先天性心脏病由于心脏内存在大量左向右分流,或静脉回流梗阻或发生心力衰竭,使患儿处于肺充血或肺淤血状态,血液是细菌最好的培养基。 在此基础上,轻微的呼吸道感染就容易引起支气管炎或支气管肺炎,由于心脏畸形的存在,肺炎难以得到有效控制,抗生素也难以奏效,这时需要尽快急诊手术治疗心脏畸形。专家提示: 先天性心脏病患儿平时应预防感冒,一旦感冒,应及时就医。尽早手术修补心脏畸形是避免严重感冒和肺炎的最后措施。
一、咳嗽是肺癌患者最早和最常见的症状。由于起病时常类似感冒或支气管炎,故易被忽视。因此,凡以往无慢性呼吸道疾患的人,尤其是40岁以上者,经过积极治疗,咳嗽持续三周以上不止,应警惕肺癌可能,须作进一步检查。至于老年慢性支气管炎病人,肺癌的发病率较一般人为高,但其早期的咳嗽症状常易与原有的慢性咳嗽相混淆,因此而延误诊断的情况甚多。这时必须要注意咳嗽性质和咳嗽规律的改变。肺癌患者由于癌组织对支气管黏膜的刺激,咳嗽常为刺激性呛咳和剧咳、痰少,与原有的四季发病规律不符,经积极抗感染治疗无效,症状反见加重。二、咯血是肺癌的第二个常见症状。常因癌组织侵犯支气管黏膜而引起。咯血量一般很少,常为血丝痰,可持续数周、数月或呈间歇性发作。由于咯血的量少或间歇出现,易被人疏忽。事实上,中年以上出现血痰者,约有1/4为肺癌所致。因此,当出现不明原因的痰血时,切莫麻痹大意。三、胸痛者约占肺癌病人的半数以上,特别是周围型肺癌,胸痛可为首发症状。那是由于癌组织浸润胸膜所致。胸痛常固定于病变部位,早期多呈间歇性隐痛不适。体位改变、深呼吸和咳嗽时可使之加剧。因此,凡不明原因而出现固定部位的胸痛,应早作相应检查。总之,咳嗽、咯血、持续胸痛是肺癌的重要信号,尤其是40岁以上,又有长期、大量吸烟史的人,更应想到肺癌的可能。
肺动脉高压的表现是不明病因的肺动脉压力增高。肺循环是一个高流量、低压力、低阻力的系统。正常肺动脉收缩压约为22mmHg(约2.93kPa),舒张压约为10mmHg(1.33 kPa),肺动脉平均压约为14mmHg(1.85kPa)。静息时肺动脉平均压超过25mmHg(3.32kPa)或运动时肺动脉平均压超过30mmHg(3.99kPa)时称之为肺动脉高血压。肺动脉高压是不同病因导致的以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组临床病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致患者右心衰竭,甚至死亡。2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上提出了新的肺动脉高压的分类即:①动脉型肺动脉高压;②与左心疾病相关的肺动脉高压;③与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压;④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺动脉高压;⑤混合性肺动脉高压。 先天性体肺分流所致的肺动脉高压属于第一类,即动脉型肺动脉高压。先天性疾病相关性肺动脉高压的年发病率分别为每100万人中有3人发病,荷兰的一项登记注册研究显示成人先心患者肺动脉高压发生率为4.2%。全球每年有150万先天性心脏病患儿出生,其中9.6万患儿出生在中国,50%缺损直径>1.5cm室间隔缺损患者会发生肺动脉高压。如果对肺动脉高压不进行有效的诊断和治疗,预后极差,与恶性肿瘤相仿。美国每年约有1万名患者因为肺动脉高压而死亡。肺动脉高压的可复性主要取决于肺血管病变的程度,肺组织活检一般能确定肺血管病变的程度及范围,进而为手术适应证的选择及手术疗效判断提供依据。但肺活检作为一种有创的检查方法, 具有一定的危险性,不宜作为一种常规。因此目前心导管测压是临床常用的评价肺血管病变的常用技术手段,通过评价肺血管的阻力来了解肺血管病变的程度,一般来说,肺阻力越高,则手术风险越大,远期预后也较差。正常的肺血管阻力小于3woods,当肺阻力升至6-8woods时,手术风险明显增加,8-10woods时,手术风险大,大于10woods单位,一般不考虑手术。肺血管阻力增加到一定程度后,多为不可逆性病理改变,即使手术以后,肺血管阻力也不能降至正常,仍有发生肺高压危象而猝死的风险。至于大动脉转位所致的肺动脉高压,有作者认为是可逆的,也有不少相关的报道,但是于由于大动脉转位患者的血流动力学的特殊性,其肺阻力的评价的精确性受到强烈的质疑,根据阜外医院的随访结果,大动脉转位合并肺动脉高压的患儿行根治术后远期结果不良。也有关于用姑息性调转术后,随访结果良好的报道,但远期结果仍需更多证据的支持。 先心病致继发性肺高压应积极治疗原发病,尽早手术。吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,而对体循环影响不大。一般来讲,给氧时间越长越好,但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此,吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。机械通气在临床上,酸中毒会导致肺血管强烈收缩,加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒,降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗,如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。除此之外,药物治疗一直是治疗肺动脉高压的主要手段,但是效果也不尽人意。目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自20世纪40年代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来,血管扩张剂得到了广泛的应用。从20世纪80年代的钙通道阻滞剂和前列环素到90年代以一氧化氮NO为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉高压的治疗开拓了新的途径。常用的治疗肺高压药物有以下几类:1、肾上腺素受体阻滞剂 妥拉苏林作为非选择性a肾上腺素受体阻滞剂,能够扩张肺血管,从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体循环血压明显下降,而且当血容量不足时,可使心室充盈压下降,心排出量降低,并且妥拉苏林作用时间短暂,需长时间维持静点。2、钙通道阻滞剂 研究表明,不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用强度和选择性。