广东省中医院儿科科普号

当检测到孩子尿中有蛋白的时候，很多家长，特别是刚发病不久的孩子家长心里都很恐慌，他们常问的问题是：孩子是不是复发了？是不是很严重啊？需要马上住院吗？如果碰到不是很专业的医生，一个吓唬，家长马上就有崩溃的感觉，那么，什么是肾病“复发”？病情的严重程度如何区分？哪种情况下需要马上住院治疗呢？下面我跟大家聊聊这个问题。什么叫肾病的“复发”？一直很稳定的孩子，当尿中出现蛋白尿的时候，是不是“复发”了呢？答案是不一定。因为“复发”定义为尿中蛋白3+以上，并且持续3天以上，这里大家看清楚了，蛋白尿的程度需要达到3+以上，2+以下（含2+）不算复发，并且一天中任意一次尿检查都是3+以上，就排除了偶尔一次3+以上的情况；其次每泡尿都在3+以上的情况需要持续3天以上，也就是说一两天尿蛋白3+以上不属于复发。那么有家长会问，尿蛋白达不到3+，不属于复发，那属于什么呢？目前医学上还没有对这种情况进行定义，这种有蛋白尿而不属于复发的状态，其实是可以转化的，在适当处理后（如抗感染抗过敏休息）它可以自行减轻，甚至消失，但也可以加重为真正的复发，需要加用激素或者免疫抑制剂才能转阴，甚至激素需要加到足量。当尿中检测到蛋白的时候，一般有两种表现形式和发展趋势，一种是尿蛋白在一天内波动很大，有时是早上3+，但下午是阴性，接下来的一些天里，有时有不同程度的尿蛋白，有时尿蛋白阴性，这种情况一般来说不是由阳气虚导致，而是身体受邪气的影响，如中医所说的湿热和风邪，西医所说的感染或过敏，而疲劳，情绪波动可以加重蛋白尿。蛋白尿的另外一种表现形式或趋势是，一旦出现蛋白尿，就直线加重，一天内每次测尿都是3+以上，很快就出现水肿，这种情况一般是阳气虚引起，也就是说身体差了，这种阳气虚可以是感染了疾病后导致，也可以是长期吃寒凉的食物和中药，或者激素减量太快引起。这种情况和趋势需要引起家长高度重视，因为这种情况病情发展快，如果不及时处理，一般会导致住院。2000多年前古人就认识到这种因为阳气虚而导致水肿（蛋白尿）的情况，张仲景在《伤寒论》中就记载了它的发病形式和治疗方法：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”我从临床观察这种发病形式一般要经历三个阶段：第一个阶段是家长发现孩子的尿中有蛋白了，但是没有明显症状，胃口还好，尿也不少，尿很清，除了有泡沫外，也不臭，甚至是原有的感冒症状已经好转了，很多家长都感觉到孩子莫名其妙就有尿蛋白了，其实是孩子的症状不明显，这个阶段一般持续3天左右。如果没有采取措施，疾病就发展到第二个阶段，这个阶段就是有症状了，主要的就是消化道症状，孩子出现饮食减少，吃多一点就腹胀，偶尔会有腹痛，大便稀一点，或者原来便秘缓解，大便容易排出了，这个阶段一般没有水肿或者眼睑轻度浮肿，小便稍微减少。如果病情继续发展，就进入了第三个阶段，这个阶段症状更加明显，可以看到面部腹部和下肢明显水肿，四肢沉重，精神较差，很疲劳，腹痛明显，腹泻，小便明显减少，口渴，有些伴有四肢凉，或者有咳嗽，呕吐症状，这个阶段是真正的复发，需要紧急救治，否则发展为休克，有生命危险，因此需要住院观察治疗。从我上面的描述中可以看出，孩子出现蛋白尿后，如果尿蛋白波动比较大，一般是邪气引起，不属于复发。如果蛋白尿直线上升，属于阳气虚的第一个阶段，病情也不是很严重，一般在门诊治疗就可以了，家长不必要惊慌，如果阳虚的第二个阶段，也可以在门诊治疗，但一般需要加口服的激素，及时的治疗可以控制病情，缓解蛋白，避免住院。当病情来到阳虚的第三阶段，就需要积极住院治疗了。

