淄博市第四人民医院科普号

2020年第26届全国肿瘤防治宣传周主题为“抗癌路上，你我同心”，中国抗癌协会号召全国各肿瘤防治结构和同仁围绕主题开展系列宣传活动。当癌症粲然降临，关于怎么正确面对和科学就医等切实问题，特提建议供参考。在人的一生中，三分之一的人可能罹患癌症，四分之三的人可能死于癌症。尽管癌症如此常见，但几乎所有的癌症患者都是在毫无思想准备的情况下，突然被宣布患了癌症。癌症粲然降临，尤如晴天霹雳。癌症对生命威胁的不可预知性，癌症治疗手段及过程的复杂性，使患者及家属不知所措。由此而引发的震惊、怀疑、否认、愤怒、恐惧、悲伤等一系列负面情绪随之莫名迸发。对于每一位癌症患者来说，无论社会经历、家庭背景、社会地位、经济支持状况如何，癌症都可能是他一生中面临的最大危机。如何面对癌症粲然降临的巨大危机？让每一位癌症患者先学癌症治疗知识，然后再接受治疗？这显然不现实。医学专科知识太复杂！慕名找一位名医，把自己的一切交给名医决定？这也不现实，许多诊疗决策都要自己签字。也许下面的一些建议，可能帮助初诊癌症的患者闯过难关。 一、选择医生及团队 一旦确诊癌症，首先要选择医生及其医疗团队。不仅要寻求一位好的医生，更要寻求一个好的医疗团队。癌症诊断与治疗过程不仅错综复杂，而且涉及多个学科。除部分早期癌症只需要根治性手术，或放射治疗等单一治疗手段，多数癌症的根治性治疗需要手术、放射治疗、化疗、微创介入、免疫靶向以及中医药等多种方法综合治疗。因此仅选择一位医师是不够的，而需要选择一组与自己治疗相关的医务人员及治疗组。最好还要从中选出能为您的综合治疗做主要决策的医生。 提醒：毫无疑问，选择好医生及优秀团队，需要到正规医院及肿瘤专科,特别是到肿瘤医院肿瘤专科找肿瘤专家。 二、准确全面评估病情 在被告知患癌症时，大多数患者及家属都会急于尽快开始手术切除等抗癌治疗，同时也急于寻求抗癌食品及滋补药物。其实，癌症是慢性疾病，其发生发展已经历了数年的慢长过程。加之目前的大多数抗癌治疗方法都有一定的创伤性的毒性。因此，在确诊癌症后，如果没有危急症，如果未弄清楚癌症病变范围，如果未准确评估患者的心、肝、肾、造血等重要器官功能状况，不要急于一定要在几天内实施开刀手术等抗癌治疗。 抗癌治疗之前，首要问题是完善肿瘤诊断与全面病情评估。准确全面评估病情包括三个方面：一是癌症性质诊断，包括癌症病理学类型基因检测等；二是癌症临床分期诊断，即明确肿瘤病变范围，有无区域或远处癌扩散转移；三是患者身体状况评估，尤其判断患者能否耐受抗癌治疗。 提醒：到不同医院、不同科室就诊时，最好带上已有的病历记录、影像学检查胶片、超声波、血生化检验等报告资料。提供完整病历资料，不仅可节省时间，而且还可节省费用。患者完全没有必要担心，医生知道自己曾经到过多处就诊。患者也不要以为，带上看上去很神秘的影像学胶片就诊，医生就会对病情一目了然。 三、决策治疗目标与治疗方案 癌症首次治疗方案的确定与实施，对癌症患者能否根治或延长生存，至关紧要。然而，癌症首治成败的关键，在于治疗目标和治疗方案的确定。在全面准确评估病情后，分析通过积极努力可能达到的最佳治疗目标。然后，根据最佳治疗目标，制定整体治疗方案。对于需要采用综合治疗的患者，还需要安排多种治疗方法的实施时序。此外，无论是根治性抗癌治疗，还是姑息性治疗方案，无论是单一方法治疗，还是多种手段综合治疗，都需要充分评估治疗方法可能的获益与风险，权衡利弊。 提醒：决策理想治疗目标，需要实事求是；决策最佳治疗方案，需要切实可行。患者及亲人应该主动参与治疗目标及方案的决策。 四、重视患者本人知情权与决策权 癌症治疗的大主意由谁定？当然应该是患者本人。因为，癌症患者本人是抗癌治疗的核心。不过，出于担心患者难以承受癌症打击，出于“保护”患者免受惊吓的考虑，出于爱，许多家属“不敢”或不愿让患者本人知道真实病情。如果患者本人不知情，当然很难主动参与治疗决策，也很难让患者正视癌症诊疗过程中可能出现的波折。患者本人能否积极主动参与癌症诊疗，不仅影响诊疗过程顺利实施，而且也明显影响患者的感受和疗效。告知真实病情，既是尊重患者的权力；也是激发患者内心强大潜力，必须要迈过的第一道坎。 当然，告知坏消息病情也是一门学问。向患者本人告知癌症诊断，需要仔细选择恰当的时机、方式、场所、由谁告诉、哪些人需要陪同在场等细节问题。在告知坏消息后，更需要积极跟进，针对患者的负面情绪给予及时的积极支持。提醒：癌症患者需要信心和耐心。相信癌症患者内心强大的潜在力量。相对于患者长期处于对癌症病情怀疑、不确定、恐惧的煎熬与折磨状况而言，让患者了解真实病情，更有利于患者尽快渡过癌症诊断的打击折磨。需要做的不是如何隐瞒真象，而是如何发掘和激发患者内心潜力，建立克服困难的信心和耐心。抗癌路上，你我同心！抗癌路上，你我同行！

派杰氏病（Paget’s 病）是一种少见的乳腺癌类型，其发病约占总乳腺癌病例的0.5%－5.7%左右，其特征性的临床表现为乳头的脱屑、糜烂、渗液、掻痒等湿疹样改变，故又称为湿疹样癌，可伴或不伴有乳腺内肿块。在临床诊断中，凡出现乳头乳晕部湿疹样改变者均应考虑有此病变的可能。（一）临床表现 派杰氏病的典型表现是在乳头乳晕部出现湿疹样改变，但其病变的出现是一个渐进的过程。在疾病的开始时，往往患者首先在感觉上出现异常感觉，感到乳头部的掻痒感或/和烧灼感，进一步可出现乳头部的疼痛、局部的红斑、脱屑、糜烂、渗液、少量出血、结痂，可伴有乳头溢液或溢血，这一阶段的病变如果不伴有乳头溢血的话，很容易与乳头的湿疹相混淆，造成诊断的延误，应用局部如含糖皮质激素类药物等外用药物，可部分缓解感觉的异常，但并不能阻止乳头病变的进一步扩大并向乳晕扩展，大部分患者的乳头乳晕的病变都是由乳头原发，然后向乳晕发展的，这也是与乳头乳晕部湿疹相鉴别的临床特征，湿疹病变则可以乳晕先出现病变后向乳头扩展、或乳头乳晕同时出现病变。乳头乳晕病变再进一步发展，将出现局部的溃疡、且经久不愈，病程较长的患者乳头，严重者包括乳晕区结构，可因肿瘤的坏死而缺损、变平，甚至缺如、局部凹陷。 在乳头乳晕的特征性改变的同时，同侧乳腺内可伴有肿块，病程长者可出现同侧腋窝淋巴结肿大。因此在临床体检时发现派杰氏病变的乳头乳晕改变时，应注意乳腺内有无肿块及其大小，区域淋巴结以及双侧锁骨上淋巴结有无肿大，以决定下一步的诊疗方案。 乳腺的派杰氏病的临床表现类型可分为三种，其一为单纯的乳头乳晕的病变，不伴有乳腺内的乳腺癌成分，如果该病变尚未突破基底膜的话，则属于乳腺的原位癌的一种，其治疗效果佳；其二为在乳头乳晕病变的同时存在同侧乳腺内的肿块（伴发乳腺实质内乳腺癌），该肿块可在乳头乳晕的下方，亦可以在远离乳头乳晕的乳腺实质内，其临床TNM分期中的T应以乳腺内的肿块大小计算；其三为以乳腺实质内的肿块为首发表现，不伴有明显的乳头乳晕的病变，其诊断依赖于术后的病理学检查发现乳头部特征性的派杰氏细胞。（二）病理学检查 派杰氏病的特征性病理学特征为派杰氏细胞的存在，在常规的HE染色片上，派杰氏细胞在显微镜下表现为圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞核大而圆、细胞体积亦相对较大的恶性肿瘤细胞，细胞界线清楚、无角化现象，其体积较同层的上皮细胞大2-3倍，胞浆胞核均染色较淡，有时胞浆透亮，胞核内染色质颗粒细，核分裂相易见，核仁清晰。其位于乳头部的表皮内的基底膜浅层，细胞成巢样、腺样或散在分布于正常的表皮的角化细胞之间，可占据表皮的全层，病变累计乳晕时在乳晕部表皮内也可发现。表皮的角化层可因肿瘤的破坏而出现断裂从而导致乳头的鳞状脱屑和溃疡，在脱落的表皮内可含有派杰氏细胞，故可在临床的采用细胞学乳头刮片寻找派杰氏细胞来诊断派杰氏病。（三）诊断 在临床上派杰氏病因其开始时的症状体征与湿疹等相似，经常会被误诊。这提醒我们对该疾病应引起足够的重视，对临床以乳头有骚痒、刺痛等不适者应详细地检查乳头乳晕，是否有乳头乳晕的粗糙、脱屑、糜烂、溃疡、出血，有无乳头溢液、缺如、凹陷；体检还应包括乳头下、乳腺实质内有无伴发的肿块、肿块的质地、边缘、数目、有无皮肤的粘连等，双侧的腋淋巴结及锁骨上淋巴结等有无肿大、数目及活动度等。 对所有的具有乳头可疑症状体征者给予乳头可疑病变处刮片细胞学检查，寻找有无可疑的派杰氏细胞等癌细胞存在，对细胞学不能肯定者而临床高度怀疑者可给予可疑病变切取活检以明确诊断。 钼靶摄片对于派杰氏病的直接诊断意义并不大，但对于寻找乳腺实质内有无癌灶具有一定的意义，对派杰氏病的诊断具有间接的指导意义。对钼靶摄片阴性的派杰氏病患者应给予超声检查，以了解乳腺实质内有无微小可疑病灶，以指导手术方式的选择。（四）治疗 派杰氏病的一个重要特征就是90%以上具有乳腺实质内伴发乳腺癌的可能性，单纯以乳头表现的派杰氏病较少，故其治疗措施的选择应建立在对乳腺病灶的准确的评估之上，目前文献报道的派杰氏病的治疗方式有：改良根治术或根治术、单纯乳腺切除术、保留乳腺加术后放疗方式、单纯的放射治疗方式等。 首先对于伴有乳腺肿块者，术中证实为浸润性乳腺癌者，其治疗原则应与同期乳腺癌的治疗原则相似，术后给予相应的辅助治疗。 派杰氏病的保乳手术的手术原则也应该与常规的乳腺癌保乳手术相似，主要应针对仅局限于乳头或/和乳头乳晕下病灶而言，体检、B超及乳腺钼靶片均提示无乳腺周围多中心病灶存在。手术推荐乳头乳晕及其下包括可疑病灶周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后应予以放疗；而切缘肿瘤阳性者应扩大切除范围，或行全乳切除。而我们认为全乳切除加乳腺Ⅰ期再造可作为首选治疗方案之一。 同侧腋窝淋巴结是否清扫应该结合术中病理来决定，对伴乳腺肿块者多为浸润性癌，其腋淋巴结转移率较高，应考虑行同侧腋淋巴结清扫；对不伴乳腺肿块者，可依据钼靶及B超的检查结果对单纯乳头乳晕病变或仅伴乳腺内导管内癌者，原则上可不必行腋淋巴结清扫，但实际上难于操作，这一类患者文献报道其腋淋巴结转移率为0-25%，故有作者建议派杰氏病患者均应行腋淋巴结清扫。（五）预后 目前多数作者报道对单纯乳头乳晕病变者，或伴导管内癌者预后较好，对伴肿块且病理证实为浸润性癌者相对于一般性乳腺癌相似或略差。