硝苯吡啶(心痛定)为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂,对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用,可使先天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外,体外实验表明,钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子(如碱性成纤维细胞生长因子和PDGF等)的促血管平滑肌细胞增殖作用,提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用,但是目前尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用,多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受,这限制了其在临床的应用。3、磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE)抑制剂 西地那非是特异性PDE-5的抑制剂,通过阻止cAMP的降解,使血管平滑肌细胞内cAMP含量增加,从而减少了肌浆网钙离子的释放,使血管平滑肌 舒张。研究发现,西地那非具有选择性扩张肺血管的作用,这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者,西地那非具有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外,西地那非通过使胞浆中cGMP水平升高,可以舒张血管,抑制平滑肌细胞增殖。目前此药已用于临床,并取得较好的效果。4、ETA受体拮抗剂 波生坦是最早应用于肺动脉高压的非选择性ETA受体拮抗剂,它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。波生坦可以降低肺动脉压力,改善肺血流动力学指标。该药已在临床广泛应用,大样本研究证实了其效果。5、ACEI和AT受体拮抗剂 ACEI通过抑制血管紧张素转化酶,减少AT-II的生成,产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。AT受体拮抗剂通过抑制AT-II作用的发挥具有与ACEI相似的作用。ACEI不仅能够使肺动脉压力下降,而且还可以缓解肺血管结构重建的形成,这已为众多学者所公认,并已在临床广泛应用。但是,ACEI对不同患者效果不同,如应用不当反而会加重病情。综合Webster等的研究结果,①在左向右分流型先天性心脏病早期,肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时,应用ACEI最合适。因为ACEI对肺血管的舒张作用远远小于体循环,此时使用ACEI可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力,从而减少左向右分流量,减缓肺动脉高压的形成。②当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时,则不宜使用ACEI。此时肺循环阻力高,但体循环阻力不高,ACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学,而且可能会使病情恶化。③当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段,则更不宜使用ACEI。此时ACEI会导致右向左分流增加,血氧饱和度降低,加重缺氧。6、前列腺素类药物 临床资料显示,PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善,在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是,PGE1为非选择性血管扩张剂,在降低肺动脉压力的同时,使体循环压力明显下降,这极大地限制了其临床应用。 总之,先心病所致的肺动脉高压重在预防,应尽早纠治原发先心病,一旦出现继发性肺血管的不可逆性改变,则预后不良,药物治疗目前效果尚不理想,也许肺移植只能成为最后的选择。
一般认为经过手术治疗原有的心脏杂音应该消失。事实上绝大部分患儿的心脏杂音在手术手是消失的,但也有一些患儿仍有心脏杂音。有些患儿经过心脏纠治手术,修补缺损的补片或心腔内肌束,或瓣膜腱束等都可能影响血流,而产生轻度的血流旋涡,形成心脏杂音,这些杂音均为轻度收缩期杂音,无妨健康。有些患儿经过心脏纠治手术后仍残留分流或梗阻,所以仍有心脏杂音,例如动脉导管未闭结扎后仍有分流,室间隔缺损修补后残留分流,法洛四联症术后仍残留右心室流出道梗阻等,心脏杂音都比较明显,可能较原来的杂音轻一些,或者差不多。瓣膜狭窄经过成形,狭窄梗阻基本上解除,但瓣膜增厚等病变不能消除,仍会存在轻度收缩期杂音或舒张期杂音,常见的如肺动脉狭窄手术成功后往往仍有杂音,这对心脏功能几无影响。房室瓣整形后也常有不同程度的杂音,术后随着心脏收缩增强,心室压力增高,杂音反而会更响。 以上不同情况下心脏杂音可以通过多普勒超声心动图检查明确,没有残留分流或残留梗阻则不必介意,存在残留分流或残留梗阻的则视其程度决定处理方法。
目前中国肺癌早期诊断率很低,5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节,而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断;同时,缺乏对结节的科学鉴别诊断方法,致使诊断延后,丧失最佳治疗机会。肺部结节的恶变率有多少?肺部结节的恶变率大约为 20% 左右;吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话,结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。结节可能是哪些病?良性肿瘤包括:错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。良性非肿瘤疾病:闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。恶性肿瘤:支气管性肺癌(腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌)、类癌、肺淋巴瘤。转移性肿瘤:结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。