体检发现肺部小结节该怎么办?每年在体检的时候,总会有个别朋友被告知肺里发现有个“阴影”或“小结节”,顿时个人乃至整个家庭的生活似乎都蒙上了一层阴影,茶饭不思、夜不能寐。但也有些人不以为然,对体检报告中的定期复查置若罔闻,等“小结节”长大变成了“肿块”,往往已错过最佳手术时机。那么应该怎么正确对待肺部结节呢?那么怎样看待这些偶然发现的肺内小结节病变?下一步又应该如何对待呢? 什么是肺小结节?结节,只是影像学上的一个描述性名词,指的是病灶的大小,而不是病灶的性质。在影像检查中(如CT或胸片)发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶,当直径小于1cm时常被描述为“小结节”,而直径小于0.5cm时就被称为微小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。常见的肺内良性结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等,癌前病变为不典型腺瘤样增生,恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变长时间之后也可能转化为恶性。根据结节的密度不同,可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中,恶性病变分别占18%、63%、7%。初次CT检查发现的肺部小结节,80%-90%都是良性病变,但却要高度重视,因为仍有一定比例的早期肺癌,定期检查必不可少。为什么发现肺小结节的人越来越多?肺部结节检出率越来越高的原因主要在于,过去肺部体检主要是拍X光片,但X片对于小于1厘米的结节难以发现。现在,越来越多的单位改做低剂量肺部CT,连2毫米以上的结节都能发现,所以检出率就高了。CT在肺内病变中的诊断优势非常明显,CT通过显示组织横断面及三维结构图像进行诊查,有效避免了肺与心脏、纵隔、横膈等组织的重叠,能发现肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心脏后方等部位胸片难以发现的病灶。另外,低剂量CT筛查所产生的射线剂量很低,对人体的影响极低,对高危人群来说是体检的首选方法。那哪些人群属于肺癌筛查的高危人群呢?一般来说,年龄50岁以上并至少合并以下一项危险因素:(1)吸烟≥400支*年,其中也包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年者;(2)被动吸烟者;(3)有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);(4)有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;(5)有慢性阻塞性肺疾病(COPD)或弥漫性肺纤维化病史。哪些肺部结节恶性可能性大?肺内结节,不容忽视,但也不必惊慌。肺部小结节并非一定就是肺癌,恶性肿瘤远少于良性病变。医生一般根据结节大小、形态并结合你的年龄与吸烟状况来分析。通常以下情况肺癌的可能性大:年龄在55岁以上;有慢性肺部疾病史和家族史的患者;肺部小结节直径>1厘米;边缘有毛刺和分叶;内部密度不均匀表现为实性结节或者混杂性结节。需要注意的是,有吸烟史的人,是肺癌的高危人群,年数乘以每天吸烟的支数>400支*年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。发现肺部结节怎么办?一旦发现了肺部结节,一定要找专科医生诊治,千万要避免三个误区:一是非常紧张,急着要切除。二是无法接受癌症可能,讳疾忌医或者存在侥幸心理,半年或一年后再来查,结果结节增大,甚至已有肿瘤转移,原本微创手术就能解决的问题,最后不得不面临化疗、放疗等治疗;三是病急乱投医,结果延误了最佳治疗时机。如果体检发现肺部有小结节,先不要担心,它不一定是癌;即使是癌,也不必恐慌,因为大多是极其早期的癌症,只要通过及时恰当的治疗,是完全可以痊愈的。医生会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断,而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时,还是建议患者要定期检查胸部CT。5毫米以下的微结节每年复查一次,5至10毫米的小结节每三个月复查一次,随访三至五年。当医生判断为恶性可能性较大时,应早期进行干预治疗。肺部小结节治疗方法对于肺部小结节,一直缺乏既安全又经济的诊疗方案。一方面,肺内结节只有取得肿瘤标本进行病理学检查后才能明确病变的性质;另一方面,传统方法,如纤维支气管镜或经皮肿物穿刺等,受穿刺、取材、制片、染色等各种技术的影响,明确诊断的几率不高。更加积极的办法就是开胸探查,但手术的巨大创伤常令许多患者望而却步。另有一种办法就是定期复查,密切观察。但常有患者在观察过程中发现肿瘤增大或胸腔转移,错过了早期手术的宝贵机会。而且在随诊观察中的心理压力也是很多患者所无法承受的,甚至因此而出现抑郁症倾向的患者也不在少数。治疗方法包括传统开胸手术切除、胸腔镜手术切除和微创介入治疗。CT引导下微创射频消融治疗肺结节射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是近年来发展起来的一种微创治疗实体肿瘤的技术,是指在影像引导下,将射频电极针穿刺至肿瘤靶心,利用高频率射频电流,发生高速震荡摩擦产热,局部温度达60~100℃,使肿瘤凝固性坏死,从而彻底毁损肿瘤。CT引导下射频消融治疗肺癌技术的优点是影像引导定位精确,肺组织中升温效率高,凝固区坏死彻底,对正常组织损伤很小,是对肺癌局部灭活的理想选择。已经恶变、癌前病变、不典型增生均可采用射频消融术。在结节较小时,射频消融的疗效与手术相当,不会复发。手术创伤小,只需要局部麻醉和术中镇痛,术后几乎无需镇痛,绝大多数患者术后没有疼痛。术后主要观察是否会存在气胸、出血等并发症,如果没有异常,术后1-2天出院,出院就可以恢复工作。创伤和风险要远低于传统或者腔镜手术。70岁老年男性患者,体积发现右肺上叶后段实性小结节,直径约8mm,边缘不规则,可见细小毛刺,随访观察体积较前增大,周围型肺癌可能性大,选择CT引导下微创射频治疗。患者俯卧位,CT扫描定位肺小结节,规划穿刺路径,标记体表进针点并消毒,局部麻醉。CT引导下精准穿刺将射频电极至于结节中央,设定消融直径15mm,设定消融温度90,治疗10分钟针道消融模式下拔出射频消融电极,结节周围可见晕征包绕,消融满意,无并发症。术后随访建议术后3,6,12月进行CT随访复查,之后每年做一次检查。