广州中医药大学第一附属医院风湿病科科普号

不死癌症之强直性脊柱炎如果说文章出轨的新闻浇灭了无数粉丝对婚姻的美好梦想，那么周杰伦与昆凌订婚这件事又将打碎多少歌迷的心！因为，周杰伦这个名字在当代大陆歌坛俨然“神一般的存在”，相信八零九零年代的人都是听者周董的歌长大的。周杰伦患有“强直性脊柱炎”,并因为这个病而未服兵役，媒体对此也有过很大争议。但是现在的周杰伦照样打篮球、玩赛车，是不是说他已经治愈了呢？或是这种病根本就没那么严重呢？那么现在就让我来带大家简单了解一下强直性脊柱炎。什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AS）是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性自身免疫性疾病。而所谓“强直”即僵直、强迫直立等意思。针对脊柱主要是指颈椎、腰椎不能活动，简单来说就是头部无法左右转动、点头等，不能弯腰等。强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，患者早期常表现为腰背疼痛、晨僵、胸廓疼痛和外周受累关节疼痛，而随着疾病发展，后期主要表现为中轴关节和外周受累关节的畸形骨性强直，关节失去活动性，患者的生活自理能力、社会适应能力，就业工作等都受到不同程度的影响。AS有着慢性、进行性等特点，使得该病病程绵延终生，发病之时，病人疼痛难耐，备受煎熬，故有“不死癌症”之称。强直性脊柱炎的发病而经流行病学调查发现，强直性脊柱炎的患病率和地区、年龄、性别与种族等都有密切关系。其发病年龄主要集中在15-30岁之间，并且男性多于女性，男女比例在各国报道在3-20:1不等。同时根据研究发现，AS的发病和人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）的相关性最强，而该抗原的阳性携带者比例因种族不同而差异很大，导致AS患病率的差异。目前，强直性脊柱炎的病因尚未明确，机制不清。科学家们发现HLA-B27基因和AS有关，大部分患者中能发现该基因，但也有不少含有该基因的人并没有发病。(1)性别因素：男性发病率是女性的两倍(2)年龄因素：大部分患者在“青壮年期”发病(3)遗传因素：AS是一种具高度遗传性的疾病, AS患者的亲属发病率高于是正常人强直性脊柱炎的诊断和治疗AS的诊断有章可循，比较容易确诊，也不容易误诊或漏诊。很多网友知道这个病之后，一旦有个腰酸背痛，就联想到了本“绝症”。发生在脊柱、颈椎、尾椎等部位的病变很多，引发后背痛的病因更多，最常见的是椎间盘突出。由于AS的病因的不明确，导致该病至今都无有效的根治方法。但AS患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。通过非药物、药物和手术等综合治疗, 缓解疼痛和发僵, 控制或减轻炎症, 保持良好姿势, 防止脊柱或关节变形, 必要时矫正畸形关节, 以达到改善和提高患者生活质量的目的。特别需要提醒的是：1）任何关于能治愈AS或有“惊人”疗效的广告，无论治疗方法是“先进“还是“古方秘方”，都是骗子。2）有些药物在治疗AS上有较好的效果（如恩利），但它可能导致结核，感染和肿瘤，千万不要急于求成，自行用药。采用正确合理的护理（1）饮食护理：以高蛋白质、高营养的食物如肉类和鱼类为主,同时补充维生素和钙质,如水果、蔬菜和牛奶，应禁酒、戒烟。还应避免吃不洁的食物和喝生水,少吃寒凉冰镇食品,以免引起腹泻。（2）药物护理：应按时服药,不可随意加药和减药,服用非甾类抗炎药和甲氨喋呤药物期间禁止饮酒。（3）心理护理：强直性脊柱炎患者心理问题主要表现为焦虑、恐惧和失望等，不良心理因素不利于疾病康复。应保持心情舒畅,避免过度劳累。（4）预防感冒：注意保暖,避免与感冒者密切接触；可进行预防接种,如每年1次的流感病毒和肺炎球菌接种等。（5）卫生和环境：保持居家的清洁卫生,适当通风。（6）康复护理：站立时注意挺胸、收腹和双眼平视,不要以一种姿势站立或坐得过久,要常散步和舒展身体;坐椅选硬座并且有扶手,腰背挺直,避免身体向前弯曲, 避免坐低而柔软的坐椅或沙发;睡硬板床,宜仰卧,避免屈曲畸形,枕头不宜过高或不枕,枕头尽可能低,防止颈椎畸形,可选松软的羽毛枕头;侧卧轮流交替,避免长时间保持一种姿势, 另外每日晨起或睡前可俯卧 5min。（7）坚持锻炼：有效地增加脊柱活动度,改善脊柱功能,可控制病情发展。在控制关节疼痛的同时, 应及时、循序渐进地行关节活动。较合适的运动有慢跑、游泳和打太极拳等。有髋关节病变者,要坚持常规体疗,根据患者的病情制定一套适合的体疗操。进行有效的、正确的功能锻炼,可以减少致残,从而使患者能正常生活和工作,提高其生活质量。强直性脊柱炎的预后周董的病情曝光后，大批大批的粉丝为之担心。实际上该病的预后没有那么可怕，而且个体间差异明显。有些人可能会反复发作（但都比较轻微），有些人急性发作后就很少发作。据相关调查，AS患者发展到严重的行动障碍的致残率小于20%，其中大部分是老年病人和缺乏关怀（家庭，社区）的人。60%的患者可以保持正常的工作和社交活动，当然会伴随一些痛苦。美国针对20年以上的AS患者调查，发现具有高强度工作，伴有其他疾病和吸烟人群更容易致残，而受过高等教育和具有家族遗传背景的患者较少致残。总之，周董属于不那么值得担心的人群。而且普通患者只要能够坚持科学治疗，科学锻炼，AS也不那么可怕。强直性脊柱炎的研究进展科学家们针对AS的努力主要集中在寻找“参与AS病变的基因”，2007年发现了L23R和ARTS1，2010年发现的另外4个基因片段。科学家也在制造更好和更便宜的试剂用来筛查HLA-B27基因，研究更好的方法来评估脊柱融合（形成竹节样脊柱）的速度，研制更好的药物能“暂停”病变。2013年9月10日欧盟药品管理局批准了Inflectra用于治疗AS（美国和中国尚未批准或引进）。在这些研究得到新结果之前，药物治疗和康复锻炼是提高生活质量的关键。

低认知度，高致残率“我不知道应该来你们风湿科，如果早知道，我的病就不会耽误了！”在门诊看病时，风湿科医生常常听到患者这样说。在很多老百姓的心目中，风湿免疫科看的就是风湿病，风湿病就是一到刮风下雨腿疼，其实不尽然。老百姓对风湿免疫病的认识还很不够。风湿免疫病是一大类疾病的总称，有200多种，主要包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病、痛风、骨关节炎等等，都是风湿免疫病的一种。这类疾病虽然认知度低，但致残率极高。以类风湿关节炎为例，早期的表现只是关节疼痛、肿胀，但如果不及时采用有效的方法加以控制，关节炎症会不断进展，最终出现关节的畸形、残疾，再到没法走路，最终卧床不起——这个漫长而痛苦的过程让病人备受煎熬，为此类风湿关节炎及强直性脊柱炎这类自身免疫疾病曾经被称为“不死的癌症”。据2006年全国残疾人抽样调查统计，中国260万肢体残疾患者中，两类人群所占比重最大：一类是脑血管病，一类是关节病。尤其对女性而言，关节病是导致女性失去正常生活能力的最大“元凶”。有数据显示，75%的类风湿关节炎患者在发病两年内即可出现骨破坏，高达80%的患者在患病20年后出现残疾；强直性脊柱炎患者的平均退休年龄为39.4岁；风湿免疫病人群的死亡率比普通人群高。患者就医难，学科不普遍初步统计中国的风湿病患者不少于5000万。