河南省人民医院疼痛科科普号

治疗三叉神经痛从这里开始.....首先让我们了解一下什么是三叉神经痛？三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是指颜面部在三叉神经分布区域（见图1）内出现短暂的、阵发性的、反复发作的、电击样剧烈疼痛。发生率随年龄增长而增高，通常在40岁之后，高峰期在50-80岁。图1.三叉神经分布区临床表现1、疼痛部位为三叉神经或其分支的分布区2、多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，极少数患者仍有轻度疼痛 3、大多数患者有“扳机点”（图2），即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“扳机点”则不引起发作4、95％以上的三叉神经痛患者为一侧性 5、疼痛发作时不伴恶心，呕吐，发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎 6、抗癫痫药卡马西平镇痛治疗有效。图2. 三叉神经痛扳机点分布区域治疗方法1、药物治疗卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药物，其不良反应包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡和肝功能异常，其中最严重的不良反应是可导致严重皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症。若对卡马西平过敏可以选择奥卡西平、加巴喷丁等药物。目前药物治疗可缓解症状，停用药物会导致症状复发，因此，三叉神经痛患者多需常年持续药物治疗，不能停药。2、神经阻滞治疗药物治疗效果欠佳的患者，可考虑行神经阻滞。若神经阻滞效果不佳或病史长、症状重的患者可用射频热凝毁损、三叉神经微球囊压迫术等微创介入治疗或微血管减压术。3、微创介入治疗三叉神经射频热凝术：选择地破坏半月神经节内传导痛觉的纤维，而保留对热抵抗较大的传导触觉的纤维。此方法创伤小，并发症少，适用于高龄或伴重要器官功能损害的患者。常见的并发症有感觉减退、角膜炎、脑神经损伤、咀嚼肌功能障碍等。由于穿刺后定位需要患者配合，手术多采用局部麻醉，穿刺过程中患者痛苦较大，该手术方式渐被三叉神经微球囊压迫术取代。图3. 三叉神经射频热凝术示意图三叉神经微球囊压迫术：将一个微球囊导入Meckle腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，通过扩张的微球囊压迫破坏三叉神经痛觉传导。该方法一般在全麻下进行，患者全程无痛苦，对三叉神经多支病变，尤其是累及三叉神经Ⅰ支、Ⅱ支病变，其操作的难度、风险方面优于三叉神经半月神经节射频热凝，其眼部严重并发症的风险较射频热凝低。图4. 三叉神经微球囊压迫术示意图4、手术治疗三叉神经微血管减压术（MVD）：是利用外科方法移开与神经根有关的血管，并采用减压材料隔开神经血管。对于顽固性三叉神经痛，药物治疗无效，且影像学显示三叉神经痛与血管侵及相关时，可采用MVD治疗。最大的优点是术后大多数患者疼痛缓解且颜面部的感觉保持正常，是功能神经外科成熟的技术之一，但仍有7%的患者可出现面部感觉减退，有约10%患者出现同侧听觉下降，有11%的患者出现无菌性脑膜炎，4%的患者出现脑脊液漏、小脑缺血或小脑血肿，0.2%的患者死亡。对于有严重合并症或老年患者，手术的风险大大增加。图5. 三叉神经微血管减压术示意图目前，河南省人民医院疼痛科夏令杰主任带领的团队在三叉神经痛微创治疗领域一直处于全国领先地位。自成科以来，我们已做近万例三叉神经射频热凝术及上千例三叉神经微球囊压迫术，尤其在疑难三叉神经痛的诊断、疑难复杂病例的穿刺技巧及术后复发的三叉神经痛治疗方面均有较高的水平。欢迎广大患者前来咨询，更欢迎广大同行前来交流共同学习。

