池州市第二人民医院肾病内科科普号

我科于２００１年１１月１日成功开展了肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。临床意义 另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌症 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。术前准备 作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作： ⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 ⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。 ⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。 ⑸术前2～3日口服或肌注维生素K。 ⑹急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外，还应测定白陶土部分凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素，并在肾穿刺前复查试管法凝血时间，以证实肝素作用消失。 ⑺术前排空膀胱。肾活检通常分三类：⑴经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；⑵外科手术直视开放肾活检；⑶经肾静脉穿刺肾活检术。 穿刺点定位：多选择右肾下级的外侧缘。定位的方法有：⑴体表解剖定位；⑵X线定位；⑶同位素肾扫描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比较安全的方法。 目前我科采用的是B超引导下肾穿刺活检术，操作安全，穿刺成功率高。操作步骤 具体操作步骤：患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10－15cm，长50－6－cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。 术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。并发症（1）血尿： 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。（2）肾周血肿： 肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。（3）腰痛： 发生率约17－60%，多于一周内消失。（4）动静脉瘘： 发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。（5）损伤其他脏器： 多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。（6）感染： 感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。（7）死亡： 发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。穿刺术后护理（1）一般护理 ①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。 ②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 ③平卧20小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 ④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 ⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 ⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。（2）并发症的护理 ①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。 ②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。 ③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 ④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。 ⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。组成成分 肾脏是人体的重要器官,结构复杂,担负多种功能,肾穿刺活体组织检查病理诊断是当今肾脏病学的一个重要组成成分,是病理学的一个重要分支,是肾脏疾病诊断的必不可少的手段。肾穿刺活检的开展,可帮助临床医师制定治疗计划;对移植肾可以确定排斥反应的有无、类型和严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎作出明确的病理诊断。1 肾脏标本的处理与制作 肾活检标本通常由经皮肾穿刺,开放性肾穿刺活检或肾切除获得,肾活检标本应分为三份,供LM、IF、和EM 检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查,从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查,剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蜡或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2μm～3 μm 常规进行苏木素2伊红( HE) 染色,过碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安银( PASM) 染色和Masson 三色染色。 做IF 检查的组织应进行冷冻处理,首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液,再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本,最好用锋利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯将油洗净) 将组织切成1 mm 立方的小块,然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。 一般做LM 要求10 个以上肾小球, IF 要求5 个以上肾小球,EM 要求1 个肾小球即可。2 肾脏疾病的病理观察方法和要点 根据病变的主要部位,肾脏疾病基本分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和肾血管疾病。