其中类风湿关节炎患者达530万，系统性红斑狼疮患者100万，强直性脊柱炎患者450万，干燥综合征患者800万，而不同程度的骨关节炎患者则达3000万以上。需求这么大，但风湿科医生数量却很少，全国有不少医院根本不设风湿专科，中华医学会风湿病学分会2007年进行的调查显示，全国三级以上医院里风湿科医生只有约2100人，相当于每2万人只有1个风湿科医生。2007年5月至8月，北京大学人民医院风湿免疫科对门诊181例类风湿关节炎患者进行现场调查，结果发现近八成患者首次就诊科室为骨科、内科，而不是风湿科，许多患者被误诊误治。在181例患者中，有58名患者首次就诊选择骨科，13名被确诊；45名患者选择内科，25名被确诊；18名患者选择中医科，12名被确诊；选择外科及其他科室的仅有4名被确诊；选择风湿科就诊的42名患者，则有40名被确诊。正是风湿病专科的不普及，使许多患者没有得到风湿专科医师的指导和治疗，贻误了病情。其实不只是患者，就连不少非专业医生也不太了解风湿病。“他们看到风湿病就困惑，不知道怎么诊断，因为它太专业了。像类风湿、红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等患者，是很特殊的一个疾病群。如果没及时遇到专科医生，往往误诊误治，耽误病情。”因此要改善风湿免疫病的诊治现状，当务之急是加强风湿免疫病专科及医师队伍的建设，让患者能到专科接受规范化诊治。应当提醒广大患者，只要出现了持续性关节疼痛，尤其关节肿痛不消，就应及早到正规医院的风湿免疫科就诊，并进行相关的检查。风湿病完全可以缓解如果严格按照医生的要求规范用药，任何风湿免疫病病情都应该在几个月内逐渐缓解，而不是连续反复波动，如果没有缓解，问题不在医生身上，就在病人身上，说明医生的治疗方案应该调整，或者这个病人没有遵医嘱。近20年来，风湿免疫病的研究已经有了重大进展。诊疗理念已经由诊断疾病、缓解症状、减轻病人痛苦，发展到早期诊断、抑制病情发展、完全缓解疾病。国内外大量的临床试验证实，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及强直性脊柱炎等风湿免疫病的发生和病变进展主要归因于致病性T细胞、B细胞等免疫细胞的异常活化、增殖，以及由此而产生的多种炎性介质、细胞因子和自身抗体等，正是这些细胞及致炎因子导致了滑膜炎和血管炎等免疫性炎症病变的发生。了解病因，就能对因治疗。人们有理由相信风湿免疫病并非不可战胜。但现状是，许多患者仍然抱着陈旧的观念，认为风湿病是“不治之症”，无药可医，或者过分担心西药的副作用，拒绝正规治疗，转而求治于江湖医生，结果失去了宝贵的治疗机会，病情一再反复。2002年中华医学会风湿病学分会发布了类风湿关节炎等21种风湿病的治疗指南，规范了这些疾病的临床治疗。临床上，通过使用改善病情抗风湿药(DMARDs)或免疫制剂，可使大部分患者疾病活动度降低，最大限度地控制疾病，使病情长期稳定或很少进展；或者病情完全缓解，即活动性症状和体征全部消失。在服用维持量药物的情况下，患者完全可以和正常人一样工作生活。早治、积极、个体化治疗“要达到疾病完全缓解的目标，患者必须树立三个理念：信心、耐心、规范”，栗教授说，对于风湿免疫病，患者首先要有信心，要相信风湿病可以控制的非常好；其次要耐心，多数风湿病需要几周甚至几个月的正规治疗才能得到控制；当然最重要的还是规范化治疗，即早期、积极、个体化治疗。首先要早治，研究证明，早期用药可使风湿免疫病患者的病情在发病的起始阶段得到控制。诊断越早，停药越容易。以类风湿关节炎为例，早期接受缓解病情的抗风湿药（DMARDs）治疗的类风湿关节炎患者的预后明显优于延迟3至6个月用药者。一般完全控制下来，多数3个月到半年就可以停药，很少病人超过半年到一年还控制不住的。因此，一旦类风湿关节炎、红斑狼疮的诊断明确，应及早给予DMARDs或免疫抑制剂等治疗。其次是积极治疗。在类风湿关节炎和红斑狼疮等疾病的治疗中，联合用药、强化治疗及多靶点治疗方案的缓解率明显高于常规治疗。在无不良反应的前提下，积极规范用药无疑可使更多的风湿免疫病患者病情得以缓解。再次，每个患者患病的原因不同、临床表现不同、对药物反应存在个体差异，因此，在药物治疗上要特别注意针对每个患者找到最合适、最有效、最安全的治疗方案，并坚持足够的用药时间，从而使患者的病情得以缓解。激素滥用太普遍很多病人认为要靠长期应用激素维持病情缓解的理念是错误的，因为激素没有治本的作用，而且副作用很多。目前用于风湿免疫病治疗的药物有很多种，大致分为两类：治标和治本。前者控制症状，后者控制病情进展。只有正确使用两类药，患者病情才可以完全缓解。除了常规药物外，现在还有生物制剂，是针对致病因子的靶向治疗药物，药效快、治疗效果比较好，但是比较昂贵。很多患者认为激素包治所有症状，非常有效。其实不能把它作为一个灵丹妙药，实在需要用的话，必须在医生的指导下短期、小剂量的应用，千万不要长期用。以类风湿关节炎为例，激素并非首选药物，而且多数类风湿关节炎患者也不需要激素治疗。长期服用激素除了引起患者发胖，还可导致骨质疏松或者骨折。一般来说，正确使用非甾体抗炎药联合改善病情抗风湿药，就可使大多数患者的病情得到有效控制。英国风湿病学会和英国风湿病执业医师协会联合发表的《早期类风湿关节炎治疗指南》对激素的使用给出了明确的建议，指出应该严格按照适应症小剂量短期使用，而且主张关节腔内等局部用药。又如系统性红斑狼疮，轻症患者通常不需要长期口服激素。多数患者仅需要服用中、小剂量激素，而且应选择短效的激素制剂。每日晨起时服用，以最大限度地降低其副作用，在症状得到控制后应尽快减量。对于仅有皮疹等轻度皮肤病变的系统性红斑狼疮患者，甚至可以考虑仅通过局部外用激素来缓解症状，监测病情的变化。此外，错误地长期服用地塞米松等长效激素的用法在国内比较常见，应予以避免。一门快速发展的学科对风湿免疫病学科，中华医学会风湿病学分会始于1985年成立，前身是1982年成立的中华医学会内科学会中的风湿病学学组。风湿免疫学科是一个涉及面比较广的学科，医学实践表明，它与肾病科、骨科、皮肤科、消化科、呼吸科等多种学科相互交叉渗透。因为有大量患者，又有许多免疫学、遗传学研究等基础研究的发展支持了学科的发展，风湿病学的发展速度很快，前景很光明。在科研上，不管基础研究，还是临床研究都有巨大进展，有些研究在国际上还占有一席之地；在人才上，经过20多年积累，国内形成了一支相对成熟的专业队伍，各地学科带头人不仅学历高，而且都有长期在国外交流考察的经历，视野开阔；在体制上，不少医院纷纷建立风湿免疫专科，完善的体制逐渐形成。此外，中国的风湿免疫病研究还在走向世界，近年来，中华医学会风湿病学分会不仅受邀参加了国际上许多重要的会议，中国的专家学者或担任大会主持，或在大会作主题发言，而且中华医学会风湿病学分会自己也主办了许多国内、国际会议。通过交流，中国在国际风湿免疫学界的影响力进一步扩大，研究成果和水平得到了国际公认。诸多误区惹人忧1、误区：“风湿病不可治” 危害：缺乏信心，放弃治疗 解读：随着风湿病学科的飞速发展，风湿病已不再是不治之症。只要能够及时发现，抓紧时机给予积极正确的综合治疗，多数患者病情可以完全控制，保持关节不变形，像正常人一样工作生活，但如果不规范治疗，就有可能发展成严重残疾，给患者身心带来极大伤害。