天津中医药大学第一附属医院肾病科科普号

动脉粥样硬化是由于血液中脂肪积存，发生高血压使动脉失去了一定的柔软度，又硬又脆，容易破裂的症状。如大动脉硬化，身体激烈运动时呼吸困难，心跳急促，而自觉不到；腹部动脉硬化，可见消化不良，食后腹痛，腹部肿胀，血压上升，或有慢性腹痛，小腿、脚、脚后跟疼痛，如觉麻木、四肢无力等。中医见于“心悸”、“眩晕”等。其病因与高血脂，糖尿病、痛风、肥胖及饮食过多脂肪、精神紧张、吸烟过多等有关。 此病如不积极防治，易致冠心病、心肌栓塞、脑血管栓塞、高血压等。（一）起居调养法（1）注意劳逸结合，生活有规律。（2）避免情绪急躁，保持心情愉快。（二）药物调养法1．常用验方生首乌、菊花、熟地、麦冬、夜交藤、沙参、玄参、合欢皮各15克，白芍、鸡冠花各10克，每天1剂，分2次服。2．中成药首乌片，每次5片，每天3次；血脂宁，每次1丸，每日3次。（三）饮食调养法 戒烟酒，避免食用过多的动物脂肪和富含胆固醇的食物，如肥肉、肝、脑、肾等和骨髓、蛋黄、猪油、奶油、花生油等，少吃糖及含糖食物，勿饮茶过多。进低脂、清淡、易消化食物，吃植物油，多食香菇、大蒜、蜂蜜、豆制品和醋等。（1）每天喝醋少许。（2）花生米500克，醋适量。花生米（不去皮）浸醋，7天以上（时间越长越好），每日搅动1次，每晚临睡前嚼食花生米3～5粒，一般连服7天为宜。（四）体育调养法 加强运动，每天早晚可慢跑或散步15～30分钟，习惯后逐渐增加运动量，还可打太极拳、做气功、保健操、打乒乓球、羽毛球等。（五）其他调养法（1）玉米粉、粳米各30克。先煮粳米为粥，待数沸后，加玉米粉同煮，至玉米熟粥稠为度。可早晚长期食用。（2）何首乌30克，水煎取浓汁去药渣，加红枣5枚，冰糖、粳米适量，同煮粥食用。可早晚长期服用。摘自 《自我调养巧治病》

