申海涛医生的科普号

哮喘是一种气道变应性炎症和气道高反应性的疾病，可导致反复喘息、气急等。 对哮喘的治疗，多提倡吸人疗法，使用雾化吸人剂 ，让较高浓度药物迅速到达局部气道，平喘效果迅速，副作用少，使用方便 ，在临床上得到越来越广泛的应用。同样在临床上我们科室的胃食管反流病患者中占七成以上以哮喘症状就诊，多用到平喘药物，提供一些情况供患者朋友参考。常用的平喘气雾剂主要有三类 1.拟肾上腺素药，主要包括：沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗 ，氯丙那林等；2.抗胆碱药，主要包括：异丙托溴铵，溴化异丙东莨菪碱；3.肾上腺皮质激素，主要包括：倍氯米松，布地奈德等。 在使用喷雾剂时应注意以下几点： 1.气雾吸人时指导患者作缓慢的吸气，促进药物均匀分布，切忌作深呼吸，以防支气管受刺激引起痉挛。2.气雾剂中含有氟里昂抛射剂，两种气雾剂同时使用时可增加氟里昂潜在毒性，故吸人相隔时间应在 20～30 min以上。 3.防止异丙肾上腺素气雾剂吸人所致的猝死。 4.患者在肾上腺皮质激素药治疗后，应注意漱口，以防咽部真菌感染。 5.指导患者在拟肾上腺素药时深吸气，使药物吸人细支气管发挥更好疗效。 6.严加选择，切忌任意取代。 7.气雾剂受热或见光后易变质，应放在阴凉处保管。提醒患者朋友，气雾剂使用应尽量在医师指导下使用，如有不明白之处请尽量找相关人员给予解释。合理用药，减少痛苦。

（一）削弱胆酸对胃黏膜的攻击力。目前多用铝碳酸镁（达喜、泰尔赛克），可持续结合胃内胆酸，阻止胆酸和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤，又可中和胃酸。硫糖铝也可与胆酸及溶血卵磷脂结合，是一个价廉物美的适宜药物。考来烯胺（一种强碱性阴离子交换树脂）虽然与胆酸的结合力强大，因副作用多，已很少有人应用。熊去氧胆酸可抑制胆酸的合成，从而减轻胃黏膜损伤，但实际应用者不多。（二）加强幽门的控制作用。应用促胃肠动力药吗叮啉、西沙必利、莫沙必利等，增强幽门和食管下段括约肌张力，加速胃排空，抑制十二指肠液反流。胃排空的加速还可减少胆汁和胰液的分泌。（三）抑止胃酸分泌，降低胃内酸度。胃酸是公认的胃黏膜损害因素，在胆酸损害胃黏膜的基础上，胃酸又起着“帮凶”作用，因此可加用奥美拉唑、雷贝拉唑等抑酸剂，也可选用价廉的雷尼替丁、法莫替丁等，但效果较差。（四）黏膜保护剂。上述铝碳酸镁、硫糖铝都属良好的黏膜保护剂。此外，也可选用得乐、维敏等铋制剂，还有麦滋林－S、思密达等也可选用。

慢性浅表性胃炎患者，应慎用或禁服下列药物： (1)水杨酸类：阿斯匹林、水杨酸钠。(2)苯胺类：扑热息痛、非那西丁。(3)吡唑酮类：保泰松、氨基比林。(4)其他抗炎有机酸：消炎痛、布洛芬。(5)四环素、吗啡。以上药物可直接刺激胃粘膜，引起上腹部不适、恶心、呕吐，当有活动性胃炎存在时，易引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。而且还可抑制体内前列腺素的生物合成，使胃粘膜保护作用减弱，加重胃粘膜损伤。(6)糖皮质激素：强的松、地塞米松、可的松。

喉咙长期干痒肿痛，咳嗽音哑声嘶，早上刷牙想干呕……许多人正日益饱受咽喉炎的困扰，慢性咽喉炎是当前许多现代人“无言的痛”。因此，不少人选择口服抗生素或咽喉片等药物来抑制咽喉肿痛，然而有些人用药后，不仅效果很差，甚至还会适得其反，这又是为什么呢?慢性咽喉炎的幕后凶手到底是谁？在临床上，一些用药但无效果甚至还有副作用的患者常常无比痛苦，此类患者不仅有咽喉红肿的现象，而且咽喉部位长期存在着疼痛和异物感。咽喉炎久治不愈，切忌胃病作祟。事实上，当咽喉患者服用药物不见效，甚至产生反效果时，表明患者的反流性胃液侵蚀并刺激咽部从而引发了症状，胃食管反流病才是幕后真正的“罪魁祸首”，即通常所说的胃病。因此，如果在排除了鼻咽部疾病所致咽喉炎后，还伴有泛酸、嗳气或胸骨后烧灼感等不适症状，且病症愈发严重，咽喉部症状也随之加剧的话，就很可能是反流性咽喉炎。长期病情不愈的顽固性慢性咽喉炎患者，一定要提高警惕。 