广东医科大学附属第二医院肝胆外科科普号

段博士：胆囊息肉，无刀胜有刀来自肝胆健康之窗00:0002:09前两天，我有个朋友说：他有胆囊息肉，有个医生说可以观察，但也有医生建议他手术治疗，不然会癌变，他有些担心了，不知道怎么办。为了慎重，我再次查阅了文献，根据我国和2017年欧洲国际消化外科学会欧洲联盟（EFISDS）等推荐的指南，给他做了回答，今天我也为大家讲讲，以供参考胆囊息肉是临床非常常见的疾病，一般通过腹部彩超就可发现，发病率在1%～10%之间

近来，我科成功完成多例肝硬化、脾大、门脉高压的病人完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术。腹腔镜下脾切加贲门周围血管离断术具有创伤小，回复快，止血效果确切等优点，且恢复后腹部基本没有什么手术瘢痕，极大的解决了肝硬化、脾大、门脉高压患者的痛苦，肝功能较差的病人也可考虑。

胆囊颈部结石嵌顿常致高张力胆囊，宜先用穿刺针进行减压。在分离粘连后，术者抓持胆囊底部，用分离钳或电凝钩自胆囊颈向底部方向轻推结石，大部分嵌顿的结石即可松动退出。部分病例结石不能松动，游离胆囊管长度较短，可紧贴结石处先置一大号钛夹，再在颈、体交界处置夹，在该处切开胆囊壁，向下纵形、横形切开胆囊颈部，取出嵌顿的结石后，近、远端再置大号钛夹。胆囊管结石嵌顿可先用分离钳向颈部方向轻推，再由近遄向胆囊颈部方向轻夹（注意手感，避免过度用力夹碎）推动。如无法推动，可先在胆囊颈、管交界处置夹，自该处先横形、再纵形适度切开胆囊管，取出结石后，再设法置夹。如怀疑结石掉入胆总管，可经胆囊管行胆道造影。(部分病例可先紧贴胆囊管结石近端置夹,防止结石掉入胆总管,其前提是必须判断其与胆总管的安全距离)。

胆囊切除术后的饮食原则 切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度降低，胆盐的含量也比正常人减少一半。如果摄入的食物中脂肪含量较多，会引起脂肪的消化不良并影响脂溶性维生素的吸收，经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2～3个月。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。胆囊切除术后腹泻的主要原因 不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，在3-6个月时间内，经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物，则症状就更严重。这种情况在医学上叫做“脂肪性腹泻”。 那么，胆囊炎、胆石症病人胆囊手术后为什么会出现腹泻呢?这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1 000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。 但是，胆囊炎、胆石症病人切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。 另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。 胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生一些代偿性改变。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人吃脂肪的量要适当地予以限制(即所谓低脂饮食)，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物(如肥肉、猪蹄膀、猪脚爪、奶油等)。