发表者：黄文荣 粒细胞缺乏是血液病和恶性肿瘤治疗中常见的并发症，下面就简单谈谈粒细胞缺乏患者在感染性发热方面的预防和治疗措施。 1，粒缺感染的预防：粒缺并发感染重在预防，导致粒缺患者感染发热的病原微生物可能是寄居体内的微生物，也可以是外界传播的。因此，相关的预防措施包括与外界的适当隔离、身体屏障的保护及药物预防。 1.1：适当隔离：包括环境保护、饮食卫生等以减少空气、食物及人员交叉污染造成的感染。环境保护的具体措施有不接触动物及感染病患、减少探视人员、有条件者可置于单人病房、非层流病房应保持通风良好、房间内不许放花草、粒缺时间较长者可置于层流病床或层流病房、医护人员接触病人需注意手部卫生。饮食以熟食为主，生食水果能去皮且需新鲜，不食凉菜及腌制品。 1.2：身体屏障的保护：主要注意个人卫生和有创操作的严格消毒。进食后漱口及大便后坐浴，保持口腔与肛周粘膜的清洁；合适的饮食及通便药物避免大便干燥引起肛裂。注意皮肤的清洁护理，每日检查中心静脉导管、消毒伤口并更换敷料；进行有创检查如静脉穿刺或骨穿等需严格无菌操作。 1.3：药物预防感染：曾患侵袭性深部真菌感染的患者需要应用抗真菌药物进行二级预防。关于抗细菌药物的预防性应用尚存争议，有研究报道抗生素的预防性使用并未减少感染相关死亡率，甚至有可能诱发耐药菌感染。2010版IDSA指南认为粒细胞＜0.1×109/L或粒缺长于7天的高危患者可以考虑氟喹诺酮内药物进行预防，但国内因氟喹诺酮的高耐药率不适于粒缺高危患者细菌感染的预防，而哌拉西林因其抗菌谱和价格更适合国内粒缺高危患者预防细菌感染。 2，治疗前评估：不仅有助于确定病人的治疗方案，也有助于预测患者的病情转归、并发症的发生率及风险。粒缺患者一旦出现感染性发热应尽快完善相关评估并尽早进行抗感染治疗。 2.1，治疗前评估应做的检查包括：（1）仔细的体格检查，了解有无感染病灶，同时评估生命体征了解感染严重程度；（2）急查血常规、肝肾功和电解质；（3）病原学检查：外周血和中心静脉置管抽血进行血培养和可疑感染部位拭子或穿刺液(物)及分泌/排泄物的涂片与培养、G试验、GM 试验；（4）感染指标C反应蛋白、降钙素原的检测；（5）胸部X片，有条件者可行高分辨CT检查，高分辨CT可发现不少胸片正常的粒缺发热患者存在肺部感染；如果怀疑其他部位感染可以进行相应的影像学检查，如腹部B超、鼻窦CT等检查。 2.2，治疗前危险度评估：因粒缺伴发热患者多无感染体征和阳性病源微生物，危险度评估有利于选择相对合适的治疗策略。临床实践中多把粒缺预期时间＞7天、粒细胞＜0.1×109/L的严重粒缺和/或合并低血压、严重粘膜炎、肺炎、新发腹痛、神经系统变化或肝肾功能不全者认定为高危患者。IDSA指南更推荐多国癌症支持治疗学会(MASSC ) 评分系统，累积分数≥12分者为低危患者。 多国支持治疗学会癌症危险-指数评分指征权重无或轻微症状的发热性中性粒细胞减少负担a5无低血压（收缩压＞90 mmHg）5无慢性阻塞性肺病b4既往无真菌感染的实体瘤或造血系统恶性肿瘤c4无需要胃肠外补液的脱水3中等症状的发热性中性粒细胞减少负担a3门诊状态3年龄＜60岁2注：最大评分值为26。a发热性中性粒细胞减少负担是指受发热性中性粒细胞减少阶段影响的患者一般临床状态。应按以下标准评估：无或轻微症状（5分）；中等症状（3分）；严重症状或垂死（0分）。3分和5分不累加。b慢性阻塞性肺病是指活动性慢性支气管炎、肺气肿、用力呼气量减少，有发热性中性粒细胞减少表现，需要氧疗和/或类固醇和/或支气管扩张剂治疗。C既往有真菌感染是指有确诊过的真菌感染，或疑为真菌感染接受过经验性治疗。 3，经验性初始治疗：粒缺患者抵抗力差、感染易扩散而加重病情，应根据患者的临床危险因素和本地区的病源微生物谱来尽快决定抗感染的初始经验性治疗方案，同时还应注意加强退热、保持水电平衡及营养支持等对症治疗。 3.1，基本抗菌药物的选择：随着粒缺程度的加深和持续时间的延长，出现细菌感染的几率明显增加，粒缺伴发热的初始经验性治疗主要针对细菌感染。细菌感染多为体内潜在病源，大多通过皮肤或粘膜表面的损伤处进入体内引起感染，尤其是革兰氏阴性耐药细菌常是粒缺感染的主要原因。单用抗假单胞菌β内酰胺类药物头孢他定、头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林-三唑巴坦被IDSA推荐用于粒缺伴发热患者的初始经验性治疗。CHINET资料显示国内近些年来头孢他定耐药率高，我们停用该药数年再次应用该药仍发现疗效不佳，我们觉得对于高危患者宜首选碳青霉烯类药物，低危患者可以选用头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦作为基本的初始经验性治疗。 3.2，联合用药与否：是否联合用药应根据临床因素来具体确定。对于有G-杆菌菌血症或肺部感染的患者可以联合氨基糖甙类药物；如果有明确的腹腔或者盆腔感染体征者可以考虑联合甲硝唑；存在下列因素时可考虑加用抗G+菌药物：（1）皮肤或软组织感染；（2）严重粘膜炎；（3）怀疑导管相关感染；（4）影像学显示肺炎；（5）有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；（6）血培养G+细菌阳性；（7）有严重脓毒症或感染性休克等证据。 3.3，造血生长因子的应用：粒细胞集落刺激因子( G-CSF)可缩短粒细胞减少的持续时间、抗菌药物的治疗时间和住院时间，但需注意G-CSF也有免疫负调控作用。IDSA和NCCN指南均建议粒缺患者是否应用G-CSF治疗应基于患者的危险度分层，严重粒缺或粒缺预期时间较长的高危患者建议应用G-CSF，但不推荐用于确诊的发热和粒缺的常规治疗。 3.4，粒细胞输注：粒细胞输注作为粒缺并发感染的治疗手段仍存在较多争议，其受限原因主要为：（1）成熟粒细胞生存时间短；（2）采集的粒细胞数很难满足临床需要；（3）粒细胞的分离采集过程中活性和功能均会受到影响；（4）可能导致发热、排异等并发症。但对于高危粒缺伴重症感染，尤其是细菌感染而言，粒细胞输注仍可能存在一定价值。 4，经验治疗后再评估：粒缺伴感染发热患者在经验性治疗或者更换抗生素治疗后2-4天均应进行疗效评估，并根据疗效来决定下一步处理。 4.1，经验治疗有效：判断标准主要为体温下降、病情稳定和临床指征好转。须注意对于粒缺重症患者，即使经验性治疗有效患者仍可能还有发热，但发热的峰值和频率均应有明显下降，而且病情应无恶化表现。经验治疗有效的患者应继续相关治疗，直至体温正常3天且粒细胞大于0.5×109/L可停药。 4.2，经验治疗无效：这是临床工作中经常遇到的棘手问题，其主要原因为：（1）药物用法用量不规范致使感染部位药物浓度欠佳；（2）耐药菌感染；（3）混合非细菌性感染, 如真菌、结核或病毒感染等；（4）感染部位引流不畅或有坏死组织未清除等；（5）导管相关的感染。 遇到经验治疗无效的情况必须动态回顾分析初期评估结果，同时重新评估患者状况、检查可能的感染部位和病原微生物，并认真审查经验性治疗方案是否规范。在仍无明确感染部位和病源学证据的情况下，如果经验性治疗用药为头孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦，则应更换为碳氢酶烯类；由于不同的碳氢酶烯类药物对假单胞菌的耐药机制存在部分区别，同时近年来CHINET监测提示国内不动杆菌检出率和耐药率均呈明显增加趋势，不动杆菌及铜绿假单孢菌对碳氢酶烯类药物的耐药均呈上升趋势，而舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性并与碳氢酶烯类具有协同作用，如果经验性治疗为碳氢酶烯类，建议换用另外种类碳氢酶烯类药物，并可联合含舒巴坦的药物如头孢呱酮/舒巴坦。另外，由于主要针对革兰阴性菌广谱抗生素的广泛应用、中心静脉置管的常规应用及放化疗所致粘膜损伤，革兰阳性菌感染比例近年来呈增加趋势。因此，在换用抗G-菌药物的同时还应慎重考虑经验性加用抗G+菌药物的必要。 换药后治疗2-4天需再评估，有效者继续相关治疗到停药；如果换药后仍无效，则需复查肺部CT等检查，并加强病源学检查，因随着粒细胞减少时间的延长和广谱抗菌素的应用，混合感染增多，既可以是多种细菌混合感染，也可以出现细菌、真菌、病毒、结核等的混合感染。此时应加用抗真菌药物，可根据患者情况选用唑类、棘白霉素类或者多烯类药物，但如果临床拟诊曲霉菌感染，最好选用伏立康唑。在积极寻找感染灶和病源微生物的同时，还应考虑拔除中心静脉置管的必要。 4.3，关于降阶梯：粒缺患者并发感染性发热多为感染灶和致病微生物不明，如何降阶梯是值得注意的问题，不恰当的降阶梯治疗有发生致死性感染的风险。虽然广谱抗生素治疗粒缺伴感染性发热有引起菌群失调而引发多重感染及诱发耐药菌等危险，但一般而言，粒缺伴不明原因的发热不可常规对抗菌素进行降阶梯，降阶梯治疗通常仅限于有明确感染病原微生物或者感染部位的患者。如G-细菌产ESBLs需应用碳青霉烯类，产碳氢酶烯酶则需改用多粘菌素或替加环素；G+球菌如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌需应用万古霉素或利奈唑胺，而耐万古霉素的肠球菌则应用利奈唑胺。 因此，对于粒细胞缺乏并发感染的患者，治疗前应尽快对其状况进行评估，并检查可能的感染部位和检测病原微生物。根据本地细菌的流行病学情况，早期、迅速、合理地进行抗菌治疗，并在2-4天后及时评判疗效，决定如何调整治疗。如有病原学或感染灶证据的患者，可根据情况降阶梯治疗；如为不明原因发热，则抗感染治疗至体温正常3天且粒细胞高于0.5×109/L。