在我的临床工作中，经常碰到这样一个问题，本来好好的，孩子莫名其妙的出现蛋白尿了，有时甚至不知道是什么时候出现的，搞得家长和医生都措手不及，只能抽血检验，加激素，调中药，经过一段时间的调整，才重新消除尿蛋白，结果费钱费时间，孩子也受苦了。那么，孩子的蛋白尿真的是莫名其妙的出现吗？是不是有些症状可以预测蛋白尿的出现，下面我跟大家谈一谈这个问题。 中医认为孩子蛋白尿的发生主要有两个原因：一个是气虚或者阳虚，不能收摄蛋白，以至于蛋白丢失在尿液里。一个是湿热和风邪，湿热和风邪影响了气对蛋白的收摄，使气的收摄能力下降，结果出现蛋白尿。肾病的孩子先天阳气不足，所以收摄蛋白的能力不足，往往在感染之后，气变得更虚，一下子就出现大量蛋白尿。这两个原因可以单独导致蛋白尿，也可以协同导致蛋白尿。 肾病的孩子在哪些情况下会出现阳气虚呢？一般见于以下三种情况，第一是感染之后，如孩子出现感冒气管炎或者腹泻之后，医生一般会给用一些寒凉的药物，如抗菌素，或者有清热解毒作用的中药，如抗病毒口服液，板蓝根冲剂等，结果孩子的感冒治好了，但是蛋白尿却出现了。第二是孩子因为服用激素后，身体感觉有内热，家长或医生长期用寒凉的中药和食物，伤了孩子的阳气。第三是激素逐渐减到小剂量，本来是需要服用含有黄芪人参白术等补气的中药的，结果孩子老是虚不受补，甚至还需要吃清热的中药，导致阳气不足。所以家长要注意了，如果孩子在上面的三种情况下，出现了气虚的症状，经过一段时间发展后，孩子就可能出现蛋白尿，这种气虚的蛋白尿一般突然出现，一旦出现就加重很快，比如今天是+-，明天就2+，直至4+，而且孩子的尿很清，没有气味，尿量也没有减少。其实孩子因为阳气虚，在出现蛋白尿之前，一般要经过一段时间的发展，可能是几天，可能是一两个星期不等，家长如果仔细观察，在这个阶段孩子一般有下列相应的症状，如疲劳，面色苍白，出冷汗，四肢末梢不温，胃口差，甚至大便烂，夜间拉尿等。有这些症状之一就要高度警惕了，需要及时找主治医师来调整用药，一般可以预防蛋白尿发生。 肾病的孩子如果没有气虚，有湿热或风邪的情况下也可以出现蛋白尿。湿热和风邪，在中医上称为邪气。湿热和风邪对应于西医的感染和过敏，湿热的孩子有咳嗽，清嗓子，口气大，胃口亢进或者胃口不好，眼屎，经常烂牙齿或者口腔溃疡，皮肤常痒或起痘，大便臭糊状，或者有时干有时稀，尿黄臭，少，泡沫多，晚上睡眠不好，出汗增加，出热汗粘手而且臭。风邪的孩子有身痒，鼻痒，或者过敏性鼻炎，过敏性皮炎，甚至感冒等症状。 肾病的孩子哪些情况下会出现湿热呢？一般见于下列二种情况：第一是孩子吃了有辛辣温补作用的食物，如辣椒，坚果，油炸食物，禽类，狗肉牛肉等，特别是长期或者一次大量的吃，往往会引起湿热的急性加重，孩子一般首先出现的症状是尿变黄，变臭，变混，变少，泡沫多了，其次是有清嗓子，咽痛，眼屎，晚上睡不好了，接着就出现鼻塞打喷嚏感冒等表现，如果不及时调整药物，就会出现蛋白尿。这种因为湿热而出现的蛋白尿的特点是尿蛋白波动很大，有时重有时轻，尿蛋白今天是+，明天可能是3+，后天又降到2+，其实是受湿热的程度的影响，湿热重，蛋白尿重，湿热轻，蛋白尿轻。湿热出现的第二种情况是，医生开始用黄芪人参等补的中药时，其实用黄芪人参补很容易出现湿热加重而导致蛋白尿的复发，有时是一吃补药马上就出现湿热，有时是一两周后出现湿热症状，所以家长必须非常小心的观察孩子的尿和大便的情况，特别是尿的情况。一旦出现湿热尿，必须马上停用中药，其次服用有清热利湿作用的中药，如土茯苓，赤小豆，玉米须，蒲公英，金银花，一般服用2-3剂，尿蛋白可以专阴。 肾病孩子的风邪一般来源于吃有导致过敏作用的食物，或者外感了风邪，比如热感冒，或者寒感冒。一般家长容易发现孩子的症状，因而治疗及时，导致肾病蛋白尿复发比较少。 肾病孩子顺利康复，是家长和医生最大的心愿，因此家长要学会观察孩子的症状，特别是阳虚和湿热的症状，及时处理，就会减少大部分复发的情况。特别指出的是，如果孩子开始用补的中药，特别是用黄芪时，2周内必须严密观察上火或湿热的症状。