对于肺结节患者无论是否做了消融都需要长期的随访观察,目前对于大多数40岁以上的成人体检也建议加入胸部低剂量CT平扫的内容。*肺肿瘤消融的适应症和禁忌症完全性消融完全性消融是指通过热消融治疗,使肺部肿瘤组织完全坏死,有可能达到治愈效果并且能长期无瘤生存。适应症:① 原发性周围型肺癌:I期周围型早期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(肿瘤最大 径≤3 cm,无淋巴结转移及远处转移),合并心肺功能差或高龄不能耐受手术切除;②I期周围型早期非小细胞肺癌拒绝行手术切除;③其它局部治疗复发后的单发病灶(如适型放疗后);④原发性肺癌术后或放疗后肺内单发转移;⑤多原发肺癌在一侧肺两叶或三叶,且肿瘤数量≤3个,肿瘤最大径≤3 cm,且无其他部位的转移病灶。② 肺部转移瘤:某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤(如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌)。如果原发病能够得到有效治疗,可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤ 3个(双侧肺≤ 5个),多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤ 3cm,单侧单发转移瘤的最大直径≤ 5cm,且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤,不建议双侧同时进行消融治疗。姑息性消融姑息性消融的目的是指通过热消融,最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死,达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。其适应证可以较完全性消融适当放宽。适应症:① 原发性肺癌:肿瘤最大径>3cm,进行多点或多次治疗,或联合其他治疗方法;②原发性肺癌术后肺内孤立性复发;③周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发;④周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发;⑤合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后;⑥肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛,对肿瘤局部骨侵犯处进行消融,可达到止痛效果。② 肺部转移瘤:数量和大小超过治愈性消融标准者。肺消融禁忌症绝对禁忌症:有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间>18s,凝血酶原活动度<40%)。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。相对禁忌症:1.有广泛肺外转移者,预期生存<3个月。2.肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者,严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱,无法在短期内纠正或改善者,严重全身感染、高热(>38.5℃)者。3.严重的肺纤维化,尤其是药物性肺纤维化。4.消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。5.美国东部肿瘤协作组(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)体力状态评分>3分。6.心脏起搏器植入、金属物植入者不建议使用RFA消融,但可以使用MWA。
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,来源于子宫平滑肌。通常认为与雌激素、生长激素、黄体酮有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤(15%)、黏膜下肌瘤(21%)及肌壁间肿瘤(62%)。育龄期妇女的发病率在20%-25%。临床表现包括:(1)子宫出血:表现为月经量增多、经期延长或周期缩短,亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。(2)腹部包块及压迫症状:肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠,引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管,甚至引起肾盂积水。(3)疼痛:不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。(4)白带增多。(5)不孕与流产:巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形,妨碍孕囊着床及胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群,其比约4∶1。(6)贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血。无症状或症状轻微的年轻病人或者接近绝经期的病人,一般无需处理或仅用药物(激素)治疗,但激素治疗可引起内分泌紊乱,停药后肌瘤生长迅速。肌瘤剔除术(腔镜下或剖腹)虽然能保留子宫,但对于较大或数目较多的肌瘤,往往力不从心,且复发率高达20%以上。次全子宫切除可保持阴道解剖及功能上的完整,最大的缺点就是有可能发生宫颈残端癌的可能,并且对于女性心理、生理还是有一定的影响。全子宫切除对病人的心理、生理影响更大。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是近十来年发展起来的新方法(美国前国务卿赖斯就接受过该手术),其原理是将双侧子宫动脉栓塞,使子宫肌瘤缺血坏死,从而使子宫肌瘤缩小或纤维化以达到治疗的目的,同时又可保存子宫。该方法适用于育龄期有症状的妇女,包括:(1)月经量过多,尤其是伴有贫血者;(2)子宫肌瘤引起的慢性盆腔、腿部、背部的疼痛,或者有其它不适;(3)子宫肌瘤压迫输尿管和膀胱引起泌尿系统症状(4)病人欲保留子宫和生育功能;(5)子宫肌瘤摘除术后复发。一般来说,肌瘤太小(<75px)或太大(>250px)、带蒂浆膜下子宫肌瘤及即将停经的患者不考虑该方法治疗。基本的治疗方法是从一侧股动脉处用一根约1mm粗的导管依次插至双侧子宫动脉内,然后用聚乙烯醇(PVA)颗粒(直径500-700微米较为适宜)栓塞即可,一般1小时即可完成手术。治疗时间以月经结束后1周内为宜。多数病人在子宫动脉栓塞后出现栓塞后综合症,包括盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热,白细胞计数增高,尤以盆腔疼痛为突出,但多可以忍受,给予消炎、止痛对症处理即可,症状多在3-5日内减轻或者消失。据Ravina报道,200例子宫肌瘤患者采用子宫动脉栓塞术治疗,随访6年,临床成功率为83%,子宫肌瘤体积在3个月之内缩小达50%,1年缩小78%,整个子宫体积在三个月内缩小35%,在6个月内缩小50%,大多数病人在子宫动脉栓塞术后恢复正常月经,并有超过12例病人怀孕。
