北京地坛医院骨科科普号

半月板的血运分区：分为三个区：红-红区、红-白区、白-白区红区：绝对有血管区，距半月板滑膜3mm；红-白区：距半月板滑膜3~5mm；白区：绝对无血管区，距半月板滑膜5mm以上。半月板的血供其中1/3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2/3无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。由纤维软骨组成，切面呈三角形。

关节镜（arthroscopy）：是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。肩关节镜（shoulderarthroscopy）：对肩关节及其周围组织结构进行直视下探查、诊断和治疗的关节镜。适应证：1.摘除游离体         2.痛性关节不稳定(习惯性脱位或半脱位)         3.肱二头肌断裂         4.肩袖断裂         5.骨关节炎         6.肩化脓性关节炎         7.肩峰撞击综合征肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，属球窝关节，是上肢最大、最灵活的关节。肩关节运动包括肩胛骨的运动及盂肱关节的运动肩胛骨的运动包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸盂肱关节的运动包括前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋侧卧位的优点： 1.牵引增加了盂肱关节和肩峰下间隙的空间。2.整个身体和大脑、心脏在同一水平，控制性降压较为安全，不增加低灌注和脑卒中的风险。 3.持续牵引使沙滩椅位较难达到的狭小空间被人为的加大，有利于操作。 4.较容易到达盂肱关节的各个方向。侧卧位的缺点：1.转开放手术时需重新摆体位和消毒铺巾。2.过度的上肢牵引容易导致神经麻痹和感觉障碍。3.术中不能自由的地将肩关节旋转和摆放到任意位置。4.对肩胛下肌等喙突附近结构的操作较为困难并容易造成污染。沙滩椅位的优点： 1.关节镜下术野更加接近常规解剖位置，对初学者较为有利。 2.术中可以充分内外旋、内收和外展肩关节，利于操作。 3.不使用牵引，降低了神经麻痹的风险。 4.改为开放手术无需重新摆体位和消毒准备。 5.进行肩峰、肩锁关节和肩袖手术较为容易。沙滩椅位的缺点： 1.后方入路操作困难。 2.需要更低的降压才能很好的控制出血。 3.采用控制性降压时，降低了大脑的灌注，发生脑卒中风险较高，术前需仔细评估。 4.进行肩关节不稳定手术时，需要助手长时间牵引。肩关节镜手术标准化操作演示[典型病例沙滩椅位手术操练展示]：第一步体位摆放，首先患者麻醉后平躺位。第二步，沙滩椅位调整操作演示见视频，先REV，后down，后up。【根据每个医院手术室手术床的条件】沙滩椅位调整注意事项，一定要扶住脑袋，因为气管插管。一定要调整腰部到舒适体位，不要过去或者过伸。便于手术操作。第三步，调整颈椎肩膀于合适体位，注意头架颈椎长短高低左右位置，避免过屈过伸后仰左右歪脸。第四步，头部固定粘贴操作演示。先是用两个洗手小毛巾，垫在下颌部和头顶部，然后再给予白胶布粘贴固定住头部，见视频操作演示。胸部固定带固定操作演示，先用一个棉垫折叠放于胸前，然后胸部固定带固定胸廓，重点是两条带子寄到床边的位置固定住，然后就是手的位置和利用患者的上衣固定一侧手，调整床的位置斜愣着。注意细节，第五步，小的铺巾单，和四个小的贴膜放置位置。胸前手术对侧铺的位置注意乳头下胸骨中线，然后贴膜，把黄色的边撕掉，充分显露手术操作，注意手术前拉的方向感，还有肩下部下边贴膜，颜面部，最后一个大贴膜覆盖下方如视频1，所示。具体看演练操作视频1。第六步，悬吊手步，下边铺个单子。防止弄脏地。具体看视频2演练。第七步。手术消毒技巧。一助手戴无菌手套，拿一个碘酊纱布从手指开始，一直消毒到肘部尤其是悬吊带的里面。别留死角。然后第二助手拿纱布继续消毒碘酊，注意消毒到贴膜三指。然后酒精消毒。最重要收边技巧，垂直手边预留1厘米。消毒好的纱布不能扔到那个桶里。桶里要接水。无菌手套要翻转扔掉。具体演示看视频3、4。第八步。铺单，贴四个小的蓝色防水单，注意注意如何撕掉白色的纸。四个单子如何贴。最上的单子需要巾钳。具体看视频5。铺两个中单，上下两个，预留30㎝巾钳固定，手腕部再酒皮消毒一下，套上手套然后再下边铺的个蓝色单子，上边铺个蓝色单子，必要时无菌mark笔可以标记后贴膜。手术视野在进行贴膜，第三助手接好镜子对白，注意各种线的的固定位置，注意事项见视频6。待续，

