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围术期突发支气管痉挛，如何应对？
肝血管瘤切除术中引起支气管痉挛1例 余奇劲 武汉大学人民医院麻醉科，湖北省，武汉市，430060 麻醉期间发生支气管痉挛，可直接干扰麻醉与手术进程，有时治疗颇为棘手，并影响病人术后恢复，严重威胁病人生命安全，故支气管痉挛重在预防。 【病例介绍】 患者女性，56岁，55kg，诊断为肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除术。无高血压、冠心病史。既往哮喘病史1年。 术前检查：血常规：WBC 5.05×109/L，HGB 114g/L，HCT 0.354，PLT 214×109/L。肝肾功、电解质、血糖和凝血功能均正常。心电图和胸片正常。CT：肝右后叶血管瘤，大小约6.0×7.9cm。 术中情况 : 入室（7:50）：NIBP 125/80mmHg，HR 72次/分，SpO2 98%。建立静脉通路，行桡动脉穿刺，监测IBP。 麻醉诱导（8:15）：咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+维库溴铵6mg+丙泊酚80mg，静脉注射利多卡因50mg后气管插管，顺利（管号7.0#，深度21cm）。听诊双侧呼吸音清晰、对称，无干湿罗音。 呼吸机参数：VT 500ml，f 12次/分，气道压＜20cmH2O。术中监测：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2 麻醉维持：8:35手术开始。持续吸入Isoflurane+间断静推芬太尼、维库溴铵。至进腹（8:55）前芬太尼总量达0.5mg。 维持IBP 120/70mmHg，HR 70-80bpm，ETCO2 25-27mmHg 术中输液:建立静脉通路后快速输注平衡盐500ml+6%万汶500ml(75min)，之后控制输液速度，晶体+胶体 9:20起气道压↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平台倾斜度增大，SpO2下降。手控呼吸感觉气道阻力明显增大，听诊双肺满布哮鸣音，尤以右侧为著。 考虑发生支气管痉挛。 处理： 静推异丙肾上腺素5ug+5ug+氢化可的松100mg 气管内吸出白色粘稠分泌物 , 持续泵注异丙肾上腺素0.03ug/kg/min， 持续手动控制呼吸，VT 250~350ml，f 25~30次/分，ETCO2 35-38mmHg 。 9:55血气：pH 7.230，PO2 205.0mmHg，PCO2 57.9mmHg，cHCO3 23.7mmol/L，BE –4.7mmol/L，SO2 99.5%。10:20起气道阻力渐下降，双肺哮鸣音减少，改为机控呼吸。 10:45血气：pH 7.37，PO2 271.7mmHg，PCO2 39.4mmHg， cHCO3 22.1mmol/L，BE –2.9mmol/L，SO2 99.9%。 术中出入量 入量： 3100ml 平衡盐 1400ml 6%万汶 1 000ml 浓缩RBC 2.0U 血浆 280ml 出量： 900ml 出血 500ml 尿量 400ml 麻醉苏醒： 11:20手术结束。 11:30自主呼吸恢复，18-20次/分，ETCO2 30mmHg。12:05完全清醒，自主吸空气SpO2最低94%。听诊双肺散在少量哮鸣音。 12:10拔除气管导管，送回病房。 【讨论分析思考题】 一、麻醉期间常见呼吸系统并发症有哪些？ 二、引起支气管痉挛的危险因素有哪些？ 三、.支气管痉挛如何鉴别诊断？如何处理？ 【参考答案】 一、麻醉期间常见呼吸系统并发症： 1) 呼吸道梗阻； 2) 肺水肿 ；3) 支气管痉挛；4) 低氧血症；5) 高二氧化碳血症；6) 吸入性肺炎。 二、支气管痉挛危险因素：麻醉期支气管痉挛是指在麻醉期由于各种原因导致支气管平滑肌痉挛性收缩。在支气管平滑肌过度敏感情况下，外来刺激如气管插管、返流误吸、吸痰等都可以引起支气管痉挛。手术刺激也可以引起反射性支气管痉挛。麻醉药物可使气管及支气管肥大细胞释放组胺，也可以引起支气管痉挛。支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%～0.8%。主要危险因素如下: (一)、围麻醉期支气管痉挛的易发因素 1.近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续3～4周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予适量阿托品或长托宁。 2.吸烟：长期吸烟者特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。其中大多数可能不够支气管炎的诊断标准，常规肺功能可能会表现轻微异常。 3.哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，该病史预测气道反应性疾病并不可靠。一些患者可能需要支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如果患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。 (二)支气管痉挛的促发因素 许多因素可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞的成人中，变态反应远不如刺激物反射机制重要。刺激物诱发的支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意的问题。 