作者：郑州大学一附院 郑守华医生 慢性肾功能衰竭（CRF）是多种病因引起肾脏损害和进行性恶化的最终结果，临床上十分常见。慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良（ROD），是影响病人预后的重要合并症之一。肾性骨营养不良包括许多不同种类的骨代谢异常和钙磷代谢紊乱。这些代谢异常可分为骨骼高转运和高PTH水平（典型表现为纤维性骨炎即继发性甲旁亢性骨病，也可表现为混合性骨病）及低骨转运和低或正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）。ROD可发生于肾功能不全的早期以及中、晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)不仅可导致骨骼的严重损害（又称继发性甲旁亢性骨病或纤维囊性骨炎或高转运型肾性骨病），而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤搔痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。甲状旁腺激素（PTH）的升高是甲旁亢性骨病的重要决定因素，PTH升高的程度与甲旁亢骨病的严重程度相一致。活性维生素D是治疗SHPT，降低PTH的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关的骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其它脏器损害的好转。但是滥用活性维生素D而不加监测，又会导致一系列的不良后果，因此应合理使用活性维生素D。一、继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及病理表现低钙血症，1,25(OH)2D3合成减少及其作用的减弱和高血磷、钙调定点上移、钙敏感受体下降、甲状旁腺VDR密度下降、PTH受体基因表达下降、骨对PTH的抵抗等均使PTH产生增加和甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲状旁腺功能亢进。高水平的PTH刺激造骨细胞并导致高骨转运。继发性甲状旁腺功能亢进的骨损害特点是纤维囊性骨炎，表现为骨的吸收与纤维组织形成增加，使骨皮质减少和骨长度缩短及病理性骨折的危险性增加。研究表明，CRF患者根据肾功能的不同，要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平。因此，对于尿毒症患者，iPTH应维持在正常值高限的2-3倍(150-200pg/ml左右)[正常值10-65pg/ml，放免法测定]。当iPTH水平高于此限值时应予以治疗。二、慢性肾衰患者继发性甲旁亢的监测 文献报道，CRF患者当GFR<60ml/min时，可出现血PTH增高及1,25(OH)2D3水平下降，即已经存在引起ROD的基础。因此，对于CRF患者，当GFR<60ml/min时应开始有关ROD和钙磷代谢情况的评价，主要评价指标包括血Ca、P及iPTH水平。对于已经使用活性维生素D治疗的CRF患者，更要严密监测，维持理想的Ca、P、iPTH水平，以达到较好的疗效，同时避免副作用。三、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则（一）降低血磷1、限制磷的摄入（600-1000mg/d）2、使用磷的结合剂:如碳酸钙、醋酸钙，剂量根据血磷水平决定，要求餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。3、充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平。（二）纠正低血钙（三）1,25(OH)2D3的应用（四）甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水乙醇；甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植：适于经药物治疗仍不能控制的有严重进展症状的继发性甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺增生过大或结节增生或用药过程中出现的顽固高钙血症、转移性钙化。四、活性维生素D(1,25(OH)2D3,骨化三醇)的合理应用1、1,25(OH)2D3对SHPT治疗作用机制直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。（直接作用）促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。（间接作用）2、应用方法（1）小剂量持续口服：适应症：①GFR<40-60ml/min②PTH>正常上限的3倍（>150－200pg/ml）③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)量与用法：剂0.25-0.5μg/天监测：iPTH水平：每1-2个月检测一次一旦iPTH≤200pg/ml，减少原剂量的1/2-1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳。当iPTH≤200pg/ml并且维持在一稳定水平后，保持1,25(OH)2D3合适剂量的应用，并每3个月复查iPTH。如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。血钙、磷：每0.5-1月检测一次。如改变用药剂量应加强监测。（2）口服冲击疗法：适应症：①iPTH>正常上限6－10倍(300-500pg/ml以上)或小剂量持续口服无效②血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L),血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)量与用法：剂每周2次给药，剂量根据iPTH水平而定iPTH>正常上限6－10倍（300-500pg/ml），每次1-2μgiPTH>正常上限10－20倍（500-1000pg/ml），每次2-4μgiPTH>正常上限20倍（>1000pg/ml），每次4-6μg监测：冲击治疗期间，每月复查血钙、磷及iPTH如果iPTH水平没有明显下降，则每周1,25(OH)2D3的剂量增加50%；一旦iPTH降到≤200pg/mL，1,25(OH)2D3的剂量减少1/2至1/4，并根据iPTH水平，不断逐渐调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH≤200pg/ml。当iPTH≤200pg/mL并且维持在一稳定水平后，每3个月复查血钙、磷及iPTH。注意事项：顽固性症状或iPTH>300pg/ml时，及时用冲击疗法甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局部酒精注射或手术治疗3、1,25(OH)2D3治疗继发性甲状旁腺功能亢进的目标值为了避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值如下：iPTH：维持正常高限的2－3倍（100-200pg/ml）血钙：<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)**建议血钙量以纠正钙为标准。纠正钙＝测定血钙＋0.8x(4.0-白蛋白浓度g/dl)血磷：<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mmol/L)钙磷乘积<55-65（按mg2/dl2计算）****钙磷乘积应尽可能维持更低水平为佳4、1,25(OH)2D3应用时常见的副作用及其对策常见副作用：高钙血症及转移性钙化。此外，1,25(OH)2D3应用不当使iPTH过度抑制，则可能导致无力型骨病发生增多。对策：严密监测血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先积极降磷；如有可能，建议使用不含钙的磷结合剂建议1,25(OH)2D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（1.25mmol/L）；严重高血钙时应减少1,25(OH)2D3的用量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。PTH不宜抑制过低，应维持在正常高限的2－3倍5、其它活性维生素制剂1α羟维生素D3亦可用于慢性肾衰竭并发的继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，所不同的是,它需经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3才能发挥作用，生物利用度约为1,25(OH)2D3的40％，因此所需治疗剂量一般比1,25(OH)2D3增加50-75%。

