射性核素显像。对于有远处转移证据的患者，FDG-PET扫描可能提供有用的预后信息。一项纳入125例分化良好的甲状腺癌患者的研究对此进行了阐述，这些患者接受了FDG-PET扫描，大量组织对FDG的摄取与生存情况差之间存在相关性，其预测结局的能力优于放射碘摄取。在大多数研究中，进行FDG-PET扫描前未停止T4治疗；但一项小型研究中，治疗停止后发现了更多的病灶。在FDG-PET扫描前使用rhTSH可显著增加病变的检出数量，但因为真阳性病变而使治疗改变的情况并不多见，在一项纳入63例患者的研究中为6%。FDG-PET可作为碘131扫描的补充。一项研究纳入239例有转移瘤且Tg值高的患者，发现FDG-PET的敏感性为49%，碘131的敏感性为50%，二者联合的敏感性为90%。FDG-PET更可能在碘131阴性的患者中为阳性。诊断性全身扫描—对于随访有持续性病变高或中等风险(伴有较高风险特征)的患者，诊断性全身放射性碘扫描可能有作用。然而，ATA的指南认为：对于低和中等风险(伴有较低风险特征)患者，在放射碘消融治疗后1年无需行常规诊断性全身扫描的随访，我们同意这一观点。两项研究显示，如果rhTSH刺激下血清Tg低于2ng/mL，则没有必要行全身扫描，但另一项研究不这样认为。还有一项研究报道认为，相比仅单独行rhTSH激发下的Tg测定或联合放射性碘扫描，rhTSH激发下的Tg测定联合颈部超声的预测价值更大。当行诊断性放射性碘扫描时，如果需进一步使用放射性碘治疗的可能性较低，我们建议在使用rhTSH刺激的条件下进行放射碘扫描。如果需进一步放射性碘治疗的可能性很大(高风险患者)，优选甲状腺激素撤退法。第1年之后的持续监测—根据第1-2年随访期间对个体患者治疗反应评估的结果，来指导持续随访(颈部超声、血清Tg)。大多数分化型甲状腺癌的复发发生在首次治疗后的5年内，但也可能在数年甚至数十年后复发，甲状腺乳头状癌患者尤为如此。每年及每次调整T4剂量后6-8周应检测血清TSH。虽然结构不完全反应患者的血清TSH应维持在<0.1mU/L，但治疗反应更好的患者目标TSH值可适当升高。例如：●对于最初表现为高风险疾病，但对治疗的临床反应为极好或不确定的患者，可将TSH目标值设定为0.1-0.5mU/L并最长持续5年，此后的抑制水平可进一步放宽(并持续监测复发情况)。●对于最初表现为低风险疾病，且对治疗的临床反应为极好的患者，可将TSH目标值设定为0.5-2mU/L。●对于生化反应不完全的患者，血清TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。持续性或复发性病变的治疗—颈部复发性肿瘤可通过临床检查或血清Tg浓度升高被发现，但超声检查是最敏感的定位技术。微小病变—手术切除通常是有临床意义的小体积转移性病变的初始治疗，例如颈部中央区淋巴结直径至少>0.8cm，或较大的颈侧区淋巴结(>1.5-2cm)，尤其是当肿瘤不断增大(任一轴线增加>3-5mm)或FDG-PET显著阳性[标准摄取值(standardized uptake value, SUV)5-10)]时。然而，我们也承认，就改善总体生存情况而言，对颈部中央区或侧区小病灶进行积极的手术切除并没有已证实的获益。因此，对于存在可能稳定的小体积病变患者，如果要实施手术切除，重要的一点是确保低水平肿瘤持续存在的风险要超过手术切除风险。虽然术后很多患者的血清Tg仍处于可检出的水平，提示微小病变持续存在，但术前超声引导下放置钩针和/或术中超声可能有助于引导手术。术后通常会再次评估临床状态，血清Tg水平测定是必检项目，放射性碘扫描是可选项目，存在持续性放射性碘摄取时行放射性碘治疗。然而，如果患者在术前进行过rhTSH(促甲状腺素α)激发的放射碘扫描，或肉眼可见的复发性病变在术前不可聚集碘，术后成像和放射性碘治疗可能没有作用。FDG亲和力高(FDG-PET扫描阳性)的复发性病变不大可能对放射性碘治疗有反应，即使是使用高剂量的放射性碘。广泛性病变—甲状腺床内复发可能会伴软组织、喉部、气管或食管的浸润，可能需行更广泛的切除；使用对比增强CT或MRI可能对检测出这类局部扩大性病变有价值。