最近我在门诊接待一位65岁的发热患者，几个月前他被确诊为非霍奇金淋巴瘤-弥漫大B细胞型，应用R-CHOP方案化疗几周期后，出现发热，体温波动在39~40℃之间，医生给予应用很多种抗菌消炎药物，但效果不佳，持续发热一个多月。患者很是苦闷和焦急，问：“张主任，我这发热到底是怎么回事？我这发热还能控制么？” 实际上肿瘤病人常常会遇到这些问题。 医生在诊断和治疗肿瘤的过程中也同样会遇到这样的问题。 发烧看似简单的病症，但对肿瘤病人来说，诊断和治疗却是相当棘手和困难的事情。 有些肿瘤病人，以淋巴瘤患者为例会出现发热、盗汗、体重减轻，这些称谓B症状。约10%的患者可以出现发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状，这些也可以是最早出现的临床表现。其中发热最为常见。约30%-40%的霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续发热为起病症状，这类患者一般年龄较大，男性居多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热约见于1/6的患者。有的患者长期不规则发热，原因不明，2年后最终发现表浅淋巴结肿大，经活检后才明确诊断。也有少数患者表浅淋巴结无肿大，但长期发热，先为周期性，以后变为持续性，多方面检查不能确定原因，最后CT检查和穿刺证实为腹膜后淋巴瘤。肿瘤患者常常有免疫功能紊乱和免疫功能低下。化疗药物可以抑制免疫功能，因而化疗后患者免疫功能低下更为突出。病人往往容易合并感染，特别是化疗多个周期后，病人的体质下降，免疫力极度低下，极易合并细菌、病毒或真菌感染。肿瘤患者原有发热经化疗后疾病控制，发热消退，在疾病进展后可以再次出现肿瘤性发热。因此，肿瘤患者化疗几周期后，病人出现发热，这到底是感染性所致发热？还是肿瘤本身疾病进展引起的发热？ 这使许多医生、病人感到困惑。有时医生给患者应用了抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，病人发热依旧，医生又给患者更换了新一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物，患者依然发热。在医生给患者换了一轮又一轮抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物后，患者体温仍未得到很好控制。如果是感染性发热，不及时控制感染，那么已控制的肿瘤病情超过下一周期化疗时间，肿瘤病情会重新抬头，疾病进展；或者感染性发热按肿瘤性发热进行化疗，会进一步消弱病人的免疫功能和体质，感染会愈加难以控制。如果是肿瘤性发热，一直给予抗感染治疗，肿瘤病情会进一步发展。此时，医生很无奈，患者及家属很焦急，治疗过程似乎陷入了僵局。 那么，肿瘤患者顽固性发热真的无法认知，无法控制么？ 然而，肿瘤引起的发热和感染所致的发热是有一些鉴别要点的。 1、热型。肿瘤疾病引起的发热多表现为回归热型或弛张热型，有时一天之内体温波动较大，有时体温可自行降至正常范围。而感染性发热起病急骤，短时间内体温可升至很高，不经退热治疗的话很少自行降至正常 。2、引起发热的证据。感染性发热多可以找到感染灶或病原体，而肿瘤引起的发热病原学检查多呈阴性，常常可以发现肿瘤进展的证据；3、激素敏感性。感染性发热对激素治疗无效或短暂有效（持续时间约2-6小时），而淋巴瘤性发热往往对激素治疗有效（持续时间约24-48小时）。4、对一般状况的影响 感染性发热患者往往精神饮食差，可出现全身中毒症状，发热一段时间后体质往往下降；而肿瘤性发热，对患者一般状况影响较小；5、血象表现。感染性发热多出现白细胞、中性粒细胞升高，而肿瘤发热除特殊类型的淋巴瘤外，白细胞往往正常；6、发热前征兆 感染性发热在发热前多有寒颤，而肿瘤性发热患者往往不知不觉体温已升高；7、对抗病原体治疗效果肿瘤引起的发热对抗病原体药物治疗无效，化疗有效；而感染性发热选用敏感抗病原体药物治疗后可以控制发热。 实际上，临床上还有一种热型，那就是体内内环境紊乱（包括内分泌功能紊乱、电解质紊乱、肝肾功能异常、免疫功能紊乱等），即中医所说的阴阳平衡失调所致的发热。这类病人既没有肿瘤疾病进展的证据，也没有病原体感染的证据。发热多在38°C左右，发热之前并没有寒战，患者喝点儿开水或活动出汗后体温会自动降至正常。发热对病人的体质多无大的影响。对这类病人的发热，处理应是调整体内内环境，补充或纠正内环境功能紊乱或生化指标，适宜的应用一些免疫调整药物。 总之，对上面三种热型，应分别进行不同的处理。临床上，有些患者可能是两种或三种热型的混合，对这些病人要多方兼顾，整体治疗。一些感染性发热的病人应用了多种强有力的抗病原体药物后发热仍未控制，应及时做相应的胸腹部检查，一定要排除是否是肿瘤病情进展。还有些发热的肿瘤病人经CT、核磁或B超检查后被认为是肿瘤疾病进展（例如：肺门、纵隔或腹膜后又发现新的病灶或原有病灶增大），反复更换化疗方案化疗后，效果不佳，最后再次活检或穿刺被证明是合并肺结核或肺鳞癌、消化道腺癌或软组织肉瘤。因此，发热难以控制或反复化疗效果不好的，应再次行CT、核磁或B超检查或/和肿块的再次病理活检，以明确诊断，避免误治。

指南共识2013-02-28 08:40来源：中华胃肠外科杂志作者：中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）诊断、治疗和研究进步迅速。为了推动GIST的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科等临床多学科的合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考。对此，既往的中国GIST诊断治疗专家共识（2009年版）曾经发挥了积极作用。2010年9月，在CSCO学术年会期间.胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识（2009年版）进行更新，之后广泛征求意见，多次组织讨论和进行修改，最近又根据2011年的最新资料进一步补充，形成本文，现予公布。一、病理诊断原则（一）GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体a（PDCFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。（二）对标本的要求手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在30 min内送至病理科，采用足够的中性10%甲醛液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。对于长径大于或等于2 cm的肿瘤组织，应该每隔1 cm予以切开，达到充分固定。固定时间应为12～48 h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后进行分子遗传学研究之用。（三）GIST的病理诊断依据1.基本诊断：在组织学上，依据细胞形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞（或上皮样细胞）混合型（10%）。免疫组化检测CD117阳性率约95%，DOG-1阳性率98%.CD34阳性率70%，α-SMA阳性率40%，S-100蛋白阳性率5%，以及Desmin阳性率2%。诊断思路和标准：（1）对于组织学形态符合GIST，同时CD117阳性的病例，可以做出GIST的诊断；（2）对于组织学形态符合GIST，但是CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤，可以做出GIST的诊断；（3）组织学形态符合GIST、CD117和DOG-1均为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST的诊断。如果存在该基因的突变，则可做出GIST的诊断；（4）对于组织学形态符合GIST，但CD117和DOG-1均为阴性，并且无c-kit或PDGFRA基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤，可以做出GIST可能的诊断。见图1。图1GIST病理诊断思路2.基因检测：应该在符合资质的实验室进行基因检测，推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增一直接测序的方法，以确保检测结果的准确性和一致性。