a.固定膝关节，膝关节用支具【透气性好也可以调角度】、夹板或石膏托伸直位外固定3～4周，促进半月板修复。如果肿胀可以冰敷，抬高患肢，b.药物治疗，服消炎止痛的药物【乐松片、泰勒宁、洛芬待因片一定要看看说明书看准禁忌症】，并外敷消炎止痛膏药。c.关节腔注射玻璃酸钠，增加关节液的黏滞性和弹性，有润滑和吸收震荡作用，从而保护病变半月板【谨慎使用】。d.按康复训练计划行功能锻炼，增强肌群力量，增加膝关节稳定性。

外侧半月板前根附着区域较内侧半月板前根较小，附着在外侧胫骨结节前方，前交叉韧带外侧的髁间嵴前侧，面积约(140.7±30.0)mm2。其附着区中心距离外侧髁间嵴顶点前内侧(14.2±2.2)mm，前交叉韧带中心前外侧(5.0±1.8)mm，后交叉韧带边缘前方(13.4±2.1)mm，与前交叉韧带胫骨附着点比邻并且有部分重叠，重叠区域面积(88.9±40.8)mm2。63.2%的外侧半月板前根和40.7%的前交叉韧带足印区重叠。因此外侧半月板前根可作为前交叉韧带重建手术胫骨隧道扩孔时的参照点，同时也易受到医源性损伤。

网球腿或称网球小腿指腓肠肌内、外侧头、比目鱼肌及跖肌损伤的统称。（腓肠肌与比目鱼肌间血肿，这两个肌肉之间有一个比较小的肌肉组织叫“折肌腱”该征象也是网球腿的一种。）是因为小腿三头肌受到强烈的过度收缩，造成腓肠肌内侧头在其肌肉一肌腱连接处的部分或全层撕裂。网球腿是“网球腿”是常见的运动损伤，有临床研究表明：单纯的跖肌撕裂，或伴腓肠肌、比目鱼肌损害的撕裂，临床上均可表现为“网球腿”。“网球腿”可以由多个组织独立的或者同时的损伤造成。损伤后局部瘀血是其典型特征，若不采取及时正确的处理，损伤部位易发生粘连，导致小腿功能产生障碍，进而影响到患者的日常生活和运动功能。主要发生于膝关节处于伸展位，踝关节突然用力背屈时类型包括部分和全层撕裂。临床表现急性表现为疼痛、肿胀和步行困难。棒击感：受伤后的第一感觉，就是尖锐的灼痛感，就像有人在身后朝你的小腿“猛烈一棒”或“踢了一脚”，有时伴有可听见的声音。剧烈疼痛：强烈的疼痛会让人无法再继续运动，不能做跳、跑等动作，做踮脚动作疼痛会加剧。小腿外部表现：初期小腿外形多无改变，稍晚可出现肿胀、皮下出血等，有明显的压痛点，如果其中腓肠肌完全断裂，会有明显的凹陷和瘀斑。查体肌肉内可能有可触及的裂隙瘀斑、局限性水肿。跖肌抗阻实验：在跖肌触诊时，右手拇指指腹触及跖肌肌腹，嘱患者踝关节用力跖屈，如跖肌肌张力明显下降或松弛，为跖肌抗阻实验阳性。探查压痛点：在跖肌触诊时，沿跖肌走行，从上到下，用右手拇指指腹依次按压。出损伤比例的疼痛、小腿和足部苍白、足部足底部分感觉异常、小腿和足部肌肉瘫痪，以及胫后动脉搏动减弱(骨筋膜室综合征)一旦出现需要急诊手术，切开筋膜松解。弥漫性小腿肿胀或肿胀加重（深静脉血栓形成）Thompson试验阳性及跟腱裂隙（跟腱断裂）一般临床处理【类似于踝关节急性扭伤的处理】保护下负重:最初不负重至部分负重，可以耐受的情况下进展至完全负重。休息冰敷加压包扎【棉花腿绑腿】抬高镇痛药/非甾体类抗炎药随后，进行2-4W的被动伸膝和背屈踝关节锻炼一般伤后6-7周后才能恢复伤前的运动部分撕裂严重者，恢复期≥12周运动治疗主动关节活动度练习，开始时屈膝进行。疼痛好转时，轻度等长肌力练习。疼痛缓解时，牵伸练习。理疗冷疗(急性期)湿热疗法(水肿消失后)电刺激用于疼痛调控需手术治疗的指证巨大血肿无法吸收急性筋膜室综合征非手术治疗失败

