中山一院临床心理科科普号

抗焦虑药物起效后，什么时候停药？ 医生给患者选择的治疗方案起效后，需要继续治疗一段时间，巩固疗效。临床上造成治疗失败最常见的原因是患者的不合作。患者如果不按照医嘱服药，再有效的药物也发挥不出其疗效。造成患者不合作的原因有多种，如患者对焦虑障碍疾病不了解，对药物治疗过程中可能出现的问题不清楚，在接受级物治疗后，没有感觉出疗效，但是出现了一些不良反应等，都可能增加患者的担心，造成对治疗没有信心。因此治疗过程中患者或者家人向医生咨询并获得一些支持性的咨询，或者参加一些健康教育，非常重要。 开始治疗的时候要向医生咨询，了解治疗中可能出现的问题，这样可以消除患者或家人的心理负担，使患者积极配合医生的治疗，这是治疗成功最大的保证。药物起效后，患者原有的焦虑症状逐渐减轻，这时精神还比较脆弱，很多诱因，如生活中的一些不愉快等，都可能使已经缓解的病情再次波动或者恶化。所以症状消失后，还不能马上停药，需要继续治疗一段时间，以巩固前面治疗所获得的疗效，避免刚刚稳定的病情出现波动和恶化。此期间患者需要继续接受原药物、原剂量治疗，病情还能够获得进一步缓解。有些患者可以酌情减少剂量，减药的时机及方法应听从医生的建议。同时，鼓励患者尝试恢复其原有的社会关系、家庭功能和社会功能。改善其生活质量非常重要，因为治疗焦虑障碍的目标，不仅要消除焦虑的各种症状，更重要的是恢复患者正常的功能。 焦虑症状完全消失后，还需要再继续维持治疗一段时间。维持治疗期间，遇到的最大问题仍然是患者对治疗的不合作。患者觉得症状已经消失了，就不需要再服药了。有些患者认为服药太麻烦，或者忙于工作，忘记服药等，会要求医生停药或自行停药。经过药物治疗后，患者脑内异常的功能状态基本恢复到正常，暂时停药症状不会马上复现，所以这期间停药最常见。研究发现过早停药有很高的复发率，大部分患者在停药一个月内症状就恶化。再次恶化后，治疗会比前一次发作更困难，坚持治疗的患者往往最终预后较好§因此这期间，患者或者家人应听从医生的建议，坚持治疗，这个时期，患者也可以选择合并一些心理治疗，既可以提高患者对治疗的依从性，也可以减轻患者在恢复期遇到的一些社会和家庭生活应激对病情的不良影响。患者病情康复，维持治疗结束后，可以考虑停药。但是停药有一定的过程。 目前常用的药物是具有抗焦虑作用的抗抑郁药，如选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑郁剂(SNRI)、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑制药(NaSSA)。这些药物都没有成瘾性，但是减药方法不得当，减药太快或突然停药可能会出现停药反应。如前所述，焦虑障碍患者大脑内的一些调节生理作用的化学物质出现了紊乱，经过这些药物治疗后，这种紊乱的状态逐渐恢复正常，这时如果减药过快或突然停药，就会破坏这种正常的状态，使患者的病情波动。此外，突然停药甚至药物减量后1 - 2周内，一些患者可能会出现头晕、焦虑、多汗等，症状持续时间较短，可能在几天至3周内消失。但是停药后出现这些症状，常会引起患者的担心，是不是自己病又犯了？是不是对药物依赖了？以后是不是得永远吃药了？ 因此患者是否可以停药以及如何停药，应该听从医生的建议。如果是在停药过程中或停药后出现了这种情况，应当到医院就诊，由专业人员判断处理。如果是停药反应，应尽快恢复原来的治疗，随后慢慢减药，逐渐停药，减药直至停药的时间甚至需要两三个月。无论服用何类药物，均应遵从医生指导缓慢减药。