CT 片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性?CT 读片是其中手段之一,其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率,还要靠其余信息:如病史,计算恶性概率,以及 CT 的海量信息深度挖掘。磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者:建议进一步适当评估(2C 级)。磨玻璃影直径 > 5 mm 者:建议每年行胸部 CT 检查。需注意的是:1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术;2. 非实性结节增大或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需要进一步评估和/或考虑切除;3. 如果非实性结节直径 > 10 mm,患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,则建议在其后 3 个月开始早期随访;4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存;或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。发现小结节如何进行下一步的诊疗决策?小结节如果无法鉴别出良恶性,而且超过 1 cm,进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通,因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求,可考虑手术,会首选胸腔镜手术,但要告知患者这样做,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。无症状CT < 0.5 CM 磨玻璃小结节如何处理?通常建议定期复查,如果发现结节长大,或者密度增加等肿瘤特征,即建议手术。由于< 0.5 CM 的结节即使是肿瘤,通常也没有转移,所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术,虽然避免漏诊误诊,但有可能造成过度医疗。针对有无吸烟史,结节的处理方案有无不同?有吸烟史者需要增加随访频率,例如不吸烟者 6 个月随访 CT,吸烟者即要 3 个月随访。mGGO(>50% 磨玻璃)的评估和处理1. 单个部分实性结节直径 ≤ 8mm建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测,无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意:1. 部分实性结节的 CT 随访检查应对结节处采用薄层平扫技术;2. 部分实性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需要进一步评估和/或考虑切除;3. 如果非实性结节直径 >10 mm,且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除,建议在 3 个月后开始早期随访;4. 如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可以限定随访时间或减少随访频率。2. 部分实性结节直径 > 8 mm 者建议在 3 个月重复胸部 CT 检查,若结节持续存在,随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估(2C 级)。需注意的是:1. PET 不应该被用来描述实性成分 ≤ 8mm 的部分实性病灶;2. 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;3. 非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;4. 部分实性结节直径 >15 mm 者可考虑进一步 PET 评估、非手术活检和/或手术切除。
前段时间有同道吐槽,急性心肌梗死患者相信谣文《可怕的心脏支架》,拒绝植入支架耽误治疗险丧命。才知此前微博盛行后转战微信谣文的危害竟之大之广。觉得实在有必要对于心脏支架手术进行一下科普。本文全面解读:冠心病患者为什么要放支架?支架是国外淘汰的手术吗(全面解读支架的历史)?支架是如何置入心脏血管?一、冠心病为什么要放支架?支架手术是针对冠心病的介入治疗手段,冠心病的治疗有三驾马车组成:药物治疗、介入支架手术和外科搭桥手术。什么是冠心病呢?冠心病主要是为心脏供血的血管也就是冠状动脉发生动脉粥样硬化形成狭窄。动脉硬化是大鱼大肉和垃圾食品吃多了,不运动不消耗,多余热量转化成胆固醇,胆固醇沉积到血管壁形成斑块造成血管狭窄,如同水中杂质变成水垢阻塞管道一样。血管狭窄超过50%,则可诊断为冠心病。狭窄超过70%,影响心肌供血引发心绞痛;斑块破裂形成血栓完全堵塞血管,心肌坏死就是心肌梗死,引发猝死!置入支架可以将已经狭窄或闭塞的血管撑开,恢复冠状动脉的血流,从而恢复心脏的供血。二、支架手术是国外淘汰的技术吗?(支架的发展历史)冠心病早期治疗没有别的方法只有药物治疗,药物治疗并不能去除血管的狭窄,效果并不理想。直到1969年,Favaloro完成了首例开胸外科搭桥手术,开创了冠心病外科手术治疗的先河。但是早期外科手术治疗需要心脏停跳,创伤大,围术期死亡风险较高,有一定局限性。世界心脏病专家们一直在探寻治疗冠心病的新方法。德国医生Grüentzig是一位具有非凡创新精神与顽强毅力的临床医生,早在1974~1977年就用球囊扩张下肢动脉的方法治疗下肢缺血,他灵光一闪:球囊扩张是不是也可以扩张冠状动脉治疗冠心病?他制作了扩张冠状动脉的专用球囊,也要说服他的导师和其他专家。遗憾的是他并没获得所期待的支持,被批评为痴心妄想。在美国心脏学会年会公布的动物实验结果也受到冷嘲热讽,不少人认为他疯了,但Grüentzig顶住了压力执着于他的理想,对于批评和嘲弄一笑置之。1977年,他选择了一例左前降支近端狭窄的冠心病患者,实施世界首例经皮冠状动脉球囊扩张(PTCA)(Lancet.1978;1:263-264)。他用冠状动脉专用球囊导管在左前降支狭窄部位扩张了2次,狭窄明显改善,病人反应良好。手术成功了!此后不久,Grüentzig成功完成了第2例,邀请全世界心脏病专家观摩手术,推动了介入治疗的普及和发展,开启冠心病治疗的新时代。早期介入手术的主要问题术后急性闭塞高达3%,术后再狭窄率更高大约30%~50%,影响介入疗效。80年代,科学家们发明冠脉支架降低了术后急性闭塞发生率,减少了急诊搭桥和急性心肌梗死,再狭窄的发生率也降至20%~30%,是介入心脏病学第二个里程碑。但再狭窄仍是影响冠心病介入疗效的主要问题。21世纪科学家们发现在支架表面负载抗增殖药物可使再狭窄降至10%以下。