鸡西鸡矿医院介入放射科科普号

巨大肝癌使用微导管超选择插管栓塞治疗病例：1图本例病人造影时右肝可见一巨大肿瘤染色区大小约为12X13cm,肝动脉迂曲明显。2图使用微导管超选择性插管至肿瘤血管注入碘油和化效药混合物，注入栓塞剂。3图复诊时肿瘤直径是6X7cm，生存3年多现健在。

超选择性肝动脉插管栓塞术治疗肝血管瘤选择性肝动脉栓塞术治疗巨大肝血管瘤中，高质量技术与良好的机器设备对减轻患者痛苦、预防和减少并发症发生有积极作用。 因为介入治疗属微创技术，而血管瘤属良性疾病，因此我认为介入治疗应成为肝脏血管瘤治疗的首选方法。TAE的疗效很好。在栓塞血管瘤时应尽量将导管超选择至血管瘤的供血肝动脉内，必要时采用微导管技术。注射时应在严格的透视下完成，防止栓塞剂反流而造成其它正常组织和器官的栓塞和坏死。术中和术后的短时间内患者可有上腹部疼痛，恶性，呕吐等栓塞后综合症的表现，对症处理后均能缓解。 肝血管瘤CHL是一种先天性肝血管发育畸形，病原学尚不清楚。赵仲蓉等通过对CHL 的血供研究认为：CHL为肝动分支畸形，与门静脉无关。为经肝动脉栓塞治疗提供了理论依据。 1. CHL介入治疗的适应证 ①病变巨大（＞5cm）并有继续增大趋势者。②病变 破裂引起腹腔出血者或病变位于肝包膜下等有潜在出血可能。 2. 超选择性肝动脉插管超液化碘油+平阳霉素栓塞治疗CHL的原理 ①超选择性动脉插管可将碘化油和平阳霉素液态栓塞剂直接推注到CHL的异常肝血窦内起到根治效果。②平阳霉素 为博莱霉素的单一组分A5，为国产抗肿瘤药物。其治疗CHL的机理是：药物在CHL异常血窦内积 聚破坏其血管内皮细胞，使瘤体钙化和纤维化达到治疗CHL的目的。③碘化油栓塞因其不透X线，可作为一种载体将平阳霉素选择性带到CHL血窦内。便于电视透视下监视，防止栓塞剂返流栓塞正常组织。④最后用明胶海绵或PVA颗粒栓塞供血动脉，阻断了CHL的血液供应，介入疗效进一步提高。总医院介入治疗巨大肝血管瘤典型病例一病例术前增强CT：1图：右肝后下段可见一大小约为7X6cm血管瘤增强影像。2图：介入前造影血管瘤呈早出晚归，结节状强化。3图.微导管超选到血管瘤供血动脉后注入栓塞剂，碘乳沉积较好。4.术后3个月复查CT右肝后下段见血管瘤大小约2X2.2cm，术后第6个月会继续萎缩。（以下图顺序为4，3，2，1）