基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基因学分析：（1）所有初次诊断的复发和转移性GIST，拟行分子靶向治疗；（2）原发可切除GIST手术后，中一高度复发风险，拟行伊马替尼辅助治疗；（3）对疑难病例应进行c-kit或PDCFRA突变分析，以明确GIST的诊断；（4）鉴别NF1型GIST、完全性或不完全性Camey三联症、家族性GIST以及儿童GIST；（5）鉴别同时性和异时性多原发GIST。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因的第11、9、13和17号外显子以及PDCFRA基因的第12和18号外显子。大多数GIST（65%～85%）的基因突变发生在c-kit基因的第11号或第9号外显子。对于经济承受能力有限的患者，在鉴别诊断时，可优先检测这两个外显子；但是，对于继发耐药的患者，宜增加检测c-kit基因的13、14、17和18外显子。3.原发完全切除GIST的危险度评估：对于局限性GIST危险度的评估，应该包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像以及是否发生破裂等。既往采用2002版美国国立卫生署（NIH）的危险度分级，包括肿瘤的大小和每50个高倍镜视野下的核分裂数（表1的数据依据物镜数值孔径为0.65的显微镜镜头：强调必须计数核分裂像较丰富的50个高倍视野）。多项回顾性研究业已证实，上述两项指标与GIST的预后明显相关；同时也发现，仅仅依赖这两项指标预测GIST患者的预后是不充分的。因此，2008年4月，NIH专家组重新讨论了原发GIST切除后的风险分级，并达成新的共识；在2008版新的危险度分级中，将原发肿瘤部位（菲原发于胃的GIST较原发胃的GIST预后差）和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标。见表1。表1NIH原发GIST切除后的风险分级（2008级）有些专家认为：在临床实际工作中，仅依靠上述因素去评估GIST危险分级仍然可能存在不足.其他肿瘤病理学特征，比如瘤细胞显著异型、肿瘤侵犯深度、周围脏器受侵程度（注意：周围脏器浸润不属于局限性GIST，而是进展性GIST）、脉管和神经浸润以及瘤栓形成等，对于GIST生物学行为的评估、分期以及分级等也具有重要的参考价值。完全切除的局限性GIST，可以依据形态学特征区分为良性、潜在恶性和恶性。诊断恶性GIST的最低标准为出现以下形态特征之一：（1）瘤细胞显著异型，肿瘤性坏死，肌层浸润，围绕血管呈古钱币样生长，核分裂像大于或等于10个/50 HPF；（2）黏膜浸润、神经浸润、脂肪浸润、血管浸润和淋巴结转移等：具有以上指征越多，其恶性程度越高。如果没有上述形态学特点，但是瘤体较大、细胞较丰富和出现少量核分裂像者，可视为潜在恶性GIST。至于瘤体积小、细胞稀疏和无异型的GIST，往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤，可视为良性GIST。这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后.但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床情况。（四）规范GIST病理诊断报告病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息（穿刺标本除外）。对于手术中影响预后的指标，外科手术医师应该注意描述和提供。二、外科治疗原则（一）活检原则估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者，可以直接进行手术。近年的NCCN指南已经明确，如果要进行新辅助治疗，需要取活检。应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性：尤其对于部位较深的，如肿瘤位于十二指肠，进行活检需慎重。1.手术前活检：（1）对于大多数可以完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺。（2）需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术，还是术前先用药物治疗。（3）对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检。（4）经皮穿刺，适用于肿瘤已经播散或复发的患者。（5）初发且疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导下穿刺活检：超声内镜引导下进行的穿刺活检，造成脓内种植的概率甚小。（6）对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。（7）活检应该由富有经验的外科医师操作。2.细针活组织检查：在超声引导下细针穿刺（EUS-FNA），与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%.诊断准确性达到91%。对有高危EUS特征的患者不行穿刺活检，直接手术切除病灶。3.内镜活组织检查：依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断.因为只有GIST累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织，且偶可导致肿瘤严重出血，需要慎行。4.术中冰冻活检：不推荐常规进行术中进行冰冻活检，除非手术中怀疑GIST有周围淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤。（二）GIST的手术适应证（1）对于肿瘤最大径线超过2 cm的局限性GIST，原则上可行手术切除：而不能切除的局限性GIST，或临界可切除.但切除风险较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术。（2）对于肿瘤最大径线小于或等于2 cm的可疑局限性GIST，有症状者应进行手术。位于胃的无症状GIST，一旦确诊后，应根据其表现确定超声内镜风险分级（不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性）。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。位于直肠的GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大.保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切除。（3）复发或转移性GIST，分以下几种情况区别对待：①未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。②分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。③局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意，常常只有单个或少数几个病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较为满意的减瘤手术。④分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。⑤姑息减瘤手术只限于患者能耐手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。（4）急诊手术适应证：在GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术。（三）GIST的手术原则1.手术原则：（1）手术目标是尽量争取达到R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移.除非有明确淋巴结转移迹象，一般情况下不必常规清扫。（2）肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血，另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血，因此术中探查要细心轻柔。（3）对于术后切缘阳性，目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。2.腹腔镜手术：腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径小于或等于5 cm，可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除。推荐术中使用“取物袋”，特别注意避免肿瘤破裂播散。对于大于5 cm的肿瘤，除了临床研究需要外，原则上不推荐进行腹腔镜手术。3.胃GIST手术：一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除，切缘1～2 cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST或同时伴发胃癌时，可以采取全胃切除，否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变，估计需全胃切除者可先行术前药物治疗：联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下，争取达到R0切除。