微球囊压迫术是另一种治疗三叉神经痛的微创治疗方式。该手术方式以全程无痛苦且术后疼痛缓解率高，创伤小等多种优点被广大患者及医务工作者关注。一、什么是微球囊压迫术？球囊压迫治疗法是国际上20世纪80年代开始用于治疗三叉神经痛的技术。1978年，Mullan和Lichtor 改良Shelden 等人开颅压迫三叉神经节方法，发明了经皮穿刺卵圆孔，将4号Fogar-ty血栓切除球囊导管置人Meckels腔，压迫三叉神经节来治疗三叉神经痛。这项技术适用于所有经其它传统治疗方法及药物疗法无效，或不能耐受药物治疗副作用的原发性或继发性三叉神经痛。二、此手术主要优点是什么？微球囊压迫术治疗三叉神经痛也称针尖内的手术，整个创口仅1个针眼大小，操作时间需约10分钟左右，术后疼痛立即缓解率可高达95%以上，术后当天即可下床活动，不需开颅手术。因在全麻下进行，整个治疗过程无痛苦，也没有伤口疼痛。患者舒适度高、人性化程度高、恢复快，平均住院3-4天，患者接受度高。另外：微球囊压迫选择性地保留了传导角膜感觉的无髓鞘纤维，其导致角膜反射消失的危险较小，因此特别适合三叉神经第一支疼痛或多支疼痛的患者。此外针对微血管减压术、三叉神经节射频热凝、伽马刀照射治疗及酒精注射术等术后复发的患者也有极佳的效果。主要缺点为轻度到中度半侧颜面麻木感和咀嚼肌力减弱，但症状会随时间改善。射频热凝毁损术与微球囊压迫术比较

张女士是一位65岁的退休工人，主诉右侧颜面部剧烈疼痛3年。经常在说话、洗脸、进食、刷牙、冷刺激、振动、情绪变化等因素下诱发，突发突止，呈电击样，刀割样，火烧样或撕裂样疼痛，疼痛极为剧烈。发作时表情非常痛苦，常用手捂面部，有时大喊大叫，有时用头猛烈撞墙，有时在床上打滚，有时表现为目瞪口呆，似乎遇到某种意外打击而震惊，保持原来姿势，不敢动弹。每次发作持续数秒到2分钟。常伴有面红，皮温升高，偶有流泪、流口水。口角旁这一区域特别敏感，稍加触碰就引起疼痛发作。该点为触发点、扳机点。每当说话、吃东西、刷牙都提心吊胆，唯恐疼痛发作，充满了恐惧。她的首诊医师按三叉神经痛给她开了卡马西平口服，效果可以，疼痛基本上可以控制，但过一段时间后卡马西平用量加大效果不如开始，负作用逐渐加大，于是开始用针刺治疗，阻滞治疗，疼痛还是不能控制。3年来不敢大声说话、不敢痛快地笑、面对美味佳肴不敢大口享用、刷牙时小心翼翼、洗脸时倍加小心、搓脸时如虎口拔牙、就连老伴那充满爱的最温柔的抚摸也会变成最严重的伤害，总之她受尽了疼痛的折磨，对生活悲观失望，痛不欲生。直到她最后来到河南省人民医院疼痛科行了半月神经节射频热凝术后，才彻底摆脱疼痛的折磨，往日那灿烂的笑容才从新回到脸上。三叉神经是十二对颅神经中的一对，因其在出颅时分为三支，故命名为三叉神经。三大分支分别为眼神经，上颌神经和下颌神经。Ⅰ支为感觉神经支配区域为眼部额头部，Ⅱ支支配区域为上颌部与颜面部，Ⅲ支支配区域为下颌区域。典型的三叉神经痛是在三叉神经一支或多支分布区域反复发作的，突发性的，尖锐的休克样疼痛，轻微的触摸就能触发疼痛突然发作。三叉神经痛在病因上通常可分为原发性和继发性两种。继发性又称症状性，是指由三叉神经本身或临近组织的病变而引起疼痛的发生，同时伴有神经系统体征。其病因多种多样，有血管性病变，肿瘤性病变，颅骨的畸形及多发性硬化等。原发性三叉神经痛在临床上更为常见，病因尚不明确。三叉神经痛的诊断主要依据患者的临床表现，一般不需要进行特殊的辅助检查，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应有针对性地进行病因检查。三叉神经痛的主要诊断要点有以下几点：1、疼痛部位为三叉神经或其分支的分布区2、多为突然发作的陈发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，极少数患者仍有轻度疼痛3、大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“扳机点”则不引起发作4、95％以上的三叉神经痛患者为一侧性5、疼痛发作时不伴恶心，呕吐6、抗癫痫药卡马西平镇痛治疗有效。