一、临床表现胆囊息肉中40%的患者均无明显症状,其隐散性较强,不被人们发现,只有在B超体检时才发现,大多数胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似,主要表现为右上腹轻度不适,伴有结石时可出现胆绞痛,常有腹泻、恶心、呕吐、厌油等消化不良症状,极少数患者有发热、黄疸,主要体征为右上腹区压痛,并向右肩及右后背部放射,较明显,对人体影响主要表现在消化系统异常,肝功能异常,并有8%~15%患者癌变。一般认为,胆囊息肉是胆囊癌的诱发因素,近些年来国内外也有许多关于胆囊息肉癌变的报道,尤其在伴有结石时,癌变机率会明显提高。二、诊断胆囊息肉常用检查方法有B超、彩超、CT、核磁共振、胆道造影等,而最常用、最经济而且确诊率最高的方式是B超,对<5mm者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。由于胆囊息肉体积较小,在CT及核磁共振检查中容易被遗漏,胆道造影是有一定痛苦及危险性,故极少应用。 胆囊息肉主要依靠B超检查诊断胆息肉,但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难,如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。三、鉴别诊断(一)临床表现 大多数PLG及早期胆囊癌(GC)患者并无明显临床症状及体征。但PLG的平均发病年龄比胆囊癌小。 (二)超声特点 B超是胆囊疾病的首选检查手段。B超下胆固醇息肉与炎性息肉回声光团较小,表面光滑,且易多发。肿瘤、乳头状腺瘤的特点是回声光团较大。表面多数不光滑,或呈菜花状,常为单发,基底较宽。内窥镜超声对PLG与 GC检查的敏感性和特异性分别达到9O% 以上。能够准确地反映病变的外形,肿瘤性病变轮廓光滑或结节状。内部为低回声;而非肿瘤性病变的轮廓呈颗粒状。内部为点状高回声。彩色多普勒显像技术可以监测病灶的血流情况。病变区高流速动脉血流是恶性肿瘤的重要征象。(三)CT、PET 增强CT可根据肿瘤被造影剂浓染的深浅度变化与周围脏器逐一对比,从而得出早期GC局限性增厚的图像,对肿瘤更有诊断优势。口服胆囊造影CT可以形成较好的对比度,用以鉴别等密度的胆囊息肉样病变。许乙凯报告口服胆囊造影CT下体积较小的胆囊内充盈缺损可能是良性PLG,而腔内大结节(>1、2cm),尤其是胆囊壁局部增厚者。则考虑恶变或GC。螺旋CT胆道造影和CT仿真内窥镜以及磁共振仿真内窥镜利用计算机软件功能,能够清晰地显示胆囊腔内息肉三维解剖结构的影像改变,具有较大的临床意义。Koh等利用氟一18标记的脱氧葡萄糖(FDG)行PET检查,发现胆囊良性病变(胆固醇息肉和假瘤)对FDG没有摄取,而恶性病变(腺癌)则对FDG 出现集中摄取。认为局部的FDG摄取是判断恶性PLG的唯一指征。(四)肿瘤标志物 近年来发现P蛋白、bel-2蛋白在GC组织中的阳性表率明显高于胆囊腺瘤型息肉组织中的表达。Itio发现检测人体端粒酶逆转录酶水平可以提高对胆道肿瘤的诊断。有研究提示GC患者血清雌二醇水平异常升高的早期诊断中具有价值。Fan等在发现金属基质蛋白酶一2表达及其与金属蛋白酶组织抑制因子一2比值是GC早期诊断的重要标志,且与其侵袭和转移有关。(五)病理检查 胆囊息肉样病变的病理特点:①胆固醇息肉,外观黄色,乳头状,有纤细蒂,易摘落。镜下:上皮立方形,见较多吞噬脂质的泡沫细胞。②炎性息肉,灰白色,壁厚,镜下:纤维结缔组织增生,有淋巴细胞,浆细胞浸润。③腺瘤样增生,粘膜粗糙,见黄色疣状,乳头状物。免疫酶标记:CEA(-),MC5(-)。 胆囊癌的病理特点 胆囊壁不同程度增厚,变硬,粘膜粗糙,癌肿与周围组织粘连并见肿大淋巴结,切面灰白色。镜下:癌组织分化好者有规则腺腔,癌细胞核深染,有散在核分裂象;分化差的出现瘤巨细胞。有的胆囊癌组织中见到多少不等的肠上皮化生的杯状细胞,免疫酶标记:CEA呈灶性阳性;AB-PAS和Calling阿尔辛蓝醛复红染色,酸性粘液和硫酸粘液出现散在阳性。(六)其它 最近,Aoki通过立体显微镜染色对比技术检查胆囊粘膜结构,发现GC粘膜组织中网格样结构消失,呈粗大的颗粒状结构、粘膜平均最大血管直径在正常胆囊、慢性胆囊炎、胆囊癌中有明显差异,对癌与非癌性病变的鉴别有一定意义。