那么，究竟为什么此类咽喉炎患者会出现咳嗽，或为胃食管反流呢？原因有三点：一是食管上括约肌松弛；二是进食过饱后打嗝使胃酸反流；三是夜间平卧时，因头部偏低，使滞留在食管近端的胃酸类物质流入咽部。 因此，此类患者首先应避免暴饮暴食或睡前进食，不可服用影响食管动力机能的药物；其次，睡觉时应适当将枕头垫高，以便使头部抬高，这些都有助于降低反流性咽喉炎的发生；再次，如果已经明确了咽喉有“酸”，除局部应用消炎药、咽喉含片外，应配合使用抑酸药及促胃动力药；最后，避免长期烟酒、浓茶、浓咖啡对胃的刺激，以免胃部不适后泛酸增多，刺激咽喉部黏膜，造成咽喉部炎症持续存在，甚至加重。

胸痛是一种常见的临床症状，当其发生时人们最常想到的是心脏病，到心脏病专科就诊。还有的被医生误诊为心绞痛，应用扩张冠状动脉的药物治疗，但效果并不明显，甚至症状加重，由此背上沉重的思想负担。有关专家指出，胸痛未必都是心脏病引发。 引起胸痛的原因很多，除冠心病、胸膜炎、肺病、肋软骨炎、带状疱疹等疾病外，食管源性胸痛也是常见原因。引起食管源性胸痛的疾病较多，除食管癌、食管裂孔疝、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等疾病外，更常见的是胃食管反流病。 专家介绍说：食管由会厌部起始经过胸腔，在贲门口处与胃相连，当食管壁受到刺激时，就可引起胸痛。胃食管反流病由于胃酸、胆酸和胰酶等化学物质刺激食管下段的化学感受器，以及不断反流引起的食管炎和溃疡等，都会刺激食管产生明显的胸痛。 “正确认识食管源性胸痛，辨清这种胸痛和心绞痛的区别，有助于患者明确选择医院或专科，得到及时治疗，并走出所谓的‘心脏病’阴影。”消化科专家说，心绞痛很少持续30分钟以上，并常合并心悸、胸闷等，且应用硝酸甘油等药物可缓解疼痛。而胃食管反流病引起的胸痛常持续较长时间，且疼痛与体位有关，平卧位时较立位时明显。他同时强调，不管出现什么样的胸痛，都不可自我仅凭症状擅自服药，必须及时到正规医院就诊，以对症治疗。 (来源：http://news.tom.com )

春季呼吸道疾病多发，如果你或你身边的人经常咳嗽不止，大多数人都会以为是患上了气管炎。 慢性咳嗽90%以上不是气管炎，以往的误诊误治率相当高，应当引起医生和患者的高度重视。慢性咳嗽是指咳嗽时间持续3周以上，到医院检查又往往没有肺部疾病证据的咳嗽。临床研究表明，慢性咳嗽最常见的病因有胃食管反流症、鼻后滴漏综合征和变异型哮喘三种。胃食管反流病患者出现慢性咳嗽主要是胃内容物刺激了神经或误吸入呼吸道，导致呼吸道痉挛产生咳嗽。这些患者常常没把胃部症状当回事，仅仅对咳嗽进行治疗，结果效果不好。造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎等。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。因此，慢性咳嗽患者有鼻部疾病症状如流涕、鼻塞、头痛等或疑有鼻腔、鼻窦病变时，应到耳鼻咽喉科就诊，进行鼻腔、鼻内镜、鼻窦平片等检查，以明确诊断后及时治疗。 大约5% －6%的支气管哮喘患者出现典型的哮喘症状之前数年仅表现为顽固性咳嗽，故常常被误诊为咽炎或气管炎。如果缺乏早期适当的治疗，约有一半的患者将发展为典型的哮喘。我们建议当出现超过3周以上的咳嗽，又未在肺部发现病症时，应注意鼻及鼻窦、胃和食道有无疾病，有无过敏史和哮喘等，以便早期诊断早期治疗，避免产生心肺功能损害。