对于在长期随访期间发生远处转移的患者，其治疗方法与在初始治疗时就发现转移的患者相似，但这类患者采用放射性碘治疗效果可能较差。治疗复发性/转移性病变的其他选择包括：●如果扫描证实可摄取碘，进行放射性碘治疗●全身性化疗(如，激酶抑制剂)。●外照射●对颈部淋巴结转移瘤采用经皮乙醇注射治疗●颈部、骨和肺转移的射频消融术–这可用于转移瘤不能集聚放射性碘且不适合手术的患者，但这种治疗模式的专业技术没有普及。●骨转移的姑息性栓塞术–该方法可减轻症状，或可在手术前使用。对于仅有单个远处转移灶的患者(包括有单个骨转移、脑转移或局限性肺转移灶的患者)，可考虑行手术治疗。31例乳头状癌患者在行胸部转移瘤切除术后的5年生存率为64%，根治性手术摘除孤立性骨转移瘤可改善生存情况。对于存在局部或远处复发的患者，或放射性碘治疗未能控制肿瘤局部生长及扩散的患者，可考虑行全身性化疗或姑息性外照射。血清Tg水平高但放射性碘扫描阴性—甲状腺全切术及放射性碘消融术后如下情况并不少见：患者血清Tg值异常，而诊断性及治疗后放射性碘扫描无摄取，其中治疗后无摄取更常见。这种假阴性扫描结果可能反映TSH的刺激不充分、碘污染、肿瘤残余/转移太小而不能被闪烁照相机检测到，或通过肿瘤去分化导致失去摄碘能力。这类患者的处理存在争议，目前确定最佳治疗的数据尚不充分。对于放射性碘扫描阴性而血清Tg阳性的患者，我们的处理方法如下：●测定24小时尿碘排出量，以排除外源性碘过量导致的假阴性扫描结果。●颈部超声和颈胸部CT(不使用碘对比剂)。●对于高风险患者，或是基础/刺激状态下Tg≥10ng/mL的患者，应进行包括全身FDG-PET扫描(最好结合CT)在内的其他影像学检查。多项研究显示，超声、CT、MRI，或铟[111In]喷曲肽闪烁成像、司他比锝[99mTc]闪烁成像在25%-50%的诊断性放射性碘扫描阴性患者中检测到了癌灶。通过胸片及骨X线摄影也可检测到远处转移。此外，FDG-PET可能有所帮助。一篇针对扫描结果为阴性的患者行PET成像的综述总结了12项研究，发现该检查的敏感性为60%-95%，特异性为25%-90%。在PET成像中对葡萄糖有高亲和力的转移性病变(根据SUV升高而判定)，对放射碘治疗抵抗且预后差。●ATA指南认为，在没有明显结构性病变证据的情况下，非刺激状态下Tg值<5ng/mL(或刺激状态下Tg值<10ng/mL)的患者通常没有必要接受放射性碘，我们同意这一观点。然而，对于存在放射学可检测到微小肺转移灶的患者，如果该转移灶在PET成像中不能聚集FDG，或对于Tg水平进行性升高的患者，我们会考虑经验性放射性碘治疗(100-200mCi)。●对关键部位有骨转移的患者行外照射治疗。●对放射性碘无反应的进展性肉眼可见转移病变患者，应考虑进行全身性治疗或纳入合适的临床试验。研究显示，在血清Tg高而诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，有42%-75%在使用高剂量(治疗剂量)放射性碘，例如150mCi(5550MBq)后有明显摄碘，大多位于颈部和纵隔。远处转移更常见于血清Tg浓度较高(>200ng/mL)的患者。一项研究纳入了27例诊断性扫描结果阴性但治疗后扫描结果阳性的患者，发现56%的患者存在放射性碘治疗无反应的进展性疾病，而44%的患者存在放射性碘治疗后未消退的稳定性病变。一些但非所有研究显示，在血清Tg高但诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，使用放射碘降低了其血清Tg的浓度，但目前还没有证据表明该治疗可影响预后。此外，在没有结构性病变证据时，对患者进行T4抑制治疗并观察通常可以使Tg水平在数年间缓慢下降。这些观察结果提出了以下疑问：对于扫描结果阴性而Tg阳性的患者，经验性放射性碘治疗除可改善病变定位外，是否带来任何有临床意义的获益。预后—大多数甲状腺乳头状癌患者不会死于该病。然而，目前已发现一些可导致肿瘤复发风险和癌症相关死亡风险升高的因素。最重要的预后因素为：诊断时的年龄、原发肿瘤的大小，以及是否存在软组织浸润或远处转移。