女,29岁,3年前两次自然流产在我院行人流术,G2P0,这半年一直在调整身体,自然流产的一般检查都查了的。均正常,包括:抗心磷脂抗体(ACL);抗β2GP-l抗体;狼疮抗凝因子(LAC),抗核抗体、D-二聚体、和部分血凝时间(APTT),类风湿因子、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征SSA抗体、抗SSB抗体等。然,2021.4在重医查了自然流产的基因筛查,发现下面的问题:诊断易栓症。叶酸基因筛查:中危。孕前2个月在口服阿司匹林50mg每天一次,维生素b12,葡萄糖酸锌,叶酸。末次月经:2021.7.212021.8.22停经32天,血hcg175,孕酮31.7,叶酸正常值范围。少量阴道出血。那曲肝素钙3075iu皮下注射。黄体酮针40mg肌注,叶酸0.8mg。阿司匹林50mg每天一次。2021.8.25停经35天hcg756,孕酮18.3.PRL20.1雌二醇960.2pmol/l(大约261pg/l)。加上:补佳乐3mgbid地屈孕酮10mgbid2021.8.29hcg3703,孕酮27.5ng/ml2021.9.3hcg11547,雌二醇433.25pg/ml,孕酮大于40ng/ml,B超:孕囊1.20.7cm。强的松减量成5mg每天。2021.9.27孕9周多,目前没有问题。2021.11.14孕13周多,前面用药逐渐停药。2022,4月顺产。
指南要看,但也要思考:米索前列醇片,指南里面写得很清楚:WHO推荐用于产后出血预防联合用药选择中有缩宫素和米索前列醇,国内更多的是联合应用卡孕栓与缩宫素, 大量临床研究已经显示效果更好且副反应更小。用于预防产后出血,包括顺产、剖宫产、引产有高危因素,或者出血>200ml,要早用,胎儿娩出后立即用,可以明显减少出血,我国产后出血引起孕产妇死亡,依然发生率很高,预防产后出血更重要。本共识提出预警前移: 对于存在产后出血高危因素者, 在分娩后就可以采用两种一线宫缩剂联合用药; 当出血在200 mL且子宫收缩不好仍继续出血时及时采用宫缩剂的联合应用, 阻断出血继续增多 。比较:催产素半衰期5-7分钟,也有写1-6分钟的,所以作用时间短,一般肌注,或者静脉持续滴注来维持作用。米索前列醇,口服药物高峰15分钟,口服1.5小时完全吸收,半衰期36-40分钟。卡孕栓说明书为阴道给药, 2~3h血药浓度达峰值,半衰期约为30分钟, 持续有效时间 6~8h。从半衰期看,那么如果都从阴道或者直肠给药,米索前列醇可能作用持续时间更长。指南认为卡孕栓副作用比米索前列醇少,效果更好。指南认为直肠给药药代动力学效率不高,但我们换个角度考虑,如果在紧急缩宫止血的时候,建议口服舌下含化,起效最快,出血减少后直肠给药,吸收慢,但效果更持久。米索前列醇:根据最新发表证据,2017指南增加了米索前列醇的几条其他给药途径。涉及较多的为口腔颊黏膜给药途径,颊黏膜血流量大,渗透性较高,药代动力学效率高于经阴道给药,可以起到较好的吸收作用,给药 30 分钟后即可被完全吸收。指南建议的给药途径并未包含经直肠给药途径,主要是因为经直肠途径给药的药代动力学效率不高。------看来以前经验性经直肠给药的途径需要改变?但会不会吸收慢,反而持续时间更长呢,有时候我们需要的是子宫收缩的持续时间。缩宫素的药理作用决定其对于子宫下段促收缩作用差。前列腺素制剂具有子宫体和子宫下段的双重促收缩作用, 是与宫缩素最好的联合用药选择 。