咳嗽，“小问题”内含 “大学问”系列之 ----胃食管反流性咳嗽咳嗽与胃病在老百姓看来是风马牛不相干的两种病，怎么会联系在一起呢？事实上两种疾病确实存在密切的联系，这是被大多数呼吸科、消化科医生所认可的，只是一直以来没有被重视而已。近几年来，不明原因慢性咳嗽的病因学诊断愈来愈受呼吸科医生所重视。胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease GERD)已经被证明是一个引起慢性咳嗽的独立病因。慢性咳嗽有时是GERD的首发症状或者唯一症状。胃食管反流(GER)是指胃内容物反流至食管。在正常人，胃食管反流每天发生50次左右，多于进食或餐后发生，并且没有任何症状，因此胃食管反流可以认为是一种自然的生理现象。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是指由于胃食管反流所致的疾病。GERD除包括典型的局部胃肠道症状如胃灼热、反酸等外，还包括食管外症状如咳嗽、哮喘、声音嘶哑等，有时可不伴有任何胃肠道不适。Lock等人进行问卷研究证实59％的GERD患者有胃食管反流相关症状，如胃灼热、反酸及吞咽困难等；Irwin等人研究发现，由GERD所致的慢性咳嗽的患者大约75％的时间没有胃肠道症状。不同专业人员对GERD的临床表现认识不同，各种GERD的食管外表现不仅在临床和诊断方法上和经典的胃肠道疾病专家认为的 GERD有所不同，而且在病因和治疗方面也不一样，临床医生在处理慢性咳嗽患者时，必须意识到这些差别。目前，各种关于的GERD相关的食管和食管外表现的研究越来越多，研究证实GERD可单独或与其他原因共同导致慢性咳嗽(胃食管反流性咳嗽gastroesophageal reflux cough GERC)，是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一。流行病学研究发现GER引起慢性咳嗽的发生率为5％--41％不等。欧美的研究表明GERC占慢性咳嗽病因比例较大，高达20％--41％。日本的GERC患病率极低。而我国有研究表明，GER性咳嗽约占慢性咳嗽患者的11.8％，比日本高。那么GERD是如何引起或加重咳嗽的呢？下面是这些理论可以帮我说明一下，GERD通过多个机制引起咳嗽。在没有误吸的情况下，GERD是通过刺激上吸道而刺激咳嗽反射的传入支引起咳嗽的；或通过少量或大量的反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量误吸可导致咽炎、支气管炎；大量误吸可以引起肺吸入综合征、吸入性肺炎、肺纤维化、支气管扩张等等）；大量研究证实，GERD也可通过刺激食管--支气管咳嗽反射引起慢性咳嗽。通过这个神经反射，反流至远端食管就可以引起咳嗽。当喉镜、支气管镜及胸片检查都正常，则可认为GER通过刺激食管--支气管反射而引起的咳嗽。很多临床研究表明，除酸性反流物可引起咳嗽外，很多非酸性因素也可引起咳嗽，如碱性物质、胰酶、胆汁及食管动力下降等等。此外，咳嗽--食管反流相互影响也是引起慢性咳嗽的病理生理制之一，通过24小时食管pH监测可以观察到咳嗽引起的胃食管反流，但具体机制目前仍不是很清楚。胃食管反流引起咳嗽的临床表现1、咳嗽GERD在不同的患者差异可能较大。咳嗽持续的时间可从数周到数年。而咳嗽变异性哮喘咳嗽持续的时间往往没有这么长。用24 h食管电极监测的结果表明，反流常发生在清醒和直立体位时。因为，熟睡后食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性的括约肌松弛和反流的可能性小。同样在卧位时食管下段括约肌呈收缩状态。直立体位时，食管下段括约肌发生松弛，出现GERD的可能性反而更大。部分患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加重的表现。因为，食物可以导致反流加重，其机制主要有：进食使胃扩张，并通过咽-食管反射导致短暂的食管下段括约肌松弛；食物直接作用导致食管下段压力降低;进食刺激性食物损伤食管黏膜。也有学者认为，GERD常发生在夜间；平躺后，胃内容物 由于重力作用的减弱、食管蠕动异常或贲门口松弛，导致反流。2 咳痰 GERD以干咳为主，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表有感染存在。3.胃食管反流症状 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERD患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏液痰。