什么是动脉硬化闭塞症？随着饮食结构的改变,摄入含脂食物增多,人均寿命的延长，60岁以上人中发病率高达79.9%。动脉硬化性闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，主要表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块、中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓形成，破坏动脉壁，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，使患肢发生急性或慢性缺血性症状，严重时可引起肢端坏死。下肢动脉硬化性闭塞症有哪些典型表现？ 动脉硬化性闭塞症的临床症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致 。下肢动脉硬化闭塞症根据发展程度临床上可分为四个阶段：第一阶段（轻微主诉期）：感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少，容易脱落；第二阶段（间歇性跛行期）：患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；第三阶段（静息痛期）：当下肢缺血加重，侧枝代偿严重不足，下肢肌肉和神经出现缺血性疼痛，最常见的表现是患者彻夜难睡眠，抱膝而坐，小腿下垂，不能上抬，否则加重缺血，这个时期，患者精神和躯体者感到巨大痛苦；第四阶段（组织坏死期）：缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。动脉硬化性闭塞症应该做哪些检查？1．一般检查：包活血脂测定，如胆固酶、甘油三酯、脂蛋白电泳等2 四肢节段性动脉血压测量3、彩色超声多普勒检查是近年广泛应用的无创检查方法，简便易行,能较好地显示局部的动脉病变,如管腔形态 内膜硬化斑块 血流状态等。4、动脉造影和数字减影血管造影是最精确的检查方法,对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。清楚显示动脉的形态, 明确动脉阻塞的部位, 阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定治疗方案5 CT血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）在进治疗前获得更为精确的动脉病变部位及远端动脉的信息及图象。腔内介入治疗效果好吗?它和传统手术方式有什么区别？经国内外病例分析，下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗支架成型术成功率平均高于90%，并发症低于10%。下肢动脉硬化闭塞首次再狭窄后再次治疗一年通畅率80－98%，五年通畅率达到45－80%，比搭桥手术的创伤性小，早中期的通畅率也较高。传统手术方法是比较成熟的方法，其局限性在于风险相对较大，同时因为这些手术方式常需要全身麻醉，因此不适宜下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患，糖尿病的患者。出院后有哪些注意事项？1、运动锻炼：跑步机锻炼和行走是治疗跛行最有效的运动。运动强度：行走速度应设定在3～5分钟即诱发出疼痛跛行症状时的速度，然后站立或坐下休息使症状缓解，而后继续上述行走。运动持续时间：在每节运动过程中应该重复运动-休息-运动过程。最初锻炼时需进行总计35分钟的行走，随后每次锻炼增加5分钟直到完成总计50分钟的行走，并以此强度和时间锻炼下去。运动频率：每周锻炼3～5次。2、生活习惯及危险因素控制：戒烟、酒，低盐低脂饮食，控制低密度脂蛋白（LDL）在100mg/dl以下，控制血糖，使糖化血红蛋白在7％以下，控制血压140/90mmhg以下，若合并糖尿病或肾疾病则应控制血压于130/80mmHg以下。3、出院后需要长期口服的抗血小板、改善微循环的药物，并定期复查血液凝血指标，调整口服药用量，避免过量服用导致出血。

下肢动脉粥样硬化是下肢动脉慢性闭塞的重要原因之一，临床表现为疼痛、无脉、发凉、皮肤苍白、间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡、坏死等，严重影响病人生活质量。根据缺血症状的轻重，下肢动脉硬化性疾病可表现为无症状（指缺乏典型的间歇性跛行症状）、间歇性跛行（行走时出现的局限于下肢特定肌群的疲乏、不适、或单纯疼痛）、严重肢体缺血（静息痛及下肢缺血性溃疡、坏死等）以及急性肢体缺血（因动脉硬化性狭窄导致的下肢动脉急性血栓形成所致）等；1、诊断：1.彩超：清楚显示下肢动脉狭窄或闭塞段的腔内及管壁情况，优点：方便无创伤，不足：病变整体感不足，检查结果受超声科医生技术水平影响。2.磁共振/CT血管成像：对病变血管狭窄程度和范围作出明确判断，有一定假阳性存在。3.血管造影：诊断动脉阻塞性疾病的金标准，直观显示动脉狭窄的部位、形态、程度、栓塞原因、侧支循环、远端分支血流等情况。但属于有创性检查，目前多做为腔内治疗的必要检查。4.相关体征及实验室检查等。2、血管治疗方法2.1外科手术髂、股总动脉病变手术血管重建一般采用人造血管旁路术，对病人的身体条件要求高、创伤大、住院时间长。2.2腔内介入治疗球囊扩张（PTA）及支架植入是目前应用最广泛的腔内方法。医生将通过股动脉将一根直径约2毫米导管插入动脉狭窄处，充盈球囊解除狭窄，必要时置入血管支架防止狭窄段回缩。精确局部治疗，损伤小，避免了大手术，局部麻醉，术中患者无痛苦。2.3腔内治疗与外科手术的疗效随机试验对进行外科手术或腔内血管重建进行评估。Holm等报道，对于髂动脉和股腘动脉病变，观察1-4年，两组患者没有显著差异。3、结语下肢动脉硬化性闭塞的治疗需从病因控制、药物治疗、血管重建等多种治疗手段相结合。病人出现明显症状后，通过外科手术或腔内介入治疗进行血管重建是目前最有效的方法，腔内介入治疗在很大程度上代替或补充了外科手术。微创的腔内介入治疗已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要方法之一。典型病例：糖尿病，高血压病史多年，近日右小腿皮温凉，色苍白，走路无力、抽筋。 股浅动脉中下段可见一闭塞段长约8cm 在闭塞段置入血管支架。 复查造影，狭窄段血流通畅。