弹响髋是指髋关节在主动屈伸活动或行走时，髋后、外方的纤维条索状物在大转子上往复滑动而出现听得见或感觉得到的弹响或弹动。主要发病机理为阔筋膜张肌移行至髂胫束段变性增厚，屈伸髋关节时在大转子处滑过弹响。一、髋部弹响1.股骨大粗隆部有弹响，屈髋屈膝位先做髋内收内旋，再伸直下肢可引发弹响。2.患者主动引发的弹响有时更明显。3.严重臀肌挛缩、髋关节不能内收内旋的患者可无弹响。二、步态异常1.外八字步态，跑步时明显，上台阶时身体左右晃动幅度大。2.跛行：双下肢明显不等长时。三、髋内收受限1.站立时双膝并拢困难。2.坐位时双膝分开或不能架二郎腿。3.侧卧睡眠不适。4.下蹲时双膝分开。四、髋屈曲受限1.下腰双手不能触地。2.有的患者不能做仰卧起坐动作。以保守治疗为主，部分严重病例可手术治疗。治疗方案：1.无明显症状的轻微弹响患者或仅有活动时低调弹响，并无疼痛不适者，一般无需治疗。2.非手术治疗：伴有疼痛或患者对弹响有精神负担时，应予适当休息、热敷、理疗、弹力绷带包扎或局部短期制动，限制屈髋运动，均为有效。用1％普鲁卡因5ml加醋酸强的松龙25mg作局部封闭，常获良效。3.手术治疗：手术指征-疼痛严重、条索状物增厚明显、保守治疗无效，或大转子上有其他病变时可考虑手术治疗。绝大多数患者预后良好。二、手术方法1.局麻下髂胫束“Z”形松解延长术，适应于大多数挛缩仅限于臀大肌和阔筋膜张肌，弹响明显者。2.少数挛缩累及臀中肌、臀小肌甚至关节囊者，应在腰麻或硬膜外麻醉下松解。3.挛缩轻、弹响明显者也可在关节镜下松解。目前治疗我们基本采取关节镜下松解术，疗效可靠。