1.感染，多见于上呼吸道和皮肤感染； 2.饮食，多见于吃太多肉类和进食不干净食物； 3.过度劳累，多见于剧烈运动，或太刺激的运动； 4.激素疗程不足或不规范用药， 5.疾病本身的问题，如病理类型，高凝状态等。

看到一封封饱含真情的感谢信，我心底里涌起的是一阵阵感动、愧疚和希望。千言万语汇成一句：我感谢你们呀，我亲爱的小患者和背后英雄的父母。 其实这些孩子的病情也许至今还没有痊愈，几年甚至是十几年的病程，使年幼的孩子学会了克制，他们习惯了大把大把的吞服苦药，他们习惯了当其它孩子大吃大喝时，自己只能砸吧着嘴吞下几口唾沫，他们习惯了同伴的嘲笑和老师的不满，他们也习惯了频繁的奔波旅途，他们让我感动和不忍。我称这些孩子的父母是英雄，是因为他们真的配得上这两个字，为了孩子他们拼了，他们拼上了时间，拼上了金钱，拼上了苦涩和寂寞，有时甚至是拼上了一生的幸福。我曾多次看到这些爸爸妈妈在我面前默默流泪，嚎啕大哭，近乎崩溃，但擦干泪后，他们又在为孩子奔波，他们满心都是苦，但是他们还是要去感激，感激帮助他们的人，父母、兄弟、医生.....,但是谁会去感激他们？因为年幼的孩子还不懂得去感激，所以他们真的是英雄。我为小患者的坚强感动，我更为他们背后父母感动。我感谢他们的感激。遗憾的是，我还没有练就绝招去缩短病程，也没有绝招让每一次的复发都尽快的平复，所以我愧疚。我只是做了医生应该做的，我需要更加精进我的医术。庆幸的是几千年的中医赐予了我希望，在与肾病这个病魔做斗争的诊疗生涯中，我体会到了中医神奇的力量，我深信中医将是最终战胜肾病，摆脱激素的唯一途径。让我们共同努力，一起去战胜病魔，迎接胜利的那一天。

小儿肾病本质上属于一种虚寒性疾病，但是在治疗过程中，常常出现“热气”现象，导致感冒，甚至导致肾病复发，那么“热气”有何表现，该如何处理呢？ “热气”是一种民间说法，和“上火”的意思差不多，它的临床表现包括：脾气大、眼屎、大便干、尿黄、夜眠差，如果“热气”加重的话，可能会出现“上火”的表现：如声音嘶哑、清嗓子、咳嗽、流鼻涕、鼻塞、甚至发烧。 “热气”的原因是什么呢？一般有以下几个方面：1、激素治疗：特别是大剂量激素长期治疗时，孩子很多会出现“热气”。2、不适当的补益药：当激素逐渐减量时，孩子出现虚的表现，这时医生一般会给与黄芪、党参（太子参、人参）、白术、山药等补脾，肉桂、附子、巴戟天、淫羊藿、虫草等去寒温阳中药，有些孩子因为有一些状况伴随，如积滞、湿热等，会出现虚不受补的现象，因而出现热气。目前还发现一个想象，就是某些西医在大量激素期间使用黄芪制剂，黄芪也会加重本来很严重的“热气”，导致肾病不稳定，蛋白尿反反复复。3、不适当饮食：一些家长看见孩子脸色不好，就擅作主张给孩子食补，吃鸡肉、牛肉、羊肉、狗肉、荔枝、龙眼、樱桃、榴莲等，殊不知这些食物比较“补”，导致“热气”产生或加重。4、热感冒：比如流脑，猩红热等疾病，属于温热病，如果孩子感染上，也会出现“热气”，值得注意的是，有些肺炎支原体长期或反复感染，也可能会导致热气，我在临床中发现好几个孩子“热气”很难控制，检查后就发现伴随肺炎支原体感染。 “热气”是什么呢？本质上“热气”属于阳气，属于一种不能回归肾脏的“相火”。