21.在化疗期间家属如何配合病人治疗? 由于化疗药物有独特的不良反应,所以化疗期间家属的配合对化疗病人的治疗与康复起积极作用。 首先家属要了解病人的病情及心理状态,鼓励病人战胜疾病,消除或减少病人紧张情绪,有利于减轻化疗的不良反应。 其次,家属要了解所用化疗药的常见不良反应。很多化疗药静脉注射时漏在血管外可引起局部红肿,严重者出现糜烂、坏死、病人疼痛难忍,尤以NVB、HN、ADM最为明显,因此家属须密切观察输液的部位,发现局部肿胀、漏液等现象,及时向医护人员反应。另外,消化道反应,如厌食、恶心、呕吐、腹泻等,是化疗的常见不良反应,家属应观察呕吐及大便量、颜色及次数,将呕吐物、排泄物及时倒去,并作好记录。应用顺铂化疗的病人,家属还应记录24小时尿量,从而预防和治疗顺铂的肾损害。骨髓抑制也是化疗最常见的不良反应,尤以白细胞数降低多见。此时家属要保持室内清洁;定时紫外线照射房间,照射时病人双眼用手帕遮住;保持病人床单、衣服清洁干燥;经常修剪病人指甲。 家属在生活方面的帮助也不可少,如做出的饮食要多样化,色、香、味俱佳,诱导病人进食。长期用激素可使患者骨质疏松,家属要给予关心,避免其摔跤引起骨折。 22.肿瘤病人如何正确对待疾病? 肿瘤患者多不愿认为自己患的是癌症,希望是良性而不是恶性,心理状态复杂多变,给诊断和治疗带来困难。因此肿瘤病人确诊后,需正视现实,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。我们鼓励病人宣泄或交流不良情绪,借以减轻内心压力;了解所用化疗药物的不良反应,缓解紧张情绪。治疗上切忌有病乱投医,轻信所谓"祖传秘方"和各种广告宣传,在正规医院积极治疗,及时反映治疗中的感受,使医生掌握病情变化,适时调整治疗方案和用药剂量,收到最佳疗效。生活上,重新建立生活规律,养成良好习惯。 23.病人在化疗前要做些什么准备? 化疗是治疗肿瘤的主要手段之一,化疗前病人应准备: (1)了解所将采用化疗药的不良反应和特点,消除或减少紧张情绪,心理上接受化疗。 (2)完善各项检查,如血相的测定,肝肾功能的测定,心肺功能的测定等。 (3)保持身体及口腔清洁。 (4)给予高热量、高蛋白质、易消化饮食。 (5)化疗前休息好、睡眠好,精神上做好充分准备。24.化疗病人如何观察自己的治疗是否有效? 肿瘤作为一种慢性疾病,会表现出某种症状或体征,为化疗病人观察疗效提供了有利条件。 主要方法有: (l)化疗后原有的由肿瘤而引起的不适症状减轻或消失。如胸闷、气短好转,骨骼疼痛减轻,进食不畅消失等是化疗有效的标志。 (2)体表可触摸到的肿瘤在化疗后缩小50%以上,并维持4周,这是化疗有疗效的客观标准,也是病人观察化疗疗效的指标。 (3)引现有的不适症状及触摸到的肿瘤变化不明显,说明肿瘤没有明显进展,化疗在一定程度上控制了肿瘤的进程,为带瘤者长期生存带来了希望。25.化疗结束后如何安排生活起居? 化疗结束后安排好生活起居是很重要的。积极、规律的生活本身就是消除紧张、排除悲观情绪的控制癌症的法宝。生活规律是指日常起居、病人活动的安排,包括所接受的治疗活动在内都要做到规律化。建议如下: (1)起居有时 就寝、起床都要按时定点,形成规律,最不允许的是贪看电视,通宵打麻将,影响睡眠,影响身体恢复健康。 (2)饮食有节 定时定量就餐,食谱变化多样,忌暴饮暴食。 (3)清洁卫生 勤洗澡、勤换衣,注意仪表整洁,不要因为疾病缠身而自暴自弃。整洁的仪容有利于树立自己的信心。 (4)坚持锻炼 只要精神、体力允许,就要抽出时间参与锻炼。当然要量力而行,循序渐进。 (5)保持情绪稳定 要乐观向上,努力避免悲观、烦躁等不良情绪。 (6)戒除不良嗜好 抽烟是癌病大忌,首应戒之。沉醉于酒亦不利康复,亦在当忌之列。26.化疗药对妊娠有哪些影响? 化疗药通过胎盘影响胎儿的生长发育,进而造成畸形,这是人类社会中的大事。其作用机制,首先是化疗药物通过胎盘,穿过细胞膜,进行简单的扩散,化疗药物扩散能力的大小决定于药物分子大小、极化程度、脂溶性质的高低。然而大多数化疗药物应用到母体后,进入血流,总有一定量的化疗药物输入胎儿。化疗药的致畸性与胎儿生长发育阶段有关,妊娠早期应用致畸药,可造成器官结构的异常和缺陷。其后,致畸药则影响胎儿的生长,发育和器官结构的完全性的问题,特别是大脑的发育,例如抗代谢药可引起胎儿发育畸形,联合化疗比单药化疗时对胎儿的影响大。因此,我们主张对化疗的肿瘤病人,在妊娠早期行人工流产,在中、晚期妊娠则行引产,以避免胎儿接受化疗药物,导致不良后果。 27.化疗药对生育能力以及以后孩子的健康有否影响? 化疗药对生育能力有影响。生殖细胞分裂较快,因此易受抗癌药影响,特别是烷化剂类容易引起男性睾丸萎缩,精子减少,女性患者卵巢功能受损、子宫内膜增生低下及不育、不妊。相当多的抗癌药还可影响染色体,引起畸胎或流产。部分年轻患者在化疗停止后至少2年生殖功能才可能恢复,所以接受化疗药物治疗的患者,为了本身及孩子的健康,不宜过早生育。28.为什么要重视药物的剂量强度? 患者在接受化疗的过程中,常出现严重的不良反应,医生有时不得不减低药物的剂量,或者选择较缓和的化疗方案,进而影响疗效,使缓解率及治愈率下降。Hryniuk在80年代提出了剂量强度概念,即不论给药途径、用药方法如何,疗程中单位时间内所给药物的剂量,用mg/m2/周来表示,mg代表化疗药物的剂量,m2表示根据病人身高及体重算出的体表面积,周表示单位时间的概念。相对剂量强度(RDI)则指实际给药剂量强度与一人为的标准剂量强度之比。如为联合化疗则可计算出几种药物的剂量强度及平均相对剂量强度,由于剂量强度是整个疗程中平均每周所接受的剂量,所以在化疗中,如减低剂量或延长给药的间隔时间,均会减低剂量强度。动物实验中可见,减低治疗药物的剂量强度,常明显降低完全缓解率及治愈率。在临床肿瘤化疗中,也有许多资料证明化疗剂量强度与治疗效果明显相关。如果提高抗肿瘤药物的剂量强度和按计划进行甚至缩短间隔时间,将显著提高治疗的有效率及治愈率,这已在乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等的治疗中得到证实。还有一点可说明为何要重视药物的剂量强度,即从化疗药物的抗药性考虑,如剂量强度不够不仅不能杀灭癌细胞,相反会造成癌细胞对抗癌药物摄取减少或对损伤细胞的修补能力增加等而产生抗药性,而化疗方案的延迟则会导致肿瘤细胞的重新增殖,使化疗增加难度,造成患者治疗效果不理想。许多临床资料亦表明,一些通过化疗可获得治愈的疾病,其治疗失败的主要原因往往是剂量不足,而不是由于耐药。所以在治疗中,对有治愈可能的患者,应尽可能用可耐受的最大剂量强度的化疗以保证疗效。