根据病因发病机制,肾脏疾病基本分为变态反应性炎症,病原微生物直接引起的炎症,代谢性疾病,先天发育异常,遗传性疾病,肿瘤等。所以光微镜,免疫病理学检查和电子显微镜检查等病理学方法常是不可缺少的。肾脏疾病的诊断常是应用上述的病理学方法,全面观察和分析肾脏各部位的病变,在结合临床表现,综合判断的结果,现将肾脏疾病观察要点总结如下。 2. 1 肾小球检查 2. 1. 1 光镜 毛细血管袢的体积和分布(分叶状,管腔扩张) 、细胞增生状态、病变分布(弥漫,局灶,球性,节段性) 、系膜宽度及成分、白细胞浸润、纤维索样坏死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉积物或嗜复红蛋白(部位及类型) 、新月体(类型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。 2. 1. 2 免疫病理 阳性或阴性反应、免疫球蛋白、补体及纤维素的种类、部位、图像(线状、颗粒状及团块状) 、强度。 2. 1. 3 电镜 GBM(厚度、密度和轮廓等) 、各种细胞的形态和病变、细膜区的特点、电子致密物(类型和部位) 、特殊结构和特殊物质。 2. 2 肾小管检查 2. 2. 1 光镜 坏死、再生、管腔扩张、管型(类型) 、结晶、细胞内包含物、细胞变性、基底膜。 2. 2. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 2. 3 电镜 细胞形态和病变、包含物、基底膜、电子致密物(类型,部位) 。 2. 3 肾间质检查 2. 3. 1 光镜 水肿、炎症细胞浸润(种类和面积) 、纤维化。 2. 3. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 3. 3 电镜 细胞浸润(种类部位) 、电子致密物(类型部位) 。 2. 4 肾血管检查 2. 4. 1 光镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、玻璃样变性、血栓、炎症性病变、肾小球旁器病变。 2. 4. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 4. 3 电镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、电子致密物(类型部位) 。3 诊断原发和继发性肾小球疾病的一般规律 3. 1 不同的肾脏病理形态表现可导致相同的临床综合征肾病综合征和血尿可由以下疾病引起:遗传性肾病、膜性增生性GN、IgA 肾病、急性增生性GN 等;肾病综合征可由以下疾病引起:微小病变、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、糖尿病性肾病或淀粉样变肾病等 。 3. 2 一种临床综合征可以产生不同的肾病变类型 如:狼疮性肾炎,不同类型预后不同。 3. 3 同一病理类型或病变过程可以出现许多不同疾病。 3. 4 仅有少许肾活检 如:Alport 遗传性肾病等,凭单一的病理学方法( EM 检查) 做病理诊断,而多数肾病理诊断是一个综合过程,必须分析和对照所有的临床资料以及LM、EM和IF 的检查结果,才能得出正确的病理诊断。

膳食治疗是血液透析患者的治疗基础，因为血液透析常常会导致营养物质的丢失，因此血液透析患者的饮食应按照以下要求补充营养。 1.控制水分摄入 水分摄入过多，易诱发或加重水肿、高血压，甚至心力衰竭，表现为气促、胸闷等。因此，对水分摄入应“量出为入”，透析者应控制每日体重增加不超过0.5～0.8公斤。若口渴，可含小冰块、薄荷糖或嚼口香糖，以促进唾液的分泌。禁用含酒精的饮料以免诱发痛风。而新鲜果汁则含钾量较高，一般软饮料常含一定的钠盐，故建议选用纯水或矿泉水。 2.限制钠、钾摄入 为了防止水肿和高血压，患者需要不同程度地限制钠的摄入。大多数透析患者每天钠摄入应限制在4～6克以内，严重的高血压患者更需要严格限制钠的摄入。但长期的低盐饮食会影响患者的食欲，产生疲倦，注意根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的饮食。如果患者饮食中钠得到很好控制，水的摄入也就容易控制。尿毒症时肾排钾能力明显降低，常出现高血钾而致心律失常、危及生命。钾普遍存在于各类食品中，尤以肉类、豆类为多，米面次之，蛋类较少。蔬菜中特别是菠菜、番茄，水果中桔柑、瓜类、香蕉、桃、柚等均含有较高的钾。透析患者每日摄入的钾应限制在2～3克。防止食入过多钾的有效方法，除注意食物品种以外，应以煮的方式加工，后弃汤而食，因大部分钾离子留在汤中。 3.增加蛋白质补充量 血透治疗常常导致氨基酸和蛋白质的丢失，所以膳食原则应当放宽，每日蛋白质的摄入量应提高到1.0～1.2克/公斤。这个营养标准对于维持稳定状态的血透患者是合理的，但对于缓解透析前营养不良及透析后出现感染、心脏病、胃肠道等疾病时，就显得不够了，还需额外补充必需氨基酸等营养素。 如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。 4.限制胆固醇摄入量 血透患者常常伴有高脂血症。但是，限制胆固醇应有所选择，因为许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选吃蛋清，既保证优质蛋白质的摄入，又能减少胆固醇的摄入。鱼肉或禽类的白肉比红肉好，应注意选择。 5.钙的摄入 由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。6.避免高磷饮食 尿毒症患者氨基酸代谢异常，高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。此外，而由于进食不足、代谢改变和维生素经透析后丢失，导致维生素的缺乏。因而应注意补充维生素C、叶酸、维生素B1、维生素B6、维生素A等。* 对于饮食的建议---1、尽量避免食用豆类及其制品，少食坚果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、酱菜等）这些南货店里的食品。 2、为了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必须使大小便通畅，大便宁可一天两三次而不要两三天一次。 摘自丁香园医学论坛