2、误区：“风湿病可治愈” 危害：有病乱投医 解读：已确诊的多数风湿病，包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和干燥综合征等均难以彻底治愈，但正规治疗可以完全控制病情，病情活动期也许服用药物较多，但病情控制后完全可减少服用药物的种类和剂量，使患者在服用维持量药物的情况下保持“无病”状态。3、误区：“关节疼就是类风湿” 危害：患者误诊误治 解读：不一定每个关节疼痛的患者都是类风湿，系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎等，也同样可出现关节肿胀疼痛。一定要先明确诊断，每种病的治疗方法都不相同各有各的治疗方法。4、误区：“长期使用止痛药” 危害：病情反而不能缓解 解读：有些人对治疗悲观失望，没有信心，自己到药店随便买点止痛药吃，止止痛就算了，有时还任意加大剂量，这是错误的。很多止痛药虽能缓解关节痛和肿，但治标不治本，不能阻止关节破坏和变形。5、误区：“不舒服就停药” 危害：导致病情复发 解读：任何药物都可能会出现不良反应。以类风湿关节炎治疗用药为例，其不良反应发生比较低，绝大多数患者服药是安全的。关键在于医生一定要给患者讲清楚，注意观察药物的不良反应，发现之后及时向医生反映或者停用，不能因为一个药物发生不良反应就不敢尝试应用其他药物。

干燥综合征（Sjogren`s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病。临床上除了有唾液腺和泪腺功能受损而出现口干、眼干外，还有其他部位外分泌腺及腺体外器官的受累而出现多系统受损表现如胰腺、肝胆管和肾小管等。患者血清中则有高免疫球蛋白血症和多种自身抗体。本病分为原发性和继发性两类，原发性干燥综合征是指不合并其他明确诊断的弥漫性结缔组织病（CTD）的干燥综合征；而继发干燥综合征是指合并其他明确诊断的CTD如类风湿关节炎、系统性硬化症、皮肌炎、混合性结缔组织病等的干燥综合征。 其发病机制与遗传、环境和性激素等多种因素有关，出现机体细胞免疫和体液免疫功能异常，B淋巴细胞高度反应性增生并产生大量细胞因子、免疫球蛋白及多种自身抗体（如抗核抗体、类风湿因子等），导致腺体组织炎症损伤，分泌功能下降。干燥综合征的病理特征唾液腺、泪腺及病变组织内大量淋巴细胞聚集侵润，主要是B淋巴细胞及由B淋巴细胞衍生的浆细胞，可形成生发中心。冷球蛋白血症和高球蛋白血症患者可出现免疫复合物沉积于血管壁，导致血管炎样改变。 临床表现：起病隐匿，表现多样，病情轻重差异大。因症状不特异，从发病到确诊平均时间间隔为6~8年。主要表现为侵犯外分泌腺体，其中唾液腺、泪腺受累较为常见，形成干燥性角膜结膜炎和口干燥征。此外，还可累及外分泌腺体以外的表现。 外分泌腺病变表现：（1）口干燥症：口干是患者最常见的症状，进固体食物时必须伴水或流食送下，有时夜间须起床饮水，甚至须随身携带水瓶频饮水。猖獗性龋齿是本病的特征之一，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。舌部病变有舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。口腔粘膜可出现溃疡或继发感染，尤其是口腔真菌感染。（2）干燥性角结膜炎，表现为眼部有摩擦、沙硕、激惹等异物感，眼干涩、痒痛、畏光、“红眼”、烧灼感或眼前幕状遮蔽感、眼疲乏或视力下降、泪少等症状。少数患者有泪腺肿大。（3）其他浅表部位外分泌腺病变有：①皮肤汗腺功能下降，导致皮肤干燥、瘙痒、表皮脱落甚至萎缩；②鼻粘膜腺体受累后引起鼻腔干燥、充血、结痂、鼻出血和嗅觉下降；③咽鼓管干燥导致浆液性中耳炎、传导性耳聋；④咽部腺体分泌下降则可致咽干，声带腺体分泌减少可导致声嘶；⑤外阴和阴道粘膜干燥、瘙痒、刺痛、萎缩，造成性交时不适、外阴溃疡，阴道念珠菌感染等。（4）呼吸系统：呼吸道粘膜外分泌腺体功能受损后，气管干燥，粘膜表面纤毛功能受损，使得气道分泌物不易咳出，出现慢性干咳。各级支气管、细支气管粘膜均可累及，部分出现间质性病变，甚至出现肺动脉高压。（5）消化系统：胃肠道症状常见。由于唾液减少而引起烟和食管干燥，可出现吞咽困难。约半数患者有胃部症状，表现为萎缩性胃炎、消化不良。约20%患者有肝脏损害，表现为肝脏肿大、肝酶及碱性磷酸酶升高，病理活检可见类似于原发性胆汁性肝硬化或慢性活动性肝炎的病变（6）30%~50%有肾脏病变，肾间质有淋巴细胞侵润，肾小管上皮退行性变，表现为肾小管酸中毒，导致低血钾性肌肉瘫痪，严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩。 外分泌腺以外病变：（1）血管炎：表现为①皮肤黏膜病变，过敏性紫癜样皮疹最常见，多见于下肢，为米粒大小红色丘疹，边界清楚，压之不退色，分批出现，约10天一批。②关节肌肉病变，70%患者有关节痛，多不严重，且呈一过性，侵蚀性极少见。肌肉肌痛常见，但极少出现血清肌酶持续、显著升高。③神经系统病变，多累及周围神经，表现为对称性周围神经病和多发神经炎。（2）血液系统，可有贫血，多为正细胞正色素性贫血；可有血小板降低，甚至出现出血倾向。 治疗：目前尚无根治手段，治疗目的主要是改善症状，控制继发感染和延缓因免疫损伤导致的组织的组织器官损害进展。治疗方法包括替代治疗，如用人工分泌液替代对症治疗；包括全身性治疗，如出现重要脏器受损，需要服用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 预后，总体预后较好，多数患者症状轻微，可正常生活和工作，生存时间接近正常人群；有内脏损害者经适当治疗后，大多数可以控制病情或达到缓解，但易于复发。

导读： 以前，一提到红斑狼疮，很多女性都容易联想到身上现红斑。专家指出，其实这种病临床表现复杂多样，多呈隐匿起病，开始仅表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，有小部分患者还可能表现为月经不调、掉头多增多等。不少患者可长期稳定在亚临床状态，表现为轻型病症特征。但若未及时确诊并合理治疗，可由轻型突变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现肝、肾等多系统损害。所以，以前妊娠生育曾被列为此类女患者的禁忌证。不过，目前中西医结合对轻、中型病症的控制效果已日趋理想。特别令人欣慰的是，大多数未婚未育的女患者在病情得到有效控制之后，也可安全地妊娠生育。月经紊乱，竟因“狼疮”作怪？专家提醒：红斑狼疮多呈隐匿起病，患者身上并非一定出现明显的蝴蝶斑或是关节疼痛，月经失调、掉发增多或口腔溃疡都可能是发病的早期信号文/记者翁淑贤 通讯员方宁、张秋霞医学指导/广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科副教授、硕士生导师关 彤（）月经失调半年，竟是“狼”上身以前，一提到红斑狼疮，很多女性都容易联想到身上现红斑。和大多数人一样，才24岁的阿娟很难想象月经失调、头发掉得多也是发病的相关信号。自持年轻的她半年多前出现相关症状后，以为刚进入外企，老加班、休息不够，是工作压力太大引起的，自行到药房买了乌鸡白凤丸吃，效果不明显，也没太在意。