胃GIST很少发生淋巴结转移.一般不推荐常规进行淋巴结清扫。4.小肠GIST手术：对于直径2～3 cm的位于小肠的GIST，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。小肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。10%～15%的病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST可有淋巴结转移，宜酌情清扫周围淋巴结。5.十二指肠和直肠GIST手术：十二指肠和直肠GIST手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑，决定手术方式。十二指肠的GIST，可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠第3、4段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。直肠的GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。近年来，由于分子靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为：（1）药物治疗后肿瘤未见缩小；（2）肿瘤巨大，位于肛门5 cm以下，且与直肠壁无法分离；（3）复发的病例，在经过一线、二线药物治疗后，未见明显改善影响排便功能者。6.胃肠外GIST手术：目前认为，胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感，外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除。在部分患者中，肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采用活检术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的。7.GIST内镜下治疗原则：由于GIST起源于黏膜下，生长方式多样，内镜下恐难行根治性切除，且并发症高，不常规推荐。三、分子靶向药物治疗原则（一）GIST术前治疗1.术前治疗的意义：目前，有关GIST术前治疗的临床试验，多为小规模的回顾性研究或病例报道。在2010年NCCN第2版软组织肉瘤临床实践指南中，专家组建议将“新辅助治疗”改名为“术前治疗”，2011年NCCN指南予以沿用，经过讨论，专家共识同意采用后一术语。术前治疗的主要意义：减小肿瘤体积，降低临床分期：缩小手术范围，避免不必要的联合脏器切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会；对于特殊部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能：对于瘤体巨大，术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的可能性。2.术前治疗的适应证：（1）术前估计难以达到R切除；（2）肿瘤体积巨大（大于10 cm），术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；（3）特殊部位的肿瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害重要脏器的功能；（4）肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；（5）估计需要进行多脏器联合切除手术。3.术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择：在药物治疗期间，应定期（每3个月）评估治疗效果，推荐使用Choi标准或参考RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）标准。对于术前治疗时间，专家委员会尚未获得一致的共识。一般认为，给予伊马替尼术前治疗6个月左右施行手术比较适宜。过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药。术前治疗时，推荐伊马替尼的初始剂量为400 mg/d。对于肿瘤进展的患者，应综合评估病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及时停用药物，及早手术干预；不能手术者，可以按照复发转移患者采用二线治疗。4.术前停药时间及术后治疗时间：建议术前停药1周左右，待患者的基本情况达到要求，即可考虑进行手术。术后，原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗，应尽快进行药物治疗。对于R0切除者，术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准：对于姑息性切除或转移、复发患者（无论是否达到R0切除），术后治疗与复发转移未手术的GIST患者相似。（二）GIST术后辅助治疗1.辅助治疗适应证：目前推荐有中、高危复发风险患者作为辅助治疗的适合人群。美国外科协会（ASOCOG）Z9001研究证明，具有复发危险因素的GIST完整切除后，应用伊马替尼辅助治疗1年可明显改善患者的无复发生存率。国内学者的两项研究也证实，伊马替尼辅助治疗在中高危GIST患者中获益。ASOCOG Z9001亚组分析提示，不同基因突变类型患者应用辅助治疗的获益存在差异，c-kit外显子1 1突变与PDGFRA非D842V患者行辅助治疗可以获益；同时，尚没有充分证据显示c-kit外显子9突变GIST能否从辅助治疗中获益：而PDGFRA D842V突变与野生型GIST行辅助治疗未能获益。SSGXⅧ/AIO研究结果也重复证实了这一结论。2.辅助治疗剂量和时限：根据ASOCOG Z9001以及SSGXⅧ/AIO研究结果，目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d；治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年：高危患者，辅助治疗时间为3年。ASCOGZ9000与Z9001研究中，患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后，GIST复发率明显升高：而SSGXⅧ/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替尼辅助治疗3年与1年比较.可以进一步改善无复发生存率与总生存期。国内研究提示，中、高危的GIST患者采用伊马替尼辅助治疗3年与单独接受手术患者相比，可以改善3年无复发生存率与总生存。（三）转移复发或不可切除GIST的治疗1.伊马替尼一线治疗：伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物，初始推荐剂量为400 mg/d。B2222试验结果表明.伊马替尼治疗转移复发GIST的客观疗效高，并且能够明显地改善患者的中位总生存期。EORTC62005研究中，c-kit外显子9突变患者的初始治疗，应用伊马替尼800 mg/d与400 mg/d比较获得了更长的无进展生存期。推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼。鉴于国内临床实践中多数患者无法耐受伊马替尼800 mg/d治疗，因此，对于c-kit外显子9突变的国人GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600 mg/d。对于转移复发或不可切除GIST，如伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。法国肉瘤协作组的BFR14临床研究结果表明，中断伊马替尼治疗将导致病情反复，肿瘤快速进展。伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等。大多数不良反应为轻至中度，多在用药的前8周出现，呈一过性和自限性，对症支持治疗即可改善。2.伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择：如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先应确认患者是否遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药：在除外患者的依从性因素后，应该参照以下原则处理。（1）局限性进展：表现为伊马替尼治疗期间，部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解。局限性进展的GIST，在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗。小样本的临床观察提示，局限性进展患者接受肿瘤完整切除术后继续服用伊马替尼.可以有较好的无疾病进展期与总生存期获益。