（5）塌陷型：其病理特点是以毛细血管袢的塌陷为主，足细胞增生肥大，它与细胞型的主要区别是缺乏内皮细胞和系膜细胞的增生，球囊黏连和玻璃样变不常见。该病理类型进展快，可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。病理学上预后不良的指标主要是球性硬化的比例，足细胞增生的程度和肾间质纤维化的比例，所以根据病理类型的预后关系，由轻到重的排列顺利是顶端型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型。顶端型对激素治疗的反应相对比较好，愈后较好。细胞型和塌陷型进展快，临床表现重愈后最差。门部型和非特殊性型介于两者之间。对局灶节段肾小球硬化的病理类型和预后有了了解之后，怎样治疗FSGS？六、FSGS的治疗方法FSGS最常见的临床表现是肾病综合征，所以首选的治疗药物是糖皮质激素，现已公认的糖皮质激素应用原则是：必须接受强的松治疗0.5～2 mgd-1kg-1，持续时间为6个月。如果临床每天用量大于60 mg，则建议用药3个月以后改为0.5 mgd-1kg-1，3个月。但是必须注意的是总的糖皮质激素的治疗的疗程要长，不低于6个月。第二，FSGS大多表现为激素依赖性或者激素抵抗型，所以需要联合应用其他的免疫抑制剂。现已公认环抱素降蛋白尿有效，建议每天用量为5～6 mg /kg。但是环孢素用药的特点是减量以后常常会出现复发，尤其是停药以后75%的患者出现复发，需要长期的小剂量维持。其他可以应用的是环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥。另外对于肾移植患者，FSGS复发可以适用血浆置换或者蛋白吸附。目前认为，ACEI和AⅡR可以降低蛋白尿、延缓肾衰发展，所以也可以应用于FSGS的治疗。上述的这些观点是建立在大量的临床的循证医学的基础上的，下面分别做介绍。首先是长程治疗方案，强的松0.5～2 mgd-1kg-1，如果疗程小于2个月，则完全缓解率小于30%，而如果疗程大于5个月，完全缓解率大于30%。如果出现是激素抵抗的FSGS，建议静脉注射甲基强的松龙以后，联合用细胞毒类药物，联合应用可使缓解率达到60%。联合应用的细胞毒类药物包括CTX，可以口服应用，也可以静脉用。口服推荐剂量是2 mgdkg-1，静脉疗效更佳，建议每月一次，每次0.6～1g。也可以使用苯丁酸氮芥，0.1～0.2 mgd-1kg-1。但是这些细胞毒药物，必须与激素同时应用。CTX是FSGS激素抵抗型患者经常联合应用的药物。一项临床研究显示，54例激素依赖或者激素抵抗患者，单纯激素应用完全缓解率七年为20.4%，部分缓解达到14.8%。如果与CTX联合应用完全缓解率达到26.7%，部分缓解率达到20%。联合CTX应用不仅缓解率增加，更为主要的是七年随访以后，单纯激素应用的患者1/4进展为终末期肾衰，而环磷酰胺联合应用患者仅10%发展为终末期肾衰。环孢素也是FSGS较为有效的治疗药物。总的疗程要大于一年，初始用药3～5 mgd-1kg-1，半年以后可减量为3.5 mgd-1kg-1。现有报告环孢素对50%～70%的激素抵抗FSGS 患者有效。而且大多一个月内起效，起效快，但是减量以后多有复发，因此建议在没有禁忌证的情况下，疗程可延长。最长可达2～3年。 另一项五年的随访研究显示，51例FSGS肾脏综合征患者其中25例是单纯用强的松或者是联合应用硫唑嘌呤，或者是环孢素3 mgd-1kg-1。另外对照组是26例，未接受免疫抑制剂的治疗。研究结果显示，应用免疫抑制剂治疗组的缓解率明显高于未接受免疫抑制剂的治疗组。分别为75%、0.7%，有显著统计学意义。第二，是单纯应用激素治疗的缓解率是62.5%，而联合硫唑嘌呤的缓解率达80%，联合环孢霉素是85.7%，因此，FSGS肾脏综合征的治疗更推荐激素与环孢素或者是硫唑嘌呤联合治疗。另一项49例的激素抵抗患者应用环抱素的临床研究显示，强的松和安慰剂应用组，四年以后4%缓解，而环孢素联合应用缓解率达到70%，其中60%部分缓解，9%完全缓解。更为主要的是对肾功能的影响联合环抱霉素，肾功能有1/4患者下降一半，而单纯用激素的仅半数的患者肾功能下降一半。MMF是FSGS联合用药的二线药物，初始建议用量是1～2 g/d，该药物耐受性好，毒性小，所以在用其他免疫抑制剂产生副作用或者无法应用的时候可考虑用MMF。非对照研究提示，MMF可以降低蛋白尿，但是完全缓解率低，还缺乏长期的治疗疗效的评价。Duncan报道对环孢素无效的患者可以使用FK506获得缓解，而且肾功能也能够得到改善。有报道25例患者其中17例达到68%的有效率，但是40%也就是有10例患者出现可逆性的肾功能损害。FK506是否比环抱霉素更有效，目前尚缺乏对照的随机的研究，而且样本量也减小，所以仅作为三线药物治疗。循证医学中提出用多种免疫抑制剂联合应用治疗FSGS。一项临床研究显示，有15例激素抵抗患者和环孢素抵抗的FSGS肾病综合征。用药方案是环抱霉素无效，然后加用MMF，MMF每隔4个月以后逐渐减量，期间每月一次静脉CTX注射，如果仍然没有缓解，可以再次CTX联合用三次，配合甲基强的松龙静脉冲击治疗，再改成口服应用激素。ACEI和ARB已是公认的能够延缓肾功能的进展，所以目前也应用于难治性的原发性FSGS。一般建议是在没有禁忌证中均可使用。一旦有激素抵抗，在应用免疫抑制剂的同时，可以加用ACEI或ARB，有助于减少蛋白尿，保护肾功能。LDL分离治疗是近期提出的新的治疗方案。LDL是FSGS进展的重要的独立的危险因素之一。Muso报道10例激素抵抗性病例，在9周内实行了7例LDL分离治疗，结果蛋白尿减少，缓解率提高。横山等又报道了6次LDL分离治疗使临床症状和组织学都得到改善。但是必须指出的是LDL分离治疗如果和激素免疫抑制剂联合治疗，可能获得的缓解更快更好。日本36家医院新近报告了难治性的FSGS肾脏综合征患者五年随访的治疗，29例随访两年应用LDL分离治疗缓解率达到62%，15例随访5年缓解率达到了87%，说明早期分离治疗血LDL的快速下降是获得长期治疗疗效的有利因素。血浆置换和免疫吸附也是原发性FSGS和难治性FSGS的治疗手段。但是，报道的病例较少，近年来用于难治性特发性的FSGS的肾病综合征的治疗与激素免疫抑制剂联合应用，它的缓解率可以达到50%。但是由于其体液因子尚不明确，所以对其疗效很难作出明确的判定。其他的治疗方法包括饮食控制，稳定血压和降低血脂。中药也是一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。一个比较好的方法，另外不容忽视治疗一些合并症，如感染，水肿等。文章讲述了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则，糖皮质激素抵抗的发病机制，病理类型及预后后。总之FSGS是难治性肾病综合征的常见的病理类型，而且近20年来发病率明显增加，它的难治和多种因素有关。现在提倡延长疗程、联合用药可提高临床缓解率。