半年后，工作适应了，可阿娟还是月经紊乱，头发掉得越来越厉害，并出现疲倦、乏力和关节疼痛，去医院的妇科做了系统检查后并没发现大问题，倒是查血分析时发现白细胞、血小板偏低。医生认为她该去血液科住院检查。果然住院后，她又出现双下肢浮肿，查尿分析显示尿蛋白阳性，同时出现多种自身抗体阳性。“你得的是系统性红斑狼疮（简称SLE），应该转到风湿免疫科治疗。”医生的话令阿娟如坠云雾里：“我脸上并没有红斑，只是月经不调，怎么会是红斑狼疮呢？”（）近三成患者以关节疼痛为首发症状“其实，SLE临床表现复杂多样，多呈隐匿起病，所以许多患者早期都不太在意。”广州中医药大学第一附属医院风湿免疫科副教授、硕士生导师关彤向阿娟解释说，不过，80％的SLE患者可出现各种皮肤黏膜损害（皮损常见于暴露部位，其中50％可出现典型的蝶型红斑），30-60％的患者有光过敏，50％以上的患者有心脏损伤（常见心包炎），10-20％患者有雷诺现象，10-30％的患者肌肉酸痛。而在患者当中，以关节症状首发的占第一位（27%），发热起病占25%，皮疹发病占20%，其他有血小板减少、溶血性贫血、血栓栓塞性血管炎等为首发症状，而以月经失调、掉发增多作为首发症状的患者相对较少。也难怪阿娟未能及时将月经失调跟它联系到一起。但之后，她也出现了关节痛的症状，本来应该引起重视，因为90％的SLE患者有关节损害。不过，关彤也提醒年轻女性，出现脱发、关节痛等症状时，要同时做SLE、干燥综合症及类风湿性关节炎的排查等。与其他病症相比，SLE引起的关节炎为非侵蚀性及非对称性，可累及2个或更多的外周关节，可伴有压痛，肿胀或积液。另外，90％的SLE患者可有肾脏损害，阿娟后来出现双下肢浮肿，尿分析异常，关彤指出这其实是SLE影响到肾脏的表现。肾损害的临床表现常为水肿。实验室检查可见尿蛋白大于0.5g/24h或+++,或管型，或隐血。一些患者也可被误诊为肾炎，但肾穿活检可鉴别两者。这类患者有97％做肾穿活检可见大量免疫复合物沉积，这是典型的SLE改变。但也有少数不典型患者一发病就表现为肾功能不全，甚至是进入肾功能衰竭的尿毒症期。（）轻型患者易被忽视，病情稳定不影响生育关彤通过长期的临床观察发现，一些不典型的SLE可表现为多发和反复发作的关节痛和关节炎，持续多年而不产生畸形，因此难以及早发现、错过最佳的治疗时机。他指出，其实通过血液检查还是过以是早发现的，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和身体多个系统受累是SLE的两个主要临床特征。但有不少患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，一般是在由轻型突然变为重症狼疮或逐渐出现多系统损害后才发现的。“不过，随着人们保健意识的增强，拖到重症才来治疗的病例越来越少，大部分患者确诊时还是属于轻、中度活动狼疮。” 关彤称，目前此病的预后与过去相比已有显著提高。相关统计显示，经过正规治疗后，这类患者的1年存活率可高达96%，5年存活率为85%，10年存活率也已超过75%。由于SLE又偏偏好发于生育年龄女性，女性患病是男性的7-9倍。这也是像阿娟这样的未婚未育女患者最担心的问题：不幸染上这种病，以后还能不能怀孕生小孩啊？关彤称，以前，妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证，但现在大多数SLE患者在病情得到控制后，还是可以安全地妊娠生育的。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。但他特别提醒，SLE患者妊娠后，需经产科和风湿科医生双方共同随访诊治。妊娠期间若病情出现波动，应根据具体情况决定是否终止妊娠。（）轻中型患者接受中西医治疗效果更佳“以前人们都闻‘狼’色变，现在随着认识的增强和诊疗水平的提高，提起这种病，人们已经不像以前那么恐慌了。”关彤称，虽然SLE目前仍没有根治的办法，治疗的关键仍是重建正常的免疫功能，但恰当的治疗可以使大多数患者的病情完全缓解。临床上，轻中度活动患者接受中西医治疗效果更稳定，而且副作用相对较小，且不易复发，可有效避免或延缓组织脏器的病理损害。皮质类固醇激素(GC)结合细胞毒性药物仍是目前西医治疗SLE的首选方案。皮质激素开始剂量需较大，以期在l～2周内抑制病情。但是，长时间大剂量使用皮质激素会引起严重的副作用，包括体重增加、感染、糖尿病、颜面虚肿、大关节坏死等。因此，不少患者寄望于中医药治疗。但关彤指出，单纯中医药治疗SLE未必能获取满意疗效。不过，作为协同治疗的一部分，中医药的干预作用越来越受到重视，特别是轻、中度活动患者，用中医药参与治疗，可相应减少激素的使用剂量和疗程，降低药物不良反应对身体的影响。“中医认为SLE的发病与特殊体质有关，阴虚、气虚和痰瘀体质的育龄女性或更易染上此病。”关彤解释说，针对SLE这种慢性疾病的特点，中医治疗的关键在纠正患者的体质偏差，提高自身抵御疾病的能力。从长远看中医药治疗的整体调节和辨证论治，治本多于治标，具有增强疗效、稳定病情等功效。临床上，对长期使用激素和免疫抑制剂，机体的免疫力受到削弱，容易并发感染或使原有感染进一步扩散者，在不能停用或暂不能减少西药用量时，常选用增强机体免疫力的人参、黄芪、白术、熟地、当归等中药。如因激素诱发胃肠损害，虽已用西药预防但仍有消化道不适症状者，常用四君子汤、参苓白术散等健脾消食。对长期使用激素易致骨质疏松和骨折者，则多用金匮肾气丸、独活寄生汤等。而因激素损害到血液系统，舌有瘀点或青紫者，则常用桃红四物汤，血府逐瘀汤等。

林昌松 陈纪藩 类风湿关节炎（RA）是一种原因不明的以关节组织慢性炎症性病变为特点的全身性自身免疫性疾病。目前尚无特效治疗。本病属中医学“痹证”范畴，根据其临床表现，与中医古籍所记载的“历节病”、“白虎历节”、“骨痹”、“顽痹”等相似。1 病因病机 根据中医理论和RA的临床特点，认为肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼；另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损及阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，病情缠绵，经久不愈是本病的基本病理。从RA发病中的遗传背景和感染因素的触发作用，病理过程表现的多种复杂因子参与的免疫功能紊乱状态，以及RA患者多出现不同程度的贫血、低蛋白血症、血液呈高粘、高凝状态，血清过氧化脂质升高，抑制性T细胞低下等均反映了RA的这一病因病机特点。2 辨病治疗-通痹灵的研制早在东汉医家张仲景所著的《金匮要略中风历节病》篇中，就详述了“历节病”的发生是由于肝肾气血亏虚、复感风寒湿邪所致，并且其中所记载的桂枝芍药知母汤证与现代类风湿关节炎的临床表现颇为相似。该方由“桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮）”九味药组成，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。药理研究亦揭示本方具有发汗降温，抗炎镇痛及调节免疫的功能。针对RA的病因病机特点，治疗当采取祛风除湿，温经散寒，滋阴清热，活血通络之法。