上海岳阳医院中医内科科普号

临床上碰到不少失眠病人询问分心木的问题，有的有效，有的没效，有的加剧，这其中缘由要从分心木的功效来分析。 分心木，又名胡桃衣、胡桃夹、胡桃隔，为胡桃科植物胡桃果核内的木质隔膜。本品性味苦、涩、平 ，入脾肾经，有固肾涩精之功，适用于遗精滑泄，淋病 尿血，遗溺，崩中，带下，泄痢等。 分心木为什么能治疗失眠呢？中医认为人是由阴阳之气组成的，失眠的根本病机是阴不纳阳，阳不入阴 ，阴阳之气的物质基础是五脏六腑的生克制化产生的气机升降，所以失眠的本质是五脏六腑运动不平衡导致的阴阳失调。所以只要能使不平衡状态的气机平衡，阴阳相交，就能改善睡眠。 分心木属于收涩类药，对于脾肾亏虚型的失眠（临床见乏力，纳呆，易腹泻，腰酸等）可以利湿涩精，增强收涩之力使阴阳相交效果较好，这种情况一般都伴有舌尖红，心烦，可分心木15克加莲子芯3克煮水茶饮。而对于肝郁为主的失眠（易怒，情绪低落，二胁不适）无效，因木（肝）克土（脾），肝郁原本就是肝的疏散功用不利，此时多伴有脾虚，服收涩类的分心木虽有利脾之功，但肝郁未解，服用不会有效果。对肺部燥结为主的失眠（喜叹气，大便欠畅）服之会加剧病情，因肺燥原本就是收敛太过，分心木服用加强收涩会加剧失眠。

口苦一症，虽非大疾，却是让很多人头痛不已。近日在门诊遇到一位女性患者，主诉口苦，辗转求医一年之久，花费逾万元，仍不能尽除，翻看就诊记录，所用方药五花八门，大多以清热为主。既是清热，方向并无偏颇，缘何无效？个人以为主要还是定位不清楚，就像拿着一杆霰弹枪，漫无目的的扫射，不但没能清除目标，还难免伤及无辜，如此施用清热之药，时间长了只会损脾败胃，而于口苦之主症却收效甚微。我看患者对能否解决口苦的问题已经毫无信心，经过一番劝说和鼓励，患者好不容易同意再用一周中药试试，于是我改弦更张，从胆入手，疏肝清胆并举，处方并不大，总共才三味药（柴胡、龙胆草、生牡蛎），嘱患者自行煎药，一周后复诊，患者将信将疑地走了。一周之后患者按时复诊，我心里基本有数了，能来就说明有效，果不其然，患者告知口苦大减，几近消失，要求再服，至此困扰这位患者一年之久的口苦终于好了，患者高兴，我也十分的满意。类似的案例我相信有很多，为什么口苦从胆论治就立竿见影呢？其实老祖宗早就告诉了我们答案，只是我们从未在意而已。《黄帝内经·素问·奇病论》 说：“有病口苦……病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”。《黄帝内经·素问·痿论》中也曾提到：“肝气热则胆泄口苦”。可见口苦的继发病位在胆，而原发病位在肝。 明确了口苦的病位，治疗上也就更有针对性，清利肝胆即可，并没我们想的那么复杂。但具体用药上还是要分层次，如果仅仅是略微口苦的，黄芩一味清肝胆之热即可；如果口苦比较明显，单纯黄芩可能力量不够，要加强清利肝胆的力度，茵陈、生栀子势必要用，旨在苦寒直折其火势；如果患者整日口苦，或者以口苦来就诊的，则当药专力宏，我常借用江尔逊老中医的经验方“柴胆牡蛎汤”进行治疗，这个方子虽然药仅三味，但力量不弱，既可单独使用以治口苦，也可合在辨证处方中使用。此方寓“既要清降胆火，又要疏肝达郁”之意，肝喜条达而宜升，柴胡苦平，升发肝气，疏肝达郁；胆喜宁谧而宜降，胆草苦寒，沉阴下达，清降胆火；生牡蛎咸寒，滋水涵木，敛辑胆火，三药并用，则肝胆自得其养，口苦悄然而除，确为一首妙方。