治疗原理89SrCl2注射液是反应堆生产的一种可供直接静脉注射的镇痛治疗药物,对于多种晚期癌症所造成的骨转移产生的剧烈疼痛有显著的疗效。锶89是钙族元素,为一种亲骨性放射性核素,进入体内后同钙一样参加
选择性神经根阻滞(selective nerve root block,SNRB)是在影像设备引导下,对可能引起神经根痛的病变神经根进行穿刺阻滞的微创技术,同时具有诊断和治疗的双重作用。早期认为SNRB就是椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB),因进针点位于椎旁脊神经的椎间孔附近。1971年,Macnab[1]首先报道在X线透视引导下使用造影剂显示神经根走行并注射利多卡因进行麻醉,使之与椎旁阻滞区别开来,真正确立了当代选择性神经根阻滞的方法。近年来,随着影像引导设备的快速发展,SNRB逐渐在临床得以广泛开展,国内外文献报道不甚枚举,但很多文献将TFESI混淆为SNRB,而且很多学者过多地强调了SNRB的治疗价值,而忽视了其诊断价值,因而有必要对SNRB的操作技术及临床应用价值的研究现状和进展做一综述。解剖及病理生理学基础对于腰腿痛的病因, 除椎间盘突出和椎管狭窄外, 近年来腰椎管外的解剖结构对腰神经根和腰神经后支的卡压越来越受到学者们的重视[2,3]。腰神经根自脊髓发出, 穿出硬脊膜囊后, 前、后根居于固有的根鞘内, 至椎间管外口远侧根鞘续为神经外膜, 神经根向前下外斜行。腰神经根离开硬膜囊后, 斜形向下至椎间孔外口穿出, 要经过一条较为狭窄的骨-纤维性通道, 称之为腰神经根管, 它包括侧隐窝和其向前外方延伸的椎间孔两部分。神经根管内宽外窄, 前后略扁, 如同小口朝外的漏斗。侧隐窝的外界是椎弓根,后壁是上关节突、椎板、黄韧带共同构成的顶部, 前面是由上下椎体的后外侧部及相邻椎间盘共同构成的底部。椎间孔上下界为椎弓根, 底部自上而下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘, 顶部由黄韧带构成, 黄韧带后面是关节突关节。腰神经通道腔与腰神经根之间保持一定的空间比例关系。当正常的空间比例关系发生改变, 就会使腰神经根在通道的某一部位受到卡压, 出现症状。 神经根痛的病理生理学基础尚不完全清楚。神经通道腔壁在长期炎性刺激, 慢性劳损, 或椎间盘突出, 黄韧带肥厚, 小关节突增生等因素作用下, 出现某一部位的骨性或非骨性狭窄, 造成腔隙与神经根空间比例缩小, 神经根受压。神经根受机械压迫损伤后, 可以造成神经内毛细血管通透性增高, 导致水肿形成,造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持,导致神经损伤和功能改变。除了由机械压迫引起疼痛外, 神经根化学性炎症也起重要的作用。研究发现在疼痛的神经根周围组织中磷脂酶A2、P物质、降钙素相关生成因子等化学致痛物质明显增多是其主要的佐证。SNRB直接将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围,一般认为局麻药可通过减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解疼痛,或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果。进一步研究发现在局麻药中加入类固醇药物镇痛效果更好,可能是由于糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用[4], 一方面减少炎性介质和免疫物质的释放, 从而减少对伤害感受器的刺激和致敏, 另一方面减轻神经根的充血、水肿, 间接地起到机械减压的作用, 增加神经根的血供, 从而达到治疗根性神经痛的目的。适应症和禁忌症适应 引起脊柱相关性疼痛的原因很多,常见的有椎间盘膨突以及脊柱退行性变引起的机械性压迫,此外还有骨折、感染、肿瘤、脊柱术后或多种因素共同作用的结果。部分患者影像学检查结果与临床症状、体征不相吻合,在这种情况下,诊断性选择性神经根阻滞是寻找病变神经根的可靠手段。诊断性选择性神经根阻滞的适应症包括:①不典型腰腿痛;②影像学表现和临床表现不符;③肌电图和MRI检查结果不确定或模棱两可;④神经分布异常,如神经根联合或分叉变异;⑤腰椎术后不典型腰腿痛;⑥移行椎患者。当上述临床或影像学检查不能明确腰腿痛的确切来源以及需要进行外科术前效果评估时,选择性神经根阻滞可用来明确疼痛是否来自该神经根并预测手术治疗的效果[5]。以治疗为目的腰神经根阻滞的适应症很多,神经根痛患者是其主要适应证, 并且近期MRI或CT检查结果排除椎间盘脱出或肿瘤所致的根性疼痛。考虑行SNRB的根性疼痛患者包括:①影像学检查不明确或仅有轻微异常者;②影像学检查有多节段椎间盘病变,但还不需要手术治疗者;③手术后患者重新出现难以解释的复杂疼痛;④神经系统体检不确定者;⑤以及要求短时间缓解疼痛的根性疼痛患者,如椎间盘脱出患者术前镇痛。 SNRB禁忌症同其他经皮穿刺手术操作,包括:①凝血功能异常;②对注射液任何一种成分有严重过敏反应者;③全身性感染或穿刺点皮肤感染。操作技术传统腰椎神经根阻滞在透视引导下进行。患者俯卧于带C臂X线机的检查床上,X线球管与检查床垂直,透视确定疼痛侧横突尖端在体表的投影并作标记。旋转C形臂的球管至患侧,以显示“苏格兰狗”的影像,直到所需注射的神经根对应椎体的上关节突恰好投影在椎体前后缘中点,同时应使椎体的上终板重叠呈线状。透视下前后位的椎弓根影像圆形的钟表,针尖应位于“6点钟”的下方,恰好位于神经根和背根的连接部。该处由神经根孔外缘、椎弓根下缘的切线和神经根的上缘构成一个三角形,称“安全三角(safe triangle)”[6]。 