3-6个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步适当增加一些脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生腹泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。 有些人把“少吃脂肪性食物”片面地理解为少吃动物性脂肪，而对植物油不加限制。其实，这样也会产生同样的症状。因为不论是植物性脂肪还是动物性脂肪，在肠道的消化和吸收都必须有胆汁参与。所以，如果一次植物油吃得过多，引起的症状是一样的。胆囊切除术后的生活护理。 胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。 手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题： 1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。 2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。 3）注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。 4）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。 5）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，如西药消炎利胆片，中药大柴胡汤合金铃子散加减等，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义。 具体的饮食注意事项：： (1)根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。 (2)在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。 (3)限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。 (4)蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。 (5)注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。 (6)忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。 (7)采取少吃多餐，注意多饮水。 发表于：2008-08-09 23:32 发表者：詹建兴

无症状胆囊结石，虽无明显自觉不适，但并非对人体没有危害，只不过目前尚难做出对人体危害的早期诊断而已。一旦出现明显不适，往往已经危及生命，故有人主张行预防性胆囊切除。因为，切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应该说比手术风险要更大。自1882年首次施行全胆囊切除术以来，剖腹胆囊切除术一直是唯一的治疗胆囊结石的标准手术。还有人认为，胆囊切除，不仅因为它存在结石，而且还是结石形成的原因和并发胆囊癌的场所。因此，有人认为，特别是当今国内外广泛开展的腹腔镜胆囊切除术，创伤小、痛苦轻，恢复快、安全、并发症少等优点，有大部分取代传统的经典胆囊切除术之势。但胆囊切除仍必须严格掌握适应证。目前，国内外学者认为无症状胆囊结石有下列情况之一，可行择期性胆囊切除术。●中老年女性胆囊结石患者●病程长，胆囊结石病史在5年以上者●胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷样胆囊●胆囊结石直径大于1cm以及嵌顿颈部结石●胆囊结石患者，近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛，并有明显乏力、消瘦等症状●胆囊腺肌瘤及腺瘤合并结石者●胆囊息肉样病变，孤独性直径大于10mm者或胆囊结石并息肉样病变者●糖尿病合并胆囊结石者，在糖尿病已控制时。●儿童胆囊结石●有胆囊癌遗传种系合并结石者●老年人和（或）有心肺功能障碍合并结石者，因为，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。

