北京262医院消化内科科普号

难治性及食管外症状胃食管反流病内镜下Stretta射频治疗临床观察刘建军 汪忠镐 田书瑞 王利营吴继敏 刘永飞 刘登科 张普德 申海涛［摘要］目的 探讨难治性胃食管反流病（RGERD）及食管外症状为主的胃食管反流病(EGERD)内镜下食管贲门微量射频（Stretta）治疗疗效。方法 对难治性或以食管外症状为主的370例胃食管反流病患者，经24小时食管pH监测、食管测压、胃镜检查后，行食管贲门微量射频治疗，随访观察疗效。结果 射频治疗后316例(85.4%)24小时内即见症状明显缓解，尤其以食管外症状为主者。随访12个月，症状评分由3.73分降至1.66分（p＜0. 01）。125例（34%）2-6个月逐渐停药，238例（64%）药物维持，但药量减少，症状明显减轻,7例（2%）自觉症状无明显改善。治疗过程无严重并发症及死亡病例。结论 难治性或以食管外症状为主的胃食管反流病难以用药物控制症状，内镜下食管贲门微量射频治疗在许多病例起到立竿见影的缓解作用，并维持症状减轻或消失。治疗操作简捷、安全、微创。［关键词］胃食管反流病 难治性 食管外症状 Stretta射频治疗胃食管反流病可严重影响患者生活质量。近年来，亚太地区胃食管反流病呈明显上升趋势[1-2]。胃食管反流病食管外表现逐渐受到重视，但部分患者被长期误诊误治[3-5]。目前药物治疗为GERD的主要治疗方法，但它难以维持长期疗效，胃底折叠术为创伤性手术，部分患者术后并发明显吞咽困难或腹胀。食管下端括约肌射频治疗为内镜下微创治疗。我们在提出“某些严重哮喘病人不是哮喘而是胃食管反流病”后[5]，引入了Stretta微量射频治疗仪，观察难治性胃食管反流病及以食管外症状为主的胃食管反流病内镜下射频治疗疗效。临 床 资 料1.一般资料：2006年4月至2007年7月于我院胃食管反流病中心就诊370例患者，男198例，女172例。年龄17-85岁，平均50.26岁。2.入选病例:顺次选取于我院胃食管反流病中心就诊患者，具有反酸、烧心、反食、腹胀、嗳气，及咽部异物感、咳嗽、胸闷、喘息、反复喉痉挛发作、心悸、胸痛等症状，服用抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）无效或不能停药患者，及部分食管外症状未服抑酸药物患者，行食管24小时pH监测、食管压力测定、胃镜检查，诊断明确者，行食管贲门微量射频治疗（Stretta治疗）。除外治疗标准：反流性食管炎LA-D级患者及严重心肺功能障碍者除外。3.材料：（1）日本PENTAXEG2970K电子胃镜及图文系统；（2）荷兰便携式MMS动态pH监测仪；（3）丹麦9043G0132胃肠动力功能测定仪； （4）美国Stretta微量射频治疗仪。4.治疗方法：（1）麻醉：采用芬酞尼、咪达唑仑、丙泊酚静脉给药深度镇静麻醉。（2）治疗步骤及方法；于患者两肩胛骨之间放置一电极板，电极板另一端与Stretta治疗仪相连；内镜下测量齿状线距门齿距离。通过胃镜活检孔道引入Stretta导丝至十二指肠，撤出胃镜，沿导丝将Stretta导管引入食管，撤出导丝。分别于齿状线上1cm、 0.5cm、齿状线、齿状线下0.5cm，以注射器注气扩张导管前端的气囊至适当压力，推动Stretta导管末端的激发装置，使球囊外网篮上的4个电极针插入食管壁肌层，Stretta系统的屏幕显示电阻迅速下降。确认电阻及温度正常后，启动60秒一次的治疗，每个部位均于00、右旋450治疗两次；再推入导管气囊至胃内，分别于气囊内注气25ml及22ml后外拉导管至适当阻力处，每个平面均 于00、右旋300、左旋300分别治疗三次。部分病例于齿状线上1.5cm、2cm增加2个治疗平面，治疗共6-8个平面、56-72个点。治疗过程中组织电阻不超过1000欧姆，肌层温度80-90℃，黏膜表面温度不超过50℃。黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护。如温度或电阻超过正常范围，则自动停止治疗。5.统计学处理： 计量资料采用t检验，组间差异显著性采用X2检验，p＜0.05或 p＜0.01为差异有显著统计学意义。应用SPSS13.0统计软件处理。结 果370例患者中209例(56.5%)同时有反酸、烧心、反食等消化道症状及胸闷、咳嗽、喘息、咽部异物感等食管外症状；91例（25%）仅表现为消化道症状；67例（18%）仅表现咳嗽、喘息等呼吸道症状；3例(0.8%)仅表现为胸痛，长期诊断为冠心病，其中2例接受冠状动脉支架治疗无效(表1)。患者服抑酸药物(PPI或H2受体拮抗剂)无效或疗效不理想。根据患者症状由轻至重分为1-5分。检查所见：胃镜下反流性食管炎118例（32%）（LA A-C级），非糜烂性反流病248例（67%），Barrett食管12例（3.2%）。合并食管裂孔疝8例（2.2%），疝囊1 - 2.5cm。24小时食管pH监测：280例（78%）食管异常酸反流（轻至重度，DeMeester积分>14.72），81例（22%）无酸反流，但不除外碱反流。食管测压：下食管括约肌压力（LESP）低下（小于14mmHg）209例（58%），正常（14-34mmHg）151例（42%）（表2）。分别有9例及10例不能耐受未完成食管酸监测及测压检查。治疗过程中治疗部位少量出血，治疗后即刻复查胃镜时出血已止，无活动性出血，无一例黏膜撕裂、穿孔等并发症(见图1-2)。