神经根走行于椎弓根(“苏格兰狗”眼)下方数毫米和椎体上方1-2mm处,此处即为穿刺点。定位后即可用1%利多卡因进行表皮及深层组织局部浸润麻醉,使用22#或25#穿刺针对准上关节突尖端进针,间断透视下向椎弓根推进,碰到椎弓根骨质后调整球管到正位。透视下使针尖位于椎弓根下“6点钟”,穿刺针深度已达椎体后缘或出现根性疼痛则停止。S1神经根阻滞通过骶后孔达到S1神经根。先轻刺后孔上缘的骨质以决定深度,然后向下刺入骶孔。由于骶前孔与后孔相通,刺入过深有可能进入盆腔,针的刺入方向稍向内倾斜即可避免。缓慢进针碰到骨质或诱发根性疼痛时停止进针。近来,许多文献报道并倡导在CT引导下进行SNRB。CT扫描软组织分辨率高,可清晰显示神经根、背根神经节和周围组织结构,在CT引导下能准确选择最佳穿刺点、角度及深度, 使针尖准确到达神经根周围位置, 并能避开血管等重要结构, 使手术安全、准确, 用药量少,并大大降低了并发症的发生率。但手术时间长是CT引导的最大弊端,低剂量CT透视这一新技术的出现很好地解决了这一问题。低剂量CT透视引导下SNRB与传统X线透视引导一样,操作者可在床旁实时快速成像引导下进行穿刺,在明显缩短手术时间的同时保留了CT引导的优势。另外, 采用间断低剂量CT透视引导技术,可大大降低患者和操作者所接受的射线剂量[7]。也有学者选择在超声引导下穿刺,穿刺成功后在透视引导下注射,以防止血管内注射的发生[8]。如穿刺成功或患者出现神经根性疼痛时,在注射治疗药物之前先注射0.5-1ml非离子对比剂,确定是神经根周围注射而不是神经根内注射。一旦神经根外膜下的扩散被神经造影证实,可以将诊断性或治疗性药液缓慢注射至神经根鞘中。神经根阻滞用于诊断时尽可能用少量药物, 使之作用于单独的神经根, 注入的药物量多时, 药物扩散到硬膜外间隙, 不仅神经根被阻滞而且也出现硬膜外阻滞状态。每根神经注射剂量不宜超过2ml(复方倍他米松1-2mg和局部麻醉药的混合液1-2ml),慢速注射并控制注射剂量可减少药物沿神经根袖至硬膜外腔,因为这种分流可使选择性神经根阻滞丧失特异性。若在神经根阻滞后出现镇痛, 则可以肯定该神经根就是患病部位,如仍有残留疼痛时, 说明除该神经根之外还有与疼痛有关的其他神经, 此时应把与疼痛有关的神经再作阻滞,来确定患病部位。上述选择性神经根阻滞是通过针尖机械性刺激神经根复制根性疼痛,通过神经根周围注射局麻药物来预测治疗效果。但由于针尖刺戳神经根的时间非常短暂,患者在如此短暂的时间内很难做出正确的判断,而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤。文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根性疼痛,从而造成假阳性。另外,神经根周围注射局麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质疑。最近,有学者报道在影像引导下以射频电刺激神经生理定位预测病变神经根节段,较传统针尖机械刺激更能准确复制患者疼痛的部位,大大降低了假阳性和假阴性的发生率[9]。并发症影像引导下SNRB并发症少见,文献中仅有个案报道,包括感染、硬膜外血肿、神经根损伤以及血管内注射引起暂时性下肢瘫痪、脊髓梗死甚至死亡[10,11] 。为了避免并发症,需要很好的掌握邻近血管和神经结构的解剖。Adamkiewicz动脉是脊髓前动脉最大的分支,可以由T7-L4的任何节段椎间孔的上部沿着椎间孔的腹侧面进入脊髓腔,80%的个体从T9和L1水平的左侧进入椎管[12]。无论是由于穿刺针直接刺伤或局麻药/类固醇药物间接损伤该动脉,均可引起脊髓前动脉缺血和永久性下肢运动障碍[10]。针尖置于椎间孔的后部安全区域可以减少药物进入脊髓供应血管的危险。在透视实时动态监视下注射造影剂可以显示最终的针尖位置,并能检测出进入血管的注射[13]。在CT非实时动态监视下注射造影剂时,应间断轻柔回抽注射器,以确认针尖未进入血管内。同时也应尽量避免对神经根的直接注射,后者会引起患者严重的、持续的根性疼痛。当针尖进针过于靠近中线以及当针尖向神经根位置过于偏外侧刺中神经根袖时,可能有注射进入蛛网膜下腔的危险。对神经根或脊髓造成的直接损伤也可能发生。注射用皮质激素有颗粒型(Depo-Medrol)和非颗粒型(Decadron)两种。直接将颗粒型激素药注入供应脊髓的动脉中会导致严重的脊髓梗死,所以应选用非颗粒型药物。效果评价国内外关于选择性神经根阻滞治疗效果的文献报道不甚枚举,但很多文献将经椎间孔硬膜外类固醇注射术(transforaminal epidural steroid injection,TFESI)混淆为SNRB[14,15]。TFESI是治疗神经根性疼痛的一种经典的保守治疗方法,但其疗效存在争议,一般认为能获得短期疗效,但不能避免手术,这与治疗时甾体类药物未能选择性作用于病变神经根有关。硬膜外腔注射时,为了使药物进入较大的硬膜外间隙,常需要注射相对较大的药物剂量,但到达病变神经根的药量少,所以经常没有疗效或疗效很差,且不能准确判断疼痛来源的病变神经根。而SNRB在影像引导下,先经造影证实靶神经根,然后将少量的高浓度药物直接注射到病变神经根周围,目标性强,准确性大,安全性高,同时可减少注射容量和药物剂量,减少了药物不良反应和相关并发症的发生[16]。SNRB与TFESI相比较,可降低高皮质醇血症、高血糖及水潴留的发生率,减少误入硬膜外腔、血管的危险性,从而避免硬膜外感染和粘连[17]。SNRB治疗效果受多种因素影响,包括患者的选择、针尖位置是否准确以及阻滞剂的弥散范围等。吴春根[18]等在CT引导下背根神经节周围注射复方倍他米松治疗76例腰根性神经痛患者,发现对比剂有三种分布类型,分别为椎间孔神经根外侧分布型(12例,16%)、神经根周围分布型(11例,14%)和神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔型(53例,70%),结果显示对比剂在椎间孔神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔组疼痛缓解率较其他两组高,推测原因可能为倍他米松不仅阻滞了脊神经主干,同时阻滞了窦椎神经及疼痛感受器。对比剂的分布类型除主要与针尖位置有关外,还可能与局部硬膜外腔内的压力有关,对于腰椎间盘突出症和椎管狭窄病例,对比剂很难弥散到炎性病变的部位,一定程度影响了疗效[19]。国内关于SNRB的文献报道过多地强调了它的治疗价值,需要明确的是,除了对于由可逆性炎症引起的根性疼痛患者,SNRB术中注射类固醇和局部麻醉剂的混合液有较长期的治疗效果,部分患者可免于手术治疗。