膝关节前交叉韧带损伤是较为常见而又严重的运动损伤，治疗不当将会导致膝关节功能性不稳，并可引起一系列的后遗病变而严重影响膝关节的运动功能。前交叉韧带损伤原常见于从事竞技体育的运动员中，并多发生于篮球、足球、滑雪、摔跤、柔道等体育专项中，但就现在的临床及运动创伤流行病学研究表明，前交叉韧带损伤在喜爱以上活动的一般人群中同样发生率较高，同时交通意外伤引起的前交叉韧带损伤也逐渐增多。前交叉韧带起自胫骨可见前内侧部，由髁间棘前方稍偏内侧部斜向后上方抵止于股骨外髁髁间侧面后上部，胫骨端呈前后长的卵圆形，较为粗大，附着面积约为3.0cm2，股骨端呈扇形相对细小，附着面积2.0cm2；长度平均37～41mm，宽度10～12mm。前交叉韧带分为两束。①前内束。屈膝时紧张，伸膝时相对松弛。②后外束。伸膝时紧张，屈膝时相对松弛。前交叉韧带与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90°时夹角为30°，伸膝时为40°～45°。前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，其基本功能是防止胫骨前移。前交叉韧带与后交叉韧带共同作用，保持胫股关节的正常活动，限制胫骨在股骨上的前后活动，并协助胫骨在股骨上的内外旋。内旋可使交叉韧带松弛，而外旋则是交叉韧带紧张。前交叉韧带的主要功能：①屈膝时防止胫骨前移。②阻止膝关节过伸。③在一定程度上控制膝关节旋转。④不同屈膝角度时继发控制膝关节内外翻。⑤参与膝关节最后的锁扣动作，具有稳定作用。Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段内侧，另一手握股骨远端外侧，微屈膝15°～20°，双手反向用力(使胫骨向前股骨向后)，如见胫骨明显向前移位则试验阳性，考虑前交叉韧带断裂可能。

棘突间撑开器的特点是通过棘突间置入物恢复脊柱后柱的高度，使之承受负荷传导，同时减轻脊柱前方和后方结构的压力，缓冲置入节段存在的疼痛性运动。常见的基于棘突的后路动态稳定系统有Wallis系统、X-STOP系统和CoflexTM系统等。棘突间撑开静态-X-Stop、Wallis棘突间稳定动态-Coflex、Diam

适应证及禁忌证：由于本类稳定系统是通过分担部分载荷，改善异常活动来获得症状的改善，但设计理念不同，各装置的适应证及禁忌证也大同小异，下面主要说的是其共同部分。适应证：主要包括椎管狭窄伴中度脊柱不稳定、腰椎滑脱Ⅰ度(向前)、融合后邻近节段变性、复发椎间盘突出、椎间盘退变性疾病、机械性下腰痛而无须减压和融合的患者的治疗以及用于减压术后的稳定和融合邻近节段的稳定等。禁忌证：除脊柱外科手术常见禁忌证外，还包括：局部感染与炎症、严重骨软化症或骨质疏松、代谢性骨病、>Ⅰ度的脊柱前移、椎弓根骨折、脊柱侧弯等。

技术要点：预制型假体技术要点(以PDN假体为例)：①严格按手术适应证选择病例。②患者取仰卧位，常采用前路腹膜后入路。③腰部垫高，维持腰椎正常前凸。④术中椎间盘纤维环的切开尽可能和椎间隙保持水平一致，避免常规椎间盘切除的环形或十字形切口。⑤选择大小、形状合适的假体，不能强行使用试模扩大椎间隙。⑥术中应彻底清除髓核组织，但避免损伤终板。⑦根据C形臂X线机透视确定最终假体的位置。⑧术后6周内限制活动，支具保护。典型病例：25岁，男性，腰痛伴下肢疼痛L5S1椎间盘突出行人工髓核置换，24月随访保持了椎间隙高度并发症：单纯的髓核置换较人工椎间盘置换具有手术创伤小，术中固定容易，术后恢复快等优点。但因为人工髓核置换设计要保持纤维环的张力，因此需要一个有活性的纤维环。大的纤维环缺失和进行性的椎间隙前方塌陷是髓核置换的禁忌证。通过严格遵循选择标准，精确的外科技术，合理的术后护理好康复治疗，是避免并发症的关键所在。人工髓核置换除了一般脊柱手术的常见并发症之外，其主要并发症为人工髓核脱出。