大庆第五医院肛肠外科科普号

很多患者患有慢性腹痛、或伴有腹胀、便秘、腹泻、黏膜液便等症状。去医院做肠镜检查，发现肠粘膜有充血水肿，肠镜诊断为“慢性结肠炎”。如果按这种诊断去治疗，可能根本治不好。这是因为这种病人可能并不是肠炎，而只是肠功能紊乱，肠镜发现的肠粘膜充血水肿只是当时作肠镜前服泻药人为所致。如果按照肠炎去治，当然治不好。碰上一些过于在意的病人，反复做肠镜，可能会反复诊断为慢性结肠炎。 这类病人到底是什么病？其实多为胃肠功能紊乱，以肚子痛为主者常为肠易激综合征，也就是肠子容易激动，容易受刺激痉挛引起腹痛，也就是过于据说的胃肠神经官能症，顾名思义也容易受情绪影响。这种腹痛部位多不定，可能移动，以下腹和左下腹多见，多于排便、排气后缓解，无进行性加重，夜间睡眠后无症状。腹泻常为少量稀散不成形便，可有排便较急迫或排便不尽感。粪便多带有黏膜液，但无脓血。部分患者腹泻与便秘交替，粪便干结，可呈羊粪状。常伴有明显的失眠、焦虑、抑郁等神经精神症状。体格检查常无阳性发现，无固定压痛，有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠，有压痛。由于本病缺乏特异性的体格检查和生化异常的标志，反复检查患者常抱诉医生查不出病。 肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群，属胃肠道功能紊乱性疾病。发病多与食物、胃肠道激素、前列腺素以及肠腔扩张等各种刺激因素引起胃肠道动力异常、肠道运动的高反应性以及内脏感觉异常敏感有关[2]。此外，精神心理障碍是发病的重要因素。患者以20~40岁中青年居多，女性多见本病病程迁延反复，症状长期困扰患者，影响生活质量，造成极大的心理及经济负担。 治疗上主要是生活调理，对症处理，改善胃肠动力、解除肠管痉挛以及减少肠内产气等，同时辅以必要的心理治疗。迄今为止尚无一种方法或有肯定疗效。鉴于病因复杂, 临床表现多样, 治疗中应与患者充分沟通，并加以心理辅导以消除患者顾虑，建立良好的医患关系，提高患者对治疗的信心。强调综合治疗和个体化治疗相结合的原则，根据主要症状类型及严重程度予以分级治疗。调整生活方式，如避免过量的脂肪及刺激性食品如咖啡、酒精的摄取，经常体育锻炼，减少对各种应激的反应等就足以达到治疗目的。日常饮食中减少产气食物的摄入，如奶制品、大豆等。以腹泻为主的患者应酌情限制粗质蔬菜以及水果。以便秘为主的患者则提倡摄入富含纤维素的食品，以增加大便容积，缓解便秘，减轻腹痛。

因为炎症性肠病（包括克罗恩病和溃疡性结肠炎）是消化系统疾病，所以患者对于饮食和营养有许多需要关注的问题。您可能会觉得很奇怪，因为到目前为止还没有证据表明饮食因素在炎症性肠病的发生、发展中发挥作用，但是，一旦您已经患病，那么，关注饮食并适当调整饮食，就有可能会减轻症状，促进康复。因此，我们希望这本小册子能够给患者及家庭成员一个总体的饮食指南。这个指南是根据近些年的研究结果或目前正在进行的研究而制定的。随着临床研究的深入，我们会越来越了解营养和炎症性肠病之间的关系克罗恩病和溃疡性结肠炎是怎样影响消化的？食物的消化主要是在小肠中进行的。在小肠中，来自肝脏和胰腺的消化液和食物混合在一起，随着小肠的蠕动，混合物被不断地搅拌，最终被分解为小分子物质。随后小分子物质被小肠上皮吸收，并随血流到达身体各部需要能量的器官。水样食物残渣和分泌液通过小肠进入大肠（结肠），其中的绝大部分水分在大肠中被吸收。这个过程可以被认为是水的一种体内循环。固体的、难于消化的食物残渣则作为大便被排出体外。当小肠发炎时（这种情况常见于克罗恩病），小肠的消化和吸收功能都下降。这样，未被消化吸收的营养物质随同胆汁盐一起，被直接排至大肠。根据小肠炎症范围和程度的不同，排至大肠的营养物质的量也不同。这一点可用来解释为什么克罗恩病患者会有营养不良。此外，即使是大肠没有病变，没有被消化的食物进入大肠也会影响水的重吸收。因此，即使克罗恩病仅累及小肠，也会导致腹泻和营养不良。如果克罗恩病同时又累及大肠，则腹泻会更严重。溃疡性结肠炎的患者只有大肠受到累及，而小肠功能正常。因为大肠被炎症波及，水的重吸收不能正常进行，所以腹泻往往较多有没有针对炎症性肠病的患者的特殊饮食？炎症性肠病患者的饮食必须个体化：这取决于疾病的类型以及肠段的累及范围。许多人对于食物会产生不耐受，不耐受不同于食物过敏，前者更为常见。乳糖（牛奶中含有）是一种常见的不耐受食物，这和遗传有关。用“饮食排除法”可以诊断出患者哪些食物不能吃，哪些有待改进，它比普通的过敏检查或验血更有效。好多书中都提到这种“饮食排除法”的操作方法，它需要在长达几周的时间里记录饮食和症状日志。大约三分之二的小肠克罗恩病患者，远段小肠（即回肠）会发生显著的狭窄。对于这些病人，低纤维、低渣或特殊的流质饮食可以减少腹痛以及其他一些症状。通常，这些饮食方式是暂时的，一旦通过内科治疗或外科手术控制住引起狭窄的炎症，患者就可以相对正常地进食。除了营养专家的指点，患者个人的饮食经验是选择合适饮食的最重要因素。什么是低纤维、低渣饮食？高纤维食物通常包括新鲜水果、蔬菜、谷物种子、坚果以及谷物的外壳、含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉等，这类食物会使得较多食物残渣排入肠道形成粪便。应尽量少用这一类富含食物纤维的食物。选用的食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选嫩叶、花果部分，瓜类应去皮，果类用果汁。低纤维、低渣饮食食物残渣的摄入量减至最低。必要时营养专家会替您订制这样的饮食。营养对于炎症性肠病患者是否特别重要？ 当然，非常重要！炎症性肠病的患者，尤其是克罗恩的患者，容易产生营养不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病状态对热量的需求增大，尤其是当炎症性肠病爆发时；最后，炎症性肠病（尤其克罗恩病）患者对蛋白、脂肪、碳水化合物、水、维生素以及矿物质的消化和吸收下降，这样食物中的大部分营养并未被人体摄入。另一方面，良好的营养状态有利于机体的自我恢复。因此，任何营养不良都需要得到纠正。恢复和保持良好的营养状态是治疗炎症性肠病的一个重要方面。病处于活动期，应该摄入何种饮食？合适的饮食应该包括所有的营养成分。蛋白质的主要来源为肉类、鱼类、禽类以及乳制品（如果能够耐受）。碳水化合物的主要来源为面包、谷类、淀粉、水果以及蔬菜。脂肪的主要来源为植物油以及动物油。你的主管医生将会帮助你建立合适的饮食方式。总的来说，如果大肠被炎症所累及（常见于溃疡性结肠炎），那么高纤维的食物，如坚果、玉米、蔬菜等应当避免。可以喝牛奶吗？不论是否患有炎症性肠病，一些人对于乳糖（牛奶中含有的一种糖）始终不能耐受。这是由于小肠上皮缺少一种消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受会导致肠痉挛、腹痛、腹胀、腹泻、排气增多等症状。因为乳糖不耐受的症状和炎症性肠病的症状十分相似，因此区别两者很困难。做一个简单的乳糖耐受试验有助于解决这个难题。如果确实存在乳糖不耐受，那么就应该限制牛奶的摄入。还有一个方法是在摄入乳制品的同时服用乳糖酶的补充剂，这样也不会产生临床症状。 你的主管医生或营养专家会设法帮您每天摄入一定量的乳制品，因为它含有人体必须的营养物质，尤其是钙和蛋白质。有没有哪一种食物会加重炎症性肠病的肠道炎症？不存在这样一种食物。尽管对某个患者而言，某种食品或许会加重病情， 但目前没有证据表明任何一种卫生的食物会加重肠道炎症。但是，任何导致食物中毒或者痢疾的污染食物将加重炎症性肠病。炎症性肠病是食物过敏导致的吗？不是。虽然一些人对于某种食物过敏，但是目前没有任何一项研究及证据表明炎症性肠病和食物过敏有关。炎症性肠病的患者之所以会这么以为是由于他们把炎症性肠病的症状和饮食进行了联想。