GIST广泛进展时，不建议采取手术：未能获得完整切除时，后续治疗应遵从GIST广泛性进展的处理原则。对于部分无法实施手术的GIST肝转移患者，动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式：而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者，可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗。（2）广泛性进展：对于应用标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。①伊马替尼增加剂量：EORTC62005和S0033研究均显示，对于广泛进展的GIST的患者，增加伊马替尼剂量到800 mg，有1/3的患者可以再次临床获益：2010年NCCN指南第2版指出，可以采用伊马替尼400 mg bid。伊马替尼增加剂量后，有关不良反应会相应增加。我国GIST患者对600 mg/d伊马替尼的耐受性较好，与国外报道800 mg/d剂量的疗效相似。因此推荐国人GIST患者优先增量为600 mg/d。②舒尼替尼治疗：A6181004研究显示，对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者，应用舒尼替尼二线治疗仍然有效，能够改善疾病进展时间和总生存期。舒尼替尼的用药剂量和方式尚缺乏随机对照研究的证据，37.5 mg/d连续服用与50 mg/d（4/2）方案均可选择。舒尼替尼的主要不良反应包括贫血、粒细胞减少、血小板减少、手足综合征、高血压、口腔黏膜炎、乏力以及甲状腺功能减退等；多数不良反应通过支持对症治疗或暂时停药可以获得缓解恢复，但是少数严重者需要停用舒尼替尼。3.伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗：伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展的GIST患者，建议参加新药临床研究，或者考虑给予既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗：也可以考虑使用其他分子靶向药物，如索拉非尼可能有一定的治疗效果，但是需要更多的临床研究证据支持。（四）c-kit和PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性一般认为，c-kit和PDGFRA突变类型可以预测伊马替尼的疗效，其中c-kit外显子11突变者的疗效最佳；PDGFRA D842V突变可能对伊马替尼与舒尼替尼治疗原发性耐药。舒尼替尼治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者的生存获益优于c-kit外显子11突变患者；治疗继发性c-kit外显子13、14突变者疗效优于继发c-kit外显子17、18突变者。（五）血药浓度的监测如果有条件，建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检测：（1）伊马替尼400 mg/d一线治疗进展的患者；（2）药物不良反应较重的患者；（3）未遵从医嘱定期、定量服药的患者。B2222研究亚组分析证实，如果GIST患者的血浆伊马替尼浓度低于1100 ng/ml，临床疗效降低，疾病很快进展。对伊马替尼血药浓度较低的患者增加剂量治疗能否进一步改善疗程效，需要临床研究证实。（六）药物疗效的判断1.原发性耐药与继发性耐药的定义：原发性耐药的定义为接受伊马替尼一线治疗3～6个月之内发生肿瘤进展；如采用Choi标准评估，推荐观察时间为3个月。继发性耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。2.改良的Choi疗效评估标准：GIST靶向治疗有效者的组织成分改变较早，常以坏死、出血、囊变及黏液变为主要表现，有时体积缩小可以不明显甚至增大。以往采用的细胞毒药物疗效评价标准RECIST标准，仅考虑体积变化因素，存在明显的缺陷。Choi等结合长径和CT的Hu值提出新的标准（表2），一些研究表明其评效能力优于RECIST标准。本共识建议对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者.应补充测量CT的Hu值，参照Choi标准进行评价。表2GIST靶向治疗Choi疗效评价标准3.CT扫描和测量规范：（1）扫描范围：应该由膈顶至盆底，包括整个腹、盆腔区域。（2）扫描参数：检查前12 h禁食、禁水：以3～4 ml/s的速度静脉注射非离子造影剂，单排螺旋CT于30、60 s扫描，多排螺旋CT于注药后20、40及60 s分别扫描：要求簿层扫描，层厚小于或等于5 mm。（3）长径和CT值测量方法：轴位图像测量肿瘤最大径线；增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值（Hu）。原则上要求进行增强扫描。如有禁忌，建议改行MRI扫描，可较CT平扫更敏感地检出病变，并可发现囊变、黏液变等早期组织学改变。4.PET-CT的应用：PET-CT扫描将分子影像学与形态影像学紧密结合，是目前评估分子靶向药物治疗CIST疗效最敏感的手段，具有重要的价值，有条件者应该积极应用；但由于机器设备还不够普及，且价格较昂贵，尚未明确地写入国际指南，暂不作为常规手段。5.MRI的应用：MRI具有高软组织分辨率和组织含水量敏感的特点，是除PET-CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段；磁共振扩散加权成像（DW-MRI）是其中研究较为成熟的技术之一，但其确切的临床意义有待进一步证实。（七）随访原则对所有CIST患者均需建立完整的病例档案，进行系统的随访。1.术后随访的患者：GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目。（1）中、高危患者应该每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至满5年；（2）低危患者应每6个月进行CT或MRI检查，持续5年；（3）由于肺部和骨骼转移的发生率相对较低，建议至少每年1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描。2.转移复发（或不可切除）或术前治疗患者：（1）治疗前必须行增强CT作为基线和疗效评估的依据。（2）开始治疗后应至少每3个月随访，复查增强CT或MRI；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数。（3）治疗初期（前3个月）的密切监测非常重要，必要时可以行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应。（4）必须时应该监测血药浓度变化，指导临床治疗。附件GIST病理学诊断报告推荐格式病理诊断（部位、恶性潜能分级和胃肠间质瘤）：注：如果检测c-kit和PDGFRA基因突变的状况，应另附检测报告

大多数癌症病人都会产生疼痛、乏力、恶心、呕吐、便秘、咳嗽、口腔溃疡、皮肤瘙痒等局部和全身性症状。对此，医生常进行“头痛医头、脚痛医脚”的对症处理。不少癌症病人及家属误认为对症处理就是放弃积极的抗癌治疗。其实—— 标本兼治，共同攻克癌魔 实际上，抗癌治疗与对症处理是癌症治疗中两个不可或缺的部分，两者并不矛盾。在癌症治疗中，医生既重视针对癌症本身的治本治疗(抗癌治疗)，也重视针对癌症症状的治标处理。也就是说，攻克癌魔，需要标本兼治。而对于许多癌症病人来说，“头痛医头、脚痛医脚”的对症处理常贯穿于癌症治疗的全过程，只是在癌症病变的不同阶段，标本兼治的侧重点不一样，早中期癌症以治本为主，晚期癌症则以治标为主。 对于可能根治的早期和中期癌症，针对癌症本身的抗癌治疗是治疗的根本目的，而针对症状的治标处理则是作为抗癌治疗的重要辅助治疗内容。积极缓解症状，可以避免症状的进一步加重，避免发生严重的并发症，明显改善病人的生活质量，帮助病人克服癌症恐惧心理，顺利进行抗癌治疗。对于失去根治希望的晚期癌症病人，治标为主，对症处理是病人惟一可能真正获益的治疗方法。因为缓解症状不仅可以直接减轻病人的痛苦，而且还可能改善或保障病人的生活质量，并且在实际意义上延长病人的生存时间。 对症处理，助治疗一臂之力 诚然，对症处理不能根治癌症，而抗癌治疗则可能从根本上达到缓解症状的临床效果。但是，能治本的抗癌治疗也有许多局限性。 首先，抗癌治疗通常需要经过一个较漫长的过程，例如，癌症骨转移接受放射治疗，缓解疼痛的最佳疗效起效时间在放疗后约一月，如果放疗显效前不给予止痛药物治疗，将意味着病人需要持续忍受疼痛的折磨。其次，抗癌治疗虽然有可能根治肿瘤，但不一定能缓解所有症状，甚至抗癌治疗本身也会产生不良反应，常见的如骨髓破坏、肝肾功能损伤等。再次，对于失去根治希望的晚期癌症病人来说，漫长的抗癌治疗过程不仅无法根除癌症，甚至连缓解症状的希望可能都十分渺茫。如果癌症所引起的症状长期得不到有效的控制，病人的生活质量会因此受到严重干扰。 可见，针对癌症所产生的症状进行对症处理，不仅能缓解症状，改善生活质量，而且有利于抗癌治疗的顺利进展。为此，病人应积极配合医生，力争获得满意的生活质量。 癌症常见症状处理办法 疼痛疼痛是癌症病人最常见的症状，约70%的癌症病人会发生疼痛。镇痛药是缓解癌症疼痛的主要方法。 恶心呕吐 注意调整饮食结构，避免甜食、过稀饮食、油腻食物，房间通气，避免异味。必要时在医生指导下服用吗丁啉(多潘立酮)、胃复安(甲氧氯普胺)、氯丙嗪、颠茄合剂、普鲁本辛、劳拉西泮等药物。 食欲减退及体重减轻 调整饮食结构，保证摄入足够食物及热量，必要时服用甲地孕酮等药物。另外，对于因食管梗阻不能进食的病人，可考虑放置胃肠饲管，以保障基本营养供给。 便秘 多饮水，同时调整饮食结构，摄入粗纤维食物，如苹果、香蕉、坚果仁类食物。适当运动，必要时服用缓泻药。 多汗 服普鲁本辛或益气养血中药。 口腔溃疡 保持口腔清洁，补充维生素，服用止痛药或使用口腔黏膜保护剂。 褥疮 保持皮肤清洁，经常翻身，避免皮肤受压及循环障碍。 口干 服滋阴益气类中药，多饮水，保持口腔清洁。 抑郁、焦虑、睡眠障碍心理治疗，必要时在医生指导下服抗抑郁、抗焦虑及催眠药物。