人体的相火根源于肾，升发于肝，经过肺敛降，最后还是要归藏于肾，从而构成一个相火的循环，人的每一天都需要相火去循环，去驱动五脏六腑工作。如果相火循环后不能重新归藏于肾而停留在身体的其他部位，它就会成为一种邪火，如它停留在面部可能会是痤疮的原因，停留在肺，就出现咽干清嗓子等。大量激素导致“热气”的原因，可能在于大量激素导致相火升发过多，肺收敛不及，导致一部分相火不能重新归藏于肾。而积滞、湿热引起“热气”，可能是这些人体垃圾阻挡了相火回归肾脏的通道，导致相火浮游于外。 那么“热气”的危害是什么呢？它会导致相火不断的消耗，相火由肾精所化，如果相火持续不断的以“热气”的形式消耗的话，会导致肾精虚损。而且由于相火不能回归，它与湿化和，可能形成湿热。肾精亏虚和湿热都是导致肾病复发的常见原因。 如何处理“热气”呢？首先要学会去辨别，包括辨别“热气”症状和辨别原因，其中辨别原因非常重要，如果是食物引起的“热气”，那么就要饮食调整，如因为吃鸡肉引起的话，就需要减少甚至不吃鸡肉等，其次是中西医治疗，西医的抗菌素一般具有很强清“热气”作用，如果扎手指发现细菌感染，可以用抗菌素，中药菊花、连翘、蒲公英、金银花等都有清热作用，可以选用，如果热气变成湿热，就需要用既清热又利湿的中药，如玉米须、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮、车前草（子）等。

目前中西医结合治疗肾病已经成为共识。但是也存在夸大中医疗效的现象，比如一些老中医要求病人停用所有西药，仅仅只服用中药，不可否认，这些人中医功底扎实，确实治愈了某些肾病，但是也有许多疗效并不好，病情长久没有控制，因此正确认识中药的地位特别重要。那么中医中药在肾病中能起哪些作用昵？ 首先我们来看西医是怎样治疗肾病的，西医治疗分几个方面：第一是调节免疫，因为肾病存在免疫紊乱，所以用糖皮质激素（简称激素）去抑制免疫，减少免疫紊乱对肾脏的伤害；第二是抗凝，肾病存在高凝状态，高凝影响肾病的恢复，所以需要抗凝；第三：如果激素耐药或者减量就复发，就选择所谓二线药，如FK506，MMF,CTX,雷公藤等，其实也是一种免疫抑制剂，可以协同激素进行免疫抑制。第四：预防和治疗感染：感染是肾病发病、复发甚至是耐药的重要因素，而且由于应用免疫抑制剂，肾病孩子很容易感染，所以经常要用到抗感染治疗和提高免疫力药物，如脾胺肽、匹多莫德和、胸腺肽和转移因子等。 中医如何治疗肾病昵？中医认为肾病的发病基于内在阳气不足和外在邪气侵犯，阳气可以治水，收摄人体的精微物质（如蛋白）而不漏出到尿液，肾病的阳气不足具体就是肺脾肾三脏阳气虚损，是一种先天的虚损，所以肾病的发病年龄都很小，在外在邪气，如感冒等的作用下就发病了，而且随着病情的发展，阳气不足会导致风邪、血瘀和湿热，使肾病难治。那么中医治疗肾病也是分几个方面：第一是调节人体的阳气：主要是补气中药，如黄芪、参类、白术、山药、扁豆、莲子等，现代医学研究证实这些中药对人体的免疫有双相调节作用，可以调节免疫紊乱，减少免疫损伤，与激素单纯的免疫抑制相比，还可以提高某些免疫环节，减少外感的发生；第二是治疗湿热：湿热伴随肾病自始至终，特别是用了激素和补气中药的孩子，湿热非常复杂，治疗起来特别难，现代研究证实湿热可能是一种感染和炎症状态，常用的去湿热的药包括薏苡仁，滑石，山栀子，黄柏，黄芩，黄连等；第三：活血祛瘀：血瘀会影响脏腑经络气血的通行，所以需要祛瘀药物同时应用，常用的包括丹参，三七，桃仁、红花，丹皮，赤芍等。现代医学也认为这些药物具有抗凝作用。 