肾病综合症患者有哪些日常养生？ 肾病综合症以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血压为主要临床特征，病情迁延不愈，常反复发作加重。夏季若能注意如下问题，或可安然无事。 一、起居有时慎照阳光 夏季天气炎热，阳光照射时间长。肾病综合症患者，必须顺应天气的变化规律，养成良好的起居习惯。中午1点左右最好安排半个小时左右的午休时间，这样可以保证体力，以利康复。阳光中有一些有害的射线如r射线，极易侵害人体造成皮肤炎症，肾病综合症患者本身免疫功能低下，故应慎照日光，以免因皮肤炎症加重病情。 二、饮食有节不可贪凉 夏季瓜果蔬菜品种多，色香味逗人食欲，但肾病综合症患者仍应严格执行饮食规则，切不可多食，以免增加肾脏负担。如西瓜虽然可利尿消肿、清热消暑，但多食则尿过频亦增加肾脏负担，再者西瓜糖分在体内的累计也是疾病潜在的危机。 一些患肾病综合症的儿童，喜以冰淇淋或冰镇饮食解渴。若偶尔为之，多次少量也并非禁忌，若一味地贪凉则对病情无益。因凉冷可以损伤胃肠功能，以致脾胃失于健运，对病情无益。若因贪凉发生急性肠炎则每使病情反复或加重。故肾病综合症患者夏季慎用凉冷饮品。 三、适当运动讲究卫生 适当的体育运动对疾病的恢复有益。如散步、打太极拳、练气功等。但应注意锻炼的时间，以早晨及傍晚为宜，切不可在中午或阳光强烈时锻炼。游泳虽是夏季运动的好项目，但由于游泳需要消耗大量的体力，以及游泳场地的卫生得不到保证，建议肾病综合症患者不要游泳。 对于肾病综合症患者夏季的卫生应包括两方面内容：一是饮食卫生，不可吃酸腐、酶烂或过夜不洁的食物，以免发生胃肠疾病，影响康复。再者是个人卫生，衣物要勤洗勤换，以宽松、棉软为宜，要常洗澡，清洁皮肤以免痱、疖感染使疾病复发或加重。要注意灭蚊、蝇及其他夏季昆虫，防其叮咬使皮肤感染。 四、注意居室环境重视睡眠卫生 夏季，肾病综合症患者的居室宜布置得宽敞、明亮、通风、通气，要保持一定的温度。空调不宜调得太低，以低于室外气温5c~6°c左右为宜，否则极易因冷热的急骤变化而发生感冒。 卧具要清洁、干燥，卧室要光线柔和，通风透气。由于入睡后基础代谢减弱，人的自卫功能较差，极易受凉感冒，故肾病综合症患者夏季睡眠时千万要注意盖住腹部，以卫护胃阳，预防感冒。 五、调畅情志节欲保精 情志不舒往往是病情反复、血压波动的重要原因。肾病综合症病程长，患者一定要有战胜疾病的信心，巧妙地调节情志，如花鸟自娱，书法、阅读、弈棋等均可愉悦心情，促进健康。 有些肾病综合症患者病情反复，仔细追问才知与房事不节有关。一般病情在恢复期，血压正常，尿检未见异常时偶有性生活对健康无碍。若在高度水肿，血压高、有低血蛋白血症时勉强进行性生活，却是病情稳定的大敌，甚至因此致使病情恶化。夏季本来人体丧失的阴津就多，若肾病综合患者房事不节，大汗淋漓，斧凿阴精，则病情必反复或加重。因此，肾病综合症患者夏季最好禁忌性生活。

当进行腹膜透析的患者基本进入稳定期以后，血清肌酐都会有所增长，这种现象是否需要重视呢？回答是肯定的，需要从以下几方面寻找解决的方法： 1.需要明确:决定血清肌酐的数值要从摄入与排出两方面考虑。肾衰患者的肾脏清除能力明显减退，残余肾功能每天还在进行性减退；由腹膜透析清除的毒素的量是与透析剂量直接相关的，即剂量越大，透析效能越增加。2.随着透析后，身体状态逐渐稳定，其食欲与活动量都在稳步增长。由肌肉代谢以及食物代谢后产生的肌酐逐渐增高。 3.以上两方面原因导致了患者的内环境存在小幅度的变化，单纯从自身感觉方面不会有感觉。 4.解决的方法可以考虑每周增加2袋透析液，将这部分轻度的肌酐变化毒素续集情况及时清除即可。但需要注意，剂量不宜过大，以免增加腹膜的负担，影响残余尿量。5.保持肠道通常，合理的饮食结构、适量的活动量同样不能放松。

薄基底膜肾病是良性家族性血尿 , 属染色体显性遗传性疾病。发病机制肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3 链和α4链基因突变,第2号常染色体2q-35-37位点编码异常。临床表现任何年龄均可发病,男女比例 1:2-3；反复发作性肉眼血尿,或持续镜下血尿 , 上感后血尿加重；无耳聋和视力障碍,肾功能正常。肾脏病理光镜正常或轻度系膜增生,免疫荧光镜检查阴性,电镜示弥漫性肾小球基底膜变薄(GBM 厚度≤280nm),无免疫复合物沉积。治疗无须特殊治疗。预后良好.

高血压是一个全球性的问题，而且有加重的趋势。当今世界进入老龄化，高龄、糖尿病、CKD是高血压发展的最常见危险因子。全球将近十亿人患有高血压病，到2025年将会达到十五亿六千万人。 据预测，在发达国家高血压的患病率增加了24% ，在发展中的区域比如非洲和拉丁美洲增加了80%。 一项最近的报告显示：在2000年，经济发达区域如北美和欧洲有三亿三千三百万成人患有高血压,而发展中国家则有六亿三千九百万人患有高血压。