手术减肥指利用医学外科手段，改善肥胖症患者的全身症状例如：体重超标、高血压、血脂高、糖尿病等症状的医疗方法，目前世界主要流行的四种医疗减肥方法为：例如：缩胃术、胃旁路、胃束带、胃内水球疗法等。我科成功开展腹腔镜下袖状胃及胃转流减肥手术，取得良好的效果。以下是两位明星减肥前后对比

最近再次成功完成一例胰体尾部囊腺瘤在腹腔镜下胰腺体尾切除加脾切除术。现向大家汇报一下，说说一些体会及经验。患者女性，53岁，上腹部不适2月入院，CT示“胰体部巨大囊实性占位，周围无淋巴结肿大。考虑为良性的可能性较大，决定在腹腔镜下手术。术中见肿瘤较大，脾动脉及静脉贴得较紧，遂决定一并行脾切除术。手术历时5个半小时，出血少，术中病人平稳，术后患者恢复满意，无并发症发生。目前腹腔镜手术已经成为微创的代表，腹腔镜下胰腺体尾切除加脾切除术已成为经典的胰腺体尾部良性肿瘤的经典术式，具有明显的创伤小，恢复快的优势。但必须要有一定的腹腔镜操作经验的外科大夫完成，且术中得仔细，动作细腻。另外胰腺体尾良性或良恶交界性肿瘤，低度恶性病变及慢性胰腺炎均可保留脾脏。其意义在于可防止脾切除术所致的败血症、血小板增高，保全肿瘤免疫功能。本例手术占位较大，保留脾脏有些困难，为了安全，所以一并切除脾脏。以下是部分CT及部分手术图片，希望指正。

本文摘自丁香园论坛，希望大家讨论学习随着医疗纠纷逐步升级，对医患关系的讨论也在不断升温。医患之间究竟是一种什么样的关系？怎样构建和谐的医患关系？各种观点众说纷纭。以下是个人管见，权做“抛砖”。一、 医者和患者从社会角度看，生老病死属自然现象，每个人都是潜在的患者。由于疾病严重威胁着人类社会的存在和发展，在社会分工中就必然需要一个专门从事医疗服务的群体——医者。从这个角度说，可以将人分为两类：医者和患者。医者是从患者当中产生的，医者最终要成为患者。从法律角度看，医者是指掌握一定医学专业知识和技能、取得法定从业资格，经注册在医疗卫生机构专门为患者提供医疗卫生服务的医务人员。虽然具有医学知识和技能，但未取得合法执业资格，或取得资格但未在医疗机构注册，均不属医务人员。患者是指由各种病因导致人体器质性损伤或功能性障碍——疾病，影响正常生活和生产，甚至生命活动受到威胁，迫切需要得到专业医务人员帮助的人——病人。病人并不等于患者，患者是一个与医者相对应的概念（公共卫生领域除外）。虽然身患疾病但未就医的病人，不属于医患关系中的患者。从现实情况看，医者和患者又有广义和狭义之分：广义上，医者是指医疗机构及其中的所有医务人员。患者则包括病人及其代理人、近亲属以及利害关系人；狭义的医者和患者，是指具体提供医疗服务的医务人员和寻求医疗帮助的病人。二、 医患关系医患关系是病人为战胜疾病、维护健康而与医务人员所发生的一切关系的总和。既有人与人、人与社会的关系，也有人与自然的关系。也就是说，医疗活动不仅仅是医患之间的一般人际交往，它还包涵着国家与公民之间的权利义务以及人类对生命奥秘的探索。尽管在法制社会，医患关系经常以法律关系的形式表现出来，但企图完全以法律形式来解释一切医疗行为是存在一定困难的。从法律角度看，目前有关医患法律关系的界定尚未明确：有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是社会公共职务，且医患之间并非平等、自愿、有偿的民事法律关系，故医患关系是行政法律关系；有人认为患者是花钱买健康而且处于弱者地位，故医患关系是消费法律关系；有人认为医患之间是服务合同关系等等莫衷一是。