近年来粒细胞集落刺激因于(G-CSF)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、自体骨髓移植(ABMT)及自体外周血于细胞移植(PBSCT)的应用,使提高化疗的剂量强度成为可能,并已日益引起重视。29.什么是合理的化疗方案? 每一位肿瘤患者都希望能接受最佳治疗,取得最好疗效,但各种肿瘤各具特点,患者的身体情况亦各不相同,且目前有效的抗肿瘤药有50余种,并有新的抗癌药不断被开发,因而根据患者的情况,从种类繁多的药物中选择合适的药物且制定合理的治疗方案成为治疗的关键。这合理的方案包括用药时机、药物的选择与配伍、剂量、疗程间隔等。许多临床方案都是从大量的病例研究中总结出来的。一般来说,制定一个合理的化疗方案,应遵循下列原则: (1)充分了解患者的情况 首先应明确患者的诊断,通常应取得组织学或病理学诊断。因为化疗药通常具有较明显的不良反应,包括致畸、致突变、致癌的潜在可能性,因此只有在确凿的病理或组织学证实后,才宜考虑做化疗。而所谓的"试验性化疗"是不适宜的。组织学的诊断目的不仅仅是为了确诊,有时组织学的分型对于决定药物的选择、预测治疗结果的优劣及制定整个治疗方案都具有决定性意义。如小细胞肺癌和非小细胞肺癌在生物学规律及治疗方案的选择上均完全不同;其次应了解患者肿瘤侵犯的范围,对决定手术及放疗后有无化疗的必要及选择药物的强度有决定性意义。此外还必须了解患者的一般健康状况。病人的机体状况各不相同,所以化疗的方案也不能千篇一律,在药物的选择及剂量安排上均应考虑到患者具体的身体状况及重要脏器功能。 (2)了解患者的既往治疗情况 对过去未用过化疗的病人,往往对化疗药物较敏感,可望取得较好的疗效,此时应选用一线或标准的化疗方案,若对复治或一线化疗无效的病例,应考虑改用二线化疗方案。 (3)确定治疗目标 是做根治性化疗还是姑息性化疗,是术后化疗(辅助化疗)还是术前化疗(新辅助化疗),总之,治疗的目的要明确。 (4)肿瘤化疗的药物的敏感性及个体化 在制订化疗方案时,应尽量使用多种药物的联合化疗,这样有助于提高化疗的敏感性从而增强疗效。联合化疗的组成应考虑以下几个方面:①构成联合化疗的各药,应该是单独使用证明对该肿瘤有效者;②应尽量选用作用机制及作用时相不相同的药物组成联合化疗方案,以便更好地发挥其协同作用;③尽量选用毒性类型不同的药物联合,以免其毒性相加,使患者难以耐受;④所设计的联合化疗方案应有严密的临床试验证明及使用价值。 总之,化疗方案的制订要根据患者自身的情况,因人而异,所选药物种类及剂量要个体化,并兼顾到其有效性、不良反应等各个方面,而在此前提下应尽量选用标准的已经被大宗病例证实的有效的方案,最后还要兼顾到病人的经济承受能力等诸多因素。 30.化疗期间白细胞、血小板减少时要注意用哪些食物、药物,以助其恢复? 化疗药物除内分泌药外均对骨髓有不同程度的抑制作用,表现为白细胞及血小板减少进而引起患者免疫力下降,抗感染能力降低而继发感染,同时还可能出现内脏出血,治疗起来比较棘手。因此,化疗期间出现骨髓抑制时有必要选择合适的升血药;①常用的有升白胺、施普瑞、鲨肝醇、利血生、核昔酸等;②中医认为癌症患者多为阴阳气血亏损、正气虚弱,随病程发展出现阴虚热盛之征,热迫血而妄行,则见皮肤淤点、淤斑等血症。故选用扶正培本、补中益气及活血化淤、益肾滋阴的中药对增强病人的体质使血象恢复正常很有益处,常用的中药为黄芪、党参、当归、白术、灵芝、丹参、六味地黄丸、补中益气汤、贞芪扶正冲剂、生血丸、血康口服液等;③给予激素类药物,强的松、脱氢甲基睾丸素、炔雌醇、雌二醇、甲孕酮、甲地孕酮均可依具体情况使用,但应用时间不宜过长;④集落刺激因子如粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或粒细胞集落刺激因子(G一CSF)能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞的增殖,减轻化疗引起的粒细胞降低程度及缩短粒细胞减少持续的时间,促进白细胞的早日恢复,是目前临床上应用最为广泛和最为有效的升白细胞的药物;⑤最近研究发现了一些能促使血小板生成的细胞因子,例如促血小板生成素(TPO),白介素-3 (IL-3),白介素一11( IL-11)等。初步临床试验表明能减轻化疗引起的血小板减少,促使血小板的恢复。 患者的饮食选择十分重要,应选择易于消化、富于营养。此类病人多气血两亏,应注意增加营养,多食鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品等,还可以选择含铁较多的食品如动物的肝脏、肾脏、心脏、瘦肉、蛋黄,蔬菜中以菠菜、芹菜、藩茄,水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、菠萝、无花果等。还可以选用炖乌鸡、花生等补血,以养正气。31.化疗期间为什么要定期查肝肾功能,血常规和心电图等? 我们都知道肝脏为一解毒器官,许多抗肿瘤药物在肝内代谢转换,导致不同程度的肝损害。多数以ALT(SGPT)升高为主, 一般为一过性,发生于化疗后7~14天,停药给予保肝治疗后很快恢复。关键在于及时发现,因此在化疗前、中、后应定期作肝功能检查,肝功能异常病人应慎用或禁用肝损大的药物,并根据损伤情况调整用药剂量。 许多抗肿瘤药物及其代谢产物经肾脏排除体外,所以肾脏容易受到损害,临床上可表现为症状性血清肌酐升高或轻度蛋白尿,甚至无尿和急性肾功能衰竭,导致肾功能损伤的药物有DDP、MTX、亚硝脲类、CTX、IFO等,以DDP为最明显。大剂量MTX治疗时,由于其代谢产物沉积于肾小管而引起肾损害,故在化疗期间应定期查肾功能,如发现肾损害,应给予水化利尿等保护性措施或停药。 绝大多数抗肿痛药物,均有不同程度的骨髓抑制。常有白细胞下降、血小板减少、血色素降低,白细胞减少的主要后果为严重感染的危险性增加,如果白细胞在 1000/微升以下持续7~10天,发生严重细菌感染的机会明显增加。而血小板减少病人常有出血倾向,当血小板低于30.000/微升时出血危险很大,当血小板低于10.000/微升时,容易发生危及生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸道出血。为了保证化疗的顺利进行、减少和避免继发性感染和出血,应定期查血常规,每周1~2次,白细胞低于4000/微升和血小板低于用80.000/微升时,应减少药物剂量,如低于3000/微升或低于60.000/微升时则应停药,给升血药物并加强营养。 一些化疗药物有心脏毒性,最常见的为蒽环类药物,尤其是阿霉素(ADM)的柔红霉素(DNR),可导致充血性心力衰竭的心肌病、心电图改变、心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗塞。为了预防出现严重的心脏毒性,除了对于老年、有心脏病史和心脏放疗过的病人,尽量少用或避免用蒽环类药物外,还应在化疗期间定期查心电图,及时发现严重的心脏毒性,及时停药或换药。32.化疗导致的脱发还会再长吗? 正常人体的头发包括二部分,其一是位于头皮表面以上的部分叫毛干,其二是位于头皮内的部分叫毛根。毛银的下端膨大称为毛囊,毛囊是毛发生长、发育、营养的部分。正常人的头发是呈周期性的生长和停止生长的。生长期3~4年,在这期间,头发从毛囊长出,增长并从中得到营养。之后,大约经历3个月的停止生长期后,头发自然脱落。只不过人体全部头发或互相邻近的头发并不处在同一个生长周期,所以,人的头发随时有脱落和生长,但脱落的头发数量并不多,这是生理现象。 多数化疗药物在治疗肿瘤的同时,往往对头皮内的毛囊细胞有损伤作用,在病人身上表现为不同程度的头发脱落。世界卫生组织规定最轻的脱发为只有少量头发脱落;比较重的脱发指头发全部脱落,停止化疗一定时间后,头发重新长出;中度脱发则介于上述二种之间;严重脱发指头发全部脱落,停止化疗以后也不能重新长出,这种情况在化疗过程中极少见到。由此可见化疗药物所致的脱发一般都会在停止化 疗1~3个月重新长出。有时重新长出的头发会比原有头发更黑或发生卷曲等变化。并非所有的化疗药物都会引起脱发,脱发程度也不完全一样。最常引起脱发的药物有阿霉素,表阿霉素,柔红霉素、环磷酰胺,异环磷酰胺、氮芥、氨甲喋呤、足叶乙甙、威猛、氟尿嘧啶,长春花碱,长春花碱酰胺、丝裂霉素等,这些药物常可引起部分头发或全部头发脱落。其次有顺铂、长春新碱、更生霉素、博来霉素、巯嘌呤等药物,可引起少量或部分头发脱落。化疗药物所致脱发的程度不仅与药物种类有关,还与药物的剂量有关,每次给药剂量越大,脱发越重。联合几种药物化疗比单用一种药物治疗的脱发重。化疗药物所致脱发常开始于给药后的2~4周,先发生在头顶部的头发,逐渐向四周发展。在上了年纪的病人,原有的白发并不一定脱落。一般在病人停止化疗1~3个月头发能完全重新长出。为了预防脱发,有人在注射化疗药物同时给病人头戴冰帽,使头皮冷却,局部血管收缩,以减少药物到达毛囊而减轻脱发。但效果并不很明显。 化疗药物所致脱发对病人的身体并没有不良影响。主要问题是由于脱发产生的自身形像改变。这对那些关心自己形像的病人来说可能会有一定的心理压力和思想负担。因为停止化疗后,头发能重新长出,即使是在化疗期间也可以通过配带假发矫正,所以,即将要接受化疗或正在化疗的病人,对化疗药物所致脱发一定要有正确认识,避免由于认识不够所带来的恐惧心理,以坦然、愉快的心理接受治疗,有利于疾病康复。33.化疗的不良反应越大,疗效越好,这种说法对吗? 众所周知,化疗药物一般都是毒性比较大的一类药物。临床医生应用化疗药物治疗癌症是由于化疗药物能杀死或杀伤增长较快的恶性细胞。但化疗药物区分正常细胞与恶性细胞的能力不强,对正常细胞也有毒害,会引起明显不良反应。化疗药物中,有些药物如氮芥、环磷酰胺、阿霉素等随着药物剂量的增加,疗效也会提高,而且还有可能在一定程度上克服恶性细胞的耐药性。当然,化疗药物的剂量加大,不良反应也就增加,从这个观点看,似乎不良反应越大,化疗效果越好有一定道理。但是,有些化疗药物如博莱霉素、长春新碱、平阳霉素、优福啶、哺氟啶等药物,当超出一定剂量范围后,疗效并不增加,毒性反应则明显增加。此外,随着化疗的辅助用药的进步,药物副作用所带来的问题得以尽可能地解决,例如化疗药物引起的外周血白细胞减少,通过在应用化疗药物后加用粒细胞集落刺激因子治疗,如吉粒芬、惠尔血、格拉诺赛特等,白细胞降低的副作用并不明显,而且还能允许化疗药物的剂量增加,使疗效提高;又如大剂量顺铂化疗由于使用了枢复宁这一类止吐药物,呕吐的副作用并不强烈,而疗效比小剂量顺铂明显提高。所以,化疗的不良反应越大,疗效越好的说法并不完全正确。这应根据具体药物,具体化疗方法,是否合并应用辅助用药等而定。原上应该是通过化疗获得最大疗效,尽可能把化疗药物的不良反应降至最低点。对具体应用的化疗药物,病人可以与有经验的肿瘤化疗医生探讨。
11.在什么情况下化疗要积极主动,什么情况下又不宜过于积极? 当今的化疗已从既往的姑息性治疗向根治性化疗迈进,即一些肿瘤可通过化疗治愈,这些肿瘤包括:恶性淋巴瘤、绒癌、睾丸癌、儿童白血病、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等,不论是术前,术后或复发时,对这些肿瘤的化疗应积极主动,否则将失去治愈机会。此外,已被证实经术后辅助化疗可提高生存期的肿瘤,如绝经前乳腺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等,术后化疗具有很重要的位置,否则一旦出现播散则很难治愈,因此化疗也需积极主动。还有一些肿瘤虽然化疗不能治愈,但可明显改善临床症状,延长生存期,如多发性骨髓瘤、晚期乳腺癌等,只要病人能耐受治疗,化疗也应积极主动。 化疗并非适合所有肿瘤病人,对一般情况太差,肝肾功能异常、明显贫血、白细胞及血小板减少、感染发热及心肌病变者,化疗应慎重,因化疗药物选择性差,在杀伤肿瘤细胞的同时,对各组织器官都有不同程度的毒性,对已有功能不全的器官无疑是雪上加霜。此外既往多程放、化疗后复发的病人,化疗也应慎重,通常这类病人已用很多化疗药物,产生了一定的抗药性,且骨髓功能、肝肾功能等耐受性下降,在选用药物及剂量时尤应注意。有些肿瘤对化疗不敏感,甚至是抗拒,如原发性肝癌、胰腺癌等,常规化疗效果差,对这类病人化疗也不宜过于积极,否则得到的好处少,毒副反应多。12.实体瘤化疗后评定疗效的标准是什么? 实体瘤化疗后评价疗效标准分为:完全缓解(CR),部分缓解(PR),稳定(S)和进展(P)。CR为所有可见病变完全消失维持4周以上;PR为肿块双径乘积缩小50%(或单径总和缩小30%,RECIST标准,下同)以上,维持4周;P为一个或多个病变增大25%(或单径总和增大20%)以上或出现新病变;S为介于PR和PD之间的情况。临床有效率为达到CR和PR的人数占所治疗总人数的百分数,临床控制率为达到CR、PR和SD的人数占所治疗总人数的百分数。实体瘤化疗后能达到CR或PR,是病变有效控制的指标,但还有很多病人,化疗后病变大小无明显变化,但肿瘤相关的症状,如疼痛,发热等明显减轻或消失,病人全身状况好转,生活质量提高,也是肿瘤控制的表现。对晚期肿瘤病人,目前更强调改善病人的生活质量,只要没有重要脏器的致命损害,有些病人可以带瘤存活多年。13.什么是辅助化疗,它在肿瘤治疗中有何重要意义? 