邓享坤医生的科普号

内镜鼻窦手术892例临床分析三明市中西医结合医院耳鼻喉科 邓享坤 邱志宏 王金泉 邓秀玉 付丽华 [摘要]本文报道内镜鼻窦手术患者892例经术后随访半年以上的结果。讨论了鼻内镜手术中的注意事项及中鼻甲处理方法，霉菌性鼻窦炎的处理要点。指出建立术后严格的鼻内镜随访换药制度是提高疗效的关键。 随着鼻内镜手术的广泛开展，鼻内镜下鼻窦手术的优越性得到充分体现，我科自2000年4月~2007年2月实施鼻内镜鼻窦手术892例，892例术后随访换药半年及以上，此将随访资料完整的892例报告如下： 1资料与方法 1.1临床资料 892例病人中，男性562例，女性330例，年龄8-78岁，病程2-55年，根据‘97海口标准将慢性鼻窦炎病人分型，其中Ⅰ型各期327例，Ⅱ型各期397例，Ⅲ型178例。其中上颌窦曲菌病56例，蝶窦曲菌病23例，额窦曲菌病5例，上颌窦骨瘤23例，筛窦骨瘤34例，中鼻甲、额筛窦粘液囊肿10例，合并鼻中隔偏曲者478例。所有病例术前常规均行鼻窦CT冠状位扫描，病情重者合并行水平位扫描。 1.2手术方法 834例在局麻加强化麻醉下手术，58例在气管插管全身麻醉下手术。在300及700鼻内镜及监视像系统下操作。手术按Messerklinger术式，由前往后切除钩突，开放筛泡，打开中鼻甲基板，开放后组筛窦，中鼻道径路开放上颌窦。酌情开放额窦及蝶窦，并发鼻息肉者先用全自动切割吸引器予以清除。对于有泡性中鼻甲者行中鼻甲成形术，鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔粘膜下矫正术。术终以四环素可的松眼膏涂布吸收性止血绫复盖创面，中鼻道用凡士林纱条或膨胀海绵压迫填塞。行鼻中隔手术者术后鼻腔植入直径1厘米硅橡胶管,压迫中隔止血,术中出血20ml-400ml不等。 1.3术前用药；术后换药及随访 术前5～7天静脉点滴抗生素，口服强的松（0。5—1mg/公斤体重），术后48小时抽除中鼻道内填塞凡士林纱条或膨胀海绵，术后第三天始，酌情以吸引器吸除鼻腔内凝血块及吸收性止血绫，并开始用生理盐水清洗鼻腔，每日2次。并以液体石蜡或鱼肝油滴剂交替点鼻，收缩润滑鼻腔粘膜每日4-5次。出院时一个月内每周内镜下换药1次，2-3个月内隔2周换药1次，至术腔上皮化，3个月至半年每月复查换药1次。 术后口服皮质激素一周，纤毛促动剂吉若通一般口服至术后2-3个月，并以伯克纳或雷诺考特，辅舒良喷鼻腔每日2次至术后3-6个月，合并鼻息肉者酌情延长喷药时间。每次内镜下换药时应注意清理痂皮，松解鼻腔粘连，对于在复诊时发现病变有复发倾向者，要及时视情况给予清理补救，酌情将闭合的窦口重新开放，对于上颌窦内粘膜水肿严重者，可酌情用庆大霉素+地塞米松行上颌窦内注射以消除粘膜水肿。 2结果 按照内镜鼻窦手术疗效标准（‘97海口标准）我们对总共892例随访半年停止换药后进行统计分析，治愈者例759例（占82。5%），好转1３3例（1５%）无效２２例（2。5%）无效病例多由见于Ⅱ型3期及Ⅲ型病人。手术并发症为眶纸板损伤２7例，脑脊液鼻漏１１例，术后大出血1例，筛顶损伤６例，多数并发症发生于手术初期。 3讨论 鼻内镜鼻窦手术主要是开放闭塞的鼻窦开口，改善其引流，术中应尽量保留窦内健康粘膜及估计术后可恢复功能的炎性水肿粘膜。由于筛窦周围有其重要的解剖结构，充分开放筛房是防止息肉及炎症复发的基本保证，亦是进行其它鼻窦手术的关键。术中还应将病变的额窦及蝶窦开放，清除窦口及窦内严重病变，以往传统术式鼻内筛窦手术及鼻息肉摘除术,只能改善鼻腔通气程度，而不能缓解头昏、头痛等症状原因就在于此①。另外，术前应用抗生素及皮质激素对于手术顺利进行,减少术中出血量及并发症是十分必要的。一般术前4-5天予静点抗生素口服皮质激素。