笔者以为，上述三种法律关系确实存在于不同类型的医疗活动中。但也应当看到，医患关系的核心可能已超出了有关法律的边界。首先，医疗活动的对象是疾病，医疗服务的目标是健康。而疾病和健康均不是劳动产品，不能用来交换。也就是说，患者用钱向医生购买的不可能是健康，而只能是包含在药品和服务中的医生的技术和良心。尽管患者可以就医疗服务与医生谈判，但医生不可能就健康与疾病谈判；尽管患者有权选择医疗机构和医疗措施，甚至可以同医生讨价还价，但这种行为未必给患者带来切实的利益。“医乃仁术”、“千金易得，一效难求”。医疗服务存在许多不确定性，而法律必须是一些明确的规定。尽管一些医疗服务行为应当依靠必要的法律加以界定，但试图通过法律建立起医患互信、达到医患和谐的目的，可能是徒劳的。从人际关系角度看，医患之间存在三种关系：一是以感情为基础的关系。又可分为亲情和友情。二是以利害为基础的关系。即在医患双方利害同步基础上建立的相对稳定的人际关系（如农民和乡村医生）。三是缺乏任何基础的陌路人关系。在大多数情况下，由于患者与医生之间并不存长期稳定的利害联系（尤其是大医院），医患之间的互信关系是很难建立的。三、医患和谐医患和谐是社会和谐的重要组成部分。近年来，一些医疗机构为构建和谐医患关系也进行了积极的探索。如实行开放式管理，建立医患沟通机制，保证医疗信息畅通，提供微笑服务等等。但医患关系紧张的状况不但没有得到明显改善，医患冲突还有不断升级的趋势。笔者认为，从宏观上看，医患关系是社会人际关系重要构成，应当将医患关系放在社会大环境中来考量；从微观上说，医疗服务具有不同于一般服务性商品的特殊性，改善医患关系，不能照搬商业服务的模式。因为患者对医生的信任度，不可能从获得足够的“知情同意权”或者“微笑服务”中得到根本提高。1、从社会角度看，一定程度的医疗保障是维护医患和谐的必要条件。在这方面发达国家和一些经济实力远不如我国的发展中国家做的比较好。即使在旧社会，也存在“穷人吃药，富人掏钱”的医疗共济现象。因为对人类来说，疾病是一种灾难，医疗消费不是一般意义上的消费。因此，在缺乏医疗保障的前提下，无论医疗供给方如何努力，也不足以根本改善医患关系。2、从人际关系角度看，医患关系是整个社会人际关系的重要组成部分。中国有着厚重文化积淀，素有重德、好礼、以和为贵的习俗。在漫长的封建社会，无论是战乱时期还是太平年代，医生一直作为一种某生的职业长期存在，但医患关系并没有像现在这样紧张。一个重要原因是，人们对医学有一个比较理性的认识，所谓“医治不死病”。无论医疗结果如何，患者始终能够对医生的劳动给予必要的尊重；而医生“悬壶济世”，不但对生命保持足够的敬畏，还能够清楚自己所肩负的社会责任。在这样的文化背景下，尽管医学技术十分落后，医疗卫生的作用却得到了充分地发挥。随着社会转型，人与人之间更多地表现为一种赤裸裸的金钱关系，医疗服务也沦为一种交易行为。在原有的人际关系濒临崩溃，新的人际关系尚未形成的情况下，基于医疗服务的特殊性，医患冲突就在所难免了。3、从市场角度看，医疗商品具有许多非商品特性。过度的市场供给和充分的市场竞争，既无助于医疗资源的合理配置，也未必能根本改善服务质量、降低服务价格。因此，医疗市场需要更多地政府干预。笔者始终认为，合理的医疗服务网络，是构建和谐医患关系的基础。而理想的医疗服务网络应当能够把大部分疾病解决在社区，而不是医院。以农村为例，由于乡村医生长期与农民生活在一个“熟人社区”，尽管这支队伍素质不高，却能够与农村患者保持相对和谐的关系。如果能够进一步改善村卫生室的硬件设施，并通过优化乡村医生队伍、建立科学的转诊机制，就能够大幅减轻医院的就诊压力，对构建和谐卫生是非常必要的。