三叉神经痛的治疗原则：对于继发性三叉神经痛，首先应积极治疗原发病，但当原发病不能确诊无法治疗或经治疗仍不能解除疼痛时，疼痛的控制与原发性三叉神经痛相同。原发性三叉神经痛的治疗有多种方法，每种方法都有一定局限性，并且复发率高，应根据患者情况进行选择，并做好长期治疗的准备。首发病例及病史短，症状轻的病例或其它方法治疗后还遗留轻度疼痛者首先考虑药物治疗，如卡马西平，加巴喷丁。神经阻滞方法应从外周支开始，局麻药效果不佳或病史长症状重的患者须用神经毁损药或半月神经节射频热凝，外科半月神经节手术损伤大不良反应严重应慎用。目前治疗三叉神经痛最好的一种方法是射频热凝疗法，它是一种微创伤性神经毁损疗法，该方法治疗效果好并发症少，特别是年老体弱及多病的患者都可以耐受，由于操作方便可重复实施，最终都达到满意镇痛的目的。射频热凝术常见的并发症为面部麻木。目前射频热凝是治疗三叉神经痛最有效也是最经济的方法。同时期望在不久的将来能有一种既能治痛又无并发症及负作用的更好的方法，为像张女士这样的三叉神经痛患者解除痛苦，还她们正常的生活和快乐，让他们爽朗地笑起来！让我们共同努力期待这一天的到来吧！

腰腿痛病经过正确的临床诊断程式，诊断清晰后，排除了由于胸腰部椎管内极端的情况或特异性病变（肿瘤、血管畸形、脊髓病变等）引起的痛症。尔后需要对各种病症作出相应的合理治疗。首先，须确定有无手术指征，这是极其重要的，否则会贻误病情，各种非手术治疗方法的选择与配合要根据病情的变化而定，即不同病症的不同的发病阶段提供的治疗手段与方法各异，治疗程序亦有所不同。要做到针对性强，疗程短，疗效好，安全可靠；对因和对症并重，达到损害组织的修复与肢体功能恢目的。一、临床治疗的理论基础（一） 腰椎管内组织损害的病理生理腰椎管内的原发性发病因素主要分成两类：（1）力学性因素。由于椎间盘的突出，黄韧带肥厚变性，后纵韧带增厚，小关节肥大，椎管狭窄等所致的机械性压迫或刺激，可构成对神经根、硬膜囊或马尾神经的挤压性损害。（2）生物性因素。由髓核突出物产生的神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）和免疫反应产生的炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前，脂肪结缔组织产生了较强烈的无菌性炎症反应。导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化，从而神经组织受到刺激而激惹。临床上表现为两种症侯：（1）疼痛。神经超敏感，异位冲动产生，表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失，如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。甚至于引起马尾神经损害症侯（大小便功能障碍、下肢瘫痪、会阴部感觉障碍）。对于力学性发病因素，临床上主要采用脊柱整复松解手法（非手术）或手术减压，使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。对于生物性的发病因素，主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术（如胶原酶注射），消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。对症治疗可以酌情采用，如使用消炎镇痛药物，外周经皮电刺激等各种理疗可以缓解疼痛，恢复肌力和神经功能。（二） 腰椎管外软组织损害发病机理急性损伤后遗或慢性劳损引起的软组织疼痛是原发因素，其好发部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。由于损害组织的炎性肿胀、瘀血、坏死组织的分解，使附着处的神经末稍受到无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。