上海交通大学附属第一人民医院肾内科 尚明花尚明花，1990 毕业于上海第二医科大学，获医学学士学位，1990至今一直在上海市第一人民医院从事内科/肾内科临床工作。2000年、2006年分别晋升为肾内科副主任医师、主任医师。1995及 1998分别至上海第一医科大学基础部病理系，德国汉诺威医科大学临床移植中心进修肾脏病理和移植病理的诊断；2005.5获复旦大学研究生院医学硕士。写在课前的话局灶节段肾小球硬化简称为FSGS，是一类较为常见的原发性肾小球疾病。定义为累及部分肾小球以及肾小球部分毛细血管袢的硬化性疾病。那么人类对于难治性局灶节段肾小球硬化的评估和治疗有何进展？一、FSGS的缓解和预后FSGS的临床表现以肾病综合征多见，约占55%，属于难治性肾小球疾病。大多表现为激素抵抗型，因此愈后较差。对激素不敏感的病人50%在四年内血清肌酐翻倍。但是如果激素治疗后，临床症状能够得到缓解的，五年后发生成终末期肾衰患者不到15%，反之，六年后半数的患者发展成终末期肾衰，可见FSGS的愈后与激素的疗效密切相关。激素治疗后，临床症状得到缓解的人，最后发生肾衰竭的率远远低于临床症状得不到缓解的人，那么出现这一现象的原因是什么呢？二、糖皮质激素在肾脏病中作用机制出现这一现象是与糖皮质激素在肾病中的作用机制有关。激素的作用机制包括抑制免疫和炎症及阻断抗体生成，清除和封闭已经生成的抗体，阻断炎症介质的作用以及抑制醛固酮和抗利尿激素。详细的作用环节包括直接基因组作用和间接基因组作用。直接基因组作用是激素与细胞膜上相应的受体结合，形成激素受体复合物GCR，该复合物转移至细胞核内，与糖皮质激素反应元件GRE这一特殊的高亲和力DNA序列相结合，所形成的结合物可在核内影响基因转录及RNA蛋白质的翻译过程。直接基因组作用导致的临床效应呈剂量依赖性，也就是说低剂量反应起效慢，往往数小时数天起效。间接基因组效应是大剂量冲击治疗的基础。所谓的大剂量往往强的松总量要大于200 mg，临床的效应是起效快，数秒至数分钟起效。无论是直接基因组作用，还是间接基因组作用，激素的作用都是细胞膜介导的生化效应，也就是说激素与相应的细胞膜受体结合，通过第二信使主要是钙离子、IP3、cAMP和PKC等信号传导通路启动了一系列与基因调节相关的胞内效应。三、激素的治疗原则根据激素作用的机制，临床制订了激素的用药原则是16个字：起始足量，缓慢减量，长期维持，联合抗免。起始足量就是指强的松的用量1 mgd-1kg-1，持续时间8～12周。缓慢减量就是足量的用药以后每两周减去原治疗用量的10%。长期维持是指减药到每天20 mg的时候要维持2～4周，直至最小有效剂量每天10 mg时，要维持6～12个月。当FSGS等难治性肾脏表现为激素依赖或者抵抗时，这些患者应提倡联合抗免。患者接受激素治疗后，其临床反应是不同的。可以分为三种，第一激素敏感性，第二激素依赖性，第三激素抵抗性。激素敏感性是指用药8周内临床症状得到缓解；激素依赖是指激素减量到一定的程度即复发；激素抵抗的最新概念是足量应用激素持续6个月以后，仍然无效，称为激素抵抗。产生不同的激素治疗反应性与疾病的分子基础、临床因素和病理类型有关。了解了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则后，那么糖皮质激素抵抗的发病机制是什么呢？四、糖皮质激素抵抗的发病机制下面从分子机制、临床及病理类型三方面来探讨糖皮质激素抵抗的发病机制。首先分子机制主要是发生在激素受体，包括受体前水平、受体水平以及激素受体和其他蛋白质之间的相互作用。（一）激素抵抗的分子机制受体前水平，指炎症因子的干预作用和激素代谢异常。目前临床研究已经证实，白介素－2和白介素-4可诱导T细胞出现激素抵抗，白介素－13可降低单核细胞中激素受体的结合能力。CD28可抵消激素对CD4+ 细胞c-fos表达的抑制。所以如果此类细胞因子表达过多，将影响激素受体的结合能力，使其下降，最终导致临床表现为激素的抵抗。另外激素代谢异常方面，MDR－1是一种多样耐药基因，它是P糖蛋白的编码基因。也称之为ATP依赖性药物外排泵，它主要的作用是将亲脂性的药物转运于细胞外，所以如果MDR－1表达过高，就会出现细胞内药物浓度低于治疗浓度，导致细胞内激素的数量减少，激素效应下降。而环孢素而能抑制P糖蛋白的表达，因此，可用于激素抵抗的肾脏综合征的治疗。激素抵抗的受体水平主要是由于基因的变异，糖皮质激素受体基因命名为NR3C1受体。NR3C1经剪切可以产生四种亚型，发挥生理效应的主要是激素受体α和激素受体β。激素受体α可与激素结合进而核转位把基因结合发挥激素效应。激素受体β却能够抑制内源性的激素受体α的活性。它不能与激素结合，也不能使激素效应元件的基因转入激活。如果在受体水平发生了基因变异，临床上表现为血中皮质醇浓度增高，但是临床却缺乏库欣综合征。该疾病称之为原发性的糖皮质激素抵抗综合征。体外实验证实白介素2、4、8和肿瘤坏死因子α与激素联合应用，可以诱导形成激素受体β。部分激素受体β呈激素非依赖性，与糖皮质激素反映元件结合。另一部分形成的激素受体β与激素受体α以异二聚体的形式结合糖皮质激素反映元件，从而抑制激素受体α的活性。该理论也得到了临床研究的支持。激素敏感组、抵抗组和复发组各15例患者，检测肾组织中激素受体α和受体β的表达，可以看到激素抵抗组和复发组α受体表达均低于激素敏感组，而β受体表达均高于激素敏感组，而且有统计学差异。激素抵抗分子机制的第三方面，是激素的受体和其他蛋白质间的相互作用。细胞因子能够诱导转入因子AP-1的活化和过渡表达，那么AP-1与激素受体相互作用，就影响激素受体与激素反映元件的结合，另外STATS与激素受体也有类似的作用。因此，也干扰了激素受体与糖皮质激素反应元件的相互作用。 所以目前分子水平可以预测激素抵抗的患者指标有，血清白介素－1β、肿瘤坏死因子α，这些指标血清浓度增加该患者都有可能属于激素抵抗型。另外，IgG分泌的碎片也可以反应患者对激素治疗的反应以及疾病的缓解。（二）激素抵抗的临床因素激素抵抗的第二方面是由于临床因素：（1）激素治疗不规范，剂量不足，或者减量过快，或者是从患者方面依存性差，不正规服药。（2）激素的使用方法不当，例如严重水肿患者仍然口服应用糖皮质激素，或者是由于肝功能损害的患者使用强的松。另外非常容易忽视的是药物之间的相互作用。（3） 有些肾病综合征的合并症也影响了激素的疗效，最常见的是感染。其次由于肾脏综合征处于高凝状态，易发生血栓的栓塞，也影响激素的疗效。（4）低蛋白血症和营养不良。（5）肾功能衰竭。临床上，还可以表现一种比较罕见的原发性糖皮质激素抵抗综合征，迄今已有的报告约为30例。五、病理类型及预后病理类型是影响FSGS愈后最为关键的因素。根据足细胞的损伤和节段性硬化的分布特点，FSGS可以分为下列五种亚型、非特殊型、门部型、细胞型尖端型和塌陷型。（1）非特殊型：其特点是系膜细胞和系膜基质增生；球囊黏连和玻璃样病变比较常见；足细胞可以有肥大，该类型较为常见。符合一般FSGS的临床病理特点，但是也有可能是其他四种类型发展的结果，该类型愈后较差。（2）顶端型：该类型的特点是病变主要出现在尿极，足细胞增生随大（请核对PPT），常见泡沫细胞，可出现球性硬化，该病理类型是FSGS中愈后最好的一种，激素治疗的疗效较好，发展较慢。（3）门部型：其病理特点是硬化的毛细血管袢主要分布在肾小球极附近，常伴有玻璃样病变，肾小球肥大，足细胞增生不常见。该病理类型愈后也较差。需注意的是，该类型需与继发性FSGS和高血压肾病相鉴别。（4）细胞型：其病理特点是以细胞增生为主，包括局灶性的系膜细胞，内皮细胞和足细胞增生。特别是足细胞的增生肥大，空泡变形非常明显，可以形成假新月体，肾小球的任何部位均可受累，在组织学类型病变的进展非常快，并且可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。（待续）