很多人都吃过药，但是抗焦虑药物的使用有一些特点。医生给患者选择一种治疗方案后，会建议患者先服用小剂量药物，逐渐增加到治疗剂量。所以有些时候，看上去治疗方案没有表现出疗效，并不是说治疗药物真的无效，可能是药物起效慢，或者是药物剂量偏低，或者是患者没有按照医嘱用药（这是医生常说的患者对治疗依从性不好)。 一般来讲，治疗焦虑的药物起效相对较慢，可能需要大约1周左右的时间，患者才能感觉到药物对自己起效了，症状才开始有好转的征象，一般症状改善的顺序是精神性焦虑症状最先减轻，随后是一些躯体性焦虑症状、运动性不安和对场所的恐惧及回避这样的先后顺序逐渐减轻和缓解。有些体质比较敏感的患者或者暗示性比较强的患者，可能在刚开始用药还没有表现出疗效时，先感觉到一些不良反应，如心慌、头晕、失眠、口干和震颤等。这是治疗初期的正常现象，一方面是治疗焦虑的药物疗效出现得晚，另一方面是患者可能是敏感素质，才会出现这种情况。这些不良反应大部分是一过性的，程度较轻，少数人感觉稍重。一般这些症状持续时间较短，通常约持续1 - 7天，随后逐渐减轻并消失。所以有些人接受抗焦虑药物洽疗往往是先体会到不良反应，然后是不良反应逐渐减轻，药物开始发挥出疗效。因此医生除了要了解患者焦虑表现的临床特点外，还会询问了解患者的个性特点、体质以及患者过去的治疗情况，在征得患者同意后，为患者选择一种合适的治疗方案。 有几种方法能减少治疗初期药物不良反应的发生，一种方法是医生会建议患者先吃小剂量的药物，经过一个适应阶段后，逐渐加量到治疗剂量。另一种方法是，医生在开始治疗时给患者合用小剂量的安定类药，也能够减少抗焦虑药治疗早期出现的心慌、失眠等不良反应，而且也对患者伴有的失眠症状有改善作用。抗焦虑药物治疗初期，患者的病情变化较快，而且医生需要观察药物治疗的效果及可能出现的疗效，因此开始治疗的一段时间，定期随诊非常重要。有些患者治疗方案没有发挥出理想的效果，不是药物选择得不对，而是剂量不对。有些患者因为担心可能的不良反应，不按照医生的嘱咐加药，一直保持着较低的剂量，会明显影响到药物疗效的发挥。因此根据临床需求，应逐渐增加剂量，直到出现满意的疗效。通常的目标是以最低水平的不良反应，取得最佳的症状控制。

许多焦虑障碍患者感到记忆力减退，经常丢三拉四，学习能力下降，无法系统深入思考问题，头脑一团乱麻。甚至许多老年患者担心自己患了老年痴呆症。事实上，焦虑与能力的关系如下：过少的焦虑使我们松懈、懒散、缺乏激情。适度焦虑可以提高注意力、警觉度，激发最佳智力表现。然而焦虑障碍患者由于过度焦虑，往往注意力无法集中，思考力和行动力降低，严重焦虑时，反应迟钝，甚至身心完全崩溃。

躁狂症，顾名思义，是既躁又狂，心浮气躁，不稳定，自控能力差，容易冲动伤人，在情感方面反应高涨，自我感觉良好，兴高采烈，洋洋得意，甚至狂妄自大。具有典型“三高”症状的躁狂症患者，不难鉴别，然而对轻躁狂患者来说，因其社会功能常常不受或影响较小，有轻微的兴奋话多、活跃的表现，往往不易被察觉，给他人的印象较好，容易使人们混淆。这里介绍一种简单的、粗略的判定方法：根据躁狂症的发作特点，-无论症状是轻还是重，只要与以前的你比较，发现自己有如下表现并持续有1周或以上，就需要到医院就诊，因为你可能已经有躁狂倾向或已是躁狂症患者了。感到自己的注意力不能集中，很容易随境转移。感到自己的话比以前多了，不由自主地想多说话。感到自已比以前聪明了，头脑里的想法很多，有时一个接一个地出现。感到自己比以前有本事、有能力，能做些与自己目前实际相差较远或力所不及的事。