宣武医院消化科科普号

胃食管反流病的治疗之一胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病之一，GERD是指胃内容物反流入食管，引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，为抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击共同作用的结果。 一、胃食管反流病的治疗：一般生活方式的改善、内科、外科及内镜治疗，旨在消除症状，防治并发症，提高生活质量及预防复发药物治疗，通过药物治疗和生活习惯的调整可以控制大多数胃食管反流的症状。 二、胃食管反流病属一种慢性复发性疾病，治疗可分几步走： 第一步，首先需要在生活和饮食习惯方面需进行一些调整。 1、饮食方面，避免进食太酸太甜的食物，如柠檬汁、巧克力、咖啡等。忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物；戒烟酒；同时注意少量多餐，避免高脂饮食以减少进食后反流症状的频率，因为高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。超重或近期增重显著的患者，建议患者减少脂肪摄入，食物建议以煮、炖、烩为主，避免进食煎炸食物。增加蛋白质摄入，如瘦肉、鸡蛋清、牛奶、豆制品等。最好的情况是根据自己的体验采用个体化的饮食。 2、晚餐不宜吃的过饱，避免餐后立刻平卧；睡前3小时不再进食；就寝时床头整体抬高10厘米～15厘米（注意同时抬高头及肩部），可明显减轻夜间反流。 3、忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，从而导致胃食管反流。 4、肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，继发胃液反流，应积极减轻体重以改善反流症状。 5、便秘、咳嗽导致腹内压增加，可促进胃液反流，需改善便秘及咳嗽的问题。 6、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。 7、可请你的医生尽量不用拜新同等CCB类降压药，因为该类药物可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流。 8、药物治疗疗程至少2-3个月，之后减量维持，以后按需治疗。 胃食管反流病的治疗之二第二步，内科治疗 PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI，PPI疗程至少8周。对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍。 已有证据显示长期应用PPI会提高胃内PH值，可促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌的感染风险。现有研究显示，停用PPI后仍存在症状的GERD患者，以及存在重度食管炎和Barrett食管的患者需要PPI长期维持治疗。 第三步，内镜治疗 GERD的长期有效性有待进一步证实。其中射频治疗和经口不切开胃底折叠术（TIF）是近年来研究的热点，但其长期疗效仍需进一步的研究证实。主要包括射频消融治疗（Stretta）、填充剂注射及内镜下腔折叠术（EP）3种内镜治疗方法。 第四步，外科治疗 对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。 此外对于难治性GERD（我国GERD专家组经投票表决考虑可将难治性GERD定义为：采用双倍剂量的PPI治疗8～12周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。）共识建议对难治性GERD患者需采用食管阻抗-PH监测及内镜检查等进行评估，若反流监测提示难治性GERD患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗一过性下食管括约肌松弛治疗。PPI治疗失败是抗反流手术的适应症之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状，但共识不建议对非酸反流者行手术治疗。

1、有正常生育能力的女性狼疮患者应实行计划生育。 2、安排最佳的妊娠时间是在狼疮静止期，虽然不能保证此后疾病一直处于静止期。应强调的是即使在静止期5-6个月后妊娠，仍有10%左右的患者狼疮突发。 3、疾病突发的可能性与疾病的严重程度相关，病情越轻，突发的可能性越小。医生必须掌握系统性红斑狼疮患者保留妊娠的指征。 4、疾病活动期妊娠，特别是患有狼疮性肾炎患者，易于发生高血压或产前子痫。 5、抗磷脂抗体阳性妇女流产率高，应坚持长期用小剂量阿司匹林，或肝素及/泼尼松、及中药辨证治疗。 6、整个妊娠期及产褥期都应严密监测，积极治疗。患者应在系统性红斑狼疮专科门诊及产科门诊同时定期随访。 7、医生必须注意系统性红斑狼疮疾病的活动程度、妊娠并发症及胎儿发育情况，注意有无死胎。定期检查血、尿常规及血沉、C反应蛋白、补体，必要时作免疫学方面检查。如患者临床症状及实验指标提示患者病情有加重趋势，应尽早劝告患者终止妊娠。 8、有下述指征，如母亲无菌性髋关节坏死、产前子痫、胎儿窘迫、头盆不称、胎儿横位等，应行剖宫产。 9、临产期的系统性红斑狼疮患者，应提早住进产科病房，加强病情观察，在分娩期适当加大激素用量，以免分娩时由于过度疲劳促使病情恶化。10、活动性疾病患者早产率高达60%，其中30%胎儿宫内发育迟缓，故应重视新生儿的监护。 11、狼疮患者活产的婴儿1%患先天性心脏传导阻滞，抗RO/SSA和/或抗LA/SSB阳性的妊娠妇女，婴儿更易发生先天性心脏传导阻滞，发病率可达8.8%，应加以重视。12、服用泼尼松一般不会引起先天性畸形，但早期妊娠时服用细胞毒药物有引起先天性畸形的危险，故避免给予免疫抑制剂。 随着现代医学的不断进步，早期诊断和系统正规的治疗，系统性红斑狼疮患者的生存率大为提高。同样，随着对母亲和胎儿各种各样潜在问题的认识提高，并予以积极的治疗和指导，大多数狼疮患者都将能有机会享受其作母亲的乐趣。