中医治疗肾病和西医治疗肾病，虽然理论不同，但是确实有共同的地方，比如都有调节免疫方面，都有抗凝方面，都有预防治疗感染方面。理论上中医应该能达到和高于西医疗效，但是实际上，由于药材来源不同，煎煮和服用方法不同，更重要的是医生经验的差别，使中药的疗效难于保障，疗效不稳定。 肾病的治疗，其实应该是一个系统工程，包括一般治疗，主要是饮食、休息、环境调节等，其中饮食的配合非常重要，近来西医也越来越重视饮食调节，但是由于偏重于营养搭配，往往忽略了食物的性味，比如西医认为孩子应该多吃优质蛋白，如鸡，但中医认为鸡会加重湿热和风邪，如果孩子阴虚、湿热和感冒状态下，吃鸡容易引起肾病的复发，所以饮食方面的调护应该结合中医和西医的认识来指导。 肾病的药物治疗，应该是中西医结合的治疗，以激素治疗为主，但大量激素期间，应该用中药去减低激素的副作用，如过分兴奋，胃口亢进，出汗太多；如果属于激素耐药或者激素依赖，不要急于去用二线药物，可以在激素治疗的同时，尝试中药治疗，中药通过补气和去湿热，可能会加强激素的治疗作用，使有些病人可以避免上二线药。 值得注意的是，肾病孩子在配合中药治疗后，激素顺利减量，一些家长就认为肾病就不会反复了，他们不理解为何加了中药后，肾病还会反复，有时激素还会加到足量。其实无论用激素也好，中药也好，二线药也好，都是控制肾病蛋白尿的一种方法，肾病本身并没有痊愈，既然没有痊愈，就有复发的可能，如一次严重的感染，或者中药太热气或者太寒凉，都会引起肾病的复发，需要增加激素的量或者加减中药方子，再重新控制蛋白尿。我在临床中体会，相当一部分复发可以通过调整中药，重新获得缓解，但是有些复发相当迅速的，还是需要暂时加激素来控制，在调整中药后，中药一般需要3-7左右才能发挥作用，这时激素会很快减量。所以不必要太担心。

为解决专科门诊挂号难的问题，经过医院批准，固生堂特约我在广州市海珠区宝业路8号（近江南西）固生堂中医门诊部开诊，开诊时间为每周四上午8点半到12点，预约号暂定为30个，挂号费为100元，请有需要的家长前往看诊。门诊斜对面有停车场（七天连锁店），收费为每小时4元，全天12元封顶。

肾病综合征的孩子有的是在西医院看，用纯西药治疗或者配合中成药；有的是在中医院看，用纯中药治疗或者配合西药治疗。那么这两种看病方式有什么不同呢？我根据多年的临床所见和与西医同行交流的情况，为大家分析一下。 孩子在西医院看肾病综合征，一般来说西医对西药，如激素和二线药物比较熟悉，如对FK506、环孢霉素、环磷酰胺等毒副作用的控制，对激素的加减比较有经验，他们也根据孩子家长的要求，加中成药治疗，如肾炎康复片、槐杞黄颗粒、玉屏风颗粒、黄芪颗粒，金水宝胶囊等，但是毕竟大部分西医对中医理论的掌握不是太全面，很难做到像中医那样根据孩子的中医症候和舌苔脉象进行辨证论治，因此配合中医治疗时，可能并不都是十分准确，对疗效可能会有一定的影响，有些甚至是起反作用。 孩子在中医院看肾病综合征，一般来说医生会根据孩子的中医症候和舌苔脉象，开出相应的中成药和汤剂进行治疗。家长带孩子在中医院看病的时候，会不知不觉会选择老中医，特别是名老中医，但是这些老中医由于年龄比较大，对肾病综合征日新月异的西医知识掌握的程度相对不高，如他们往往对二线药物不够熟悉，对激素引起的身体变化不太了解，因此他们或者是要孩子停服激素和免疫抑制剂，或者不太关注孩子同时进行的西医治疗，这样会有一定的风险，比如孩子用环孢霉素有一定的肾毒性，此时要减少肾毒性中药的应用，如苍耳子，细辛，旱莲草等，可能的话还要配合冬虫草去减少肾小管的毒性。 孩子在西医院复诊时，医生更多的是关注化验检查，如尿常规，尿蛋白定量，肾小管功能，肝肾功能，其次是感染的情况，如血常规、CRP和肺炎支原体等。