无术中或术后与治疗相关死亡病例。图1 射频治疗后贲门正面观 图2 射频治疗后贲门翻转内镜观治疗后24小时内316例(85.4%)患者症状明显缓解，尤其以食管外症状为主要表现的患者，呼吸困难明显减轻，可做深吸气动作。治疗后为促使黏膜修复，2周至2月服用质子泵抑制剂（埃索美拉唑20mg,2次/日），以后根据症状逐渐减量至停药。125例（34%）2-6个月逐渐停药，238例（64%）药物维持，但药量减少，由治疗前2次/日减至1次/日或数日1次，或治疗前服药症状不能控制，而治疗后服药下无明显症状。7例（2%）自觉症状无明显改善。分别于治疗后1月、3月、6月、12月随访，症状评分由治疗前3.73分逐渐降至2.32、2.10、1.98、1.66分（p＜0.01）（图3）。半年时复查，176例完成胃镜检查，反流性食管炎54例（30.6%），非糜烂性反流病115例（65.3%），Barrett食管4例（2%），食管裂孔疝4例（2%），与治疗前相比差异无显著性（p>0.05）；53例完成食管pH监测, DeMeester积分113.25降至53.07（p＜0.05），即酸反流程度明显减轻；54例完成LESP测定，由13.6 mmHg升至15.69mmHg（p=0.051），即LESP增高。（表2）表1 370例患者症状所见消化+食管外症状（%） 消化道症状（%） 呼吸道症状（%） 其他（%） 总数(例) 209(56.5) 91(25) 67(18) 3(0.8) 370表2 Stretta射频治疗前后内镜下、食管酸监测及LESP对照 内镜(%) 食管酸监测（DeMeester积分） LESP(mmHg) RE NERD Barrett HH治疗前 118(32) 248(67) 12(3.2) 8(2.2) 113.25 13.6治疗后 54(30.6) 115(65.3) 4(2) 4(2) 53.07 15.69P值 >0.05 <0.05 0.051图3 Stretta射频治疗前后症状评分讨 论胃食管反流病可表现为典型反酸、反食、烧心等症状，也可表现有多种食管外症状[6-8]。目前抑酸剂（主要为质子泵抑制剂，PPI）为其主要治疗药物，但约20%患者服药无效[9]，称为难治性胃食管反流病[10]，即标准剂量PPI每日1次4-8周，治疗过程中仍有胃食管反流症状。食管外症状服抑酸药物剂量宜大，维持治疗时间长，且难达到满意疗效。抗反流手术可以修补食管裂孔疝，并增加下食管括约肌压力，但术后腹胀、吞咽困难、消化不良常见，约50%患者须服药才能缓解这些症状[11]。Stretta射频治疗应用于临床已有近十年历史，其短期疗效明确，尤其对难治性胃食管反流病[12-14]。Torquati等[15]研究显示，对36例患者射频治疗后27个月随访时，56%患者已不连续服用抑酸药物，并且20例复查食管PH值示酸反流明显减少。一项118例临床研究显示[16]，Stretta射频治疗后食管远端及近端酸暴露均减少。另一项558例多中心研究显示，Stretta射频治疗后症状改善及满意度均优于药物治疗，PPI药物治疗由2次/日减至按需服用。Mark等[17]报道Stretta治疗后随访4年，患者烧心症状由3.6分减至1.18分，满意度从1.4升至3.8，25%停药，余75%药量减少，由2次/日减至按需服药。本研究结果显示，对难治性及食管外症状为主的胃食管反流病患者，Stretta射频治疗后症状明显改善，抑酸药量减少或可停药，且食管酸度减轻及下食管括约肌压力增加，生活质量明显改善，尤其对食管外症状为主患者。胃镜所见食管炎减少，但较治疗前无显著性差异，可能食管黏膜修复需更长时间，有待进一步随访观察。目前认为食管下括约肌一过性松弛为胃食管反流发病主要机理。射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗，通过热能治疗后促进下食管括约肌胶原组织增生，灭活神经末梢，迷走神经受体失活，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，并减少一过性下食管括约肌松弛[18-19]，起到防止胃食管反流的效果。正因为患者起初对药物治疗无效或不能减量，因而给患者造成很大精神负担及经济负担，Stretta射频治疗后药量减少或停药，使生活质量明显改善，给患者带来极大的信心及精神鼓励，也大大地减少了经济支出，因而给患者创造显著的经济效益和社会效益。参考文献：1.Goh KL. 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患者女，40岁。因反酸、烧心、腹痛20年，加重伴呕吐1月余于2010.11.16于我院就诊。20年当地医院予胃镜及上消化道钡餐造影检查诊断食管裂孔疝、反流性食管炎、十二指肠球炎，给予奥美拉唑等治疗好转。入院前1月症状加重并出现呕吐，当地医院胃镜仍诊断 “反流性食管炎”，治疗效果欠佳，并症状愈重。入我院复查胃镜：十二指肠球降交界处狭窄，镜身无法通过，不能看到病变，应用导丝引导下将镜身穿入狭窄部。取狭窄部组织活检，病理诊断低分化腺癌。提示我们，内镜检查应仔细，提高操作技巧，以及早正确诊断，以免延误治疗，尤其对恶性肿瘤。