大肠癌是常见的恶性肿瘤，是直肠癌和结肠癌的统称，多发于中老年人。2007年全球新病例120万，死于大肠癌63万，而且发病率不断上升，每年递增2%。由于预防措施及健康教育凑效，美国大肠癌发病率现处于下降阶段，且多是早期：2006年全年发病14万例，死亡5万多例；而中国则处于上升阶段，而且确诊时大多已是晚期：2005年发病17.2万例，死亡9.9万例。中国香港年新增病例3706宗，比2004年增加124例，仅次于肺癌居所有癌症第二位。说明中国病例发现时多是晚期，而美国则早期的较多，早期发现的治愈率是很高的。在我国，上海大肠癌的发病率最高，是所有肿瘤的第二位，近年年增长率4.2%，这与其生活方式西化有关，肉类的消费增加很快，这与美国当年类似，吃扒类过量。广州的发病率排在所有肿瘤的第三位。为何现代人患大肠癌的发病率越来越高？有以下原因造成大肠癌发病率升高：不良生活方式——多肉少菜少水果少运动(据移民流行病学调查，原中国、日本裔肠癌低发，但移民美国后，因生活方式改变，变为高发。癌前病变——肠腺瘤、溃疡结肠炎.遗传——家族性腺瘤息肉病，家族中有此病史或本人有超过100颗肠息肉的属家族性遗传，此类病人多较年轻，该项院发现的最多息肉者有3000多颗。还有一种HPNCC(即遗传性非息肉病性大肠癌)，这类患者占大肠癌患者的10%-15%，这类患者有三大特点：家族有三个或以上大肠癌患者，其中有一个是一等亲，50岁前发病。这类遗传病为显性遗传，患者的下一代约有50%发生大肠癌(医生发现此类病人一般都会“查三代”，即上代及子代，还有病人本身，其显性遗传是不分男女的)。家族性腺瘤性息肉病若不治疗，50岁前几乎100%发生大肠癌。其他原因：肥胖；糖尿病、高血压等病伴发；地方性因素(如血吸虫病等)。中国人肠癌发病较西方人早12~18年，故美国提出五十岁不管有否症状均应做第一次肠镜，而中国则是40岁。但因怕痛等原因，做肠镜的依从性较差，美国有约25%应做而拒绝者,中国更甚。大肠癌的发病率如此之高，为什么不少人发现时已是晚期？是否其症状不明显？它究竟有什么症状？一般而言，大肠癌的症状是较明显的，人们之所以晚期才确诊，是因为大意。大肠癌的症状有以下5个常见症状：1.大便习惯改变：大便次数增多或出现便秘，或便秘和腹泻交替出现；2.便血：大便带血，一般为鲜红色或果酱色，是大肠癌最常见的症状；3.肠梗阻：一般伴发腹痛，是因为肿瘤生长很大，堵塞肠管导致的；4.腹部肿块：常见于右半结肠，即升结肠癌较常出现腹部肿块；5.全身衰弱，贫血，消瘦，乏力，发热，甚至出现恶病质(多见于晚期)。在中国30岁以上出现不明原因的血便、黏液便、大便习惯改变等症状就必须去医院进行检查。如果出现上述症状到医院求医，有什么方法能准确检查出是否患大肠癌？方法有多种：1.直肠肛门指检，因为在中国有50%以上的大肠癌发生在直肠，而80%的直肠癌属于中低位，直肠肛门指检就可以检查出来。2.粪便检查：粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。3.钡灌肠X线检查：病变在乙状结肠上段或更高位置者，须进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊，最好采用气钡双重造影，可提高放射学诊断的正确率，并显示癌肿的部位与范围。4.最明确的检查方法是大肠内窥镜，俗称肠镜，分为纤维结肠镜和乙状结肠镜。5.乙状结肠镜检查：国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠，常用的乙状结肠镜管长30cm，可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。6.纤维结肠镜检查：可清晰地观察全部结肠，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊，进一步提高了本病的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。还有一种最新技术：“大肠胶囊内视镜”。此技术最大的优点是它并非是入侵性，而又能直接观察大肠肠壁。胶囊前后两端设有镜头及无线接收器，使用更加方便，病人只需吞服一粒维生素般大小的胶囊，通过胶囊发射讯号到病人随身携带的接收器上，医生再通过相片检视肠内情况，整个检查需时约10小时。此技术主要在欧洲如法国等地应用，在今年4月引入香港，胶囊没有任何副作用，风险比传统大肠内视镜更低，更没有因检查刺穿肠道的危险，但价格较高，且只能提示肠内病变而不能作活检确诊。大肠癌在中国有相当的误诊率，尤其在基层医院。为何会出现这样的情况呢？医生对大肠癌没有足够的重视，医生及患者都不愿行直肠肛门指检，而令病情延误，有句话说是：“举指之劳，胜造七级浮屠”。说明其实最基础、最简单的检查方法——直肠肛门指检可以救不少病人，而且也说明其重要性和必要性。而患者及部分非专科医生对大肠癌没有足够的认识，缺乏应有的警觉性，常常把便血、大便改变等症状归咎于痔疮、肠炎，以致延误病情。如果不幸患了肠癌，该如何治疗？大肠癌的治疗以手术切除为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等；最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗，也取得较好疗效。至于如何选择最佳方案，须依据不同的临床病理分期。大肠癌的治疗关键在于早期发现和早期诊断。1.外科治疗：大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上即应将大肠癌切除，以免日后发生肠梗阻；另一方面，癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染，切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或捷径等姑息手术。2.化学药物治疗：大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和转移，主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术切除前，可先行全身化疗或进行肠腔内化疗，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提高根治术后的5年生存率。3.放射治疗：疗效尚不满意，有人认为：①术前放疗可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发； ②术后放疗：对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜作手术后放疗；③单纯放疗：对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。4.其他治疗如冷冻疗法，冷冻疗法是采用制冷剂液态氮，通过肛门镜充分暴露肿瘤后，选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织，可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。在中晚期病人不能手术时，酌情采用，可减少病人痛苦，免于作人工肛门，配合化疗能获满意疗效。近年还有人探索生物治疗。中医中药配合使手术、放疗、化疗更顺利进行，提高效果。如何预防大肠癌？大肠癌最主要的预防方法是就是重视筛查。美国提出50岁的普通人应该做第一次肠镜。而中国人的发病年龄较西方人早12~18年，故就提倡40岁后做第一次肠镜检查，如没有发现息肉可以5~10年后再检查，如发现息肉，切除息肉后第二年仍要检查，直至没有发现息肉后可2~3年再复查，确保及早发现，因为部分腺瘤性息肉是癌前病变的信号。发现息肉及早治疗是预防大肠癌的重要手段，同时还要注意以下方面。1.避免长期进食高脂高热量食物，多进富含纤维的食物，保持大便通畅；2.多食用新鲜蔬菜、水果、大蒜、茶叶等天然抑癌食品，适当补充维生素A、B12、C、D、E和叶酸；3.积极防治癌前病变，对有肠息肉，尤其是家族性腺瘤性息肉病患者，须及早予以切除；大力防治出血吸虫病及血吸虫肉芽肿；4.对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行肠镜检查；近期有进行性消瘦及大便习惯改变者，也应及早行有关检查，以期尽早发现；5.对早期肠癌手术后或放疗后的患者，应定期复查，早期发现复发及时治疗。