对于高血压者应确保血压控制在正常范围。对于糖尿病人血糖应控制在10mmol/L以下为宜。 保留中鼻甲是内镜鼻窦手术的重点。但中鼻甲气化和曲线反常，又是中鼻甲最常见的解剖变异，中鼻甲气化及曲线反常可以完全阻塞中鼻道入口处，是易患鼻窦炎的素因之一，中鼻甲和钩突是鼻息肉的主要原发部位。对于钩突应完整切除，以免影响上颌窦和额窦的引流，处理中鼻甲变异的方法是，对于影响中鼻道引流的泡状中鼻甲，将中鼻甲纵行剪开，去除其外侧部分的粘膜和骨质。 对于曲线反常的中鼻甲，如粘膜正常，则将其骨折后向内翻。对于中鼻甲粘膜息肉样变明显的患者，需彻底切除中鼻甲外侧部息肉样变粘膜，保留中鼻甲内侧部分较正常粘膜。对于中鼻甲内侧部分亦息肉样变者，可酌情切除中鼻甲。但应在筛窦开放术后进行。 对于霉菌性鼻窦炎患者，一定要充分开放闭塞窦口，彻底清除窦内霉菌团块，进行窦腔冲洗，只要窦口开放好，病变的粘膜很快即能恢复，不必全身应用抗真菌药物。 对于额窦堵塞及窦口狭小的，可用探针探查额窦口，并向前，向内或外侧小心清除额隐窝气房，勿向后咬除骨质，因其后是筛前动脉管所在位置，以免损伤筛前动脉引起大出血。 应加强术后随访及在鼻内镜下换药，术后随访换药是极其重要的，应引起高度重视，韩德民等②认为术后随访处理对于提高临床治愈率同手术有着同等重要的作用。术后合理的用药及恰当的术后处理和定期鼻内镜随访是提高手术疗效的关键。我们认为术后处理应注意如下几个方面①术后第1周以清理术腔凝血块和纤维素性渗出物为主，注意保护新生上皮粘膜，②术后第2周由于术后炎症反应，粘膜水肿明显，但它不息肉前期改变，为可复性粘膜，不需摘除，仅清理痂块保持术腔引流通畅即可。③术后第三周，开始有囊泡形成及息肉复发，可用吸引器吸除最好能用切割器清除病变。对于鼻窦炎合并鼻息肉的病人，术后均予伯克纳或雷诺考特喷鼻至术后半年。以抑制息肉复发。所有病人嘱出院后坚持用鼻腔清洗器进行鼻腔冲洗，建立严格的随访制度，嘱患者定期返院行内窥镜换药，这对于提高疗效是十分重要的措施。通过临床观察鼻内镜术后长期随访是必需的。 参考文献：略。

鼻内镜外科手术以其微创疗效好、组织损伤小，病人恢复快为特点，而广泛应用于鼻科临床。我科于2002年先后对2例鼻腭囊肿病人实行鼻内镜下手术，取得满意效果，报告如下：例1、男性 50岁 以发现硬腭肿物一年于2002年6月17日住院，入院查体：--义齿，--牙龈稍糜烂，硬腭右侧前部可见1.3 *1.0cm边界清楚表面光滑新生物，质地中等，压之溢脓，无触痛，双侧鼻腔底未见异常。上颌骨CT显示腭骨正中偏右见一类圆形骨缺损区，血常规、肝肾功能检查未见异常。入院三天后在局麻下行经鼻内镜右鼻腭囊肿切除术，先予拨除----义齿及残根，见----根尖已穿透牙槽骨，腭骨囊肿与右鼻底粘连紧密。手术沿骨壁剥离囊壁，见囊腔内较多脓性分泌物，囊壁明显增厚。术后缝合-----牙龈切口，上唇加压包扎，给予抗生素五天。术后病理报告单纯性囊肿，囊壁为炎性肉芽组织。例2、男性 26岁 以“上唇肿痛伴牙痛一年”为主述于2002年11月30日入院。入院查体：上唇肿胀明显并压痛，----叩痛，唇龈粘膜无异常，右鼻底未见异常。鼻窦CT冠状位示上牙槽根部中部见一大小约2.7*2.1cm块状密度增高影周围少许骨质吸收。上牙槽骨中央根部占位。肿物穿刺病检：大量泡沫组织细胞及中性粒细胞未见恶性瘤细胞。血常规、肝肾功能检查正常。入院后4天在局麻下行经鼻内镜鼻腭囊肿摘除术，作 -----唇龈粘模切口，剥离上牙槽骨骨膜，见上唇正中深部棕红色囊肿，具波动感，右梨状孔下缘骨质部分吸收，清除囊腔内暗红色积液5ml。鼻内镜照明电视监视系统下沿腭骨囊壁边缘剥离附着于腭骨之囊肿壁见前上方与鼻底粘连,仔细用锐性分离，见上颌骨鼻嵴部分吸收，中隔软骨下方已悬空，腭骨骨质缺损约3、5 2。