4、从律角度看，目前我国的医疗人才准入实行的是双重标准（执业医师和乡村医生），医疗事故处理也存在较多缺陷（鉴定机构和鉴定结论不一），医疗机构运行还缺乏有效的法律规制，药品和医疗广告管理也是漏洞多多……医疗市场的不规范，是造成医患关系紧张的重要原因。其次是卫生立法理念也存在一些问题，没有充分照顾到中国社会的特殊性和医疗服务的特异性，致使有些法律在执行中遇到许多困难甚至加剧了医患矛盾。总之，医患关系既不是简单的法律问题，也不是单纯的道德问题，改善医患关系是一个复杂的系统工程。首先，要建立科学的医疗服务网络；其次，要明确各类医疗机构的职能；第三，要确保医疗机构的公益性质；第四要完善社会医疗保障；第五，要依法规范医疗和药品市场；第六，要建构和谐医患文化……否则，任何单方面的努力，都是“头痛医头，脚痛医脚”的权宜之计。

L细胞作为肠道内分泌细胞的一种，零散分布于胃肠道，分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1）、胰高血糖素样肽-2（GLP-2）、多肽YY（PYY）等多种重要的肽类激素，可以促进胰岛素分泌、控制食欲，有利于控制血糖和体质量。近年研究显示，2型糖尿病患者存在GLP-1分泌受损，以GLP-1为基础的药物已应用于2型糖尿病的临床治疗。本文着重介绍有关L细胞的研究进展。一、L细胞的来源、形态学特征和分布规律研究显示，包括肠道内分泌细胞在内的四种肠道上皮细胞均由小肠隐窝内的多潜能干细胞分化而来。一些生理和药理物质（福斯高林、伊屋诺霉素等）均可刺激隐窝细胞分泌GLP-1和PYY，提示L细胞来源于肠道隐窝细胞。人L细胞分布在整个肠道，数量从小肠近端向大肠远端逐渐增加。疾病状态下，L细胞的形态、分化过程和分布规律有何变化尚待研究。二、L细胞的分泌功能1.GLP-1：L细胞主要释放GLP-1。GLP-1能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素并且抑制α细胞分泌胰高血糖素，具有良好的降低餐后血糖的作用。并且其作用呈血糖依赖性，当葡萄糖浓度低于正常时就不刺激胰岛素分泌，从而防止低血糖的发生。GLP-1可促进β细胞的增殖和再生，防止β细胞凋亡。此外，GLP-1既可抑制胃泌素诱导的酸分泌又可抑制食物诱导的胃排空和胰腺分泌。GLP-1还有调节食欲和食物吸收的功能，以控制体重。2.GLP-2、PYY、胃泌酸调节素：L细胞还可分泌GLP-2、PYY、胃泌酸调节素等重要的肽类激素。GLP-2可促进肠道上皮细胞的再生和修复，可调节黏膜的完整性、通透性和对营养的吸收功能。PYY和胃泌酸调节素可以减少啮齿类动物和人的食物摄人量。三、L细胞的研究模型1.原代培养的肠道内分泌细胞：是肠道激素体外实验常用工具。胚胎大鼠肠细胞（FRIC）对多种信号转导通路和细胞外调节因子应答，分泌GLP-1，但没有葡萄糖反应性，这可能与胚胎期L细胞尚未表达成年期葡萄糖感受装置有关。也有尝试将成年小鼠的小肠细胞混合培养作为肠道激素体外试验研究的替代工具。但是由于它是一种异质性、不均匀的混杂细胞群，限制了深入研究。有实验室运用反流离心淘洗技术获得成年犬L细胞，细胞群更加均一，但该技术成本较高，使用受到限制。2.细胞系：（1）GLUTag：来源于转基因小鼠（在胰高血糖素原启动子控制下表达SV40大T抗原）的结肠内分泌肿瘤，高度表达胰高血糖素原基因，可加工转变为多种衍生肽，包括GLP-1。GLUTag细胞对多种生理性刺激物具有反应，经胞内蛋白激酶A（PKA）或蛋白激酶C（PKC）途径刺激GLP-1的分泌，可作为研究GIP-1释放的可靠模型。不过，由于它并不显示L细胞的极性（细胞尖端突向肠腔），其结果很难外推至天然L细胞。（2）STC-1：是一种内分泌肿瘤细胞系，来源于小鼠小肠的内分泌肿瘤，可分泌多种肠道激素，包括GLP-1、葡萄糖依赖性胰岛素释放多肽（GIP）、肠促胰酶肽（CCK）及肠促胰液素等。目前，STC-1细胞系已被用作研究这些激素分泌的模型。