甚至有研究发现一些 GERC的患者，咳嗽和消化道症状在治疗时存在分裂现象，即当消化道症状在抗反流治疗后消失时，咳嗽症状仍没有改善。这个研究还观察到有些患者在抗反流手术后仍不能控制GERD的症状，因此建议即使患者曾行抗反流手术也不能除外GER为咳嗽的病因。胃食管反流导致的慢性咳嗽诊断患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定提示意义。24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。目前主要的诊断方法如下。1、钡餐检查 上消化道造影（钡餐检查）是诊断GER简单易行的方法之一,如果观察到钡剂从胃里往食管运动可以考虑诊断GER。但是约30%的正常人也可以观察到吞钡剂后反流;而约60%的GER病人却可以观察不到钡剂的反流现象。这表明吞钡透视检查诊断GERC的敏感性和特异性均较差。不过，少数GER患者如果食管PH电极检查阴性,钡餐检查则可能是惟一证明该患者存在反流的检查方法。2、胃镜 电子胃镜检查是发现食管黏膜病理改变,证明存在与GER有关的侵蚀性食管炎最直接的证据。约60%有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时肉眼发现有食管黏膜损害。且病理学结果可以帮助确定是否有反流造成的病理损害。但不是所有GER均能导致慢性咳嗽。3、食管内压力测定 食管下段一过性的括约肌松弛是导致反流的重要原因。通过放置食管内的压力传感器,对不同状态下食管各段压力的测量对判断食管运动功能失调有重要意义。4、24小时食管pH监测 应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。通过动态监测食管pH的变化，获得 24小时食管 pH<4的次数、最长反流时间、食管 ph="">4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度，检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率，明确反流时相与咳嗽的关系。如经过治疗后咳嗽症状仍得不到缓解，也可行食管 24小时 pH监测以确定是否应加大用药剂量。有研究表明，约 1/3的GER为非酸性反流，而这种非酸性反流同样可引起咳嗽症状。因此，即使 SAP很低也不能完全除外 GER为慢性咳嗽的病因。2005年我国《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)中的GERC的诊断标准为：1.慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。2.24 小 时食管pH 监测 Demeester积分≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)I>75％。3.排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎 (EB)、鼻后滴流综合征(PNDs)等疾病。4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。此外对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：①患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。②患者伴有 GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。③排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。治疗方案找到病因、诊断明确，如何治疗同样是一个很棘手的问题，因为GERC不同的患者的发病机制和危险因素不同表现出不同的个体差异性。很多研究表明同一治疗方法用于不同的患者反应不完全相同。