http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5MzU3MjA3OQ==&mid=2247491250&idx=1&sn=4241433fdcdcbda1551f48843d6aa8fb&chksm=ec714232db06cb245efd013da17c75df1afce30e14229abf3198b75fdff2c109f6a1f0a6be22&mpshare=1&scene=23&srcid=08135kbAV1WefWq0FicBqwPW&sharer_sharetime=1629767573440&sharer_shareid=28a29c5f2f288559ce3ab4d458665e56#rd上面的这个案例,讨论如下,可以给临床一些指导与思考,不恰当的地方,请指出:最开始小女孩在当地治疗的时候,雌激素一开始的剂量不够,按照戊酸雌二醇的功血止血的说明,4-6mg,每8小时一次。而小女孩开始使用的是3mg,每八小时一次,效果不好,后面再加量的。我们很多临床医生,在功血治疗的时候,常常就犯这样的错误,总想用小剂量一点的药物,害怕剂量大了,所以效果常常不好。功血的治疗,要求剂量要足够,12-24小时出血明显减少,3天出血完全停止,否则后面再加量效果反而不好。功血的指南里面关于黄体酮的描述:“对于急性AUB建议肌注黄体酮20mg/d×3天”,这个描述是不恰当的,容易给基层医生造成误解,现在很多文章都在引用,急性出血的时候,用这个治疗多数没有效果。有效的是可能你不用,过几天出血也会减少,只是巧合。第二时间太长,如果,一开始剂量就足够的话,那么一般3天血止,血止后巩固2天,然后每三天减量,雌激素就可以逐渐减少到维持剂量。但是,这个病人的治疗大剂量雌激素使用了九天血止,而且后面没有描述减量的时间,但是开始的剂量太大,维持的时间太长,促进子宫内膜过度生长,是造成后面子宫内膜过厚的原因。用药的不恰当,青春期功血,雌激素水平低的时候才用雌激素止血,而雌激素不低的情况下,或者紧急大量出血的时候,不建议使用单纯雌激素止血,这个小女孩出血时间长,出血量多,那么说明她的雌激素是不缺乏的,子宫内膜一定很厚才会造成大出血,说明雌激素水平不低。所以用大剂量雌激素止血是不恰当的,那么应该选择孕激素为主的止血方式,或者避孕药每天4片,血止每3天减量。小女孩短时间用大量的雌激素不至于造成子宫内膜癌变,所以后面B超发现子宫内膜太厚,还是应该采用停药撤退性出血的方法,辅助使用雄激素、止血药、收缩子宫的药物,减少撤退性出血,而不应该使用宫腔镜和诊断性刮宫。
一个病例:一个医师朋友来电话咨询,她在门诊接诊了一个18岁多的女孩,发育好,肥胖,以前一直没有来过月经。在电话中说检查都是正常的,但用了黄体酮后,只有很少的点滴出血。询问诊断及进一步治疗。我在电话中说
患者贺某,33岁,G3P0,2011年自然流产一次(外伤,从楼梯上摔下去),2015年宫外孕一次。2020年7月我院行不孕手术,盆腔粘连,左侧输卵管积水,行伞端造口成型,术中宫腔镜检查发现宫腔粘连,左侧一半粘连封闭。7天后再次行宫腔镜粘连电切手术,术后球囊14天后放环3月,2020年11月取环,宫腔镜检查,宫腔形态大致正常,两次宫角凹陷消失,但见两个开口,插管通液无阻力。2020年12月,怀孕发现为宫外孕,我院腹腔镜行右侧输卵管切开取胚后缝合修复成型。月经周期30天,LMP:2021.3.104.6,28天,少量出血,以为是月经。4.7,29天,继续少量出血,血HCG305miu/ml,p63nmol/l(外院),观察4.11,33天,继续少量出血,血HCG1100miu/ml,p59nmol/l(外院),观察4.14,36天,少量出血,就诊我院门诊,血hcg4792miu/ml,p37.8ng/ml,B超0.80.3cm无回声。黄体酮20mg肌注,保胎灵口服。4.16,38天,出血增多,伴下腹坠胀,血hcg8779miu/ml,p80ng/ml,B超孕囊1.20.5cm,卵黄囊0.3cm。收住院。治疗不变。4.17,39天,住院后次日查房,发现4.14门诊查的激素水平中雌激素1280pmol(349pg/ml)。给予补佳乐3mgbid。孕酮正常的,所以黄体酮其实可以停的,但是没有管它,继续肌注。入院后查D二聚体,肝肾功,甲状腺功能,TORCH,抗心磷脂抗体,抗核抗体等无异常,血常规HB105g/l。予补铁。4.18,40天,出血减少,血hcg11888miu/ml,p80ng/ml,孕囊1.40.7cm,继续黄体酮20mg肌注,补佳乐3mgbid。