武汉大学中南医院神经外科科普号

面肌痉挛是个非常恼人的疾病，不过，通过正规医院的有经验的医生的治疗可以完全断根。现在，这样的病人越来越多，有些不良的机构对面肌痉挛患者也打起了主意。因为根治面肌痉挛的治疗就是显微血管减压手术，但是这个手术对医生的经验技术要求颇高，全国范围内真正掌握显微血管减压手术的医生并不多，更别说私立医院的医生了。私立医院既然没有能力做显微减压手术，他们就动起歪脑筋，不开颅做面神经茎乳孔穿刺，对面神经进行物理损伤和电刺激操作，还故弄玄虚地搞出一个所谓“面神经调控手术”的名称，加上“三维微创导航”技术等等，确实给人很神秘高深的感觉。但实际上，明眼的专家一看，这都是不折不扣的骗人把戏！这种手术其实就是短暂地导致面瘫，面瘫后自然就不跳了，但是，面瘫恢复后抽动就又开始了。因为最近很多来找我的面肌痉挛患者，说起自己的看病经历，就提到北京做“微创调控”手术，他们的宣传是，“随做随走，费用只要1万多”。利用的就是患者希望简单费用少的心理。很多患者做完不久复发，后悔不迭！希望广大面肌痉挛患友要冷静面对各种医疗宣传，要找专治面肌痉挛的有经验的正规团队！

3岁突发癫痫，从此踏上漫长求医路，男子20多年来治疗无果，工作受限，社交受阻，大好青春时光只能在疾病的折磨中度过。近日，医生用电极在其脑内精准斩除致痫“凶手”，未开颅就彻底赶走顽疾，让他如获新生。武汉伢小志（化名）今年28岁，高大帅气，却一直有个难言之隐：癫痫频繁发作，因此不敢交友恋爱，不能选择喜欢的职业。小志妈妈李女士回忆起治病经历，眼眶噙满泪水：“我们走了不知多少弯路！”25年前的一天，李女士接小志放学，小志飞快奔向妈妈，可跑着跑着，妈妈发现他两眼朝一侧歪斜，孩子还连声喊“眼冒金花”。母子俩遂赴附近某医院眼科就诊，而医生告知并无大碍。可没过几个月，小志又出现了发烧、眼斜的症状，经检查，终确诊为癫痫。孩子太小，家人不愿开颅手术，于是此后数年一直服药治疗，但效果不佳。7岁时，小志还因服用卡马西平过敏导致头部水肿入院抢救，又重新寻找替代药物。初中到大学，他病情发作愈加频繁，一碰电子产品，受到声光刺激，便全身抽搐，小便失禁，父母需24小时看护。大学毕业后，小志勉强找了份不接触电脑的工作，只求平静过日子。多年来，医药费像无底洞，而父母爱子心切，一直不放弃寻医，可始终没有根治的办法，几度陷入绝望。今年3月9日，因4小时内连发5次癫痫，牙关紧闭，口角流血，小志在武汉大学中南医院经历了两次抢救。这一次，命运出现了转折。中南医院神经外科熊南翔教授、神经内科刘溪医生通过反复比对脑电图和CT结果，发现了可疑病灶。原来小志的病属于难治性癫痫，致痫灶位置深、范围小，传统开颅手术有一定风险，但用一种新的安全、微创的SEEG手术（立体定位脑电图电极植入术）有希望根治。李女士听后又惊又喜，经医生耐心细致沟通，决定一试。5月初，熊南翔教授、戴璇医生团队为小志实施了手术，将电极通过头皮一个仅3毫米的小孔放进了颅内，进行监测。电极如“神探”入室，进行了360度扫描，锁定了致痫区位置和范围，随后对病灶进行了精准切除，手术十分成功。住院治疗一周后，患者恢复良好，已于今日出院。出院前，熊教授还亲切地鼓励小志，控制饮食、自律生活，病好后努力实现自己的职业理想，为社会创造价值。看到儿子露出了久违的笑容，李女士激动地握住熊教授的手，不停表示感谢：“谢谢熊教授，您是我这20多年来遇到的最好的医生！我们会一辈子记得您！”熊教授介绍，癫痫如未得到及时有效治疗，患者可能很多年甚至一生都受影响。对难治性癫痫患者而言，开颅风险大，服药效果也不一定理想，此时SEEG引导下微创手术不失为更好的选择，手术精准、微创、安全有效，近年来，已帮不少人摆脱病痛折磨，回归了正常生活。

根据 2015 年中国抗癫痫协会的癫痫临床诊疗指南，我国癫痫患病率约 0.4%～0.7%，有约 600 万活动性癫痫患者。多数患者可以通过抗癫痫发作药物（Antiseizure medications，ASMs）控制，但仍有约 30%～40% 为药物难治性，即合理使用两种ASMs 治疗后仍不能控制发作。反复癫痫发作对患者的认知和行为、儿童患者的脑功能发育、以及患者及家庭的生活质量均造成不同程度的影响。 迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）是一种神经调控疗法，通过电刺激一侧迷走神经（通常为左侧），调控大脑电活动，因而也被称为“电子药物”。VNS 作为药物难治性癫痫的添加治疗，是一种有效的控制癫痫发作的手段。迷走神经作为人体分布范围最广、支配效应器官最多的一对颅神经，约 80% 为上行神经纤维，其上行传入神经环路以脑干孤束核为中继站，投射到去甲肾上腺素能核团-蓝斑系统，进而影响边缘系统、丘脑以及广泛的皮层网络。癫痫为脑网络异常性疾病，从网络结构或网络活动的修饰角度改变网络的任何环节，都会影响癫痫的发作和发作形。VNS通过打破神经元异常同步化电活动网络，影响脑内神经递质系统，影响脑内微环境，诱导和增强大脑可塑性，抑制癫痫发作并改善情绪和认知，其确切机制仍有待进一步阐明。1制定本共识的目的及共识形成的流程 VNS 于 1988 年开始在临床应用，1997 年作为治疗癫痫的辅助手段通过美国食品药品监督管理局（FDA）认证。我国于 20 世纪 90 年代开始将VNS 应用于药物难治性癫痫患者。2014 年完成国产 VNS 的注册临床试验，2016 年国产 VNS 产品开始应用于临床。目前我国已有超过 140 家医院开展了 VNS 疗法，近 5 000 例癫痫患者接受了该治疗。 2015 年中国医师协会神经内科分会癫痫专委会发布了《迷走神经刺激术治疗癫痫的中国专家共识》，该共识对于我国迷走神经刺激术的规范化开展起到了推动作用。5 年以来随着 VNS 治疗在国内更广泛的开展、技术的革新以及对于该治疗方法认识的进一步深入，亟待对共识进行更新，以进一步规范 VNS 的临床应用。本共识涵盖 VNS 治疗的整体过程，包括以下方面：① 如何选择适合VNS 的患者；② VNS 植入技术；③ VNS 患者的长程管理（包括合理的程控，患者的定期随诊，与VNS 相关的患者日常生活指导、其他联合治疗以及VNS 设备再植入等问题）。 本共识由中国医师协会神经调控专业委员会和中国抗癫痫协会神经调控专业委员会在既往2015 年共识的基础上，结合近年来国内外临床应用现况、临床实践及相关文献的更新进行起草，经过专委会成员审阅、讨论并修订而最终形成。2如何选择适合 VNS 的患者2.1 适应证（需满足以下两项） （1）符合国际抗癫痫联盟 2010 年发布的药物难治性癫痫的诊断标准。 （2）未发现可治疗的癫痫病因，或针对病因治疗失败。可治疗的病因包括：① 经过合理术前评估适合进行外科手术治疗的结构性病因；② 药物或特殊饮食治疗可控制癫痫发作的代谢性病因，例如：维生素 B6 治疗吡哆醇依赖性癫痫，生酮饮食治疗 I 型葡萄糖转运体缺陷所致癫痫；③ 通过免疫性治疗可控制癫痫发作的免疫性病因等。2.2 禁忌证（以下任一项） （1）双侧迷走神经损伤或切断史； （2）植入部位存在局部感染； （3）特异性排异体质，不能耐受异物植入； （4）全身一般情况差不能耐受手术； （5）植入部位需微波或短波热疗、严重心脏传导阻滞、严重消化系统疾病、快速进展的危及生命的遗传代谢性疾病以及阻塞性睡眠呼吸暂停等为相对禁忌。体内存在可调压分流管等磁控设备者需要注意其与 VNS 设备间可能的相互影响。2.3 需要考虑的其他因素 （1）年龄相关的癫痫综合征：对于某些表现为药物难治性癫痫但具有自限性特点的婴幼儿期及儿童期癫痫综合征，例如儿童良性癫痫伴中央颞区棘波变异型、Doose 综合征等，如患儿年龄已经接近预期的自限年龄，一般不建议 VNS； （2）家庭因素：需要考虑患者家庭对于癫痫预后及 VNS 疗法是否充分理解，以及患者家庭经济因素等； （3）婴幼儿患者：虽然目前说明书推荐的年龄下限为 4 岁，但一些真实世界研究和临床实践证实了 VNS 在低龄儿童中应用的安全性。目前尚无年龄下限推荐，但对于 1 岁以下的药物难治性癫痫婴儿患者，需要在充分评估病因学、癫痫预后以及其他可能的治疗方法基础上，谨慎权衡； （4）精神疾病共病：VNS 对抑郁有一定疗效，药物难治性癫痫共患抑郁的患者可以考虑 VNS； （5）预测疗效的标志物：目前尚缺乏能在 VNS植入前预测其疗效的公认指标。有研究表明患者的心率变异性指标以及基于多模态的脑网络连接度可能与疗效相关。2.4 VNS 手术的术前评估 应由神经内科和/或儿科医师、癫痫外科医师及电生理医师共同参与评估，全面评价患者的病因学等，以充分排除可能存在可针对性治疗的病因以及短期可能自限的年龄依赖性癫痫综合征等。3VNS 植入术3.1 设备 VNS 设备分为体内植入部分和体外部分。体内植入部分包括脉冲发生器和植入式电极导线。一般脉冲发生器安装在左侧锁骨下区，植入电极末端分为 3 个螺旋形的线圈绕在颈动脉鞘内迷走神经上。体外部分包括医生用体外程控仪和患者用控制磁铁，具有远程程控的设备还包括患者用程控仪。3.2 植入手术 一般选择左侧迷走神经手术，安装 VNS 设备的简要步骤：全麻，仰卧位，头转向右侧，左颈部中下段，左胸锁乳突肌前缘为中点，横切口 3～4 cm，牵开胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，分离迷走神经长度约 3 cm，将植入电极的 3 个线圈固定于迷走神经干上，负极在头端。切口可选择左锁骨中线下横切口、腋前线或胸壁外侧切口，切开皮肤皮下组织，皮下扩囊袋植入脉冲发生器，将植入电极另一端从颈部切口沿皮下穿到胸部切口与脉冲发生器相连。临床普遍采用上述双切口手术植入 VNS（手术更简便且容易更换电池），也有报道采用颈部单切口植入 VNS。在将脉冲发生器置于皮下囊袋和闭合切口之前，必须进行设备和阻抗测试，以确保 VNS系统正常工作。4患者的长程管理 VNS 疗法是长期治疗过程，患者的长程管理尤为重要。早期主要关注癫痫控制、手术并发症、程控参数和不良反应。长期随访重点关注患者的程控方案、药物调整、癫痫长期疗效、情绪和认知功能以及生活质量变化。还包括与 VNS 相关的患者日常生活指导以及 VNS 再植入等问题。