对一些 GERC患者，单独抑酸治疗有效；对一些H2受体拮抗剂无效的患者，质子泵抑制剂可能有效；质子泵抑制剂单用无效时，加用胃动力药和饮食调节可能有效。一些患者药物治疗 8周咳嗽消失，一些患者咳嗽仅仅得到一些改善或通过抗反流手术后咳嗽才消失。一般治疗：1.进食低脂肪、高蛋白饮食，要少食、多餐；避免过冷、过热饮食；避免浓茶、咖啡、巧克力、胡椒等食物；睡前避免进食。2.戒烟、忌酒。3.肥胖者注意减肥。4.保持大便通畅。5.衣着宜宽松，忌穿紧身衣。6.忌用抗胆碱能药物、茶碱、安定及麻醉剂，避免使用钙通道阻滞剂及多巴胺受体激动剂等药物。7.睡眠时可将床头抬高 15～20cm但应注意仅抬高枕头无效。药物治疗 主要包括以下几种药物：1.促胃肠动力药吗丁啉10 mg，3/日，莫沙比利 5mg，3/日，餐前 30分钟口服。2.抑酸剂 a.质子泵抑制剂 ：常用的有奥美拉唑、埃索美拉唑镁20mg 2/日。此外还有雷贝拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等都可以选用。b.H2受体阻滞剂 ：常用的有法莫替丁、雷尼替丁。胃动力药与抑酸剂合用效果优于单用抑酸剂，重度反流性食管炎的患者应采用胃动力药与质子泵抑制剂合用。少数患者停药常导致复发，因此需长期服药维持。手术治疗 对少数经内科治疗无效或反复复发的患者可进行手术治疗。一般采用胃底折叠术，如同时有食道裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。抗反流术的指征：①经严格的内科治疗无效；②有严重的合并症且经内科治疗无效。近年来开展的腹腔镜下胃底折叠术近期疗效满意，且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点（我院行腹腔镜下胃底折叠术患者平均住院时间约1周）。胃食管反流病与慢性咳嗽的关系越来越被临床医生所认识，正确地识别胃食管反流病所引起的慢性咳嗽，掌握胃食管反流病的诊断与治疗方法，将会有效地改善与其相关的患者的咳嗽症状，使这些患者能够得到正确的治疗。今后在慢性咳嗽的治疗中，必须多注意GER的检查和及时治疗，对控制慢性咳嗽是一个重要的思路。本文系申海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

事实上临床工作中我们经常会遇到一些长期咳嗽的患者，咳嗽时间多持续在8周以上 ，胸部×线甚至CT检查均无异常。临床上通常将此类患者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。正是由于胸部影像学检查无明显异常，很容易被医生所疏忽，对患者的误诊误治率相当高，许多患者大量使用抗生素治疗没有效果，或因诊断不清反复进行各种检查，不仅加重患者痛苦 ，也加重了他们的经济负担。其实，慢性咳嗽的诊治是个大学问，不是简单的用点止咳药。有经验的医生可以帮您找到 “元凶”，对症治疗。其实慢性咳嗽的凶手不外乎我们上面所列，咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)四种疾病是最常见的、最主要的，当然也常是不引起注意，自从我们中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流中心成立以来胃-食管反流性咳嗽(GERC)逐渐被大家重新认识。好吧我们下面一一介绍慢性咳嗽的元凶：凶手一、咳嗽变异性哮喘——咳嗽也是哮喘? 一到换季时节，有些人就咳嗽起来，以夜间或凌晨最为明显，而且久治不愈，同时可以伴有一些“感冒”症状，如打喷嚏、流清鼻涕、鼻子堵塞等等，还经常有鼻子痒、眼睛痒的情况，并常常因吸入冷空气、烟雾、油烟及大笑等诱发或加剧咳嗽，这时，大多数人都会以为自己是感冒了，但服用感冒药、止咳药后，症状仍不减轻。经有经验的医生诊治后，确诊为“咳嗽变异性哮喘”。 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，占慢性咳嗽发病率的29％，主要由于患者存在气道或全身的过敏体质，当过敏原刺激气道时，会引起局部的超敏反应，使气管、支气管痉挛及反射性咳嗽。