2001年9月,欧洲心脏病学会年会公布第一项药物洗脱支架(DES)临床试验RAVEL结果的公布标志冠心病介入治疗翻入新篇章,雷帕霉素洗脱支架置入后6个月再狭窄率为0,荣登当年美国心脏协会十大研究进展榜首(N Engl J Med. 2002;346:1773-80)。2012年,新英格兰医学杂志将Grüentzig开创的冠心病介入治疗与药物洗脱支架的发明列为改变冠心病治疗进程的伟大技术,推动了心血管疾病死亡率的下降(N Engl J Med 2012;366:54-63)。2010年,美国共完成支架手术49万例次(Circulation.2014;129:e28-e292)。2013年,美国前总统小布什于在得克萨斯州达拉斯市一家医院在诊断为冠心病,成功接受心脏支架手术。你还会认为支架是欧美淘汰的技术吗?图2 冠心病治疗发展史上的伟大技术三、支架是什么样子的?临床上应用的支架绝大多数是由不生锈的金属材料制成,支架的壁非常薄约在90~120微米,金属支架小梁撑起血管,防止血管的狭窄再回缩回来。支架呈网状结构设计,避免把发出的分支堵塞。支架上还有肉眼看不到激光打出的微孔道,通过载体负载预防再狭窄的药物,置入血管后释放药物预防发生再狭窄。支架有直径2.25~4mm和长度8~36mm各种型号,以适应不同粗细的血管和不同长度的病变。图3 支架实物四、支架是如何置入心脏的血管?支架手术严格的称为冠状动脉介入术,不应算作手术。只应算作微创的介入治疗,不需要开胸手术,只需要从手或大腿根,开一个小口。然后从外周的动脉送进导管至心脏血管开口的部位,再把支架沿导管送到血管的病变部位,释放支架撑起狭窄的病变血管。详细支架置入过程请看下面的视频:支架置入过程2015-08-30安贞医院乔岩
乙肝两对半检查是常规体检以及入院检查的必备项目,而检查结果最令人感到恐慌的就是“大山羊(大三阳)”和“小山羊(小三阳)”,而大三阳和小三阳具体是指什么呢?山羊?三羊?三阳!首先,我们一起来看一下乙肝两对半都在查什么。乙肝五项并不是指直接检测乙肝病毒,而是通过间接检测体内相应的抗体来反映人体的感染及病毒的状态。乙肝病毒表面和核心里面有不同的特异性蛋白,当乙肝病毒侵入人体后,就会被卫兵--白细胞所识别并作出相应的反应。经过层层的信号传导,免疫细胞就会针对乙肝病毒上的特异性蛋白产生相应的抗体,这些分子就是要检测的乙肝五项的不同指标:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗体(抗HBs)3.е抗原(HBeAg)4.е抗体(抗HBe)5.核心抗体(抗HBc)。这些检查指标分别有什么意义呢?1、乙肝表面抗原 是判断是否感染乙肝病毒的依据。乙肝表面抗原阳性即表示感染了乙肝病毒。2、乙肝表面抗体 是判断机体有无特异性免疫力的依据。乙肝表面抗体阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用。单项阳性一般出现在接种乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。3、乙肝e抗原 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗原阳性说明传染性强。4、乙肝e抗体 可作为乙肝病毒传染性强弱的初步判断依据。乙肝e抗体阳性说明病毒复制减少,传染性弱,但并不能断定为没有传染性。5、乙肝核心抗体 乙肝核心抗体阳性说明既往感染过乙肝病毒。也可出现在接种过乙肝疫苗或者隐性感染者身上。那么“大山羊”是指什么呢?即乙肝表面抗原,e抗原和核心抗体同时阳性。这是乙肝病毒完整存在的经典和规范模式,此时乙肝病毒在体内复制活跃,传染性强。“小山羊”又是啥?即乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体同时阳性,这是乙肝病毒“大三阳”转变后的形式,过去一直认为乙肝小三阳预示患者的传染性已显著或相对降低,病毒复制程度已降低或明显缓解。现在看来这完全是一种错误的想法,因为乙肝五项检查只反映机体的乙肝免疫标志物状态,并不代表病情轻重或传染性大小。如果我成了“山羊”该咋整咩?变成“山羊”不可怕,可怕的是变成“持续的山羊”,持续的乙肝病毒损伤会引起肝脏结构和功能的严重损伤,进而奏响“乙肝三部曲”:慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌。因此,当查到自己变成“山羊”后应及时到正规医院就诊,不要相信“一针就见效,两针病全好”的街头广告,也不要听信民间偏方,好多中药里面有损伤肝脏的成分,用了之后不仅不会改善病情,反而会加重肝脏负担,甚至引起重型肝炎。我是咋变成“山羊”的咩?首先要知道乙肝病毒的传播途径,乙肝患者的体液具有传染性,体液的具体包括精液,阴道的液体,乳汁,血液,淋巴液,脑脊髓的液体,肺腔的液体,腹膜的液体,关节的液体,羊水,等等。这些都属于人体的体液,只要体液就含有乙肝病毒,就具有传染性,也就是说只有患者的体液进入机体后才会引起乙肝病毒的传染,因而乙肝的传播途径主要为母婴传播、血液传播以及性传播,少数情况下密切的生活接触可能会使病毒通过皮肤黏膜的细小破口进入机体而引起乙肝的传播。如果身边有人变成了“山羊”,我是不是该隔离他们咩——?日常生活中和乙肝患者接触是安全的。比如和乙肝带毒者共同进餐是不能传播HBv的。尽管患者唾液中可能会有乙肝病毒,但是通过共同进食接触的唾液量极少,而自身的唾液及胃液也会将病毒杀死。在乙肝带毒者的汗液中可能检测到HBv标志物,但握手、拥抱仍是安全的。你要注意洗手、就更不成问题了。同室居住同学们在一个集体宿舍里,其中有乙肝带毒者,是不会发生彼此传播的,HBv不能在空气中存活和复制。HBv主要通过血液这一渠道传播,不会从呼吸道侵人人体,即使对方打喷嚏,或咳嗽,都不能构成感染其实只要做到讲卫生,勤洗手,按照标准注射乙肝疫苗,我们身边的山羊就会越来越少啦,咩——咦,我这是怎么了==叠。