（3）NCI-H716：是一种来源于人的GLP-1分泌细胞系，来源于低分化的盲肠腺癌，具有内分泌特性，包括嗜铬粒蛋白和胰高血糖素原的表达。它还表达多种神经激素（包括胃泌素、5-羟色胺、生长抑素）的受体。NCI-H716在脂肪酸、糖调节蛋白（GRP）、胆碱能激动剂、PKA和PKC活化剂的刺激下分泌GLP-1。但不同的是，在NCI-H716中，刺激GLP-1分泌的活化剂不能调节胰高血糖素原基因的表达。如PKA能上调动物模型中胰高血糖素原基因的表达，却不能改变其在NCI-H716中的水平。这种胰高血糖素原基因表达调控的异常使得NCI-H716细胞系作为人L细胞研究模型的可靠性仍有待证实。3.荧光标记L细胞的转基因小鼠：最近，Reimann等运用转基因技术，把黄色荧光蛋白venus的序列插入胰高血糖素原的编码区，获得黄色荧光标记的表达胰高血糖素原细胞的转基因小鼠。其中在肠道分离出的荧光标记细胞表达胰高血糖素原、GLP-1和PYY，提示为L细胞。通过电生理学、荧光钙成像及表达分析等方法证实L细胞具有电可兴奋性和营养物质的直接反应性，与先前在GLUTag细胞系中获得的研究结果相类似，从而为进一步研究天然肠道L细胞的生理特征提供了一种全新的模型。运用此模型，有研究进一步揭示了脂肪、蛋白质等营养物质刺激L细胞分泌GLP-1的分子机制，发现了磷酸二酯酶、腺苷酸环化酶同工酶调节L细胞分泌GLP-1的重要作用，提出谷氨酰胺可以通过增加胞质内的Ca2+和环磷腺苷（cAMP）浓度触发并加强L细胞分泌GLP-1。四、L细胞分泌GIP-1的调控因素1.营养物质：（1）葡萄糖：人体进食后，GIP-1呈双时相分泌，早时相分泌出现在进食后不久，持续15～30min，晚时相分泌持续1～2 h或更长。一般在进食液态糖5min内，十二指肠近端即可检测到葡萄糖，此时血浆GLP-1的一相快速分泌已开始升高。由于十二指肠的L细胞密度较低，GLP-1的快速分泌发生在营养物质到达聚集大量L细胞的回肠和结肠之前，提示近端小肠产生的神经信号或激素因子刺激远端L细胞，间接触发GLP-1的快速分泌。然而，人体葡萄糖灌注实验显示，仅当葡萄糖进入十二指肠的速率超过十二指肠对葡萄糖的吸收能力时，即未吸收的葡萄糖进入空肠，才能刺激局部的L细胞分泌GLP-1。此外，回肠切除或直肠与结肠切除术的患者GLP-1的早期分泌仍然保留，提示局部肠腔内的营养物质感受通路仍是GLP-1早期分泌的触发因素。目前葡萄糖促进L细胞分泌GLP-1的机制包括：KATP通道、钠葡萄糖同向转运体、味觉受体通路和G蛋白偶联受体。（2）脂肪：脂肪一直被认为是刺激GLP-1分泌的一种较强的营养物质，其中甘油三酯水解为长链游离脂肪酸是关键一步，抑制胰脂肪酶会减少餐后GLP-1的分泌。近年的研究显示，脂肪酸敏感的G蛋白偶联受体是脂肪酸和复合脂类刺激肠道内分泌细胞反应的重要机制；长链不饱和脂肪酸结合Gq-蛋白偶联的游离脂肪酸受体GPR40和CPR120，短链脂肪酸通过L细胞的GPR41和GPR43、溶血磷脂胆碱和胆汁酸等刺激GS-蛋白偶联的受体GPR119和TGR5促进GIP-1的分泌。血脂紊乱情况下，长期慢性激活这些受体是否会影响GLP-1的分泌尚待进一步观察。（3）蛋白质：蛋白质是刺激人体分泌GLP-1中相对较弱的刺激物，可能与GLP-1的晚期相分泌相关。肉类的水解产物可剂量依赖性地刺激GLUTag、NCI-H716和STC-1细胞分泌GLP-1。氨基酸也可刺激GLP-1的分泌。GLUTag模型中，丙氨酸激活甘氨酸受体，谷氨酰胺和天冬酰胺经Na+偶联的生电摄取导致细胞膜去极化。目前尚不知细胞系中的机制是否在原代细胞或体内仍然存在。不过最近发现，谷氨酰胺可以刺激肥胖和糖尿病患者L细胞释放GLP-1。2.神经和激素调节：营养物质摄入后5～15min，血浆GLP-1就可达高峰，此时营养物质尚未到达L细胞大量分布的远端回肠，提示存在一种近端信号调节远端肠道L细胞释放GLP-1的环路机制。