实体瘤手术或放疗前后,应用化疗药物,使原发肿瘤缩小,同时消灭可能残存的微小转移灶,减少肿瘤复发和转移,提高治愈率而进行的化学药物治疗称辅助化疗。辅助化疗是综合治疗的一部分,它分为术前化疗(新辅助化疗),术中化疗和术后化疗。 辅助化疗对提高肿瘤病人的治愈率,延长生存期有很重要的意义。实体瘤的治疗主要以手术为主,但很多肿瘤即使做了根治性切除,甚至是扩大切除,术后仍有部分病人会复发、转移,目前研究认为在原发肿瘤未切除前,就已有瘤细胞不断脱落进入血循环,随血流分布于全身,其中大多数被机体免疫防御机能所消灭,但仍有少数残留于体内,在一定环境条件下重新生长,成为复发根源。因此在手术或放疗消除局部病灶后,若配合全身化疗,可以在瘤负荷很小的情况下,尽可能多地消灭体内残存的肿瘤细胞,减少复发,提高治愈率,延长生存期。辅助化疗在临床应用的结果也充分证明了这一点。 14.什么情况下行术前辅助化疗? 术前辅助化疗又称新辅助化疗,指在手术前应用化疗使肿瘤缩小,减少及消灭肿瘤周围亚临床癌细胞,增加手术切除机会或缩小手术切除范围,同时还可消灭远处可能存在的微小转移灶,减少复发转移机会。术前化疗在II、III期乳腺癌、IIIa期非小细胞肺癌,骨肉瘤等应用,取得了肯定疗效。例如对IIIa的非小细胞肺癌,指局部晚期,已有同侧纵隔及隆突下淋巴结转移,这种病人手术很难切净,术后5年生存率很低。国外采用先化疗2~3周期,使肿瘤缩小,再手术,提高了手术切除率,对远期生存也有一定益处,乳腺癌常采用乳腺癌根治术,对于肿块大于3厘米,拟行根治术的病人,若先行3周期化疗,使肿块缩小到3厘米以下,然后行保守的区段切除,以后放疗及化疗,治疗效果同根治术一样,且保留了乳腺外形美观。 15.什么情况下行术中辅助化疗? 在切除肿瘤手术中,将化疗药直接注射到肿瘤邻近的组织中及分布的淋巴结区中,以消灭潜在的微小癌灶或化疗敏感肿瘤,肿瘤切除不净时,术中局部或全身给予化疗药物,以发挥抗肿瘤作用。术中化疗在临床应用较少,其好处目前尚无定论。有作者报告贲门腺癌手术病人,术中给予氟尿嘧啶瘤床及淋巴结床注射,同时全身给予氟尿嘧啶静脉点滴,结果发现术中化疗的3至5年生存率显著高于单纯手术组。 16.什么情况下行术后辅助化疗? 术后辅助化疗指肿瘤在手术切除后,应用化疗以消灭可能存在的远处转移病灶,提高治愈率。例如骨肉瘤,过去常采用单纯手术治疗,术后很多病人很快复发、转移,5年生存率仅10%,开展辅助化疗,术后采用大剂量氨甲喋呤为主方案联合化疗后,肺转移发生率明显下降,5年生存率提高到 60%~ 80%。另外大肠癌,对病变侵及浆膜,淋巴结有转移的病人,在手术后采用氟尿嘧啶加左旋咪唑治疗一年,可使复发率降低 41%,死亡率降低 33%,这一治疗已成为目前大肠癌术后的常规治疗。 目前已肯定的术后辅助治疗能提高治愈率的肿瘤有:乳腺癌、大肠癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤,某些软组织肉瘤(如横纹肌肉瘤)等。还有些肿瘤,目前术后辅助化疗疗效尚不肯定,但若手术时病变范围较广,肿瘤侵犯较深,淋巴结有转移,也应考虑做术后化疗,如非小细胞肺癌、胃癌等。17.为什么化疗药可致免疫功能低下,临床表现如何,怎么办? 化疗药由于选择性抑制作用不强,在杀灭肿瘤细胞同时对一些正常的免疫活性细胞,如粒细胞,淋巴细胞,巨噬细胞等有一定的毒性,同时对正常增殖旺盛的上皮细胞,如胃肠道上皮细胞,生殖细胞等也有一定毒性,加上化疗药所致胃肠反应,病人常常食欲差,恶心和呕吐,营养摄入不足,这些都导致机体免疫功能低下。在器官移植时,使用化疗药环磷酰胺抑制免疫排斥反应,也说明化疗药可抑制机体免疫功能。 免疫功能低下临床上常表现为病人食欲差,身体疲乏、虚弱,易患感染性疾病,如病毒性感冒,带状疱疹,呼吸道、胃肠道、泌尿系统细菌性感染等,免疫功能检查,可发现巨噬细胞,自然杀伤细胞活性下降,T4/T8比值异常等。 化疗药所致免疫功能低下,停药后可逐渐恢复,中医中药及生物反应调节剂对促进机体免疫功能恢复有很大帮助。化疗休息期间,病人可服用扶正中药,适当应用一些免疫调有剂,如胸腺肽,免疫核糖核酸等,有助于免疫功能恢复。18.花钱多的药一定是好药吗? 其实,这是个很简单的问题,花钱多的药不一定都是好药。 为什么有人认为花钱多的药是好药呢,我们认为可能是他们对好药的概念搞得不是很清楚。从医生的角度看能够真正治疗疾病,副作用小,价格便宜的药才是好药,药的价格并不影响疗效。如果有人患大叶性肺炎,那么治疗首先选择的药物应该是青霉素。它就是好药。因为它安全、有效、价格合理。如果选用了价格昂贵的复达欣或菌必治之类的,虽然也能治病,但就其性能价格比来讲它们就不如青霉素。治疗肿瘤也是一样,只有对某种肿瘤有效,毒副作用小,价格合理的才算好药。治疗恶性淋巴瘤时,较有效的药物有环磷酰胺、长春新碱、强的松以及阿霉素等,这些药物毒副作用相对较小,价格合理,医生认为这些就是好药,如果用泰素治疗何杰金病,尽管其价格昂贵它也不算是好药,因为其效果差,副作用明显。但用泰素治疗乳腺癌就算是比较好的药物了,因为疗效突出。 药物的价格是由多种因素决定的,新出的药物价格较贵,进口的药品价格也较贵,随着时间的推移,药品的价格也会逐渐下降。药物的临床使用价值是经多年实践得到的,它不会因为药品的价格的调整而发生改变。在选择药品的时候也应该"只选对的,不选贵的"。19.化疗期间进些什么饮食好? 肿瘤病人因化疗产生许多不良反应,最多的是食欲不振、味觉减退、味觉异常。若再伴有恶心、呕吐,消化吸收则更成问题,如不及时采取措施,则会发生营养不良,使病人体重下降。抵抗力降低,导致感染,甚至发展成恶液质。因此化疗中尤其应注意饮食,合理营养、充足营养,以期提高机体对化疗的耐受力,保证化疗顺利完成,促进康复。 饮食上针对不同的治疗(不同的化疗药),病人机体状况特别是消化系统的变化,确定营养的质与量、饮食的形式及供应途径。 肿瘤病人的饮食形式有普通饭、软饭、半流汁与流汁,根据病人具体病情及消化、吸收能力分别供给。对化疗病人,食物中可增加调味品,如增加甜度、鲜度以刺激食欲。化疗当天早餐早些时间吃,晚餐晚些时间吃,这样中间时间拉开,可减少恶心、呕吐。必要时少食多餐。化疗期间还应注意要有计划地摄入足够的热量和营养。常吃肉、蛋、奶、鱼和豆制品等营养丰富食品;多吃富含维生素A、C的饮食,如绿色蔬菜和水果;不吃过热、过烫、过硬及发霉变质、烟熏火烤的食物;便秘病人应吃润肠通便的食物如香蕉、蜂蜜等(糖尿病人除外)。 20.用化疗药要"忌口"吗? 常言道:"五谷杂粮不可偏,粗细调膳保平安"。许多患者和家属都提出过饮食宜忌的问题,在西医认为无须忌口,想吃啥就吃啥,但饮食也要因人因病因治法而异,注意调整饮食结构。 化疗病人多恶心、呕吐、口渴心烦,这时宜多吃水果,西瓜等清凉健胃、消渴除烦的食品,不宜过食辛辣及油腻之物。食物以清淡些为佳。某些化疗药(如5一氟尿嘧啶)可引起腹泻,此时不适于食生冷食物及水果。一般而言,癌症病人以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主,主张食谱的多样化,以补充化疗对身体的消耗。