炎症性肠病患者的肠道能够正常地吸收食物吗？大多数情况下是的。如果炎症仅仅累及大肠，吸收功能通常没有障碍。但是克罗恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因为克罗恩病大多累及小肠。吸收功能不全的程度与小肠炎症的严重程度及小肠被切除的长度有关。如果仅仅是回肠远端的一到两英尺被炎症侵及，那么除了维生素B12会有吸收障碍外，其他营养物质的吸收一般不受影响。如果回肠的两到三英尺被炎症累及，脂肪的吸收就会收到严重影响。如果小肠的上段被炎症累及，那么很多营养物质的吸收将会产生障碍，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素等。一些炎症性肠病的治疗药物，尤其是5－氨基水杨酸类的药物，将会影响叶酸（一种维生素）的吸收。叶酸，在抗癌和减少胎儿畸形中具有重要作用，因此，对于使用这类药物的患者，必须补充叶酸。病人需要补充维生素吗？维生素B12是在远端回肠被吸收的。因此，患有回肠炎的患者（克罗恩病可侵犯回肠）不能从食物中得到足够的维生素B12，从而需要额外地注射维生素B12。如果你是一个低纤维素摄入者，那么你需要额外的维生素C的补充（水果通常富含维生素C）。如果你是一个慢性炎症性肠病的患者，那么有规律地补充多种维生素是必要的。此外，如果你患有营养不良或曾经做过肠道手术，需要补充另外一些维生素，尤其是维生素D。维生素D的补充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地区。同时钙的补充也需要加强，其中柠檬酸钙适合于老年人和服用制酸药物的患者。使用类固醇激素的患者以及克罗恩病的患者容易产生骨质疏松，因此，对于这些人群，骨密度的监测是必要的。病人需要补充额外的矿物质吗？大多数炎症性肠病的患者，不需要补充矿物质。但是对于小肠广泛受累的患者或者重要肠段被手术切除的患者，补充钙、磷、镁是必要的。此外，铁剂治疗有助于纠正缺铁性贫血。但是口服铁剂会使大便变黑，有时会造成大便隐血的假阳性。病人需要关注水果摄入吗？当然需要。慢性腹泻的患者，容易造成机体脱水。如果不及时补充水果，肾功能就会受到影响。克罗恩的患者或者其他腹泻的患者容易患肾结石。此外，水分及盐类的丢失会使人感到虚弱。由于上述两个原因，炎症性肠病的患者需要摄入足够的液体，尤其在热天，这时通过皮肤人体丢失较多的盐和水分。营养会影响生长吗？在青春期以前起病的患者，生长发育将会受到影响。食物营养摄入的不足将会加重生长迟缓。因此，良好的饮食习惯及足够的热量摄入是相当重要的。.此外，疾病的控制，无论是药物治疗还是手术切除病变严重的肠段，对于生长发育而言，也是必要的。什么是营养支持？由于营养支持能够促进炎症性肠病患者的病情恢复，因此肠内营养是必要的。肠内营养的方式通常是将一根管子从鼻腔放至胃腔，然后注入配置好的营养液，一般在夜间进行。肠内营养在夜间进行的好处是：夜间病人可以一边睡觉，一边接受肠内营养；次日清晨，病人可以拔除胃管，进行他们正常的日常活动。通过这种方式，病人可以获得所需的足够营养，那么白天就可以和常人一样进行一日三餐，而不用担心营养不足的问题。肠内营养也可以通过胃造瘘的方式进行。胃造瘘即将一根管子从腹部前壁直接插入到胃腔内，从而使胃腔直接与外界相通。这种营养方式通常也是在夜间进行，但也可以在整一天中间歇性地进行。肠外营养（导管与大静脉连通后，营养液从导管内滴入）由于其不方便性，很少应用。此外，肠外营养存在许多并发症，同时又使胃肠道粘膜得不到营养，造成胃肠道功能不全。目前，营养支持有什么新进展？目前有一个新的概念，即通过饮食来促进胃肠道功能的自我恢复，很多试验正在进行当中：鱼油或亚麻油在炎症性肠病中能够起到减轻炎症反应的作用；一些复合的碳氢化合物，如欧车前，不能在小肠中被消化，却能在大肠中刺激一些细菌产生短链脂肪酸，这种脂肪酸有助于大肠粘膜功能的自我恢复；左旋的谷氨酸盐能够营养小肠粘膜，从而，从而有助于早期克罗恩病小肠功能的自我恢复。益生菌对炎症性肠病的疗效近来也得到重视。肠道中还存在着一些有益的细菌来维持肠道菌群的平衡。乳酸菌和酪酸菌正是这种细菌，它们的正常生长也有助于小肠功能的恢复。当然，为了更多地了解一些食物在炎症性肠病中的作用，目前还有许多的研究正在进行当中。如何用矿物质（硒，钙等）、维生素（叶酸等）以及药物（如5－氨基水杨酸）来预防炎症性肠病的癌变是目前正在研究的一个领域。在不久的将来会发表许多最新的研究结果。总之，食物和营养不会导致炎症性肠病，而营养均衡的饮食方式却有助于更加健康地生活。合适的营养方式取决于您患的何种疾病（克罗恩病或溃疡性结肠炎），以及受累肠段的位置。向您的主管医师咨询合理的饮食方式是非常重要的。

关于胃癌的发生 胃癌系指胃黏膜上皮细胞的恶性病变。胃癌的发生与遗传、环境或饮食等因素有关，其中以食物因素及幽门螺杆菌感染(Hp)较为重要。高盐摄入、腌熏食物，新鲜水果、绿色蔬菜摄入较少和食物中缺乏抗氧化维生素均与胃癌的发生有关。一般认为胃癌发生变并非是由正常细胞一跃而成为癌细胞，而是一个渐进的过程，在发展为癌变之前，常经历多年持续的癌前变化，监控癌前疾病和癌前病变可防止胃癌的发生。胃癌的癌前疾病（指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生癌的危险性）和癌前病变（指较易转变为癌组织的病理学变化）主要有慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤、胃溃疡、残胃、恶性贫血及巨大胃黏膜皱襞症等。南方医科大学南方医院消化内科张亚历胃镜检查胃癌常见形态关于胃癌的诊断 早期癌可无症状或病人因上腹不适，纳差，疲倦等消化不良症状就诊时被发现。胃癌常见症状为上腹痛、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、呕血、黑便、恶病质等。体检时常无明显的阳性体征，若在腹部扪及肿块、腹水、左锁骨上内侧摸到肿大淋巴结则病变多已届晚期，治疗效果差。近年来由于强力抑酸药的如PPI的应用，胃癌患者也可在症状上得到一定程度的缓解而一直误以为是胃炎，延误了诊断。早期胃癌是指仅累及胃壁粘膜层或粘膜下层的癌（浅层胃癌）胃镜及病理活检能诊断胃癌但不能确定是否为早期癌，需要作超声内镜(EUS)判断在胃癌的诊断中下列几点较为重要：1. 因为早期胃癌绝大多数都可完全治愈，因此要特别注意发现早期癌2. B超、CT发现不了早期癌，有胃炎症状但从没做过胃镜检查者一定要胃镜检查3. 胃镜发现胃溃疡或萎缩性胃炎，一定要病理活检评估其细胞异型增生程度，重度异型增生者需要按早期癌进行处理4. 胃镜下发现胃溃疡或肿瘤病变，病理活检明确为胃癌，需作超声内镜和CT检查确定其是否为早期或进展期，单纯胃镜检查不能区分胃癌的早晚期。胃镜下可疑胃癌但病理活检又不能确诊，可以用超声内镜判断而不需要病人反复胃镜检查活检（反复胃镜检查不能确定是否为胃癌可用EUS可确诊）关于胃癌的治疗早期胃癌若为黏膜内癌，可行内镜下剥离切除，有黏膜下浸润或出现淋巴结转移者可辅以化疗及追加手术治疗。进展期癌强调以手术为主的综合治疗，提倡术前先行1~2个疗程的化疗，以防止围手术期患者因禁食、惊恐、外科创伤、抵抗力低下、手术挤压而可能诱发的癌细胞扩散。业已证明，采用术前化疗再行手术，再结合术后化疗的方案可以减少术后癌的复发，改善术中肿瘤的手术分期，提高患者手术切除率。晚期胃癌不能行手术切除者则以化疗和营养支持治疗为主，力争提高生存质量。对于术后是否化疗，一般按如下原则：1. 内镜切除早期癌，若切缘有癌残留或瘤细胞浸润至粘膜下需辅以化疗或追加外科手术2. 若手术切除胃癌为T1N0M0期无需化疗；3. 胃癌为T2N0M0期，可以不作化疗；但癌细胞若为低分化、淋巴管、血管、神经受侵，年龄小于50岁，则术后需辅以化疗；4. 淋巴结（N）有转移或其他器官（M）有转移需要行化疗5. 手术后化疗时间：一般在术后四周左右开始6. 术后化疗次数：如果手术能完全切除肿瘤，术后化疗要坚持4-5个疗程；如果手术不能切除肿瘤或切不干净，术后化疗应根据患者病情和状况机动掌握，以提高生活质量为主癌前病变或部分早期癌可内镜下切除病变而不用外科开刀