在局部形成有规律的软组织压痛点，呈立体的致痛区域，还具有向远处牵涉的特点。这些病变组织受到上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激可以诱发疼痛。疼痛引起的肌痉挛和肌挛缩可与其互为因果。慢性持久的肌肉变性挛缩能机械性的压迫或牵拉周围血管神经，临床上也可以出现肢体放射性的麻感，甚至萎缩无力，血运障碍，如肢体远端发凉、血肿、泽暗、脉弱等症象。病变日久者会发生脊柱及骨盆动力性平衡失调。人体同时会引起对应补偿调节（左右、前后）和系列补偿调节（向上向下），一旦失去补偿调节，一侧的腰痛可继发对侧的腰痛或腹痛，也可向上继发背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛等症象，向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛症象。对于早期软组织损害，可以施行压痛点推拿、药物注射和各种物理治疗；对于中期的病例，可以采用脊柱松解手法、银质针松解疗法，辅以中药和各种理疗；对于晚期软组织损害变性挛缩严重者，可施行各部位软组织松解手术。临床上多数患者兼有椎管内外组织损害，治疗上一般应先消除椎管内发病因素，而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素而不解决椎管外发病因素，甚至会加重椎管外软组织痛。实验证明，刺激脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动，可以使运动神经元兴奋性降低，此现象称为返回性抑制。其机制是由于运动神经元轴突侧枝放电兴奋了脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元（Renshaw细胞）并转而抑制运动神经元而引起的。所以单用硬膜外神经阻滞术消除无菌性炎症刺激，反而使上述的返回性抑制过程减弱或消失，从而增强了由椎管外软组织损害引起的肌痉挛，使疼痛加剧。另一方面，现代电生理学认为，刺激低阈值有髓鞘的初级传入纤维，如肌肉Ⅰa和Ⅰb传入纤维可以减弱脊髓背角痛敏神经元的反应，相反，阻断有髓鞘纤维的传导可增强背角痛敏神经元的反应。所以这种粗纤维对背角伤害信息传递的抑制主要发生在背角胶质区（SG）。对于腰椎管内外混合型损害性病变不能仅仅采用硬膜外神经阻滞术。二、临床治疗思路（一）胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外，主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。手术指征：（1）间盘突出。巨大型、破裂型或多节段病变；（2）椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm或神经根管前后径小于2mm；（3）马尾神经损害。会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。手术方法：（1）常规的椎板减压术。扩大开窗术、半椎板切除、全椎板切除（2）椎板减压术。加内固定术或加植骨融合术（3）椎管内多节段软组织松解术（4）椎间盘镜下间盘摘除术（4）经皮穿刺椎间盘切吸术或高功率激光切除术。腰椎管内病变的非手术疗法：硬膜外腔隙药物注射、脊柱松解手法、胶原酶注射。静脉点滴甘露醇或β七叶皂甙钠脱水消肿、地塞米松或来比林消炎镇痛、胞二磷胆碱或神经妥乐平营养神经等药物可以作为辅助治疗。（二）椎管外软组织损害。一般应采用非手术治疗，因为绝大多数患者可以治愈。常用的行之有效的治疗方法有（1）神经阻滞疗法（2）软组织压痛点推拿（3）银质针疗法（4）各种理疗。手术疗法的指征：（1）症状顽固（病情严重，持续时间长）（2）反复发作（无明显诱因）（3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效）（4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。