临床检验常用项目SI制和传统单位换算系数简表 检验项目名称 英文缩写 传统单位 换算系数 SI制单位 红细胞计数 RBC 万/mm 3 0.01 1012/L 白细胞计数 WBC /mm 3 0.001 109/L 血红蛋白 HGB g/dl 10 g/L 血小板计数 PLT /mm 3 0.001 109/L 白细胞分类 DC ％ 0.01 1 骨髓细胞分类 BM-DC ％ 0.01 1 嗜酸性粒细胞直接计数 EOS /mm 3 0.001 109/L 红细胞压积 HCT ％ 0.01 1 网织红细胞计数 RET ％ 0.01 1 脑脊液细胞计数 CST 个/mm 3 1 106/L 浆膜腔液细胞计数 个/mm 3 1 106/L 精液精子计数 亿/ml 100 109/L 血清总蛋白 TB g/dl 10 g/L 血清白蛋白 ALB g/dl 10 g/L 血清球蛋白 g/dl 10 g/L 脑脊液蛋白 mg/dl 0.01 g/L 蛋白质电冰 ％ 0.01 1 葡萄糖 GLU mg/dl 0.05551 mmol/L 血清钾 K+ mEq/L 1 mmol/L 血清钾 K+ mg/dl 0.02558 mmol/L 血清钠 Na+ mEq/L 1 mmol/L 血清钠 Na+ mg/dl 0.435 mmol/L 血清氯化物 Cl- mEq/L 1 mmol/L 血清氯化物 Cl- mg/dl 0.2321 mmol/L 血表钙 Ca++ mEq/L 0.5 mmol/L 血清钙 Ca++ mg/dl 0.2495 mmol/L 血清无机磷 P mg/dl 0.3229 mmol/L 铁 Fe++ g/dl 0.1791 mol/L 铜 Cu++ g/dl 0.1574 mol/L 镁 Me++ g/dl 0.4114 mol/L 锌 Zn++ g/dl 0.1530 mol/L 铅 Pb g/dl 0.04826 mol/L 尿素氮 BUN mg/dl 0.3570 mmol/L 尿素 U mg/dl 0.1665 mmol/L 尿酸 UA mg/dl 59.48 mol/L 肌肝 Cr mg/dl 88.402 mol/L 肌酸 mg/dl 76.26 mol/L 二氧化碳结合力 CO2CP VOL% 0.4492 mol/L 丙铜 mg/dl 172.0 mol/L 纤维蛋白质 FIB g/dl 10 g/L 总胆红素 TBIL mg/dl 17.10 mol/L 直接胆红素 DBIL mg/dl 17.10 mol/L 胆固醇 CHOL mg/dl 0.02586 mmol/L 甘油三酯 TRLG mg/dl 0.01129 mmol/L -脂蛋白 mg/dl 0.01 g/L 脂蛋白电泳 % 0.01 1 谷-丙转氨酶 ALT U/L 16.67 nmols-1/L 谷-草转氨酶 AST U/L 16.67 nmols-1/L 碱性磷酸酶 ALP U/L 0.1667 mols-1/L 酸性磷酸酶 ACP U/L 16.67 nmols-1/L 乳酸脱氢酶 LD U/L 0.01667 mols-1/L 淀粉酶 AMY U/L 0.1667 mols-1/L 免疫球蛋白(IgA,G,M) Ig mg/dl 0.01 g/L 免疫球蛋白(IgD,E) Ig mg/dl 10 mg/L 血清补体(C3,C4) C3,C4 mg/dl 0.01 g/L 甲胎球蛋白 AFP ng/ml 0.05848 nmol/L

(修订版)《活性维生素D的合理应用》专家协作组山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安 慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。表1 CKD不同时期iPTH及血钙、磷水平的目标范围CKD分期 PTH目标范围 钙磷维持水平 CaP3期35-70 pg/ml 8.4-9.5 mg/dl 2.7-4.6 mg/dl (3.85-7.7 pmol/L)(2.10-2.37 nunol/L) (0.87-1.49 mmol/L)4期70-110 pg/ml (7.1-12.1 pa;I/L)同上 同上5期150-300 pg/ml 8.4-10.2 mg/dl' 3.5-5.5 mg/dl (16.5-33 pmol/L)(2.10-2.54 mmd/L) (1.13-1.78 mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙二血清总钙++0,8x(4一血清白蛋白浓度g/dl);'S期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳 一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值 根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。钙磷乘积应<55 mg2/dl 2(4.52 mmol 2/l 2 二、继发性甲旁亢的治疗原则 (一)降低血磷 1.限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800-1000 mg以内。 2.磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。 (1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于2000 mg/d)o (2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel ( Sevelamer HCL ) ,碳酸镧等。 (3)如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷>2.26 mmol/L ( 7 mg/dl )，可短期(3 --4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3.充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。 (二)调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度>2.54 mmol/L(10.2 mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)等。 (三)活性维生素D的应用 应根据‘PTH水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。(四)经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT( iPTH持续>>800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。 三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用 (一)作用机制 I.直接作用:作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。 2.间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。 (二)适应证1. CKD 3,4,5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期>70 pg/ml , CKD4期>> 110 pg/ml , CKDS期>300 pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测CKD分期监测频率iPTHCaP3期 6月内至少1次/月 3月内I次/月 3月内I次/月4期 6月后1次/3月 3月后1次/3月 3月后1次/3月5期 3月内至少1次/月 1月内1次/2周 1月内1次/2周 3月后1次/3月 1月后1次/月1月后1次/月2.活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP<55 mg2/dl 23.无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。 (三)活性维生素D使用方法 目前国内的活性维生素D制剂有1,25 (OH)=D,及1-ct经维生素D'。下面就1,25(OH)}D，的应用方法推荐如下。 1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。 用法:0.25 wg，每天1次，口服。剂量调整: (1)若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%}SO%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。 (2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4-8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。 用法:iPTH 300-500 pg/ml，每次1-2 wg，每周2次，口服;iP17-I 500-1000 pg/ml，每次2-4 wg，每周2次，口服;iPTH>1000 pg/ml，每次4-6 wg，每周2次，口服。 剂量调整: (1)如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(0H)尹，的剂量增加25 %-50% o (2)一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)=D,剂量减少25%--50%，并根据iPTH水平，不断调整1,25(0H)刃，剂量。最终选择最小的1,25(OH)=D,剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。 (四)应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测 1. CKD3,4期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次;(2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。 2. CKDS期患者:(1)血钙、磷:在最初治疗的1-3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测1次;(2)血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测定1次)，当达到目标范围后，可每3个月测1次。见表20 3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。 (五)应用活性维生素D常见的不良反应及其对策 1.常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素D应用不当可使iPT'H过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。 2.对策: (1)严密监测血Ca}P}iPTH及钙磷乘积水平。 (2)若有血磷升高，首先积极降磷。 (3)如血钙>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml) ①应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂; ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用; ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)透析，透析过中应密切监测患者的症状及血压。 (4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。专家协作组: 参与《共识》讨论的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善铁);北京中日友好医院(湛贻璞);上海仁济医院(钱家麒);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);上长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇);江苏省人民医院(王笑云);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌) 参与《共识》修订的专家:北京大学第一医院(王海燕);北京中日友好医院(湛贻璞);上海同济医院(钱家麒);上海长征医院(梅长林);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌);四川省人民医院(王莉)

2012年第七届世界肾脏病日在2012年3月8日， 关注肾脏健康，从现在开始!今年肾脏病日的口号是“爱心捐肾，重获新生”，主题是“捐献肾脏，延续生命”。第七届世界肾脏病日目的在于：提高人们对慢性肾脏疾病及与其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识;让人们认识到早期检测和预防慢性肾病是目前全球急切需要解决的问题。“世界肾脏病日”设立的宗旨，主要还是唤起全人类对慢性肾病的态度关注，提高对CKD(慢性肾病)发病率高、并发心血管疾病患病率高、病死率高(三高)及全社会对CKD(慢性肾病)知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低(三低)的认识水平。石家庄肾病医院以强大的医疗队伍、独特的治病方法、特有的临床效果，作为一名医护员，有责任和义务来帮助更多的肾脏病患者走向康复! 目前已有越来越多的研究表明，肾脏疾病和心血管疾病之间存在着很密切的联系，就像一对不可分的兄弟，随着慢性肾脏病发病率的逐年升高，二者的关系越来越受到医学界的重视。心与肾历来是一对不可分的兄弟，随着慢性肾脏病发病率的逐年升高，二者的关系越来越受到医学界的重视。“爱心捐肾，重获新生”!捐出他(她)的肾脏，重获“他们”的新生。

