北京市大兴区人民医院普外科科普号

腹股沟疝以男性多见，男女发病比例约15：1. 女性腹股沟管内走行的是子宫圆韧带，子宫圆韧带多与腹膜粘连紧密，故在术中分离疝囊过程中经常会出现腹膜破损，据统计只有10~20%的腹膜可完整剥离。因此在术中处理子宫圆韧带有以下三种方式： 1. 离断子宫圆韧带：我们一般采用聚合物夹夹闭子宫圆韧带后离断，其与疝囊一同从腹膜前剥离。优点：操作简单；缺点是失去了子宫圆韧带的功能，子宫圆韧带对于维持子宫前倾位起重要作用，离断子宫圆韧带子宫变成后倾位，会降低受孕率，并会造成经血逆流，易引发子宫内膜易位症，所以该种处理方更是适用于绝经后的中老年女性。 2. 保留子宫圆韧带剪开补片：在子宫圆韧带后方分享腹膜前间隙，剪开补片绕过子宫圆韧带再缝合关闭补片开口，与开刀李.金斯坦放置补片方式相似。这种方式分离腹膜前间隙较为困难，并且补片剪开再缝合会降低补片张力。所以对于育龄期女性我们建议采用下面的手术方式：保留子宫圆韧带劈开腹膜。 3. 保留子宫圆韧带劈开腹膜：分离耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）以及Bogros间隙，向腹腔侧牵疝囊，在疝囊远端以电钩切开疝囊前壁，注意勿损伤子宫圆韧带，切开已游离腹膜边缘至疝囊切开处，沿子宫圆韧带两侧向下方切开腹膜至输卵管处，注意勿损伤输卵管。分离腹膜前间隙后放置补片，从下方开始缝合腹膜完成手术。该手术方式即保留了子宫圆韧带又保证了补片的完整性，操作亦不复杂。

微创腋嗅手术为达到根治的效果，需要做到手术的范围足够大，皮瓣要足够薄，但同时会面临术后皮下积液感染和术区皮瓣坏死的风险，一旦出现患者愈合时间会很长，治疗期有可能延长至半年甚至需要植皮手术来补救。经过上百例手术的经验摸索，从切口引流，到两点对口引流直至目前个人比较推崇的三点引流，引流口设计在低点位置，引流效果充分，术后可以做到快速康复，大大降低了微创腋臭手术的术后并发症风险。

1、气味。用干净的手帕和纸张擦抹腋毛部位有臭味，尤其是在活动发热后气味最明显;这种腋臭的诊断依据非常明显。 2、内衣色素沉着。观察所穿内衣腋窝部位有发黄变色;这也是腋臭的诊断依据之一。 3、有家族遗传史。是指祖辈包括外公、外婆、爷爷、奶奶;父辈包括父母、姑叔、姨舅;同辈本人的兄弟姐妹是否有腋臭病史，是否有身体异味;这也可作为腋臭的诊断依据里的一种。 4、腋毛结晶。腋毛部位是可见异常油腻物或伴有比汗液粘的液体，或在腋毛上有黄白色小颗粒。这些也属于腋臭的诊断依据。 术后八天拆线，切口隐蔽在皮肤褶皱，恢复后完全无痕，同时做了脱毛治疗。