来源:中国医学论坛报 近年来,随着靶向治疗疗效与基因分型相关研究的深入,靶向药物已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的新选择,靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。靶向药物的出现改善了结直肠癌患者的治疗预期,其与化疗药物的联合进一步延长了患者的生存期。 结直肠癌常用靶向药物 目前,结直肠癌领域常用的靶向药物包括:以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点(见图)和以血管内皮生长因子(VEGF)为靶点的两类药物,具体包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。 贝伐珠单抗 贝伐珠单抗是一种抗VEGF的人源化单克隆抗体。 2004年一项Ⅲ期临床研究表明,与5-氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)+伊立替康(IFL)化疗相比,IFL联合贝伐珠单抗一线治疗转移性结直肠癌(mCRC)可显著延长患者生存期(20.3个月对15.6月,P=0.00003)。基于此项研究结果,2004年美国FDA批准贝伐珠单抗联合IFL作为mCRC的一线化疗方案。 2006年TREE研究显示,贝伐珠单抗联合以奥沙利铂为基础的化疗方案一线治疗晚期结直肠癌,患者生存期达23.7个月,显著长于对照组的18.2个月。2007年Ⅲ期E3200研究表明,贝伐珠单抗联合5-FU/LV+奥沙利铂(FOLFOX)二线治疗结直肠癌可显著改善总生存(OS,12.9个月对10.8个月,P=0.0011)。这些研究表明,贝伐珠单抗联合以奥沙利铂或伊立替康为基础的方案,都可显著延长患者生存期。 联合贝伐珠单抗治疗的常见不良反应包括出血、高血压、蛋白尿,独特的不良反应包括胃肠穿孔(发生率约为2%)和伤口愈合不良。因此,对于围手术期患者,联合贝伐珠单抗治疗时须慎重,在手术前后一般须停药4周以上。 西妥昔单抗 西妥昔单抗是人鼠嵌合IgG1单克隆抗体,作用于EGFR信号通路,与EGFR的亲和性远高于其天然配体(见图)。 2007年一项Ⅲ期研究显示,对于伊立替康和奥沙利铂治疗均无效或有化疗禁忌证的结直肠癌患者,西妥昔单抗单药较最佳支持治疗显著延长患者生存期(6.1个月对4.9个月),并可改善生活质量(P<0.05)。Ⅱ期OPUS研究中期结果显示,西妥昔单抗联合FOLFOX一线治疗mCRC可进一步提高有效率。Ⅲ期CRYSTAL研究中期结果显示,西妥昔单抗联合5-FU/LV+伊立替康(FOLFIRI)一线治疗mCRC,可显著延长患者无进展生存(PFS)期。由此可见,西妥昔单抗联合化疗药物一线治疗结直肠癌亦有明显益处。 西妥昔单抗三线、二线直至一线治疗的数据均显示出其治疗结直肠癌的疗效优势。ACORBAT研究结果显示,西妥昔单抗联合FOLFOX能使结直肠癌患者的中位OS延长至30个月。另外,西妥昔单抗治疗的不良反应轻微,过敏反应可通过抗过敏处理来预防。特征性反应痤疮样皮疹虽发生率较高,但患者可耐受。更重要的是,患者发生皮疹的程度与西妥昔单抗的疗效呈正相关。 帕尼单抗 帕尼单抗是一种完全人源化IgG2单克隆抗体,其与EGFR的高度亲和性与西妥昔单抗类似。