4.1 程控方案 （1）参数设置及调节 可设置的参数包括输出电流、信号频率、脉冲宽度、刺激时间和间歇时间，通过刺激时间和间歇时间可计算出占空比（duty cycle）。参数设置包括脉冲发生器的常规刺激参数设置和磁铁模式的参数设置，通常磁铁的输出电流较脉冲发生器高0.2～0.3 mA，磁铁应用于发作先兆时或发作初期，给予一次额外即刻刺激，以缩短发作持续时间或减轻发作程度。对于具有闭环式心率反馈性 VNS 设备，还需要进行心率检测敏感度和自动刺激阈值等参数的设置。 为避免设备开机叠加手术时分离缠绕刺激迷走神经水肿所产生的不良反应，通常建议在植入VNS 治疗系统后 1 周～2 周开机开始刺激迷走神经。每次程控前，需测试电极阻抗处于正常范围。脉冲发生器的初始参数设置通常如下：输出电流0.2～0.5 mA，信号频率 30 Hz，脉冲宽度 250 μs 或500 μs，刺激时间 30 s，间歇时间 5.0 min。第一阶段程控：如患者可耐受，每 2 周可增加输出电流0.2～0.5 mA，余参数不变，观察癫痫控制效果及耐受性。术后 8～12 周，通常输出电流可调至 1.0～1.5 mA。此后进入第二阶段程控：根据患者发作情况及耐受情况，每 3 个月可调整参数 1 次。调整模式有两种：一种模式为固定占空比，每次上调输出电流 0.1～0.3 mA，直至出现理想的癫痫控制效果或达到患者可以耐受的最大输出电流（一般<3 mA），如果效果仍不佳，再上调占空比；另一种模式为固定输出电流，通过调整刺激及间歇时间而上调占空比（建议<50%），如果仍无效再上调输出电流（表 1）。 需要强调的是，目前尚缺乏参数与疗效的相关性研究证据，以上程控模式仅供参考。需结合患者对 VNS 的耐受性、疗效并兼顾电池寿命等因素，在程控过程中寻找最适合患者的个体化参数组合。 （2）程控方式 医生通常以患者面诊方式，通过医生用体外程控仪进行患者 VNS 的参数设置。目前部分 VNS 产品还具有远程程控功能以及自动刺激功能，提高了治疗效果，也增加了患者的依从性。 远程程控：远程程控是医生通过互联网技术连接 VNS 设备的医生端和患者端进行音频、视频交流和远程参数调整。一般医生端为电脑及软件，患者端为患者用程控仪、智能手机及 APP。医生通过医生端进行参数设置，患者或其看护者通过患者用程控仪可查看脉冲发生器的开关状态、电池状态、并相应调整刺激参数。远程程控明显降低了患者远程就医的经济负担，也提高了规律程控的依从性。 自动刺激：既往研究表明约 82% 的患者有癫痫发作期心率增快。具有自动刺激功能的 VNS设备可持续监测患者心率变化，根据医生事先设定的自动刺激阈值，自动启动一次刺激，实现闭环、按需刺激，从而达到更好的抗癫痫发作作用。4.2 规律随访 术后 8～12 周内建议每 1～2 周进行随诊及程控，此后建议每 3 个月左右进行随诊并程控。对于远程程控的患者，建议每 6 个月进行面诊，并进行相应的辅助检查（包括脑电图、血药浓度、必要的血常规及生化检查等）。建议患者或监护人规律记录癫痫发作日志并记录不良反应。4.3 VNS 相关日常生活指导 在植入前即应进行宣教，应根据患者所植入VNS 设备的产品说明书对患者进行指导。① 患者进行其他医疗检查的注意事项：大部分常规诊断程序，如 X 射线成像等放射检查、超声成像不会影响 VNS 设备的正常运行。植入式心脏起搏器、植入式心脏除颤器、体外除颤仪、放疗或微波治疗等有可能对 VNS 设备的运行产生影响。如需进行磁共振检查，建议根据具体设备的说明书要求进行操作；② 家庭或生活环境的影响：避免剧烈挤压或撞击脉冲发生器植入部位。控制磁铁的存放部位应合理，以避免意外开启。一般家用电器通常不会妨碍 VNS 脉冲发生器的正常运行。具有铁磁体的设备、患者工作环境的大功率电气设备以及公共场所的安检设备等对 VNS 有一定影响，注意事项需参照产品说明书对患者进行宣教。4.4 联合其他治疗 （1）口服 ASMs：患者在接受 VNS 治疗时通常正在口服 ASMs。在病情允许的情况下，在 VNS 治疗后 3～6 个月内建议保持基线期药物治疗（如用药方案不合理可以进行调整）。后续再根据癫痫发作频率及病情变化，进行口服药物调整。 （2）其他治疗：VNS 可联合其他治疗方法，如胼胝体切开术、生酮饮食等。4.5 VNS 设备再植入 脉冲发生器内的电池有一定的寿命，不同的刺激参数导致患者之间电池寿命的差异。VNS 治疗获益的患者，建议在电量耗尽前进行脉冲发生器设备的更换（再植入）。5VNS 疗效5.1 对癫痫发作的疗效 VNS 应用于临床 30 年来，大量文献和研究证明其抗癫痫疗效确切。对于药物难治性癫痫患者，约55%～65% 的患者癫痫发作可以减少约 50%，约6%～11% 的患者癫痫发作可以得到完全控制。2019 年基于 16 篇临床研究中 1 061 例患者的 Meta分析提示，53% 患者发作减少 50% 以上，且随植入时间延长有效率提高，其他研究也支持这一观点。一项 347 例儿童及青少年患者的回顾性队列研究表明，12 岁以下儿童 6、12、24 个月的有效率分别为36%、43% 和 50%，无发作率分别为 7.0%、7.8% 和11.3%。除降低发作频率外，VNS 还可能减轻癫痫发作的严重程度和缩短发作持续时间。 目前关于某些特定癫痫综合征和特定病因所致癫痫的疗效多为小样本研究。Lennox Gastaut 综合征（LGS）的有效率为 25%～78%，但 VNS 对LGS 中失张力发作的有效率低于胼胝体切开术。一项汇总 68 例 Dravet 综合征患者的 Meta 分析显示 52.9% 的患者癫痫发作减少了 50%。另一篇关于 VNS 治疗癫痫的 Meta 分析：VNS 用于全面性发作，癫痫频率减少 5 7 . 5 %；局灶性发作减少42.5%；其他类型发作减少 53.7%；VNS 用于外伤后癫痫患者，发作频率减少 78.6%；结节硬化癫痫患者癫痫发作频率减少 68.1%。对于遗传性癫痫如 Rett 综合征、Doose 综合征、特发性全面性癫痫的治疗也有小样本报道。对于超难治性癫痫持续状态的治疗，也有应用 VNS 治疗的报道。5.2 癫痫共患病的疗效及其他获益 癫痫的治疗以控制癫痫发作为基本目标，但是癫痫共患病的治疗同样重要。抑郁是癫痫患者常见的共患病，VNS 可能通过缓解患者的抑郁情绪而改善癫痫患者的共患抑郁症状，研究提示 VNS 可使抑郁评分改善 25%～35%，焦虑评分改善 35%，情绪评分改善 25%。因此对于癫痫共患抑郁患者，可推荐使用 VNS 疗法。在一项队列研究中发现，VNS 治疗可以降低癫痫猝死（Sudden unexpected death in epilepsy，SUDEP）发生率，接受VNS 治疗的患者，SUDEP 率由 5.5‰下降至 2 年后的 1.7‰。另外，一项大样本研究通过医生调查问卷进行患者生活质量调研，结果提示 VNS 植入后 1 年以上的患者 58%～63% 警觉度改善，43%～49% 患者情绪改善，38%～45% 患者语言沟通改善，29%～39% 学校及职业成就提高，29%～39% 记忆改善，其他研究也得到类似结论。6VNS 的安全性 VNS 植入和治疗总体而言是安全的，临床可能遇到以下不良反应。6.1 与 VNS 设备植入手术相关的不良反应 VNS 植入部位感染一般发生于术后 1 个月内，可发生于颈部或胸部切口。发生率约为 2%，对于轻症的感染可应用抗生素及伤口换药控制，严重的感染可能需要摘除设备。6.2 与设备相关的不良反应 包括电极导线断裂、脉冲发生器故障、以及脉冲发生器与电极的连接不当等，发生率约为 3%。应根据不同原因采用相应的处理措施，如需更换，需到正规的癫痫中心进行评估和更换手术。6.3 与刺激相关的不良反应 VNS 治疗时可因电流刺激引起一过性声音嘶哑、咳嗽等，通常程度轻微能耐受，通常 1～4 周后随着时间推移而减轻。在 VNS 植入术中阻抗测试时以及高刺激电流下罕见（0.1%）出现心动过缓。7展望 本共识从 VNS 治疗的患者选择、VNS 植入术、患者的长程管理以及 VNS 的疗效和安全性等多方面进行了分析并给出临床指导性建议，以期规范VNS 的临床应用。随着科学技术和临床研究的不断发展、以及临床实践经验的进一步积累，今后的方向包括：设备的进一步优化（包括无创性刺激设备）、程控的进一步便捷化、癫痫疗效的预测指标的探索、对参数设置的进一步优化、个体化治疗的探索、VNS 适应证的拓展和对 VNS 作用机制的基础研究等方面。

女子左耳“蝉鸣”持续7个月，严重影响生活，多方求医，耳鸣未治愈，还患上了中度抑郁症。近日，医生用听神经微血管减压手术，大幅减弱了她耳内噪音，同时也赶走了“心魔”。40岁的王女士家住襄阳，性格开朗，工作上是业务骨干。在事业蒸蒸日上之时，突袭的耳疾给了她重重一击。去年5月2日，王女士左耳首次出现了类似电视雪花屏的声响，持续24小时，遂就近就医。耳鼻喉科医生告诉她听力正常，耳朵无器质性变化，便开药治疗。过了14天，噪音消失了，王女士舒了口气。然而好景不长，3天后，“雪花鸣”变“知了叫”卷土重来，不出几日又升级为“粉笔刮擦黑板”似的“尖叫”，即使她身在工厂内也能听见。王女士苦不堪言，于6月到某医院住院，打针、针灸、敷药……13天后，耳鸣终止。她开心出院，以为就此了结，不料高频耳鸣竟成了常客——它总在骚扰两周后突然离去，三五天后再次造访。王女士因此变得十分暴躁，甚至患上了中度抑郁症。7月，王女士听闻熊南翔主任医师是这方面的专家，便抱着一丝希望前来求助。了解病情后，熊南翔建议先保守治疗：“耳鸣手术有严格的手术指征，半年后若还很严重，你再来找我。”此后数月，王女士未见好转，做耳后穿刺，也只获得短暂安宁，穿刺还导致眼睑下垂，声音嘶哑。12月底，她再次来到武汉大学中南医院神经外科，熊南翔诊断后，建议手术，并帮她建立信心：“我们会全力以赴治疗你”。1月11日，熊南翔主任医师、赵时雨副主任医师、戴璇医师团队为她进行了听神经微血管减压术。术中发现，患者血管迂曲，耳蜗神经根下方有多根小血管压迫，这便是症结所在。医生遂用多枚垫片逐步将血管垫开，从听神经上剥离减压。术后，患者明显感到耳鸣减轻，基本不影响交流了。“终于清静多了！感谢医生团队给我的人生带来希望！”恢复良好的王女士又活泼、自信起来，于今日出院。熊南翔介绍，顽固性耳鸣患者里3%~4%可能需要手术治疗，患者在排除器质性损伤和心理因素后，可到神经外科就诊，必要时，显微血管减压术是很好的选择。