结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌41例分析宿士智于进李忠华北京市大兴区人民医院普外科（102600）北京[摘要]目的通过对41例结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌（TMC）的分析，探讨TMC的早期诊断方法及其治疗方式。方法回顾分析41例结节性甲状腺肿合并TMC的临床资料，比较其彩超表现、冰冻及石蜡病理结果以及手术方式。结果甲状腺彩超可作为TMC早期诊断的重要检查项目，2例多灶性TMC，行双侧甲状腺腺叶+峡部+气管旁淋巴结清扫术后18月有1例出现颈部淋巴结转移。结论甲状腺彩超可重点关注甲状腺结节的微钙化、形态及血流，对多灶性TMC应采用更加积极的手术策略。[关键词]结节性甲状腺肿甲状腺微小癌甲状腺[中图分类号]R653[文献标识码]AAnalysisof41casesofnodulargoiterwiththyroidmicrocarcinomaSUShi-Zhi,YUJin,LIZhong-Hua(DepartmentofGeneralSurgery,DaxingHospital,Bejing102600,China)Abstract:ObjectiveDiscussedthemethodofearlydiagnosisanditstreatmentthroughtheanalysisof41patientswithnodulargoiterwiththyroidmicrocarcinoma(TMC).MethodsRetrospectiveanalyzetheclinicaldataof41patientswithnodulargoitercomplicatedbyTMC,comparethecolorDopplerperformance,rapidfrozenintraoperation,paraffinsectionafteroperation,andthesurgicalapproach.ResultsThyroidultrasonographycanbeanimportantmethodintheearlydiagnosisoftheTMC,onecasehadcervicallymphnodemetastasisin18monthslaterwithmultifocalunderwentsubtotalthyroidectomyplusparatracheallymphnodedissection.Conclusion ColorDopplerultrasoundcanfocusonthemicrocalcifications,morphologyandbloodflowofthethyroidnodules,surgicalstrategycanbemoreaggressivefortheTMCwithmultifocal.Keywords:NodulargoiterThyroidMicrocarcinomaThyroidCLCnumber:R653 Documentcode:A甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势，有文献报道十余年来发病人数急剧增加[1-4]。甲状腺微小癌（TMC）是指癌肿结节直径≤25px的甲状腺癌[5-7]。TMC术前诊断比较困难，大多是在术中冰冻切片发现或术后病理发现。本文总结我院近8年来41例TMC的临床特点、诊断及治疗体会，现报告如下。临床资料1.一般资料：本组男性7例，女性34例。年龄22~73岁，平均40.3岁。自己无意中发现或由他人发现颈前肿大者21例，1例吞咽哽咽感就诊，19例彩超体检发现。病程15天至8年，平均10.2个月。癌灶直径均≤25px。术后石蜡病理证实为TMC。2.辅助检查及诊断：⑴彩色超声检查：术前41例均提示有结节占位性病灶，其中表现为低回声结节者为30例（73.17%），其中显示微钙化灶者25例（60.97%），提示肿物形态不整、边界不清者12例（29.26%），而显示肿物周边有丰富血流15例（36.59%）。显示颈部淋巴结肿大者9例（21.95%）。⑵术中冰冻切片检查及术后常规病理切片检查结果：术中冰冻检查确诊37例，准确率为87.80%，4例报告为结节性甲状腺肿伴乳头状增生或部分滤泡上皮增生活跃、可见异型，术后病理检查确诊为TMC。41例患者均为乳头状癌，2例为多灶性分布，占所有TMC病例的4.89%，分别位于左右两侧叶。术后病理证实淋巴结转移者19例（46.34%）。⑶细针穿刺细胞学检查：共有6例行穿刺细胞学检查，4例报告为结节性甲状腺肿，2例分别提示滤泡上皮增生活跃及上皮不典型增生，建议术中冰冻。3.手术方式：26例行患侧腺叶+峡部切除，10例行患侧腺叶+峡部切除+对侧腺体大部切除，3例行患侧腺叶切除，2例行双侧甲状腺切除+峡部切除。其中9例术前超声检查提示颈部淋巴结肿大行一侧改良淋巴结清扫术，13例行中央区淋巴结清扫，其余19例未探及肿大淋巴结而未行清扫。4.结果：所有患者术后长期服用左旋甲状腺片，根据甲状腺功能调整药物剂量。术后随访，1例于术后18月复查发现双侧颈部淋巴结转移，行双侧改良颈部淋巴结清扫术，其余随访6个月至8年未见复发转移。无死亡病例。讨论结节性甲状腺肿的诊断较为容易，但其中合并的TMC却因结节性甲状腺肿的掩盖而很难在术前作出明确诊断。如何提高其早期诊断率，是摆在我们医务工作者面前的一个难题。结节性甲状腺肿多数情况可采取保守治疗，但值得注意的是，随着其合并TMC几率的大幅提高，如何及时发现可疑癌变尤为重要。国内有资料[2]显示，TMC的发病率从1998-2000年的1.9%上升到了2008年的11.5%。推测其中的一个重要原因是甲状腺彩超的普及，使许多结节性甲状腺肿合并TMC的病例能得以及时发现。随着超声仪器及相关技术的不断发展，超声检查已成为甲状腺疾病的首选检查方法。Stavros等[8]的研究认为，超声检测钙化灶对甲状腺疾病的诊断有价值,有钙化的结节发生癌的几率明显高于没有钙化的结节。本组41例患者均提示有结节占位性病灶，其中显示微钙化灶者25例（60.97%），呈散在分布、密集成堆或簇状分布，后方不伴声影或伴浅淡声影。因此，微钙化的出现需引起我们的足够重视。而其它可供甲状腺疾病良恶性鉴别的指征，比如肿物的不规则形态和丰富血流，在本组病例中发生率较低，分别为12例（29.26%）和15例（36.59%）。究其原因：一是医务人员满足于结节性甲状腺肿的诊断，而忽略了合并癌的可能；另一方面可能也跟不同的操作人员及仪器有关。美国及欧洲甲状腺协会指出[9-10]：对最大直径≤25px的结节，如发现有可疑超声表现（形态不整、呈混合回声、结节内钙化）、颈部淋巴结异常表现、有放射线暴露史及有家族甲状腺癌患者的情况，建议行细针穿刺细胞学检查（FNAC）。但本组6例行穿刺细胞学检查，仅有2例发现有滤泡上皮增生活跃及上皮不典型增生，而建议行术中冰冻检查。分析跟癌肿病灶较小、病灶的位置、患者颈部粗短肥胖及穿刺技术等可能有关系。本组病例中，术中冰冻明确为甲状腺微小癌者为37例，4例为术中不明确，术后石蜡切片病理证实合并微小癌。对于术中不能明确者，且发现有细胞不典型增生的病例，我们仍选择行单侧腺体全切+峡部切除，一方面此手术范围小，不至发生严重并发症，另一方面即使术后病理明确为癌变者，也无进一步手术的必要。因为很多学者认为[11-12]：1.甲状腺微小癌发展慢，呈良性病程；2.颈部淋巴结转移不是预后的主要因素；3.原发灶切除后，微小的转移灶可被机体免疫系统或长期滞留在淋巴结包膜内；4.扩大手术可能会带来较严重的并发症。