已有Ⅲ期研究证实,与最佳支持治疗相比,单药帕尼单抗二线治疗晚期结肠癌可显著改善患者PFS。另有Ⅲ期研究证实,帕尼单抗联合FOLFOX一线治疗晚期结直肠癌可延长患者PFS。 靶向药物疗效预测与个体化治疗 KRAS突变型患者无法从抗EGFR抗体治疗中获益,对这部分患者的治疗研究必然成为新的研究热点。同时,即使是KRAS野生型患者,也非100%从抗EGFR抗体治疗中获益,这也必将成为继续研究的问题。 KRAS基因 KRAS基因与抗EGFR抗体疗效的相关性使结直肠癌的治疗真正进入了个体化治疗时代。 KRAS蛋白为EGFR信号通路下游区小分子G蛋白。KRAS基因突变可使该通路异常活化,从而影响EGFR抑制剂的疗效。目前,KRAS基因的突变检测主要集中在密码子12和13。在西方结直肠癌患者人群中,KRAS突变型约占40%,在中国该比例约为35%~40%。 2008年一项研究显示,对于KRAS野生型患者,与最佳支持治疗相比,西妥昔单抗单药治疗可显著延长患者OS(9.5个月对4.8个月,P<0.001),但KRAS突变型患者却未能从中获益。在OPUS研究中,对于KRAS野生型患者,西妥昔单抗联合FOLFOX治疗组较单纯FOLFOX组的PFS显著延长(7.7个月对7.2个月),但联合组KRAS突变型患者的PFS甚至劣于单纯化疗组(5.5个月对8.6个月)。CRYSTAL研究亦显示,对于KRAS野生型患者,FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗组较单纯FOLFIRI组的PFS有所延长,但KRAS突变型患者的PFS未明显延长。另外,有关KRAS基因突变状态和帕尼单抗疗效的研究也证实,联合帕尼单抗治疗对KRAS野生型患者的疗效优于KRAS突变型患者。 目前,关于KRAS基因突变状态对抗EGFR单抗疗效影响的机制尚不清楚,但可以肯定的是,抗EGFR单抗的疗效限于KRAS野生型患者。 其他生物标志物 EGFR胞内主要信号传导通路包括2条。1条是与细胞增殖相关的RAS-RAF-MEK-MAPK通路,另1条是与细胞存活、活动相关的PI3K-PTEN-AKT通路(见图)。KRAS基因突变状态可影响抗EGFR抗体疗效,但这只能解释约40%KRAS突变型患者接受抗EGFR抗体治疗无效,另有30%~40%患者虽为KRAS野生型,但仍治疗无效。因此,在进行KRAS基因研究的同时,针对BRAF、PI3K和PTEN基因与抗EGFR抗体疗效的研究也在进行。 一项回顾性研究显示,79例KRAS野生型结直肠癌患者接受抗EGFR抗体治疗,其中BRAF突变型患者11例,无1例抗EGFR治疗有效,而BRAF野生型中有效者为22/68例,PFS和OS均长于突变型患者。 尚待解决的问题 针对不同靶点的靶向药物联合治疗晚期结直肠癌的疗效是否优于单药治疗?靶向治疗在早期结肠癌辅助治疗中的作用如何? 多靶点药物联合 针对EGFR和VEGF的两类靶向药物在结直肠癌治疗中均显示出了良好疗效,是否可将两类靶向药物联合?联合的疗效是否优于单药?起初的一些Ⅱ期临床研究显示,联合治疗的疗效不错,但随后的Ⅲ期临床试验结果改变了这种预期。无论西妥昔单抗还是帕尼单抗,与化疗+贝伐珠单抗方案联合一线治疗mCRC,均显示疗效无明显提高而毒性增加。 辅助治疗 靶向药物一线治疗mCRC的良好疗效,使其在结直肠癌辅助化疗中的尝试成为可能。但2009年NSABP-C08研究却得出了令人失望的结果。该研究纳入2672例Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后患者,并将其随机分为mFOLFOX6组或mFOLFOX6联合贝伐珠单抗组。结果显示,联合组早期结肠癌患者的3年无病生存期(DFS,HR=0.89,P=0.15)未见改善,且高血压、疼痛、蛋白尿和手术创口并发症的不良反应发生率明显高于单纯化疗组(P<0.001)。因此,目前不推荐将靶向药物应用于辅助治疗。 类似的辅助治疗研究AVANT(比较FOLFOX4、FOLFOX+贝伐珠单抗和XELOX+贝伐珠单抗的疗效)和PETACC8(FOLFOX±西妥昔单抗)正在进行中,期待其结果能为靶向药物在结肠癌辅助治疗中的作用给出答案。