第二炮兵总医院 胃食管反流病中心 刘建军 （100088）很多人都知道胃炎、胃溃疡，但对胃食管反流病可能却知之不多。王某，男，46岁。自幼常常反酸、烧心，前胸后背疼痛，常感腹胀、打嗝，尤其饮酒、饱食后明显。偶尔有食物反流入咽喉部或口腔。年龄愈大，症状愈明显。杨某，女，60岁。近10年来常感到嗓子不舒服，继而咳嗽，咳痰，咳嗽严重时出现哮喘。常感胸闷、憋气，气吸不透的感觉，严重时喉咙被掐住一样。在夜间睡眠时可突然发作。常常彻夜只能倚墙或坐沙发而眠。数家医院诊断“哮喘”。几经奔波，治疗效果欠佳。近年又添了新毛病，感觉一阵阵心乱跳，做心电图诊断“心律失常”。痛苦不堪，痛不欲生。上述种种表现，经系统检查后均被确诊为——胃食管反流病。那么，什么是胃食管反流病呢？它有哪些症状，会导致那些危害，又该怎样治疗呢？我们说，胃食管反流病（GERD）即胃和十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状，并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管外组织的损害。因此食管病变可并发食管糜烂、溃疡、食管癌等。食管外表现可见有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等，以及非心脏源性胸背痛、心律失常、突发性耳聋等表现。在西方国家人群中有7%-15%的人有胃食管反流症状，我国据部分地区调查统计，有近10%的人患有胃食管反流病。且近年随着生活水平的提高，高蛋白、浓茶、咖啡等饮食结构的改变，工作生活压力的增加，发病率有增高趋势。尤其是上班族白领人士更为高危人群。有上述症状时均要考虑到胃食管反流病的可能。胃食管反流病的诊断检查方法包括：1）食管24小时pH监测：经鼻将检查导管置于食管内，外连监测盒，记录24小时食管内的酸碱度。可明确是否有胃食管酸反流，并明确症状是否与反流相关；2）食管压力测定：可明确上、下食管括约肌压力大小，及食管蠕动功能情况；3）胃镜检查：可了解有无食管糜烂及糜烂程度，以及贲门口（胃与食管连接处）是否松弛。大部分胃食管反流病患者食管黏膜没有糜烂。为明确胃食管反流病诊断应结合病史及几项检查来确定。胃食管反流病的治疗目的是控制症状，治愈食管炎，提高生活质量及防止并发症出现。治疗方法包括改变生活方式、药物、内镜下治疗及外科手术治疗等。首先为一般治疗，为减少反流的发生，应做到：1）吃饭要细嚼慢咽，避免狼吞虎咽；2）禁吃酸、甜、辛辣、冰冷等刺激性食物，不喝可乐、雪碧等碳酸饮料；3）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶等；4）餐后不宜即刻卧床，睡前2小时内不宜进食；5）戒烟、禁酒；6）减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、便秘和肥胖等；7）为减少夜间及卧位时所发生的反流，可适当抬高床头（非垫高枕头）。其次，药物治疗。药物治疗已有数十年历史，目前药物治疗为胃食管反流病的主要治疗方法，但药物治疗不能根治，停药后约70%患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。主要药物包括：1）抑酸药或抗酸药抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。雷尼替丁、法莫替丁等是一类能有效抑制酸分泌的药物，但容易产生耐药性，故现不作为胃食管反流病常规治疗药物。质子泵抑制剂（PPIs）（如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）对胃酸分泌的抑制作用最强，是目前治疗GERD最有效的药物。铝碳酸镁（达喜）可同时中和酸及碱性反流物，可用于治疗有胆汁反流患者。2）促进胃肠动力药物如吗丁啉、莫沙必利等，能刺激食管及胃肠蠕动，增加下食管括约肌压力和食管排空速度，对胃食管反流病治疗有效，但单用胃肠动力药的治疗效果不理想，因此，宜与抑酸药物同时服用。3）胃黏膜保护剂如硫糖铝、丽珠得乐、施维舒等，可保护黏膜，促进黏膜修复。第三，内镜下治疗。包括内镜下食管微量射频治疗、全层折叠术等。食管微量射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗。内镜下确定治疗部位后，应用治疗导管通过热能治疗后使下食管括约肌组织重构，胶原组织再生，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力；并通过灭活神经末梢，迷走神经受体的失活，减少一过性下食管括约肌松弛的发生，从而起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术于国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入美国Stretta微量射频治疗仪，在国内为胃食管反流病患者进行射频治疗。该技术为胃食管反流病患者带来了更为简捷的治疗，具有安全有效、操作简便、恢复快等突出特点。胃镜下腔内折叠术(ELGP)治疗胃食管反流病，是将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，使皱褶阻挡反流，发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术，但发生出血几率大。第四，外科手术。部分胃食管反流病患者，尤其有食管裂孔疝患者，症状反复发作，无法停药，甚至服药治疗时症状仍无法控制。对于严重或顽固的胃食管反流患者需外科开刀或腹腔镜下行胃底折叠术治疗。外科方法近期疗效明显，症状缓解迅速，约可获得90%的烧心和反食症状缓解率，但疗效受手术经验影响较大。腹腔镜下胃底折叠术相对来说创伤小，是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。对表现有呼吸道症状患者，尤其有哮喘样发作患者，建议积极行食管微量射频治疗或手术胃底折叠治疗，以更好控制症状。在不除外其他致哮喘因素存在时，除治疗胃食管反流病外，应适当应用支气管扩张药物，并禁服心得安、倍他乐克等β2受体拮抗剂。