IgA肾病的级别：IgA肾病Lee分级一共分为为五级： （一）iga肾病Lee分级Ⅰ级：此期的患者其肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴和（或）不伴细胞增生，肾小管和肾间质则没有改变，这是Lee分级中最轻的一型。 （二）iga肾病Lee分级Ⅱ级：此期的患者肾小球示局灶系膜增殖和硬化（＜50%），有罕见小的新月体，肾小管和肾间质无损害。这一期相对于第一期来说病变较重，光镜下为局灶损害，病变影响了少数肾小球(局灶)及肾小球的部分小叶(节段)。 （三）iga肾病Lee分级Ⅲ级：此时患者的肾小球呈弥漫性系膜增值和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体；肾小管和肾间质改变则呈现出局灶性肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩。细胞浸润就可导致炎症反应，此时如果不及时地加以制止，在炎症反应的过程中肾脏功能细胞会发生表型转化，并会释放出一系列致肾毒性因子。肾小球硬化的面积会增加，肾小管萎缩也会增多，还会出现肾间质肾血管纤维化。 （四）IgA肾病Lee分级Ⅳ级：肾小球病变呈重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（＜45%）。肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞。此分型中拿新月体为例：此型中新月体接近于50%，可以说患者如果不加以注意的话，很可能就会达到这个数字，而研究表明当新月体超过肾小球总数的50%以上时，即为新月体肾炎（或新月体iga肾病），它是国内除狼疮性肾炎之外最常见的II型-免疫复合物性新月体肾炎，其严重程度不言而喻。 （五）IgA肾病Lee分级Ⅴ级：肾小球病变的性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成＞45%；肾小管和肾间质病变类似于Ⅳ级，但更严重。此期IgA肾病的病变是IgA肾病中最严重的，所以治疗起来也最困难，iga肾病治疗措施与Ⅳ级治疗无异，只是需要更严格的治疗方案，或许在治疗的时间上也会相对较长。

早在1672 年，英国医生ThomasWillis 首次描述了不安腿脚综合征(Restless legs Syndrome, RLS)，该病又称为Ekbom综合征，其临床表现通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍。该病虽然对生命没有危害，但却严重影响患者的生活质量。国外的流行病学资料表明其患病率为总人口的1－10％，我国的患病率估计在1.2－5％左右，中老年常见。该病是一种较常见的疾病，其发病率远远高于其它神经系统的疾病，如多发性硬化、帕金森病或者阿尔茨海默病。 一、分类 分为原发性与症状性两大类。 1、 原发性不安腿综合征 该型的原因不明，少数患者有家族史。 2、 症状性不安腿综合征 RLS也继发于其它疾病，常见于以下原因：尿毒症、缺铁性贫血、叶酸缺乏、孕娠、风湿性关节炎、帕金森病、多灶神经病、代谢疾病和药物所致的。 二、临床表现 临床特征是发生于下肢的一种自发的、难以忍受的痛苦的异常感觉。以腓肠肌最常见，大腿或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。患者常主诉在下肢深部有撕裂感、蠕动感、刺痛、烧灼感、疼痛或者骚痒感。患者有一种急迫的强烈要运动的感觉，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。正常情况下，夜间卧床时症状变得强烈并且在半夜后达到高峰，患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿。”严重者要起床不停地走路，方可得到缓解。失眠是其必然的结果，大多数患者伴发有睡眠中周期性肢体动作(periodic movements of sleep ,PMS)。PMS是发生在快速动眼相睡眠期的腿部刻板的、重复屈曲动作，可将患者惊醒。由于夜间睡眠障碍，导致患者严重的日间嗜睡，工作能力下降。 三、诊断和鉴别诊断 诊断标准：国际不安腿综合症研究组（IRLSSG）制定了一个由四个症状组成的最低诊断标准。 1、 异常感觉：由于肢体的难以形容的不适感，导致有运动肢体的强烈愿望，主要是下肢。这些异常感觉常发生在肢体的深部，而不是在表面，如皮肤。 2、 运动症状:患者不能入睡，不停运动肢体以缓解异常感觉。主要表现为来回走动、不停晃动或屈曲伸展下肢、或者在床上碾转反侧。 3、 症状在休息时加重，活动可以暂时缓解。 4、 症状在夜间加重，深夜达到高峰。四、中西医病因 不宁腿综合症病因比较复杂，西医上病因尚不明，下列因素据认为可能与发病有关。 1．遗传因素 Ekbom(1960)认为RLS的发病与遗传因素有关，在其报道的患者中43％亲属中有类似疾病，且有几个家系为显性遗传。 2．局部缺血学说 RLS多在安静休息时发生，长期在寒冷环境中工作也会发病，经活动、按压、捶打局部肌肉或应用血管扩张剂后常可缓解症状。部分患者肢体血流图检查也显示血流量减低。根据上述事实，不少学者认为本病是由于局部组织血液循环障碍，导致组织缺氧及代谢产物蓄积所致。 3．内分泌因素 RLS在妊娠妇女中也很常见。有人对486例新近分娩妇女做回顾性诊断，发现有11．3％患本病。Jolivet(1953)报道27％妊娠妇女有RLS表现。 4．代谢与营养障碍 重症RLS大多并发于糖尿病、尿毒症、乙醇中毒、癌肿、高胆固醇血症及血卟啉病等，因此有人认为可能为代谢障碍引起的代谢性末梢神经病。还认为与贫血和缺铁有关。在Ekbom(1966)报道的77例本病患者中，1／4血清铁低于正常值；Aspenstrom(1964)报道健康检查发现的80例缺铁患者中，42％有RLS；Behrman(1955)证实本病患者口服或注射铁剂后不适感觉有明显好转。 5．其他病因 下肢部分静脉血栓形成和曲张、部分胃切除、服用吩噻嗪类和巴比妥类药物、有焦虑或抑郁等精神因素等，据报道均与本病存在一些关系。 在病机上，中医认为不宁腿综合症与肝关系密切，肝主筋藏血，若肝血不足，则筋脉失养，可出现肢体酸麻等不适。临床上常见的中医病因有： 气血不足 年老体弱，或久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷以生化气血，以致气血两虚，不能温煦四末，血运不畅而产生酸胀、麻木、灼热等异常感觉。 肝肾亏虚 先天禀赋不足，或老年体亏，或久病失养，或房劳过度，导致肝肾亏虚，筋脉肌肉失养而产生酸、麻、胀、痛等异常感觉。 瘀血阻络 年老体衰，或素体阳虚，或久病，或情志不遂，或跌打外伤致脏腑功能失调，气血运行不畅，而生瘀血，阻滞脉络而产生肢体深部的不适感觉。 湿邪痹阻 素体虚弱，年高体衰，正气不足，腠理不密，卫外不固，或因居处潮湿，涉水冒雨等原因，寒湿内侵，寒邪凝滞收引，湿邪黏聚不化，致气血运行不畅；或因湿热行令。 寒湿郁久化热 人感此邪，阻遏经脉，筋脉肌肉失于濡养而产生酸楚不适等异常感觉。五、不宁腿综合症的治疗 不宁腿综合症是临床常见的一种腿部不安的疾病，尤其在夜晚或临睡前严重，不宁腿综合征的常规治疗包括中西医治疗等： 1、一般治疗 临睡前用温水洗脚，或用艾叶水洗下肢。按摩局部肌肉。 2、对症治疗 如有贫血，则应纠正贫血。如在妊娠期发作，则分娩后症状可以消失。 