外科手术能根治糖尿病吗? 我们的回答:能!!!糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一,由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。根据WHO 的资料,世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%,总数约有9000 万,其中II型糖尿病占90%。传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等,然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病,保持病人血糖的长期稳定,也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。糖尿病长期的慢性高血糖可引起视网膜病变、糖尿病肾病、周围神经病变、周围血管病变以及心脑血管病变等慢性并发症,成为致残或病死的主要原因。因此,对糖尿病患者进行有效的治疗就显得十分重要。 近年来,国内外通过胃旁路术治疗II型糖尿病,取得了非常满意的疗效,治愈率达83 %~86 %,有报道认为治愈率高达91%,总有效率达到100%。从而揭开了外科手术治疗2型糖尿病的新篇章,并有可能成为治疗II糖尿病伟大的里程碑。2010年,中国糖尿病外科治疗专家指导意见发布。国内的研究也肯定了手术治疗II型糖尿病的疗效。目前,我国对于手术治疗II型糖尿病正在逐步应用于临床。
近日一位男性患者,因腹股沟疝发生嵌顿后四天入院,已经出现了肠坏死,尽管竭力抢救,终因就诊过晚、并发多器官功能衰竭而命赴黄泉。天津中医二附院普外科主任王红介绍说,疝俗称“小肠疝气”,不少人对疝的认识存在误区,认为“是小病”、可治可不治;或认为采用疝带、疝托、中医药、注射、“偏方”可根治该病,这都是不正确的。各种保守治疗都不能从根本治愈该病。一旦嵌顿,可使患者出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀、肠梗阻等症状,严重者会导致部分小肠因血运障碍而发生肠管坏死,合并感染而引起脓毒血症,危及生命。手术是目前治愈疝的唯一方法,患者发现症状要尽早治疗、别拖延。我们开展的腹膜前间隙无张力疝修补(日间手术)新技术是当前国际公认的腹股沟疝最佳治疗方法,具有微创、并发症极少和复发率极低等优点。由于采用局麻加针刺麻醉大多数患者包括高龄患者均可耐受手术,患者术后生活质量也与健康人相仿。
《天津日报》二附院外一科两周治愈十年“老烂腿” 十年“老烂腿” 两周便治愈作者:姜凝2010-08-09 天津日报 天津中医二附院日前在本市率先开展并成功实施了腔镜深筋膜下交通支离断术,为一名饱受下肢静脉曲张伴皮肤溃疡折磨达10年之久的68岁男性患者解除了病痛。术后第二天该患者便能下地行走,又经过两周的恢复治疗,近日已痊愈出院。 据为该患者进行手术的该院普外科主任王红主任医师介绍,患者下肢静脉曲张多年,10年前左腿踝关节处破溃形成了一块溃疡,最初有硬币大小,10年来溃疡始终没有愈合,曾进行消炎、创口换药等治疗但效果甚微,溃疡面积越来越大,日前来到中医二附院就诊。经详细检查后,确诊其为慢性下肢静脉曲张伴皮肤溃疡,即俗称的“老烂腿”,是下肢静脉曲张的一类严重并发症。