他们往往根据这些化验检查调整激素和免疫抑制剂。他们对孩子的主观感受，也就是中医症候不太关注，如胃口、出汗情况，尿色尿气味，大便性质，疲劳情况。而这些主观感受对中医却是至关重要的，古人没有化验检查，他们看病就是靠这些症状，还有看舌苔把脉。很多看西医的家长第一次带孩子来我这里看病的时候，有时说下次我不带孩子来看，就开点中药行吗？我会跟他说如果看西医，可能孩子不来都可以，但是看中医的话，孩子必须要来，就是这个道理。 孩子要多久来看一次中医，这要根据情况而定。一般第一次看中医，医生往往会根据孩子的中医症状信息，初步拟一条方子，一般服用1-2周，如果服药后孩子没有什么不适，复诊时医生就可以开长点时间的中药，比如1个月或2个月复诊1次，如果第一次服用药物孩子有不适，就需要调整药物，也需要1到2周回来复诊。此外激素减量，也意味着不久中药就需要调整，感冒时需要暂停中药，尿蛋白反复时，也需要调整中药，这时孩子复诊的频率会增加，变成1-2周调整1次中药。 关于远程开中药的问题，我其实并不太赞成，因为家长反映的孩子的病情，毕竟和医生观察的是有差距的，因此开出的中药可能会不太准确。远程开中药的方式可能在应急的时候用用，长期这样，并不太好。有家长反映家乡没有好的中医，而孩子有想中西医结合治疗，我只能表示遗憾，因为不恰当的中医治疗，还不如不要中医治疗。 哪几种情况下，最好中医介入治疗呢？我认为有以下五种情形：1、足量激素治疗期间孩子不适，如胃口太大，难入睡，大便硬，太兴奋，出汗多；2、因为激素减量原因而复发；3、小剂量激素期间容易反复；4、激素停用后巩固疗效；5、大剂量激素不转阴，也可尝试中医治疗。

在儿肾专科门诊，我经常看到许多心情非常沉重的家长，一问原来孩子的尿蛋白又出现了，“本来转阴很久了，一直提心吊胆过日子，怕出现加，但是还是又出现了”，“接下来又要加激素，前功尽弃了“，“怎么办啊，什么时候是尽头啊？”。尿中出现蛋白，真的是前功尽弃了吗？ 这里我们首先认识一下肾病是怎样痊愈的。肾病的痊愈其实是孩子自己痊愈的，跟医生的治疗关系不大。为什么这样说呢？这是因为中医认为人体的阳气有分清别浊，升提蛋白的功能，可以阻止血中的蛋白漏到尿液里，肾病综合征的孩子由于先天性的阳气虚损，更由于感冒，劳累等外在因素的打击，使阳气更加不足，不足到不能执行基本的分清别浊功能，就导致尿中出现大量蛋白尿，严重时出现水肿，肾病就发病了。万幸的是，绝大多数孩子的阳气虽然先天不足，但是随着年龄的增长，阳气会不断的发育，终于有一天阳气达到正常水平的时候，就痊愈了，这个时候无论感冒发烧，无论吃什么，无论多疲劳，都不会出现蛋白尿了。但是究竟哪一天孩子的阳气会发育到正常，这是目前无法预测的事件，可能与孩子先天的素质，后天的疾病及用药有关，因此即使是两个孩子同一天患肾病，他们达到痊愈的时间也是不同的，主要是由于他们阳气发育的速度不同。临床观察到孩子阳气达到正常的时间差异非常大，短的可能是几个月，多数是1-5年，但有些孩子可能是10多年。 在孩子的阳气达到正常之前，必须要有一个外在的阳气去支撑，让孩子自身不足的阳气加上外在的阳气，即总的阳气达到正常人水平或者稍高，这样孩子的尿中才不会有蛋白，才不会出现水肿。这种外在的阳气就是激素和补脾肾的中药。 因此可以理解为什么尿中一出现蛋白，医生就要加激素，是因为医生认为可能总的阳气不足了，不足以控制尿蛋漏出。也可以理解为什么尿蛋白总是在激素减量到一定程度后才出现，是因为当激素逐渐减少，而孩子自身的阳气还未达标，当总的阳气逐渐减少到低于正常水平时，就会出现尿蛋白，遗憾的是医生并不知道孩子自身阳气的发育程度，只能通过一次次的减量来摸索。