建议患者如有上述症状并持续了两周以上时，应到医院及时检查，看看是不是患了咳嗽变异性哮喘。凶手二、鼻后滴流综合征——鼻子问题也能导致咳嗽? 咳嗽是呼吸道疾病常见的症状，发生咳嗽时我们总会习惯性认为气管或肺脏发生了问题。其实咳嗽的原因多种多样，尤其是慢性咳嗽的病因，决不仅止于气管和肺脏，鼻部疾病一样会引起咳嗽。在医学上，鼻部疾病引起的咳嗽称为 “鼻后滴流综合征”或“上呼吸道咳嗽综合征”，它也是慢性咳嗽的四大病因之一。 鼻后滴流综合征引起的咳嗽主要发生在白天，入睡后较少咳嗽，除了咳嗽、咳痰外，鼻后滴流综合征患者可能还会有咽喉部滴流感、口咽异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉，并可有频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。患者发病常因感冒诱导或加重。有时患者还有声音嘶哑的感觉，甚至讲话也会诱发咳嗽等等。凶手三、胃食管反流性咳嗽---咳嗽能因胃病起? 这是我们见的比较多的，人们都知道咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，而胃属于消化道，看到医生开具胃食道的检查或治疗胃病的药方，病人一脸茫然，可能会问“是否医生张冠李戴，慢性咳嗽与胃病有何相关?”没错，有一种消化系统疾病----胃食管反流病，是引起慢性咳嗽的重要原因，通常称之为胃食管反流性咳嗽，约占慢性咳嗽病人的1 0％ ~20％。胃食管反流性咳嗽除咳嗽外，还常常伴有胃食管反流病典型的表现烧心、反酸、嗳气等症状，一些病人在进食或睡觉时突然发作，呈剧烈性呛咳、气急、气喘等。这时应当考虑到胃食管反流病的可能，患者应到有条件的医院接受相应的检查予以确诊。凶手四、嗜酸粒细胞性支气管炎——新名词? 嗜酸粒细胞性支气管炎1989年才被发现,常常表现为刺激性干咳，白天或夜间均可出现,偶尔有少许黏痰，多因吸入刺激物而导致,在吸烟者中更为多见。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。这类病人做X线或CT胸部检查、肺功能检查时均无异常，需要采用一种特殊的检查称为诱导痰细胞学检查才能够诊断。嗜酸细胞性支气管炎占慢性咳嗽发病率10％--20％左右。凶手五、变应性咳嗽（AC）---咳嗽的变种吗？变应性咳嗽名字比较特别，主要表现有刺激性、阵发性干咳，冷空气、灰尘刺激性气体、抽烟、说话大笑等诱发或加重。其诊断为排除性临床诊断，诊断标准倾向于 (1)慢性咳嗽；(2)肺通气功能正常、气道反应性检测正常；(3)有过敏或特应性特征；(4)排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎；(5)抗组胺及糖皮质激素治疗有效。 凶手六、感冒后咳嗽 ----顾名思义“就是感冒没有治好” ！感冒后咳嗽由于感染 (如呼吸道病毒感染、百日咳、支原体、衣原体等)引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致，发生在呼吸道感染后、表现为刺激性干咳，持续可 3～8周，通常情况下胸片正常，常为自限性，随时间推移可自愈，其诊断主要还是排除性临床诊断。通常感染抗菌治疗无效，治疗上可以短时间应用抗组胺 H1受体拮抗剂和中枢镇咳药物缓解症状，重症患者无效可试用糖皮质激素。对诊断明确的支原体、衣原体及百日咳感染宜使用大环内酯类抗生素。凶手七、支气管内膜结核—不言自语，结核大家都知道。支气管内膜结核多数合并肺内结核，也有原发表现的症状主要表现为咳嗽，常伴有结核中毒症状，如不伴肺内结核，其X线胸片常无明显异常表现，有时可发现气管、主支气管管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等，部分患者痰分枝杆菌培养阳性。纤支镜因镜下刷检和组织活检阳性率高，故此项检查是确诊本病的主要手段。如确诊本病，抗结核治疗有效。除了上述常见病因外，慢性咳嗽还涉及多种病因，如药物导致的慢性咳嗽、支气管扩张、慢性支气管炎等等。另外，特别值得注意的是，有些慢性咳嗽可能还涉及到不止一种的病因。 对于慢性咳嗽明确病因是关键，因此建议那些长期咳嗽，经久不愈的病人去医院做一次系统的诊断和检查，尽量能够明确病因，从而可以进行针对性治疗，解除咳嗽困扰。

咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，呼吸门诊中有三分之一以上的患者以咳嗽为主诉前来就诊。那么咳嗽是怎样产生的？肺和呼吸道的传入到神经中枢中去的神经主要为迷走神经的传入纤维,在呼吸系统它有数种“感受器”(接受刺激的神经末梢器官):①刺激感受器:分布在支气管和不同口径的中小细支气管,它们能接受各种物理、化学的刺激(如煤烟味、粉尘、化学气体等等)。②咳嗽反射感受器:分布在咽喉与气管上端,它们受到刺激后主要能引起咳嗽反射。③张力感受器:分布在无数肺泡内,能感受肺泡扩张或水肿等的刺激。除了以上三种外,还有:①三叉神经和舌咽神经传入的感受器。②在颈动脉分支或颈内外动脉的分支处尚有能敏锐地觉察血液中二氧化碳分压与压力的化学感受器与压力感受器。它们虽然并不位于支气管内,但受到刺激兴奋后和上述分布于肺、支气管内的感受器一样,都能反射性地再通过副交感神经传出纤维兴奋呼吸道,促成哮喘的发作。因此当耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜、肺等器官，受炎症、淤血、物理、化学或过敏等因素刺激时，分布于这些器官的迷走神经分支，便传达到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射。咳嗽是呼吸道黏膜受刺激引起的一种防御性反射动作，是一种对人体有益的功能。咳嗽可以清除痰液保障呼吸道通畅、利于病原微生物的清除，对于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等呼吸系统疾病患者，咳嗽排出痰液、保持呼吸道通畅的保护作用显得极其重要。咳嗽对其他方面有什么帮助吗？有的，如：对心脏病患者来说主动咳嗽是一种行之有效的自救方法。早在2003年欧洲心脏学会上，研究人员发现，在心跳骤停突发时，患者的血液循环会突然停滞，而猛烈的咳嗽能增加胸廓内部的压力，对暂时缺血的心脏起到直接按摩的作用，增加血流量，给大脑补充氧气，为等待专业救护赢得宝贵时间，同时它还能提高交感神经的兴奋性，有助于恢复和维持心脏正常的生理功能。此外，咳嗽自救术还可用于预防心脏猝死。心脏猝死多在心脏生物电活动紊乱、引发致命的心律失常或心脏停跳时发生。这种没有预兆、在瞬间发生的意外，在这极短时间内，病人常无力呼喊或求助。此时，大声咳嗽是可行、有效的自救措施。研究显示咳嗽一声可产生75焦耳左右的动力能量随即被转化为生物电流，能给濒死的心脏一次像“除颤”那样的复苏机会其效果与胸外心脏捶击类似。再者，可防心肌梗死。如果冠心病患者感觉心前区疼痛或出现早搏，并感到胸闷等症状，则应及时躺下来休息，减少心肌耗氧量然后采用主动的用力咳嗽方法，这样可以增加冠状动脉的血流量，改善心肌缺血症状，争取更多的抢救时问。由此看来，对于突发心脏病患者来说，在既无自备药又无医疗救助的情况下，大声咳嗽不失为一剂自救良方。说完咳嗽的益处，凡事必有其不利的一面，咳嗽也是一样的，咳嗽也是一把双刃剑，很多人都有咳嗽的经历，甚至有些人可能对此不以为然，但也有相当多的患者深受其害。严重的咳嗽，特别是剧烈而频繁的咳嗽不仅会影响到睡眠和休息，甚至可能引发心血管、胃肠道、泌尿生殖、神经系统、肌肉骨骼和呼吸等多系统并发症，大约三分之一的女性患者因咳嗽会导致尿失禁，严重影响患者的心理，产生自卑感，甚至因此而导致抑郁症发生自杀的事件。咳嗽是很多呼吸系统疾病的主要表现，甚至是唯一表现，如有些支气管肺癌早期即表现为顽固性咳嗽。因此，在有些人眼里的咳嗽“小问题”，实际上并不简单。下面我们来全面认识一下咳嗽：咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。急性咳嗽、亚急性咳嗽通常广泛的被大家所认识，也得到了重视，一般通过仔细的询问病史、体格检查及必要的辅助检查诊断疾病没有大的问题。值得注意的是问病史时注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。诊断明确给予正确、正规的治疗一般可以痊愈的。