常见化疗问题解答1.什么是化学治疗? 化学治疗简称化疗,即指用药物治疗肿瘤。迄今它已成为可以和手术治疗、放射治疗并列的治疗肿瘤的三个主要手段之一。化疗学始于本世纪40年代,当时有少数白血病及淋巴瘤患者经氮芥治疗后取得了惊人的疗效,被认为是近代肿瘤化疗的开端。至60年代末,大部分目前常用的化学药物都已被发现,并且开始认识肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的重要性,针对肿瘤细胞增殖周期各环节,选用不同的化疗药物,从而产生了几种药物的联合化疗方案。到了70年代,更多的肿瘤有了比较成熟的方案。80年代以后,各种不同作用机理新药的涌现,使肿瘤化疗更为丰富多彩,化疗能根治一些肿瘤的概念已被普遍接受,人们不再把化疗看成为晚期癌症的姑息治疗手段,而是追求用化疗根治肿瘤。 2.化疗在目前肿瘤治疗中占有怎样的地位? 目前肿瘤治疗强调综合治疗,其含义是根据病人的机体 状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向,有计划地。合理地应用现有的治疗手段(包括手术、放疗、化疗和生物治疗),以期较大幅度地提高治愈率。化疗在其中的主要作用主要有三方面。一是作为根治性治疗手段,对造血系统恶性肿瘤和一些实体瘤采用化疗可取得较好疗效,如白血症,恶性淋巴瘤、绒癌、精原细胞瘤等;二是作为术后辅助化疗,因手术和放疗均属局部治疗,对一些比较局限,播散趋向很小的肿瘤可治愈,但不能预防或减少远处转移,而化疗属于全身性治疗,可杀灭体内残存癌细胞或微小转移灶,使得容易播散的肿瘤有相当部分得以治愈,如骨肉瘤单一手术治疗后5年生存率仅20%,多数病人因肺转移等远处播散而致治疗失败,而采用术前或术后化疗,5年生存率可提高到60 %~ 80%;再如乳腺癌,尤其是腋窝淋巴结转移数目较多的患者,若手术治疗后不行化疗,则绝大多数病人会出现远处转移,使病情变得不可治愈,反之施行术后辅助化疗,可使远处转移的危险性大大降低;三是化疗可作为晚期肿瘤病人姑息性治疗手段,延长病人生存期,提高生活质量,如晚期多发性骨髓瘤患者,常因全身多处骨质破坏而致剧烈疼痛,失去生活自理能力,且常伴发热感染,患者生活质量极差,中位生存期为3~11个月。而采用化疗后,病人症状可很快得到改善,生存期延长,中位生存可达到2年以上,少数疗效好的甚至达到7年或更长时间。从上可见,化疗作为一种全身治疗在综合治疗中占有愈来愈重要的地位,随着各类新药的开发及基础研究的进展,化疗将成为今后研究最活跃的领域之一,应用范围也会愈来愈广泛。 3.化疗对哪些肿瘤的疗效较好? 经过近年来各国学者的努力,当前癌症化疗对有些肿瘤已取得良好的疗效。通过化疗可以治愈的肿瘤有:绒毛膜上皮癌、奉丸精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、儿童急性白血病、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤,这些肿瘤对化疗药物敏感,治愈率在30%以上,如病变尚早,治愈率可达90%。通过化疗可延长生存期的肿瘤有:急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌、骨肉瘤,它们的治愈率在5%~ 30%。有些肿瘤虽然不能被化疗根治,但可使病人症状得到缓解,如乳腺癌晚期、膀胱癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、于宫内膜癌、肾癌、黑色素瘤,头颈部癌及慢性粒细胞或慢性淋巴细胞白血病等,这些患者中有的经化疗后可带瘤生存较长时间,生活质量得到提高。 4.化疗失败的原因是什么,失败后怎么办? 化疗失败的原因主要有三方面。第一在病人方面,患者自身骨髓功能较差,或其它重要器官如心、肝、肾、肺等功能不全,一般情况太差,不能耐受化疗;第二在肿瘤方面,肿瘤太大,且对化疗药物产生了原发性或继发性耐药;第三在药物方面,选择性不强,对生长缓慢或暂处于休止期的癌细胞无效或效力较差。绝大多数药物不能通过血脑屏障到脑组织内,形成了癌细胞的"避难所",且目前尚未找到药物最有效的使用方法。 针对以上原因,可采取相应的措施。第一积极改善病人一般情况,对症支持治疗,对骨髓功能较差的患者给予集落刺激因子,刺激骨髓分化生长。尽量避免使用对已损脏器有毒性的药物,如肾功能不全的患者,不选用铂类抗癌药;第二减少肿瘤负荷,减少抗药性,对病变尚局限的大肿瘤可考虑手术切除,即称"减瘤术"。选用互不交叉耐药的化疗方案交替用药,用药剂量应足量,可减少耐药性产生;第三可选用脂溶性药物如亚硝脲类、威猛等药物或采用推管内注药的方式,使药物透过血脑屏障;此外,介入治疗方法也可增加药物在病变部位的浓度。对于已在临床上广泛应用的常用药物,进行给药途径和方法的改进,也可提高局部药物浓度、生物利用度及疗效。如 VP- 16、5-FU的口服剂型等。新作用机制药物的开发及应用,对一些复发的难治性肿瘤也可起到疗效,如紫杉类药物对复发的卵巢癌、新的芳香酯酶抑制剂及紫杉类对复发的乳腺癌、拓扑异构酶I抑制剂对晚期大肠癌等均有效,新的联合化疗方案对复发失败的肿瘤也有相当疗效。 5.哪些病人不适合化疗,为什么? 首先诊断不明确的病人不适合用化疗来作为诊断性治疗,因为化疗药物有各式各样的不良反应,对骨髓、心、肝、肾等脏器均有一定的损伤;而且有时化疗药物对结核、良性反应性增生等有一定效果。若认为只要经化疗后肿物有缩小就一定是癌症,那么会造成很多误诊,给患者带来不应有的痛苦和损失。例如,我们曾见过这样一位病人,因纵隔肿物就诊,在没有细胞学或病理确诊的情况下,按恶性淋巴瘤给予足量的全身化疗,疗后纵隔肿物有缩小,但不是十分明显,接着又改用更强的化疗方案治疗,致使患者出现严重不良反应而死亡,后经尸解证实纵隔肿物为纵隔淋巴结结核。诸如类似的教训告诫大家,化疗不是诊断剂、安慰剂,不可随意使用,使用前必须得到病理或细胞学的确诊,并在肿瘤内科医生的指导下进行。此外有些肿瘤通过局部治疗(手术或放疗)即可治愈时,不必加用全身化疗。例如皮肤基底细胞癌,放疗后的5年生存率达90%;手术切除后5年生存率是80%,若病灶直径小于2厘米者,5年生存率为100%。尚有中枢神经系统肿瘤、一些头颈部癌等,常以局部复发为主要问题,如病变局部已控制,则不必加用全身化疗。