“幽门螺杆菌”是我们从消化科大夫口中经常可以听到的一个名字，简称Hp。是由巴里·马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾·沃伦(J. Robin Warren)二人发现，此二人因此获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖。幽门螺杆菌的感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。幽门螺杆菌进入胃后，借助菌体一侧的鞭毛提供动力穿过黏液层，它还富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用。在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80%～90%，而消化性溃疡患者更高，可以到95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化，因此检出率高低报道不一。目前多数学者认为“人－人”“粪－口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且幽门螺杆菌感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了幽门螺杆菌其子女的感染机会比其它家庭高得多。幽门螺杆菌感染现在主要靠抗幽门螺杆菌药物进行治疗。根除幽门螺杆菌前应先注意口腔卫生。可以先更换牙具，使用一段时间漱口水和抑菌牙膏，修复口腔问题如蛀牙，牙垢，牙结石等。目前国内外常用的抗幽门螺杆菌药物有羟氨苄青霉素、甲硝唑、克拉霉素、四环素、强力霉素、呋喃唑酮、有机胶态铋剂、胃得乐（胃速乐）、乐得胃、西皮氏粉和胃舒平等。溃疡病患者尚可适当结合应用质子泵抑制剂或h2受体拮抗剂加上两种抗菌素，或者质子泵抑制剂（如奥美拉唑）加上一种抗菌素。疗程一般为两个星期。

结肠息肉指的是隆起于结肠黏膜表皮，向腔内突起的赘生物。按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见；炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果；错构瘤型息肉；其他：如粘膜肥厚增生形成增生性息肉、淋巴组织增生、类癌等。多数结肠息肉患者早期临床症状轻微或者没有症状，往往是常规结肠镜或者钡灌肠检查时偶然发现的。由于结肠息肉没有明显体征，因此，内镜检查是结肠息肉诊断的最佳方法。 若患者出现以下三种症状时应该及时就医：一是便血。结肠息肉患者最容易出现便血，但不少人会把大便出血误以为是痔疮的症状，结果耽误了最佳治疗时机。痔疮出血往往是大便后滴血，呈鲜红色。但结肠息肉引起的出血常常混杂在便中间。二是大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变,以及便秘或不明原因的腹泻。特别是便秘与腹泻反复交替出现，或者引起腹痛的时候，更要引起警惕。三是大便形状异常。正常的粪便应该呈圆柱形，但如果息肉在结肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或呈扁形，有时还附着有血痕。 结肠息肉本身并不可怕，可怕的是它有发生癌变的可能。结肠息肉的癌变率与息肉的组织类型、大小有关。一般来说，腺瘤性息肉的癌变率较高，腺瘤大2cm，癌变率就大于50%。但不管是什么样的结肠息肉，都应该在内镜下切除，并送病理检查。如果内镜治疗困难，也可以做外科手术治疗。腺瘤性息肉内镜治疗后，需要定期随访及内镜复查。家族性腺瘤性息肉恶变率高，患者可以尽快做全结肠切除术。医生可以根据息肉的大小、数量、形态采取分批镜下切除，定期随访，复查结肠镜，可取得良好的效果。 结肠息肉、大肠癌是一种具有家族易感性的疾病，遗传倾向明显，所以尤需引起警惕。因此，一旦确诊为这种病，病人的直系亲属都需要长期随访，及时进行必要的检查，以做到早发现、早诊断、早治疗。