因工作需要，熊南翔教授从武汉协和医院作为高端人才引进入武汉大学中南医院。在新的岗位上，熊南翔教授将一如既往地弘扬减轻患者痛苦的人道主义精神，发挥精湛的医学技术，发挥尊重生命的人文思想，更好地为广大患友服务！

1.出现典型症状：①近期发作或反复发作一过性意识丧失、肢体麻木无力、语言功能障碍等脑缺血发作情况；②已经发生脑梗塞和脑出血的患者。2.有明显脑血流灌注降低的情况：SPECT、CTP、MRP等提示脑血流灌注明显减低。

一、手术治疗1. 概述脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除（maximal safe resection）,其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理,明确诊断;降低肿瘤负荷,为后续的综合治疗提供条件。脑胶质瘤手术治疗方式主要分为肿瘤切除术和病理活检术。（1）肿瘤切除术的适应证和禁忌证①适应证：CT 或MRI 提示颅内占位;存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确的癫痫发作史;患者自愿接受手术。②禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。（2）病理活检术的适应证和禁忌证①适应证：肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除;需要鉴别病变性质。②禁忌证：严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。（3）病理活检手术方式活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用于位置更加深在的病变;而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织,有利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素的影响仍存在误诊率。（4）围手术期处理①术前处理：若术前出现明显的颅内高压症状,应及时给予脱水药物缓解颅内高压;若存在明显的脑积水,可考虑先行脑室- 腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。②术后处理：需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压治疗,并适当使用激素稳定患者神经功能状态;若术后出现发热,需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验,积极防治颅内感染;术后应常规监测电解质,积极纠正电解质紊乱;对幕上脑胶质瘤患者,术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。（5）新型手术辅助技术的运用新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保护。推荐：神经影像导航、功能神经影像导航（2、3 级证据） 、术中神经电生理监测技术（例如,皮质功能定位和皮质下神经传导束定位）（3 级证据）和术中MRI 实时影像神经导航（3 级证据） 。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位可进一步提高手术的安全性,保护神经功能,有利于最大范围安全切除肿瘤（3 级证据） 。可推荐：荧光引导的显微手术（3 级证据）和术中B 超影像实时定位。（6）脑胶质瘤手术切除程度的判定强烈推荐脑胶质瘤术后24 ～72 h 内复查MRI,高级别脑胶质瘤以MRI 增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR 的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗的疗效或肿瘤进展的基线。以此将肿瘤切除程度按切除肿瘤体积分为4 个等级：即全切除、次全切除、部分切除、活检,目前具体标准尚不统一。2. 高级别脑胶质瘤强烈推荐最大范围安全切除（2、3 级证据）。手术目的包括：缓解由颅压高和压迫引起的症状;降低糖皮质激素药物的使用,维持较好的生存状态;降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/ 化疗创造条件;延长生存期;获得精确的病理诊断。与单纯活检相比,尽可能地切除肿瘤是改善高级别脑胶质瘤患者预后的重要因素,但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤最大范围的安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切除可延长术后肿瘤复发的时间和患者的生存期（2、3 级证据）。3. 低级别脑胶质瘤低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%,患者的发病年龄低于高级别脑胶质瘤,常位于或靠近重要功能区,如运动、语言、视空间和记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除肿瘤（2、3 级证据）。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率,减低术后永久性神经功能障碍的发生率（2、3 级证据）。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征（详见“功能区脑胶质瘤的手术治疗”部分）。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤,脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮质下结构,使手术切除范围扩大到重要功能结构的临界,以实现低级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。4. 复发脑胶质瘤目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括：获取组织学和生物学信息,确定是复发还是假性进展,减小肿瘤负荷,缓解症状,术后可进行其他治疗。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化,应该考虑患者年龄、临床功能状态、肿瘤组织学类型、初始治疗反应、复发类型（局部还是弥漫性）、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。5. 功能区脑胶质瘤功能区脑胶质瘤是指根据术前MRI 显示肿瘤累及感觉运动区（中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区）、语言区（包括：优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等）、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底核或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。功能区脑胶质瘤的手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。（1）手术方式目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位,在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者术后出现永久性功能障碍。适应证：累及脑功能区的脑胶质瘤患者;对功能定位有主观配合意愿;自愿接受唤醒麻醉手术者。除常规全身麻醉下开颅手术禁忌证外,禁忌证还应包括：患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝,常规术前使用脱水药物后功能无改善;存在意识障碍或重度认知障碍;明确的精神病史;沟通交流障碍,存在严重的神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务;麻醉师和手术医生无唤醒手术经验;患者拒绝接受唤醒麻醉手术;年龄＜18 岁（相对禁忌）,心理发育迟滞;患者不能长时间耐受固定体位。（2）术前评估主要分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。①术前影像学评估：强烈推荐MRI T1、T2、T2-FLAIR、T1 增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像（BOLD-fMRI）、DTI、3D-T1WI;推荐MRS、静息态功能磁共振成像（Rs-fMRI）、PWI。T1、T2、T2-FLAIR、T1 增强：可确定病变范围、水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质＜6 mm 时,肿瘤易造成患者术前肌力损伤［56］ 。BOLD -fMRI 技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位（3 级证据）,但当肿瘤临近功能区（如肿瘤距离手运动区皮质＜4 mm 时）,其定位准确效度会受肿瘤的影响而下降（3 级证据） ,因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRI 技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围,有效避免患者术后出现永久性功能损伤（3 级证据）。