正常的锻炼、饮食等生活方式的调节对于高血压和整体健康有极深的影响。只要减轻体重8-10磅就会对血压有很大影响。减少饮酒也能很好的控制高血压。 药物治疗也是必要的，包括降压药的使用,控制胆固醇，以及类似纠正贫血的对症治疗。无论药物治疗或者生活方式改变, 有证据显示，若血压达标，CKD病人能减少进入透析的危险，或减少如心脏病突发、中风等不良心血管事件。

高血压与慢性肾疾病 (CKD) 在很多方面有关连。高血压可以独立引起 CKD, 成为CKD的发展因素,而CKD也可以导致高血压。 研究表明当病人的肾功能恶化时，其高血压也会加重。在防治各种慢性肾脏病中，高血压的治疗已经成为最重要的干预手段。

尿酸是体内新陈代谢的产物，由细胞核内的嘌呤分解而成。体内2/3的尿酸由肾脏排出体外，1/3由大肠排出。若体内产生的尿酸过高，未及完全排出，便会积聚成结石，称为痛风病。痛风是营养过度丰富的"产品"，患者以肥胖者占多。他们一方面进食过量高嘌呤、高胆固醇的食物，同时，肾功能亦偏差，以致影响排尿机能。从中医角度来说，「肾主骨」，肾气亏虚，也会造成关节疼痛。特别值得提出的是，经常赴宴的人，有效管理好自己的饮食生活尤为重要。食物中嘌呤的含量嘌呤是所有食物，包括人体自身都含有的一种物质，是细胞核中核酸的重要组成部分。根据食物中嘌呤的含量多少将它们分为四类，,以下是部分食物的嘌呤体含量，供各位肾友参考。一、每百克食物中含极大量嘌呤(150～1000mg／每100g)常见的有：酵母、胰脏、浓缩肉汁、肉脯、心脏、牛腰、牛羊肝、牛羊胰、心、脑、肉馅、鹅、鹧鸪（斑鸡、石鸡）、沙丁鱼、鲱鱼卵、鱼籽、鲭鱼、小虾、胎贝（虫豪）、酵母。二、每百克食物中含大量嘌呤(75～150mg／每100g)常见的有：咸猪肉、肝、肾、野鸡、羊腿肉、鸽肉、火鸡、松鸡、鹿肉、牛肉、牛舌、猪肉、鸽、野鸭、鹌鹑、马哈鱼、扇贝肉、凤尾鱼、鳕鱼、鲑鱼、鲤鱼、大比目鱼、、干豆、龙须菜（芦笋）、菠菜、扁豆、蘑菇、鲜豌豆等。三、每百克食物中含中等量嘌呤(最多75mg／每100g)常见的有：鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、羊排、牡蛎肉、兔肉、鱼卵、鲈鱼、鳝鱼、白鱼、金枪鱼、鲱鱼、螃蟹、龙虾、、酸苹果、麦片、花生、和豆类等。四、每百克中所含嘌呤微不足道或无嘌呤体的食物常见的是：茶、咖啡、果汁、汽水、蛋糕、饼干、冰淇淋、巧克力、可可茶、各种乳类和乳酪、蛋类、植物油、动物油、鱼肝油、海参、鱼翅、面粉、谷类、鱼子酱、糖、蜜汁、核桃、各种坚果、杏仁、蔬菜（除含嘌呤高外）、各种水果等。由于痛风的发病与饮食密切相关，所以，痛风患者应不吃或少吃嘌呤含量高的食物。每天饮水应保证2000毫升至3000毫升，促进尿酸排除。提倡多吃新鲜蔬菜、水果，适量食用含蛋白质的食物，如鸡、牛奶等。忌吃含嘌呤高的食物，如牛肉及动物内脏等；少吃豌豆、扁豆、蕈类等，以及可可、咖啡、酒、香料和调味品等。特别要强调的是不要喝酒，包括啤酒和红酒都不要多喝。长期大量饮酒对痛风患者不利有三:１）可导致血尿酸增高和血乳酸增高。２）可刺激嘌呤增加。３）饮酒时常进食高嘌呤食物，酒能加快嘌呤的代谢，导致体内血尿酸水平增高而诱发痛风性关节炎的急性发作。本文系赵菁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

(1)应视患者有无高血压及浮肿情况，分别给予低盐、无盐饮食。(2)蛋白质的供应量，一般应按正常需要量供给，成人每日每公斤体重0．8～1．0克。并选用生理价值高的蛋白质，如蛋类、乳类、肉类等，以补偿排泄损失，避免和治疗浮肿及贫血。(3)宜选用富含维生素A、B2及C的食物。(4)水分不需限制，可饮用橘汁、西瓜汁、橙汁、果子水和菜汁等，以利尿消肿。(5)若伴有高血压或高脂蛋白血症者，须限制膳食中的饱和脂肪酸与胆固醇的含量。对有贫血的病例，应选用富含蛋白质和铁的食物，如肝、腰子、牛肉、蛋黄及绿叶蔬菜等。