一般来说，转氨酶升高提示肝内有炎症，肝脏正在遭受破坏，但究竟是什么原因导致了炎症的发生？有时候并不是那么清楚。作为一名专业的肝科医生，我深知找出这个病因的重要性，因为只有将病因控制住了，肝脏的炎症才能彻底解决，也才算真正治好了这个病。那么，常见的导致转氨酶升高的原因有哪些呢？今天我就和大家一起讨论下如何从转氨酶升高入手，寻找这背后的真凶。1.病毒性肝炎引起转氨酶升高最常见的原因应该还是病毒性肝炎，包括乙肝、丙肝、甲肝、戊肝等。乙肝多为母婴传播，很多人出生时就感染上了，所以如果家族里祖辈、父母辈有乙肝病史，自己检查也出现转氨酶升高，首先就要怀疑乙肝感染的可能性，可以检查一下乙肝两对半，如果HBsAg为阳性，则要进一步检查HBV-DNA以了解乙肝病毒的数量。丙肝主要经血和体液传播，如果有输血的历史，或者静脉吸毒的过往史，如果转氨酶升高则要高度怀疑感染丙肝病毒的可能性，检查一下抗HCV和HCV-RNA就可以明确。幸运的是，新的抗丙肝病毒药物已经问世，一般经过12周的治疗就可以痊愈。甲肝和戊肝主要经消化道传播，也就是说，如果食品卫生有问题，被甲肝、戊肝病毒污染，食用这些食物就可能被感染到。现在临床上甲肝、戊肝患者虽然不多见，但仍时不时可以检出，也是需要引起重视的，特别是对于那些身体瘦弱、免疫状态低下的人群。2.脂肪性肝炎除了病毒性肝炎，当转氨酶升高的时候我们还要想到脂肪肝的可能性。脂肪肝现在当之无愧的是我国第一大肝病病种，保守估计目前我国脂肪肝的发病率约为25%左右，其中约有四分之一的患者已经步入了脂肪性肝炎的行列，即不仅有脂肪肝，而且脂肪肝已经达到了中重度的程度，这些人可以出现转氨酶升高，常规我们可以借助腹部B超来进行诊断，B超对于肝内脂肪浸润还是非常敏感的。如果需要对脂肪含量进行半定量的话也可以借助肝脏磁共振检查进行脂肪含量检测。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病也是引起肝功能异常的一大类原因，具体包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等。它的发生主要与自身免疫功能紊乱有关，尤其在女性中多发，因此女性患者如果出现转氨酶升高一定要考虑到自身免疫性肝病的可能。除了转氨酶升高之外，我们还可以借助其他相关指标进一步确定是自身免疫性肝炎还是原发性胆汁性胆管炎，或者是两者同时存在。自身免疫性肝炎可出现球蛋白、γ球蛋白、IgG的明显升高；原发性胆汁性胆管炎可同时有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶的明显升高，抗线绿体抗体及其亚型M2、M9阳性等。4.药物性肝损害药物导致的肝损害越来越为人们所重视，不管是西药，还是中草药，都有可能引起转氨酶的升高。这里面除了药物本身伤肝的因素之外，患者的个体差异性也非常重要，所以临床上药物性肝损害的诊断往往比较困难，除了可疑用药史之外，临床表现、肝功能异常以及病理改变都缺乏特异性，但我们在面对不明原因的转氨酶升高时还是应该时刻想到药物的因素，因为它并不少见，可以借助RUCAM评分系统进行筛查诊断。当然，导致转氨酶升高的病因远远不止这四大类，在常规的化验检查仍无法明确的情况下，我还是建议患者在有条件的情况下尽早肝穿刺检查以明确病因，这样或许才是最好的选择。本文系周扬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“玉屏风”为中药名方，出自元代医家危亦林所著《世医得效方》一书，由防风、黄芪、炒白术三味中药组成。可敛汗固表，是体质虚弱者予防感冒等感染性疾病的良方，有中成药中的“丙种球蛋白”美称。 玉屏风散中的防风味辛、甘，性微温。归膀胱、肺、脾、肝经，有祛风解表，胜湿止痛，止痉的作用，黄芪补一身之气，白术补气健脾，燥湿利水，止汗，三者共起益气固表止汗的作用。用于素体阳虚（畏寒手足凉易泻等）感受风邪的患者，即外感后没有明显口干，畏寒畏风者，平素阳虚体质者可作为予防感冒的保健品服用。