2012-4-4，一病人突发左上腹疼痛来总医院就诊，病人面色苍白，血压最低为60/40mmHg,初步诊断为脏器破裂大出血。接下来的检查更让医生震惊，超声检查示：这个病人的心脏、肝脏、脾、胃等器官与正常人完全相反。也就是说，心脏、胃、脾正常应在腹部左侧，这人长在右侧；肝脏应长在右上腹，这人肝脏长在左上腹。也就是百姓所说的镜面人。同时，检查发现该病人的肝内相当于右肝叶的位置（实际在左侧）发现一肿瘤影，大小约为4X5cm，肝脏周围及下腹部可见大量出血征像。如果不能进行有效治疗，病人随时有生命危险。介入科采用导管技术精确栓塞出血动脉，迅速止血，病人成功救治。这种左位肝病人少见，而这种病人发生动脉破裂出血更为少见。血管造影示:腹部血管全部左右相反，相当于右肝动脉远端分支出血。微导管到肝动脉局部出血更加明显（黑色处）栓塞术后，出血停止，正常肝动脉未损伤。

导管室采用介入方法成功救治大咳血病人生命呼吸道急性大咯血是指危及生命的大量咯血，24小时咯血大于500ml或一次咯血大于300ml称为大咯血，其发生率为7%～32%，病人常因失血性休克或窒息突然死亡。大咯血病人内科药物治疗常以见效，外科手术创伤较大，死亡率高，经导管精确栓塞治疗急性大咯血具有微创、高效的优点，已成为临床治疗急性大咯血的重要方法，止血迅速、有效。治疗方法：传统方法有：1内科药物止血，静脉点滴止血药物及血管收缩剂，对于少量咳血有效，对于大量咯血常常效果不明显。2外科手术，全肺切除或肺叶切除手术创伤大，手术时机常难以选择，术后并发症多，死亡率高。目前微创的介入栓塞术已成为治疗急性大咯血的主要治疗方法。介入方法：在一侧股动脉处做2mm穿刺口，插入1.5mm导管在降主动脉第4～6胸椎水平寻找支气管动脉、相应肋间动脉造影，血管造影机可清晰显示肺内动脉破裂处。使用1mm精细的微导管行超选择性插管至动脉破裂处，注入适当的栓塞剂进行精确栓塞，只栓塞病变血管而不损伤正常血管。完成栓塞后复查血管造影检查栓塞效果。如果没有病变血管可拔出导管结束手术。介入治疗的优势：能够解决内科无法控制的急性大咯血，外科手术治疗风险大，死亡率高。介入栓塞术能够精确查找肺内出血动脉处，止血效果立杆见影，整个操作过程在动脉内完成，不用开刀，无明显并发症，治疗范围广，术后24小时下地。大咯血病人病情危重，死亡率高，总医院已成功介入治疗各种动脉性大出血数十例，包括上消化道动脉性大出血、各种原因大咳血、外伤性脾、肾破裂大出血、妇科病大出血等。每年都接到外院转诊到总院的矽肺大咳血、支气管扩张大咳血、宫颈妊娠大流血等患者的求助，均收到立竿见影的止血效果。这项技术的成功应用为临床上动脉性大出血病人提供了一种全新的、微创的、疗效肯定的治疗方法。典型病例1间断性咳血1年，近日突然加重，一天内三次咳血，色鲜红，第一次咳血量200ml,第2次300ml，第3次500ml，在市内多家医院对症治疗无效，在我院介入栓塞，术后恢复好.术前左侧支气管动脉斑片状出血。栓塞后动脉破裂处停止出血左侧支气管动脉见团状出血区注入栓塞剂后出血停止