与甲状腺乳头状癌相比，甲状腺滤泡状癌通常发生于年龄较大的患者，且其临床病程更具侵袭性、更常见远处转移，以及死亡率更高。女性预后可能优于男性。总结●分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方式为手术。所有患者在术前均应接受颈部中央区域和侧方淋巴结的超声评估，以计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，局部晚期疾病患者还应接受其他影像学检查。●手术方式包括甲状腺全切术/近全切术，和单侧腺叶切除术联合峡部切除术。手术方式取决于疾病程度(如，原发性肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄以及是否有共存疾病。甲状腺次全切除术对于甲状腺癌患者来说不够充分。●行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要术后甲状腺激素治疗[T4]，以替代正常激素产生和/或抑制肿瘤再生长。术后4-6周测定促甲状腺激素(TSH)，并根据需要调整初始T4剂量从而达到目标TSH值。●为了确定术后是否需要其他治疗(特别是放射性碘治疗)，我们使用美国甲状腺学会(ATA)的初始风险分层系统来估计持续性/复发性疾病的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将患者的疾病复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险[肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清甲状腺球蛋白(Tg)值提示有远处转移]。●术后治疗包括针对大多数患者的甲状腺激素抑制治疗，以及针对高风险和特定中等风险患者的放射性碘治疗。根据疾病程度和复发可能性来个体化确定TSH抑制的程度。对于高风险患者，我们推荐初始血清TSH目标值<0.1mU/L。对于中等风险患者，或者是行甲状腺切除术且血清Tg水平可检测到的低风险患者，我们建议初始血清TSH目标值为0.1-0.5mU/L。对于其他血清Tg水平检测不到(无论是否行残余组织消融)或接受腺叶切除术的低风险患者，TSH水平可维持在在参考范围的中下段(0.5-2.0mU/L)。●持续性监测方案依据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的重新评估而定。●为了在行甲状腺切除术或腺叶切除术后1年内发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测颈部超声、TSH及甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平。用于发现复发性疾病的其他检测，其时机、频率和类型根据ATA初始风险分层及持续的治疗反应评估而定。●复发性/转移性病变的治疗方法包括：手术、放射性碘(如果扫描证实可摄碘)、化疗以及外照射。（转自uptodate）

甲亢症(甲亢)的治疗包括缓解症状和减少甲状腺激素生成。根治性手术作的应用随病因及患者特征而不同。适应证Graves病—Graves病患者可采用抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗。唯一一项比较过这3种治疗方法的前瞻性随机试验发现，它们在6周内使血清甲状腺激素浓度恢复正常的能力等同，并且治疗之后的患者满意度至少为95%。因此，临床医生和患者应在选择疗法时积极讨论。患者希望避免放射性碘、避免抗甲状腺药的潜在副作用以及快速纠正甲亢时，其可能更愿意选择手术治疗。另外，下列Graves甲亢患者可能更适合手术：●存在巨大甲状腺肿(≥80g)，可能需要多剂放射性碘治疗，后者可导致甲状腺收缩有限且不对称。●甲状腺肿引起上呼吸道梗阻或严重吞咽困难。●伴随无功能性甲状腺结节，并且细针抽吸活检的细胞学结果不确定、可疑或阳性；此时手术既能治疗甲亢，又能明确地诊断结节。●合并甲状旁腺功能亢进且适合接受甲状旁腺切除术；此时手术可同时治疗甲状旁腺功能亢进症和甲亢。