血府逐瘀汤出自清.王清任《医林改错》，原方组成剂量：当归三钱生地三钱桃仁四钱红花三钱枳壳二钱赤芍二钱柴胡一钱甘草二钱桔梗一钱半川芎一钱牛膝三钱水煎服 原书云血府逐瘀汤所治之病开列于下：头疼；胸疼；胸不任物；胸任重物；天亮出汗；食自胸右下；心里热，身外凉（灯笼病）；瞀闷；急躁；夜睡梦多；呃逆；饮水即呛；不眠；小儿夜啼；心跳心忙；夜不安；肝气病（无故爱生气）；干呕；晚发一阵热 要理解血府逐瘀汤为啥能治这么多病，先要从阴火说起。 _ 《素问.天元纪大论》“君火以明，相火以位”，君火指心火，从“心者，君主之官，神明出焉”而言，故曰“少阴君火”，心君主神明，故曰以明 。心为脏属阴，主_血，心火以血为养，故血亏所致的心火亢盛叫阴火，阴火走血分而行于阴，心火亢盛，皆是血病。“脾胃不足，皆是血病”，而脾胃不足之源是阳气不足，阴气有余。所以说阴火的产生是因阳气不足，阴气有余所致的脾胃不足，气血亏虚所致。 上述所列诸症皆是气血不足，心火内蕴，瘀浊内生所致，血府逐瘀汤通过养血活血，调整气机而能消阴火，去瘀浊而起效。

气是能够使身体充满活力的力量源泉。气不足会导致身心容易疲惫。造成气不足的原因是因人而异的，需要仔细辨别。 体质原本虚弱或身体老化，或刚做完手术、过劳和精神紧张等情况造成气的大量消耗，可以充分休息和食用有营养的东西，来补充身体的气，从而改善症状。 如果休息也无法恢复体力，睡眠充足却从早上开始身体就疲倦的话，则需要积极活动身体，可能是体内淤积了病理产物“痰” 阻滞了气的循环流动，这类人应适当运动。 饭后出现困倦是脾的功能低下造成的，补益脾胃有助于消除气不足的症状。 摘编

黄韬教授直播 | 当失眠来袭，除了数绵羊还可以...... 这个世界上最痛苦的事情，莫过于众人皆睡，我独醒！！！ 当被失眠折磨到怀疑人生的时候，该肿么办？ 别担心,7月22日晚上19:00-20:00,我会走进直播间，为大家讲解各大绝招对付失眠“顽疾”，干货满满，快快扫码占位啦~ （长按识别二维码，打开公众号推送出来的消息，再点击右下角“进入直播间”，即可完成报名）

柴芍四金汤治疗胆石症 【药物组成】 柴胡、郁金、金铃子、大黄各10g，鸡内金、白芍各15g，龙胆草、木香各6g，茵陈、金钱草各30g，玄明粉（另冲）13g。 【功效主治】 疏肝利胆、清热除湿、攻坚破积、排除结石。主治胆石症。 【验证举例】 例1：余某，女，73岁，1999年3月5日初诊。诉右胁下痛，嗳气则痛减，阵发性加剧，痛时向右肩部放射，如此已5个月余，伴恶心呕吐，吐出物为胆汁及食物残渣，饮食欠佳，神疲倦怠。视其舌红苔黄腻，脉之弦细而数。经B超检查确诊为胆内泥沙样结石，大小约1cm×1.4cm。予柴芍四金汤7剂，3月13日复诊，疼痛有所减轻，续予10剂。3月23日复查B超，证实泥沙样结石消失。 例2：许某，女，40岁，2006年5月17日初诊。诉右胁不时疼痛已数月，大便秘结，经B超检查，诊为胆囊多发性结石，处以上方加威灵仙30g，7剂。5月25日复诊，大便每日2～3次，7剂。先后服药35剂，疼痛消失，B超复查，胆囊内已无结石。 【运用体会】 泥沙样结石颇为难治，而本方不仅能治普通结石，而且能治泥沙样结石，实出余意料之外。 蔡老认为，本病具有痛、热、黄三大症，其中痛是主要矛盾，治疗上必须抓住“以塞为因，以通为用”，柴芍四金汤就是体现这一主体思想而设立的，因而在临床上有比较好的疗效。