黄XX，男性，63岁，声带中分化鳞状细胞癌。2003年4月行PDT，2个月后复查电子喉镜发现肿瘤组织完全消失，正常声带组织完全修复肿瘤部位。声门癌未治疗前 声门癌治疗中声门癌第1次治疗2天后声门癌第2次治疗1周后

孔X,食管下段癌，位于食管下段30-37cm，而且30cm处肿物阻塞管腔，只能进食少许水，拒绝手术和放疗。对阻塞管腔的肿瘤先用光纤插入瘤内激光照射，使肿瘤缩小，而后胃镜通过狭窄管腔对下段肿物进行照射，38天后管腔通常，可正常进食。治疗前治疗中治疗1月复查

喉癌是耳、鼻、咽喉的常见恶性肿瘤，喉癌治疗以手术和放射性治疗为主，但是手术和放疗都会严重影响患者的发生功能，从而降低患者的生存质量。我们利用光动力疗法（Photodynamic Therapy, PDT）的相对肿瘤选择性和保持正常器官功能原理治疗喉癌，对喉癌患者的临床疗效和发声功能进行分析。我们以光敏剂PHOTOFRIN光动力疗法治疗喉癌患者11例，其中1例患者因故失访，现将资料完整可评价疗效的10例患者治疗情况进行临床分析。 1 对象与方法 收集喉癌患者共19例，病例纳入标准为PDT的适应症，即所有光导纤维能够到达部位的肿瘤患者，早期肿瘤患者拒绝手术或其他治疗手段，晚期姑息治疗肿瘤患者的耐受性好。排除标准为PDT禁忌症：即光导纤维无法达到的肿瘤患者，以及无法耐受光动力治疗患者。入组喉癌患者10例，男性7例，女性3例;年龄35～80岁，平均57.5岁，所有患者均自愿做PDT治疗。声带癌患者4例均为初治病例，病程1-3个月，其中I期1例，肿瘤局限在右侧声带，II，III期各1例，IV期1例，肿瘤位于右侧声带，部分侵及甲状软骨，所有早期患者均拒绝手术和放射治疗；喉上和喉下肿瘤患者6例，均为复治病例，病程1-5年不等，都是经过化疗、放疗或其他疗法难以控制病情发展的喉癌患者，以PDT治疗为其主要姑息治疗手段。所有病例均经EV-240电子内镜系统检查确诊，并经组织病理学证实为鳞癌，其中低分化鳞癌3例，中分化鳞癌5例，高分化鳞癌2例。光敏剂与光源：光敏剂PHOTOFRIN注射剂为加拿大药业有限公司生产。DIOMED630型半导体激光治疗机由英国激光仪器有限公司生产，激光波长630nm，脉冲输出，最高输出功率为2w，所用光纤为平切光纤和柱状光纤，平切光纤的输出功率为400mw，柱状光纤末端发光段长为1-5cm，输出功率为400 mw/cm 干预措施 对于体质较弱或部分腔道梗阻患者，治疗前一定要先行气管切开，以防PDT治疗后肿瘤和正常组织肿胀和分泌物增多导致窒息。对于早中期声带癌没有腔道梗阻患者，则无须行气管切开插管，但在PDT治疗后一定要在床边备用气管切开包和20号以上大针头，以防突发窒息时紧急处理。光敏剂PHOTOFRIN注射剂无需做过敏试验，按每公斤体质量2mg/kg加入5g/L葡萄糖注射液内静脉滴注，其浓度为2.5g/L，并以5g/L葡萄糖注射液100mL冲管。静脉输入光敏剂后4～6周患者应严格避光，严禁阳光或红外线照射，如在家中一定要遮以窗帘，以防皮肤过敏。给药48ｈ后行630nm激光照射。通过电子内镜活检孔导入柱状光纤或者平切光纤，先确定肿瘤的治疗范围，启用光纤引导光，以确定光导纤维确已定位于肿瘤部位，而不是在腔镜活检道内，定位准确后启用治疗激光。使用柱状光纤时尽量使光导纤维处于腔道正中，根据患者病变范围的不同采用不同长度的柱状光纤，并根据腔内肿瘤侵犯长度不同，确定治疗的范围，照射时每个点位之间应有衔接，以防止遗漏肿瘤的治疗部位，一般每隔二三分钟停机调整治疗部位；局部治疗用平切光纤一定要对准病变部位进行照射，无论是柱状光纤还是平切光纤照射时需超过病灶边缘至少0.5cm，使光照范围充分覆盖病灶。喉癌平切光纤光照剂量100~150Ｊ/cm2，柱状光线的光剂量为200~300J/cm，2d后经内镜清除坏死组织并对原有深处病灶和新发现病灶给以复照，之后根据具体情况对患者的病灶部位清除坏死组织，必要时再给以第2次复照。术后给以常规抗炎和止血处理。治疗后1个月通过内镜复查判断疗效。之后每3个月复查1次内镜以观察肿瘤有无复发征象。观察PDT治疗前后症状及功能变化情况，同时用卡氏评分评估功能保留情况。 评估标准： 肿瘤疗效 采用1984全国激光血卟啉会议通过的“PDT疗效通用标准”：完全效应(Complete remission，CR): 肿瘤完全消失，病理活检阴性，持续1个月以上;明显效应(Significant remission，SR): 肿瘤最大径和其垂直径或肿瘤高度的乘积缩小50%以上，并持续1个月;稍有效应(Minor remission，MR): 肿瘤缩小不及50%，并持续1个月;无效(No remission，NR): 肿瘤无变化或增大[1]。 2 结 果 2.1参与者的数量分析：本研究喉癌病例数为11例，有1例患者因失访而退出该研究。 2.2 PDT治疗前后症状及功能变化情况 PDT治疗3个月以后，声带癌患者声音嘶哑症状明显改善，说话功能也基本恢复正常，喉（上下）癌患者PDT治疗后部分腔道梗阻症状得到明显改善，腔道梗阻率由治疗前的60%(6/10)减低至治疗后的10%（1/10）；同样卡氏评分也由治疗前的35分提高到治疗后的65分。 2.3治疗效果 2.4 不良反应和副反应[next] PDT治疗后患者的毒副反应较轻，喉癌患者因激光照射治疗时累及咽喉部，有1例声带癌IV期老年患者治疗前未行气管切开，治疗后出现严重的呼吸困难，遂给以床边气管切开以改善通气，但是气管切开后又出现气管切开的并发症皮下气肿和纵隔气肿，经对症处理后症状消失，但是大大延长了患者的住院时间。少数患者治疗后出现咽喉部肿痛，给以止痛药物对症治疗后可好转，治疗后2d禁食，3d后可逐步恢复正常进食。所有患者均未出现骨髓抑制及肝肾毒性，心电图及胸片检测未见明显变化。所有患者由于避光较好，没有出现光过敏现象。 3 讨 论 PDT的原理是用特定630nm波长的激光照射肿瘤局部以激发积聚于肿瘤组织中的光敏剂，通过光化学反应产生单线态氧、氧自由基和血栓素A2而选择性作用于肿瘤细胞，从而导致肿瘤细胞死亡及瘤组织中的微血管栓塞使肿瘤组织崩解[2]。本组所用半导体激光发生仪体积小、功率大，较以往的金蒸汽或其他类型激光发生仪有明显的改进[3]，同时光敏剂PHOTOFRIN也较前有明显的进步[4,5]。 本组所选病例为喉癌，其中声带癌4例治疗效果比较理想，治愈率高达75%(3/4)，其中2例已经观察1年以上未见复发迹象，患者声嘶症状完全消失，3例患者的说话功能恢复到患病前水平；声带癌治疗中一定要注意，用平切光纤治疗时要密切观察治疗部位的变化，由于喉部的活动度很大，患者微小的吞咽动作和呼吸动作都会导致治疗部位的改变，平切光纤顶端的发光部分一旦接触到组织，则会损伤正常组织，延长治疗时间，影响治疗效果。另外电子内镜的电子成像系统的缺点在PDT的治疗中也体现出来，也就是630nm的红色激光一旦启用，则电子内镜的成像系统就无法成像，所见部位为一片白色，无法观察治疗部位的变化情况，因此在治疗中定位准确后应当每隔30-60s，停机观察治疗部位的变化，以确保治疗部位的准确性，相反用纤维内镜则无此现象。 柱状光纤由于其发光体为柱状，因此不会像平切光纤那样顶端发出的激光损伤组织，同时损坏平切光纤的顶端发光体。晚期喉癌经放疗和化疗后无法控制其进展的恶性肿瘤，部分病灶位于管腔严重影响患者的生活质量，对于大多数晚期肿瘤来说只能是姑息治疗，本组喉（上下）癌的CR+SR为90%（9/10），说明尽管所选病例多为晚期患者，但是PDT的近期疗效是相当好的，患者的腔道梗阻得到明显改善，其梗阻率由治疗前60%（6/10）下降到治疗后10%（1/10），同时卡氏评分也由治疗前的35分升高至65分，说明患者的生活质量得到明显的改善，患者声嘶症状也得到明显改善，仅有2例晚期患者稍有改善，其余患者均得到良好效果。大多数患者治疗后出现治疗部位疼痛，经对症处理后症状消失；由于作者医疗和护理预防工作和教育工作比较到位，因此所有病例中没有1例出现光过敏副作用，对于晚期喉癌行PDT时都行气管切开，以防治疗后组织充血肿胀导致窒息，因此也没有发生相应的并发症。 作者所做病例为近期疗效评价，现所有患者正在随访中[5,6]，以观察其远期疗效。以往治疗喉癌多为手术、放射治疗和化疗为主，但是手术和放疗后患者的语言功能难以保留，很多患者不得不借助人工喉或电子喉来发声，即使如此也难以保证肿瘤不复发。化疗对于喉癌患者的全身治疗有效，但是对于局部治疗效果不明显。PDT与手术、化疗、放疗等常规肿瘤治疗手段相比，具有许多优点：①创伤小。 ②毒性小。③选择性好。 ④适用性好。⑤重复性好 。⑥可姑息治疗 。⑦可消灭隐性癌病灶。 ⑧可保护容貌及重要器官功能。PDT疗法本身几乎无毒性，其主要缺点是可发生皮肤光过敏。 PDT与其他治疗手段联合可以提高疗效，对某些肿瘤，先进行外科切除，再施以PDT，以进一步消灭残留的癌细胞，减少复发机会；对另一些肿瘤，则先做 PDT，使肿瘤缩小后再切除或放疗，可提高治疗的成功率，延长患者生存期。但是对于早中期声带癌，PDT治疗可以使患者既解除癌症的痛苦，又可以保留器官功能，从而达到保留器官和器官功能的疗效，这是外科手术无法比拟的。PHOTOFRIN半导体激光PDT疗法治疗喉癌，与常规治疗相比，安全性好，无严重并发症，患者易于耐受，对其他治疗手段无法控制的肿瘤以及年老体弱或不宜手术者均可采用，不失为一种较好的晚期肿瘤姑息治疗手段. 结论：PHOTOFRIN/PDT疗法治疗喉癌尤其是声带癌与常规疗法相比，能够明显改善患者的发声功能，提高患者的生活质量，对于早期声带癌患者的治疗有取代常规手术和放疗的美好前景。