2015-04-10 14:24:08 来源:中国医师协会心血管外科医师分会1. 前言作为一个充满争议的医学术语,高血压前期最早出现于 2003 年的 JNC7 高血压指南,委员会定义其血压范围为 120–139/80–89 mmHg。与既往认为的最佳血压范围<120/<80 mmHg 相比,高血压前期可增加高血压的发病率和心血管事件。尽管该术语充满争议,但高血压前期的概念在 1939 年就出现,研究者发现,与<120/<80 mmHg 的血压相比,120–139/80–89 mmHg 的血压可增加高血压和死亡的风险。随着全球人口老年化的进展,关注高血压治疗的临床实践变得越来越重要,美国 55-65 岁无高血压人群患高血压的终生风险约为 90%。对高血压终生风险的有效干预可以延缓甚至降低主要心血管事件的风险,如心力衰竭、心肌梗死和卒中。让大众认识到高血压前期的危险也是基层医疗中面临的新挑战。JNC7 指南明确指出高血压前期不是一种疾病,在无强制性适应症(如既往有心血管疾病)的情况下并不需要药物治疗。高血压前期是一种普遍的情况,对大众健康具有潜在的重要影响,但在某些方面仍缺少共识,如单纯生活方式干预预防高血压和心血管疾病是否合适?何时需要药物治疗?在 JNC7 指南中,单纯高血压前期的推荐治疗方法为改变生活方式。合并心血管疾病或糖尿病的高血压前期成人降压治疗后,卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管事件和全因死亡复合终点的相对风险分别降低了 22%–23%、20%、23%、15%。这些发现也是部分临床医师认为高血压前期可以给予药物治疗,甚至在未出现临床心血管疾病的情况下。然而,部分人却认为在未合并心血管疾病的情况下,高血压前期不需要药物治疗,因为绝对风险很低,预防 1 次事件发生的需治疗人数非常高,而药物治疗的花费也非常大,治疗的获益并不明确。因此,为指导临床医师和医疗从业者,来自南卡罗来纳大学医学院的 Brent M. Egan 和 Sean Stevens-Fabry 主要就以下四个方面介绍了高血压前期,包括高血压前期的患病率、对高血压发病的影响、对心血管事件和死亡的影响、生活方式和药物干预对高血压和心血管事件及死亡的影响。详细介绍发表于 Nature Reviews Cardiology。2. 高血压前期的患病率高血压前期在全球不同年龄、性别、民族和地域人群中非常常见。以人群为基础的样本中估计其患病率为 22%-38%。高血压前期的估计患病率基于诊室血压测量,并不包括诊室外血压。对 15 岁及以上中国代表性人群的调查显示,高血压前期的患病率为 34.5%。韩国的调查数据显示,高血压前期的患病率为 31.6%,女性高于男性。在美国,高血压前期男性多于女性、中青年多于老年人,BMI 高者多于 BMI 低者。不出所料,排除高血压患者的研究中,高血压前期的患病率高于纳入高血压患者的研究。在排除年龄、性别、纳入高血压和排除高血压的差异后,特定人群研究中高血压的患病率与人群为基础的研究通常相似。在所有研究中,高血压前期的患病率达到≥30%。美国的一项研究显示,糖尿病人群和非糖尿病人群中,高血压前期的患病率分别 59.4% 和 48.2%;对美国 60785 例绝经后女性的调查发现,38.8% 为高血压前期。一项对 18 项前瞻性研究的 Meta 分析显示,高血压前期的估计患病率为 25.2%-46.0%,其中 5 项美国研究估计患病率为 32.6%-41.1%;5 项日本研究估计患病率为 25.2%-46.0%;3 项中国研究估计患病率为 30.0%-35.3%。而在 REGARDS 研究中,排除高血压患者后,45 岁及以上人群中黑人的高血压前期患病率高于白人。总的来说,纳入高血压患者后,黑人高血压前期的患病率与白人相似。3. 进展为高血压的风险高血压前期人群进展为高血压的风险是血压正常者的 2-3 倍。由于研究设计因素和纳入人群高血压前期血压范围不同的影响,高血压前期进展为高血压的年转变率也会受到影响。在基线血压值相似的情况下,随访时间越长,进展为高血压的绝对百分比通常更高,但在随访时间变短的情况下,高血压发病的年转变率通常则更高。这种观察现象表明,在高血压前期人群中,有部分易感人群快速进展为高血压,而另一部分人群则相对不易进展为高血压。根据高血压易感性的不同而区别出不同的人群,这将有助于准确预测哪部分人群在一段时间内进展为高血压,从而指导干预措施和资源用于高血压预防。根据不同的研究,研究者已经明确了用于预测高血压前期进展为高血压的临床因素。例如,较高的诊室血压、黑人、老年人、BMI 升高、慢性肾脏病和糖尿病等均与高血压发病呈独立正相关关系。此外,身体虚弱与高血压前期男性的高血压风险独立相关。TROPHY 研究显示,2 期高血压前期(130–139/85–89 mmHg)人群的家庭血压测量值更高,其中大部分人群符合隐匿性高血压的标准,而根据血压测量值,这部分人群进展为高血压的风险也增加。因此,仅根据许多简单易取的临床因素就可以实用地分层容易进展为高血压的高危人群。Framingham 研究显示,高血压前期人群 4 年后进展为高血压的概率为 30.3%。将高血压前期限制为 2 期时,65 岁以下和 65 岁以上人群中分别有 37% 和 50% 进展为高血压,而血压最佳者相对应的数值仅为 5% 和 16%。在一项高血压预防试验中,44% 基线期高血压前期常规组在 4 年的随访中进展为高血压。相反的是,3 个干预组(减重、限钠或两种措施合用)在 4 年后进展为高血压的相对风险则明显下降。TROPHY 研究中,63% 安慰剂治疗的 2 期高血压前期患者(30-65 岁)在 4 年内进展为高血压,40% 以上在 2 年内就进展为高血压,该研究将临床高血压定义为在 4 年随访中任意 3 次收缩压 >140 mmHg 和 / 或舒张压 >90 mmHg;而将高血压标准使用常用的≥140/≥90 mmHg 时,52% 在 4 年后进展为高血压;与安慰剂相比,中等剂量的肾素血管紧张素受体阻滞剂可使 2 年内高血压的相对风险降低 66%,4 年内(服用药物 2 年)的相对风险降低 15%。PHARAO 研究对 2 期高血压前期的研究显示,43% 安慰剂组参与者在 3 年内进展为高血压;与安慰剂相比,小剂量肾素血管紧张素转换酶抑制剂单一治疗可使 3 年以上高血压的相对风险降低 34%。然而,只对基线期 2 期高血压前期的参与者进行分析时,PHARAO、TROPHY 和 Framingham 研究中高血压的发病率相似。由于随访时间的不同,各项研究中高血压每年的发病率也不相同,2-4 年的随访研究为 8%–20%,7-8 年的随访研究则为 4%-9%。其中一项研究中,57.3% 非高血压队列在 3.5 年内进展为高血压,而 60.3% 在 7 年内进展为高血压。因此,原始队列至少包含了两部分人,一部分人在 3 年内处于高血压的高危,另一部分人进展为高血压的风险则很低,即使随访 7 年仍是如此。不同种族间进展为高血压的差异在降低高血压患病率及其相关的心血管和肾脏并发症发面具有重要意义。非裔美国人高血压前期的患病率稍低于白人(30.4% VS 31.2%),但非裔美国人高血压的患病率比白人高出 40%。因此,这种现象也引起人们的猜想,即黑人从高血压前期进展为高血压快于白人,如果猜想正确的话,降低非裔美国人从高血压前期进展为高血压发病的干预措施,则有可能降低高血压及其并发症的患病率,而随后的相关试验则证实了上述猜想。4. 心血管事件的风险研究高血压前期与冠心病、卒中和总心血管疾病相对风险的研究有非常多。Meta 分析中纳入研究的血压基于诊室血压,大部分参与者在基线期均无心血管疾病。这些研究证实了既往研究的结果,即高血压前期增加所有 3 种转归的相对风险,而 2 期高血压前期的风险高于 1 期高血压前期,此外,高血压前期对总心血管事件的影响通常大于致命性心血管事件的影响。