便秘患者需根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗，包括一般生活治疗、药物治疗、生物反馈训练和手术治疗，以恢复正常排便生理。饮食习惯不良或过分偏食者，应纠正不良习惯和调整饮食内容，增加含纤维素较多的蔬菜和水果，适当摄取粗糙而多渣的杂粮如标准粉、薯类、玉米、大麦等。油脂类的食物、凉开水、蜂蜜均有助于便秘的预防和治疗，多饮水。多食富含B族维生素及润肠的食物，如粗粮、豆类、银耳、蜂蜜等，炒菜时适当增加烹调油。忌酒、浓茶、辣椒、咖啡等。生活治疗1.调整生活方式，养成定时排便的习惯；戒烟酒；避免滥用药。有便意时需及时排便，避免抑制排便。长期、反复抑制排便可导致排便反射阈值升高、便意消失，导致便秘。2.提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。（1）高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，能吸附肠腔水分从而增加粪便容量，刺激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等（注意：未熟的水果含鞣酸反会加重便秘）。（2）补充水分：多饮水，建议每天饮水可在1500ml以上，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出。（3）供给足量B族维生素及叶酸：用含B族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。在蔬菜中，菠菜、包心菜，内含有大量叶酸，具有良好的通便作用。（4）增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝卜、蒜苗等。（5）增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。干果的种仁（如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有润滑肠道、通便的作用。3.适量的运动，以医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。（1）医疗体操：主要是增强腹肌及骨盆肌力量。练习方法：站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位，可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿，抬到40°，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐等。（2）快步行走和慢跑：可促进肠管蠕动，有助于解除便秘。（3）深长的腹式呼吸：呼吸时，膈肌活动的幅度较平时增加，能促进胃肠蠕动。（4）腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放在肚脐上，右手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分钟。药物治疗（1）泻剂1）容积性泻剂：主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。2）润滑性泻剂能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。3）盐类泻剂如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。4）渗透性泻剂常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施，是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。5）刺激性泻剂：包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。（2）促动力剂：莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。（3）微生态制剂：酪酸梭菌肠球菌三联活菌、培菲康（粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）、整肠生（地衣芽孢杆菌）、乳酸菌素等。其他治疗1.器械辅助如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。2.