通痹灵即以桂枝芍药知母汤原方易附子加制川乌、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头通阳宣痹，温经散寒；麻黄得白术可除表里之湿，麻黄配乌头可散表里之寒。白芍合知母以益阴清热，配甘草以酸甘化阴，伍白术则益气和阴养血；玉竹得白芍相助，养阴生津，以滋润筋骨；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；防风善祛风消肿；马钱子通络消肿止痛，可散血热；生姜、甘草和中调药。全方共奏祛风散寒，除湿清热，和营益气，化瘀通络之效。临床观察表明：通痹灵对类风湿关节炎、强直性脊柱炎具有消炎止痛，调节免疫功能，改善体质的作用，且能稳定和改善骨质损害，加速关节损害的修复。长期观察无明显毒副作用。实验表明：通痹灵可明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖，降低基质金属蛋白酶（MMP-2，-3，-9）mRNA和蛋白表达。通痹灵合剂由南蛇藤、鸡血藤久煎而成，配合通痹灵片适用于RA病情较重者。3 辨证论治在服用通痹灵治疗的同时，当根据病程中患者脏腑气血阴阳的盛衰、寒热虚实的多寡，给予中药汤剂辨证治疗以匡扶正气，祛除病邪，迅速控制病情。一般可分如下几种证型来治疗。3． 1 寒湿痹阻主证：肢体关节疼痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利，遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白厚，脉弦紧或浮缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：乌头汤加减。制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，细辛6g以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。3． 2 湿热痹阻主证：关节红肿热痛有积液，晨僵，肢体酸楚沉重，关节屈伸不利，或伴发热、口苦，口渴不多饮，食欲不振，舌质红或暗红苔黄腻，脉弦或弦数。治法：清热解毒，利湿祛风，活血通络。方药：四妙丸加味。黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12，独活12g。加减法：关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者，加三七片10g以活血止痛；咽喉肿痛者，加桔梗12 g，岗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。3． 3 寒热错杂主证：寒热证均不明显，肢体关节疼痛或肿胀，活动受限，或见恶寒恶风，舌质淡或淡红，舌苔黄白相兼，脉弦细。治法：祛风散寒，除湿清热。方药：桂枝芍药知母汤加减。桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防风15g，白术15g，炙甘草6g，姜黄15g，泽兰12g，丹参15g，蜈蚣2条。加减法：若上肢关节病重者，加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g以祛风通络止痛；下肢关节病重者，加独活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛。3． 4 痰瘀阻络主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌苔白或薄黄，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风胜湿。方药：桂枝茯苓丸加味。桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g。加减法：瘀血凝滞较甚者，加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功；关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子12 g以消痰散结。3． 5 肝肾不足主证：关节疼痛日久，腰膝酸冷，关节屈伸不利，或手足拘急，或见关节畸形、强直，头晕耳鸣，心悸不宁，肌肉瘦削，舌质淡红苔薄白，脉沉。治法：补益肝肾，祛风通络。方药：独活寄生汤加减。独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g。加减法：若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。3． 6 气血亏虚主证：肢体关节酸痛，肌肤麻木不仁，入夜尤甚，活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸气短，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。治法：益气补血，活血通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g。加减法：血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。4 治疗用药心得4．1 扶正与祛邪 RA在整体上表现为气血、肝肾不足，在关节局部又多表现为湿痰瘀痹阻。因此其治疗总的原则宜扶正祛邪，标本兼顾。如何做到扶正不留邪、祛邪而不伤正，这是提高疗效的关键。通过察舌按脉，结合全身与局部的情况有助判断虚实的多寡，决定攻补的尺度。（1）舌质淡或淡暗，苔薄白者，以扶正为主兼以祛邪。如见消瘦、少气乏力，面色无华，胃纳少，关节肿大变形，甚至肢体浮肿，脉细弱者，为脾胃虚弱，运化无力，气血亏虚，当以补中气以运四旁，宜补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减；体虚易感冒者，可与玉屏风散加味以益气固表；若见腰膝酸软，关节肿痛不甚，或伴头晕耳鸣，夜尿频数，小便清长，脉沉者为肝肾不足，治宜补肝肾，强筋骨，佐以祛瘀通络，予独活寄生汤加减；（2）舌质偏淡或淡红而苔厚者，宜祛邪为主，兼顾阴阳气血。如关节肿痛，晨僵，屈伸不利，苔白，脉弦细者宜桂枝芍药知母汤化裁以祛风除湿，通阳和营；苔黄者，合二妙丸佐以清热燥湿。舌淡暗苔白厚，关节肿痛畏寒，脉弦细或沉紧者，宜乌头汤加减以散寒除湿，益气固表。若伴咳嗽气喘，关节肿胀，或肢体浮肿，形体壮实，脉弦者，可予麻杏苡甘汤加味以宣肺散寒，除湿通络。（3）舌质红或暗红苔少或剥苔者，以扶正为主兼以祛邪，可予六味地黄汤加味以滋补肾阴，化湿通络；若见口干咽燥，苔根黄腻，宜知柏地黄汤加味以养阴清热，燥湿通络；若见耳鸣头晕，目赤口苦，宜杞菊地黄丸加味以清养肝肾，佐以填精和络。（4）舌质红、红绛或暗红，关节局部红肿热痛，晨僵明显，无论舌苔厚薄均宜祛邪为主。若苔黄厚者，为湿热俱盛，宜四妙丸加味以清热祛湿，凉血通络；若见中、高度发热，口干渴饮，脉弦数，舌苔不厚者，为热重于湿，以白虎加桂枝汤加味清泄阳明经热；低中度发热，或往来寒热，伴口苦咽干目眩，或胸胁苦满，脉细数或弦细者，以小柴胡汤加减以和解少阳。