Rs-fMRI 是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法（3 级证据） ,推荐将该技术作为一种补充检查手段（3 级证据）,应用于无法配合完成BOLD-fMRI 检查的患者。DTI 及纤维束追踪：强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用,可以增大肿瘤的切除范围,同时保护患者的神经功能（3 级证据）。同时,推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。②术前神经功能评估：术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。强烈推荐：Karnofsky 功能状态评分（KPS）、爱丁堡利手检查。推荐（根据肿瘤累及的脑功能区选择）：韦氏成人测验、西部失语症检查（WAB）中文版、ABC 失语症检查、忽视测评（如线段等分划消实验等）。可推荐：韦达（WADA）试验、中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SDL90）。③术前癫痫评估：强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟（ILAE）癫痫治疗指南1981 年版、1990 年修订版及2013 版癫痫治疗指南》。（3）手术准备①切口设计：根据病变的部位和功能区的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区（监测靶区）。基于以下因素综合考虑：A. 显露病变及周围功能区,利于术中监测和功能定位保护;B. 复发率高的肿瘤（如脑胶质瘤）要考虑二次手术的可能;C. 功能区分布的个体间差异性;D. 皮下动脉、静脉窦、发际线等常规需要考虑的结构因素。②体位：常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适,摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。③麻醉方式：目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术分为两种：术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉模式,是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式,是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者的气道通畅;在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术,是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。（4）术中操作开颅过程：头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞（眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经）和切口局部浸润麻醉,切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜、皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者,并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15 ～20 min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后,剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜（不可过度牵拉）,硬膜外彻底止血。术中影像学技术：强烈推荐神经导航系统;推荐使用术中MRI、术中超声等。①神经导航系统：术中可根据导航棒探针的位置,确定手术切除位置及切除深度（3 级证据）。②术中MRI 技术：可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,提高肿瘤的最终切除程度（3 级证据）。③术中超声成像：可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度,提供病变周围及内部的血流情况。术中脑功能定位技术：强烈推荐直接电刺激定位功能区皮质（2、3 级证据）;推荐体感诱发电位定位中央沟;持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路的完整性;直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构;神经导航结合术前fMRI 定位影像。运动区监测：①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作,同时可记录到肌电活动;电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。感觉区监测：感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉,多表现为麻木感;刺激感觉区有时也可引起肢体运动。语言区监测：推荐的语言任务包括数数和图片命名。电刺激过程中,患者出现的异常表现（包括：语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等）均提示该区域为物体命名相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵束等 。切除策略：在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5 mm（3 级证据）。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监测患者的功能状态,若怀疑存在皮质下重要通路,可即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中MRI 扫描、术中超声或荧光造影等技术观察病变有无残留。（5）术后评估及预后强烈推荐术后24 ～72 h 内行MRI 检查,高级别脑胶质瘤以MRI 增强、低级别脑胶质瘤以T2/ FLAIR 的容积定量分析为标准,评价肿瘤的切除程度。推荐分别在术后1 ～3 d、1 个月、3 个月、6 个月评价患者的KPS 评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区,可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率,术后暂时性神经功能障碍多可在3 个月内恢复（3 级证据）。6. 合并癫痫症状的脑胶质瘤（1）手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制（1 级证据）。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做到最大程度切除病变,以利于术后癫痫控制（2 级证据） 。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好（3 级证据）。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫的控制率,特别是颞叶胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和（或）颞叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制（2 级证据）。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关（2 级证据）。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作（3 级证据）。对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图（ECoG）或深部脑电（SEEG）监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者的癫痫预后,提高长期癫痫治愈率（1、2 级证据）。（2）术中癫痫的控制累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险（2、4 级证据）,当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部,可控制大部分癫痫发作（2 级证据）。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作（4 级证据）。（3）难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展（2 级证据）,脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发（2 级证据）。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照药物难治性癫痫进行全面评价,对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量的患者,可考虑手术（3 级证据）。二、放射治疗放射治疗通常是在明确肿瘤病理后,采用6 ～10 mV直线加速器,常规分次,择机进行,立体定向放疗（SRT）不适用于脑胶质瘤的初次治疗。1. 