当然患者年迈虚弱、肝肾功能失代偿、明显贫血、白细胞或血小板减少,心肌病变、感染发热等情况下,不适合用化疗,须先改善以上症状,否则病人很难耐受。 6.什么情况下停用化疗? 在化疗过程中如出现下列情况之一,必须停药观察,并采取必要的措施:呕吐频繁,进食后即吐,甚至呕吐胆汁,严重影响进食,并由此导致钾、钠、氯等电解质紊乱;腹泻水样便,每天超过5次,或血性腹泻、腹痛,表现为脱水,电解质失调;白细胞下降至3000/微升以下,或伴有感染发热,血小板下降至6万/微升以下或伴有皮肤出血点和其它出血倾向,如牙龈出血、鼻出血、穿刺点不易止血等;心脏病变,感心慌、心悸、气促、心率快或心律不齐;中毒性肝炎,即化疗药物损伤肝细胞后导致转氨酶升高、黄疸、低蛋白血症;中毒性肾炎,尿少、水肿、血尿素氮或肌酐升高;化学性或放射性肺炎,有些化疗药物如平阳霉素可导致肺纤维变,病人感到呼吸困难、咳嗽、发热。对以上种种情况,必须先停用化疗,再采用其它对症支持治疗措施,否则会导致生命危险。 7.用化疗的病人都是晚期吗? 不是。因为当今化疗已从既往的姑息性治疗逐渐向根治性治疗迈进。既往传统的肿瘤治疗模式:手术→放疗→化疗→中药,即早期手术、中期放疗、晚期化疗及中药,明显地已不能适应现代肿瘤学的需求。综合治疗是目前肿瘤的治疗原则,随着有效的化疗新药的不断涌现,化疗在综合治疗中的作用日趋重要。对化疗敏感的一些肿瘤;如白血病、恶性淋巴瘤、绒癌等可单用化疗治愈;肿瘤过大,手术切除困难者,经化疗待肿物缩小后尚可争取手术机会;术后辅助化疗在乳腺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等治疗中不可缺少;当然一些晚期肿瘤患者也是化疗的适应证,可延长病人生命或减轻病人痛苦。因此,用化疗的病人其病情不一定都是晚期,根据病种和对化疗的敏感性,用化疗的病人可能是早期、中期或晚期。 8.怎样计算化疗的周期及疗程? 当医生向病人或家属询问有关化疗的周期数或疗程时,多数不能正确回答,常将两者混淆。正确的计算方法是:从注射化疗药物的第1天算起,至21天或28天,即3~4周称之为一个周期,在一个周期中不是每天都用化疗药,通常是前1~2周用药,后1~2周休息,其目的是使病人得以短时休整,待骨髓功能恢复正常水平,但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟,恢复较慢,所以个别方案需6周才算一个周期。而一个疗程是指连续化疗2~3个周期,有的肿瘤需化疗4~6个周期才算为一疗程。一个疗程后常有较长时间的休息,一般为2~3月,其目的是恢复或重建病人机体免疫功能,使病人各脏器功能得到充分调理,医生也会在这段时间内建议病人使用一些能提高免疫功能的药物或营养药品。若病情需要再进入下一疗程的化疗。 9.用化疗的病人要注意些什么问题? 现有化疗药物中绝大多数在抑制或杀伤癌细胞的同时,对机体内正常细胞也有毒害作用,尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。病人最常表现的是白细胞或血小板减少;食欲不振、恶心呕吐或腹泻。因此化疗期间应每周至少查一次血常规,包括血红蛋白、白细胞和血小板,当白细胞减少时,协避免去人多的场所,以免增加细菌或病毒交叉感染机会;如白细胞数降至2000/微升以下或伴有发热,最好回医院由医生治疗。血小板数下降的危险是引起出血,应避免撞伤,且宜进软食,皮肤有出血点时应及时告诉医生,目前尚无升高血小板的特效药物,主要靠输注新鲜血小板。化疗期间,饮食应以卫生、清淡,富有营养的食物为主,现有较好的止吐药物,一般对症处理后可大大减轻胃肠道反应,且患者间个体差异较大,恶心呕吐的程度不一,因此不要将化疗与呕吐等同,避免自我暗示。此外,尚应注意口腔卫生,坚持每餐后漱口,以免出现口腔溃疡。化疗中出现腹泻,尤其是每天超过5次时应及时告诉医生处理。有些化疗药可致脱发,病人或家属应有心理准备,可预备好假发,一般停用化疗后2~3个月即可长出新发,不致造成长期影响。总之,化疗药物有各种毒副反应。化疗病人处于机体免疫功能较低状况,因此应调节自己情绪,切忌忧虑、苦恼或急 躁,配合医生一起完成好化疗计划。10.化疗到底做多少个周期合适? 化疗应做多少周期需根据病情及病种而定。一般对于适合做辅助化疗的病种,如绝经期前乳腺癌、睾丸癌、软组织肉瘤及肺癌等,当手术已切除原发肿瘤,临床检查尚未发现远处播散时,为了杀灭体内微小转移灶,需行4~6周期化疗,因为已有大量的临床研究表明,正规、足量的4~6个周期化疗足以杀灭体内对化疗药物敏感的癌细胞,剩余的耐药细胞即使再加用化疗,延长周期数也很难奏效。对于首选化疗的病种,如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等,适合的化疗周期数是当肿瘤达到完全消失后再加用2个周期,例如:经4~6周期化疗后肿瘤完全消失,则再加2周期,即总数为6~8个周期的化疗。但有时对恶性程度极高的肿瘤,或极易复发的肿瘤,可适当增加周期数,但不主张无限制地延长化疗时间。
随着春节假期的结束,很多肿瘤患者到了返院治疗时间。目前,在新型肺炎疫情严密防控的情况下,肿瘤患者作为免疫力低下的易感人群,如何做好自我防护,做到疫情防控和疾病治疗两不误,天津医科大学肿瘤医院药学部药师给出 5 点建议。 一、配合:非必须的化疗适当推迟,减少门诊化疗2. 认识:及时了解药物不良反应和新型冠状病毒感染症状的区别3. 应对:治疗时做好充分的药物不良反应预防性治疗4. 防护:做好防护隔离与消毒5. 重视:患者及家属应重视心理防护意义1. 化疗是否可以推迟? 非必须的化疗可适当推迟,尽量减少门诊化疗。 患者需要了解,肿瘤化疗分为根治性和姑息性治疗。根治性化疗通常需要按时治疗,而一些姑息性化疗根据实际情况可适当推迟治疗,主要原因是这部分患者大多身体状况较差,一旦接受化疗,免疫功能受到进一步抑制。在普通的环境下也极易出现感染,严峻的疫情环境下更加危险。 门诊化疗虽然可以缩短在院时间,但其缺点是化疗后患者需要频繁到社区医院验血,一旦出现较严重的骨髓抑制,极大增加了新型冠状病毒的感染风险,如出现恶心呕吐、腹泻等不良反应,也不能得到很好的支持治疗。 建议 1. 就医前提前联系医生,医生会针对病情进行充分评估,保证安全最大化,患者及家属应配合医生的安排,适当推迟化疗。 2. 对于经评估后认为必须接受化疗的患者,建议尽量选择住院接受治疗。如仍须在门诊化疗的患者,需加强自我防护。 二、有「流感样症状」怀疑是新型肺炎?或许只是药物不良反应 新冠状病毒的典型症状包括发热、干咳、乏力,严重时表现为呼吸困难,但也有病例首发症状表现为腹泻、恶性呕吐等消化道症状,或头痛、乏力等神经系统症状,或胸闷、心慌等心血管系统症状以及眼科症状。 