RA活动期，虽正虚亦不能过补，否则易留邪而病情难于缓解。扶正药多选用健脾补气药，如北芪、党参、太子参，但见脉弱气羸者，均可选用。5．3 祛湿与祛瘀风寒湿邪是导致RA不可缺少的因素。其中以湿邪为寇首。湿性阴柔，重浊粘滞，最易留滞经络关节肌肉，痹阻气血，久则湿聚为痰，痰湿胶着，气血停滞而成瘀。无湿则无痰，无痰则少瘀，故除湿为治疗之第一要务，理应贯彻本病治疗的始终。祛湿药的使用，宜以淡渗利湿为主，如茯苓、薏苡仁、泽泻、萆解、茵陈蒿等，当慎用辛燥之品，因辛燥走窜之品易燥伤筋脉，以致湿虽去而津亦伤，不利于关节功能的恢复。在化瘀药物的使用上，少用破血逐瘀之峻剂，一般选用活血化瘀之缓品，取“宿邪宜缓攻”之意，常用的有当归、川芎、丹参、姜黄、赤芍、丹皮、三七、泽兰、乳香、没药、鸡血藤、益母草、桃仁、川红花等。病久关节肿胀不消、反复疼痛者多为湿痰瘀深入筋骨关节，难以祛除。此时可选用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲、露蜂房等。叶天士云：虫蚁之类有“迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝者，气可宣通”；“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”。但虫类药物多有毒，多服久服，易破气耗血，故临证选用宜1～2味，不宜繁杂、过量。大毒治病，衰其大半则已，用之有效，应适可而止。可配以黄芪党参之属补气助其搜剔逐邪，玉竹、淮山之类防其伤阴，相互配合彰显疗效。4．3 顾护脾胃“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”。然RA患者在治疗过程中往往出现胃脘胀痛不适、嗳气恶心、食欲减退，甚至大便隐血等消化道症状。究其原因，多为久服损脾伤胃之药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用药、雷公藤等，又因病势缠绵，气血暗耗，情志不遂，肝郁脾虚，或苦寒攻伐，损伤中阳，或调摄不当，误补多忌，造成脾胃功能受损。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于水谷精微的不断腐熟化生和充养。脾胃健，气血旺，一者气血畅行，营卫调和，邪无所附；二者，肝肾精血充盛，筋骨关节得以滋养强壮。若脾胃受损，则药、食皆拒而不纳。故顾护脾胃，不容忽视。临证之时，当问饮食二便情况，谨察胃气之盛衰；处方之时，即使无明显的消化道症状，亦当加用化湿开胃、制酸止痛如砂仁、乌贼骨等；一旦出现脾胃受损的症状，即应以顾护脾胃为主，如见脘闷纳差，恶心腹胀，大便或结或溏，气少倦怠，舌淡苔薄白，脉细等脾气虚弱者，可予四君子汤加味；胃脘嘈杂易饥，舌边红，苔少，脉弦细或细数胃阴虚者可用麦门冬汤加减；若胃脘痞闷不适，食不消化，恶心嗳气，面色少华，大便或溏或硬，舌胖淡红苔薄黄为脾虚胃热、寒热错杂，可用半夏泻心汤加减；如见脘闷不舒，胸闷嗳气，精神抑郁，月经量少属肝郁脾虚者，可用逍遥散加减。调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可以明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。5 结语 RA为慢性反复发作性疾病，病程长。治疗的目的主要是为了减轻症状，阻止不可逆的骨损害，尽可能地保护关节肌肉的功能，从而改善患者的生存质量。因此，治疗重点应当着眼于控制风湿活动，减轻诱发因素的影响，保护尚存关节，改善病变关节功能。病变活动期，应以祛邪为主，选方用药宜平和，切忌温燥、苦寒攻伐太过以急于求成，要注意守方取效。处方用药以平调阴阳为期、兼顾气血津液。病情缓解，仍应坚持治疗，调补肝肾脾胃，补益气血，加强防护，以减少复发。

林昌松 陈纪藩摘要：强直性脊柱炎病因病机以肝肾、气血亏虚为主，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结为患。治疗分为湿絷热壅滞督脉，寒湿留着督脉，肝肾阴亏、邪留督脉，脾肾阳虚、寒留督脉，肝肾精亏、督脉失养5型，予以辨证论治；配合口服通痹灵片、通痹灵合剂，缓攻缓补，持之以恒，取得显著疗效。关键词：脊柱炎，强直性；辩证分型；中药疗法强直性脊柱炎（ankylosing spondility,AS）是一种好发于10-40岁，主要损害中轴关节，并可不同程度累及外周关节、内脏及其它组织的慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高，国内调查患病率为0.3%，发病隐匿，病程漫长，晚期脊柱强直，关节畸形，导致不同程度的残疾，影响患者的生存质量。西医治疗尚缺乏满意的药物。笔者就治疗本病的心得，总结介绍如下：1 病因病机 AS属中医学痹证、骨痹、筋痹范畴。从本病的临床特点来看，与一般的痹证表现有所不同，或可命名为“脊痹”。本病的发生，以肝肾亏损为内因，风、寒、湿、热诸邪为诱因，这与现代医学对AS的发病与遗传、体质、环境、感染等多因素相关非常接近。随着病变的发展变化、虚实演变，可表现为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结，筋挛骨损，导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。2 辨病辨证论治 以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础，组方配制成通痹灵制剂，以利病人坚持服用。以通痹灵治疗同时，结合辨证施治，以祛除新的病理因素作用。据强直性脊柱炎的诸多表现，临床主要有以下几种类型：2． 1 湿热壅滞督脉 多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期，阳盛邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞。症见腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，甚则不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。治宜清热解毒，化湿通络，活血止痛。方以四妙丸加味。处方：黄柏、苍术、姜黄各15g，薏苡仁、萆薢、宽筋藤各30g，怀牛膝18g，泽兰12g，生甘草10g。加减：湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15g，泽泻、野木瓜各12g以除湿消肿；热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤、白花蛇舌草各30g，赤芍、生地黄各15g，柴胡、黄芩各12g以清热凉血解毒；风盛血瘀，症见多关节肿痛、游走痛、恶风者，加防风15g，羌活、川芎各12g，鸡血藤30g以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显者，加三七（先煎）、蜂房各10g，丹参20g以活血通络止痛。2．2 寒湿留着督脉 多见于强直性脊柱炎早、中期，病情呈慢性活动性，素体阳虚，风寒湿邪内侵，邪留督脉。