感到自己近期精力充沛，不同以往，做事不知道疲倦。感觉到自己近期比以前更爱发脾气，莫明其妙地为小事动怒、吵架。感到自己睡眠比以前少，然而却没有困倦感，不需要去刻意补充睡眠时间。感到自己比以前更兴奋，充满活力，心情愉快，感到生活无限美好，每天都无烦恼。感到自己比以前更爱发表意见，评论一些是非，对他人的工作指手画脚，或不满，或感到他们都不如自己。感到自己爱与异性交往，性方面的要求增强，对后果不做太多的考虑。感到自己常常产生一些奇妙的想法，这些想法与实际有差距，或不可能实现。」感到自己比以前更爱打扮自己，更爱买东西，更爱花钱，而这些又不是急需或必须要的。’希望那些有轻躁狂或倾向的患者，能尽早发觉到自己存在的问题，不要沉迷在一时的愉悦心情中，及早进行必要的干预治疗，以免躁狂症状加重或向相反的方向（抑郁）发展，导致一些本不应该出现的后果。

第一，顺其自然，为所当为。不管你有什么样的强迫症状，都要努力让它不要占用你做其他事的时间。比如你想洗手，你就先洗，但是如果这时该吃饭、该外出运动、该参加一些社交活动，你就停下来去做这些事情。你也许会说：哪有这么简单。如果你的脑子里都被你该做的事情填满，你会发现强迫症状只是你该做事情中的很小的一部分。总之带着症状做你在这个症状没有之前你一直在做的事情。尽量把强迫症状当作自己日常生活中增加的事情，而不是替代的事情。这样你其实并没有失去什么，反而增加了一些新内容。与症状很好地相处也就是不要企图与症状抵抗。我们从大量的案例看到有强迫症状的人一直在抵抗，结果显示一点用也没有，反而正是因为这样的抵抗使他们的症状加重。没有医生或治疗师会帮强迫障碍患者找到更好的抵制方法，但是医生和治疗师会指导他们如何与症状相处。第二，用悖论技术与症状相处。如果你想洗手，你可在一周选2- 3天，这时什么也不干，尽情地洗，不停止地洗。另外你再选2 - 3 天，完全不洗，发生什么情况也不洗，还有1 -2天随便怎么做都行。这是一种自我调整的方法，你通过这样的方法可能会慢慢地发现原来自己对强迫症状还是有一点控制力的。这样使你在强迫症状面前不会显得那么无助。当然，这样做最好能有与你住在一起的家人的配合。第三，把你的症状当作一个人，经常对“他一说些什么。把症状当作一个人，这样做具有可以把使你得病的责任推向外面的功能，继而会使自己轻松一些。你不会觉得自己得了强迫障碍而感觉自己要承受更多的东西，如果把责任外化，你可能在与“他”相处时灵动一些。当一个人把强迫的症状想象成另外一个人，他考虑的内容都是如何与他相处，而较少说起“对方”带给自己的痛苦，这对治疗症状就有积极的意义了。第四，延迟战术。如果你总是有强迫思维，可以告诉自己，现在不要去想，推迟到睡觉前一小时再想，现在做自己该做的事情。这样到了睡前，你也许就忘了自己当时的强迫想法。

在我们的日常生活中，有时会遇到个别脾气古怪的青少年。凡事与众不同，难与他人相处。例如性格上内向孤僻、敏感多疑、以自我为中心、情绪不稳定、追求完美、过度紧张焦虑等，我们通常认为他们是脾气不好的孩子。在青少年期，脾气古怪的人可以通过心理治疗加以矫正，但是如果得不到及时矫正，到成人期就可能发展为一种叫做“人格障碍”的精神障碍。人格障碍一旦形成就难以改变，但是对18岁以下的青少年来说，人格有较大的可塑性，即出现人格偏离的青少年可以通过家庭、学校教育、医疗干预等措施得到极大的改善。所以医学上对18岁以前的青少年的人格问题不诊断为人格障碍，常用品行或行为、情绪障碍来诊断。人格障碍分很多种类，常见的一种是偏执性人格障碍，最主要的特征是对他人普遍的不信任和猜疑。