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease, AILD)是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症疾病，包括以肝细胞损伤为主的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)以及以胆系损害、胆汁淤积为主的原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis ,PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)及IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）等。这类疾病的诊断常需要结合临床表现、血清自身抗体及肝脏组织学综合判断，尤其是临床表现非特异、自身抗体阴性的患者，组织学表现在诊断中往往起着至关重要的作用。本文就上述几种自身免疫性肝病的病理组织学表现做一综述。一、AIHAIH是由异常的自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，多发于女性，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制剂应答为特点(1)。1、组织学表现：AIH病理组织学表现多样，可为急性，也可慢性，纤维化程度也不尽相同，但总的而言以肝细胞损伤为主。目前组织学上尚没有确诊的形态学改变，但具有以下的病理特点：1）界面性肝炎：与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞的坏死，称为界面性肝炎(interface hepatitis)或碎屑样坏死(piecemeal hepatitis)。其表现为界面肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蛀”状，炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸并包绕坏死的肝细胞。因病变严重程度的不同相邻区域会形成桥接坏死、亚大块坏死甚至大块坏死。若病变进一步进展，坏死区网状纤维支架塌陷，间质细胞（如星状细胞等）增生，纤维间隔增宽，最终假小叶形成，演变为肝硬化。需要强调的是界面性肝炎对于AIH的诊断具有特征性而非特异性，它同样存在于其他慢性肝病，如病毒或药物导致的慢性肝炎，甚至胆汁淤积性肝病PBC中也可见界面性肝炎(2)。因此诊断AIH需要结合临床资料。2）淋巴-浆细胞浸润为主：门管区和门管区周围浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。浆细胞主要见于门管区，有时也可出现在小叶内。然而将近1/3确诊AIH患者中可以表现为浆细胞稀少甚至缺失(3)。值得一提的是，局限于界板处的浆细胞聚集往往提示AIH而非病毒性肝炎(4)。AIH浆细胞主要为IgG阳性，少量为IgM阳性，而PBC中浆细胞以IgM为主，这一现象可能用于有助于AIH和PBC的鉴别(5)。AIH门管区以CD4+ T细胞为主，而CD8+ T细胞多见于界面性肝炎。含有IgG4阳性的浆细胞可见于合并自身免疫性胰腺炎的肝组织中，但这并非AIH的典型表现(6)。3）肝细胞呈玫瑰花环排列(hepatic rosette formation):即由2-3个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心可见扩张的毛细胆管，因形似玫瑰花环故得名。