生物反馈疗法可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者，其长期疗效较好。生物反馈治疗是利用专门的设备，采集自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系，通过不断的正反尝试，学会随意控制生理活动，对偏离正常范围的生理活动加以纠正，使病人达到“改变自我”的目的。生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范，训练强度较大，但安全有效。对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。3.认知疗法重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。4.手术治疗对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但手术的远期效果尚仍存在争议。在便秘这个庞大的病症群中，真正需要手术治疗的还是属于极少数。预防1．避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。2．避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。3.避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。4.合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。5.养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。6.建议患者每天至少喝6杯250ml的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2次，每次15分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。7.及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。

便秘是胃食管反流的一个诱因，或加重因素，我们应重视便秘的病因并及时治疗。一、便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。1.器质性病因主要包括：（1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。（2）直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。（3）内分泌或代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。（4）系统性疾病：硬皮病、红斑狼疮等。（5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。（6）肠管平滑肌或神经源性病变。（7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。（8）神经心理障碍。（9）药物性因素：铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。如果便秘无上述等明确病因，称为功能性便秘。在有便秘史的人群中，功能性便秘约占50%。2.功能性病因功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：（1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。（2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。（3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。（6）老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。二、便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。1.慢传输型便秘是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性，在青春期前后发生，其特征为排便次数减少（每周排便少于1次），少便意，粪质坚硬，因而排便困难；肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏出口梗阻型的证据，如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。非手术治疗方法如增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型。2.出口梗阻型便秘是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现：排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。辅助检查在便秘的诊断和鉴别诊断中，根据临床需要，应做必要的检查。