4.21,43天,褐色分泌物,血hcg19617miu/ml,p56.2ng/ml,B超:孕囊1.81.0cm,见胎芽0.2及胎心,卵黄囊0.3。继续黄体酮20mg肌注,补佳乐3mgbid。4.24,46天,褐色分泌物,血hcg26535miu/ml,p80ng/ml,雌二醇:2321pmol(633.6pg/ml)。B超:孕囊1.71.0cm,胎芽0.4,卵黄囊0.3。补佳乐3mgbid。停黄体酮。叫患者下床适当活动,但患者几乎不下床,所以,陈旧性积血慢慢排出的时间会延长。今天出院。4.29,51天,褐色分泌物,血hcg73306miu/ml,p26.29ng/ml,雌二醇:569.76pg/ml。B超:孕囊2816mm,胎芽1.0,见3mm液性暗区。补佳乐3mgbid。黄体酮20mg肌注。5.6,59天,无出血,血hcg117912miu/ml,p29.54ng/ml,雌二醇:823.2pg/ml。B超:孕囊3519mm,胎芽1.5。补佳乐3mgbid。黄体酮20mg肌注。5.12,64天,再次出血,而且偏多,告知患者如果超过月经量保不住就只有放弃了,患者到外院住院,医师建议再观察,血hcg193382miu/ml,p46ng/ml,雌二醇:1118pg/ml。B超:孕囊4029mm,胎芽2.3。补佳乐2mgbid。嘱咐一周减少2mg直到停药。由于前面原因都几乎已经筛查完了,暂时未发现明确的出血原因,如果再出血,要么胚胎本身有问题,如果不流产则中期做胎儿畸形的相关筛查,要么与宫腔粘连引起的内膜瘢痕有关。5.19,71天。补佳乐1mgbid。6.5,12周+1天。目前无异常。停药,保胎结束,等待后面的畸形筛查。6.8,12周+4天,超声:双顶径22mm---13周4天,头臀径61mm---12周4天。NT:1.5mm,胎盘下缘距离宫颈内口22mm,脐带插入胎盘距上缘8mm。孕期的出血或许与胎盘脐带的异常有关。6.24无创DNA:低风险。7.31随访,无异常。12.9??39周顺利自然生产。
指南 |中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)好大夫工作室妇产科杨建2019-01-03休斯敦馆阅3744转53中华医学会妇产科学分会绝经学组【摘要】《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》
追踪,待续:女31岁,结婚后刚刚怀孕,出现胚胎停止发育的倾向。追问病史,以前有多囊卵巢综合征,曾服用达英35治疗高雄激素和调整月经,体型微胖。本次47天检查时发现血hcg增速减慢,47天时下降,去一家
子宫脱垂和尿失禁手术之我见:好大夫工作室妇产科杨建手术方法越简单,损伤越小,效果越好,异物越少,才是最好的方法。深以为然。几年前曾经听过一个会议,中日友好医院的凌斌教授讲了一个盆腔器官脱垂治疗的报告,前段时间无意中把会议的书拿出来翻看,他讲到,治疗盆腔器官脱垂,手术要恢复解剖,恢复生理功能,尽可能少的异物,尽可能小的损伤。无独有偶,前几天,也就是2020年9月26日的北京一个微创会议上,我在手机直播上正好看了一段,恰恰看了同济的童晓文教授的演讲。他对这些年的盆底手术做了一个总结,大意是盆底和尿失禁手术现在的各种医院做了许多不同方法的手术,各种新式手术遍地开花,而手术方法越多,越说明治疗这个疾病没有根本的最好的办法。他说,20多年来,他看见了各种不同的手术,有些手术某些人做了几例,写了几篇文章就消失了,或者做了几例,效果不好,并发症出现,也就不提了。 并发症在你做了一定数量手术的时候,一定会出现。学做新的手术,要做成熟的,要做经典的,要跟好的老师学,学正规的手术。一直以来,我自己对于盆底补片手术的开展,也是一直抱有谨慎的态度,因为,网片的侵蚀感染等并发症一旦发生,作为异物,它是很难取出来的。我们都知道的美容手术,注射式隆胸,曾经风靡一时,但是后来出现问题的人,想要再取出来取干净,却是比登天还难。