什么是克罗恩病克罗恩病(Crohn’s disease，CD)，又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)。近年来的研究认为其发病因素是由于某种病原体侵入肠上皮，尔后引起机体的自身免疫反应所致，其中副结核分支杆菌、麻疹病毒、侵袭性大肠杆菌感染等可能与本病的发生相关。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最为常见。本病在欧美国家常见，发病率约为5/10万。南方医科大学南方医院消化内科张亚历关于克罗恩病的诊断克罗恩病诊断要点 1.腹痛、腹泻、血便、肠梗阻、瘘管 2.内镜示右半结肠为主的溃疡、狭窄 3.X线钡餐胶囊内镜或双气囊小肠镜示胃肠道特别是小肠也存在多发溃疡病变 4.病理示肠壁全层及上皮肉芽肿病变 克罗恩病起病隐匿，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。克罗恩病的鉴别诊断克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检进行综合分析，单纯依赖某一项检查容易造成误诊。因回肠末段是病变的好发部位，一般对疑有本病者应尽量将内镜插入回肠末段。发现右半结肠为主的节段性溃疡病变可考虑本病。必要时可作胶囊内镜或双气囊小肠镜了解小肠是否有类似的溃疡病变，对明确本病的诊断有帮助。需鉴别的疾病主要有肠结核、弯曲菌肠炎、耶氏菌肠病、恶性淋巴瘤、肠型白塞病、溃疡性结肠炎、回盲部肿瘤、阿米巴肠病、缺血性肠炎等。大约10%的IBD不能区分是CD还是溃结，称为未定型结肠炎(IDC)。当与其他类型的炎症性肠病(如感染性肠炎)不能区分时，称不能分类的结肠炎(UCC)，以示区别IDC。临床上若不能排除结核，可先按抗结核试验治疗２个月。克罗恩病病变严重程度的评分活动度Harvey-Bradshow简化标准一般情况 0:良好;1:稍差;2:差;3:不良;4:极差 2. 腹痛 0:无; 1:轻; 2:中; 3:重 3. 腹泻 稀便每日1次记1分 4. 腹块(医师认定) 0:无; 1:可疑; 2:确定;3:伴触痛 5. 并发症 关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、瘘管及脓肿等，上述每个并发症记1分；<4分为缓解;5-8分为中度活动期;>9分为重度活动期克罗恩病的内镜检查结肠镜是诊断CD重要方法，其特征有: ①病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常; ②病变主要位于右半结肠, 以回盲部多见。早期溃疡呈阿弗他样，病程发展可出现匐行溃疡和纵行溃疡。溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔; ③因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起, 呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡; ④多发炎性息肉; ⑤肠狭窄。典型者为末端回肠的管型狭窄, 狭窄处肠壁弥漫性增厚, 犹如消防水管。由于CD病往往涉及全消化道，发现小肠节段性病变对判断结肠镜下所见的右半结肠溃疡的鉴别诊断有重要意义。胶囊内镜和双气囊小肠镜问世与应用极大地拓展了电子内镜在消化道的检查范围，可以完成全小肠的完全、彻底、无盲区的检查，使得众多深部小肠的病变在内镜图像上得以清晰地显示。对于典型的小肠CD病，双气囊小肠镜可以清晰地观察到特征性的、跳跃式分布的纵行深裂状的溃疡，底部有白苔，溃疡的周边有不同程度的肉芽组织增生和充血水肿，以及疤痕性狭窄，使小肠CD病的检出率有了很大的提高。由于CD病变较深, 超声内镜检查有一定的优越性。克罗恩的病理学诊断病理学特征为不连续的全壁炎、裂隙状溃疡、黏膜下层显著增厚、淋巴细胞聚集和结节病样肉芽肿(即非干酪性坏死性肉芽肿)形成。但内镜活检取材常只能观察黏膜及黏膜下层病变，因此对于该病一些典型的组织学改变如全壁炎、裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿等病变不容易观察到，造成临床诊断上困难。活检标本发现下列病变或提供诊断线索：①肠黏膜见有上皮样细胞多核巨细胞形成的非干酪样坏死性肉芽肿；②固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；③隐窝结构正常；④杯状细胞不减少；⑤固有膜炎症细胞呈局灶不连续浸润，黏膜底层或黏膜下层。克罗恩病肉芽肿与结核的区别上皮肉芽肿对克罗恩病(CD)的诊断有特异性，但与肠结核较难鉴别。结核性肉芽肿直径大，有干酪样变和肉芽肿的融合;CD肉芽肿直径小、数量少，且没有干酪样变和融合。肉芽肿出现融合强烈提示结核病;而在CD中，即使是2或3个邻近的肉芽肿也不会发生融合。结核性肉芽肿一般位于黏膜下层和溃疡边缘的肉芽组织中，CD肉芽肿一般位于黏膜层。40%的CD标本中可找到微小肉芽肿。结核性肉芽肿周围通常有炎性细胞浸润，而CD 肉芽肿可以出现在几近正常的黏膜中。显微镜下见到干酪样坏死或找到抗酸杆菌是肠结核的确诊依据。克罗恩病的消化道钡餐检查钡餐检查对了解末端回肠或小肠其他部位的病变和范围，尤其了解肠管狭窄的性状和长度以及瘘管的走向时应为首选方法。X线下病变具有多节段、不均匀性特征，以回肠末端与右侧结肠为主。病变黏膜皱襞粗乱，可见铺路石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘呈锯齿状，可出现线样征(钡剂通过迅速而遗留的细线状影)或跳跃征(由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留)。晚期病例常有多节段不对称长短不一的环形狭窄并伴有管壁僵直。如有瘘管形成则可出现钡剂分流现象，表现为与肠管纵轴垂直的不规则细长钡影，甚或形成肠曲间瘘。克罗恩病的CT检查主要表现有：①肠壁增厚，正常小肠和结肠为1~2 mm和3mmCD 患者的肠壁可增厚至1~2cm,肠壁呈环行均匀增厚是其特点②黏膜强化，显示为多层或肠壁分为两层“双晕征③肠系膜血管改变，肠系膜血管束呈扭曲扩张增多称为“木梳征”④淋巴结肿大，通常小于1 cm,⑤肠外并发症，显示如瘘管窦道脓肿蜂窝织炎肠穿孔肠狭窄和恶变等克罗恩病的化验检查活动期血沉加快、白细胞增高、红细胞及血红蛋白不同程度降低。血清钾、钠、钙、镁可低于正常水平。粪便潜血试验常阳性，镜下可见红细胞、白细胞。粪便中α-抗胰蛋白酶升高，提示存在肠道蛋白丢失，也是CD病活动期标志。核周抗中性粒细胞抗体(pANCA)和抗Saccharomyces cerevisiae抗体(ASCA)可呈阳性。克罗恩病治疗要点1.糖皮质激素 2.水杨酸制剂 3.免疫抑制剂 4.生物治疗 5.抗菌治疗 6.对症支持治疗 7.外科治疗,其中前４项为四大治疗主力。治疗原则是加强支持对症治疗、控制急性发作、缓解症状、减少复发。由于本病是全层增殖性炎症病变，因此治疗上与溃结不同，强调激素、免疫抑制剂和生物制剂的应用。轻症者以水杨酸制剂为主，但一般需加用糖皮质激素药物。效果差或不能耐受者联合应用免疫抑制剂。重度病变治疗效果差或出现瘘管病变时，可选用生物制剂。同时要加强全身营养和对症治疗，维持水电解质平衡，输血及白蛋白，重症者需给予TPN或要素饮食。对于重症患者或有瘘管形成者首选生物治疗。