手术方法：（1）腰部软组织松解术，（2）臀部软组织松解术，（3）耻骨联合上缘软组织松解术，（4）股内收肌松解术（5）膑下脂肪垫松解术，（6）跗骨窦软组织松解术，（7）内（外）踝后方软组织松解术。临床上椎管内外混合型病变比较多见，治疗上一般先注重椎管内病变，尤其是把握好手术指征，能够及时消除发病因素，不会贻误病情，然后积极处理椎管外软组织损害性病变，两者不可偏废。对于多数患者宜采用针对性强的、疗效高的、较安全的非手术方法，形成序贯治疗方案。做到内外兼治、筋骨并重，才能获得治愈。三、临床治疗方案以下仅提供依据腰腿痛病的病程发展、不同的病情作出的非手术治疗方案选择。（一）胸腰椎管内组织损害。(1)急性发病患者,因为椎管内神经根鞘膜外和硬膜囊外脂肪结缔组织无菌性炎症反应强烈，组织的炎性肿胀、缺血瘀血明显，各种致痛物质的作用，以疼痛为主要征象，神经受压的力学因素并非主要，因此在卧床或戴腰围辅助下应采用硬膜外腔隙注药，或者加用脊柱松解手法。对于疼痛剧烈不能行走的患者，还可以加用静脉点滴脱水消肿、消炎镇痛、营养神经等药物。(2)处于慢性期患者,神经受压的力学因素成为主要环节，神经根、硬膜囊可以受到来自椎间盘突出物的挤压或者由于脂肪结缔组织变性挛缩、纤维化、索条作用而发生损害。所以应先采取脊柱松解手法，后进行硬膜外腔隙药物注射，辅助静脉点滴神经营养药物、牵引治疗，也可以采用胶原酶溶核加用硬膜外腔隙药物注射。（二）胸腰椎管外软组织损害。（1）急性发病者，神经阻滞或压痛点注药；病情较重、疼痛剧烈者可采用神经阻滞与脊柱松解手法，迅速缓解疼痛，解除肌痉挛；病情较轻者选用各种理疗，如：中频电疗、热磁疗、半导体激光或超短波等。（2）处于慢性期患者，其特点是组织病变重、发病部位多、肌肉力学补偿功能低下，往往与椎管内病变并存，所以治疗应以解除肌痉挛、肌挛缩为重点。临床上采取脊柱松解手法或/和银质针针刺疗法，辅助中药外敷、热磁疗等方法，以达到软组织松解和修复的目的。后期还可进行运动疗法，以增强肌力，提高体能，以促使疾病康复。对于老年或青少年患者，体质虚弱者，有较严重的心脑血管疾病者，在治疗时应慎重对待，在手法的选用、药物的选择、银质针的布局上有所不同，应该针对个体差异确定治疗方案。四、常用非手术疗法介绍（一）手法 通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。人体的腰背痛病大多属于软组织疼痛，手法具有独特的疗效，对于椎间盘突出和由于硬膜外脂肪结缔组织慢性炎性粘连所致的硬膜囊和神经根刺激压迫也有较好的松解作用。但是由于基础研究还不够深入，某些整骨疗法尚有一定的危险性，临床应用时必须采用符合人体脊柱生物力学原理的、规范的手法。1. 脊柱松解手法。针对椎间盘突出症、椎管狭窄症（部分）。（1）牵板手法。适用于侧旁型或中央偏旁型椎间盘突出，该手法经生物力学实验结果表明，腰椎屈曲、拉伸与扭转复合应力使间盘突出物偏离神经根发生位移，主要机制是松解间盘突出物与神经根两者之间的炎性粘连，从而减轻或消除髓核突出对神经根和硬膜囊的刺激与压迫。操作方法：患者俯卧位，双臂放于躯体两侧。以一条折迭式样的长宽布带从患者背部至腋下分别掏入，于其胸前交叉引出固定在床头(或以特制的胸部牵引带固定)。助手用双手握拿患侧下肢踝上部作对抗牵引（或在牵引床上由小腿固定套带启动牵引）。医者站立于患侧，以一手指按压在病损椎间棘突旁小关节处，此处既是椎旁压痛点又是脊椎侧弯凸起点，另一手于健侧下肢膝上部扳提使髋部过伸。嘱助手逐渐牵伸患侧下肢，待术者指下觉有关节牵开感时，提健腿之手用力向患侧斜扳使腰部过伸并扭转，按压关节之拇指指下有骨性跳动感及伴连续“咔咔”声响，此乃软组织松解的弹响与粘连分离声。速将健肢放平于原位，操作完毕让患者卧床休息片刻，翻身后仰卧位保持4小时。每个病变节段只施行一次手法即可，每次治疗后须卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图)(2) 腰椎牵压手法：适用于间盘中央型突出。