对周围的人或事物敏感、多疑、心胸狭窄、容易害羞、自尊心过强，对他人对自己的“忽视”满怀怨恨，人际关系往往反应过度，有时产生牵连观念；经常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋，对别人善意的举动做歪曲的理解，总认为他人不怀好意，怀疑他人的真诚，警视四周；遇到挫折或失败时，易于埋怨、怪罪他人，推诿客观，将自己的失败归咎于他人，不从自身寻找主观原因，容易与他人发生争辩、对抗；常有病理性嫉妒观念，怀疑配偶和情侣的忠诚，限制对方和异性的交往或表现出极大的不快；易于记恨，对自认为受到轻视、不公平待遇等耿耿于怀，引起强烈的敌意和报复心；易感委屈；自负、自我评价过高，对他人的过错不能宽容，给人以“得理不饶人”．的感觉，固执地追求不合理的利益或权力；忽视或不相信与其想法不符的客观证据，因而很难改变病人的想法。人格障碍的治疗效果总体而言是有限的，预后效果欠佳：人格障碍的结局，有些患者随年龄增长，有逐渐趋向缓和的倾向。人格障碍的病程不一致，约l／3发生社会退缩和不断增长的异常情况；1/3在适应环境能力方面有轻度改善；1/3的精神活动仍有部分受损。有下列情况者预后相对良好：既往在学校学习成绩良好者；既往工作和人际关系良好者；伴有情感体验能力者；参与其所属社区各项活动者。

病人不去看医生的原因是多方面的，自知力缺乏是最主要的原因，此时就更需要积极配合医生治疗。此外，有些家属求医心切，方法不当，对病人强制要求，增强了病人的逆反心理，导致对抗情绪。有的病人怕丢面子，不愿被人知道得了这种病；有的病人已经治愈了，却认为如果再去精神病院，人们就会议论自己；有的把治病看得太简单，自己买书逐条对照，认为再吃药也是那么几种，不如自己外购；有的甚至求神拜佛找巫医。针对上述原因，要使病人主动就医，应注意以下几方面：1．尽早就诊。在患病初期，较易说服患者就诊。2．病情发展严重时，家属应尽量劝说诱导，不到万不得已，不要以武力强制患者就医，这样会给今后的就诊取药带来困难。3.医生应向家属和病人讲解主动就医的必要性。医患关系是否和谐的关键在于医生，医生态度好，医患感情加深，这时即使病人认病能力不足，亦会主动找上门。4.患者就诊时应心平气静，主动向医生讲述自己的内心感受。在每次就诊之前，最好有所准备，要找医生问些什么问题？要拿什么药？如果记不住，可预先写在一张纸条上。5.对于长期主动就医的患者，家属应不断地给予肯定和鼓励。精神病人的康复，不仅要依靠医生的恰当治疗，更需要患者和家属的主动参与及配合。

失眠了，是否该吃安眠药，不同的人，不同的医生有不同的见解。通常来说，对待安眠药的态度有两种截然不同的观点，一种人闻之色变，完全抗拒；另一种人则随意乱吃。其实，对于一些失眠病人，使用一些必要的安眠药是必要的，正确、合理、规范使用安眠药一般不会上瘾，但要注意几个问题。(1)为防止上瘾，用足量最关键。有研究认为，安眠药是否成瘾与单次服用的量关系不大，最关键的是服药的时间。连续吃两个月的安眠药其成瘾的可能性远大于短时间一次吃好几片。有的人认为，使用安眠药的最主要作用在于，迅速改善患者的睡眠质量，当过了急性期失眠阶段，失眠状况得到改善一段时间后，可以改为按需间断服药。如果一开始服药剂量不足，不能快速解决失眠问题，以致病情反复，则可能会延长服药时间，增加成瘾的危险性。因此，要避免成瘾，患者应该遵医嘱服药。(2)安眠药成瘾往往与服用者的素质有关。