徐州儿童医院儿内科科普号

3岁的小明夜间突然出现反复呕吐、腹痛，妈妈在家给喂了吗丁啉，并根据经验还给喂了头孢和补液盐冲的液体防止他脱水，但是小明还是反复呕吐，几乎是喂了补液后半小时再次呕吐，精神逐渐萎靡，思睡，于是妈妈带着他连夜赶往医院，急诊科医生查看小明后，发现他没有发热，精神萎靡，腹部平软，没有明显的腹部压痛，于是给他开出腹部超声、血常规、血生化、血糖、血气分析等一系列检查，结果显示腹部超声有稍许腹部淋巴结肿大外，没有其他异常，血常规WBC也在正常范围，血糖3.9mmol/L，血生化显示血钠、血钾也在正常范围，血氯92mmol/L，稍偏低外，血气显示pH7.31，PaO2101mmHg，PaCO228mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-6mmol/L。医生诊断：急性胃炎、肠系膜淋巴结炎、代谢性酸中毒、中度脱水。给予二分之一张液体补液150ml、还给与一组头孢呋辛、一组维生素C给予输液，同时开出葡萄糖电解质泡腾片让回家化水冲服，健胃消食口服液回家口服。输液结束后小明精神好了不少，腹痛也不明显了，于是妈妈把他带回了家。回家后小明未在诉腹痛，但是还是有恶心，家长精心熬制米粥给他吃，想给他养养胃，同时按照医生嘱咐将葡萄糖电解质泡腾片冲水给他喝，并给他喂了健胃消食口服液，可是小明还是反复呕吐，天亮后，妈妈再次带小明来到了医院，这次她带着他看了专家门诊，专家开出了尿常规让妈妈带着小明去检查并嘱咐最好一定留尿作尿常规检查。检验结果回来了，尿酮体+++，尿糖阴性，门诊专家告诉小明妈妈说孩子是得了上呼吸道感染，继发了小儿酮尿症，是感染受凉后机体发生葡萄糖代谢障碍，体内脂肪大量分解产生酮体、酸中毒，孩子反复剧烈呕吐，后来脱水，这种孩子治疗主要是大量补充液体和电解质，输注能量，通过尿液排酸排酮体，诊断正确，处理及时会快速好转。于是专家给他开出了一组大剂量电解质补和能量进行补液输注后，小明当天呕吐消失，精神明显好转，也吵着要吃东西，症状彻底消失了。那么，什么是小儿酮尿症呢？它是什么原因和情况下会发生呢？又和糖尿病有什么样的关系呢？要想了解这些，我们首先要了解我们人体内酮体是如何产生的。酮体(acetonebodies)是脂肪酸在肝脏内代谢的中间产物，是三种不同成分的总称，分别是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸，正常情况下人主要通过代谢葡萄糖产能，酮体产生极少，正常人血液中酮体含量极少(约为20～40mg/L)。但在某些生理情况(饥饿、禁食)和/或病理情况下(如糖尿病、感染)，糖的来源或氧化供能出现障碍，脂肪动员增强，脂肪酸成了人体的主要供能物质，当肝中合成酮体的量超过肝外组织利用能力时，血中酮体浓度升高，导致酮血症(acetonemia)。血中酮体浓度达700mg/L以上，超过肾酮阈时，即酮体经肾小球的滤过量超过肾小管的重吸收能力，出现酮尿症(acetonuda)。酮体的出现有利有弊，酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是酸性物质，因此酮体在体内大量堆积还会引起酸中毒。少量的酮体能被肌肉组织利用，可以抑制肌肉蛋白质的分解，防止蛋白质过多消耗，减少了对葡萄糖的需求，以保证脑组织、红细胞对葡萄糖的需要。酮尿就是指尿中出现了丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸的酮体成分，尿中检验的酮体主要是酮体中的乙酰乙酸，因人正常状态下酮体产生极少，血液中酮体含量极少没有超过肾酮阈，尿液中检测不出酮体，所以正常人酮体定性试验为阴性。