对于大多数临床或影像学诊断不明确的根性疼痛患者,SNRB的主要价值在于寻找正确的致痛节段,从而减少手术范围,并预测手术治疗的效果。SNRB预测病变神经根的准确性受很多因素影响,包括穿刺部位是否准确、是否充分阻滞或过度注射等。国内外文献报道SNRB确定正确致痛节段的准确率在31%-100%之间不等,究其原因,大多数属于回顾性研究且样本量较小,操作方法描述不详,疼痛缓解标准设定不一,仅对推测的致痛节段进行选择性神经根阻滞而未对其他节段进行试验性阻滞对照研究,因而无法准确判断SNRB对神经根痛患者正确致痛节段预测的敏感度、特异度、准确度及阳性和阴性预测值。Yeom JS[20]等进行的前瞻性、对照、单盲研究显示诊断性选择性神经根阻滞的敏感度为57%,特异度为86%,准确度为73%,阳性预测值为77%,阴性预测值为71%。大量文献证实,在SNRB术中注射类固醇有很好的阴性预测价值,对有根性疼痛病史超过1年的患者,若对SNRB长期效果不好,则他们进行手术治疗的效果也较差;相反,若SNRB长期效果较好,则他们手术治疗效果也佳。综上所述,影像引导下SNRB阻滞的目标性强,准确性大,安全性高,有助于确诊病变的脊神经根。同时可减少注射容量和药物剂量,减少了药物不良反应和相关并发症的发生,是一种微创、有效的治疗方法,可作为手术前最后的保守治疗手段。参考文献1. 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慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)是一种常见复杂病征,严重影响患者的生活质量。CPP定义为:持续大于6个月的非周期性疼痛;疼痛位于盆腔、脐或脐以下的前腹壁、腰骶部或臀部;疼痛强度可导致功能障碍或需镇痛治疗。CPP的病因可分为内脏性的和躯体性的。内脏性疼痛来源于盆腔内的脏器,如泌尿生殖系统或消化系统脏器病变。躯体性疼痛来源于躯体性结构如盆腔骨骼、韧带、肌肉及筋膜,并可牵涉到相应的腹壁皮神经节。上腹下神经丛解剖:上腹下神经又称骶前神经,由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成,沿腹主动脉分支部第五腰椎体骶骨岬的前方下行,稍偏正中线的左方,接受来自直肠上动脉的细支,随之分为左右下腹神经,在髂内动脉内侧下行,入盆神经丛的后上角。位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部,腹主动脉末端及两髂总动脉之间,呈扁平带状。手术方法:我们选择 CT引导下经L5/S1椎间盘后入路,用20或22G细针穿刺,到达L5-S1椎体前缘后注入少量造影剂观察造影剂弥散情况,判断位置无误后注入阻滞药物进行神经根阻滞或无水酒精进行毁损。适应证:阻滞术:用于诊断慢性良性疼痛综合症,如痛经,较多应用于继发性痛经(如子宫内膜异位症、慢性盆腔感染及盆腔静脉瘀血症等),也应用于成年、病情顽固的原发性痛经患者、盆腔内慢性良性病变、原发性直肠痛等多种疾病所致的疼痛。毁损术:常用于为盆腔癌症病人长期解除疼痛,包括宫颈癌、阴道近端癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直肠癌及骶骨转移瘤所致的癌痛。
剖宫产子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵着床于剖宫产瘢痕处,是一种非常少见的特殊类型的异位妊娠,其发病率达1/1800至1/2216,是剖宫产的远期合并症之一。分型:内生型:羊膜囊种植在疤痕上,在子宫峡部和宫腔中生长,此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险,个别形成低置或前置胎盘,加之此处缺乏肌纤维,不能有效止血,从而发生难以控制的大出血.外生型:妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位,向子宫肌层生长,在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变,即便诊断明确,治疗相对棘手。CSP的发病率虽低,但近年来,随着剖宫产率的增高,瘢痕妊娠的发生率也呈上升的趋势。CSP但伴发难以控制的阴道大出血的风险极大, 可导致年轻患者丧失孕育生命能力,直接影响生活质量,如果继续妊娠或者直接行人工流产刮宫术, 可能发生大出血,甚至子宫破裂,危及生命。目前,CSP尚无最优临床治疗方案,误诊率高,一旦确诊应尽快终止妊娠。因此,准确的早期诊断和有效的治疗方法是保留子宫及生育能力的关键。对于剖宫产瘢痕妊娠目前尚无统一的治疗标准,目前主要的治疗方法有手术治疗和保守治疗,但是传统的保守治疗较难完全规避手术切除子宫的风险 。近年来,随着微创介入技术的发展,动脉栓塞术为剖宫产疤痕妊娠的治疗开辟了一条新的治疗途径,同时子宫动脉化疗栓塞术在动脉栓塞的基础上提高囊胚局部的MTX血药浓度,有效杀伤和消除胚胎组织,达到减少出血和提高疗效的双重作用。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UACE)从20世纪90年代开始被应用于子宫肌瘤和产后出血等妇产科疾病的治疗,近年来随着介入治疗技术的发展,微创、安全、有效的子宫动脉栓塞术被国内外学者广泛应用于CSP的治疗,可有效控制阴道大出血,降低子宫切除风险。同时, 子宫动脉内灌注甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)可提高局部药物浓度,提高杀胚效果,在迅速有效止血,为以后清宫治疗保留患者子宫和生育功能提供必要条件。