宫颈妊娠(cervicalpregnancy,CP)是指受精卵着床和发育在宫颈管内,是一种非常少见的异位妊娠。有报道宫颈妊娠占妊娠数的1∶2500～1∶18000，占异位妊娠数的1∶100～1∶50［1］。宫颈妊娠有可能引起致命性阴道大出血,为抢救患者生命而被迫切除子宫。因此，该疾病的早期诊治具有重要意义。我院从2008年11月至今采用介入栓塞方法成功治疗宫颈妊娠患者多例。 患者年龄为28～40岁，停经时间40～70d。均经腹部超声或阴式超声及血β－HCG测定检查确诊，超声示宫颈低回声妊娠囊性结构，血β－HCG为1030u/L～5100IU/L之间。采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺,在透视监控下将4F Cobra或RH导管分别超选择双髂内动脉,行DSA造影检查,明确子宫动脉走行及孕囊的主要供血动脉，然后将导管超选择性插管至子宫动脉，手推造影明确导管头位于子宫动脉内，在一侧子宫动脉分支内缓慢注入甲氨蝶蛉,然后用直径1mm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的孕囊主要供血动脉支。将4F导管向上推送、旋转下拉至同侧髂内动脉造影，观察同侧子宫动脉走行，栓塞方法同对侧。宫颈妊娠是少见的异位妊娠,其主要原因是子宫内膜缺陷,人工流产术、刮宫术、放置宫内节育环、剖宫产术及慢性子宫内膜炎等均可破坏子宫内膜,影响胚胎的种植而致宫颈妊娠发生。宫颈妊娠大部分表现为无痛性阴道流血,胚胎附着部位的胎盘绒毛与宫颈组织分离时,因宫颈富含弹力纤维而平滑肌组织少,收缩力差,妊娠后易发生大出血[2]。过去宫颈妊娠多采用子宫切除术。近年来,由于经导管栓塞治疗的临床应用，经导管灌注甲氨蝶蛉加子宫动脉栓塞术成功治疗宫颈妊娠时有报导[3]。宫颈妊娠导致阴道大出血是一种严重的妊娠并发症,若不及时诊断治疗,有可能危及生命。宫颈妊娠的传统治疗方法主要有子宫切除术和保守治疗(包括药物治疗、宫腔镜治疗及刮宫术等)。子宫全切除术使宫颈妊娠患者的死亡率由40%降为接近0,但以妇女丧失生育为代价。早期诊断和选择合适治疗方案对于希望保留生育功能的妇女来说至关重要。

放置鼻肠管行肠内营养在术后胃瘫中的应用， 鼻十二指肠营养管在食管癌术后早期肠内营养中的应用，在对不能经口进食患者的应用中,对于改善患者营养状况,促进疾病恢复具有不可忽视的作用。鼻胃肠管途径实施方法 置管方法 术前分别经左或右鼻孔插入，对于非手术患者：可经胃镜、十二指肠镜引导或放射透视下置管到达十二指肠Treitz韧带后20cm。 我们基本采用持续重力法滴注，避免采用间断地推注肠内营养液。 速度开始一般为25-50ml/h，可逐步增加达速度为100-125ml/小时。一般用输液器控制速度，均衡的入速可减少病人的不良反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。