个例报道一般资料：石X X，男，53岁，某旅游巴士有限公司 员工。因“胸背痛、胸闷、憋气8年，加重7个月”于2008-01-09入我院。患者在8年前无明显诱因出现胸背痛。发作时胸痛主要表现为胸骨后明显，为闷痛。向后背部放散，伴有胸闷、出汗、休息及活动后均可以发作。每次发作持续数十分钟至数小时。含服硝酸甘油效果不理想。无反酸、无反胃，无明显烧心症状。因胸背痛发作多次就诊于北大医院急诊科，心电图无明显动态改变，心肌酶谱及胸片均无异常，服用异舒吉症状可以稍缓解，但是仍旧反复发作。于2007年5月因再次发作就诊于解放军第305医院，诊断“冠心病”。并行冠脉造影结果显示前降支30-40%狭窄，回旋支30-40%狭窄，右冠95%狭窄。遂行右冠脉植入支架1枚。术后坚持服用阿斯匹林、波立维、消心痛。但是症状较前无明显改善，仍反复发作胸痛、胸憋。患者平素有腹胀、偶有嗳气、咽部不适感。为进一步诊治。遂在305医院行食管压力测定结果LESP正常，食管体部静息压正常，LES功能完整。食管24小时测酸结果为轻度酸反流，DeMeester评分40.35。胃镜结果为慢性浅表性胃炎。心脏超声显示左室舒张功能减低。动态心电图显示1.窦性心率，2.偶发房早。胸部CT检查：未见明显异常。遂给予雷贝拉唑、硫糖铝、加斯清等药后胸骨后疼痛、胸憋症状有缓解。为进一步诊治。到我院就诊。以“胃食管反流病”收入我院。患者既往高血压病史7年，最高达180/110mmHg，近年规律服用“比索洛尔、洛活喜”。发现空腹血糖异常8个月，最高达8.2mmol/L，未明确诊断糖尿病。入院后按胃食管反流病给予药物诊断性试验治疗一周（埃索美拉唑20mg 2/日 口服、铝碳酸镁片1g 3/日，多潘立酮片 10mg 3/日 口服）。胸背痛有明显缓解，原来一直存在的咽部不适症状改善最明显。自觉胸骨后感觉特别通畅感。并于2008-01-22行食管微量射频治疗术。术后：咽异物感和胸背痛、憋气症状明显好转。术后坚持服用抑酸药一个月，于术后６个月随访：症状恢复满意。讨论：患者因为胃食管反流病引起的胸背痛，误诊为冠心病引起心绞痛症状。虽然冠脉造影显示存在狭窄的情况，给予冠脉支架治疗。但是效果不佳。由于非心脏因素所引起的胸骨后疼痛称作非心源性胸痛（NCCP）。NCCP的病因复杂、多样：食管性性胸痛、消化性溃疡、精神障碍、胸部肌肉骨骼的疼痛可以解释多数NCCP患者的胸痛。此外微血管性心绞痛（X综合征）也可以解释一部分原因不明的NCCP的胸痛。然而最常见的原因是食管疾病所致，约占50-60%，称为食管源性胸痛，其中又以胃食管反流病为主占60%。目前认为胃食管反流病引起的胸痛，是因为食管和心脏均由自主神经支配，但二者在T4-5脊神经处有交叉，由于食管下段括约肌张力低下，食管蠕动减弱及胃内压增高，使酸性食糜经常激惹食管壁，加上食管对酸和机械性刺激的敏感性增高，使食管黏膜内的化学感受器兴奋，产生神经冲动传入T4-5，产生类似心绞痛的胸痛。同时40-60岁为胃食管反流病高发年龄，常并发高血压、高脂血症、糖尿病等冠心病的危险因素，因而易造成误诊。且此病疼痛部位在胸骨后或剑突下，与心绞痛好发部位相似，部分患者不伴有烧心、反酸的典型症状。另外迷走神经张力改变，可使冠脉痉挛，导致心血流量下降，引起心电图ST-T改变、心律失常等表现。故更易误诊为心绞痛。 所以因为胃食管反流病引起的胸痛。常需仔细询问病史，发作时间较长且患者卧位后疼痛加重，并动态观察心电图的变化，心电图又没有动态演变，当予硝酸酯类药物时反应慢，症状改善不如心绞痛明显。需及时作胃镜等检查，即使胃镜检查结果为阴性，也应该通过诊断性药物治疗得到证实。不可盲目做冠状动脉造影，给患者造成不必要的创伤及经济损失。