浙江省荣军医院胸部疾病诊疗中心科普号

肺部术后，大家都想快速康复。但是，影响肺部手术以后康复的核心事件是什么？众说纷纭。从家人关爱、到医疗护理、到好针好药……但，在我看来，这些都不是最关键的问题。真正能直接影响肺部手术以后康复，最核心问题，有且只有一样。那就是，能不能做到有效的咳嗽。肺部手术是怎么做的？现阶段的医疗条件下，绝大多数的肺部手术，都是在腔镜条件下完成的。就是不用开胸，在镜子的辅助下，打几个小洞进去，用几个很长很长的手术器械，隔着胸壁，把里面的肿瘤切了。微创、干净、又安全。但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。因此，在手术当中，我们需要把肺瘪下来，把胸腔内的空间腾出来，方便手术。最后，在手术结束以后，在把肺重新胀起来，让它恢复通气、换气的功能。整个过程，有时候，需要反复好几次。肺部解剖特点如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位，肺泡。我们吸进来的所有的氧气，都是在这里，和血液中的二氧化碳进行交换。手术原本的有创操作，搭配上反复膨胀瘪肺的过程，将使得肺泡塌陷，难以实现有效的通气换气功能。而正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。此外，手术创伤导致的出血，也会倒流至肺泡中，进一步加重了肺泡膨胀不全的现象。因此，很多患者术后会出现气不够的现象。此时，我们最当务之急的就是一件事，尽快把肺泡中的那些积液慢慢排出体外，不然我们的肺泡就会像一个个葡萄一样，灌满了各种液体却彻底失去功能。而只有有效的咳嗽，才能做到这一点。什么样的咳嗽才是有效的？咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽……吸气不够，不算。没有屏气蓄力，不算。松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。……有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。术后疼痛，咳嗽不力怎么办常常碰到家属问，咳太厉害会不会把伤口咳裂。这些大可不必担心。因为，现在的医疗技术条件下，你放心咳，一点问题没有，稳稳当当的。一般而言，术后早期，患者的伤口是非常疼的，这也造成很多人很抗拒咳嗽。那这种情况又该怎么办呢？我觉得，这种情况，我们可以稍微妥协一点，不要一次发那么大的力，而是坚持的、少量的咳嗽，这样也可以慢慢一点点把肺泡中的痰堆到中央气道，然后最终咳出来。此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。不咳嗽，会怎么样咳嗽的功效，就是两个：第一，促进肺复张，恢复通气功能；第二，促进肺排空，恢复换气功能。缺乏有效咳嗽，人体的通气换气就不能恢复。想想看，一个术后康复患者，被人24小时掐着脖子，这恢复能好吗？而且，不止这些，不咳嗽还会引起一系列的重大问题。充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。“流水不腐，户枢不蠹”。此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。不咳嗽，最直接的影响，就是引发严重的肺炎。而这种肺炎，往往很难用抗生素进行处理。为什么？因为肺泡还是没有排空，体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织）。这种情况，治疗就会变得非常乏力，严重者，甚至危及生命。有没有什么医疗手段可以帮忙？有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？有，但是非常乏力。目前最常用的方法，是气管镜吸痰。就是在气管镜的帮助下，送下去一根细细的吸痰管，然后把气管里面的痰液吸出来。但是，人体有14级的支气管，最末端的呼吸用的支气管，比头发丝还要细。而临床上，可以用来吸痰的气管镜，管径至少5mm起。这就导致一个困境，就是气管镜吸痰，只能吸到那些积在最中央气道的痰液，稍微靠外周一点就不行了。所以，还是要咳嗽。至少需要通过咳嗽，把痰液从外周，聚拢到中央气道才行，这样气管镜才能通过吸痰把它们吸出来。关于术后咳嗽的几点建议有效咳嗽，应当被视为肺部手术以后实现快速恢复的最重要手段，没有之一。因此，我们需要高度重视并有效贯彻。那具体应该怎么做呢？两个关键点：早期咳嗽、规律咳嗽。早期咳嗽，指的是术后第一天，就开始咳嗽。而不要想着过几天伤口不那么疼了再咳。因为，伤口不疼了，痰液就在气管里面结痂了，此时你想咳也咳不出来了。规律咳嗽，指的是，把咳嗽当成最终的作息来进行。早上醒来，定好闹钟，以每个小时有效咳嗽30下为标准贯彻下去。但是，病人吃饭、睡眠则可以不用咳嗽。吃饭，对应营养支持；睡眠，对应休息康复；咳嗽，对应氧气供应。在积极营养支持和休息康复期，不必进行规律咳嗽，除此之外的全部时间，都要有效保证每个小时的积极咳嗽排痰。术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！原因也很简单。咳嗽咳得好，80岁老大爷也可以术后3-4天出院。咳嗽咳得不好，40岁壮年人也可能恢复不顺利，辗转ICU，甚至抢救。这背后的全部，就是那口痰。咳出来了，就没事；没咳出来，可能就没命。