水杨酸制剂治疗传统的药物有柳氮磺胺吡啶(SASP)，口服后部分在胃肠道吸收通过胆汁重新回到肠道，与未被吸收的部分在回肠末端和结肠由细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA)，主要是通过5-ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。发作期用药4~6g/d，分4次口服，病情缓解后改为2g/d维持。该类药物的副作用主要由磺胺吡啶所致，如头痛、关节痛、恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少等，长期服用可出现尿路结石。服药期间应定期复查血象，肝肾功能不全者慎用。新型氨基水杨酸制剂无磺胺组分，一类是由外裹丙烯酸类树脂组成双层包衣的控释剂和由乙酰纤维素半透膜包裹的缓释剂，避免在上消化道吸收以保证其在肠道缓慢释放，使回肠及结肠内药物达到有效浓度而发挥治疗作用。该类商品有艾迪莎、莎尔福、颇得斯安等，统称为美沙拉嗪；另一类是用偶氮键将5-ASA与另一类载体分子相结合，如巴柳氮等。它们与SASP具有相似的运转特点，口服在肠道经细菌打断偶氮键释放5-ASA，主要在结肠发挥作用。总体上新型水杨酸制剂在临床上用药量及疗效上与SASP相似，但副作用发生率低。克罗恩病的激素治疗糖皮质激素 是控制病情活动的有效药物，适合于活动期病变的治疗，对静止期疾病无效，亦无预防复发的作用，因此并不适合长期维持治疗。强的松(泼尼松)剂量为30~40mg/d，重型病例可增至60mg/d，疗程6~8周。不能耐受口服或急性重症者可用氢化可的松200~300mg/d静滴，1周后改为口服直至病情缓解。以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停药。也可用布地奈德，剂量为9mg/d。与强的松相比，两种药物对不同受累部位的CD疗效有别: 病变位于右半结肠者，布地奈德与强的松疗效相当，但副反应却明显减少。克罗恩病的免疫抑制剂主要用于对糖皮质激素治疗反应不佳的中、重度难治性CD，有诱导缓解和促进瘘管闭合并减少激素用量的作用。传统的药物有6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。环孢菌素A仅适用于对激素治疗无效的严重患者的短期治疗，以争取时间让其他起效慢而毒性较少的免疫抑制剂发挥作用。克罗恩病的关于生物治疗生物制剂主要针对炎症发病机制中某一具体步骤进行靶向治疗。已证实有效的药物主要有针对TNF的单克隆抗体英利昔(Infliximab)，它是一种人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1单克隆抗体。商品名称“类克”，规格为100mg/瓶，主要用于难治性CD及并发瘘管者。常用剂量为5mg/kg，第0、2、6周给药，之后每8周1次。输液过程中可能出现的不良反应有荨麻疹、呼吸困难或低血压等，出现上述情况应及时停药。关于支持、对症治疗营养疗法有重要的辅助治疗意义，其目的是让肠道休息，同时既补充能量又避免食物抗原的作用。病变静止期，可给予营养丰富且少渣的食谱，病情严重者禁食、静脉高营养，如应用脂肪乳、氨基酸静滴。治疗过程中注意纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者应输血，补充白蛋白纠正低蛋白血症。有肛周病变者可给予甲硝唑或替硝唑，甲硝唑剂量为0.2g口服，2次/d; 替硝唑0.5g口服，2次/d。关于中药治疗强调辩证施治，本病活动期属肠风、湿热范畴，治疗用清热解毒制剂，主要药物有白头翁汤、葛根苓连汤等。缓解期多属脾虚下泻，治宜健脾益肠，可用参苓白术散、当归六君汤等。病变位于左侧结肠者可采用灌肠治疗。关于外科治疗手术治疗仍具有较大的争议。外科疗效并不满意，术后复发率高，术后１年肠镜检查复发经高达70%，3年为85%；45%的患者需要再次手术。因此手术仅限于: ①并发肠梗阻; ②结肠穿孔; ③结肠癌变，或肠腔狭窄不能除外癌变者; ④大出血。目前主张延迟手术至出现严重的并发症非手术干预不能解决问题时。手术方式已从早期的所谓“根治手术”、“扩大手术” 转变为目前的“最小限度手术”，但切除范围应距离病变边缘5-10cm以免吻合口病变很快复发。多处病变邻近时可整段肠管切除，否则最好分段切除以免引起短肠综合征。

以下为危险人群，应注意定期复查：1、家族病史2、年龄大于45岁3、已行胆囊切除患者4、性格自闭5、习惯性便秘中南大学湘雅三医院普外科李小荣6、无原因乏力，贫血，无精神7、大便习惯及性状改变。* 早期大肠癌系指癌肿局限于粘膜和粘膜下层，不论其大小或有无淋巴结转移。有人把浸润肌层，而未穿透浆膜层，局部淋巴结无转移的大肠癌也归于早期大肠癌。* 组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌（m癌）和粘膜下层癌（sm癌），后者又可细分为sm1、sm2和sm3。* 关注高危人群，定期随访，密切观察，有助发现早期大肠癌。诊断早期大肠癌的主要方法为X线钡剂灌肠和内镜检查。色素内镜法、放大电子内镜、超声内镜、三维内镜诊断系统等已用于临床实践。* 内镜下早期大肠癌可分为隆起型和平坦型。前者又分有蒂和无蒂两种；后者则有平坦隆起型和平坦凹陷型之分。新近又提出表浅生长肿瘤（LST）的新类型。* 病灶<2cm、浸润深度不足sm2的隆起型、平坦型早期大肠癌,均可接受内镜下粘膜切除术（EMR）治疗。* 内镜下切除的组织如有以下情况,应追加外科手术：①病灶断端有恶性病变存在；②病变基底组织为未分化癌；③癌组织浸润粘膜下层深层；④淋巴管内或静脉内有癌栓。腹腔镜下大肠切除术适用于治疗浸润较深的sm型早期大肠癌。大肠癌的发病率和死亡率在我国有升高趋势。据流行病学调查，上海市1983年大肠癌发病率较1963年增加3倍多，预测本世纪末，上海市大肠癌的新发病例可达3000例/年，较80年代增加1.2倍。大肠癌起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。早期大肠癌(early stage colorectal cancer)的概念是指癌肿局限于粘膜和粘膜下层，不论其大小或有无淋巴结转移。有人把癌组织浸润肌层而未穿透浆膜层，局部淋巴结无转移的大肠癌也归为早期大肠癌，因为其5年生存率高于局限于粘膜和粘膜下层有淋巴结转移的早期大肠癌[1]。早期大肠癌的发现早期大肠癌的发现和及时处理是改善大肠癌预后的有效手段。尽管对于早期大肠癌，在发病率统计、术前诊断、治疗方案选择和预后估计等方面，目前的看法已趋于一致。认为高度重视以下高危人群，有助于发现早期大肠癌：①30～40岁以上有消化道症状者；②有大肠癌病史者；③有大肠癌癌前期病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者；④有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者；⑤有盆腔放疗史者；⑥有胆囊或阑尾切除史者。早期大肠癌的诊断方法主要有X线钡剂灌肠和内镜检查。组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌(m癌)和粘膜下层癌(sm癌)两种类型。为了选择合适治疗方式，现在有将sm癌再细分的倾向。因为sm癌中由于癌浸润粘膜下层的深度不同，淋巴结转移发生率也不同，治疗方式的选择就有区别。细分方法是将粘膜下层等分为3层，从浅到深依次为sm1、sm2和sm3。现在认为m癌和sm1癌可经内镜切除。癌浸润深度的判定可采用以下检查方法。X线诊断如果钡剂粘涂得好，钡剂灌肠X线摄片的效果与内镜相差无几。X线钡灌肠时，要使肠道内的残渣尽量减少，以提高造影效果。钡浓度一般为65%～75%。