患者腹卧位，肩外展屈肘，两臂自然放平，采用胸带与下肢固定带牵引。术者立于病人躯干患侧，待助手启动牵引床逐渐使患者腰脊柱拉伸时，术者双手拇指分别沿脊柱棘突两旁约（2cm ）脊椎骨突关节连线由上腰段向腰骶段滑行推压，当拇指推压到病变间隙时，牵引力须达到患者体重1.5倍左右，通常为90-120公斤，术者迅速向脊柱前方施压，此刻可觉骨突关节明显跳动，并发出咔咔声响，尔后缓慢使牵引力减小至消失，无骨节跳动者可重复操作一遍。术毕，瞩患者平卧4小时，绝对卧床三天，三周内配戴腰围。(如下图) 2．骶髂关节整复手法①前错位。患者仰卧。术者站于伤侧，用一手大鱼际远侧按于髂骨前，虎口朝下，４指轻放在腹股沟处，拇指置于股外侧，另一手扶持膝下部，自然屈膝使髋屈曲９０°角。按如下步骤操作：（１）两手用稳力垂直向髂后方冲击推压；（２）继而扶膝之手使髋充分屈曲，按髂之手同时向后用力推压，此刻常觉髂骨移动或伴“咔嚓”声响；（３）按髂之手改为掌心朝健侧，虎口贴近髂骨前侧，于髋外翻位向内上方间断推压髂骨数次。(如下图)②后错位。患者健侧卧位或俯卧位。术者以手掌的掌根部向前托住伤侧髂后上棘处，另一手掌拿足踝部，渐渐伸髋至最大限度，然后托髂骨之手用力向前下方速推，使髋后伸，觉髂骨移动，手法告毕。(如下图)（二）神经阻滞疗法1．骶管裂孔硬膜外前间隙神经阻滞。适用于神经根和硬膜外炎症。病人取俯卧位，下腹垫一薄枕，双下肢略外展，便于患者放松臀部肌肉和术者触及骶管裂孔上缘，在尾骨尖下塞一团纱布，防止消毒液流向会阴。沿棘中线向下触及骶管裂孔上缘，或从尾尖向上4—5cm处触及骶管裂孔凹陷。常规消毒后在稍高于两骶角联线处作局麻皮丘。用长4cm、7.5或8号带药液的注射针管，与皮肤约成20°角（女性可成30°角），直接刺入骶管裂孔。当针穿破骶尾韧带时，术者感觉落空感，即为穿刺成功，然后将针体的斜面紧帖骶管裂孔前壁进针3—4cm，回吸无血无脑脊液，再缓缓注入治疗药液，注药时无阻力，约1—2分钟内完毕，起针后取仰卧位，观察患者脉博呼吸及其它反应。药物组成：2%利多卡因5ml，胞二磷胆碱0.5g，维生素B121mg，地塞米松5mg（或来比林0 .9g）；用量：高位节段（L1-3）病变者为25—30ml，低位节段者（L4-S1）为16—20ml，有严重的糖尿病、心脑血管病、溃疡病或多种药物过敏者慎用。2．使用胶原酶治疗时，必须在影像监视下进行（CT或C形臂X线机），用16cm长、18号特制盘面穿刺针穿刺成功后，置入带钢丝内芯硬膜外导管深度为，腰5—骶1间隙距皮肤12—14cm，腰4—5间隙距皮肤16—18cm。退出导管内钢丝，经导管回吸无血或脑脊液，注射造影剂1—2ml于影像显示器下观察正、侧位造影剂显示结果，特别是侧位造影剂在硬膜囊前间隙呈线样分布，则表明插管成功，或在CT影像监视器下证实导管内钢丝尖端位于所需阻滞或溶解的髓核后方。先注射1%利多卡因4—5ml，20min后未出现脊麻征，即可以注射胶原酶1200—2400u（每间隙注射1200u，每次不超过2400u），患侧向下侧卧（中央型髓核脱出俯卧）8—10h后下床。此项治疗也可在影像显示器监视下采用腰椎椎间孔注药进行操作。 其它神经阻滞术，如腰椎旁神经阻滞术、腰椎侧隐窝神经阻滞术、臀上皮神经阻滞术、臀部坐骨神经阻滞术等结合压痛点区域药物注射，可以根据病情和疼痛部位酌情采用。（三）银质针针刺疗法 该银质针以白银为主要材料制做而成，针体长度为6—15cm不同规格，针粗（直径为1.1mm），特点是质地较软，传热作用快，治疗部位深，范围较大，是治疗各种软组织痛症的特效疗法。1． 操作步骤（1）．依针刺治疗需要采取俯卧位（腰、下肢后侧）、侧卧位（臀），仰卧位（下肢前侧）。（2）．依据病情的需要确定针刺部位与范围。在软组织痛的特定病变组织中选取压痛点，一般压痛点之间的针距为1.0—2.0cm。故称谓“密集型”针刺法。压痛点多为肌肉或肌筋膜与骨膜的连接处，具有严格的解剖学分布，同手术松解的部位和范围相一致。（3）．