3、药物治疗 ⑴肌醇1g，每晚1次服用。 ⑵使用血管扩张剂，如烟酸、山莨菪碱5ｍｇ治疗。每日1次。 ⑶使用多巴胺能药物或多巴胺促效剂，如美多巴125-250mg，信尼麦125mg，每日1次。国内较少用。多巴丝肼0.0625mg,每日3次，渐加量。 ⑷抗痉剂 如卡马西平或丙戊酸钠，均为0.1g，睡前一次服用。 ⑸使用维生素B1 100mg,，维生素B2 50mg，轮流在委中、承山或者沿腓神经干的体表部位注射，每日患肢一穴1次，5天为一个疗程。 4、中医治疗 不宁腿综合症属于中医的“痹症”范畴，从中医角度来看，其基本病因病机为正虚邪恋，局部经气不利，肌肉筋脉失养，主要体现在以下几方面： （1）外邪入中：因卫气不固，感受风寒等外邪，邪气不尽，痹阻下肢经脉而发病。 （2）湿邪痹阻：若饮食不节、劳倦过度、情绪失调、药物所伤等导致脾失健运，湿浊内生，阻滞下焦，或日久蕴湿化热，湿热下注，浸淫肌肉筋脉，以致经络气机不畅而发病。 （3）血脉瘀阻：素体经气不足，阴血涩滞，营卫不和，下肢脉络瘀阻，或久病邪恋，经气不利，气滞血瘀而发病。 （4）肝血不足：肝阴不足，血不荣经，筋脉失养而发病。 （5）肾脏虚弱：多因久病年高，肾脏亏损，或阴精不足，经脉失调而发病；或肾气虚弱，水气内动，气机逆乱而发病。 不宁腿综合症在中医临床上需要根据患者具体情况辩证分型施治，外感风寒湿邪则散寒祛湿，血脉瘀阻则活血化瘀，肝血不足则补益肝肾，常用的传统方剂如舒络宁腿汤等，临床上需要根据患者的具体情况辩证施治加减用药。 在服用药物治疗的同时还可以通过针灸辅助治疗，会达到事半功倍的效果。 体针 (一)取穴 主穴：分2组。1、臂中；2、血海、阳陵泉、三阴交、太溪。 配穴：足三里、委中、承山。 臂中穴位置：前臂内侧，腕横纹与肘横纹中点，两筋之间。 (二)治法 主穴仅取一组，效欠佳时，酌加配穴。臂中穴，针入2.5～4.0cm，得气后捻转补法3分钟即出针。足三里、阳陵泉、承山、血海、委中均直刺1～1.5寸，使针感向上或向下传导；太溪向上斜刺0.5～1寸，使针感向上传导，上穴均于得气后施捻转补法，留针10分钟，每日或隔日治疗1次。7次为一疗程，疗程间隔3～5天。 挑治加穴位注射 (一)取穴 主穴：环跳、承扶、殷门、风市、委中、委阳、会阳、承筋、承山。 配穴：阿是穴。 阿是穴位置：在委中穴至足跟连线上取穴。 (二)治法 采用挑治和穴位注射结合之法。主穴用挑治法，每次取2穴，常规消毒及局麻后，用挑针刺入皮下，将皮脸向上挑起，牵拉摇摆，牵拉频率在30次/分左右。挑毕以消毒棉球压迫止血，以小块消毒纱布外敷，胶布固定。 穴位注射药液：5％当归注射液6ml、风湿灵注射液2ml、VB1注射液200mg、VB12注射液1000mg、地塞米松注射液2mg、2％普鲁卡因4ml，将以上药液混合后，取阿是穴2～3点，进行穴位注射。上法均隔日1次，10次为一疗程。二法可单独应用，也可结合使用。 温针加头针 (一)取穴 主穴：阿是穴、足三里、丰隆、三阴交、血海、委中、阳陵泉。 配穴：足运感区、感觉区(上1/5)。 (二)治法 可仅取主穴，亦可主配穴结合。主穴用温针法，以28号1.5～2寸针刺入，得气后行捻转提插手法，补法或平补平泻法，在针柄上插一段长约1.5～2cm的艾条，或捏一团橄榄大小艾团，从小端点燃，前者燃一壮，后者须2～3壮。燃尽去灰拔针。配穴以同样毫针，与头皮约成15～30度角沿皮刺入3cm，达到长度后，快速捻转，捻转频率为200次/分，捻转幅度宜大，要求向前向后使针各转动2～3圈。留针30分钟，每隔3～5分钟捻转1次。上法一般隔日1次，7次为一疗程，疗程间隔3～5天。 针灸 (一)取穴 主穴：分3组。1、足三里、承山、绝骨；2、阳陵泉、解溪、三阴交；3、外丘、委中、八风。 (二)治法 每次取一组穴，进针后，使患者局部或小腿部有酸麻沉重或轻微放射感，然后施平补平泻手法，留针30分钟，针后用艾条作温和灸5分钟，以皮肤红晕为度。每日1次，10次为一疗程。六、不宁腿综合症的一般护理 不宁腿综合症患者除了要坚持药物治疗外，在平时生活中的一些注意事项也很重要，在生活中需要注意以下事项： 1.首先要保持良好的心态，这是很必要的。抑郁和焦虑情绪会加重不安腿综合症的症状。 2.要合理的安排生活和工作。因为不宁腿的症状也可以出现在白天静止时，所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施。例如，在影院、剧场，乘坐飞机最好选择邻近通道的座位，以便在症状出现时随时站立或走动，以减轻不适。 3.调整睡眠方式。不安腿综合症的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，因此有意延迟睡眠时间，直至困意十足再休息，避免睡前阅读恐怖刺激性文字或视频，可以在睡前适当的做些锻炼，特别是腿部的锻炼。 4.注意温度变化。大多数患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不安腿综合症的症状，所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。 5.避免接触刺激性物质尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，这些都可能加重不安腿综合症的症状。七、不宁腿综合症的锻炼 很多人多年养成的习惯好静不好动，患上了不宁腿，可是有的患者说自从知道自己患上不宁腿，每天最少都坚持慢跑4公里，怎么晚上腿更难受了呢？ 老年朋友要注意，坚持锻炼，养成良好习惯，注意加强腿部运动，如散步、慢跑、下蹲、踢腿等。有助于改善不宁腿症状，但一定要适度，不能太疲劳。 同时，每天清晨或睡前洗脚后用手搓脚心，直到发热、发红为止，帮助改善腿部的血液循环和营养状态，防止麻木、怕冷等缺血症状。 其次，注意饮食均衡，少吃荤菜，多吃素菜。有吸烟嗜好应戒除，还要防止被动吸烟，减少尼古丁对血管的有害作用。 从医学上讲，轻型病人一般不需要治疗，平时应注意避免疲劳、受凉和外伤，不服用上述具有诱发作用的药物；若患有贫血、糖尿病等疾病，应积极治疗。重型者则需要及时就医。

中华肾脏病学会全体委员： 惊悉黎磊石院士仙逝，深感悲痛！黎磊石院士因患癌症，长期医治无效，于2010年3月16日7点58分逝世，享年84岁。黎磊石院士是我国医务科技工作者的杰出楷模，是我国肾脏病事业的奠基人之一，为中国肾脏病发展鞠躬尽瘁，做出了巨大贡献。黎磊石院士一生“不崇洋、不唯书、只求实”，“敢为人先”，为中国肾活检技术的普及和推广、肾脏病中西医结合治疗以及CRRT等血液净化技术的发展，呕心沥血，做出了让世界瞩目的成就。作为一位师长，六十余年，春蚕吐丝，桃李满天下；为中国肾脏病发展培养了一批中坚力量！作为一名医生，六十余载，杏林春雨，惠及患者千万；让多少患者重新绽放微笑，获得新生！今天，黎磊石院士离我们而去，但他那求真务实、追求卓越的创业精神；默守高尚、忘我工作的奉献精神；春泥护花、甘为人梯的高尚品德，将永远伴随我们成长，激励我们奋斗！中华肾脏病学会对黎磊石院士的不幸离世表示沉痛哀悼！我怀着万分沉痛的心情将于3月21日赴南京参加黎磊石院士的遗体告别仪式，深切缅怀并作最后的送别。沉痛悼念黎磊石院士！黎磊石院士千古!二〇一〇年三月十六日转发陈香美院士来信