●存在中重度Graves眼病；此时放射性碘可能会加重Graves眼病，因此优选手术。眼病程度轻微时，同时给予皮质类固醇类和放射性碘可防止眼病加重。●对抗甲状腺药物过敏且难以耐受甲亢的妊娠女性只能接受手术。●甲亢在抗甲状腺药物和放射性碘治疗后仍然持续。毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿—与Graves甲亢患者相比，毒性腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿(multinodular goiter, MNG)患者更常使用手术。手术指征包括：有阻塞性甲状腺肿或巨大甲状腺肿；需要快速彻底纠正甲亢；合并恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症。儿童和青少年也可考虑手术。而且如上所述，伴有无功能结节的患者能是更适合手术，尤其是有巨大甲状腺肿的患者。有结节的患者越来越倾向于手术，以免以后需要再次评估和干预。放射性碘治疗后残留的结节性甲状腺组织可能会逐渐钙化。实施后续影像学检查的放射科医生可能会将其视为可疑病灶，导致患者在放射性碘治疗至少10年之后接受甲状腺切除。胸骨后甲状腺肿可能也是手术指征。禁忌证—重大共存疾病是手术的相对禁忌证，包括心肺疾病或其他严重影响日常活动能力的疾病。妊娠期间进行手术会增加自然流产或早产的风险。妊娠女性因无法耐受硫脲类药物而需要手术时，在妊娠中期实施手术可最大程度降低相关风险切除范围●Graves病–与放射性碘治疗应采用低剂量还是高剂量的争论一样，Graves甲亢的手术切除范围也有过争议；较激进的手术(甲状腺全切除术)更有可能引发甲状腺功能减退症(甲减)，而较保守的手术(甲状腺次全切除术)更有可能导致甲亢复发。现在多数专家都同意甲状腺全切除术或近全切除术是最佳疗法。由专精于甲状腺手术的外科医生施术时，手术并发症的发生率较低。甲状腺全切除术需切除所有甲状腺组织。术后的复发风险接近于0，但患者需要终生补充甲状腺素(T4)。甲状腺次全切除术的定义为双侧次全切除术(保留各甲状腺叶的后缘)或Hartley Dunhill手术(单侧全叶切除及对侧次全切除)。留有4-7g甲状腺时，多达60%的患者都可不补充甲状腺激素但充分保持甲状腺功能；这个特征对于难以获得甲状腺激素的患者而言非常重要。但残留甲状腺易引发持续性或复发性甲亢。一项随机试验在191例Graves病患者中对比了甲状腺全切除术和甲状腺次全切除术治疗，随访时间5年，结果发现甲亢复发率在甲状腺次全切除术中为4.7%，在甲状腺全切除术组中为0，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率分别为6.8%和12.6%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率分别为0和0.5%。●毒性多结节性甲状腺肿–毒性MNG患者应接受甲状腺全切除术。●毒性腺瘤–对侧叶无结节证据的毒性腺瘤患者切除患侧腺叶即可(腺瘤在甲状腺峡部内时行峡部切除术)。若毒性腺瘤患者的对侧叶中存在无功能性结节，则可能需要甲状腺全切除术。做决定时应以无功能性结节的细针抽吸活检结果为依据。术前准备甲亢的处理—甲亢患者有发生甲状腺危象的风险，这种病情比较罕见，通常在手术期间或术后18小时中发生。因此，甲亢患者应在甲状腺手术前采用抗甲状腺药物治疗，直至甲状腺功能恢复正常。β受体阻滞剂可用于控制甲亢状，直至甲状腺功能恢复正常。Graves甲亢患者还可在术前使用无机碘治疗，最长10日，以降低甲状腺的血液供应和术中失血。无机碘包括碘化钾等药物[饱和碘化钾溶液(saturated solution of potassium iodide, SSKI)，每滴(0.05mL)含50mg碘，一次1-2滴，一日3次(约300mg/d)]。毒性MNG或毒性腺瘤患者的甲状腺血供往往少于Graves病患者，术前一般不使用碘治疗，因为碘治疗可能会加剧甲亢，尤其是术前未同时接受抗甲状腺药物的患者。