美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔,E.L.Trudeau医师的墓志铭镌刻着“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”。用中文描述就是“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”。这段铭言越过时空,久久地流传在人间,至今仍熠熠闪耀着人文之光。对于这句铭言,有人说它告诉人们,有时去治愈说明了不管医学技术多么进步,不管人们花费了多少金钱,人类仍然会生病和死亡,因为医学不能治愈每一个疾病,不能治愈每一个病人。对此,医生要明白,病人也要理解,不能对医学抱有不切实际的幻想。可是我要说,这句铭言更重要的是说明了医务工作者的职责,我们不仅仅是要治疗、治愈疾病,更多的是要去帮助和去安慰病人。医学的工作对象是人,其目的是为了呵护人的生命与健康。既然我们解决的是人的问题,我们就必须关注人的需求。任何一个人,既是生物的,也是社会的,因此我们的病人不是器官与系统的简单相加。他们到医院就医,不仅仅希望通过医生的治疗解除症状,同时也非常希望在医务人员的理解与帮助下缓解与释放心中的不安与焦虑等心理问题。因此,一名优秀的医者必须在治疗疾病的同时,要更多地去实践安慰帮助病人的情感性行为,这包括对病人表现出设身处地的同理心,给病人以抒发焦虑的机会,并给予开导,解释与再保证等等。经常去帮助,总是去安慰,是一种人性的传递,也说明了安慰、鼓励性的语言在医学服务中的重要性。这些积极的语言不仅使患者感到温暖和安全,同时也能调动患者的积极因素,及时解除患者的心理隐患,增强患者战胜疾病的信心,并最终战胜疾病。古希腊医学之父希波克拉底曾有一句名言:“医生有三件法宝,第一是语言,第二是药物,第三是手术刀。”在医疗服务中重视语言的作用,也正说明了医学是一门人学。抽去医学的人文性,就抛弃了医学的本质属性。Edward Livingston Trudeau(1848-1915)在上世纪初开展了肺结核医院运动,是Trudeau疗养院的创建者。
女,54岁,间断背痛1月,加重2天,外院CT发现“腹膜后巨大占位”。影像学所见(上图): 胰腺体尾部可见一不规则肿块影,大小约167.5px×312.5px×252.5px,边界清楚,边缘可见厚薄不一的环形钙化,内部密度不均匀,主体以软组织密度为主,平均CT值约39HU,增强扫描未见强化,其内另见多发点状、团块状钙化密度影及条样脂肪密度影;胰腺头颈部密度均匀,未见异常强化灶。术前影像学印象: 畸胎瘤? 错构瘤?CT引导下穿刺活检(上图):穿刺组织呈黄色粘稠液性物质,不成形,经注射器抽出10ml黄色粘稠坏死物。穿刺病理结果提示:送检退变坏死物,未见健活细胞成分。术后病理:送检胶原化纤维囊壁组织伴显著钙化,内壁附大量坏死物,未见健活成分。综合病理及临床,考虑慢性坏死性胰腺炎可能性大。关于胰腺病变穿刺活检:胰腺穿刺活检存在胰瘘继发腹膜炎风险,穿刺活检适应症选择较其他部位尤为严格。本病例术前CT显示胰腺体尾部正常胰腺组织消失,代之以不规则软组织密度病变,边缘可见环形钙化,经胰尾进针取体尾部病变组织不存在胰瘘风险。本病例术前CT病变除边缘钙化,病变内点片状钙化外,病变内可见条片状脂肪组织,故术前考虑畸胎瘤或错构瘤可能。术前穿刺及术后病理提示病变内为退变坏死物,未见健活细胞成分,综合考虑坏死性胰腺炎可能,病变内脂肪成分考虑腹腔内脂肪组织卷入可能。
选择性神经根阻滞联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症临床效果评价马永强1 李水清2 柳 晨1 韩嵩博1 袁慧书1(北京大学第三医院1放射科;2麻醉科,北京100191)摘要 目的:评价CT引导下选择性脊神经根阻滞联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症所致放射性下肢疼痛的安全性和有效性。方法:32例确诊为腰椎间盘突出症的患者,根据射频脉冲刺激明确责任神经根。在CT引导下对责任神经根行选择性神经根阻滞加脉冲射频治疗。应用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)评价术前、术后1周、1个月和6个月的疼痛程度。记录术后6月患者疼痛缓解程度。结果:术前VAS评分为6.5±1.2分,术后1周、1个月和6个月的平均VAS评分分别为2.3±1.6分、2.4±1.5分和2.5±2.0分。与术前VAS评分相比,术后1周、1个月和6个月的VAS评分降低(P<0.05)。术后1周、一个月和6个月三者vas之间差异无统计学意义(p>0.05)。术后6个月时25例(78.1%)疼痛明显缓解,2例(6.3%)疼痛部分缓解,5例(15.6%)疼痛无明显缓解。结论:CT引导下选择性脊神经根阻滞联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症所致放射性下肢疼痛微创、安全,近中期效果确切。关键词 腰椎间盘突出;选择性神经根阻滞;脉冲射频;疼痛治疗CLINICAL EFFICACY OF COMBINATION OF CT-GUIDED SELECTIVE NERVE ROOT BLOCK AND PULSE RADIO FREQUENCY TREATMENT ON LUMBAR INTERVERTEBRAL DISC HERNIATIONMA Yong-Qiang, Li Shui-Qing, LIU Chen, HAN Song-Bo, YUAN Hui-Shu(Department of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191)Abstract Objective:To evaluate efficacy of combination of CT-guided selective nerve root block and pulse radio frequency treatment on lumbar intervertebral disc herniation. Methods:32 patients with lumbar intervertebral disc herniation were enrolled in this study. Selective nerve root blocks combined with pulse radio frequency of these responsible nerve roots were completed under CT guided. The visual analog scale (VAS) was recorded at pre-operation and 1 week, 1 month and 6 months after operation. The clinical efficacy was evaluated with pain relief at 6 months after operation. Results: The VAS of pre-operation and 1 week, 1 month and 6 months after operation were 6.5 ± 1.2, 2.3 ± 1.6, 2.4 ± 1.5 and 2.5 ± 2.0 respectively. Compared with pre-operation, the VAS was decreased at 1 week, 1 month and 6 months after operation (P<0.05). 