8 2，5CM， 略呈椭圆形，仔细剥离底部之囊壁，完整取出囊壁，见囊肿骨壁光滑，创面以3 % 碘酊烧灼。缝合唇龈粘膜切口，上唇加以压包扎。术后应用抗生素5天。病理报告:囊壁组织慢性炎症，上皮消失伴间质出血。结果 2例病人随访 -1年创面愈合好，囊肿无复发。讨论，鼻腭囊肿为发生于鼻及鼻周软组织、骨组织或骨孔内的各种先天性囊肿，属于面部裂隙囊肿，此类囊肿虽然初始于裂隙处，但经增生膨大或发育发展之后，常可侵及上颌窦、鼻腔、上颌牙槽突及腭部，早期多因囊肿发展缓慢面无症状，俟囊肿增大而显露出畸形，甚至有继发感染时，病人才来就医。本文报告例1发生于腭部，例2见于牙槽突、鼻底。通过鼻内镜下手术可完整地将囊肿予以切除。鼻内镜下手术具有如下优点：1、手术切口较小、伤口愈合快。2、由于在电视监视系统下操作，可清楚显示囊肿边界利于切除，防止复发。3、术后局部肿胀明显减轻，病人痛苦减少，缩短住院时间。参考文献（1） 黄选，汪洁宝.实用耳鼻喉科学.北京；人民卫生出版社 ,1998,18-19

患者：我小孩今年5岁了，最近一个月出现清嗓子，吸鼻子的现象，没有感冒症状，爱抠鼻孔，曾以慢性咽炎治疗，服过六神丸，北豆根，宝儿宁冲剂。没有什么效果，特咨询以上症状需要进行什么检查或治疗 三明市中西医结合医院耳鼻喉科邓享坤：你好！你的儿子可能存在过敏性鼻炎，临床上称鼻后滴漏综合症，最好到医院的耳鼻喉专科看看，要不可以喷一下鼻喷剂，如雷诺考特，或是糠酸莫米松，再加开瑞坦，同时可用生理盐水冲洗鼻腔，这样症状会有所好转..

三明市中西医结合医院 耳鼻咽喉科邓享坤 邱志宏 王金泉 邓秀玉 付丽华 方法 1.1 1.1一般资料 单纯鼻中隔偏曲83例，男59例，女24例，年龄24～54岁;鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎186例，男101例，女85例，年龄19～63岁;鼻中隔偏曲合并各型鼻窦炎217例，男137例，女80例，年龄19～68岁。486例中汉族312例，彝族85例，藏族74例，其他民族15例。 1.2 手术方法 手术全过程均在鼻内镜直视下进行。首先用2%丁卡因+1∶1000肾上腺素棉片麻醉收缩鼻腔黏膜2次。2%利多卡因+1∶1000肾上腺素液，注射于左侧鼻前庭皮下及鼻中隔黏软骨膜下，进行浸润麻醉。在左侧皮肤和黏膜交界处前约0.3cm处做皮肤弧形切口，达黏软骨膜下，充分分离左侧黏软骨膜、黏骨膜，直到鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以上约2～2.5cm或偏曲的最后缘。（1）鼻中隔软骨偏曲重者，在第1切口（皮肤切口）后约0.1～0.2cm做鼻中隔软骨与第1切口对应的弧形切口达右侧黏软骨膜下，剥离右侧黏软骨膜、黏骨膜，与左侧同等高度位置，做前后长条形鼻中隔软骨部分切除直到鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，切除宽度根据偏曲程度决定。（2）鼻中隔偏曲在后端骨部弯曲者，不做鼻中隔软骨切口与切除。从左侧鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处用弯剥离子轻压使其结合处断开，分离对侧筛骨垂直板黏骨膜，使筛骨垂直板充分暴露，用直筛钳或鼻中隔多关节咬钳切除偏曲的筛骨垂直板，断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，已做鼻中隔软骨部分切除者，不必断开上述连接。（3）鼻底部偏曲较重时，将其充分分离暴露，并将其用凿凿除。有骨嵴、骨棘者应彻底切除。皮肤切口间断或连续缝合2～4针，鼻腔对称填塞紧压。 2 结果 2.1 疗效评定标准 治愈:（1）患者症状消失，解除鼻中隔偏曲引起的鼻腔阻塞症状。