传统手术方法是通过溃疡附近切口切开深筋膜寻找交通支静脉进行结扎处理,但这种开放式的手术不仅切口大、出血多,常会因曲张浅静脉破裂出血、溃疡附近皮肤出血导致寻找交通支困难、结扎不彻底,而且通过溃疡处的切口来寻找病变血管,可使溃烂部位因再度受创而更加难以愈合,切口感染等并发症也较多,年老体弱者常无法忍受。 王红等专家为该患者施行腔镜深筋膜下交通支离断术,这种新术式是在远离溃疡处的病腿小腿上段开两个分别为1厘米和0.5厘米的小切口,利用内镜技术精确定位深筋膜下间隙内交通静脉支并分别进行离断,与传统术式相比具有手术创伤显著减小、交通支结扎彻底、住院时间短、费用低、恢复快,有效减少了伤口感染、坏死和延期愈合等并发症以及术后溃疡复发率明显降低等特点。患者术后第二天就能下床活动,术前10×8厘米大小的溃疡术后2周已基本愈合。 记者姜凝
近日,我科收治了一名双侧腹股沟疝患者,年龄79岁,男性。发现双侧腹股沟可复性肿物3月余。患者自11岁就开始吸烟,现每天2包多。因此,伴有较重的慢阻肺,给手术制造了很多麻烦,必须选择简明微创、快捷,疗效确切,复发率低,能够覆盖整个腹股沟区缺损的方法治疗。由于外1科熟练掌握了前沿的开放式完全腹膜外腹股沟疝修补(TEP)技术,王红主任带领下级医师,充分准备于日前成功为该患者实施了手术,术后1天下床活动,并痊愈出院。完全腹膜外腹股沟疝修补(TEP)原为腹腔镜疝修补的标准术式之一,由美国肯塔基大学的Mckernan医生在1993年所创立的。后被临床引申为开放的TEP手术,在直视下下腹正中小切口,完成双侧疝无张力修补手术。这种下腹正中后进路小切口修补双侧腹股沟疝的方法不断完善,已成为目前前沿、成熟的术式。临床实践表明,开放式TEP方法简明、快捷,疗效确切。对手术器械要求不高,效果好,易于推广。 手术原理:开放式完全腹膜外腹股沟疝修补(TEP)手术属后进路腹膜前修补,经下腹正中切口入路,在腹直肌深面,建立间隙、处理疝囊、壁化精索、放置一较大张补片,完全遮盖住耻骨肌孔的存在或潜在的缺陷,借助于腹内压力,将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间,术中要在腹膜前分离出相应的间隙,不需要缝合固定补片,因此并不复杂和费时。 手术适应症广泛,包括:成人双侧腹股沟直疝、斜疝,股疝,复杂的腹股沟疝包括巨大疝、滑疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。 对麻醉要求不高,可根据患者身体条件、基础病情况选择硬膜外麻醉、腰麻或局部神经浸润麻醉等多种方法,对患者自身基础病的要求低,以往由于基础病不能施行手术的局麻下均能完成且安全。 本术式的特点:(1)手术入路为腹膜前疝修补,如同 TEP手术入路,在理念上更合理,补片置在腹膜前间隙(Bogros间隙)并覆盖整个耻骨肌孔,实现全腹股沟区修补。尤其适用于巨大疝、腹横筋膜缺损严重的斜疝、直疝或复合疝。(2)单一切口同时修补双侧腹股沟疝,操作简单,无需切开腹外斜肌腱膜,不解剖腹股沟管,微创,可避免损伤神经和输精管,不影响腹股沟管内环“百叶窗”(Shutter)和“吊带”(sling)关闭机制。(3)腹膜前间隙(Bogros间隙)为相对无神经层面,补片放置在此间隙后可借助腹内压的作用固定而不至移位,减少缝合,术后慢性疼痛和睾丸炎症的发生率明显降低,最大限度的减少手术创伤。(4)对常规的开放手术后的复发疝较为适合,从其原手术人路的后方进入,避开了原腹股沟区的瘢痕,手术入路清晰,手术难度降低。(5)有下腹部手术史者,可从原切口切开进入,无须重新选择切口。尚能在进行下腹部其他手术的同时行疝修补。 总之,该新技术引进并成功实施,为我外1科疝及腹壁外科发展充实了全新的内涵,技术达到全国领先水