高级别脑胶质瘤手术是基础治疗,放/ 化疗等是不可或缺的重要治疗手段,高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益（1 级证据）。（1）放疗时机高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关,术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期,强烈推荐术后尽早（手术后2 ～6 周）开始放疗（2 级证据）。（2）放疗技术推荐采用三维适形（3D-CRT） 或适形调强技术（IMRT）,常规分次治疗。适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护,缩小不必要的照射体积,降低晚期并发症的发生率（2 级证据）,放疗前图像验证（CBCT 或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。（3）放疗剂量推荐放射治疗照射的总剂量为54 ～60 Gy,1.8 ～2.0 Gy/ 次,分割30 ～33 次,每日1 次,肿瘤体积较大和（或）位于重要功能区WHO Ⅲ级间变性胶质瘤,可适当降低照射总剂量（1 级证据）。尽管3D-CRT 或IMRT 具有提高靶区适形度、减少正常组织受量,最大限度地缩小照射体积,能够给予靶区更高的放疗剂量,但提高剂量后的疗效尚未得到证实,盲目提高照射总剂量或提高分次量应十分慎重。（4）靶区确定目前,高级别胶质瘤放疗靶区仍存争议,其焦点主要是最初的临床靶区（CTV）是否需要包括瘤周的水肿区。美国肿瘤放射治疗协会（RTOG） 推荐CTV1 需包括瘤周水肿区外2 cm 区域,给予46 Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2 cm,剂量增至60 Gy。2018 年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐,MRIT1 增强或T2/ FLAIR 异常信号为GTV,外扩1 ～2 cm形成WHO Ⅲ级胶质瘤的CTV,而外扩2.0 ～2.5 cm 形成GBM 的CTV。CTV 外扩3 ～5 mm 形成PTV;而T2/ FLAIR 显示的水肿区建议包括在一程的CTV1 中（46 Gy/23 f）,二程增量区（Boost：14 Gy/7f）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2. 0 cm 形成的CTV2。Ⅱ期临床试验证实,是否包括水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异 ,欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。靶区勾画原则是在安全的前提下尽可能保证肿瘤达到60 Gy 的照射剂量,应参考术前、术后MRI,正确区分术后肿瘤残存与术后改变,在临床实践中,医生应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS 评分等因素综合考虑,灵活运用以上关于靶区设定的建议,平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。（5）联合放化疗放疗和TMZ 同步应用。① GBM：强烈推荐成人初次治疗者放疗联合TMZ（75 mg/ m2）同步化疗,并随后行6 个周期TMZ 辅助化疗,在放疗中和放疗后应用TMZ,显著延长患者的生存期（1 级证据）,这一协同作用在MGMT 启动子区甲基化患者中最为明显（2 级证据）。② 间变性脑胶质瘤：对于存在1p/19q 联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感（1 级证据）,放疗联合PCV 化疗是一线治疗方案（1 级证据）,目前TMZ 对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初显成效（2 级证据）,而且不良反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q 联合缺失三者关系的2 项大型临床随机试验正在进行中,中期结果显示：对于无1p/19q 联合缺失者,放疗联合12 个周期TMZ 化疗,可显著改善患者的生存期。IDH 和TERT启动子区突变与预后密切相关,IDH 野生型伴或不伴TERT 启动子区突变患者,临床预后最差,应加强放、化疗强度,在WHO Ⅱ级胶质瘤中也同样存在此现象。间变性胶质瘤放疗应根据患者的具体情况,包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略,治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。2. 低级别脑胶质瘤低级别脑胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议,目前通常根据患者预后风险的高低来制订治疗策略。（1）危险因素年龄≥40 岁、肿瘤未全切除、肿瘤体积大、术前神经功能缺损、IDH 野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40 岁的患者,推荐积极行早期放疗和（或）化疗。对于年龄＜40 岁且肿瘤全切除的患者,可以选择密切观察,肿瘤进展后再进行治疗 。（2）放疗剂量强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45 ～54 Gy,但此剂量是否适合IDH 野生型低级别胶质瘤患者还未知,推荐分次剂量为为1. 8 ～ 2. 0 Gy（1 级证据。分次剂量超过2 Gy 会增加发生远期认知障碍的风险（2 级证据）。（3）靶区确定GTV 主要是根据手术前、后MRI T2/ FLAIR 异常信号区域,正确区分肿瘤残留和术后改变,推荐以GTV外扩1 ～2 cm 作为低级别胶质瘤的CTV。3. 室管膜肿瘤手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法,室管膜肿瘤全切除后多数学者主张无需辅助治疗,部分切除的室管膜瘤和间变性室管膜瘤是放疗适应证（3 级证据）。而对放疗后短期复发或年幼不宜行放疗者,可选择化疗作为辅助治疗,但疗效尚不确定。室管膜肿瘤术后3 周,需行全脑全脊髓MRI 和脑脊液脱落细胞学检查,无脑或脊髓肿瘤播散证据者行局部放疗,反之则推荐全脑全脊髓放疗（3 级证据）。局部放疗：根据术前和术后MRI 确定肿瘤的局部照射范围,通常采用增强T1 像或FLAIR / T2 加权像上异常信号为GTV,CTV 为GTV 外放1 ～2 cm,每日分割1.8 ～2.0 Gy,颅内肿瘤总剂量为54.0 ～59.4 Gy,脊髓区肿瘤剂量为45 Gy,如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时,总剂量可以提高至60 Gy。全脑全脊髓放疗：全脑包括硬脑膜以内的区域,全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊,全脑全脊髓照射总剂量为36 Gy,1.8 ～2.0 Gy/ 次。后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至54.0 ～59.4 Gy;脊髓病灶区追加剂量至45 Gy。4. 复发脑胶质瘤在评估复发脑胶质瘤再次放疗的安全性时,应该充分考虑肿瘤的位置及大小。由于复发前多接受过放疗,对于复发的较小病灶回顾性研究多采用立体定向放射外科治疗（SRS）或低分割SRT 技术,而对于传统的分割放疗研究多集中在体积相对较大的复发病灶,应充分考虑脑组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险。放疗联合药物治疗可推荐贝伐单抗及TMZ,联合治疗能够延长部分患者的PFS 和OS。5. 放射性脑损伤放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为3 种不同类型：急性（放疗后6 周内发生）、亚急性（放疗后6 周至6 个月发生）和晚期（放疗后数月至数年）。（1）急性和亚急性放射性脑损伤急性和亚急性放射性损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表现为颅高压征象,如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是短暂而且可逆,应用糖皮质激素可以缓解症状。有时可以在MRI 表现出弥漫性水肿。亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲劳,通常可在数周内自愈,必要时予以糖皮质激素类药物治疗,以控制症状。（2）晚期放射性脑损伤晚期放射反应常常是进行性和不可逆的,包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变（多为血管性病变）。放疗的总剂量、分割剂量等与白质脑病的发生直接相关。非治疗相关因素包括一些使血管性损伤易感性增加的危险因素,如糖尿病、高血压及高龄等,均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危险因素。脑胶质瘤TMZ 同步放化疗后假性进展的发生率明显增高,其本质就是早期放射性坏死。放疗最严重的晚期反应是放射性坏死,发生率约为3% ～24%。放疗后3 年是出现的高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似,如初始症状的再次出现,原有的神经功能障碍恶化和影像学上出现进展的、不可逆的强化病灶,其周围有相关水肿。减少放射性损伤的根本在于预防,合理规划照射总剂量、分次量及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死的发生率。