这样可使肠道微小和小的表浅型病灶显示出来。X线摄片中病灶形态有：①有蒂。对长蒂多可用内镜切除，但是若蒂粗超过2cm，则可能为sm癌；②无蒂，表现为广基无蒂隆起病灶；③表面隆起型，隆起低，不形成明显的肿瘤阴影，侧面象呈低平隆起，正面象为表面细网结构消失的透亮影。另外可以根据皱襞牵拉象和肠壁变形来判定浸润深度。若有粘膜皱襞集中的表现时，多提示癌浸润sm2以上；无皱襞集中的病灶多数是m癌或sm1癌。但是值得注意的是，sm2、sm3中有22%无皱襞集中现象。病变基底部肠壁变形分为角状、弧状和平台状。一般说来，病变肠壁呈弧状变形的提示癌多数已浸润到sm2以上。角状变形常为m癌、sm癌。但是，有蒂病变由于病变的牵拉也常呈角状变形。内镜诊断[1]内镜诊断新技术以往内镜诊断的早期大肠癌绝大多数是隆起型癌，近年来由于电子内镜的应用和术前准备方法的改进，内镜的诊断能力大大提高。归纳起来，新技术的发展主要有以下几种。色素内镜法 用色素喷洒于大肠粘膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。常用的色素有0.1%～1.0%青腚紫溶液和0.5%～1.0%的美蓝溶液。前者的优点是色素贮留在凹陷部，使病变凹凸明显，因此更能明确所见病变是平坦、凹陷还是隆起，同时使无名沟消失更明显，这对鉴别肿瘤性或非肿瘤性病变很有帮助；后者可以使大肠吸收上皮染色，而腺管开口不染色，这样就能更清楚地显示出腺管的形态。放大电子内镜 近年来开创放大电子内镜，可以转换放大100倍观察，达到解剖显微镜的水平。这种内镜具有以下优点：①能帮助鉴别肿瘤性或非肿瘤性的病变；②帮助鉴别病变是腺瘤还是癌；③可判断内镜下粘膜切除术(EMR)后有无癌肿残存；④可判断癌组织的浸润深度。内镜的观察顺序，可先常规观察，然后色素内镜观察，最后应用放大内镜。这些观察可以在同一内镜下迅速完成。工藤把染色放大内镜观察到的大肠粘膜微细结构腺管开口形态分为5型，既Ⅰ型：圆形；Ⅱ型：孔头型或星状型；Ⅲ型：又分为Ⅲs型，即小管状和椭圆形，与ⅢL型，即大管状和椭圆型；Ⅳ型：沟纹或脑回形；Ⅴ型：为不规则形。Ⅰ、Ⅱ型为正常或炎症、增生性的非肿瘤性上皮；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型为肿瘤上皮；整齐的ⅢL型为良性肿瘤，如果是不规则分布ⅢL、ⅢL+Ⅲs或Ⅳ型者，则常为腺瘤伴小灶性癌变；Ⅴ型往往是癌肿病灶，并且常已浸润到粘膜下层。超声探头内镜下的应用 因内镜下粘膜切除术(endoscopic mucoresection， EMR)的应用，在切除前确定癌肿有无粘膜下浸润，对于选择治疗方案是十分重要的。超声内镜可能提供帮助。Saitoh用高频(20MHz)探头在过去3年中对75例早期结直肠癌(其中62例是平坦或凹陷型病变，13例为息肉样隆起型)进行探查，发现对62例平坦或凹陷病变浸润深度判断的准确率为83.9%，而对隆起型的判断准确率仅为42.6%。作者认为，高频探头判断平坦和凹陷型早期大肠癌的准确率高，而低频探头有助于判断隆起型病变。病理学和其他诊断方法的联合应用 在病理学上，对早期大肠癌的诊断还存在不同的看法。大肠癌病灶越小，组织异性程度就越轻，病理对它诊断为癌还是腺瘤就越不统一。日本曾对33例病变在1.0cm以下的标本请8位资深病理医师诊断，诊断癌的百分率15.2%～72.7%，结果差异很大。Keller 等[2]为解决这个问题，采取了“免疫内镜”(immunoscopy)诊断法，用荧光标记的癌胚抗原（CEA）单克隆抗体应用于内镜和组织学诊断，使早期大肠癌的诊断率显著提高，可以有效地区分新鲜标本中良性和恶性病变区域。三维内镜诊断系统的建立 内镜诊断主要依赖术者的知识和经验，带有一定的主观性。为使早期病变的记录和分析更加客观，Endo[3] 等于1998年9月在维也纳举行的第九届世界消化内镜会议上，报道了一种三维内镜图象分析系统。它由普通的电子内镜(EVIS200型)、空白的储存器、A/D转换装置、磁性光学记录器和一个电脑(内镜工作站)组成。内镜图象先储存在空白储存器中，然后转化为数字信号，存入磁性光学记录器，最后由电脑分析。结果表明，对表浅息肉型和表浅凹陷型深度的诊断准确性很高。但不适用于2cm以上的病灶。内镜下分型内镜下早期大肠癌分为隆起型和平坦型。隆起型分为有蒂和无蒂两种。大的有蒂病变常因蒂被遮盖而误认作亚蒂，表面有缺损的隆起病变是sm癌，无蒂病变如在内镜下显示一定硬度，表面有明显的凹陷或凹凸不平的特点，则为sm癌。平坦型又可分为平坦隆起型和平坦凹陷型。平坦隆起型如果隆起边缘部分呈粘膜下肿瘤样表现，则可能为sm癌。平坦凹陷型即为sm癌，病灶边缘也有粘膜下肿瘤样表现；粘膜下层癌组织较多时，粘膜隆起明显呈无蒂隆起状；若癌浸润到sm2以上时，凹陷面也可抬高。也有主张根据凹陷部大肠腺开口形态的变化来判断浸润深度。单纯平坦和平坦凹陷型早期大肠癌的发生在病理上表现为de novo。在日本报道多见，欧美几乎没有发现。因而在欧美，这两类早期大肠癌在流行病学上被认为是日本所独有的。但是Fuji 等人于1995年在日本千叶和英国利兹同时进行的肠镜检查发现，两组单纯凹陷型大肠癌所占比例相似，分别为2.7%和2.8%。同样，Rembacken 等[4]在日本接受内镜技能训练，回到英国后也发现了单纯凹陷型早期大肠癌。所以造成欧美这两类早期大肠癌低的原因可能是诊断技术应用不足而造成的。统计我国早期大肠癌报道，基本无单纯平坦及凹陷型发现。华东医院过去10年中发现72例早期大肠癌，仅2例为平坦隆起凹陷型，未见单纯凹陷型。Kudo提出一种新的大肠肿瘤类型—表浅生长肿瘤(laterally spreadingtumors,LST)，这种肿瘤的生物学 特性是恶性程度相对较低，生长时沿肠壁表浅发展，尽管直径可以长到10mm甚至更大，却很少往深处浸润。在病理上这种肿瘤表现为腺瘤或早期大肠癌。他把这种肿瘤在大体上分为颗粒型和非颗粒型，又进一步把颗粒型分为单纯型和混合型。混合颗粒型用普通内镜容易诊断，单纯颗粒型和非颗粒型需要色素内镜法才能描述清楚[5]。早期大肠癌的治疗经内镜手术隆起型早期大肠癌可用息肉电凝摘除术切除，临床上不是难事。近年来由于内镜下粘膜切除术(EMR)的发展和完善，平坦和凹陷型病变在内镜下切除也成为可能。内镜治疗早期大肠癌已逐渐被人们接受，并且取得了令人满意的疗效。对于癌浸润深达sm2以上的sm癌，因可能有淋巴结转移，则不用内镜切除法。指征表浅生长型(LST)早期大肠癌由于不向深层浸润，若小于2cm,可在内镜下进行粘膜切除术治疗。表浅凹陷型早期大肠癌粘膜下浸润率很高，小于5mm者为19%，6～10mm者有38%。因此在应用EMR技术前，应先确定有无粘膜下浸润[5]。可采用生理盐水注射试验，如注射生理盐水后出现不隆起征(the non-lifting sign)，表明有深层浸润。超声内镜也有助于准确判断浸润深度和有无淋巴结转移。如肯定无深层浸润，可进行粘膜切除术治疗。但由于圈套器的限制，病变范围必需小于2cm，这样才有可能完整切除。方式选择 隆起性病变中，细蒂的可一次性切除；大的有蒂病变为防止术后出血，可先将圈套在蒂中间略切一下，给以凝固而不切断蒂，接着再将圈套放至病变侧用高频电将病变切断；对大于2cm的隆起性病变，可以分割切除。对表浅型病变，可在病变旁注射生理盐水，使病变膨隆后再套切。若注射后不能使病变膨隆，表示已侵至sm2以上，应放弃内镜切除治疗。表浅生长型若直径大于3cm，亦可注射生理盐水后再分割切除。治疗效果 Yoshida [6]对1992年～1996年间在日本大阪东部癌症中心(NationalCancer Center Hospital East)实施息肉电凝切除和EMR术的病例进行统计分析，结果表明，在术后病理证明为癌的196例中，根治率达到80%，在98例LSTS中，根治率高达94%；并发症方面，电凝切除和EMR术两组术后出血发生率相似，EMR组中有2例穿孔(0.15%,2/1297)，而息肉电凝切除组 无1例穿孔(0/1593)。