4）穿入现象：即淋巴细胞进入肝细胞的组织学表现，多见于活动性界面炎，是AIH的又一典型表现(7)。除此之外，肝细胞水样变性、气球样变、嗜酸性坏死及凋亡小体等非特异性组织学表现也可见。2、少见的AIH组织学表现1）小叶中央坏死肝小叶中央（第三区）的坏死多见于药物性或病毒性肝炎。近来研究显示17.5%的AIH肝活检组织中出现小叶中央坏死，提示它可能是AIH急性期的表现之一，可用于早期诊断AIH(8)。它可以单独出现，也可伴随界面性肝炎。出现此病理现象的AIH患者具有高胆红素水平，组织学上高活动度(8)及高复发率的特点(9)。2）多核或巨核肝细胞的出现多核或巨核肝细胞可能是AIH的一个特征；然而它们也可见于药物性或病毒性肝炎，尤其与副黏液病毒相关(10)，因此在考虑其提示自身免疫性病变之前需排除其他原因。也有学者认为多核巨细胞肝炎可能是AIH的一种亚型，其病情更为严重，易于进展为肝硬化(11)。3）胆管损伤在AIH中，胆管的损坏并不多见但仍存在。研究显示12%的AIH肝活检组织标本中可见胆管损伤(12)，由此可见单凭胆管出现损伤无法完全排除AIH。3、不同积分系统1993年，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）制定了关于自身免疫性肝炎的描述性诊断标准和积分系统(13) 并与1999年进行了更新(14)。Alvarez F等人对包含983例患者的6项研究资料进行总结，结果显示该积分系统对AIH诊断敏感性为97-100%，精确性为89.9%(14)。其主要内容包括临床特征7分，实验室检查14分，组织病理学5分，确诊需大于1 5分，10-15分为可能诊断。肝组织学具体如下：界面性肝炎+3、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润+1、肝细胞呈玫瑰红结样改变+1、无上述表现-5、胆管改变-3、其他非典型改变-3。虽然上述积分系统对于诊断AIH有良好的敏感性和特异性，但由于太过复杂，难以在临床实践中全面推广。2008年Hennes等提出了AIH简化诊断标准，其初衷是制定一个更适合日常临床工作的积分系统，从而区别于主要用于科研的A1H诊断积分系统(7)。诊断标准总分8分，确诊需大于等于7分。该积分系统中将肝组织学变化归纳为三类：典型、符合及不典型。“典型”AIH 表现包括界面性肝炎,门管区/小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞“玫瑰花环”样改变及穿入现象 ，若3项同时存在得2分；“符合”AIH 指存在淋巴细胞浸润的慢性肝炎表现，但缺乏典型AIH的3项特征，得1分；“不典型”者则有支持其他诊断的组织学依据，得0分。相比较而言，之前的积分系统中若肝组织学中出现脂肪变性、铁沉积或胆管改变时予减分，而简化系统中无减分项目，且最高2分。在新的积分系统中，肝脏组织学的所占比例较前有所提高。近来马雄等人运用简化诊断标准对中国人AIH进行验证，提示新的简化标准与之前的相比有更好的敏感性和特异性，并强调肝活检在运用简化标准诊断AIH中必不可缺(15)。4、病理和临床： AIH病人停用免疫抑制治疗前行肝组织学检查是重要的。肝脏组织学上炎症的消退往往晚于生化，因此生化学正常的患者在停药前也应考虑肝活检(16)。组织学上小叶内炎症坏死和界面性肝炎的减退或消失可定义为疾病缓解，在界面性肝炎伴有浆细胞情况下停用免疫抑制剂可使疾病复发(17)。