美欧甲状腺协会所制定的指南也指出[9-10]：对于甲状腺腺叶切除术后病理发现的合并良性甲状腺疾病的微小癌（乳头或滤泡状癌），如没有腺外侵犯或淋巴结转移，不建议再次手术扩大切除。本组病例中有2例为双侧结节性甲状腺肿，先后行两侧甲状腺大部切除术，分别送快速冰冻检查，分次冰冻结果回报均为结节性甲状腺肿合并微小癌，癌灶呈多发性。因未触及颈部肿大淋巴结而仅行双侧甲状腺及峡部全切+Ⅵ组淋巴结清扫。但术后18月复查，有一例发现双侧颈部淋巴结肿大—考虑转移癌，而又行双侧颈部淋巴结廓清术。通过此病例我们认识到：多灶性甲状腺微小癌虽临床并不多见[13-14]，但较易发生淋巴结转移，对于此种情况我们操作上应该更加积极。而Hay等［15-16］也报道:多癌灶乳头状微小癌远期局部复发、远处转移以及死亡率均较单发病灶显著升高，并建议此类患者应视为高风险组而采取更为积极广泛的手术策略。结节性甲状腺肿合并TMC的早期诊断困难，甲状腺彩超的普及可以发现更多疑似病例，确诊有赖于术中快速冰冻检查及术后病理检查。对于TMC的治疗，众说纷纭[17-20]，需要更大规模的病例样本统计，对目前治疗方式的多样性加以规范，而且，如存在多灶性癌，治疗手段则应更趋积极。参考文献[1]McNeilC.Annualcancerstatisticsreportraiseskeyquestions[J].JNatlCancerInst,2006,98(22):1598-1599.[2]陈竟文,宋陆军.甲状腺癌的流行病学新特点[J].中国临床医学,2009,10(16):812-813.[3]DaviesL&WelchHG.IncreasingincidenceofthyroidcancerintheUnitedStates,1973–2002.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2006,295:2164–2167.[4]ParkinDM,WhelanSL,FerlayJetal(eds.).CancerincidenceinFiveContinents2002;vol.VIII.Lyon,France:InternationalAgencyforResearchonCancer,2002.IARCScienticPublicationNo.155.[5]GrodskiS,DelbridgeL.Anupdateonpapillarymicrocarcinoma.CurrOpinOncol2009,21:1-4.[6]HayID,HutchinsonME,Gonzalez-LosadaT,etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma:astudyof900casesobservedina60-yearperiod.Surgery2008,144(6):980-7.[7]RotiE,DegliUbertiEC,BondanelliM,etal.Thyroidpapillarymicrocarcinoma:adescriptiveandmeta-analysisstudy.EurJEndocrinol2008,159:659-73.[8]StavrosKK,ChrisoulaDS,ApostolosKC,etal.Relativeriskofcancerinsonographicallydetectedthyroidnoduleswithcalcifications.JClinUltrasound,2000,28(7):347-352.[9]AmericanThyroidAssociation(ATA)GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer,CooperDS,DohertyGMetal.RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer.Thyroid2009,19:1167–1214.[10]PaciniF,SchlumbergerM,DralleHetal.Europeanconsensusforthemanagementofpatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomaofthefollicularepithelium.EuropeanJournalofEndocrinology2006,154:287–803.[11]BramleyMD,HarrisonBJ.Papillarymicrocarcinomaofthethyroidgland.BritishJournalofSurgery,1996,83(12):1674-1683.[12]LauaraE,SanderMD,RicardolRassiMD.Occultwelldifferentiatedthyroidcarcinomapresentingascervicalnodedisease.WorldJSurg,1995,19(4):642-647.[13]PelizzoMR,BoschinIM,ToniatoA,etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma(PTMC):prognosticfactors,managementandoutcomein403patients.EurJSurgOncol2006,32:1144–8.[14]KüükN,TariP,TokmakE,etal.Treatmentformicrocarcinomaofthethyroid–clinicalexperience.ClinNuclMed2007,32:279-81.[15]IanDHay,MBPhD,MaeveE.Hutchinson,etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma:Astudyof900casesobservedina60-yearperiod.Surgery,2008,144:980-988.[16]Jen-DerLin,Tzu-ChiehChao,ChuenHsueh,etal.HighRecurrentRateofMulticentricPapillaryThyroidCarcinoma[J].AnnSurgOn-col2009,16:2609-2616．[17]ItoY,UkunoT,NakanoK,TakamuraY,MiyaA,KobayashiK,etal.Anobservationtrialwithoutsurgicaltreatmentinpatientswithpapillarymicrocarcinomaofthethyroid.Thyroid2003,13:381-7.[18]ItoY,TomodaC,UrunoT,etal.Papillarymicrocarcinomaofthethyroid:Howshoulditbetreated?WorldJSurg2004,28:1115.[19]CappelliC,CastellanoM,BragaM,GandossiE,PirolaI,DeMartinoE,etal.Aggressivenessandoutcomeofpapillarythyroidcarcinomaversusmicrocarcinoma:amono-institutionalexperience.JSurgOncol2007,95:555-60.[20]CastroMR,GharibH.Continuingcontroversiesinthemanagementofthyroidnodules.AnnInternMed2005,142:926.