当激素减少到某一个剂量时，能保持尿蛋白阴性，再往下减时尿蛋白就出现了，医生就能判断出孩子自身阳气的水平，同时确定了孩子依赖外在激素的剂量，接下来医生会在这个剂量用很长一段时间，临床称为激素拖尾疗法，一般至少3个月，有时甚至是1-2年，直到认为孩子的自身的阳气可能又有增长了，就再一次尝试减少激素的量。其实这个时候蛋白尿复发的风险是存在，因为如果医生判断失误了，孩子自身的阳气并没有上一个台阶，减激素的结果必然是尿蛋白的重现。 激素减量过程中出现尿蛋白复发，其实是不可怕的，因为只要稍微加些激素，或者仅仅是恢复到上一次的剂量，尿蛋白就会转阴，很少需要重新用回足量激素，而且尿蛋白转阴的速度也非常快。为什么会出现这种情况呢，是因为孩子自身的阳气已经发育了一些，已经比刚发病的时候高了不少，自然就不需要太多外界的阳气（激素）去支撑了。因此，越是病程往后走，孩子的阳气越是发育，孩子的病情就会越稳定，所需要的激素的支持就会越来越少，当不需要激素支持的时候，就可以停用激素，孩子靠自己的阳气就可以了，就痊愈了。所以说，不是每次复发，都是从头来过，是前功尽弃。 但是超生理量激素长期应用可能会干扰自身阳气的发育，比如用激素后，身体自己产生激素（皮质醇）的能力会下降，而健脾补肾的中药，却不会抑制自身激素的产生，反而是促进作用。因此，理想的情况是，在孩子阳气还没有发育到正常的时候，用中药和激素一起来支撑总的阳气，最好是以中医治疗为主，而尽量少加激素，或者动不动就加激素。 需要指出的是，当孩子的阳气还没有达到完全正常时，哪怕已经是到了正常值的99%，都还是有可能复发的，尿蛋白一样可以达到4+，甚至还出现高度浮肿。但是这一次复发可能最后一次复发了，因为不久后他的阳气就可能达到正常水平。遗憾的是医生永远不知道，这最后的1%的阳气什么时候才达到正常，也许是1个月，也许是几个月，1年，或者几年都有可能的。这也是医生并不知道小剂量激素要拖多长的时间，同样中医也不知道补脾肾究竟要补多久的原因。 在使用激素或/和中药的情况下，孩子的尿蛋白持续阴性，并不意味着肾病痊愈了，只是说明用药物治疗控制了肾病，注意是“控制”，控制的本质上就是孩子自身的阳气加上激素或者中药，使总的阳气达到了正常水平，尿蛋白不漏出了，如果停激素或受感冒等打击的情况下，尿蛋白是可能会复发的，所谓复发，只是药物控制水平下降了，需要调整激素用量或中药，以获得重新控制。 尿中出现蛋白，只是说明孩子的病还没有痊愈，仍然需要继续治疗而已，不意味着病情加重了。在孩子的阳气发育到完全正常之前，应该说尿蛋白复发是一种常态，完全没有必要去担心，复发的次数和复发的严重程度对肾病的最后痊愈影响不大。家长们应该有一个正确的认识和心态，不要过度治疗，也不要去寻找所谓高人，因为孩子阳气的发育是势不可挡的，是不以人的意志为转移的，医生所要做的事，就是在孩子阳气发育到正常之前，给与外在的阳气的支撑，就是给中药和一个逐渐减量的激素以控制蛋白尿，这就是所谓的治疗。 让我们一起等待孩子肾病康复的那一天。