（2）保证手术中良好的显露各鼻道和相应的鼻窦进路并引流畅通。（3）解除鼻部疾病的病因和诱因，如缓解过敏性鼻炎、鼻出血（局限于鼻中隔偏曲、骨嵴、骨棘所致），鼻痛、头痛等。（4）保证鼻腔鼻窦术后鼻腔鼻窦开放及术后良好的鼻腔护理。（5）前鼻镜检查鼻中隔端正，鼻腔显现一定空间。好转:（1）自觉症状较术前减轻或过敏性鼻炎、鼻出血发作频率减少，鼻阻由持续性转化为交替性或受凉后鼻部症状显现。（2）前鼻镜下鼻中隔矫正不完全，鼻甲仍显肥大。（3）部分影响术后换药及鼻窦鼻腔引流。无效:患者症状无好转，鼻中隔偏曲矫正不到位，防碍鼻腔鼻窦换药。 按以上评定标准，治愈394例，占81.07%;好转68例，占13.99%;无效24例，占4.94%。 2.2 并发症 本组患者在手术过程中及术后均有并发症发生，总发生率20.16%（98/486）。以术中鼻中隔黏膜穿破及出血居多，占14.81%（72/486），鼻腔粘连、鼻梁塌陷、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、术后鼻中隔穿孔等占5.34%（26/486）。 3 讨论 鼻中隔偏曲传统的手术主要是在前鼻镜下操作完成，在没有使用鼻内镜之前，受视野、照明等因素的限制，对高位偏曲的矫正难以达到预期的效果，或切除鼻中隔软骨或骨组织过多而使鼻部承受外力的作用大大减弱，影响外观与功能甚至整个生活。在鼻内镜下做鼻中隔偏曲矫正成形术有以下几个优点:（1）切口前移到皮肤，血供好，抗牵拉力强，愈合快，利于缝合，不易发生手术过程中切口延续及黏膜撕伤。（2）在内镜显示器直视下操作，可以清楚地从黏膜下看清切除软骨、骨组织时器械的走行和深度，剥离黏软骨膜和黏骨膜时可清楚看到剥离子所到之处，防止鼻中隔黏膜的穿破。（3）能清楚看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，将其轻易分开。（4）保留或部分保留鼻中隔软骨，能增强鼻的承受力，防止意外损害发生。（5）矫正鼻中隔偏曲畸形，去除了鼻 窦炎、鼻出血、过敏性鼻炎等的病因和诱因。（6）鼻中隔软骨可塑性高，去除多余骨组织后，鼻腔对称性填塞和术后有效空间的让出有利于软骨复位，达到治愈目的。（7）鼻中隔矫正后，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状体征得到改善。（8）有利于鼻腔换药护理，减少损伤，有利于鼻腔鼻窦手术的愈合。 本组并发症占20.16%（98/486），相对而言是比较高的，但主要发生于刚开展工作的前4年内，由于经验不足，各个环节做的稍有不足，即可出现并发症。发生最多的是术中鼻中隔黏膜穿破及出血，分析原因有以下几点:（1）鼻腔填塞丁卡因棉片表面麻醉时，因操作不熟或用力过猛，方向过于向鼻中隔，致黏膜损伤，手术过程中，从内因手术操作、撑开器扩张等增压即可导致穿破。（2）因骨棘、骨嵴过大，使黏膜变薄，剥离时用力不慎或方法不当，致黏膜穿破。（3）强行剥离偏曲最高转折点致转折后缘处穿破。（4）剥离不充分，盲目切除软骨或骨组织，并向外牵拉撕伤，致黏膜穿破。（5）表面麻醉收缩剂填塞不到位，致手术过程中患者疼痛，出血增多。（6）鼻中隔底部前端凿除过于靠前或低，造成骨间动脉出血。通过分析上述原因后，在整个过程和环节中，加强操作规范，由有经验医师进行操作，不断提高技术，随着开展年限的延长，并发症发生亦降低和杜绝。开展工作之初，1例患者因重度高位偏曲，在取除骨组织时方法与用力不当，致鼻梁塌陷，经自体组织从原位置支垫后，虽不影响整体外观，但仍有缺陷，因此，手术过程中应留够足量保护安全边。鼻中隔手术后，应双侧鼻腔对称填塞，力量均匀，时间要足够，加强抗感染治疗。换药动作应轻柔，可减少或杜绝并发症发生，提高治愈率。