在高血压前期合并临床心血管疾病和 / 或糖尿病人群中,安慰剂组心血管疾病的年患病率平均为 4.3%,估计 10 年的患病率为 43%;而部分研究却显示,基线期充血性心力衰竭或高血压人群的风险更高,而基线期糖尿病人群每年心血管疾病的风险低于 4.3%。尽管大部分研究提供了心血管疾病的相对风险,但却缺少计算需治疗人数的绝对事件率。需要指出的是,高血压前期人群,特别是 2 期高血压前期人群有多种增加心血管风险的危险因素,但在计算高血压前期的风险时,大部分研究均校正了年龄、性别、吸烟及总胆固醇和血脂成分等混杂因素。考虑到高血压前期的高患病率,估计全球约有 1/3 的心血管事件发生在这部分人群中。根据既往对高血压前期和心血管疾病的研究数据,我们可以估计高血压前期和正常血压比例。一般来说,高血压前期人群每年心血管疾病额外的绝对风险增加 0.39%–0.61%,平均为 0.5%。估计美国有 3000 万 2 期高血压前期患者,结合上述数据,这部分人群每年约有 117000–183000 额外的心血管事件。在中年人群中,2 期高血压前期人群心血管疾病的年患病率为 1%(总心血管事件 31 万);1 期高血压前期人群为 0.8%;最佳血压人群则为 0.5%。美国估计有 4000 万 1 期高血压前期患者,估计这部分人群心血管疾病的绝对风险为 0.8%,额外增加风险 0.3%。因此,与高血压前期相关的心血管疾病的人口负担非常大,但对既往无临床心血管疾病的个人而言,高血压前期所带来的绝对额外风险则非常低。总之,制定和实施降低绝对风险的预防策略时需要谨慎考虑。5. 预防发病的策略对高危人群主要的两个预防策略包括以人群为基础的方法和医疗策略。以人群为基础的方法经常围绕促进健康营养和锻炼模式、保持健康体重、避免烟草制品、毒品和多余的酒精摄入,而广义的安全推荐则包括使用安全带和卫生筛查服务的合适使用。医疗策略主要集中于识别剩余风险过高的人群,并使用生活方式干预和合适的循证药物进行干预。对危险因素进行常规持续的监测和随访,根据需要调整干预措施,从而降低危险因素和相关的临床事件。一般情况下,成功的人群策略对大规模人群有非常大的获益,但对个人的作用有限。相反的是,高危人群(总人口的 5%-10%)的医疗策略对个人的获益很大,但对大规模人群的益处有限。在美国,以高血压和心血管风险为目标的策略已经逐渐转变为高危策略,而这部分人群所占的比例更大,相对不强调以人群为基础的策略。例如,美国在 1963-1975 年的公共卫生公告和其它教育项目在大幅降低人均盐、饱和脂肪消费和吸烟中起了重要作用。在这段时间里,年龄校正后的冠心病发病降低了 38%,而这个数字高于其它所有的发达国家之和。分析这段时间的数据可以发现,50% 以上冠心病的减少要归功于生活方式的改变。相反地,快速西化生活方式改变的人们正在过着高热量饮食和趋于久坐的生活方式。在一项对印度北部城市勒克瑙富裕人群的研究中,32.3% 人群有高血压前期,32.2% 有高血压,在高血压前期人群中,56% 的人具有两项其它的心血管危险因素(中心性肥胖、LDL 胆固醇升高、糖耐量异常或吸烟),值得注意的,36% 年龄为 30-39 岁的人具有高血压前期。美国自 1980 年以来,尽管超重 / 肥胖、心血管代谢综合征 / 糖尿病、久坐生活方式和饮食质量降低的人群大幅增加,但冠心病和卒中的发病却持续下降。根据全美健康和营养调查(NHANES)在 1988-2010 年的数据,心血管疾病的大幅下降很可能要归功于提高了高血压和高胆固醇血症的认识、治疗和控制,并且包括互补的一级预防和二级预防策略,如戒烟和使用抗心血小板药物。在那段时间,高危策略的花费导致医疗费用每年的增长超过美国总体经济增长的 2-3%。生活方式干预仍然是治疗的基石。促进人们走出办公室的科技进步对生活方式已带来实质性的好处,如持续减轻体重。2013 ACC/AHA 胆固醇指南大幅度增加了适合他汀治疗的患者,增加了大部分年龄 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥7.5% 的无糖尿病患者,对于这部分人群,推荐中 - 高强度的他汀治疗。对 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险 5.0%–7.4% 的个体,可以考虑中等强度的他汀治疗。此外,他汀试验的 Meta 分析显示,这类药物可使血压降低 2–3/1–2 mmHg,并且可以明显降低难治性高血压的可能性。对 NHANES 研究的分析显示,93% 高血压前期个体至少有一项额外的主要心血管危险因素。对于合并临床心血管疾病或 / 和糖尿病的高血压前期患者,大量证据显示许多降压药可以用于心血管疾病的二级预防。诊室外评估血压可有效识别容易进展为高血压的高血压前期个体。有研究发现,与医生或助手在诊室测量血压相比,患者独自在诊室 3-5 次自动血压测量计算出的平均血压值与白天诊室外血压值的相关性更强。证据显示,自动诊室血压测量可以降低白大衣效应和隐匿性高血压。而对于诊室外高血压(≥135/≥85 mmHg)但诊室血压未达到高血压标准的个体,这部分患者的高血压和心血管事件的风险升高。相似的是,快速进展为高血压的其它危险因素同样也是心血管事件的危险因素,包括高龄、肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和黑人。对于未合并临床心血管疾病的高血压前期个体,生活方式干预仍然是降低高血压和心血管事件风险的关键。肾素 - 血管紧张素系统阻断剂可以降低 65 岁以下人群高血压的发病风险。对于 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10% 的 2 期高血压前期患者,为预防 1 次主要心血管事件,10 年估计需治疗人数为 20,心血管疾病风险需要相对降低 20%。重要的是,药物治疗能否用于高血压前期个体心血管疾病的一级预防仍未得到证实,但使收缩压降至 130 mmHg 或 120 mmHg 的药物治疗可以降低高血压患者的卒中风险,尽管这部分患者冠心病风险并未明显下降。与总体高血压前期人群相比,非裔美国人和糖尿病患者高血压前期相关的心血管风险尤为突出。在糖尿病患者中,1 期高血压前期使心血管疾病风险增加 1 倍,2 期高血压前期使心血管疾病的风险增加了 3 倍。尽管高血压前期与卒中风险增加有关,但绝对事件率的风险却很低,而且一级预防的估计需治疗人数也非常高。6. 高血压前期的治疗临床研究显示,生活方式干预和药物治疗可以降低高血压发病的风险,特别是使用肾素血管紧张素系统阻滞剂,其它降压药物能否预防高血压也正在研究中。尽管生活方式干预对一般人群的作用有限,但现有的高血压预防指南并不推荐药物治疗。对多项临床试验的 Meta 分析显示,多种降压药可以降低合并临床心血管疾病和 / 或糖尿病的高血压前期患者心血管事件风险。