华东医院从1991年来共实施EMR治疗早期大肠癌24例，无1例发生出血和穿孔。外科治疗内镜下切除的组织有以下情况者应追加外科手术：①病灶断端有恶性病变存在；②病变基底组织为未分化癌；③癌组织浸润粘膜下层深层；④淋巴管内或静脉内有癌栓。近年来腹腔镜下大肠切除术已应用于临床。日本有一组22例行腹腔镜下早期大肠癌切除术，效果甚好，可以达到清扫淋巴结的要求。粘膜下层有较多癌浸润的sm癌是用本法治疗的指征。本法具有损伤小的优点，有推广价值。讨论由于诊断治疗技术的进步，早期大肠癌的概念已经被普遍接受。在一些大的医院，早期大肠癌诊断的比例最高已占大肠癌总数的25%左右。在形态上，早期大肠癌很难和非特异性炎症或损伤区别。准确及时诊断早期大肠癌，是广大胃肠科医生的重要任务。但关于早期大肠癌还有不少问题需要解决。de novo作为大肠癌发病的一种新的方式，其机制尚待探明。所幸的是，目前不断有新的方法问世，用于大肠癌的早期诊断和治疗。例如绝缘刀头(insulation-tipped knife)已应用于大肠癌，虽然其效果还需要评价，但是可能为内镜的进一步发展提供方向。早期大肠癌的研究正在蓬勃开展，但在我国这方面的研究起步较晚，需要广大医务工作者共同努力，以提高诊治水平。

萎缩性胃炎是指胃固有腺体的减少或肠上皮化生，但临床上不少基层医院也将粘膜表层炎症所致的腺体减少或胃小凹区的肠上皮化生误诊为萎缩性胃炎。所以，是否是真正的萎缩性胃炎必须要有专业的医生做出正确的判断。萎缩性胃炎是癌前病变，也就是说，这类病变若不经治疗，部分可能发展为胃癌。但是这种情况并不多见，多数人终生也不会发展为癌变。即使少部分人出现癌变也是一个漫长过程。很多老年人都会出现胃萎缩的改变，过去有糜烂性胃炎或溃疡的病人在病变愈合时也可出现肠上皮化生，即肠的粘膜长到胃上面了。所以诊断为萎缩性胃炎的病人也无需惊恐，关键是看这种萎缩到底与癌变有多大关系。 哪些萎缩性胃炎与癌变有关呢？过去是看肠上皮化生的种类，因为所谓的结肠型化生或不完全肠化易出现异型增生。因为异型增生才是真正的癌前病变。现在临床上倒不很在意肠上皮化生的种类，而可以直接通过病理观察异型增生的程度，只有中重度的异型增生才需要引起高度警惕，比如重度的异型增生(现在也叫高级别上皮内瘤变)，需要马上进行处理。轻度的异型增生或不典型增生，只需过1-2年进行内镜检查复查便可。所以诊断为萎缩性胃炎的患者必须要找有经验的医生进行评估。萎缩性胃炎出现重度的异型增生可以在胃镜检查的同时直接将病变在内镜下切除，无需外科手术或化疗。所以萎缩性胃炎发展为胃癌是可以预防的，因为当出现癌变前，可以内镜下处理。至少服药是否能预防癌变，目前证据不足。因此萎缩性胃炎若无什么症状并不主张长期服药，因为即使病变往癌变发展时，内镜随访可以很容易发现，可以马上进行处理。所以萎缩性胃炎是否是真正的萎缩性胃炎或萎缩性胃炎是否会癌变最好先找真正懂病理懂内镜懂临床的专业医生进行一次正确的评估，不要到处就诊，乱吃药。（内镜下发现萎缩性胃炎，需要有经验的病理医生评估其癌变潜能）实例：萎缩性胃炎，病理活检发现腺体明显的异型增生，需行内镜下切除病灶，以防胃癌发生。点评：萎缩性胃炎一般都是老年性变化，也并不一定发生癌变，即使癌变也会是一个慢性过程，所以有萎缩性胃炎也不用害怕，只要定期复查，万一有癌变征象也来得及处理。可以完全治愈。病理活检发现癌变迹象很重要，所以有萎缩性胃炎最好先找有经验的医生评估癌变潜能更为放心。

大肠癌是可以预防的，一方面是指大肠癌多数是由息肉发展而来的，另一方面是因为早期癌绝大多数是可以完全治愈的。因此预防大肠癌主要途径是发现大肠息肉病变，或发现大肠早期癌病变。大肠息肉有多种类型，只有部分息肉才会发展为大肠癌，即使如此这也是一个漫长过程，因此给我们提供了充足的时间进行干预。但是，临床上，大肠息肉是没有症状的。很多病人出现了症状时已经变成了大肠癌。因此要求我们在无症状时进行体查发现这些大肠息肉。鼓励35以上，特别是家系中有人患者胃肠癌者，做一次肠镜检查。如果发现了息肉，很简单地在内镜下可以切除，无需外科手术或化疗，就可以完全治愈。并且要找有经验的医生对息肉进行评估，以确定这种息肉癌变的机率或确定随访复查的时间。出现了早期癌也无需惊慌，因为目前绝大多数早期癌是可以治愈的，但是需要有经验的医生进行治疗或术后指导。至于什么饮食、或什么药物可以预防大肠癌目前并无明确的结论。因许多大肠癌是由大肠息肉缓慢发展而来的，因此结肠镜检查发现大肠癌息肉并将其在内镜下切除可以预防大肠癌的发生。内镜下发现大肠息肉在其未发生癌变前行简单的内镜下切除可达到防止大肠癌发生点评：因发生大肠癌前即使肠道有息肉病变但临床上也不一定有症状，所以40岁以上的人群应该做一个肠镜检查以发现可能存在的癌前病变。有癌家族史特别是家族成员中有胃肠癌者其有血缘关系的人更应该做一次肠镜检查。慢性腹痛、粘液便、便血、大便潜血阳性、或一直以为是痔疮者也应做一次肠镜检查，发现息肉医生可在20多分钟内便可将其切除，十分简单。切除后住几天院等伤口长好便可出院。

目前很多患者一旦被诊断为胃肠癌就马上要求进行外科手术治疗，一些临床医生也是持有这种不正确的观念。其实现今的外科手术和30年前并无明显不同，为什么过去一说到癌就认为是不治之症，而现在很多胃肠癌可以治愈? 这有多方面的原因，一是目前发现的早期癌多了，因为人们重视了无症状体查和检查仪器先进了，二是化疗、放疗、生物治疗进步了，三是治疗观念发生了变化，其中新的辅助化疗起著重要作用。所谓新的辅助化疗就是指在手术前先做1-2个疗程的化疗再行手术治疗。其实，外科手术切肿瘤就象是砸鬼子碉堡一样，碉堡再大也可以砸掉，有经验的外科医生是不怕肿块多大的，手术常可切除。癌只所以难治，是因为癌细胞会到处跑，就象碉堡里鬼子要是跑到碉堡外，砸了碉堡鬼子还会在别的地方建新碉堡，这就是指癌肿切除后部分会形成新的复发转移灶。是癌症治不好的根本原因。发现癌肿不急忙手术有好处，因为病人一旦诊断为癌症，情绪上是一个巨大的打击，心理处于人生的最低谷，造成了免疫功能的紊乱，癌细胞容易跑；二是马上手术，要禁食、麻醉、开刀也是一种生理上打击，生理功能也处于最低谷时，容易造成癌细胞的转移。更何况手术挤压是否会造成癌细胞转移也无定论。因此，在手术前先做化疗可以先将肿块附近的散兵游勇消失，同时也将那些杀灭不了的癌细胞打趴，之后再做手术，癌细胞就不会活嘣乱跃地到处跑，手术切除容易一锅端，术后不易发生转移从而可达到完全治愈肿瘤的目的。确定治疗方案和策略具体情况当然应在有经验的医生指导下进行。实例：王XX，男性，56岁，7年前因便血行结肠镜检查发现大肠癌，术前化疗后再行手术切除，术中顺利切除肿瘤，病理检查发现癌侵及全肠壁，并有局部淋巴结转移(T4N1M0）。术后化疗5疗程，配合中医免疫调节，患者完全治愈康复至今。结肠镜发现乙状结肠巨大溃疡型肿物实例：患者李某，44岁，2003年因上腹痛行胃镜检查发现胃溃疡，病理活检提示为胃癌，患者化疗后再行外科手术切除，术程顺利，配合术后化疗和中医免疫治疗，患者康复至今。胃镜发现胃巨大溃疡，病理活检为胃癌点评：术前化疗先将癌细胞控制住，使其在手术时患者抵抗力极其低下的情况下癌细胞不发生扩散转移，并通过杀灭肿块周边的癌细胞使手术时容易将粘连的肿块完整切除，配合术后综合治疗可使肿瘤多数可获得完全治愈。