从磨玻璃结节，到7cm的晚期肺癌，需要长几年？先问大家一个问题：从磨玻璃结节，到7cm的晚期肺癌，需要长几年？不着急回答，我们先看一个晚期病例，比较遗憾：这是一位70多岁老爷子，咳嗽、咳血半个月，CT发现右肺7.0cm大肿块，病理是浸润性肺腺癌，低分化，已经无法手术。而且肿瘤已经进入加速生长期，仅仅40天后复查，肿块以肉眼可见的速度进一步增大，很麻烦了……老人这个肺癌发展到7cm，长了多少年呢？我们查询老人既往的检查资料，他7年前曾经做过一次肺部CT，当时发现他有一个混合磨玻璃结节，6.3mm，建议定期复查：很遗憾，这7年来，老人没有回来哪怕复查一次，这个肺结节利用这段无监督的时间偷偷长大了，变成了7.0cm的晚期肺癌……这个病例提醒大家，磨玻璃结节（包括混磨）定期复查很有必要！磨玻璃结节的科学处置很多朋友问：干嘛要复查？直接切了不更好？复查长大了怎么办？答案很简单，肺结节太多了，良性远远多于恶性！就算是磨玻璃结节，大多数也是惰性病灶，可以几十年不变化，没有必要过度医疗，花钱、伤肺、甚至发生一些并发症。所以对于比较小的磨玻璃肺结节，首次发现时通常选择先观察。一般首次复查建议间隔3个月，避免漏掉少数生长快速的结节，无变化的话，以后延长复查间隔。于是很多人就担忧另一个问题：万一这个结节是肺癌，随访观察会不会耽误治疗？癌细胞会不会在观察期扩散，从而失去手术机会呢？毕竟地球上没有后悔药，有也是假药！今天整理了几个病例，给大家演示一下磨玻璃肺结节的随访结果，包括混合磨玻璃结节，让大家安心。结局一：复查结节消失对于首次发现的磨玻璃结节，如果没有确凿的恶性征象，通常是先随访观察，某些良性结节会吸收（这是最好的结果），如下图：这种情况不少见，多为炎症性结节，可以通过抗炎治疗、增强免疫力等方法促进吸收，甚至有些结节不采取任何措施也能吸收消散。所以，首次查出的磨玻璃结节，先等等，别着急手术，有些良性结节会吸收，这是第一种结局。结局二：保持稳定这种情况是最常见的，也不着急手术，定期复查就好：上图是一位50岁男子，体检发现4个磨玻璃肺结节，最大的这个5mm，定期复查，已经7年了没有任何变化，自己也从刚开始的惶恐不安逐渐变得安心、理性了。磨玻璃肺结节定期复查，只要没有体积增大和密度增加，就可以继续安心观察。随着医学不断进步，也许以后会有无创伤的治疗方法出现。长期稳定，可能伴随终生，这是磨玻璃结节的第二个结局，也是最常见的。这种长期稳定的肺结节，很多人有焦虑心理，要慢慢克服。即使是多发磨玻璃小结节也不必焦虑。在三项专门针对多灶性磨玻璃结节的研究中，60%-95%的纯磨玻璃结节可保持稳定，少数减少或消失，仅少数增加或变成部分实性（提示切除）。结局三：复查需积极治疗某些磨玻璃结节会进展，变成危及生命的毒瘤，通常表现为密度增加和/或体积增大（混合磨玻璃结节内部实性成分增加，也提示进展），就需要胸外科医生给它执行处罚措施，清理出身体：这是一位中年女士，体检发现右肺纯磨玻璃结节1.1cm，定期复查，3年后好像增大了一点，直径大约1.2cm，边缘出现少量细索条影，她不想再观察了，做了胸腔镜微创手术，病理是原位腺癌。与肺癌相关的磨玻璃结节，通常包括：不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）、贴壁生长型腺癌（LPA）。其中前两种属于浸润前病变（AAH、AIS），大多为惰性病灶，可以长期随访，不会转移扩散。再举个例子：这是一位中年女士，体检发现3mm微结节，8个月后增大为9mm的磨玻璃结节，手术病理是微浸润腺癌（MIA）。磨玻璃结节随访增大、或者密度增加，需要手术治疗，可以治愈！这是第三种结局。结局四：少部分发展为晚期肺癌如果查出肺结节，不遵从医生指导定期复查，只凭保持心情愉悦，或者某些偏方，就有可能出现第四种结局，如同本文第一个病人，7年后进展为晚期肺腺癌了：这种是最遗憾的，原本通过科学的随访观察手段可以阻止，可以治愈。最后补充一句：肺结节的复查尽量去同一家医院，使用同一台CT，方便医生对比；另外，对于存在肺结节的人群，不推荐低剂量CT复查，因为低剂量扫描降低了图像清晰度，不利于细节观察。