尿酮正常值：阴性（—）异常结果:从±～+～++++，其含义是从弱阳性到阳性再到强阳性，提示着尿中的酮体浓度逐渐增高。  尿酮体轻度增高，检验结果一般是±～+，就是尿酮体呈现弱阳性到阳性，人体可以没有任何症状或有轻度的恶心、食欲减退等，当血酮体浓度逐渐增高中等程度到强阳性直到严重程度，尿酮体检验结果显示为++～+++～++++，临床症状也逐渐加重和增多，出现频繁恶心、呕吐甚至剧烈呕吐，腹痛或显著剧烈腹痛，而发生酮症后会酮体也可以刺激胃肠道进一步加剧呕吐，形成了恶性循环；代谢性酸中毒后造成呼吸加快、深大，尿酮经过口腔会出现口腔臭味，呼出气体中有烂苹果味；脱水症状如皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷，尿量减少或无尿，精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等。原因：一、非糖尿病酮症正常人尿中没有酮体存在，如果尿中出现酮体，显示结果为±～+，提示尿中有微量到少量酮体，如果没有临床症状，主要原因是饥饿性酮症，如节食减肥人群、特殊情形下长时间未能进食的人群、长时间剧烈运动等。当尿中酮体检验显示为++～+++，提示尿中酮体浓度进一步增高，达到中度阳性，也提示体内血酮浓度进一步增高，此类情况多见于妊娠早期的呕吐会让后期妊娠性高血压，以及感染性疾病如急性胃肠炎引起显著的呕吐、严重的腹泻；肺炎、伤寒、脓毒血症等，且多发生于疾病发热期。我们所举的这个病例就是呼吸道感染（胃肠型）引起呕吐、少食，引起酮血症引起酮尿，进而进一步加重呕吐而出现剧烈频繁的呕吐。这种中度阳性的酮尿症也见于糖尿病酮症酸中毒的早期及后期恢复期。另外引起酮尿症还有中毒，如氯仿、乙醚麻醉、磷中毒和服用降糖灵双胍类降糖药等少见情况，但一般尿酮体检测结果多是+～++之间的范围。二、糖尿病酮症由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。多见于未控制或治疗不当（私自停药或暴饮暴食）的糖尿病患者，尤其是儿童Ⅰ型糖尿病患者，出现高血糖、酸中毒、酮尿症，且酮尿监测结果多为++++（强阳性），早期检查也一般达到++以上，这也是诊断糖尿病酮症酸中毒的一个重要标准，后期到恢复期时会逐渐降低为+++～++和+而转阴，这也是治疗是否有效的一个监测指标[1]。但当患者昏迷时，尿酮体检查的价值要进行充分考虑，因为，应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失[2]。儿童糖尿病酮症酸中毒临床表现可不典型，很多以呼吸道感染、消化道症状及急腹症等主诉前来就诊，增加了误诊、漏诊或延误诊断而不能得到正确有效治疗，有的甚至错误输注葡萄糖液而使得病情迅速恶化，导致严重并发症，甚至危及生命[3]。注意事项检查时留取新鲜晨尿最佳，但随机留取尿液也以送检，但中段尿为宜，注意很多孩子因为脱水一时留尿困难，结果输液过程中出现尿意，也是可以留取送检的，注意在判断酮尿阳性程度时要考虑到有稀释成分在里。另外我们注意到很多孩子尿液检查会出现尿蛋白+～++，等到病情恢复后尿蛋白也同时转阴，这有待于进一步研究其机理。检查过程注意与常规尿检一样，使用清洁干燥的容器，以医院提供的一次性尿杯和尿试管为好。治疗当体检人群或节食减肥或一些特殊环境下的人群尿检发现尿酮显示结果为±～+，建议恢复正常饮食、大量饮水，可以饮用偏碱性的水，一定时间后（隔天）再次复查一下，往往酮尿现象会消失。