同样是服用8个星期的安眠药，有的人不会上瘾，有的人则可能上瘾；同样是上网，有的人会形成网瘾，有的人则不会；这与素质有较大关系，因为有人本身就是容易成瘾的素质，这是由基因的易感性所决定的。(3)不要随意服用安眠药。有些人偶尔失眠，就紧张兮兮地找安眠药吃，总觉得偶尔吃一两次药没事，虽然这样不会对身体造成损，但时间长了，仍有可能造岂成药物依赖。实际上，很多时候没必要长期服用。失眠可由多种原因造成，往往是某种潜在问题（如抑郁症、焦虑症，或其他疾病）的一个症状，为此要在医生．帮助下找到病因，对因施治。原发病治疗好了失眠症也随之缓解。(4)选对安眠药，才有好疗效。至于安眠药的种类已在前面陈述。苯二氮卓类药物，除了镇静促眠的作用，它还有抗焦虑作用，故这类药物是当前使用最广泛的安眠药，但也有一定的成瘾性。这类药有安定、舒乐安定、佳静安定、劳拉西泮等。最新一代安眠药思诺思、左匹克隆等，成瘾性较小，疗效个体差异较大。(5)服用安眠药还应该注意药物的作用时间。失眠症分为入睡困难、睡眠浅易惊醒、多梦和早醒等。为解决入睡困难，可选用起效快、作用时间短的药如思诺思等；如睡眠浅、易惊醒者可选用中效的如佳静安定、舒乐安定；早醒、睡程短的病人可选用长效氯硝基安定等。这样用药既可减少副作用，又可增加疗效。对于一些难治疗的失眠，为减小成瘾的可能，可以两种或多种镇静药物联用。

(1)刺激控制训练：属于行为疗法的一种，主要是帮助失眠患者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠-觉醒模式的手段。要求做到以下几点：把床当作睡所，建立睡眠—床之间的条件反射，就像看到食物就流口水；感到有睡意时才上床；不在床上从事与睡眠无关的活动；入睡困难或中途醒无法再入睡（醒觉后20分钟)时，立刻起床到另一房间直到睡意袭来再回到床上；无论睡眠质量如何，都必须按时起床，避免白天睡觉。(2)睡眠定量疗法：主要目的是使失眠者减少在床上的非睡眠时间，而增加有效的睡眠时间。具体方法为：如果患者每晚在床上时间是9小时，但实际睡眠时间为5.5小时，即通过推迟上床或提前起床来减少患者在床上的时间至5．5小时，然后将患者上床睡眠的时间每周增加15分钟，每晨固定时间起床，以保证在床上的时间至少有85%~90%用于睡眠。（3）矛盾意向训练：有些人总是担心自己睡不着，现在反其道而行之，主要为说服患者强迫自己处于清醒状态。如果失眠者试着不睡，减少为入睡做出的过分努力，其紧张焦虑情绪会因此逐渐减轻，失眠症状也随之改善。（4)其他疗法：暗示疗法适合于暗示性较强的失眠症患者，通常选用某些营养药物作为安慰剂，配合暗示性语言，诱导患者进人睡眠；还可选用各种健身术（气功、瑜伽、太极拳）及音乐疗法等。通过以上四种方法，引导患者养成良好的睡眠卫生习惯，逐步纠正睡-醒程序，使之符合通常的昼夜节律，从而获得满意的睡眠质量。

预防抑郁症的发作要从抑郁症的诱因和发病机制入手。抑郁症的诱因归纳而言主要在于生活纠纷、工作坎坷、家庭不和等等外界社会和家庭环境的影响，常会使人感觉心里不偷快，如果长期压抑在心里，没有及时宣泄烦恼和困惑的话，就会逐步导致抑郁。诱因是外因，个人心理承受能力的大小是内因。外因是客观客观因素，谁也回避不了，那么，就只能从内因出发，提高自己的心理承受能力，去适应外界的客观环境。个人预防抑郁症7条原则如下：（1)心中装个情绪“稳压器”学会忍耐制怒。比如说，事业上遇到了挫折，工作中受到了委屈，家庭中碰上了麻烦。应该怎么办？大多数人的反应是：生气、愤怒、消极。但是，我们也可以这样认为：生气是拿别人的缺点来惩罚自己；愤怒是用别人的错误来伤害自己；消极是取别人的攻击来打倒自已。