现代外科的发展早已经进入微创时代，而微创在普外科的主要应用就在于腹腔镜技术，目前已经广泛应用于几乎所有腹部手术，尤其是原来需要较大切口、难以显露部位的手术。 相对于结直肠癌、胆囊切除术来说，开腹阑尾切除术相对简单，故被腔镜手术“占领”的时间尚较短，但一旦用于临床，就收到了医生与患者的欢迎，主要原因在于： 1 腹腔镜阑尾切除术有诊断作用，尤其是术前诊断不明者，不只探查右下腹，可同时探查全腹部，一旦术中证实阑尾“没事”，可同时处理所发现疾病。2 由于切口较小，术后疼痛轻，可以早起下地活动，术后排气时间短，禁食时间短。3 术后整体恢复快，可以3-5天出院，较早地生活自理、恢复工作。4 长远来看，腹部切口小，瘢痕小。5 肠粘连可能性小，切口感染可能性大大降低。任何技术有利就有弊，腹腔镜手术也有其缺点：1 需要全身麻醉，这对于某些年老体弱的患者来说可能难以耐受。2 有腹腔镜手术特有的一些并发症，如穿刺损伤、气腹相关影响，不过发生率极低。3 费用高于开腹阑尾切除术。附图说明切口情况

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我爸在一次体检中意外发现腹部一巨大肿块，随去医院就诊，医院建议手术切除，可打开后由于瘤体富含血管无法切除。病理结果是副神经节细胞瘤良性的。出院后医生没有开药。建议一月后复查。请问各位专家有没有能控制此病的良药;多谢！ 请各位专家给予一些好的治疗方案，多谢多谢！！！大兴区人民医院普外科刘春庆：目前还没有治疗的药物，你去的是你哪家医院？手术最好的方法。肿瘤富含血管可以术前采取介入方法堵塞血管。患者：谢谢刘大夫！我爸是在河南省人民医院治疗的。你说的介入疗法是控制瘤体不再生长的吗？手术还是要做的。采用介入方法是减少术中出血。