肝动脉化疗栓塞重点是栓塞肿瘤供血动脉，小肝癌供血动脉多较细，且在肝动脉3、4级分支远端，在肝内行程长、走行迂曲。普通导管难以完成超选择性插管，即使勉强将5F导管插入走行较直的肿瘤供血动脉内，也会损伤动脉内膜引起肝动脉狭窄或闭塞，不利于以后的介入治疗。因微导管远端较细为2.7F(直径0.9mm) ,能够插至更细的肝癌供血动脉。只有深入插管才不会使碘油和化疗药流向正常肝动脉内, 使用微导管可最大限度插入行小肝癌供血动脉进行精确栓塞治疗，促进了癌组织坏死，这对小肝癌的治疗尤为重要，小肝癌的血供血中,仍有相当的门静脉供血,在一定的压力下推入碘乳可达到致密栓塞小肝癌供血动脉，使碘乳通过终末小动脉和终末前小动脉水平与门静脉的交通支溢入门静脉小分支，达到肿瘤动脉与门静脉双重栓塞的目的，从而明显提高治疗效果。

介入治疗肝血管瘤一.病因：肝血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤,肝血管瘤病因尚未明确，多认为与先天发育异常有关，可能与下列因素有关。①毛细血管组织感染后变形，毛细血管扩张；②肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张、最后形成空泡状；③肝内区域性血循环停滞后，致血管形成海绵状扩张，肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大；④肝内出血、血肿机化、血管再通后形成血管扩张；⑤ 血管发育异常致血管海绵状扩张，此为最易接受的学说。 二．肝血管瘤的类型主要有两种:1.毛细血管性血管瘤 2.海绵状血管瘤.前者常为多发,直径多为2cm以下,后者常见于中年患者，多为单发，直径一般在3 cm以上，甚至大到占据整个肝叶。三．肝血管瘤的临床表现肝海绵状血管瘤的临床表现与肿瘤的位、大小、增长速度及肝实质累程度有关，小者无症状，大者可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、长期低热等，少数巨大者可有黄疸、贫血及出血倾向，血管瘤自发破裂引起腹腔内大出血有生命危险。 四．介入治疗肝血管瘤的适应症 大于5cm的肝血管瘤 ；有症状者、血管瘤破裂、出血；有增大趋势或位于肝包膜下有可能在外力下破裂者。 五．介入治疗肝血管瘤的禁忌症肝动脉栓塞治疗肝血管瘤无绝对禁忌症，但严重肝、肾功能不全者慎用。 六．肝动脉栓塞的优点肝动脉栓塞是治疗肝血管瘤的一种有效方法，其优点是不开刀，适应症宽、损伤小、恢复快、疗效好。 七．介入治疗操作过程造影：血管造影征象:动脉早期可见多发血窦或较大的血管湖显影,呈大小不等的“爆米花”样改变 。 供血动脉与肝血窦两者表现为“树上挂果征”。随时间的延长,肿瘤区浓染,直至静脉期以及至静脉后期仍显影 。 肿瘤较大者,供血动脉稍增粗和周围血管受压 、移位 。方法: Seldinger法右股动脉穿刺插管造影,明确肝血管瘤的诊断并了解其供血动脉,然后将肝管超选择性插入肝血管瘤供血动脉,导管尖端尽量靠近肿瘤 ，在电视监视下缓慢推注超液化碘油+平阳霉素, 防止误栓其他血管, 必要时使用微导管。肿瘤区填充满意后用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉,疼痛剧烈者可肌注强痛定或杜冷丁 。对于肿瘤较大 、多支供血 、患者年龄较大可选择其主要供血动脉栓塞,择期分次治疗 。超液化碘油+平阳霉素具体用量视肿瘤大小而定。 八．介入治疗的疗效评价栓塞剂注入后，即可见肿瘤供血血管血流速度减慢，血窦显影较少、变淡。对于控制肿瘤增长、减轻临床症状有较好效果。栓塞后血窦的内皮细胞坏死和广泛血栓形成，继而发生萎缩和纤维化。引起血窦内皮细胞破坏，血窦永久性闭塞。肿瘤会缓慢缩小，也不会破裂出血，达到治疗作用，部分患者可完全愈合。术后病人疼痛较轻，3-5天可出院，术后3～6个月复查B超 、CT观察效果。