慢性腹痛并不能说明病情的严重程度，有些人经常肚子痛，但经检查可能是胃肠功能紊乱、消化不良、慢性胃炎、肠易激综合症，这些往往是一些功能性疾病，并不会出现什么大碍。这些人中，很多人腹痛很厉害，但只是胃肠敏感性高而已，也就是通常说的比较娇气，并不能说明病情会严重。但有少数人的腹痛可能是腹腔内的一些严重病变，不治疗可能会出现严重后果，比如说可能是胃肠道肿瘤、肝癌、胰腺疾病等等。通常，人们认为出现腹痛找医生看看病，进行传统的体格检查如望、触、叩、听等就可知道病情的严重情况，其实不然，胃肠道疾病特别是胃肠道溃疡或早期癌等这些传统的体检常查不出病来，可以试想，胃肠癌要不是长得很大是摸不出来的。上述情况必须借助先进的仪器才能发现。 俗话说，人心隔肚皮，慢性腹痛或肚子痛的患者需要作做哪些检查可排除可能的严重疾病，一般包括下列检查： 腹部B超：可了解肝、胆、胰、脾、肾、胆总管等是否有肿瘤或其他严重病变，也可了解是否有腹水、腹部包块。检查费用百元左右。 胃镜：可了解食管、胃、十二指肠等部位是否有溃疡或肿物，检查费用约300元。 肠镜：可了解直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回肠末端等部位是否有溃疡或肿物病变。检查费用约300多元。 CT（适合于B超发现腹部病变或可疑腹部病变但B超检查效果不好者）：可了解腹腔内是否有腹水、肿瘤、或某些解剖上的异常如肠系膜梗阻等。检查费用千元多。 胶囊内镜：主要适用粪潜血阳性或腹痛可可疑小肠疾病时，可对全胃肠道特别是数米长的小肠进行检查，发现小肠的病变。检查费用约四千元。 上述检查如果没什么大问题，那么就应该放心，不要把慢性腹痛太当回事，因为焦虑也会使腹痛加重，并不需要到处求医，多半是功能性的紊乱，服药调理便可，并且情绪好也会使腹痛减轻。

便秘的治疗便秘(constipation)系指各种原因引起的排便困难、排便次数减少、或排便不尽感，可分为功能性便秘和继发便秘两类。功能型便秘的发生可能与饮食中纤维素含量少、液体量摄入不足、遗传易感、胃肠运动、胃肠激素、环境影响、精神心理等多种因素有关。按动力异常可分为结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(out-let obstruction constipation，OOC)和两者同时存在的混合型便秘(MC)等几个类型[3。目前资料显示所谓的功能性便秘的定义并不准确，如便秘病人的结肠壁常有肌纤维和肌间神经丛变性、OOC多有盆底松弛综合征或盆底痉挛综合征等器质性病变。便秘为临床上极为常见的症状，西方国家便秘的发生率在2%~28%之间，我国北京、天津、西安地区对60岁以上老年人调查显示，慢性便秘发生率高达15%~20%，女性是男性的4倍以上［4］。发病年龄统计表显示的第一个高峰出现30-39 岁，提示发病年龄年轻化趋势，如果把排便困难的主诉作为便秘的评定标准，发病率可以超过50%。关于诊断的进一步说明1.关于诊断策略 本病患者多以排便困难、排便次数减少、或排便不尽感为主诉就诊。正常时每日便次为1~2次。出现便秘时，每周排便常少于3次，严重者2~4周排便1次。部分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达30min以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。排便时需用力，有时需用手法帮忙。常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或有便意而无粪便排出。功能性便秘体检时多无阳性发现。便秘的诊断主要依据排便困难、排便次数减少、或排便不尽感等典型症状。病史采集很重要，问诊时应注意了解粪便的性状，必要时可进行粪便形状描述，以便判断便秘程度或用于治疗疗效的对比。要注意询问是否有不良饮食习惯、滥用泻药史。一些较为特异的表现如排便时间延长、反复过度用力、直肠胀满、排便不全、手助排便(即用手指伸入肛门或阴道或推压骶骨下部和肛周部以协助排便)常提示盆底出口病变。诊断时需排除继发于肠道本身或全身的器质性疾病。过去，临床上诊断功能性便秘一直沿用国际胃肠组织提出的罗马Ⅱ标准，2006年5月的美国消化疾病周会议上，推出了新的功能性胃肠病诊断标准-罗马Ⅲ标准［5］，与罗马Ⅱ相比较，症状要求的时间从“过去的12个月内至少累计有12周（不必是连续的）”修改为“诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足标准” [10]。按照罗马Ⅲ标准，功能性便秘的诊断规定如下¨功能性便秘诊断标准必须满足以下2条或多条①排便用力②粪便成块或硬结③排便时肛门直肠阻塞感④排便未尽感⑤需用手操作帮忙⑥每周排便少于3次(上述症状至少每4次排便中出现有1次)¨不用缓泻药几乎无松散大便¨诊断IBS的条件不充分；¨诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。功能性便秘的分型：1.慢传输型(STC):又称排空延缓型或结肠无力，指肠内容物从近端结肠向远端结肠和直肠运动的速度低于正常人，与异常的肠道动力有关。测压研究显示结肠收缩幅度频率及推进性蠕动明显减弱，多与肠肌间神经丛异常和肠神经递质改变有关，其机制主要包括：①促使肠内容物向远端运动的结肠高幅推进性收缩数量减少，可能与血管活性肠肽(VIP)受体减少、生长抑素(SS)含量升高、以及5-HT、胃动素、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、一氧化氮(NO)等胃肠激素水平异常有关。临床上主要表现为缺乏便意或粪质坚硬，有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。2.出口梗阻型(OOC): 又称盆底功能障碍，指粪便堆积于直肠不能顺利从肛门排出，常见于老年人和妇女。OOC是一组多源性功能障碍，直肠感觉功能减退、肛门直肠反射减弱、排便时肛管括约肌的矛盾收缩、盆底动力紊乱使肛管内压超过直肠内压都是出口梗阻型便秘的发病基础。临床上表现为排便不尽感、排便费力或排便量少，常伴肛门直肠下坠感。常有肛门括约肌功能障碍、盆底肌失调等。3.混合型: 慢传输与功能性出口梗阻同时存在。2.关于内镜检查 可观察结肠和直肠黏膜情况，排除器质性病变。部分患者可见结肠黏膜呈弥漫性黑褐色斑点，称结肠黑变征，为肠黏膜脂褐素沉着，多与长期服用泻剂有关。积粪过久可致直肠黏膜痉挛。3.关于影像学检查 腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存留及气液平面。钡剂灌肠可发现巨直肠和巨结肠。CT或MRI主要用于发现肠道有无肿块或狭窄的患者。4.关于功能检查 适合经上述检查初步诊断为功能性便秘的患者。常用的有结肠转运时间(CTT)、排粪造影(BD)及肛门直肠测压(ARM) 等检查[6,7]。肛门直肠功能检查对剖析便秘患者的直肠肛门动力和感觉功能具有特异性，并为生物反馈治疗功能性便秘提供重要信息。BD能对直肠肛门部的功能性和器质性病变，特别是对功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出明确诊断。ARM有助于诊断和评估出口梗阻型便秘，也可用于生物反馈治疗的一种监测手段。5.其他 粪便隐血试验为便秘患者的常规检查，可提供结直肠及肛门器质性病变的线索。直肠指检可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约肌的肌力状况。盆底肌电图可显示盆底肌电活动，用于诊断盆底肌功能障碍。如盆底痉挛综合征可发现耻骨直肠肌和外括约肌在模拟排便时异常放电。球囊逼出试验可将球囊置于受试者直肠壶腹部，注入37℃温水50ml。嘱受试者取习惯的排便姿势尽快将球囊排出，正常在5min内排出，有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。便秘功能性检查方法● 结肠转运时间(CTT): 吞服含不透X线标记物的胶囊，分别于24h、48h、72h(必要时)拍腹部平片计算排出率。正常情况下72h的排出率>90%。根据腹部平片中的骨性标志判断标志物在结肠中的位置。