在无菌操作下，于每个进针点各作0.5%利多卡因皮内注射，形成直径约5mm的皮丘，使进针时艾球燃烧时不会产生皮肤的刺痛与灼痛。对于较大部位的压痛区域如腰部、臀部或颈背部目前已采用恩钠乳剂局部涂抹进针点，二个小时后即产生麻醉作用，进针区域皮肤、皮下肌肉可以达到无痛。（4）．选择高压消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向作直刺或斜刺。经皮下肌肉或筋膜直达骨膜附着处（压痛点），引出较强烈的酸沉胀麻针感为止。（5）．进针完毕后，在每一枚银质针的圆球形针尾上装一直径约1.5cm的艾球，点燃后徐徐燃烧。此刻患者自觉治疗部位深层软组织出现舒适的温热感，痛觉全然驱走。（6）．艾火熄灭后针体的余热仍有治疗作用，须待冷却后方可起针。在每一针眼处涂2%碘酒。让其暴露（夏秋）或纱布覆盖（冬春），三天内不与水接触，这样可以避免进针点感染。2． 注意事项（1）．在同一个病变区域通常仅作一次针刺治疗，多个病变区域的治疗，间隔时间以2—3周为宜。因银质针针刺后人体软组织会进行一次应力调整，特别是邻近部位表现为明显的肌紧张，而针刺部位则往往处于肌松弛状态。（2）．银质针治疗不需用针刺手法产生补泻作用，也不需用强刺激手法产生镇痛作用。因为密集型的针刺方法能够产生显著的镇痛作用和肌肉松弛效应。（3）．若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的装满凉水的20ml注射器将水从针头喷出直至高热的针柄适度降温。

序号条件 近1个月反复髋关节疼痛 血细胞沉降率小于或等于20mm/1h X线片示骨赘形成，髋臼缘增生X线片示髋关节间隙变窄 注：满足诊断条件1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节骨性关节炎

1、实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可能出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性患者可出现原发病的实验室检查异常。 2、线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。

骨性关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨性关节炎多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨性关节炎可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、肌肉萎缩无力等。 骨性关节炎以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁以上的人群中则大80%。该病的致残率可高达53%。骨性关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节。

舌咽神经痛是位于舌咽神经分布区域的短阵发作性剧痛，疼痛呈闪电样、刀割样，患者吞咽时可诱发剧烈疼痛，因而造成患者饮食障碍。目前舌咽神经痛的发病原因尚不清楚，因此，有相当一部分患者治疗难度较大。舌咽神经痛初期多采用口服卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等抗癫痫类药物。部分患者药物治疗后疼痛可减轻，但停药后疼痛完全恢复，部分患者使用药物效果欠佳。口服药效不佳或不能耐受药物副作用时可采用射频或开颅微血管减压手术治疗。开颅微血管减压手术治疗风险大，费用高且部分患者治疗后无效，射频治疗安全、便捷、费用低，目前国内专家认为射频治疗舌咽神经痛可能是一种行之有效的方法。射频热凝治疗舌咽神经痛是一种有效的技术，但舌咽神经与颈内动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经伴行，常规操作因不能有效避开颈内动静脉，导致穿刺位置较浅，不能精准到达舌咽神经。