首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据：对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠或(和)结肠黑变病；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。特殊的检查方法包括:胃肠通过试验、直肠及肛门测压、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等，这些检查只在难治性便秘时选择。难治性便秘常用的检查方法有以下几种：1.粪便常规和隐血，应为常规检查。2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统性疾病所致，那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查（例如甲状腺功能、血钙、血糖以及其他相关检查）。3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、便中带血或其他报警症状（如体重下降、发热）时，建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。5.胃肠传输试验：对判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。8.24h结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。11.其他对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。

吞咽是维持人体生存的重要功能活动。发生吞咽困难直接影响食物的摄入，即影响能量的摄入，进而影响正常生理代谢。那么常见吞咽困难原因有哪些呢？1.口咽部疾病：口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。 2.食管疾病食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿物(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。其中食管癌是重要病因。 3.神经肌肉疾病延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。 4.全身性疾病狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难等。 5.精神心理疾病。如癔症，抑郁症，焦虑症等。都可有吞咽困难的表现和感受。 引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病，其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病(如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。治疗： 1.口咽部疾病咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍，多数经耳鼻喉科治疗后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。 2.食管疾病治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病，在此基础上进行适当的对症支持治疗。 (1)反流性食管炎：选用提高食管下括约肌张力，增强食管蠕动药，可应用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、铝镁加混悬液、瑞巴派特等)，也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑等质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。如上述药物应用效果都不理想可以选用内镜下射频治疗或胃底折叠等治疗。 (2)贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症：为了使平滑肌松弛，可口服硝酸异山梨酯等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等；症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱（解痉灵)20mg；如药物治疗效果不满意时，可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来，已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓，其疗效有待追踪。 (3)食管癌：如果患者已失去了手术时机，为了提高其生活质量或延长其生命，可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗，也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位，以获得暂时的缓解效果，有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。