这种环路主要涉及肠道神经系统、迷走神经传人和传出系统和GIP。神经调节和激素调节相互作用，促使远端L细胞回应应端刺激而释放GLP-1。（1）肠道神经系统及其介质：肠道神经系统是调节L细胞释放GLP-1的重要途径之一。给离体鼠回肠和结肠灌注毒蕈碱胆碱能激动剂可刺激肠道细胞分泌GLP-1，其机制涉及M1和M2毒蕈碱受体。在离体灌注的猪回肠模型中，同时输注乙酰胆碱和酚妥拉明可增加GLP-1的分泌。这些均提示乙酰胆碱可能是刺激GLP-1分泌神经通路中的一种介质。肠道交感神经对GIP-1分泌起抑制作用，交感神经节后纤维受刺激后释放去甲肾上腺素，激活α-肾上腺素能受体，从而抑制L细胞分泌GLP-1，这种抑制作用可被酚妥拉明阻断。此外，离体灌注实验还显示，多种神经介质参与GLP-1分泌调节，包括速激肽、促生长激素神经肽、VIP、降钙素基因相关肽、神经肽NC等。（2）GIP：GIP由位于十二指肠和空肠的K细胞分泌，可诱导远端小肠分泌GLP-1，其作用取决于浓度：生理水平的GIP通过分布在腹腔的迷走神经传人支将信号传达到L细胞，间接刺激L细胞分泌GLP-1，其中涉及到神经介质GRP；而高浓度的GIP亦可直接刺激L细胞。（3）GRP：GRP作为迷走神经腹腔分支传出系统的重要组成部分，既是神经介质又是肠道激素，广泛存在于肠肌层淋巴丛，参与构成肠道近远端环路，直接刺激L细胞分泌GLP-1。GRP受体基因敲除的小鼠，GLP-1分泌显著减少。（4）瘦素：研究显示，瘦素可显著刺激胎大鼠小肠细胞、小鼠GLUTag及人NCI-H716细胞系分泌GLP-1。啮齿类动物和人的肠道L细胞也表达瘦素受体，注射瘦素（1 mg/kg）可显著刺激大鼠和ob/ob小鼠分泌GLP-1。高脂喂养C57BL/6小鼠8周，出现肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症和高瘦素血症，GLP-1分泌的基础量和葡萄糖刺激后的分泌量均明显减少，提示肥胖患者中瘦素抵抗可能是导致GLP-1分泌减少的原因之一。（5）胰岛素：GLP-1能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，同时胰岛素也可影响L细胞分泌GLP-1。研究显示，GLUTag和NCI-H716细胞中存在胰岛素受体的mRNA和蛋白表达，人和小鼠小肠上皮隐窝一绒毛轴中GLP-1阳性染色的L细胞表达胰岛素受体。用胰岛素10-8 mol/L刺激GLUTag和NCI-H716细胞2h，可促发L细胞分泌GLP-1。胰岛素与受体结合后，通过Cdc42激活Pakl，Pakl能同时激活丝裂原活化蛋白激酶1/2 -细胞外调节蛋白激酶1/2和F-肌动蛋白重塑两条通路，促进分泌颗粒移位至细胞表面，通过胞吐作用释放GLP-1。而体外和体内的胰岛素抵抗模型中均显示GIP-1的分泌减少，提示肠道L细胞功能受损。早期研究主要是利用肠道细胞培养、GLUTag、STC-1以及NCI-H716细胞系及动物肠道离体灌注实验，尚不能推断体内自然L细胞的作用机制。随着荧光标记L细胞的转基因小鼠的成功构建，人们有了相对特异的研究模型。营养物质刺激L细胞分泌GLP-1的分子机制日趋明了。如何调控并恢复内源性GLP-1分泌将为2型糖尿病和肥胖的治疗提供更有效的治疗措施。

经脐单孔腹腔镜手术是国际最前沿微创技术，手术中手术器械及设备经脐孔进入腹腔，利用脐部皱壁遮挡手术切口，该技术快捷、损伤小、无疤痕。 经脐单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。 我们已经成功为上百例患者行了腹腔镜单孔胆囊切除、阑尾切除等。由于脐部切口被凹陷很好的遮掩起来，几乎找不到明显的手术切口。术后患者第二天即下地活动、第三天出院，很快地恢复了正常的工作和生活。至今未发现任何并发症的发生，最重要的是难以置信美容效果令人惊叹。