小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变(俗称臁疮腿、老烂腿)的主要因素,有的人患这种溃疡长达数年之久。因溃疡长期不能愈合或愈合后反复发作,严重影响了病人正常的生活和工作。有些溃疡甚至会发生癌变,而需要截肢。下肢慢性静脉功能不全主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全,下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,深浅交通支静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成后综合征等。 传统治疗方式有保守及手术两种,保守方式只要是表面换药,但是效果不理想。传统手术方式多采用Linton及改良的Linton手术方式,通过曲张静脉或溃疡附近切口,切开深筋膜寻找交通支,具有一定盲目性,手术费时费力,常因曲张浅静脉破裂出血或因溃疡附近皮肤出血导致寻找交通支困难,因此交通支结扎不彻底。另外,即直接切开深筋膜,暴露和结扎小腿交通支,会引起切口感染率高,切口延长愈合,而溃疡愈合缓慢以及复发率高等一系列问题。传统手术之所以引起较高的伤口并发症是因为切口多位于溃疡附近,活动性溃疡本身是易感因素;其次,邻近溃疡的皮肤处于瘀血、缺血、缺氧状态,也易导致切口感染和生长不良。第三,大多数患者在等待手术过程中,希望溃疡缓解。但是,反而溃疡进一步加重,而等不到手术时机,使患者失去信心,严重影响患者的生活质量,成为临床不可逾越的难题。为解决这些问题,欧美等国于20世纪末开展了深筋膜下内镜交通支离断(Subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)的研究,取得了很好的效果。我们知道,下肢溃疡多位于足靴区,而腹腔镜切口位于小腿上段,远离溃疡处,故能降低切口并发症的发生。利用内镜技术离断小腿内侧交通支,对下肢慢性静脉功能不全的皮肤营养障碍性改变,尤其是静脉性溃疡的治疗具有肯定的疗效。 我们发现SEPS 治疗的住院日比传统手术明显缩短,SEPS 手术为2 -14d ,传统Linton 手术为14-40d或更长。我们认为,SEPS 手术缩短术后住院日主要是SEPS 手术大大降低了传统手术引起切口并发症,而传统手术中切口一旦感染,患者不得不延期出院,因此,SEPS 手术能明显降低患者占床日,从而节约医疗费用。 总之,我们认为,小腿深筋膜下内镜交通支离断术和传统手术方式相比,交通支结扎彻底,切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率降低,具有住院时间短, 创伤小、恢复快的特点。尤其,为由于溃疡面的存在不能手术治疗的患者带来了福音。上图是术后两周,迁延近两年的溃疡接近愈合。此患者是另一个溃疡患者,术后一周,溃疡基本愈合,并且近膝关节处两个小手术切口,创伤小,恢复快
自脐部突出的疝称脐疝。临床上分婴儿脐疝和成人脐疝两种。成人脐疝多见于腹壁薄弱的肥胖者、中老年和经产妇,亦多见于有腹内压力增高的慢性疾患者。疝内容物多为大网膜,其次为横结肠和小肠。 主要临床表现是站立、咳嗽和用力时脐部有圆形疝块突出,平卧时消失或变小(如图1)。疝内容物为网膜和或肠管时平卧时不消失。突出疝块回纳后可扪及疝环边缘,如有较多的网膜和肠管突出,可有隐痛和腹部不适。一般较小的脐疝可无症状。成人脐疝的疝环边缘较坚韧,弹性小,不可扩张,发生嵌顿和绞窄的机会多于婴儿脐疝,临床表现为突发剧烈疼痛,内容物为肠管时则出现机械性肠梗阻。临床上有很多患者长期不明原因的腹痛,腹胀,以及跟体位有关牵拉性疼痛,实际上也跟脐疝有关,往往被忽视。临床上,常规视诊及触诊即可诊断。长期不明原因的腹痛,腹胀,以及跟体位有关牵拉性疼痛的患者,可通过腹膜造影和B超检查有助于诊断,并同时与其他腹壁疾病相鉴别。 