三、药物治疗化疗是通过使用化学治疗药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法,化疗可以提高脑胶质瘤患者的PFS 及OS 。对于高级别脑胶质瘤,由于其生长及复发迅速,进行积极有效的个体化化疗会更有价值。其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、生物免疫治疗等,目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者在不同疾病阶段参加药物临床试验。1. 基本原则（1）肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐化疗应在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行。（2）术后应尽早开始化疗和足量化疗。在保证安全的基础上,采用最大耐受剂量的化疗以及合理的化疗疗程,可以获得最佳的治疗效果。应注意药物毒性和患者免疫力。（3）选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗,减少耐药的发生率。（4）根据组织病理和分子病理结果,选择合适的化疗方案。（5）某些抗肿瘤药物和抗癫痫药物会产生相互影响,同时使用时应酌情选择或调整化疗药物或抗癫痫药物。（6）积极参与有效可行的药物临床试验。2. 高级别脑胶质瘤（1）经典化疗方案①Stupp 方案：在放疗期间口服TMZ 75 mg·m-2·d-1,连服42 d;间隔4 周,进入辅助化疗阶段,口服TMZ 150 ～200 mg·m-2·d-1,连用5 d,每28 天重复1 次,共用6 个周期。②PCV 方案：甲基苄肼（PCB）60 mg·m-2 ·d-1,第8 ～ 21 天,洛莫司汀（CCNU）110 mg·m-2 ·d-1,第1 天,长春新碱（VCR）1.4 mg/ m2,第8 天,第29 天,8 周为一周期。应用于脑胶质瘤治疗中的药物还有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺等。（2）间变性脑胶质瘤的化疗于间变性脑胶质瘤,推荐进行放疗加TMZ 辅助化疗（2 级证据）,放疗同步加辅助TMZ 化疗（2 级证据） ,放疗联合PCV 化疗（2 级证据）,参加可行的临床试验（2 级证据）。对于具有1p/19q 联合缺失的间变性少突胶质细胞瘤,推荐进行放疗和PCV 方案化疗（1 级证据）,放疗加同步或者辅助TMZ 化疗（2 级证据）,或接受可行的临床试验（2 级证据）。对于KPS ＜60 分的间变性脑胶质瘤患者,推荐进行放疗（短程放疗和常规分次放疗）（2 级证据）,对于MGMT 启动子区甲基化者,建议接受TMZ 治疗（2 级证据）,也可以采用姑息治疗（2 级证据）。（3）GBM 的化疗（年龄≤70 岁）对于KPS≥60 分的患者,若存在MGMT 启动子区甲基化,推荐进行常规放疗加同步和辅助TMZ 化疗（1 级证据）,常规放疗加同步和辅助TMZ 化疗加电场治疗（1 级证据）,或接受可行的临床试验（2 级证据）。对于MGMT 启动子区非甲基化和甲基化情况不明确者,推荐进行放疗同步并辅助TMZ 化疗（1 级证据）,常规放疗加同步和辅助TMZ 化疗加电场治疗（1 级证据）,单纯标准放疗（2 级证据）,或接受可行的临床试验（2 级证据）。对于KPS ＜60 分的患者,推荐在短程放疗的基础上,加或不加同步和辅助TMZ 化疗（2 级证据）;存在MGMT 启动子区甲基化的患者,也可单独采用TMZ化疗（2 级证据）,或姑息治疗（2 级证据）。（4）间变性室管膜瘤的化疗在复发手术后出现再次进展时,或全脑全脊髓播散的情况下,可采用铂类药物 、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ等药物进行化疗,或接受可行的药物临床试验。3. 低级别脑胶质瘤目前,对于低级别脑胶质瘤的化疗尚存争议,主要包括：化疗的时机、化疗方案的选择、化疗与放疗次序的安排等。根据目前的循证医学证据,对于有高危因素的低级别脑胶质瘤患者,应积极考虑包括化疗在内的辅助治疗。伴有1p/19q 联合缺失的患者,可以优先考虑化疗,而推迟放疗的时间。高风险低级别脑胶质瘤的推荐化疗方案包括：PCV 方案（1 级证据）［144］;TMZ 单药化疗（2 级证据）;TMZ 同步放化疗（2 级证据）。4. 复发脑胶质瘤目前,尚无针对标准治疗后复发脑胶质瘤的标准化疗方案。如为高级别复发脑胶质瘤,强烈建议接受适当可行的临床试验,如果无合适的临床试验,可采用以下方案（2 级证据）：（1）低级别脑胶质瘤复发后的可选方案①放疗加辅助PCV 治疗;②放疗加TMZ 辅助治疗;③同步放化疗加TMZ 辅助治疗;④对于以往未使用过TMZ 的患者还可使用TMZ;⑤洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗;⑥PCV 联合方案治疗 ;⑦以卡铂或者顺铂为基础的化疗方案 。（2）间变性脑胶质瘤复发后可选方案①TMZ ;②洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗; ③ PCV 联合方案治疗; ④ 贝伐单抗 ;⑤贝伐单抗加化疗（伊利替康 ,卡莫司汀/ 洛莫司汀,TMZ,卡铂）;⑥伊利替康 ;⑦环磷酰胺 ;⑧以卡铂或顺铂为基础的化疗方案;⑨依托泊苷 。（3）GBM 复发后可选方案①贝伐单抗;②贝伐单抗加化疗（伊利替康,卡莫司汀/ 洛莫司汀 ,TMZ,卡铂）;③TMZ ;④洛莫司汀或卡莫司汀单药治疗 ;⑤PCV 联合方案治疗;⑥环磷酰胺 ;⑦以卡铂或顺铂为基础的化疗方案。四、电场治疗肿瘤治疗电场（TTF）是一种通过抑制肿瘤细胞有丝分裂发挥抗肿瘤作用的治疗方法。用于脑胶质瘤的电场治疗系统是一种便携式设备,通过贴敷于头皮的转换片产生中频低场强肿瘤治疗电场。目前研究显示电场治疗安全且有效,推荐用于新发GBM（1 级证据）和复发高级别脑胶质瘤的治疗（2 级证据）。五、老年脑胶质瘤的治疗原则目前,对老年的定义尚无统一的标准,本规范所指的老年脑胶质瘤患者是指年龄＞70 岁者。GBM 是老年脑胶质瘤最常见的病理类型,老年GBM 具有独特的分子遗传学特征,主要包括ATRX、BRAF、IDH 和TP53 突变率明显下降,PTEN 基因突变率明显增加,TP53 突变和EGFR 的扩增可能与患者的预后相关。老年GBM 患者的治疗方案主要包括手术切除、放疗以及TMZ 化疗。对于KPS≥60 分的老年GBM 患者,美国2018 年NCCN 指南还推荐使用电场治疗（1 级证据）。1. 手术治疗手术切除肿瘤可以使老年GBM 患者得到肯定的生存获益（1 级证据）,全切除肿瘤更有利于术后功能的恢复（2 级证据）。综合老年状态评估（CGA）评价较好者,手术切除具有良好的安全性和临床获益。因此,老年脑胶质瘤患者同样推荐手术治疗,而＞80 岁的老年患者需要慎重考虑手术,术前功能较差的老年患者不推荐手术治疗。2. 放疗和化疗放疗和化疗等辅助治疗可以明确提高患者的OS。老年GBM 患者推荐应用短程放疗（40 Gy·15 f-1·3 w-1）联合TMZ 化疗（1 级证据）;对于KPS ＜60 分的老年GBM 患者,建议采用短程放疗;MGMT 启动子区甲基化者建议采用TMZ 单药化疗或姑息治疗。六、弥漫性中线胶质瘤的治疗原则弥漫性中线胶质瘤是指发生于第三脑室、丘脑、脑干等中线结构的高级别脑胶质瘤。国内目前尚无确切的流行病学数据,国外报道儿童的发病高峰在6 ～7 岁,成人在20 ～ 50 岁,没有明显的性别差异。因发病部位及浸润性生长的特点,其治疗困难,预后极差。2016 年WHO 中枢神经系统肿瘤分类标准将弥漫性中线胶质瘤归为Ⅳ级。该类肿瘤包含多种病理类型,可具有任何一种已知的浸润性脑胶质瘤的组织病理学特点,在细胞形态学和基因遗传学上具有多态性和异质性,其中H3K27M 基因突变是小儿弥漫内生性脑桥胶质瘤最常见的基因改变,预示患者预后更差 。1. 手术治疗尽管现在对脑中线结构的解剖认识不断加深,以及神经导航和术中监测技术的不断进步,但手术切除该类肿瘤仍存在高风险,且由于肿瘤的浸润性生长导致达不到完整切除,因此手术切除肿瘤不做为常规推荐。推荐肿瘤组织活检手术,活检的目的是明确病理诊断, 依据分子病理指导综合治疗 。2. 放疗和化疗目前,尚无成熟的放疗和化疗方案。联合放疗能够使部分肿瘤的客观反应率提高（3 级证据）,可以参考GBM 放疗方案,可根据患者的具体情况适当调整放疗剂量。化疗可以选择使用TMZ（3 级证据）,或推荐合适的患者参加临床试验。七、康复治疗脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的功能和社会心理方面的障碍,日常活动和社会参与度受到限制,生活质量降低。适当的康复治疗能使大多数患者获得明显的功能进步。1. 常见的康复问题及评估脑胶质瘤所导致的康复问题可分为残损、活动限制和参与受限3 个层次。⑴残损：主要包括肢体肌肉无力、感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认知障碍和心理障碍等。肌力可用徒手肌力测试评定;感觉缺失可用Fuglmeyer 四肢感觉功能评测法评定;平衡障碍则可用Berg 平衡量表评定;吞咽障碍可用洼田饮水试验、视频吞咽造影检查评定;构音障碍可用改良Frenchay 法评定;失语症可用波士顿诊断性失语检查法（BDAE）;认知障碍评定可用简易智力状态检查法（MMSE）、认知与精神测定量表评定;焦虑和抑郁可用汉密顿焦虑和抑郁量表评定。⑵活动限制：指上述神经残损导致患者在移动和自我照料方面的困难。可采用Barthel量表、功能独立性量表（FIM）来评定。⑶参与受限：指上述神经残损导致患者在就业、家庭生活及社会融合等方面的困难。可采用SF-36 生存质量量表评定。2. 康复治疗针对上述脑胶质瘤所导致的康复问题,推荐采用个体化的综合治疗方案,包括物理治疗（PT）、作业治疗（ST）、言语和吞咽治疗（ST）、认知和行为治疗、心理治疗和康复工程（2 级证据）。