然而,无明显适应症的高血压前期个体缺乏心血管疾病预防的临床试验数据,近期的指南也不推荐药物治疗。不出所料,2 期高血压前期个体高血压发病和心血管事件的风险高于 1 期高血压前期的个体。但需要指出的是,血压<120/<70 mmHg 有可能增加心脏事件的风险,尽管该范围的血压值与卒中风险降低有关。因此,不能明确认定药物治疗后血压降至<120/<80 mmHg 就可以明显地降低高血压前期个体心血管事件的风险。虽然如此,实际上所有的指南只是作出推荐,但在决定每一位患者合适的治疗时,鼓励临床医师做出最佳的判断。在进展为高血压高危的 2 期高血压前期(根据诊室外血压值)个体中,大部分人出现动脉粥样硬化性心血管事件的风险非常高,在尝试生活方式改变后,可试验性给予中低剂量肾素血管紧张素系统阻滞药物。一般情况下,在没有钠容量降低的情况下,阻滞肾素血管紧张素系统的策略可轻度降低高血压前期成人的血压,并且耐受性良好。在隐匿性高血压(诊室外血压≥135/≥85 mmHg)患者中,心血管事件风险和药物干预的情况也越来越多,然而,仍然缺少降低隐匿性高血压患者心血管风险的临床试验数据。对于 40-75 岁、10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险 5.0%–7.4% 的个体,可以考虑中等强度的他汀治疗,而对 10 年风险≥7.5% 的个体,根据 2013ACC/AHA 胆固醇指南,可以给予中高强度的他汀治疗。干预性和观察性研究显示,改善营养、戒烟和体育活动可以降低心血管事件的风险,如果适用于高血压前期个体的话,可以推荐这些生活方式改变的措施。7. 结语大量的研究均证实了 1939 年的那份观察性报告,即高血压前期非常普遍,可以增加高血压心血管事件和死亡的风险。一个有效的公共卫生策略非常重要,但现今我们仍未做到。尽管如此,在降低高血压发病和心血管事件风险方面,临床医生和患者可以做得更多。
2015-04-24 11:37:08 来源:中国医师协会心血管外科医师分会本章节重点论述冠状动脉搭桥(CABG)术后二级预防中代谢综合征、营养状态、维生素等补充剂和疫苗对患者术后恢复的影响,具体内容如下:一、代谢综合征影响患者预后代谢综合征是指包括中心肥胖、高血糖、高血压、高甘油三酯和低 HDL 等几种相关代谢异常共存的病理状态。根据成人治疗方案 III 的标准,如果患者出现不少于 3 种上述代谢异常,则可确诊代谢综合征。代谢综合征可导致患者心血管事件风险升高 2-4 倍,且该作用独立于糖尿病的影响。有研究报道代谢综合征在接受冠状动脉搭桥(CABG)的患者中发病率高达 50%。接受 CABG 的患者中,伴有代谢综合征的患者院内死亡率较高。代谢综合征对接受 CABG 的患者有着重要影响,证据如下:A. 有研究收集了 5304 名接受 CABG 手术的连续患者数据,分析发现,代谢综合征患者院内死亡率比非代谢综合征患者高出 2.7 倍,长期死亡率也高于非代谢综合征患者。B. Angeloni 等也对 1726 名接受 CABG 的患者进行了长期随访研究,结果显示,伴有代谢综合征的患者全因死亡率比非代谢综合征的患者高出 50%。此外,代谢综合征还会增加心律失常、肾衰竭和主要不良心血管事件的长期风险。C. CABG 术后,代谢综合征患者发生 AF 的风险是其他患者的 2.3 倍,可能是由于代谢综合征患者的 C- 反应蛋白水平较高。这部分患者术后隐静脉通畅性降低的风险也较高。治疗代谢综合征的基础是改变生活方式,包括增加运动量、改善饮食和减肥。生活方式的改变可以改善代谢综合征中的各种代谢异常。低碳水化合物饮食可改善高甘油三酯。高蛋白质摄入和多食水果、蔬菜和脱脂奶制品可改善血压。二、肥胖患者建议术后减肥肥胖是心血管疾病的一大风险因子,一方面可能间接通过其相关的心血管风险因子(高血压、血脂异常或糖尿病)升高 CAD 风险,另一方面也可能通过升高游离脂肪酸水平和脂肪组织相关激素直接诱导动脉粥样硬化。那么减肥是不是能改善 CAD 患者的临床结局呢?1. 术后体重减轻对临床结局影响不明目前还没有足够证据支持 CABG 术后体重减轻有何益处。一些回顾性观察研究对 CABG 术后减肥和临床结局之间的联系进行了评估,结果发现 CABG 术后体重减轻的患者临床结局反而较差。但这些研究都没有区分患者是刻意减肥还是非刻意的体重减轻。患者的体重减轻可能意味着出现了其他并发症,包括心衰、癌症和肺部疾病,或是其他威胁患者生命的疾病。只有一项 CR 环境的研究显示减肥可改善 CAD 患者的临床结局,提示减肥可能对 CAD 患者有益。不过减肥对血压、糖尿病和脂质管理的益处非常明确,可明显改善患者的体能和生活质量。因此虽然科学证据有限,但对于接受 CABG 的肥胖患者,一般还是建议他们术后进行减肥的。不过如何长期成功地减肥仍旧是临床的一大难题。2. 病情稳定患者可考虑外科手术减肥大多数研究显示,前 6 个月的减肥成果往往在一年后又会反弹回来。药物减肥的选择也很有限,因为 CAD 是多种减肥药物的禁忌症。目前唯一一个长期有效的减肥策略是减肥外科手术。观察性研究显示,通过外科手术减肥后,患者的心脏代谢参数、生活质量和心脏功能都得到了显著改善。CABG 术后,多数 BMI≥35 kg/m2 的患者都符合外科减肥手术的标准,这部分患者应考虑接受手术达到长期减肥的效果。在近期未发生 MI 且病情稳定的 CAD 患者中,外科减肥手术安全性较好。通常除了生活方式改变之外,高血压、糖尿病和脂质异常的患者同时还会服用药物进行控制。研究显示,严重肥胖的患者接受外科减肥手术后,代谢综合征的发生率可显著降低。表 指南建议三、均衡营养饮食有助于术后恢复营养状态对 CABG 术后患者的预后有着重要作用。1. 围手术期营养状态可预测患者预后检查发现,接近 20% 的患者术前的营养状态较差。围手术期营养不良可预测手术后的不良事件,包括二次手术、术后肾衰竭、通气支持延长、升压药治疗超出 11 天、炎症反应增强、感染、血培养阳性和死亡等。DiMaria-Ghalili 对 91 名接受 CABG 的患者观察发现,围手术期 BMI 与术后 4-6 周时的 BMI 水平相比发生 5% 的变化。患者自我报告同一时期健康程度下降 13.8%。平均随访 19 个月后,较为年长的患者出院后体重未能恢复至术前水平。此外,体重减轻较多的患者术后更容易再次入院。2. 控制卡路里摄入的饮食有助于患者术后恢复van Venrooij 等对 100 名接受心脏手术的连续患者的观察性研究发现,围手术期低蛋白质摄入并不会增加并发症的发病率或延长住院时间,而围手术期高能量饮食会增加患者的术后并发症发病率。Racca 及其同事对 50 名非糖尿病患者的营养水平进行了评估,检测患者进入康复机构时和进入 16 日后的营养标识物水平。患者接受控制卡路里摄入的“标准”心脏饮食,提供 15%-20% 蛋白质、30% 脂肪和 50%-55% 碳水化合物。