在脊柱右侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位于右半结肠; 在脊柱左侧，第五腰椎与左髂前上棘连线以上部位的标志物定位于左半结肠; 上述连线以下部位的标志物则定位于乙直肠。标志物大部分存留在乙状结肠以上者为慢传输型，位于乙直部则为出口梗阻型。●排粪造影(BD): 将所摄照片进行力排与静坐比较，观察静息压、缩肛和力排时肛门直肠角的变化，评估耻骨直肠肌收缩、松弛功能，了解直肠盆底的解剖异常。会阴下降力排时肛上距≥31mm、盆底痉挛综合征为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛，力排时肛直角不增大且多出现耻骨直肠肌肉痉挛压迹。●肛门直肠测压(ARM): 采用灌注或气囊法测定，测定肛门内、外括约肌功能。关于治疗的进一步说明1.关于治疗策略 治疗上以饮食、排便习惯的调节为主，辅以药物治疗，避免滥用泻剂，注意用药个体化[13]。难治性便秘通常是重症便秘，存在严重的神经肌肉病变时，药物治疗难度大。此时，应注意病因调查，包括了解患者有无糖尿病、结缔组织病等引起便秘的基础疾病；临床综合分析便秘类型及程度，结肠压力监测对确定是否存在结肠无力或是否需要进行结肠手术切除。另外，确定慢性便秘患者有无伴随的盆底病症如肛门直肠病变以及盆底肌群有无异常，对决定治疗方案有一定帮助。2.关于饮食和生活调节 应鼓励患者晨起多饮水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。非比麸(Fiberform)为小麦纤维素，由于纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀刺激结肠运动。排便习惯的适应 养成定时排便的习惯，可防止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的排便习惯。在排便习惯的训练中可结合药物清洁肠道。饮食、排便习惯的调节不能有效缓解便秘者，可辅以药物导泻，或应用促动力药物。3.关于药物导泻 目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便。临床上可根据便秘的程度、类型和性质，选用合适的通便剂，要强调合理用药和个体化用药，选用药物应以减少毒、副作用及药物依赖为原则。膨胀剂(麦麸、魔竽)、渗透性药(乳果糖，聚乙二醇4000、山梨醇)或盐类泻药(硫酸镁)可增加肠道内容积，刺激肠管达到通便作用，在临床应用较广。常用的渗透性泻剂有乳果糖(10~15g，3次/d)和聚乙二醇(福松,10g/次，1~2次/d)。副作用相对较小。刺激性泻剂如蓖麻油、番泻叶、酚酞(果导)、大黄(大黄苏打片)、比沙可啶(便塞停)有一定的副作用，不适合长期使用。老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露或肥皂水灌肠软化粪便。临床上主要泻剂¨容积性泻药代表药物主要有硫酸镁、甲基纤维素、琼脂、果胶等。由于不被肠壁吸收且溶于水，在肠道内吸收了大量的水分后，可起到扩张肠道容积、刺激肠道壁的作用。此类药物尚可与粪便混合起到软化粪便、促进排便。此类药物价钱较便宜，且不良反应少，多数便秘患者都可使用。但结肠无力、肠道运动迟缓的患者，不宜使用。¨刺激性泻药主要有酚酞(果导片)、比沙可啶(便塞停)、蓖麻油、大黄、牛黄解毒片、番泻叶等。能刺激肠壁、增强肠道蠕动、从而起到缓解便秘的作用。但此类药物可刺激肠黏膜和肠壁神经丛而引起大肠肌无力，并且大多数的此类药物中都含有蒽醌类物质，长期使用容易形成药物依赖性和大肠黑变病。所以，主要用于治疗大便嵌顿和需要迅速通便的患者，而不宜长期使用。孕妇及哺乳期妇女则应禁用。¨润滑性泻药此类药物主要有开塞露、液体石蜡等。主要功能是润滑肠壁，软化大便，从而使大便易于排出。适用于有痔疮、肛裂及手术后、有高血压病史或长期卧床的便秘患者。但长期应用会引起人体对脂溶性维生素及钙、磷吸收不良。¨渗透性缓泻药主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000(福松)等。在肠道内吸收较少故可维持肠腔内的高渗透压，阻止肠道内盐和水分的吸收，从而扩张肠腔，刺激肠蠕动，缓解便秘。此类药物不宜用于有炎症性、器质性肠病及未确诊的腹痛患者。¨肠动力药主要莫沙比利等。主要是通过加强肠肌张力来发挥作用。常用的药物：乳果糖口服溶液Lactulose Oral Solution，杜密克,5g/10ml。人工合成的不吸收性双糖，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果。因为无肠道刺激性，可用于治疗慢性功能性便秘。10ml口服，3次/d，必要时可加大每次用量。副作用轻微，除个别患者服用后稍感恶心外，无其它不适。糖尿病患者慎用，对半乳糖不能耐受者不宜服用。阑尾炎、肠梗阻、不明原因腹痛禁用。聚乙二醇4000散，Macrogol 4000 Powders，福松,10g/袋。大分子聚乙二醇(4000)是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，促进排便。由于不被胃肠道吸收，其毒性极小。主要用于便秘的治疗。每次1袋，每天1-2次；或每天2袋，一次顿服。每日剂量可根据患者情况增减。当大剂量服用时，有出现腹泻的可能，停药后24~48h内即可消失，随后可减少剂量继续治疗。肠功能紊乱患者，有出现腹痛的可能。罕有过敏性反应，如皮疹、荨麻疹和水肿。炎症性肠病、肠梗阻，诊断未明的腹痛患者禁用4.关于促动力药物 莫沙必利目前并不推荐作为便秘常规用药，但该药能通过激动肠壁5-HT4受体刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进肠道运动，提高直肠静息压、加快便秘患者的结肠转运速度，可用于无便意的慢通过型便秘的治疗。5.关于心理和生物反馈治疗 便秘患者常伴有抑郁和焦虑症，可加重便秘，因而需接受心理治疗。虽然抗抑郁药有引起便秘的不良反应，但有些便秘较重终日虑及如何排便，精神异常紧张者经理治疗无效可试用药物治疗。对有直肠括约肌及盆底肌功能紊乱的便秘患者，可采用生物反馈治疗。该法是一种以意念去控制机体功能的训练，包括气囊生物反馈法和机电生物反馈法两种。经训练患者可改善便秘临床症状。便秘生物反馈治疗1)生物反馈疗法(Bioedback therapy)又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术／方法。2)生物反馈治疗便秘的设备是一种肌电图和生物反馈治疗主机相结合的设备，包括一个直径2.5cm，长8cm的治疗电极，一个信号采集器，和一台与之相连的生物反馈治疗主机及计算机。3)生物反馈治疗便秘的原理运用生物反馈疗法，就是把患者体内生理机能用现代电子仪器予以描记，并转换为声、光等反馈信号，因而使其根据反馈信号，学习调节自己体内不遂意的内脏机能及其他躯体机能的目的。 4)生物反馈的作用患者可以通过自我的调控排便时肌肉舒缩训练达到控制和消除不正常的排便行为。经过反复训练治疗，使患者学会在排便动作中肛门括约肌放松，隔肌和腹肌用力，因而消除便秘困扰，有助于纠正盆底肌协同失调，恢复健康、轻松的生活。5)长期的随访研究结果表明，生物反馈治疗一年以上，大多数患者仍维持良好的自发排便。6.关于外科治疗 适合经内科治疗无效，而且各种检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗，如继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底痉挛综合征等。值得注意的是，女性的直肠前壁由骨盆内筋膜构成的直肠阴道隔支撑，便秘患者常既有结肠传输功能障碍又合并有直肠排空障碍，在手术治疗同时要解决导致直肠排空障碍的疾病或异常。