支气管痉挛的诱发因素很多，围麻醉期间引起支气管痉挛发生的主要诱因有以下几点： 1.气管插管不当。如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管黏膜、气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素。 2.麻醉深度不够。如前所述不能有效地抑制气管导管或手术刺激引起的神经体液反射。 3.药物选择不当。如采用箭毒、吗啡或快速输入低分子右旋糖酐可激惹肥大细胞释放组胺。 4.分泌物等对气道的刺激。另外，硬膜外阻滞平面过广（交感神经阻滞、迷走神经相对兴奋）、输血、体外循环开放主动脉后、手术刺激等均可诱发气道痉挛。 5.受麻醉前手术病人身体状况的影响。如ASA分级高、有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和咽喉部的机械性操作等，在麻醉期间气道反应亢进的发生率高，从而支气管痉挛的发生率将大大增加。 三、(一)、围麻醉期突发支气管痉挛的及时识别 围麻醉期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显，EtCO2 或PaCO2 可稍下降，严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。 (二)、围麻醉期突发支气管痉挛的鉴别诊断 1.气管导管位置不当 气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。 2.导管阻塞 肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。 3.肺水肿 肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。 4.张力性气胸 张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。 5.胃内容物吸入 胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。 6.肺栓塞 一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。 （三）、围麻醉期突发支气管痉挛的预防与处理措施 支气管痉挛是围麻醉期间常见的并发症之一 ,任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛。因此，如何更好的防治和紧急处理此症状,是麻醉医师与手术医师共同关注的问题。 1.围麻醉期间支气管痉挛的预防措施 术前仔细评估围手术期患者发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要，应将预防放在首位。气道高反应性患者术前戒烟至少 1周，常规吸氧、 抗炎、解痉、平喘治疗,预防和控制呼吸道炎症。积极改善全身状况,并选择最佳时机施行手术。。急诊患者也要进行适当处理,改善缺氧状况。 气道高反应性患者,尽量选用局麻或椎管内麻醉。采用椎管内麻醉时,平面不宜超过T6水平。面罩、鼻导管吸氧应列为常规措施，必要时应吸入纯氧。局麻药中添加 1: 20～60万肾上腺素、 静脉给予类固醇类激素并辅以一定的镇静及术后镇痛均有助于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛的发生。。 防止支气管痉挛急性发作，最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分的麻醉。全全身麻醉诱导前吸入β2-受体激动剂或应用抗胆碱药是可行的方法；正确选择麻醉药物如应用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者应慎用丙泊酚，禁用硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱，尽量选用不释放组胺的肌松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及利多卡因（1.5～2 mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3 min静脉给予1.5 mg/kg利多卡因不能抑制诱发哮喘患者支气管收缩，而在插管前15～20 min吸入沙丁胺醇则可有效地抑制；气管内注入利多卡因可避免引起支气管痉挛；插管不宜过深；全身麻醉要维持足够的深度；术中充分补充晶体液；避免使用PEEP；慎用新斯的明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可持续滴注利多卡因下拔管。 2.围麻醉期支气管痉挛的处理 首先是正确快速的诊断，去除诱因，其次是加压给氧，以避免缺氧。对于区域麻醉，肌松药有助于鉴别通气困难是支气管痉挛引起还是呼吸肌紧张或咳嗽所致。通过加深麻醉（提高吸入麻醉药浓度、给予氯胺酮、丙泊酚等）可以缓解大部分支气管痉挛，对于不能缓解的可以静脉给予或吸入拟交感类药物和抗胆碱药。在使用β受体激动剂时应常规预备抗心律失常药如利多卡因；严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉药，因为药物很难在气道中运输，而且在未达到所需的支气管扩张效果以前可能已出现严重的低血压；正确快速推注糖皮质激素，最好用氢化可的松琥珀酸钠100～200 mg静注，但激素的抗炎治疗并不能立即减轻症状；伴低血压者给予麻黄碱，紧急时肾上腺素0.1 mg静脉注射；酌情慎用氨茶碱，不推荐和β受体激动剂同时使用，吸入麻醉可以升高血浆中茶碱的浓度，可引起心律失常，必要时可分次小剂量（每次