然而,上述病毒感染的症状,在肿瘤治疗的药物不良反应中也常见。如: 使用吉西他滨、干扰素等免疫调节剂、粒细胞刺激因子、抗骨转移药物(氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸)、以及多种中药注射剂后,易引起发热、流感样症状; 化疗后的患者普遍会出现恶心呕吐、纳差、腹泻、乏力等; 一些口服靶向药物可引起间质性肺炎,从而出现呼吸困难,也可能引起心脏不适、眼部异常的症状; 接受免疫检查点抑制剂(PD-1)治疗的患者也可能出现心脏不适、胸闷等症状。 此外,一些其他疾病用药也会引起类似的症状,如「普利」类的抗高血压药可能诱发干咳。 药物不良反应的发生通常与特定药物、患者不良反应史、给药时间、联合用药等密切相关,因此,治疗期间出现以上症状的患者,一定不要恐慌。 建议 1. 居家口服药物或门诊化疗患者应及时电话联系医生或药师对症状进行问询,如不能明确是药物不良反应,应根据医生的建议到相应门诊或发热门诊进行鉴别排查。 2. 住院患者应积极配合医护人员做好药物不良反应的鉴别诊断与处理。 3. 治疗时做好充分的药物不良反应预防性治疗 为了减少上述药物不良反应的发生,在治疗前做好充分的药物不良反应预防性治疗很重要。如,化疗前后应使用充分足量的抗恶心呕吐、升白细胞等预防性药物,可以有效降低此类不良反应的发生率。 如患者是门诊化疗后居家期间,化疗导致的恶心、呕吐、食欲不振通常还要持续 5 天左右,尽量连续服用 5 天的止吐药物,饮食按如下调整通常可减轻症状: 适当多食用高蛋白高热量的食物,每天食欲最好的时间尽量多吃,食欲不好的时间可用流食代替,每天吃 5 到 6 顿。 吃软的凉的食物,准备些零食在身边,想吃的时候就吃些,比如坚果、果干等;可以用饮品代替水,如汤、果汁、牛奶或豆浆;增加一顿睡前小吃。患者还应注意增加锻炼。 4. 做好防护隔离与消毒 肿瘤患者免疫功能较低,属于易感染人群,而化、放疗几乎均可引起白细胞减少,进一步抑制患者的免疫能力,一旦感染新型冠状病毒,极易发展为重症甚至威及生命。面对疫情,做好自我防护是关键。 就诊前后尽量避免乘坐公共交通工具;? 住院患者及陪护人员应全程佩戴口罩; 尽量留在自己的病房,减少与病友的交流与接触;? 餐前便后严格按照「六步洗手法」洗手;?常用物品使用 75% 酒精或 1:100 稀释的 84 消毒液表面消毒。 5. 做好心理防护 随着疫情时间的延长,肿瘤患者难免会产生焦躁、抑郁等情绪,而如沮丧、紧张、恐惧、孤独、愤怒、疲劳这些情绪都可能会进一步引起身体出现不适的症状。 请患者及陪护人员认识到心理防护的重要意义,能及时发现不良情绪,寻找适当的途径进行排解。 同时,体谅医护与照护人员,积极配合治疗,遵守医院的管理规定,保持正常作息规律,每天收看疫情相关新闻的时间不超过 1 小时,增加娱乐活动,适当运动,必要时进行心理咨询或短期相关治疗。 Tips: 疫情特殊时期,为减少肿瘤患者就诊次数,降低交叉感染风险,部分医院的门诊药房部分医保药品会适当延长开药天数。
一 晚期肝癌的多学科综合治疗1、病历简介患者董先生,男,68岁,退休工人。缘于2008年1月无明显诱因出现右上腹隐痛不适,无恶心、呕吐,无发热、寒战,无黄疸,未予重视。1月31日突发右上腹剧烈疼痛,伴有冷汗,不能平卧,当地医院B超检查发现肝脏占位。上腹部CT检查(平扫+增强)示:肝脏右叶巨块型肝癌(11×10×10cm)并门静脉右支癌栓形成,肝内多发囊肿。血清肿瘤标志物AFP轻度增高。因肝癌晚期无手术适应症而转我院。2008-2-13在我院行超选择肝动脉节段性化疗栓塞术。2008年4月再次住我院,复查AFP下降至正常。上腹部CT检查(平扫+增强)示:肝癌栓塞术后改变,病灶大小约9.5×7.0×7.0cm;肝多发囊肿。于2008-4-17再次行肝动脉超选择化疗栓塞术。2008-7-22上腹部CT检查(平扫+增强)示:肝右叶上段肿物6.0×5.5×4.5cm,增强后未见明显强化;肿块前方见一直径约1.5cm的结节,增强后稍强化。2008-7-29在局麻下行第3次超选择化疗栓塞术。此后于2008-9-18、2008-11-21、2009-3-16给予3次巩固化疗。化疗结束后每3月1次免疫治疗。2009年12月复查上腹部CT(平扫+增强)示:肝右叶2处局限性癌灶,分别为5.0×4.5×4.0cm和2.0×1.5×1.5cm,增强后稍强化。考虑为肿瘤残留,于2009-12-14在CT定位下行伽玛刀治疗,设右肝叶较大癌灶靶1:50%剂量曲线DT 4.0Gy×6f,5f/周;较小癌灶靶2:60%剂量曲线DT 4.0Gy×6f,5f/周,2009-12-23放疗结束。伽玛刀治疗结束后再次与3周期的巩固化疗,以后每3月1次免疫治疗。目前患者定期来院复查,血常规,肝功能,肿瘤标志物等指标基本正常,生活质量良好,无明显症状。2、点评我国为世界上肝癌高发国家,宁波地区的肝癌发病率位居所有恶性肿瘤发病率的前3名,是常见恶性肿瘤之一。由于肝癌起病隐袭,进展迅速,等到出现乏力、消瘦、黄疸、腹水、肝区疼痛等症状时,大多已为肿瘤晚期,自然生存期在3~6月左右,故肝癌有“癌中之王”的称号。肝癌的主要治愈手段是手术切除,但仅限于早期肝癌,目前我国早期肝癌的诊断、切除率在20~25%左右,即大部分的肝癌患者失去了手术治疗的机会,中位生存期不超过12月。本例患者发现时肿瘤体积巨大,且伴门静脉主干(右支)癌栓,为肝癌晚期,无手术适应症。经过我们介入、放疗、化疗及免疫治疗等积极治疗,现已存活3年5个月,应该说为一治疗成功案例。我们分析该患者治疗成功主要有以下几个方面的因素:1)对介入栓塞治疗的反应好,这为后续的治疗打下了基础。栓塞效果好的原因是采用了多次超选择性节段性栓塞方法,栓塞彻底,同时最大程度地保护了正常肝组织。2)当肿瘤不再缩小时,即栓塞治疗不再有作用时,及时采用立体定向放射治疗(伽玛刀),杀灭残留的肿瘤细胞,从而避免肿瘤细胞的重新增殖和扩散、转移。3)联合了化疗和免疫治疗作为介入和伽玛刀治疗的辅助治疗,进一步提高了疗效,为后续治疗赢得了时间和机会。本例患者的治疗成功,为我们今后继续探索多学科联合模式治疗晚期肝癌提供了经验和依据,为晚期肝癌患者的长期生存带来了希望。二 术前PET-CT检查,避免不必要的手术1、病历简介患者戴女士,女性,64岁,农民。缘于2011年1月初无明显诱因出现上腹部隐痛,偶有饥饿感,无恶心、呕吐。2011年1月27日外院胃镜检查报告:胃多发性溃疡,十二指肠球部巨大溃疡(恶性?)。病理报告示:(十二指肠球部及胃窦)粘膜慢性炎伴有炎性坏死及肉芽组织;局灶固有层及肉芽组织中可见异型小圆细胞浸润。