症见腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。治宜散寒除湿，通督止痛。方以麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。处方：麻黄、桂枝、制附子（先煎）、泽泻、泽兰、独活、川芎、当归各12g，细辛、炙甘草6g，白术、白芍各15g，桑寄生30g。加减：寒邪束表，头痛恶寒者，加羌活12g，防风15g以疏风散寒解表；湿重，苔腻脘闷者，加砂仁（后下）10g，苍术、厚朴各15g以燥湿健脾；瘀血阻滞，痛有定处，反复发作者，加三七（先煎）、桃仁（打碎）各12g，制乳香、制没药各6g以逐瘀止痛。2． 3 肝肾阴亏，邪留督脉多见于强直性脊柱炎中、晚期，呈慢性活动性，邪去阴伤或余热未清。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。治宜滋养肝肾，祛湿止痛。方以六味地黄汤加减。处方：生地黄、熟地黄、牡丹皮、姜黄各15g，山萸肉、泽泻、泽兰各12g，茯苓、山药各20g，生甘草6g。加减：若阴虚内热，咽干口燥，舌偏红、苔根腻者，加知母12g，黄柏15g以滋阴清热燥湿；咽痛不适者加岗梅根30g，桔梗12g，土牛膝15g以利咽止痛；阴虚盗汗、筋脉拘急者，加女贞子、旱莲草各15g，玉竹30g以养肝肾，滋养筋脉。2． 4 脾肾阳虚，寒留督脉多见于强直性脊柱炎中、晚期，病久阴损及阳，或久服苦寒攻伐之剂损伤阳气。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，散寒通督。方以金匮肾气丸加减。处方：熟地黄、怀山药、桂枝、续断、狗脊、杜仲、怀牛膝各15g，山萸肉、丹皮、泽泻、制附子、独活各12g，茯苓、伸筋草各20g，炙甘草6g。加减：脾胃不和、胃脘不适者加砂仁（后下）、陈皮各10g，，法半夏、鸡内金各12g，海螵蛸20g，麦芽、谷芽各30g以行气开胃消滞；肝肾不足见腰腿酸软，加续断、生地黄、女贞子各15g，桑寄生30g以滋补肝肾；夜尿频者加益智仁20g，淫羊藿15g以补肾固涩。2． 5 肝肾精亏，督脉失养 多见于强直性脊柱炎中、晚期，风寒湿由经络附着于筋骨，正气日耗，由气血而及于肝肾，肝肾精血亏虚，筋骨失养，风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。症见腰背强直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿软、肌肉萎缩、精神萎糜、头晕健忘、耳鸣耳聋、夜梦多、男子阳痿早泄、妇女月经量少、舌淡苔白、脉沉细弱。治宜补益肝肾，强筋养督。方以独活寄生汤加减。处方：独活、桂枝、当归各12g，桑寄生30g，茯苓20g，熟地黄、白芍、怀牛膝、杜仲、续断各15g，炙甘草6g。加减：兼血瘀或疼痛较甚，加三七（先煎）、泽兰各12g，姜黄、丹参各15g活血止痛；梦遗、滑精者，加金樱子15g、桑螵蛸20g补肾固涩；女子月经不调者加益母草、鸡血藤各30g，菟丝子20g以补肾调经活血。3 临证用药心得风湿病宜缓攻缓补，随证时应知常达变，以变应变，始能提高疗效。治疗AS亦如此，下列药物药性平和，随症选用1-2味可提高疗效。如需加强祛风湿药力者，可选加威灵仙、羌活、苍术、防风、独活；若加强通经络药力者，可选用枝藤之品，如络石藤、宽筋藤、鸡血藤、桑枝、海风藤、雷公藤；如需加强补肝肾，强筋骨药力者，可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮；如有肌肉萎缩者，则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿；如久病或痛甚，即使无明显瘀阻征象，也应加用化瘀药物，可选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻之意，如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、桃仁、红花；对腰背强直、僵硬、屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇，虫蚁之类具迅速飞走之灵，可祛浊开凝，宣通气血；如见肢体麻木不仁，关节肿久不消，可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝；如见咽部红肿，咽干不适，可选加玄参、麦冬、桔梗、岗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品；大便干结者，加枳实、何首乌、肉苁蓉以行气润肠；腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消；久服搜风通络之品，易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润，若见筋脉拘急，此时可加玉竹、山药之类以润养筋脉。4 病案举例江先生，男性，28岁，印度尼西亚商人。于2002年4月16日入院，住院号：146877，X线号：DSI-2450。因腰骶部疼痛10个月，双膝、双踝关节肿胀疼痛8个月，加重伴行走困难2周入院。曾先后在上海某医科大学附属医院及美国某专科医院诊为强直性脊柱炎，分别用过激素、甲氨喋呤、肿瘤坏死因子拮抗剂等治疗，病情反复。入院时症见腰骶部疼痛，翻身转侧不利，双膝、双踝关节肿痛，不能行走，无发热，精神一般，胃纳可，二便如常，舌边尖红赤瘀暗、苔薄黄腻，脉滑数。检查：形体肥胖，板状腰，骨盆分离试验（+），Schober试验3cm,胸廓扩张度2cm,双膝、双踝肿胀Ⅱ度，疼痛拒按，触之稍热，屈伸受限。实验室检查：血沉(ESR)113mm/1h，类风湿因子＜20U /ml，C-反应蛋白70.3mg/L， HLA-B27（人类白细胞抗原）(+)。 X线摄片示：双膝关节间隙稍窄，关节面光滑，各骨骨小梁清晰，周围软组织稍肿胀，双踝关节面光滑，关节间隙正常，未见骨质破坏X线征，周围软组织肿胀。双侧骶髂关节间隙显示模糊，关节面尚光滑，未见骨质破坏征象，椎后小关节间隙模糊，腰2、3椎体缘稍变尖，椎间隙无变窄，腰椎序列曲度尚存在。临床诊断：中医诊为脊痹（湿热夹瘀痹阻）；西医诊为强直性脊柱炎。治疗：通痹灵片，每次6片；通痹灵合剂，每次20ml，均每天3次，饭后口服。中药处方：黄柏、苍术、姜黄、茵陈各15g，淮牛膝18g，川萆薢、生苡仁、宽筋藤、忍冬藤各30g，田七片10g（先煎），生甘草10g。水煎服，每天1剂。穿琥宁0.6g，加入5%GS250ml；香丹注射液20ml，加入5%GS250ml，均静脉滴注，每天1次。配合双柏散水蜜外敷双膝关节，中药汽疗腰骶部30分钟，每天1次。按上述治疗方案，共住院21天，诸症消失，复查血沉51mm/1h，类风湿因子＜20U/ml，C-反应蛋白11.7mg/L。因患者工作忙而要求出院。嘱其出院后坚持功能锻炼，继续服通痹灵片，每次6片；通痹灵合剂，每次20ml，均每天3次。患者于2003年9月19日复诊，精神体力如常人，各肢体关节及脊柱活动功能正常。ESR、C—反应蛋白正常，肝肾功能无异常。X线摄片复查示：双侧骶髂关节面密度增高，边缘毛糙，关节间隙尚存，未见明显狭窄，腰1、腰4椎体边缘骨质增生，腰3、腰4椎小关节间隙模糊，腰椎生理曲度尚存，与2002年4月25日摄片对比无明显改变。