在甲状腺毒症患者的急诊手术准备中，已有医生将皮质类固醇类联合β受体阻滞剂使用，其在Graves病患者中还可与碘滴液或碘番酸(如有)联用。β受体阻滞剂—β受体阻滞剂可改善多种甲亢症状。β受体阻滞剂通常在诊断出甲亢之后就开始使用，甚至无需等待24小时放射性碘摄取或扫描得出结果，或是促甲状腺激素受体抗体(thyrotropin receptor antibody, TRAb)水平检测得出结果。在无禁忌证的情况下，该药的优点在于每日单次给药和具有β1受体选择性，但所有此类药物都能有效减少甲亢患者的症状。此外，患者不耐受硫脲类药物或对其过敏的时候，甲亢的术前准备中使用β受体阻滞剂可能与硫脲类药物同样安全。甲状腺功能指标恢复正常后，β受体阻滞剂就可以逐渐减停。硫脲类药物治疗—确诊甲亢伴TRAb水平升高或放射性碘摄取正常或增加后，应立刻开始硫脲类药物治疗，目标是术前控制甲亢。单独使用硫脲类药物足以使甲状腺功能在3-8周内恢复正常。在开始硫脲类药物治疗之前，我们会进行基线血液检查，包括全血细胞计数(白细胞计数与分类计数)和肝脏全套检查(胆红素和转氨酶)。患者的基线中性粒细胞绝对计数<1000/mm3或肝转氨酶升高至正常上限值5倍以上时，我们不会采用硫脲类药物，除非是谨慎评估过其他疗法和风险的特定患者根据疾病的严重程度，甲硫咪唑的初始剂量为5-40mg，一日1次。对于甲状腺肿较大和/或甲亢更严重的患者，我们通常每日给予20mg或30mg。应每4-6周评估一次患者的甲状腺功能。甲亢在4-6周内无改善时可以调整药物剂量；甲亢的评估内容包括临床评估和测定血清促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)、T4和三碘甲状腺素(triiodothyronine, T3)。手术当日可以停用甲硫咪唑。不能使用硫脲类药物的患者—毒性结节性甲状腺肿或毒性腺瘤患者不能耐受或无法接受硫脲类药物时，应单独使用β受体阻滞剂预治疗；Graves甲亢患者对硫脲类药物过敏或不能耐受时，可以联用β受体阻滞剂与碘剂治疗。在无禁忌证且血压允许的情况下，应给予足量的β-肾上腺素能拮抗剂，以将活动时的脉率维持在80次/min以下。碘—除了减少甲状腺血供以外，无机碘还能快可以迅速(7-10日)减少甲状腺分泌。因此，我们会在术前对Graves病患者使用最长10日的无机碘，以减少甲状腺的血供和手术失血。预防术后低钙血症的措施—术前应检测钙和25-羟维生素D，并在水平较低时补足，或预防性使用。因Graves病而接受甲状腺切除术的患者常在术后出现暂时性低钙血症。一项研究发现，术前给予碳酸钙(1g，一日3次，持续2周)可降低术后症状性和生化低钙血症的发生率。术前维生素D水平大于20ng/mL时，患者也较少发生低钙血症。若患者的甲状旁腺功能减退风险较高，则可在术前或围手术期开始使用骨化三醇。并发症—甲状腺手术的并发症包括：伤口感染，切口部位形成瘢痕疙瘩，暂时性和永久性甲状旁腺功能减退，以及喉返神经或喉上神经麻痹。永久性问题的发生率应低于1%-2%，不过有些研究报道的发生率稍高。例如，一项病例系列研究纳入了380例接受手术的甲亢患者(98%的患者接受甲状腺次全切除术)，其发现的并发症如下：●短暂性声带麻痹，3%●术后长期低钙血症，3%●永久性甲状旁腺功能减退，1%●复发性甲亢，2%随访和监测—如果给予了患者β受体阻滞剂，则应在甲状腺切除术后逐渐减停。甲状腺切除术时可以停用抗甲状腺药物。低钙血症—甲亢患者行甲状腺全切除术后，头24小时内常见暂时性生化低钙血症，发生率为60%-90%。永久性甲状旁腺功能减退症并不常见，发生率约为1%。甲状腺近全或全切除后必须监测低钙血症。应在手术当晚和第二天早晨测定血清钙和白蛋白水平。应根据白蛋白校正血清钙水平来补充口服钙和骨化三醇。术后常规补充钙和骨化三醇也可减少低钙血症的症状，并让患者更早出院，尤其是术后低钙血症风险较高的患者。许多中心会在术后早期测定血清甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)水平，以便预测患者的低钙血症风险。一项meta分析调查了9项评估甲状腺切除术前和术后血清PTH水平的研究，结果发现血清PTH的降低幅度可预测术后是否会发生低钙血症。