免疫组化:符合非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞性。头颅MRI示:颅脑MRI平扫未见明显异常。颈部+胸部CT增强示:未见明显异常。超声检查:双侧腋下及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。外院诊断为十二指肠非霍奇金淋巴瘤,IE期,建议手术治疗。2011年2月7日来我院门诊,建议先行全身PET-CT检查。2011年2月9日我院行全身PET-CT检查示:十二指肠球部及胃窦幽门区病变,FDG代谢异常增高,符合恶性病变。左侧扁桃体及颈部淋巴结FDG代谢异常增高,考虑为恶性病变。根据PET-CT检查结果,分期修正为IIIE期,为晚期病变,不适合手术治疗。因患者合并十二指肠、胃溃疡,HP(+),先予奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑抗HP治疗1周,继之奥美拉唑维持治疗消化性溃疡。2011年2月23日开始第1周期化疗,其后分别于2011-3-21、2011-4-13、2011-5-10、2011-6-21及2011-7-20化疗,方案均为CHOP。化疗2周期后复查胃镜报告:胃部未见溃疡,十二直肠球部见0.5×0.5cm溃疡,活检病理为:慢性炎性细胞,未见明显异型。目前为6周期化疗已结束,患者精神、饮食可,无明显不适。复查胃镜:胃、十二直肠未见明显异常。上腹部CT检查:十二指肠壁未见明显增厚,腹膜后未见明显淋巴结增大。全身PET-CT复查示:原十二指肠球部及胃窦幽门区病变消失,FDG代谢正常。原左侧扁桃体及颈部淋巴结明显缩小,FDG代谢正常。2、点评该患者非霍奇金淋巴瘤诊断明确,关键在于分期问题。如果病变单纯局限于十二指肠,是可以手术切除的。但如果病变已侵犯横膈两侧多个器官或组织,则不宜手术,而应行全身静化疗。该患者PET-CT检查除发现十二指肠球部及胃窦幽门区病变外,还发现左侧扁桃体及颈部淋巴结也存在病变,从而分期由原来的I期修正为III期,及时改变了治疗策略,避免了不必要的手术。PET-CT是一种全新的反映肿瘤细胞代谢功能的检查方法,在肿瘤学方面有着广泛的应用。除了常见的诊断、鉴别良、恶性肿瘤外,更重要的价值在于明确恶性肿瘤诊断后,可以快速、全面地检查全身有无肿瘤细胞的播散,从而帮助准确地进行术前分期,制定出正确的治疗方案。我院自开展PET-CT检查以来,已多次在原有诊断的基础上发现新的病灶,帮助外科医生重新制定治疗决策。另外,PET-CT还可用于放疗、化疗后的早期疗效预测,寻找原发肿瘤病灶等。
伽玛刀虽名为“刀”,却不是真正的手术刀。准确地讲,伽玛刀的学名叫伽马射线立体定向放射治疗系统,属于精确放疗的范畴。它利用伽马射线的电离辐射作用杀灭肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的。之所以叫刀,是因为它治疗肿瘤的效果,与手术刀所起的效果相似,能彻底把局部肿瘤消灭干净。在交叉与旋转中伽玛刀准确杀死肿瘤伽玛刀与传统放疗相比,有着无法比拟的优势。传统的放疗好比是普通灯光,照射范围宽,治疗时正常组织和肿瘤组织都受到照射。如果肿瘤位置比较深,放射线到达肿瘤位置后,已经衰减到可以忽略不计的程度,自然起不到治疗效果,正常组织反而会受到损伤。对于这个问题,医学专家做了大量研究,最后想到一个方法,把射线通过不同的方位交叉到一个点,这个点就是肿瘤所在的位置。比如头部肿瘤,通过额头照进去一个剂量,射出的剂量单位为2个戈瑞(放射剂量单位),射线到达肿瘤时由于途中剂量的衰减,这个剂量是达不到有效治疗剂量的。如果通过额头和耳朵上方两个通道交叉进行放疗,交叉点上的肿瘤受到的放射剂量就增加一倍,而正常组织则不受影响,多选择几个通道,肿瘤被照到的剂量更多。除了交叉功能,伽玛刀的第二个优点是旋转,伽玛刀旋转时,焦点始终在肿瘤上,而正常组织只受到瞬间照射,损伤更小。伽玛刀头部、体部肿瘤都能做头部治疗范围比较广,比如说良性肿瘤,包括脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等;恶性肿瘤主要是胶质瘤、脑转移瘤等;一部分血管畸形,还有三叉神经痛和部分癫痫病人也可以进行治疗。体部的治疗范围更广,用得比较多的是肺癌;其次是消化系统,比如常见的肝癌;泌尿系统肿瘤也是伽玛刀较为擅长治疗的,如肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤;腹膜后、纵隔部位的淋巴结转移癌、脊椎的骨转移癌等也可通过伽玛刀治疗。
简 历闻炳基,男,1969年出生,江苏省靖江市人。中国人民解放军第一一三医院肿瘤内科主任,肿瘤学硕士,主任医师,安徽医科大学硕士生导师。1994年毕业于中国人民解放军第一军医大学。2005~2006年在浙江省肿瘤医院进修化疗、介入治疗。2008年在第四军医大学西京医院学习伽玛刀治疗技术。2012年获得中国医师协会颁发的射频消融资格证书。从事肿瘤内科诊疗工作至今,积极践行肿瘤的规范化、个体化、多学科综合治疗,尤其在肿瘤的介入栓塞治疗、射频消融治疗、伽玛刀治疗及癌痛治疗方面积累了一定的临床经验。在《中华肝胆外科杂志》、《临床肿瘤学杂志》等核心期刊上发表学术论文10余篇。门诊时间:周一、四上午联系电话:办公室 0574-27754034
中国人民解放军第一一三医院肿瘤中心是一所集恶性肿瘤诊断与治疗为一体的综合诊疗中心。中心现有床位110张,拥有教授/主任医师1名,副主任医师7名,主治医师8名,住院医师5名,技师、物理师及护士30余名。其中博士1名,硕士5名,大学本科学历15名。中心由原一一三医院肿瘤内科、肿瘤放射治疗科、PET-CT影像诊断中心、伽玛刀放射治疗中心、超声刀治疗中心等组成。一一三医院肿瘤内科开创于1987年,1996年独立建科,是宁波地区成立最早的以化疗及姑息治疗为主的肿瘤专科,至今已有20余年的历史,在恶性肿瘤的化疗、综合治疗方面积累了较为丰富的临床经验,并先后开展了肝癌的介入栓塞治疗、氩氦刀冷冻消融治疗等肿瘤治疗新技术,取得了较好的疗效。放射肿瘤科也是宁波市成立较早的肿瘤放疗专科,在宁波地区率先开展肿瘤立体定向放疗技术——X刀,至今已治疗患者逾千例,在患者中享有盛誉。随着社会经济及科学技术的发展,为不断满足肿瘤患者的诊疗需要,医院斥资5000余万元兴建了肿瘤综合诊疗中心,在原有氩氦刀的基础上引进了全身PET-CT、伽玛刀、直线加速器、超声刀等一批先进的肿瘤诊疗设备,极大地丰富了我院的肿瘤诊断治疗技术,提高了我院肿瘤综合诊疗水平。“雄关漫道真如铁,而今迈步从头越”,中心将以崭新的面貌,秉承 “精诚,敬业,创新,奉献”之精神,为肿瘤患者提供优质的服务。