部分患者中即使首次肝活检发现纤维化在合理用药的情况下仍有逆转的可能。AIH复发的组织学表现和治疗前的AIH表现相近。5、鉴别诊断：急性发作以小叶内炎症为主要表现的AIH需要与急性病毒性肝炎和药物性肝损进行鉴别。除了常见的HAV、HBV、HCV外，全身性病毒感染如Epstein-Barr感染同样会出现类似于AIH的组织学表现。AIH和DILI的鉴别较为困难，原因在于药物本身会诱发持续性AIH。仔细询问用药史可能有助于诊断。近年来Suzuki A等人(18)的深入研究提示组织学上两者仍旧存在差异性。他们将临床明确诊断的DILI 35例（19例为肝细胞型；16例为胆管型或混合型）及AIH28例的肝活检随机双盲分给四位肝脏病理学家。根据Ishak评分、门管区和小叶内炎症细胞的类型、是否存在穿入现象、玫瑰花环及胆汁淤积等指标进行评分。结果显示界面性肝炎、局灶坏死及门管区炎症两者均有，但AIH较DILI更为严重。AIH特有的组织学表现包括浆细胞浸润、玫瑰花环和穿入现象，而汇管区中性粒细胞的浸润及肝内胆汁淤积多见于DILI。此外，研究中还有7例免疫介导的DILI，与AIH相比它们中没有明显的纤维化。但也有学者对此抱怀疑态度(19)。原因在于四位病理学家诊断的一致率过低（46%），另外DILI患者本身行肝活检的比例低，活检时急性期已过等因素导致病理学家对其组织学特征不甚了解。例如：一般而言嗜酸性粒细胞浸润多见于DILI，而在Suzuki A(18)的研究中提示嗜酸性粒细胞的浸润不能用于区分AIH和DILI。以慢性肝损为表现的AIH常需要与慢性病毒性肝炎和其他自身免疫性肝病（如PBC和PSC）区分。一般而言血清病毒学指标可鉴患者别病毒性肝炎，从组织学上而言，初发未经治疗的AIH较HCV小叶内及界面处炎症更重。需要指出的是有些HBV及少量HCV可见浆细胞，易于与AIH混淆。大泡性脂肪变性多见于HCV和脂肪性肝炎而非AIH。Wilson病也可表现为慢性肝损，但其多见于年轻人，且24h-尿铜，铜蓝蛋白及肝组织中铜沉积有助于鉴别。还有一类患者被归为不明原因肝损，其可能为抗体阴性的AIH，对此类病人可尝试激素治疗。AIH与典型PBC和PSC的鉴别并不困难。有些PBC门管区可出现浆细胞以及界面性肝炎，但旺炽性胆管炎及胆管缺失一般不会出现在AIH中。早期PSC和AIH的鉴别较为困难，尤其是儿童患者，纤维闭塞性胆管可见于部分PSC中，胆管造影有益于鉴别诊断。AIH常伴随其他疾病，如非酒精性脂肪性肝炎，常可出现大泡性为主的脂肪变性，肝细胞水肿，3区纤维化等脂肪肝病理表现合并界面性肝炎。由于脂肪性肝炎也可有门管区炎症细胞浸润，因此在诊断脂肪性肝炎合并AIH前还需结合其他临床指标（如：血清IgG升高，自身抗体阳性）。6、AIH与肝移植约1/3成年AIH患者在肝移植后会再次发病，这一情况在儿童中更为多见(20)。有些患者在移植前并非诊断为AIH，移植后出现以浆细胞浸润为主AIH组织学表现，这类病人称为“de-nove”AIH。“de-nove”AIH患者可以是成人和儿童，伴有ANA阳性，SMA或LKM阳性，其病因学仍不明。无论是移植后AIH复发还是de-novo AIH，其组织学上需要与慢性移植物排异反应相鉴别。一般而言，门管区炎症细胞种类较多，胆管炎明显提示移植物排异反应；而门管区以淋巴细胞-浆细胞浸润为主，小叶内出现玫瑰花环往往提示AIH复发或de-novo AIH(21)

为什么临床上失眠病人多咽喉不适呢?中医认为阴火为七神之贼，气血不足是阴火之源，心火克肺，心火乘脾，咽喉是脾肺经络的主要路径，失眠病人多气血不足，心火旺而克肺乘脾，所以临床多见咽喉不适。