有一段时间,一种注射式阴道填充技术在美容小医院普遍开展,我遇到过两个注射后感染,形成了巨大的脓肿,患者承担了非常大的痛苦和后果。后来这种注射式方法好像也销声匿迹了。所以,手术的指征把握就显得很关键。美国FDA曾一度警告,网片在盆底应用时要严格掌握指征。其实,对于子宫脱垂,有一种比较简单有效的方法,值得基层医院推广,那就是:腹腔镜子宫腹壁悬吊术,在凌斌教授的那次会议上也提到过。这种方法是传统开腹手术的演变,2004年在川医进修时,就看见王平教授曾经开腹做过一例。现在有了腹腔镜的微创方法,我觉得值得推广和提倡。腹腔镜子宫腹壁悬吊术,具体又包括两种:腹壁圆韧带悬吊固定,腹壁子宫悬吊固定。前者只缝合圆韧带,在腹直肌前鞘外打结固定,后者,缝合子宫在腹直肌前鞘外打结固定,后者手术效果更好。最适合临近绝经年龄和绝经后的子宫脱垂患者,因为这样子宫再出现比如肌瘤需要再次手术的机会要小很多。当然,即使以后需要切子宫或者做其他手术,腹腔镜下剪刀分离恢复解剖结构还是比较容易的。在子宫极度后屈,子宫内膜异位后壁粘连等情况下,即使简单的做圆韧带的折叠缝合,将子宫变成水平或者前位,都是有好处的。腹腔镜子宫腹壁悬吊手术方法简单,效果立竿见影,副作用几乎没有。我认为,是治疗子宫脱垂的最好的方法,符合前面两位大咖说的简单,损伤小,效果好,无异物的原则,还保留了子宫。只不过,其他的手术方法包括补片,涉及到医院新手术的开展研究以及经济效益等问题。这种最简单有效的手术方法,我觉得值得推广和提倡。这段红色字体为后面出现了一个复发病例,补上来的:这种简单的手术从2014年到2021年现在做了6-7年了。但是,不得不提的是,做腹腔镜腹壁悬吊的时候,一定要做阴道前后壁的修补,将阴道中下段缩紧到2指松,当然不能缩小到影响性功能。因为最近(2021年3月)我遇到了失败的病例,是因为个别人阴道不怎么膨出和松弛,就没有修补阴道壁,结果这个病人是个清洁工,经常要劳动,久站,而且她的皮肤非常细嫩,手术时还和周围人说,她的皮肤太细嫩,刀子吹皮即破,没有想到几个月后,她来医院说手术失败了。我心里也是懊恼和疑惑不已,线断了?不可能啊,两根10号丝线;结松了,不会这么巧吧,两根线分别打结的啊。好在病人能接受再次手术,因为这个手术本来就非常简单,没有破坏,没有后遗症,跟她说就像补衣服,线缝在腹壁上就完了,没有任何其他损害。带做疑惑再次手术,发现线没有断,子宫底部靠近前壁也与腹壁粘连了的,但是宫颈确实再次到达阴道口了啊,也就是说从宫颈到宫底,患者的子宫长度由正常的7-8cm被拉长到至少15cm以上。所以,这个患者的复发我考虑有几个因素:1.患者的皮肤太嫩,体质特殊,子宫估计和皮肤一样娇嫩,韧性差,容易在腹腔压力下拉伸延长;2.长久站立劳动的工作性质,使腹压增加的因素持续存在;3.阴道壁没有修补,相对松弛,给子宫再次膨出造成了机会。所以,后续我将总结经验,一定要缩紧阴道,并且改良悬吊缝合手术方法,杜绝复发,将这个简单的手术继续发展下去。 下面我们来看看尿失禁和盆底器官脱垂有多少手术方式:女性轻度的尿失禁发生在更年期的,部分人局部补充点雌激素,再通过功能锻炼就可以恢复。严重的保守治疗无效的才做手术,压力性尿失禁有一百多种手术方式,子宫脱垂的手术方式也较多。我罗列的是目前常见的手术方式。一、压力性尿失禁阴道前壁修补术2.耻骨后尿道固定悬吊术 Burch术 3.阴道无张力尿道中段悬吊术(1)耻骨后路径 ①TVT术②SPARC术③IVS术(2)闭孔路径①MONARC术 ②TOT术 ③TVT-O术④改良TVT-O术(3)非耻骨后/闭孔路径4.植入人工尿道括约肌5.自体筋膜悬吊术二、盆腔器官脱垂1.传统手术①阴道闭合术②曼式手术③阴式子宫切除+阴道前后壁修补术2.现代手术①骶骨阴道固定术②骶棘韧带固定术③高位子宫骶韧带悬吊术④经阴道后路悬吊带术⑤保留子宫的改良后路阴道壁悬吊术⑥全盆底重建术(网片)
2015 胎膜早破的诊断与处理指南发布日期: 2015-01-31制定者: 中华医学会妇产科学分会产科学组出处: 中华妇产科杂志.2015,50(1):3-8.由于现在知识产权保护挺严格的,不知道贴出