3D-CT-VR是使用64排螺旋CT利用容积漫游技术的原理，利用计算机算出每个象素内各种物质的百分比，并显示为不同的灰度，在图像上呈不同的亮度，并根据需要调整组织间的对比度。清楚显示血管腔内结构以及血管周围结构的关系。3D-CT-VR技术引导下穿刺图像信息丧失少，解剖标志明确，图像呈半透明状，图像层次多，柔和，边缘无齿状改变，层厚要求不高，解剖结构容易辨认，图像立体感强，很好的将穿刺针和相关的解剖结构清晰显示，大大降低穿刺的风险，并提高穿刺的效果。脉冲射频是近年来应用较为广泛的治疗神经病理性疼痛的一项技术，目前该技术主要用于感觉神经的背根神经节或外周神经的功能调节，来缓解神经病理性疼痛。脉冲射频的机制并不是很清楚，脉冲射频以快速脉冲的方式向靶神经组织和相关的小胶质细胞和神经元传递低能电场，具有神经功能调节的作用。高频/高电压脉冲射频可能通过调节不同离子通道的作用，来调节神经元的兴奋性从而改善疼痛。患者取侧卧位，健侧卧于CT操作台上，常规监测血压、心电图、血氧饱和度并给予鼻导管吸氧，于耳垂下方区域放置CT定位栅。在颈椎模式下拍摄头颅定位像，并对乳突区进行层厚2mm轴位扫描，回放所得图片。选取含患侧茎突1/3~2/3交界点层面设计穿刺路径，以茎突中内1/3交界点和/或中外1/3交界点后缘为其穿刺靶点。穿刺点常规皮肤消毒并铺无菌洞巾，以2%利多卡因2ml对穿刺点皮肤进行局部麻醉，用长5cm、裸露端5mm的7号射频针在CT引导下穿刺至靶点，使用3D-CT-VR技术重建观察确认。用1mA电流进行50Hz、2Hz频率刺激测试，能诱发出同侧咽部麻刺感，同时患者无恶心、咳嗽，无肩部肌肉节律性抖动出现，即可给予高频/高电压射频治疗。脉冲射频参数均设定2~4HZ，20ms，60~100V，共计900s。脉冲射频期间严密观察患者生命体征。3D-CT-VR技术引导下的舌咽神经高频/高电压脉冲射频治疗既可提高治疗的精准性，又可降低治疗的风险，为舌咽神经痛患者提供了一项确切可行的治疗方案，该技术的开展给其它高风险神经调控治疗提供切实可行的引导技术，可在多种疾病的治疗中开展实施，具有巨大的经济和社会效益。

治疗带状疱疹后神经痛是综合的过程，其中包括以下方式：口服药物治疗：药物治疗在治疗带状疱疹神经痛的过程中起着重要作用，是治疗的基础，这需要在疼痛科医生指导下用药，推荐药物有镇痛药物（如非甾体类抗炎镇痛药、阿片类镇痛药等）、抗神经病理性疼痛药（如加巴喷丁、普瑞巴林）及营养神经等。一般药物治疗需要较长时间，疼痛缓解后应避免自行停药、减药，仍需在专科医生指导下调整用药。神经阻滞治疗：通过DSA、CT或超声引导下将抗炎镇痛药物注射到病变神经处，以短暂阻断神经传导功能、降低神经敏感性、减轻局部无菌性的炎性反应。此方式首选急性期带状疱疹神经痛的患者。微创介入治疗：此类治疗方式在不破坏神经的基础上，由影像学引导精准定位下的治疗，其中包括神经调控技术、脊髓电刺激及鞘内或硬膜外药物输注系统。神经脉冲射频技术：在CT或DSA引导精准定位下将射频穿刺针穿刺至病变神经的背根神经节，实施高电压长时程脉冲射频调控病变神经节，从而降低病变神经的敏感性达到减轻疼痛的目的。此方式首选急性及亚急性期带状疱疹神经痛的患者。脊髓电刺激：通过DSA引导精准定位下将神经调控电极植入至目标脊髓背角，通过调控电极持续刺激脊髓背角显著改善神经痛。此方式首选亚急性期带状疱疹神经痛及带状疱疹后遗神经痛的患者。鞘内或硬膜外药物输注系统：通过DSA引导精准定位下将镇痛药物输注泵埋藏在患者体内，通过泵内的镇痛药物输注到患者的蛛网膜下腔或硬膜外腔，达到控制疼痛的目的。此方式首选顽固性神经痛的患者。  另外，接种疫苗也可有效预防带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛的发生，进口重组带状疱疹疫苗接种年龄为50岁及以上成人，需接种2次，间隔2~6月左右，10年的保护效力为89%；因疾病或用药引起免疫功能低下（免疫抑制或免疫缺陷）的成人在知情同意、权衡利弊下可接种。