3="" there="" was="" no="" significantly="" difference="" in="" vas="" at="" time="" points="" after="" operation="" p="">0.05). The clinical effects were marked relief in 25 cases (78.1%), partial relief in 2 cases (6.3%) and no relief in 5 cases (15.6%). Conclusion: Combination of CT-guided selective nerve root block and pulse radio frequency treatment was an effective treatment for lumbar intervertebral disc herniation, with the advantage of minimally invasive, safe, short-term and medium-term effect satisfaction.Key words Lumbar intervertebral disc hemiation; Selective nerve root blocks; Pulse radio frequency; Pain management腰椎间盘突出症伴有放射性下肢痛临床发病率高,对于轻度突出、椎管和椎间孔狭窄不明显的病例可采用选择性神经根阻滞 (selective nerve root block,SNRB)进行治疗,但单纯阻滞中长期治疗效果欠佳。我院2008年12月~2011年6月应用计算机体层摄影(computed tomography, CT)引导下选择性神经根阻滞联合射频脉冲治疗腰椎间盘轻度突出伴放射性下肢痛患者32例,取得了较好的近中期治疗效果,现将初步结果报道如下。方 法1.一般资料病例选择及入选条件:①根性下肢放射痛伴或不伴有下腰痛;②CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)显示椎间盘轻度突出,但突出的髓核组织仍被纤维环或后纵韧带包绕,未形成游离碎块脱落于椎管内,椎管及侧隐窝未见明显狭窄;③经过≥4周非甾体类消炎药及理疗、制动等保守治疗症状缓解不明显;④患者要求继续保守治疗。剔除标准:①孕妇;②椎管及椎间孔严重狭窄、Ⅱ度以上椎体滑脱、腰椎炎症、结核及肿瘤等椎管内病变;③严重凝血功能异常及穿刺部位皮肤破溃感染。本组入选研究患者共32例,其中男14例,女18例;年龄42~83岁,平均年龄61.9±11.6岁;出现腰腿痛症状3个月~4年,其中腰椎间盘突出后路内固定术后3例,术前视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS)6.5±2.0分。2.手术器械与操作方法美国施乐辉(smith & nephew)公司ET-20S射频治疗仪;PRK射频电极;22G射频套针(长10 cm或15 cm,作用针尖5 mm); 影像引导设备为GE公司Lightspeed 64多层螺旋C机;对比剂为欧乃派克(通用电气药业有限公司,产品批号11539425);阻滞药物为复发倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司,产品批号1BBKAAFB01)和盐酸利多卡因注射液(北京益民药业有限公司,产品批号20111102)。患者俯卧于CT检查床上,CT扫描术前根据症状体征及影像学资料预判可能的责任神经根节段层面,选择到达目标神经根进针路线,决定穿刺层面、穿刺点及进针方向、角度,并体表定位标记(图1和2)。穿刺点周围15 cm范围碘伏消毒,铺孔巾,1%利多卡因局部浸润麻醉。CT引导下调整穿刺角度和方向,将射频穿刺针刺向目标神经根,直到针尖到达椎间孔背根神经节旁(图3和4)。将射频电极与射频发生器连接,进行感觉和运动刺激定位。感觉刺激模式下(50 Hz)电压一般在0.4~0.7 V之间,复制出患者疼痛或者麻木范围,并根据是否覆盖平时疼痛或麻木范围增减治疗节段;然后在运动刺激模式下将刺激电压调节至感觉刺激阈值的2倍以上而不出现肌肉搐动,或者2 Hz频率、2 V电压仍无肌肉运动则可推测电极尖端靠近背根神经。然后在回抽无血情况下注入用生理盐水稀释一倍的造影剂1 ml后CT扫描,确定造影剂包绕病变神经根并部分进入椎管内硬膜外腔(图5和6)。随后进行脉冲射频治疗,针尖电极加温至42 o C,每一节段持续治疗4分钟。射频治疗结束后经鞘管注入复方倍他米松 1ml、2%盐酸利多卡因2ml和0.9%生理盐水3ml按1:2:3比例混合液,每一节段注入2 ml。3.疼痛程度观察指标与疗效评价分别于术后1周、1个月和6个月对患者进行门诊或电话随访。疼痛程度观察指标:术前术后采用VAS评分,在一条长10 cm直线两端分别附注词汇,一端为0 cm“无痛”,另一端为10 cm“最剧烈的疼痛”,患者根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度及心理上的感受程度,从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。疗效评价:术后较术前VAS评分降低3分以上为明显缓解,降低1-2分为部分缓解,无降低为无明显缓解。4.统计学处理采用SPSS 11.5软件包对数据进行分析。统计数据采用均数±标准差(x(-)±SD)表示,组间比较采用单因素方差分析检验,P<0.05为差异有统计学意义。结 果所有患者均顺利完成手术,无术中及术后并发症发生。术后随访6-24个月,中位随访时间8个月,无失访病例。术前平均VAS评分为6.5±1.2分,术后1周、1个月和6个月的平均VAS评分分别为2.3±1.6分、2.4±1.5分和2.5±2.0分。与术前VAS评分相比,术后1周、1个月和6个月的VAS评分降低(P<0.05)。术后1周、一个月和6个月三者vas之间差异无统计学意义(p>0.05)。术后6个月时25例(78.1%)疼痛明显缓解,无需口服止痛药,恢复工作或正常生活;2例(6.3%)疼痛部分缓解,需要口服止痛药帮助止痛,药物剂量有所下降;5例(15.6%)疼痛无明显缓解,仍维持原口服止痛药的剂量。讨 论腰椎间盘突出症所致放射性下肢痛的病理生理学基础尚不完全清楚。机械压迫造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持,导致神经损伤和功能改变,但并非引起根性疼痛的唯一因素[1]。