但是,临床上由于脐疝无症状或症状不典型,往往得不到有效的治疗而出现严重的状况。如1.疝嵌顿与绞窄: 成人型脐疝的疝环狭小,周围有坚韧的瘢痕组织,因此,成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。此时突发剧烈疼痛,可出现机械性肠梗阻、急性腹膜炎及全身中毒症状,甚至造成死亡。2.脐疝穿破:孕妇或肝硬化伴腹水患者,因腹肌受到过度牵拉,腹壁张力极大,有时会发生严重、难处理的自发性或外伤性穿破情况。手术是唯一有效的治疗措施。成人脐疝不能自愈,且易嵌顿和绞窄,因此均应手术治疗。继发于肝硬变腹水者,老年患者伴有严重心、肺疾患不能耐受手术者,以往禁忌手术治疗,只有一旦发生嵌顿或绞窄,才紧急手术。但是,目前局麻、各种修补材料的应用,大多数此类患者是能够手术治疗,得到痊愈。 而传统的手术治疗,全麻或硬膜外麻醉下,行较大横向梭形切口,具有切口大、创伤大、不保脐、恢复慢、易复发、费用高,以及对患者基础病要求高等的缺点,在临床上不被大多数患者接受。目前,我外三科采用局麻、脐旁弧形小切口,切口长度3-4cm,补片无张力修补[见图1]。具有切口小、微伤美容、保脐、恢复快、不复发、费用低,以及对患者基础病要求不高等的优点。日前,已成功为一例女性78岁老年患者实施了手术,患者以痊愈出院。该新技术引进并成功实施,为我外三科疝及腹壁外科发展充实了全新的内涵,达到全国领先水平。
下肢深筋膜下腔镜交通支静脉结扎术(SEPS)治疗臁疮腿(静脉曲张) 小腿交通支功能不全是慢性静脉功能不全导致皮肤发生湿疹、色素沉着、溃疡等营养障碍性改变(俗称臁疮腿、老烂腿)的主要因素,有的人患这种溃疡长达数年之久。因溃疡长期不能愈合或愈合后反复发作,严重影响了病人正常的生活和工作。有些溃疡甚至会发生癌变,而需要截肢。下肢慢性静脉功能不全主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全,下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,深浅交通支静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成后综合征等。传统手术方式多采用Linton及改良的Linton手术方式,通过曲张静脉或溃疡附近切口,切开深筋膜寻找交通支,具有一定盲目性,手术费时费力,常因曲张浅静脉破裂出血或因溃疡附近皮肤出血导致寻找交通支困难,因此交通支结扎不彻底。另外,即直接切开深筋膜,暴露和结扎小腿交通支,会引起切口感染率高,切口延长愈合,而溃疡愈合缓慢以及复发率高等一系列问题。传统手术之所以引起较高的伤口并发症是因为切口多位于溃疡附近,活动性溃疡本身是易感因素;其次,邻近溃疡的皮肤处于瘀血、缺血、缺氧状态,也易导致切口感染和生长不良。第三,大多数患者在等待手术过程中,希望溃疡缓解。但是,反而溃疡进一步加重,而等不到手术时机,使患者失去信心,严重影响患者的生活质量,成为临床不可逾越的难题。为解决这些问题,欧美等国于20世纪末开展了深筋膜下内镜交通支外科(Subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS)的研究,近年来,应用于临床取得了很好的效果。我们知道,下肢溃疡多位于足靴区,而腔镜切口位于小腿上段,远离溃疡处,故能降低切口并发症的发生。利用内镜技术离断小腿内侧交通支,对下肢慢性静脉功能不全的皮肤营养障碍性改变,尤其是静脉性溃疡的治疗具有肯定的疗效。我们于日前对2例因下肢静脉曲张10余年,小腿皮肤广泛苔藓样及皮革样变合并踝部皮肤溃疡的老年患者,施行深筋膜下内镜交通支静脉结扎术,在患者病腿上切两个分别长1厘米和0.5厘米的小切口,即在远离病变皮肤的小腿上段作切口,通过内镜精确定位深筋膜下间隙内交通静脉支并利用内镜技术离断小腿内侧交通静脉支,收到很好疗效,2例患者均已康复出院。 