患者接受 16 日的标准饮食后,血浆白蛋白水平升高,贫血改善,炎症标志物降低。以上数据表明,对于接受 CABG 之类重大手术后的患者,精确控制营养均衡的饮食可以帮助患者术后恢复,但过度补充反而可能带来不利影响。逻辑上来讲,CABG 术后调整患者的营养摄入可以加速术后恢复的过程,不过目前尚无前瞻性随机化对照研究显示围手术期营养控制对患者有益。四、维生素及补充剂的作用有待验证1. 维生素补充对 CAD 影响未明维生素及补充剂的应用非常广泛。不过补充维生素对心血管事件发生率的影响众说纷纭,各式研究结果如下:A. 一项纳入超过 8 万人的前瞻性护理健康研究显示,自愿服用维生素 C 和维生素 E 补充剂的女性随访 10 年中 CAD 发生率较低。B. 高风险人群中进行的大型随机化对照研究中,维生素补充剂并未显示出类似临床受益。C. 共招募 14641 名美国男性医师(年龄≥50 周岁)的医师健康研究 II 显示, 10 年治疗和随访期间,维生素 C 和维生素 E 均未能降低主要不良心血管事件风险。D. 另一项在 12064 名 MI 幸存者中进行的安慰剂 - 对照研究显示,补充叶酸和维生素 B12 也未能改善患者心血管结局。E. 一项纳入超过 37000 名受试者的荟萃分析也显示,高剂量维生素 B 和叶酸对心血管疾病的疗效不如二级预防。F. 另一项纳入 50 个随机化对照试验的荟萃分析显示,维生素和抗氧化补充剂未能减少主要不良心血管事件。2. 心脏手术会改变患者体内维生素及代谢物水平除了体重减轻和蛋白代谢外,心脏手术还会影响身体的维生素和代谢物水平。CABG 术后,患者会出现急性炎症反应,氧化应激压力升高,自由基生成增多,抗氧化剂耗竭。Louw 及其同事的研究显示,术后急性炎症期,患者体内维生素 A 和维生素 C 水平降低,而维生素 A 和维生素 C 是帮助伤口愈合的重要抗氧化剂。不过有趣的是,术后不需要任何药物干预,患者的维生素水平就能恢复正常。Schindler 及其同事对患者术前、术中和术后 48 小时后的血浆样本进行了分析,结果发现术后 48 小时后,维生素 A、维生素 E 水平显著降低,维生素 E 水平术后持续较低。同样,CABG 术后早期同型半胱氨酸和叶酸水平也显著降低,同型半胱氨酸和叶酸是身体抗氧化防御的第一道防线。其他对 CABG 患者的研究也提到,线粒体功能必需的 B 族维生素(B6、B12 和硫胺素)水平也有所降低,研究还发现,心脏手术后维生素 D 水平可以有效预测患者的临床结局。Zittermann 等进行的一项研究显示,4418 名心脏手术恢复期的患者中,38% 患者 25(OH)D 水平较低(<30 nmol/L)。多变量调整后模型显示,低 25(OH)D 水平与与主要不良心脏事件风险升高、机械通气支持和急救时间延长和 6/12 个月死亡率升高独立显著相关。根据这个数据似乎可以推测,补充维生素也许可以帮助患者 CABG 术后恢复。目前人们对心脏手术后补充维生素的价值所知甚少,也没有足够针对维生素对维生素匮乏或不匮乏的 CABG 患者作用的研究。3. 围手术期补充维生素可预防术后 AF由于氧化应激压力可能引发 AF,有研究员对 omega-3 脂肪酸和抗氧化维生素预防 CABG 术后 AF 的作用进行了探究。但这方面研究的荟萃分析却得到了互相矛盾的结果,一方面研究结果提示维生素和 omega-3 具有降低围手术期 AF 风险的潜力,另一方面这些结果缺乏一致性,研究质量较低。总体而言,抗氧化维生素和 omega-3 降低 AF 风险尚无足够证据支持,在将其纳入 CABG 术后降低 AF 风险的常规疗法之前,还需要更大型更有力的临床研究。表 指南建议五、建议 CABG 患者接种流感疫苗流感是最常见的传染性呼吸道感染疾病,多发于秋冬季节。近年来,越来越多的研究开始探索流感是否也是心血管疾病的风险因子之一。早期研究提示,流感样疾病的季节性特征或许可以解释 CAD 患者急性血栓事件的发作时间。另外,还有流行病学研究显示,流感疫苗接种和致命 / 非致命性心血管事件呈负相关关系。流感升高心血管事件风险的机制未明,不过研究人员猜测可能与动脉粥样硬化斑块破裂、液体过剩、心衰或患者敏感性增强相关。为检验接种流感疫苗能否减少心血管事件风险,研究人员进行了多项随机化对照研究。具体研究要点小结如下:A. Gurfikel 等的研究将 200 名 MI 患者和 101 名接受选择性 PCI 的患者随机化,接受多价流感疫苗或安慰剂。随访 1 年后,接种疫苗的患者 MI 和心血管死亡发生率显著低于安慰剂组。该结果此后在其他院内或门诊 CAD 人群中也得到了验证。B. 在一项招募 439 名急性冠脉综合征患者的研究中,流感疫苗显著降低了患者因 CAD、心衰或卒中死亡或入院的风险(疫苗组 9.5% vs. 安慰剂组 19.3%)。C. 最近一项综合了 6 项随机化试验的荟萃分析发现,在 6735 名高心血管风险的患者中,接种流感疫苗可显著降低心血管事件发生率,并且风险最高、CAD 最严重的亚组患者受益最多。基于这些结果,现有指南建议所有急性冠脉综合征患者接种流感疫苗。对于普通人群,CDC 建议,在没有伴随禁忌症的前提下,所有 6 个月以上的人群最好每年接种一次流感疫苗。对于接受 CABG 的人群,已有证据支持该部分患者接种流感疫苗可获临床受益。不过,流感疫苗在降低围手术期发病率和 CABG 术后死亡率方面的有效性和安全性尚无足够证据支持。另外值得注意的是,围手术期患者的免疫功能会有一定波动,可能会影响到患者对疫苗的反应性,因此心脏手术围手术期接种流感疫苗的最佳时机仍有待研究。表 指南建议【责任编辑:】
据泸州晚报医疗新干线报道: 今年5月,身体极度虚弱的罗先生从宜宾来到泸医附院求医。呼吸困难和咯血的他以为仅仅是肺脏出了点小毛病。然而,经过全面检查,发现原来罗先生患的是复杂先天性心脏病、法洛四联症,同时合并肺部大量侧枝血管形成,算得上心脏病中严重的。通常情况下,患这种疾病的病人两岁前是最佳的手术时间,但是,罗先生到医院的时候已经37岁了,如果选择常规的体外循环下纠正心脏畸形,术后发生灌注肺的可能性很大,病人随时都有生命危险;如果先进行内科的肺部侧枝血管封堵,再进行外科的根治手术,病人同样因缺氧有生命危险。泸医附院胸心外科和心血管内科及介入科的专家进行会诊,一致决定采用内外科相结合,在同一手术台上为病人进行“杂交”手术。在同一张手术台上,内科医生先对罗先生封堵肺部侧枝血管。封堵结束后,心外科医生在最短的时间内,在体外循环的支持下,对心脏畸形进行根治手术,将手术风险降到了最低。经过几个小时内外科医生的通力合作,罗先生手术成功,痊愈出院。泸医附院胸心外科副主任邓明彬副教授告诉记者,内外科相结合治疗复杂先心病的“杂交”手术,是今年胸心外科开展的新技术,利用内科和外科技术相结合,同期矫正先天性心脏病,让复杂先心病患者能得到及时、有效的治疗。