除了由机械压迫引起疼痛外, 神经根化学性炎症也起重要的作用[2]。选择性神经根阻滞和神经根射频应用于疼痛治疗已有多年历史,国内外文献报道很多,但将这两种方法结合起来应用于椎间盘突出所致放射性神经根痛却少有报道。选择性神经根阻滞和射频消融疼痛治疗的作用机制不同。选择性神经根阻滞是将局麻药和类固醇药物注射到神经根周围,通过局麻药减少炎症组织的痛觉传入而暂时缓解疼痛,或可通过阻断产生疼痛的持续性神经活动而达到长期镇痛效果,同时糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用[3]。SNRB是治疗神经根痛的一种经典的保守治疗方法,短期疗效确切,但中长期疗效存有争议,可能由于药物代谢原因神经根周围作用时间有限有关。脉冲射频是通过射频仪发出的高频脉冲电流,使靶点组织内离子运动摩擦生热,选择性损毁痛觉神经纤维传导支,阻断疼痛信号向上位神经传导,阻断疼痛传导通路,从而达到控制疼痛的目的[4]。本研究联合选用神经根脉冲射频和选择性神经根阻滞对腰椎间盘突出症所致根性腰腿痛的两种主要原因进行综合治疗,充分发挥两种治疗方式在治疗机制上的互补与协同作用,弥补单一治疗方式的不足。从理论上讲,可以使二者协同、增效,达到更好的中长期镇痛效果。从实际治疗效果看,也较文献报道单纯选择性神经根阻滞近中期治疗效果更好[5],但尚需下一步较大样本随机对照研究予以验证。早期,大多数选择性神经根阻滞在透视引导下进行,针尖难以准确置于神经根周围,另外往往通过针尖机械性刺激神经根复制根性疼痛,通过神经根周围注射局麻药物来预测治疗效果。由于针尖刺戳神经根的时间非常短暂,患者在如此短暂的时间内很难做出正确的判断,而如果反复刺戳又容易造成神经根的损伤。文献报道针尖刺到周围的韧带或椎间盘也会出现根性疼痛,从而造成假阳性。另外,神经根周围注射局麻药是否能预测治疗效果也受到了很多学者的质疑。本研究选择在CT引导下进行穿刺,可将针尖准确置于椎间孔背根神经节附近,以射频电刺激神经生理定位预测病变神经根节段,较传统针尖机械刺激更能准确复制患者疼痛的部位,对责任神经根的判断更为准确,大大降低了假阳性和假阴性的发生率[6]。吴春根[7]等在CT引导下背根神经节周围注射复方倍他米松治疗76例腰根性神经痛患者,发现对比剂有三种分布类型,分别为椎间孔神经根外侧分布型、神经根周围分布型和神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔型,结果显示对比剂在椎间孔神经根周围分布并进入椎管硬膜外腔组疼痛缓解率较其他两组高,推测原因可能为复方倍他米松不仅阻滞了脊神经主干,同时阻滞了窦椎神经及疼痛感受器。本研究通过注射对比剂预测阻滞范围,所有病例对比剂均包绕神经根并部分进入椎管内硬膜外腔,因而取得了较好的治疗效果。总之,与传统外科手术相比,CT引导下选择性脊神经根阻滞联合脉冲射频治疗腰椎间盘突出症所致放射性下肢痛具有创伤小、安全有效、能很好地维护脊柱的稳定性,也可用于术后复发者等优点,可作为腰椎间盘突出所致放射性下肢痛的一种补充治疗方式,临床应用前景广阔。参考文献1. 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腰痛原因每个人一生中都会有疼痛的感觉,有的是暂时的,如孕妇生产时疼痛、摔伤后短暂的疼痛等等,有的疼痛是长期的,影响工作和生活,这种长期的慢性的疼痛就需要到医院就诊了。疼痛是如何产生的呢?疼痛的传导是通过外周的痛觉感受器(分布在我们的皮肤、肌肉、韧带内和骨胳表面),通过周围神经(坐骨神经就是人体最粗大的周围神经),传入到脊髓,然后到达丘脑、大脑皮层。疼痛是一种主观感受,虽然疼痛的程度在客观上反映了病变的轻重,但也不能排除患者的敏感性、心理因素对疼痛感受的干扰。比如说,长期受到慢性疼痛折磨的患者,往往会出现抑郁和焦虑的症状,而这两者的存在,会更进一步的加重疼痛的主观感受。疼痛程度的评价:视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scale/Score,简称VAS):该法比较灵敏,有可比性。具体做法是:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04;中度疼痛平均值为5.18±1.41;重度疼痛平均值为8.41±1.35图1 VAS评分标尺正面(读取评分用) 图2 VAS评分标尺反面(患者估计用) 腰痛常见原因 1.腰肌劳损、韧带扭伤、痉挛腰痛最常见的原因是腰肌的损伤或韧带的拉伤。在搬运重物时姿势不当,肥胖,剧烈运动等都可以导致肌肉韧带的损伤。临床表现为腰肌痉挛疼痛,不能弯腰,坐下站不起来,起来坐不下。2.骨关节炎 对于40岁以上的人群,特别是年过半百的中老年,有时候腰痛常与脊柱的关节炎有关。除了四肢那些我们可以在体表触及的大小关节,如髋关节、膝关节、肩关节等,脊柱也有许多我们无法在体表看到的关节,临床医生习惯称之为“小关节”。到了一定的年龄阶段,腰椎间盘退变导致其高度的降低,椎骨与椎骨之间的软垫质量下降,脊柱后方的这些小关节长期处于一种非生理的负荷状态,类似于膝关节缺少了半月板的衬垫。关节的骨面直接接触,过度受压,逐渐出现了增生,肥大等形态的变化,严重者关节畸形,临床表现为背部僵硬,疼痛。有时甚至出现错位的情况,会导致非常尖锐的疼痛,患者感觉到“腰像断了一样,无法支撑体重”。 3.椎间盘突出(坐骨神经痛) 椎间盘突出是我们听到的与腰痛最密切的一个名词,还常常与坐骨神经痛有关。确实,椎间盘突出症是人类最常见的疾病之一。正常的椎间盘像一个充气的轮胎,周围是一圈非常坚韧的像橡胶样的纤维环,被其包裹在中间的被称为髓核的东西是一团非常柔软的物质,含有大量的水分,起到的作用像轮胎里的空气一样,维持着椎间盘的张力,避免轮胎橡胶――纤维环不受磨损。年龄、外伤等因素导致的老化使得椎间盘脱水,逐渐像瘪了气的轮胎,最后橡胶圈(纤维环)破损,髓核由于“爆胎”而突出。突出的髓核会压迫坐骨神经和支配腰部的神经,导致下肢的疼痛,麻木和腰痛。与骨关节炎一样,这其实也是人生衰老、退变的一种形式,只不过表现得比较急剧一点,而且常常与激烈运动或是搬动重物有关。涉及的人群也往往在生命更为活跃的30~40岁左右的阶段。 4.骨质疏松 骨质疏松的危害是近几年才被我们认识到的。随着年龄的增加,体内骨钙的总量在减少,尤其是绝经期后的妇女,变化更为明显。这使得全身的骨胳不仅仅是椎骨,都变得更为脆弱,甚至可以因为轻微的外伤而出现骨折。对于骨质疏松的椎骨而言,严重者椎骨可以像一个空的蛋壳一样,受到轻微的外力就出现压缩性骨折,最后导致腰背部的疼痛。