幽门螺杆菌抗生素耐药现状及对策幽门螺杆菌（Hp）的发现带来了对包括消化性溃疡等多种常见上胃肠道疾病病因学认识的革命性改变，根除Hp治疗因此而广泛应用于这些疾病的防治。细菌对抗生素耐药的发生及不断增加，并随之而需要对治疗方案作出相应的修改，是任何一种抗感染治疗永恒的主题，根除Hp治疗亦难逃此规律。20世纪90年代中期，国际上关于H.pylori感染处理的共识意见中提出，Hp治疗方案按意向治疗分析（ITT）的根除率应在80％以上(针对感染性疾病治疗的最低标准)，并推荐以PPI为基础、含克拉霉素、加甲硝唑或阿莫西林的三联疗法作为Hp根除治疗的一线首选方案。时至今日，Hp甲硝唑和克拉霉素耐药株世界范围的普遍增加，正对当年推荐的首选方案的疗效构成严重威胁。当前，迫切的任务，一是了解Hp抗生素耐药的情况，二是寻求新的替代治疗方案。Hp抗生素耐药的现状 Hp甲硝唑和克拉霉素耐药株世界范围的普遍增加已是一个不争的事实。然而，细菌对抗生素耐药的一个重要特点是明显的地区差异性。中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组在2005年3月至2006年12月期间进行了一项涉及全国16个省市的Hp耐药(对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)的调查。初步结果显示，我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为：甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉霉素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%。而上海、广州和香港同期的一项含克拉霉素PPI三联治疗的多中心临床研究显示，三地克拉霉素耐药率都未到10%，该疗法的根除率仍在80% (ITT) 以上。以规范的研究方法，在我国各地开展Hp抗生素耐药调查应该是我国学者当前最重要的任务。在还未能充分了解我国Hp抗生素耐药流行情况前，我们并没有充足的依据否定当年提出并沿用至今的首选方案。寻求Hp根除治疗的新方案 Hp的根除率本来就从未达到过一个理想的高度，近年耐药率的增加更促进了寻求Hp根除治疗的新方案的努力。近年不断有新方案的研究报道。一、序贯疗法（sequential therapy）：PPI＋阿莫西林 5天，继以PPI＋克拉霉素＋甲硝唑/替硝唑 5天，该方案的良好疗效主要在克拉霉素耐药率很高的南欧国家得到证实。一项对序贯治疗与传统三联治疗的荟萃分析显示，前者疗效明显优于后者（ITT：90.5% vs. 77.3%）。新近又有南欧以外其他国家成功的报道，该疗法似乎有良好的应用前景，值得进一步研究。二、用呋喃唑酮代替甲硝唑的治疗方案：呋喃唑酮具有体内杀灭Hp作用，且耐药率很低，但偶有如溶血、周围神经炎等的严重不良反应。我国先前一项比较严格的大样本研究显示，PPI+呋喃唑酮十阿莫西林的ITT根除率达85.8%。三、添加增效剂 益生菌、蛋白酶、依卡倍特钠、某些中药（黄连、黄芪、白芍等）均有文献证实能增强抗生素对幽门螺杆菌的杀伤作用。韩国一项随机对照研究显示，加用依卡倍特钠能显著提高标准PPI三联疗法根除Hp的疗效（78.8% vs. 88.6%）。上述药物作为辅助治疗的价值值得进一步研究。补救治疗 在目前尚未能肯定某种新疗法能代替以往提出的含克拉霉素PPI三联疗法作为首选疗法之前，最行之有效的方案是对根除治疗失败者进行补救治疗。国际上提出的含铋剂四联疗法(胶体铋+PPI+四环素+甲硝唑)并未在我国广泛使用，这与该疗法难为国人耐受有关。喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星或莫西沙星）代替克拉霉素的PPI三联疗法是近年被大量研究肯定的补救治疗方案。新近一项荟萃分析显示，作为补救治疗，PPI+左氧氟沙星+阿莫西林或甲硝哇的三联疗法，效果优于含铋剂四联疗法。