因此，情绪“稳压”的关键在于制怒，在于“稳”住情绪，“压”住怒火。学会冷静处理一切矛盾，平静地度过“冲动高峰”这一危险期。可以想象，如果遇到不顺心的事情时，就生气、愤怒、消极的话，只会加深矛盾的发展，加重双方生气、愤怒、消极的程度，与己、与事、与人都是有百害而无一利的。因此，忍耐制怒不仅表现一个人的文化素养和道德修养，也是一种养生之道。学会转移淡化。摆脱困扰的最好办法是情绪转移。遇事不钻牛角尖，把一切烦恼、困惑暂时搁于一边。把注意力转移到别处去，时过境迁，那些不愉快的事情自然就会淡忘化解了。阅读一本好书、与好友美好相处、在阳光中逛公园、参加自己喜欢的文体活动，都是一种美好的享受和注意力转移的方法。和志趣相投的亲朋好友推心置腹地交谈倾吐，可以把积压在心头的郁闷一扫而光。同时，通过交谈，启发思考，揭开疙瘩，跳出个人狭隘的小圈子。去公园散步游玩，呼吸新鲜空气，观赏自然景物，．鸟语花香、清泉白云，精神为之一爽，愁云自消。跑步．打拳唱歌、跳舞、打牌、下棋等等，均能替换脑力和体力劳动，使肌肉和精神都得到放松。同时，在不知不觉中已经忘却了忧愁。(2)掌握“哭与笑”的情绪宣泄尺度遇事能自我调节情绪，及时准确地宣泄出不良情绪，是预防抑郁症的最好方法。“会哭会笑的女人不容易得抑郁症。”说的就是这种方法。喜怒哀乐属于人之常情，“笑和哭”都是人们情情感的一种自然流露，谁也阻止不了。而且，适当地“笑和哭”的确对健康是有利的。有心理学家认为，强忍着眼泪就等于自杀。“哭”会使心中的压抑得到不同程度的发泄，从而减轻精神上的负担。女性为何多长寿？也湃就是沾了这个“哭”的“光”。不过，哭也要有个度，情绪缓解以后就该停止哭了。一直哭下去，便会伤神、伤身。因此，心理学家主张哭不宜超过15分钟。(3)确立正确的价值观和人生目标有些人，反复出现情绪低落的一个重要原因，就是过分地追求完美主义。平时制定的目标脱离实际，做的一些事情，往往达不到目的，结果适得其反。当事与愿违时，就会对自己的人生价值产生了怀疑，对人生目标也丧失了信心。这时，情绪便会一落千丈。因此，每个人都应该“自知之明”。对自己各方面都必须有一个准确的评价，既不要自负，也不要自卑，实事求是地对待自己、对待别人、对待一切。(4）建立可靠的人际关系一个人，平时除了一般朋友外，还必须找一些有道德、有修养、有知识、有见解、有头脑的好朋友。遇到不利事件时，就可以找那些完全值得信赖的好朋友倾诉、商讨一下。烦恼和困惑就会烟消云散。(5)注意科学饮食，规律运动。充足地睡眠非常重要；女性减肥时的过度节食会造成情绪烦躁，合理的膳食尤其重要；久坐不动、闷闷不乐、烦躁不安会影响全身内脏功能，体育锻炼在调节大脑和全身内脏功能的同时，也调节好了情绪，适当的锻炼非常重要。(6)知足常乐，自得其乐，开心每一天世上没有一帆风顺的事情，人生的道路大多是曲折坎坷的，但是，每个人的前途都是无限光明灿烂的。我们必须时时刻刻勉励自己；比上不足、比下有余；有得必有失、有失必有得；大事讲原则、小事讲风格；知足常乐、难得糊涂、自得其乐。只有这样，我们才能愉快地过好每一天，我们才能彻底远离抑郁症。(7)积极服药，配合治疗一次抑郁发作，可以降低患者的被促发阈值，其易患素质相对进一步积聚。因此，抑郁症的预防策略重在降低易患素质。长期服用抗抑郁药，可以增强中枢神经系统内5-羟色胺能信号、提高海马中神经营养因子的水平、增强神经可塑性，无疑具有较好的降低易患素质作用。药物之外，认知矫正、运动和建立良好的社会心理支持系统，也都有积极作用。