其他疾病严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血，贫血改善后，吞咽困难即可消除；重症肌无力导致的吞咽困难，在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后，症状可得到缓解或消除，如吞咽困难改善不明显，可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松等免疫抑制药治疗。 3.与吞咽有关的神经肌肉病变（如脑卒中）的康复治疗： （1）轻度吞咽障碍：取有利于进食的体位；强调食物的性质，从流食逐渐过渡到普食；把握好一口量；强调意念运动训练。 （2）中、重度吞咽困难：增加口面部肌群的运动、舌运动和下颌骨的开合运动；咽部冷刺激；空吞咽运动训练；呼吸功能训练。

Barrett（巴雷特）食管是指食管的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替的一种病理变化。食管腺癌大多发生在Barrett食管的肠型化生上皮的基础上，其临床的发生率2%- 15%，比普通人群高出30-100倍，应重视。患者常无特异的临床症状，有时可有胃食管反流病的症状。本病确诊常需内镜检查，在内镜下的典型表现为食管下段出现红色柱状上皮，再加上活检病理示这段食管粘膜肠型化生，无论范围大小。在活检病理标本中还检测有否异型增生和异型增生的程度（轻、中、重），并观察有否癌变，活检应多部位。证实有Barrett食管后，应怎么办？如只有肠型化生，未有异型增生，则可密切随访观察，定期内镜检查，可每年一次内镜。如发现异型增生，则视异型增生程度，缩短内镜检查间歇期。有反流病症状者给予药物治疗，可用抑酸制剂及促动力药。更积极的治疗，目前应用内镜下治疗：⒈热力学治疗，其中方法较多，但以氩离子凝固消融法为常用；⒉粘膜切除术：对伴有高度异型增生或早期食管癌（病灶限于粘膜）的患者；⒊光动力学治疗：利用高度异型增生或早期食管癌有高度吸收光敏感剂的原理，以消灭这些病灶。此法虽可明显降低高度异型增生的发生率及癌变率，但有相当比例的病灶残余（约17%），并不能预防复发，且Barrett食管多有残留。目前尚无明确可逆转Barrett食管的药物；内镜下治疗通常可去除病灶，且在常规胃镜或无痛胃镜下进行，痛苦小，恢复快，但不能预防复发，治疗后仍需控制胃食管反流。手术治疗问题：内科正规治疗后症状或食管炎不缓解，或易复发者，可行抗反流手术—胃底折叠术，该手术可剖腹或腹腔镜下作；有严重并发症的Barrett食管应进行病变食管切除术。

2006年4月，我国著名血管外科专家汪忠镐院士因憋喘误诊为支气管哮喘，而经历5次病重抢救，后诊断为胃食管反流病。先后经腹腔镜下胃底折叠及内镜下食管贲门微量射频治疗后病情得以根治。在“救活了我自己，还要救和我一样处在水深火热中的人”这样的理念下，胃食管反流病中心在第二炮兵总医院成立了。汪忠镐院士使“是胃食管反流病，而不是哮喘”这个概念深化并推广，使医学界更多同仁对胃食管反流引起食管外症状有了更深刻认识。中心成立后采用食管微量射频治疗及腹腔镜下胃底折叠等特色治疗，让数以千计长期被哮喘样发作等食管外症状患者从病痛中解脱，让他们重享美好生活，还他们本来美丽的幸福人生……。该中心的成立，得到院各级领导及兄弟科室的大力支持。在其成长过程中，也历经了艰辛坎坷，从街道义诊到社区讲堂；从报刊报道到电台采访；从动物试验到临床研究；从个例报道到举办国际会议，从临床到科研，无不凝聚着在汪忠镐院士带领下的中心成员的心血。时光荏苒，让胃食管反流病中心绽放出医学光芒——。

胃食管反流病检测方法胃食管反流病虽是良性疾病，但严重影响生活质量。其临床表现复杂多样，诊断需综合考虑临床表现及多种检查结果，特别对症状不典型者，辅助检查手段尤显重要。下面介绍目前主要检测方法：1.症状及试验性治疗：主要症状有反酸、烧心、反食、胸背痛，还可引起咽部烧灼感、咽部异物感；鼻塞、流涕；憋气、喘息、咳嗽；反复口腔溃疡、龋齿等等。试验性治疗即是采用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）标准剂量2次/日，1-2周，症状显著缓解者可诊断为胃食管反流病。但年龄大、明显消瘦、吞咽困难者宜检查明确后再服药。2.内镜：胃镜可以诊断反流性食管炎。非糜烂性反流病、巴雷特食管等可通过放大内镜、色素内镜、荧光内镜、共聚焦内镜等进一步诊断。但目前因技术、经济等原因未在临床普及应用。3.反流监测：1）食管24小时PH监测，对胃食管酸反流监测特异性高，且可监测症状是否与酸反流相关。但敏感性相对较低。2）胆汁反流监测：约一半胃食管反流患者除酸反流外，同时合并十二指肠胆汁反流，胆汁反流监测与PH监测同步进行可提高胃食管反流检出阳性率。但十二指肠液成分复杂，易受饮食等因素影响，且在酸性条件下胆红素可由单体变为异构二聚体，从而导致实际反流被低估，因此在临床应用有一定局限性。3）腔内多通道阻抗监测：是近年出现的一种新的监测方式，可对食管内酸、胆汁、气体等多种成分进行监测，从而动态监测气体、液体、食物等在食管腔内运动情况。4）食管压力检测：胃食管反流病患者食管动力异常主要表现为下食管括约肌压力降低，下食管括约肌一过性松弛增多，食管收缩频率减少，收缩波幅降低及收缩传到速率减慢，非推进性收缩增多。该检查检测时间较短，观察结果多为非生理状态，敏感性及特异性均有限。近年来，高分辨率测压及24小时测压等方法显示出其优势。5）上消化道造影：检查时可动态观察有无钡剂从胃内反流入食管。6）其他：胃食管反流检测方法还包括酸诱发试验、核素扫描、彩色超声多普勒检查及标志物检测等。