此外,还包括康复护理、营养支持和祖国医学等治疗方法。可采用药物治疗来管理疼痛和痉挛以及促进认知功能恢复等。推荐早期康复。中枢神经系统胶质瘤术后或其他治疗后,患者生命体征稳定后即可开始 。（1）物理治疗：以运动疗法为主,包括正确体位的摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练和呼吸训练等（3 级证据）。不推荐磁、电等物理因子的常规剂量治疗（2 级证据）。（2）作业治疗：应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺过程中的某个运动环节作为训练方式,最终以提高患者在生活自理、工作及休闲活动上的独立能力为目的的治疗方法。主要包括：维持日常生活所必需的基本作业治疗、创造价值的作业治疗、消遣性或文娱性作业治疗、教育性作业治疗及辅助支具使用训练等（3 级证据）。（3）言语及吞咽治疗：言语障碍包括失语症及构音障碍,需要根据患者言语康复评定的结果分别采用促进言语功能恢复的训练和非言语交流方式的使用训练,前者包括语音训练、听理解训练、口语表达训练等,后者包括手势语、画图、交流板、交流手册及电脑交流装置使用训练（3 级证据）。吞咽障碍治疗主要包括营养摄入途径的改变、促进吞咽功能恢复的康复训练、食物性状和进食体位的调整、吞咽康复相关的康复护理和教育4 个方面。（4）认知和行为治疗：认知障碍主要表现为注意力、记忆力、执行功能、定向力、结构和视空间功能障碍等。认知康复主要包括增强对认知缺损的认识和理解的教育、减少认知缺损所造成影响的适应性治疗及针对认知缺损的修复性治疗,其中适应性和修复性治疗时应以患者特定生活方式和工作需要为导向。规范的认知康复有助于认知功能的改善（1 级证据）。（5）心理治疗：针对脑胶质瘤患者出现的焦虑和抑郁,可通过心理干预的方法来缓解和消除（3 级证据）,对于中、重度焦虑或抑郁的患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。同时应兼顾对患者的家属、护工的心理支持和教育。（6）康复工程：对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡障碍,可以通过康复工程制作各种辅助器具,达到改善患者的日常生活能力（3 级证据）。如：用佩戴踝足矫形器来改善足下垂,用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面,从而降低步行或站立时的跌倒风险等。（7）药物治疗：对于患者康复治疗过程中出现的肢体痉挛或疼痛、肺部及泌尿系统感染、抑郁或焦虑等症状时,酌情使用对症药物治疗很有必要。（8）祖国医学和其他康复治疗：针灸、推拿和拳操也可选择用于脑胶质瘤患者的康复。患者在手术前后、放疗或化疗期间应给予充分的营养支持和护理。3. 康复模式目前,推荐采用国内已广泛应用的卒中三级康复治疗体系。“一级康复”指患者早期在医院急诊室或神经外科的早期康复治疗;“二级康复”指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”指在社区或家中继续进行的康复治疗。——摘自《脑胶质瘤诊疗规范（2018版）》

一、脑胶质瘤常规的影像学特征目前，神经影像的常规检查项目主要包括CT 和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内的组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI 优于CT。CT 主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值；特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等；病变累及的部位、水肿状况及占位效应等。常规MRI 主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI 不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。常规MRI 扫描主要获取T1 加权像、T2 加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）及采用MRI 对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长T1、长T2 信号影,信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各个部位。低级别脑胶质瘤常规MRI 呈长T1、长T2 信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压,中线移位不明显,脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI 信号明显不均匀，呈混杂T1/ T2 信号影，周边可见明显的指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。不同级别脑胶质瘤的PET 成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质;高级别脑胶质瘤的代谢活性可接近或高于正常脑灰质,但不同级别脑胶质瘤之间的18 F-FDG 代谢活性存在较大重叠（2 级证据）。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于18 F-FDG，但仍存在一定重叠。临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET 确定病变代谢活性最高的区域。与11 C-MET 相比，18FFDG具有更高的信噪比和病变对比度（2 级证据）。PET 联合MRI 检查比单独MRI 检查更能准确界定放疗靶区（1 级证据）。相对于常规MRI 技术，氨基PET 可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/ 侵袭的脑组织（在常规MRI 图像上可无异常发现），并将其纳入到患者的放疗靶区中（2 级证据） 。18 F-FDG PET 由于肿瘤/ 皮质对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2 级证据）。神经外科医生对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮质静脉、皮质功能区及神经纤维束等） 的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织的侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。多模态MRI 可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息，对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。二、脑胶质瘤的鉴别诊断1. 脑内转移性病变：脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮质下,其大小不等，水肿程度不一，表现多样，MRI 表现多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的18F-FDG 代谢活性可低于、接近或高于脑灰质；氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别，影像学上可以根据病变的大小、病变累及的部位、增强表现，结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。2. 脑内感染性病变：脑内感染性病变，特别是脑脓肿，需与高级别脑胶质瘤相鉴别。两者均有水肿及占位征象，MRI 增强呈环形。脑脓肿的壁常较光滑，无壁结节；而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化，囊内信号混杂，可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织，而脑脓肿一般呈低代谢。3. 脑内脱髓鞘样病变：与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变，MRI 增强扫描可见结节样强化影，诊断性治疗后复查病变明显缩小，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断。4. 淋巴瘤：对于免疫功能正常的患者,淋巴瘤的MRI 信号多较均匀，瘤内出血及坏死少见,增强呈明显均匀强化。18F-FDG 代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。5. 其他神经上皮来源肿瘤：包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤的发生部位、MRI 增强表现进行初步鉴别诊断。三、脑胶质瘤的影像学分级1. 常规MRI检查：除部分Ⅱ级脑胶质瘤（如多形性黄色星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等）外，高级别脑胶质瘤的MRI 常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI 有无强化及强化程度受到诸多因素影响，如使用激素、对比剂的注射量、机器型号及扫描技术等。2. 多模态MRI 检查：包括DWI、PWI 及MRS 等。