PTH下降大于65%的时候，术后低钙血症的风险最高。在后来的研究中，术后(1-6小时)血清PTH水平小于10-15pg/mL预示着低钙血症。因此，患者很有可能在甲状腺切除术后发生低钙血症时(例如，手术困难且外科医生感觉甲状旁腺可能受损，或是术中或术后PTH水平低于10-15pg/mL)，优选常规补充钙和骨化三醇。甲状腺功能减退症—术后甲减的发生率取决于残余甲状腺的大小。行甲状腺近全或全切除术后，甲状腺功能正常的Graves病或毒性MNG患者应在出院前开始T4补充治疗，剂量约为每日1.6μg/kg。如果患者在手术时仍有甲亢，则在甲状腺指标恢复正常后再开始甲状腺激素补充治疗；等待时间可根据T4长达1周的半衰期估算。年龄较大患者，以及有冠状动脉疾病或多个冠脉疾病危险因素的患者，初始治疗剂量应比计算所得的全剂量少20%左右，以避免过度治疗的潜在并发症。应在患者出院后约6周时测定血清TSH水平；如果TSH仍在正常参考范围之上，则应将剂量增加12-25μg/d。每次剂量调整约6周后都应重新测定血清TSH水平。若Graves病患者接受了甲状腺次全切除术且未在术后迅速发生甲减，则需终生监测可能会发生的甲减或复发性甲亢。毒性腺瘤患者在腺叶切除术或峡部切除术后较少发生甲减。应在术后4-6周时检测患者的血清TSH和游离T4水平。只有TSH升高并维持在正常参考范围之上时才需要甲状腺激素治疗。持续性甲亢—若Graves病患者的甲亢在甲状腺近全切除术后仍持续存在或复发，则应予以放射性碘治疗，因为再次手术的并发症风险很高。总结●甲亢患者希望避免放射性碘、避免抗甲状腺药的潜在副作用以及快速纠正甲亢时，其可能更愿意选择手术治疗。手术指征包括：有压迫/梗阻的症状或体征，需使甲状腺功能迅速恢复正常，或合并甲状腺癌。我们建议无禁忌证的Graves病患者首选放射性碘治疗来根治甲亢，因为其费用和并发症发病率均低于手术。初始治疗也可以采用抗甲状腺药物，尤其是轻度Graves病和甲状腺肿较小的患者。对于毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿(MNG)患者，我们建议手术或放射性碘治疗，而不是长期使用硫脲类药物。此外，我们建议因巨大甲状腺肿(>80g)而发生甲亢的患者采用手术治疗。●重大共存疾病是手术的相对禁忌证，包括心肺疾病或其他严重影响日常活动能力的疾病。妊娠期间进行手术会增加自然流产或早产的风险。妊娠女性因无法耐受硫脲类药物而需要手术时，在妊娠中期实施手术可最大程度地降低相关风险。●毒性结节性甲状腺肿或毒性腺瘤患者不能耐受或无法接受硫脲类药物时，应单独使用β受体阻滞剂预治疗；Graves甲亢患者对硫脲类药物过敏或不能耐受时，可以联用β受体阻滞剂与碘剂治疗。●为预防术后低钙血症，术前应评估患者的血清钙和25-羟维生素D，在有必要时予以补足。●甲状腺切除术后的低钙血症风险很高，因此应在手术当晚和术后第一日早晨测定血清钙浓度。术后低钙血症的治疗应根据甲状旁腺缺陷的严重程度和预期持续时间而定。患者很可能在甲状腺切除术后发生低钙血症时(例如，手术困难且外科医生感觉甲状旁腺可能受损，或是术中或术后PTH水平低于10-15pg/mL)，需常规补充钙和骨化三醇。●行甲状腺近全或全切除术后，甲状腺功能正常的Graves病或毒性MNG患者应在出院前开始T4补充治疗，剂量约为每日1.6μg/kg。如果患者在手术时仍有甲亢，则在甲状腺指标恢复正常后再开始甲状腺激素补充治疗；等待时间可根据T4长达1周的半衰期估算。患者年龄较大时或有冠状动脉疾病或多个冠脉疾病危险因素时，初始治疗剂量应比计算得到的全剂量少20%左右，以免过度治疗。应在约6周时检测血清TSH水平，如果结果仍高于正常参考范围，则应将剂量增加12-25μg/d。若Graves病患者接受了甲状腺次全切除术且未在术后迅速发生甲减，则需终生监测可能会发生的甲减或复发性甲亢。●毒性腺瘤患者在腺叶切除术或峡部切除术后较少发生甲减。应在术后4-6周时检测患者的血清TSH和游离T4水平。只有TSH始终高于正常参考范围时才需要甲状腺激素治疗。（转自uptodate）