胃食管反流病（GERD）即胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸、烧心、反食、嗳气等症状，并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管外组织的损害。食管病变可并发食管糜烂、溃疡、食管癌等。食管外表现可见有慢性咽炎、慢性鼻炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等，以及非心源性胸背痛、突发性耳聋等表现。在西方国家人群中有7%-15%的人有胃食管反流症状，我国据北京、上海地区调查统计，有近10%的人患有胃食管反流病。胃食管反流病的诊断检查方法包括：1）食管24小时pH监测：可明确直立位和卧位时反流的次数（pH＜4）、最长反流时间，长于5分钟反流次数等，并可明确症状是否与反流相关；2）食管压力测定：可明确上、下食管括约肌压力是否低下，食管蠕动功能情况；3）胃镜检查：可了解有无食管糜烂及糜烂程度，以及贲门口是否松弛。但大部分胃食管反流病患者食管黏膜没有糜烂。为明确胃食管反流病诊断应结合病史及几项检查综合确定。胃食管反流病的治疗目的是控制症状，治愈食管炎，提高生活质量及防止并发症出现。治疗方法包括改变生活方式、药物、内镜治疗及外科手术治疗等。首先为一般治疗，为减少反流的发生，应1）餐后不宜即刻卧床，睡前2小时内不宜进食；2）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶；3）戒烟、禁酒；4）吃饭要慢，不要狼吞虎咽，不吃不易消化的食物；5）减少导致腹压增高的因素，如紧束腰带、便秘和肥胖等；6）为减少夜间及卧位时所发生的反流，可适当抬高床头。其次为药物治疗。药物治疗已有数十年历史，目前药物治疗为胃食管反流病的主要治疗方法，但药物治疗不能根治，停药后约70%患者症状复发。长期服药还可带来不可避免的药物副作用。主要药物包括：1）抑酸药或抗酸药抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。雷尼替丁、法莫替丁等是一类能有效抑制酸分泌的药物，但容易产生耐药性，故现不作为胃食管反流病常规治疗药物。质子泵抑制剂（PPIs）（如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、耐信等）对胃酸分泌的抑制作用最强，是目前治疗GERD最有效的药物。铝碳酸镁（达喜）可同时中和酸及碱性反流物，可用于治疗碱反流患者。2）促胃肠动力药物如吗丁啉、莫沙必利等，能刺激食管及胃肠蠕动，增加下食管括约肌压力和食管排空速度，对胃食管反流病治疗有效，但单用胃肠动力药的治疗效果不理想，因此，宜与抑酸药物同时服用。3）胃黏膜保护剂如硫糖铝、丽珠得乐、施维舒等，可保护黏膜，促进黏膜修复。第三为内镜下治疗。包括内镜下食管微量射频治疗、内镜腔内胃成形术、全层折叠术等。胃镜下腔内折叠术(ELGP)治疗胃食管反流病，是将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近紧张度，使皱褶阻挡反流，发挥治疗作用。此是一项微创治疗新技术，但发生出血几率大。射频治疗用于胃食管反流病治疗为内镜下的微创治疗，通过热能治疗后增加下食管括约肌厚度，灭活神经末梢，迷走神经受体的失活，胶原组织收缩，从而增加下食管括约肌厚度和下食管括约肌压力，减少一过性下食管括约肌松弛，起到防止胃食管反流的效果。食管微量射频治疗技术于国外应用于胃食管反流病已有数年。我们首先引入Stretta微量射频治疗仪，在国内首次为胃食管反流病患者进行射频治疗。射频治疗操作方法：静脉诱导麻醉，胃镜下确定胃食管连接部位，将射频治疗导管置于治疗部位，应用射频治疗仪多层面多点射频治疗。该技术为胃食管反流病患者带来了更为简捷的治疗，而且具有安全有效、操作简便、恢复快等突出特点。第四外科手术。部分胃食管反流病患者反复发作，无法停药，甚至少数患者药物治疗症状仍无法缓解，尤其有食管裂孔疝患者，药物治疗难以奏效。对于严重或顽固的GERD以往需外科或腹腔镜下手术治疗。外科方法短期疗效明显，症状缓解迅速，约可获得90%的烧心和反食症状缓解率，但远期疗效尚不理想，且疗效受手术经验影响很大。腹腔镜下胃底折叠术是目前首选的胃食管反流病外科治疗方法。对表现有呼吸道症状患者，尤其有哮喘样发作患者，在不除外其他致哮喘因素存在时，除治疗胃食管反流病外，应适当应用支气管扩张药物，并禁服心得安、倍他乐克等β2受体抑制剂。第二炮兵总医院于国内成立首家胃食管反流病中心，并于国内首家引进美国Stretta微量射频治疗仪。该中心具有日本电子胃镜及图文系统、荷兰24小时胃食管pH监测仪、丹麦胃食管动力检测仪等先进仪器设备，可行胃肠动态pH监测、食管动力检测、胃镜等检查及食管微量射频治疗。该中心成立以后，已成功为150余例胃食管反流病患者完成微量射频治疗，其中约70%患者合并有呼吸道症状，疗效显著。