林昌松 陈纪藩 黄仰模 关 彤 刘晓玲 李小兵 刘丽娟 广州中医药大学第一附属医院八内科（风湿免疫科）(510405) 摘 要:目的:分析强直性脊柱炎中医证型分布及与病情、病期的关系,总结其病机特点,指导临床辨证治疗。方法:对就诊于广州中医药大学第一附属医院风湿专科门诊和住院的强直性脊柱炎患者199例,认真填写问卷调查表,内容包括性别、年龄、病程、家族史、诱因、症状、体征、腰椎及骶髂关节X线照片等。结果:强直性脊柱炎的中医证型分布依次是湿热型(58.3%)、肾阴虚型(20.1%)、肝肾亏虚型(10.6%)、肾阳虚型(6.0%)和寒湿型(5.0%),早期与中晚期AS患者均以湿热型为主(分别占68%、52.4%),但中晚期患者本虚证(肾阴虚型、肾阳虚型、肝肾亏虚型)较突出(占42.7%),与早期患者比较(26.7%)有显著性差异,P

类风湿关节炎患者应知应会：4大原则，10条建议 一、4大原则 1.RA治疗方案要由患者本人和风湿科医生共同商讨制定。 2.治疗的最重要目标是最大程度地长期保持良好的生活质量，需要做到：控制疼痛、炎症、僵硬、疲乏等与疾病相关的症状；预防骨或关节破坏；恢复正常工作并参与日常活动。 3.达到上述目标最重要的方法是控制关节炎症。 4.RA要想取得好的结果，治疗目标要清晰，要以控制疾病活动度为目标，如若未达标要及时调整治疗方案。 二、10条建议 1.RA的主要目标是达到疾病缓解。 2.临床缓解是指因炎症导致的症状或体征消失。 3.有些患者不能达到疾病缓解，特别是病程很长的患者，此时目标则应定为达到低疾病活动度。 4.在最终目标达到之前，应至少每3月调整1次治疗方案 5.疾病活动度应定期评估并做好记录，中重度疾病活动度患者应至少每月评估1次，低疾病活动度或病情缓解的患者可延长评估周期（如3-6月评估1次） 6.疾病活动度评估方法有多种，应当掌握包括关节检查的评估方法，以指导临床决策。 7.日常生活中，除了疾病活动度，还要关注关节破坏和关节活动受限。 8.理想的治疗目标要在疾病的治疗过程中一直坚持。 9.选择合适的疾病活动度评估方法或治疗目标时，要依据患者自身情况决定，如伴发疾病，患者意愿，药物安全问题等。 10.应当在风湿科医生指导下合理地告知患者治疗的目标，以及所采取的治疗策略。

随着生活水平的不断提高，海鲜等高嘌呤食物已经成为人们餐桌上的“常客”，导致痛风的患病率逐年增高。据统计，我国的痛风患者已超过7500万人，并且正在以每年9.7%的增长率迅速发展。很多人以为戒了海鲜等高嘌呤食物就可高枕无忧，但医生提醒，生活中一些常用的调味品也是导致痛风发生的一个因素。 一盘蚝油生菜惹来痛风复发 现年65岁的吴先生有痛风已经3年了，近一年来关节肿痛发作频繁，住院治疗后，关节肿痛得到了很好的控制。出院后，完全遵照医生的建议，限制了高嘌呤食物的摄入，痛风已经有近半年没有再发作了，但是在一次参加了孙子的生日聚会后，还是再次发作了。再次住院的吴先生很疑惑，已经完全按照医生的建议吃东西了，怎么还会再发痛风呢。 经过详细的询问，原来是一盘蚝油生菜导致了这次的痛风发作。广州中医药大学第一附属医院风湿病科医师徐强介绍，广东人吃生菜大多会用到蚝油，蚝油是广东常用的传统的鲜味调料，也是调味汁类最大宗产品之一，它以素有“海底牛奶”之称的牡蛎为原料，经煮熟取汁浓缩，加辅料精制而成。蚝油味道鲜美、蚝香浓郁，黏稠适度，营养价值高，但对于患有痛风的吴先生来说来说，蚝油无疑就是可怕的“毒药”了。 摄入食物嘌呤是发病导火索 据介绍，痛风的发生与尿酸升高有密切的关系，尿酸的超标程度与痛风发生率密切相关。徐强介绍，“5%～18.8%的高尿酸血症会发展为痛风，且尿酸超标越多，痛风的发生率越高”。由此可见，痛风发生的根本原因是高尿酸血症。 徐强指出，造成尿酸高的原因主要分为两种情况，一是尿酸生成过多，二是尿酸排泄减少。尿酸是嘌呤代谢的产物，80%的嘌呤是内源性产生的，只有20%的嘌呤是外源性食物摄入的。由于痛风的发作是因尿酸的波动过大而导致，因此，尽管外源性食物摄入的嘌呤占比较小，但却是诱发痛风的导火索。 高嘌呤调味料需引起重视 一旦患有痛风，避免进食高嘌呤食物是避免病情发作的重要手段。值得注意的是，高嘌呤的食物除了我们平时食用的食材外，还包括食品调味料，有痛风患者的家庭需要高度重视。 徐强介绍，痛风患者在平时的饮食中，不但需要严格控制海鲜、动物内脏、酒等高嘌呤食材的摄入，还需要警惕调味料的使用，尤其是蚝油、鲍鱼汁、海鲜酱、香菇酱、浓缩鸡汁等高嘌呤食品调味料。 “这些调味品常常是一些动物、海鲜等经过提炼、浓缩加工后的成品，其嘌呤含量非常高”，专家提醒，食用由这些调味品烹调后的食物后，可以短时间内迅速升高体内的尿酸水平，快速的血尿酸升高则会导致痛风的发作。尤其是粤菜，更加重视使用这些调味品，因而，痛风患者在酒楼就餐的时候一定要警惕使用了这些调味品的食物。

糖皮质激素（GCs）广泛应用于类风湿性关节炎（RA）、其他自身免疫性疾病及系统性炎症性疾病的治疗中。GCs的应用有大量文献数据支持，其有效性也在目前RA及其他疾病的治疗指南中有所体现。然而，由于GCs的应用会导致临床严重不良反应的发生，特别是在延长治疗时间、大剂量使用的情况下，因此，GCs的长期应用仍是一个备受关注的问题。美国杜克大学医学中心Kavanaugh A等对小剂量糖皮质激素治疗RA患者的优势与风险做一综述，其研究结果发表在2014年10月的《风湿病学》杂志上。该团队以“rheumatoid AND (hydrocortisone OR methylprednisolone OR budesonide OR betamethasone OR examethasone OR prednisone OR prednisolone OR corticosteroid OR glucocorticoid)”为关键词在Pubmed进行检索，仅选取标题或摘要中包含关键词的随机对照试验进行系统性回顾分析。综述概要如下：1.GCs治疗对RA患者影像学结局的影响对符合该项研究入选条件的15个临床试验的数据进行分析，结果显示，对于RA患者，GCs与DMARDs（通常是MTX）联用的治疗方案可显著改善患者的影像学结果。但并非所有的研究结论都与这个观点一致。2.GCs对临床疗效的影响：有效性在符合筛选条件的55个回顾分析的研究中，大部分研究结果都表明，小剂量GC治疗较安慰剂治疗效果更好，前者可明显改善RA患者的预后指标，这些指标包括美国风湿病学会疗效评定标准（ACR疗效评定标准）、健康评估问卷得分（HAQ scores），压痛关节数和肿胀关节数、疾病活动性评分（DAS）。同样地，小剂量GCs联合DMARDs与单独使用DMARDs相比结果亦然。然而，需要指出的是，并非所有的研究都认为RA患者应用小剂量GC治疗可获益。3.GCs对临床疗效的影响：安全性RA患者中GC相关性不良反应不胜枚举，这些不良反应的发生与治疗日剂量和治疗持续时间显著相关。本项目综述中所纳入的临床试验显示，一些应用大剂量GCs而发生的不良反应在小剂量应用时同样会出现。应用小剂量GCs可导致体重增加、高血糖症、高血压、骨密度下降、骨折风险提高、认知障碍、感染风险提高以及白内障的发生。