脐疝修补术，只修补脐部损缺就够了吗？ 脐疝多见于肥胖、有腹水等腹压增加的患者，还有就是先天脐部发育不良者，这类患者可能合并有腹直肌分离，如只行脐疝修补以后发生白线疝的概率高。 我们在做腹腔镜镜脐疝修补时以钩针缝合缩小腹直肌间距以减少后期腹壁疝的发生率。

经腹腔腹股沟疝修补术中可探查双侧腹股沟情况，老年疝患者往往是双侧的，一侧肿物明显而对侧不明显，彩超也易漏诊如行开刀手术必会漏掉对侧疝，造成患者几年后需二次手术。 如果行经腹腹股沟疝修补术可探查并发现对侧较小的疝可以做到一次手术解决双侧疝，可为患者免去二次手术的麻烦。如下图患者术前查体及彩超均诊断为左侧腹股沟疝，术中见右侧也存在疝而且缺损较大，行双侧疝修补术。

广大爱美人士，您是否还在因为腋下难闻的气味在生活和工作困扰，是否因为腋下多汗、异味而烦恼，卉新秀颜皮肤专科专注这一领域为您量身定制专业规范的治疗，精准化个体化定制方案为您提供最专业的医疗服务。 治疗适用目标人群 职场人士因为气味及汗液人际关系紧张、晋升障碍等。 特殊工作需求难以入职或发展，比如：公务员、教师、学生、军人、警察、医生、运动员、司机、空姐、演员、服务人员、司仪等。 报考专业院校的学生，比如： 军校、警校、航空服务，酒店服务专业、旅游专业、窗口服务类专业、艺术类专业院校等。 人际交往受限，比如：婚恋、求职等。 爱美人士因气味及多汗无法穿短袖或无袖服装，无法穿浅色及较轻薄类衣物，丝绸类衣物、吊带等。 因该问题造成的自卑、敏感、人际交往障碍等。 术后一周，伤口＜1cm,结痂脱落后基本无痕，同时做了脱毛处理，一次解决两个问题。

各种腋臭或治疗方法皆有利弊，但目前我们独创的微创汗腺综合治疗，可以有效剔除百分之九十以上的腋下汗腺，从而去除细菌寄生环境，使得气味可以根除，同时能有效止汗使得腋下时刻保持干爽，经过多年的临床经验，我们可以做到微创口缩小至1cm，在专业治疗腋臭、腋下多汗、腋下多毛领域处于领军地位。同时微创口选择隐蔽在腋下的皮肤褶皱中，愈合后不留疤痕，几乎肉眼不可见，无痕迹。恢复期短，避免了皮下积液、皮肤坏死、局部感染等较难解决的并发症。恢复时间缩短至10天左右，治疗后完全自理， 可立即投入到正常的学习，工作和生活中去。有超强的隐私性，治疗后不会被亲人、朋友、同事有任何察觉，避免尴尬。我们独创的术中脱毛技术在一次微创手术中可以选择去除大部分腋下毛发，免去了您长期刮毛或者多次激光脱毛的烦恼，为患者大大节省了费用和时间。完全不影响您的行程安排和运动，随治随走。 术后10天左右，切口选择在腋下皮肤褶皱，红肿消退后完全无痕，腋下干爽，同时做了褪毛治疗，腋下光滑，夏天不用刮腋毛或者激光脱毛，节省了时间和费用。