DWI 高信号区域提示细胞密度大,代表高级别病变区；PWI 高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS 中胆碱（Cho）和Cho/ N-乙酰天门冬氨酸（NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。3.F-FDG PET：脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低，而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度,因此建议采用氨基酸PET 脑显像评价脑胶质瘤级别（2 级证据）。 11C-MET PET 评估准确度高于MRI，高级别脑胶质瘤的11C-MET 代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤，但高/ 低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠（2 级证据) 。必要时建议使用18 FFDG PET 动态成像分析，以提高对脑胶质瘤的影像学分级。四、脑胶质瘤治疗后的影像学评估脑胶质瘤术后24 ～72 h 内需复查MRI（平扫+增强）,以评估肿瘤的切除程度，并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料，用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见神经肿瘤临床疗效评价方法（RANO标准）。脑胶质瘤按照复发部位分为原位复发、远处复发和脊髓播散等，其中以原位复发最为多见 。组织病理学检查仍然是该病诊断的金标准。假性进展多见于放/ 化疗后3 个月内，少数患者可见于10 ～18 个月内。常表现为病变周边的环形强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸PET 对鉴别治疗的相关变化（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/ 进展的准确度较高（2 级证据）。放射性坏死多见于放疗3 个月后,目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/ 复发。对于高级别胶质瘤，18F-FDG PET 用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI 优势不明显,氨基酸PET 用于鉴别肿瘤进展和治疗的相关反应具有较高的灵敏度和特异度。对于低级别胶质瘤,18F-FDG PET 不适用于评价肿瘤的治疗反应,而氨基酸PET 的评价作用也有限（1 级证据） 。定期行MRI 或PET 检查,有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/ 复发。——转自《脑胶质瘤诊疗规范（2018版）》

癫痫是胶质瘤最常见的并发症之一，据统计，高达90%的胶质瘤患者在病程的不同时期会出现不同程度的癫痫发作。胶质瘤相关性癫痫的发作，不仅严重影响患者的生活质量，也会大大降低患者对治疗的信心及依从性。现就胶质瘤相关性癫痫的基础及相关研究做简要介绍。胶质瘤相关性癫痫的病因及高危因素胶质瘤所致癫痫的机制很复杂，目前认为主要有两方面原因：首先是肿瘤的直接占位效应所致的瘤周组织供血不足、水肿及炎症性改变，从而导致局部微环境、神经递质及其受体表达的变化，破坏了大脑兴奋与抑制间的平衡，促使致痫灶的形成，这是术前及肿瘤复发进展后癫痫形成的重要原因；第二个原因是手术切除肿瘤在治疗癫痫的同时，也会导致癫痫的发生，主要与术后早期的局部水肿及出血，后期的局部瘢痕形成相关，这在术后早期的癫痫发作中起主要作用。目前的研究认为，胶质瘤相关性癫痫的发作主要和以下几种因素相关1、肿瘤的类型不同类型胶质瘤的癫痫发病率有着较大差异。目前认为，低级别及生长缓慢的肿瘤中癫痫发病率显著高于高级别及生长迅速的肿瘤，按发病率高低排序依次为：神经节细胞胶质瘤(70%－80%)，低级别胶质瘤(60％-75%)，高级别胶质瘤(25%－60%)，转移瘤(20%－35%)。2、肿瘤的部位位于大脑半球浅皮质区的肿瘤更易出现癫痫的发作，其中在颞叶及岛叶更容易出现难治性癫痫，其次为额叶、顶叶及枕叶，脑皮质下深部组织的肿瘤发生癫痫的几率较低。3、肿瘤的分子生物学有研究发现癫痫的发作与IDH1的突变情况密切相关。IDH1突变所产生的代谢产物2HG，其结构与谷氨酸高度相似，可以竞争性地与相应神经递质受体相结合，导致癫痫的发作。研究表明，有IDH1突变的低级别胶质瘤的癫痫发生率显著高于野生型。另一项研究表明，在高级别胶质瘤中，MGMT及EGFR过表达患者癫痫发生率显著高于低表达者。4、年龄与年轻患者相比，60岁以上患者癫痫的发作频率要低得多。胶质瘤术后相关性癫痫的预防及药物选择与脑膜瘤等其他可治愈性疾病不同，对于既往已经出现癫痫发作的胶质瘤患者，即使经过了手术及放化疗后，再次出现癫痫发作的风险仍然很高，因此推荐终身规范地服用抗癫痫药物（AED）。对于那些既往无癫痫发作病史的患者，是否应预防性应用抗癫痫药物，目前仍存在争议。因脑肿瘤患者癫痫发作率较高，在预防应用AED之前，应慎重权衡治疗的利弊。AED的选择目前常用的AED如下表所示：依据国际抗癫痫联盟对单药治疗癫痫发作疗效的分析：a级推荐有效的单药有卡马西平，左乙拉西坦，苯妥英钠和唑尼沙胺；丙戊酸钠为b级推荐；其他药物被认为单药治疗疗效较低为c级推荐。最近的研究表明左乙拉西坦因其副作用少，无明显与其他药物间的相互作用，耐药性好且对多种类型肿瘤所致癫痫发作均有较好的控制作用，不论单药还是联合治疗都被认为是较好的选择。丙戊酸钠在胶质瘤所致癫痫发作的控制中有较好的效果，但因其在与化疗联合中，可能会诱发及加重血小板减少，在此类患者中仅作为c类推荐。卡马西平、苯妥英钠和唑尼沙胺因有肝药酶诱导作用，在需要化疗的患者中可能会降低化疗药物的血药浓度，影响治疗效果，因此不作为首选。癫痫与预后虽然癫痫的发作严重降低了患者的生活质量，然而，目前的研究表明，早期的癫痫发作却预示着良好的预后。Ref： Neuro-Oncology. 18(6),779,2016/Seizure. 35,93,2016/Handb Clin Neurol. 134: 267,2016.

耳鸣是一种在没有外界声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音，是一种症状而不是一种疾病。其中搏动性耳鸣，其原因相对明确，治疗效果也较肯定，应引起注意。Q：什么是搏动性耳鸣？A：所谓的搏动性耳鸣，就是主观感觉到一侧或双侧听觉中有和心脏跳动节律一样的声音，血管性杂音产生的基本条件是病变局部的血流由层流变为湍流，背后的病理是颅内外的异常血管结构，分为静脉性，动脉性和其他血管异常等，前两种占多数；绝大部分是可以永久治愈的。Q：诊断搏动性耳鸣的简易方法？A：搏动性耳鸣主要为血管性，临床检查中在眼眶周围、耳后、颈部用听诊器一般都能听到杂音。动脉性杂音相对明显，压迫颈动脉可完全消除或减轻耳鸣。静脉血流缓慢，杂音相对较弱，局部用听诊器有时不能听到；但是用手挤压颈部的颈静脉，杂音（或耳鸣）就会明显减弱或消失，也可因头转向同侧而减弱或完全消失。Q：搏动性耳鸣常见原因有哪些？A：其实搏动性耳鸣的原因很复杂，需要做一些排除法。动脉性耳鸣，最常见的是颅底脑膜、血管瘤、外伤造成的动静脉瘘，俗称“血管短路”；还有颈部和颅底动脉狭窄、或动脉壁因外伤和粥样硬化产生的动脉夹层，都可以因血液流速改变产生和脉搏跳动一致的杂音。 包括：脑动静脉畸形、颅底硬脑膜动静脉瘘、外伤性颈内动脉海绵窦瘘，颈动脉近颅底段狭窄，椎基底动脉迂曲延长。静脉性耳鸣，基本上都是由于脑静脉窦结构变异所造成；常见有横窦与乙状窦交界区的静脉窦狭窄，乙状窦颈静脉孔段狭窄合并高位或粗大的颈静脉球，还有较大的乙状窦憩室。Q：发现搏动性耳鸣后，如何检查？A：1、先到耳科找医生，先用听诊器在颈部、耳朵前后、眼眶周围听一下有无杂音，能听到基本就是动脉性杂音；2、挤压颌下的颈内静脉位置，耳鸣消失就是静脉性杂音；3、做耳鸣匹配检查，了解耳鸣的频率和响度；4、做脑和颈部血管的MRA或CTA，以及脑MRV或CTV，看血管的结构有无异常。5、到眼科检查眼底，最好做个照相，看有无水肿；6、必要时，加做脑和颈部的MR或CT平扫加增强检查，除外肿瘤生长和其他疾病的可能。7、若有身体其他部位的症状或不适，再找相关专业的医生检查。8、如果诊断仍有困难，再采用有创的脑血管DSA造影，这是最好的诊断方式，也最可靠。Q：搏动性耳鸣的原因明确后，如何办？A：无非就是治疗还是保守两种选择，出现以下情况时应考虑治疗：1、耳鸣声音大到严重影响了生活，甚至造成了焦虑或抑郁；2、检查证实引起耳鸣的原发病变很重，如动脉血管狭窄严重，有较高脑梗塞风险；或动静脉瘘，有较高的脑出血风险；若是静脉窦狭窄过重，眼底有明显水肿，可能会继发致命的脑静脉窦血栓和颅内高压症时。对于症状较轻的搏动性耳鸣，如果患者本人能适应和忍受这种刺激，则以调整情绪并继续观察即可。让自己习惯耳鸣是一种常用方法！临床上多数耳鸣患者在心理暗示和对症治疗后均能得到缓解，因此对顽固性搏动性耳鸣导致的焦虑或抑郁应给予相应的药物治疗，如无效而又有上述血管结构的异常，再考虑行介入干预。Q：搏动性耳鸣的一般预后如何？A：若不具备以上两条，搏动性耳鸣至少当前不威胁生命，就可以长期观察，只是讨厌的耳鸣会降低生活质量；但是需要每年定期到医院复查，什么时候严重了，再及时选择治疗，不要贻误病情。Q：搏动性耳鸣，介入治疗如何做？A：如果采用积极干预，介入治疗是常选方法。介入治疗主要是经血管内将狭窄的动脉或静脉用支架成形，或者处理好血管畸形、动静脉瘘等病灶，恢复正常血管腔的形态，血流异常状态就消失了，这样杂音就不会形成了，耳鸣可也以消失。Q：搏动性耳鸣，介入治疗效果如何？ 手术后注意事项？A：介入支架治疗的技术性问题已经基本解决，手术后耳鸣基本上均在数天内完全消失；复发有少。手术风险在理论上永远存在，但相对较低。手术后需要服用抗血小板药2-3月，服华法林抗凝6个月；一般不会出现明显的药物副反应。本文章转载于「神经介入资讯」公众号