在临床工作中，经常有家长问我，当孩子的蛋白尿复发，或者加重时，是不是要加激素？其实这个问题没有标准答案，应该具体问题具体分析，那么哪些情况下不加激素，哪些情况下加激素呢？下面我跟大家谈一下我的看法： 首先我跟大家分析一下肾病蛋白尿复发或加重的原因，如果找对了原因，我们就可以做到有的放矢。尿蛋白复发或加重的原因，主要与感染、过敏、疲劳、精神紧张、小手术、预防接种、不恰当饮食、不恰当中医治疗、激素减量等有关。 1、感染：孩子的感染一般是呼吸道感染，如咽喉红，流鼻涕，咳嗽，有的孩子是消化道感染，如呕吐及腹泻，有些孩子是尿道感染，如尿频尿痛，尿有白细胞，所以一旦出现尿蛋白复发或加重，第一选择是检查这些部位是否出现了感染，有时还要查血常规和CRP来帮助判断是否有感染，如果确定是感染引起，一般用抗生素3-7天后，尿蛋白即可减轻或消失。这种情况下激素是否要加量呢？我的经验是：如果激素是隔天服用的，还是建议改为每天服用。如果激素是每天服用的，此时如果尿蛋白反复在2+以内，可以不加激素观察，观察的期限一般是2周，如果两周后蛋白尿不能转阴或减少，就建议加激素到上一次的剂量，比如孩子是从3片减少到现在的2片，那么就可以恢复到3片。当孩子的尿蛋白反复到3+以上，如果孩子不出现明显的尿量减少，浮肿，或者腹痛呕吐的症状，还可以观察几天，如果出现了上述任何一个症状，需要加激素了，一般可加到上一次的剂量，但如果病情发展快的话，直接加到半量以上，甚至是足量激素。在中医方面，如果孩子是风热感冒，可以服用蒲地蓝、健儿清解液、金莲清热泡腾片等。可以和抗菌素，如第三代头孢或者阿奇霉素一起服用。 2、过敏：一些孩子的尿蛋白复发与过敏有关，比如过敏性鼻炎，孩子老是打喷嚏；过敏性皮肤病，孩子身上抓痒和起风团。如果不处理的话，在激素小剂量的时，可能会引起尿蛋白复发。这时可以加用扑尔敏，开瑞坦、赛庚啶、酮替芬等抗过敏治疗。过敏性鼻炎的孩子，还可以加用孟鲁司特（顺尔宁）。 3、疲劳，精神紧张：这两种因素造成的蛋白尿加重，甚至复发在临床上其实不少见。孩子剧烈运动后后的复发其实是疲劳引起，此外一些孩子在家里尿蛋白程度少，但是一复诊就出现尿蛋白甚至加重，其实是和疲劳和孩子精神紧张相关的。这种情况下，一般不需要加激素，休息数天就可以使尿蛋白转阴。如果是尿蛋白反复到3+以上，休息也不能减少，就可以考虑加激素了。中医认为疲劳后的复发与气虚有关，通过加大黄芪、人参的剂量，一般可以较好治疗这种情况。 4、小手术：孩子外伤后缝合，拔牙，包皮手术等，都可能会引起尿蛋白的反复，原因是伤口的炎症，一般不需要加激素，或者加到上一次剂量，就可以使尿蛋白减少或消失。 5、预防接种：一般家长对服用激素时预防接种都比较谨慎，但有些疫苗是非接种不可的，如狗咬伤时必须打狂犬疫苗，这时如果蛋白尿复发或加重，激素加不加量，可以按照感染来处理。 6、不恰当饮食：吃了海鲜、鸡、鸽子等发物后复发的病例在临床上时有见到，这种不恰当饮食可能会引起过敏或感染，一般需要抗过敏治疗或抗菌素治疗，是否加激素可以按照上面相关的感染或过敏来处理。中医认为是风邪或湿热，考虑祛风清热利湿治疗。 7、不恰当中医治疗：肾病是需要中西医结合治疗的，但是目前有中医治疗经验的小儿肾病医生比较少，大部分孩子在成人肾科看，有些是在西医院由西医给开中成药，这就造成了中医治疗不准确，甚至是错误的情况，严重的时候导致肾病的频繁反复或加重，如大量激素期间，孩子是不适合补气的，如黄芪、人参或虫草类一般不用于足量激素期间。但是临床上我经常看到孩子一开始治疗就用黄芪，这显然并不恰当。 8、激素减量：如果是激素减量引起的复发，有些是减量几天后就复发了，有些是数个月后复发，一般要排除上述几种情况引起的复发，如果确实排除了，那么就要加激素，仅仅是加到上一次剂量就可以了。如果激素老是减不下来，中医认为属于气虚，可以用黄芪、人参、白术、芡实等补益药物，帮助激素顺利减量。 临床孩子的蛋白尿复发或加重，原因是很复杂的，很多是多种因素叠加，有些却找不到原因。因此家长们需要配合医生去仔细鉴别。因为激素长时间应用会带来更多的副作用，所以不建议一复发就先加激素。