我们发现SEPS 治疗的住院日比传统手术明显缩短,SEPS 手术为2 -14d ,传统Linton 手术为14-40d或更长 。我们认为,SEPS 手术缩短术后住院日主要是SEPS 手术大大降低了传统手术引起切口并发症,而传统手术中切口一旦感染,患者不得不延期出院,因此,SEPS 手术能明显降低患者占床日,从而节约医疗费用,提高单位病床的使用率。 总之,我们认为,小腿深筋膜下内镜交通支离断术和传统手术方式相比,交通支结扎彻底,切口感染率、切口延迟愈合率和溃疡复发率降低,具有住院时间短, 创伤小、恢复快的特点。尤其,为由于溃疡面的存在不能手术治疗的患者带来了福音。该手术的成功填补了我院腔镜外科的一项空白,为我院腔镜外科的发展奠定了坚实的基础。
关于肛瘘的发病机制,即瘘道长期不愈的原因,至今尚缺乏准确的解释。传统的说法归结为多方面团素,即内口部位肛隐窝感染持续存在;瘘道弯曲狭窄,引流不畅;瘘道管壁瘢痕组织增生,血液循环不良;脓液、粪渣不断进入瘘道;外口闭合过早,感染复发等。特别强调持续感染的内口为其主要原因。我们通过对48例患者术中肛瘘瘘道的观察研究,认为应特别重视肛门括约肌在肛瘘发病机制中的病理作用。 1 瘘道是长期引流脓液的结果,其本身并不是形成瘘道的原因。肛瘘慢性瘘道的形成,与外科常见的其它慢性窦道一样(如慢性骨髓炎),是由于存在着一个慢性持续感染灶,长时间脓液自行引流的结果。只要我们把此感染灶消除,窦道会自行愈合。反之,试图单纯消除窦道,无济于事,这已为临床实践所证明。本组48例中,75%的病人肛门括约肌外的脓肿已完全消失,仅留一个慢性瘘道;25%的病人肛门括约肌外有残留脓腔,主要是因为病史短,引流瘘道尚未最后形成所致。 2 隐窝肛腺是肛周脓肿的起始感染部位,而不是持续存在的慢性感染灶部位。多数肛周脓肿始于隐窝肛腺感染,已被公认。而在肛瘘形成过程中,隐窝肛腺由于炎症破坏,纤维组织增生,其原来的解剖结构已完全消失,或成为瘘道一端的比较通畅的开口,在直肠粘膜上呈一小凹陷;或增生为稍突向直肠腔内的小乳突状内口。病程越久,这种改变就越加明显。我们的观察证明,肛瘘的慢性感染灶(区)并不是已不复存在的原肛隐窝、肛腺组织。 3 肛门括约肌在肛门瘘发病机制中的病理作用。在肛瘘形成的原因中,张庆荣氏曾提出肛瘘内口下方常有狭窄,引流不畅。本组48例慢性感染区均位于肛门括约肌肌内或肌间以及直肠壁内,局部表现可分为三种类型,但基本表现是局部狭窄的瘘道及狭窄内侧(肠腔侧)的慢性感染、脓肿区。肛周脓肿自溃或切开引流术后不能彻底引流这一区域的感染,既使原隐窝肛腺由于感染破坏,已经失去了易于感染的解剖结构以后,这个慢性感染灶也不能消除,其原因正是肛门括约肌是阻碍局部通畅引流,从而形成慢性感染灶的重要因素。 4当隐窝肛腺感染导致肛周脓肿时,由于炎症及疼痛刺激,引起肛门括约肌痉挛性收缩,尤其在炎症局部,这种痉挛性收缩更为明显。这样就把脓腔分割成哑铃形三个部分,即肛门括约肌外侧的大脓腔,内侧的小脓腔和肛门括约肌肌内或肌间的狭窄弯曲、不规则的通道和脓肿。通常的脓肿切开引流术仅仅使外侧的大脓腔得到引流,而对后两者来说,由于痉挛的括约肌的影响,引流不畅,炎症不能被控制,于是成为一个慢性感染区。所以这个慢性感染区并不是隐窝肛腺,而是位于直肠壁内、肛门括约肌肌内或肌间的局部狭窄及脓肿区。局部肛门括约肌痉挛,导致慢性感染区形成;而慢性炎症的刺激,反过来使局部肛门括约肌持续处于痉挛收缩状态,成为恶性循环。久之,局部肛括约肌组织纤维瘢痕化,使该处最后成为一个不可逆转的、不规则狭窄通道及其内侧的持续慢性感染区。至此,肛瘘的病理演变过程全部完成。总之,根据我们对肛瘘发病机制的看法以及临床实践,瘘管位于皮下,不穿经肛门括约肌的肛瘘是不存在的。