当尿中酮体检验显示为++～+++甚至++++时，病人往往同时会出现恶心、呕吐、腹痛、口腔或呼出气体酮味（烂苹果味），这时首先应该检测血糖、血气分析和腹部超声，当出现明显的血糖增高、代谢性酸中毒和腹部超声无外科疾病，这是糖尿病酮症酸中毒，应及时补液（生理盐水）、使用胰岛素等一些列紧急处理，防止病情进一步加重，如果仅有酸中毒而血糖正常，甚至偏低，那就是非糖尿病酮症，此时也应给予补液、补充能量，作者对于这样患儿给予大量补充电解质（含糖液）、输注磷酸肌酸治疗，效果良好。参考文献[1]王玲,刘恒.糖尿病酮症酸中毒224例临床分析[J].中国医师进修杂志,2016,39(2):137-140[2]赵云芳,苗阳,付印,等.血清β-羟丁酸、血糖及尿酮体水平与糖尿病酮症酸中毒的相关性分析［J］.临床合理用药,2014,7（12A）:88－89.[3]范言诗，丁曙霞，谢晓恬.儿童1型糖尿病合并酮症酸中毒的临床特征分析,现代实用医学，2022，34（2）：231-234

开学季即将来临，在返校后，人群聚集性高、近距离接触频繁，很容易引起一些疾病的传播和流行，使得开学季极易成为“生病季”。开学季要注意预防哪些疾病？学生、家长、学校都需要做些什么呢？被很多人忽视的乙肝病毒，要重视起来了！建议大家，无论之前是否接种过乙肝疫苗，都去做个乙肝抗体筛查；根据乙肝表面抗原、乙肝表面抗体的情况，补种乙肝疫苗。同时，家长们自己也不妨补种，保护好自己和家人。呼吁：18至59岁成年人也应该加强接种乙肝疫苗。下面再详细解答几个大家关心的问题：1、小时候或者以前接种过乙肝疫苗是不是就不用接种了？答案是否定的。乙肝抗体是会随着时间的推移、年龄的增长逐渐衰退或者减弱，只有乙肝两对半或者乙肝表面抗体检测，才能得知自己是否还有乙肝抗体。当乙肝表面抗体滴度低于10mIU/ml时，可重新按程序接种乙肝疫苗以刺激机体产生抗体，预防病毒感染。2、如何接种乙肝疫苗？要打几针？持乙肝抗体检测报告到社区卫生服务中心即可接种疫苗。常规的乙肝疫苗接种方案是三针。因为，需要你的免疫系统牢记乙肝表面抗原目标靶点，进而高效识别和消灭乙肝病毒的入侵。当你注射第一针时，其实在你的体内已经能够产生抗体，身体的免疫系统有了应答，开始第一次认识这个病毒。但第一针注射时，通常只有50%左右的人会产生抗体，所以还需要后续注射加强针来帮助免疫系统熟悉增强免疫记忆。第一针接种完毕后一个月左右，体内抗体滴度逐渐下降，这时候就需要再来第二针让免疫系统加强记忆，产生保护性抗体。直到三针接种完毕后，95%以上的人都会产生免疫力。接种3针，能让你获得安全有效、并且维持较长时间的保护。

“医生，孩子呕吐特别厉害！！别说吃东西了，喝点水都吐！下午呕吐好点了，开始汆水（拉稀）了，一下午屙（拉）了七八次！”“医生，我家孩子连门都没出，家里有暖气也不会受凉，和平时吃的一样，半点凉东西都没吃，怎么一直恶心、呕吐，肚子还疼？”“医生，上午孩子说有点肚子疼，下午开始呕吐十来次了，现在胃里没东西还在吐，吐的都是黄水啊！”上面说到的情况熟不熟悉？见没见过？或者是不是正在经历着？如果是，那么你要注意了，可能，你遇上了那个难缠的家伙了——诺如病毒！1、诺如病毒是什么？诺如病毒（Norovirus），是一种引起急性非细菌性胃肠炎的病毒，目前已被证实是除轮状病毒外造成腹泻最主要的病毒病原。感染诺如病毒后常见的症状是恶心、呕吐、腹泻、腹痛，有的有发热、厌食、头痛等症状。儿童呕吐、恶心为主，成人腹泻、腹痛居多。潜伏期一般24-48h，病程一般为2h-几天，平均12-60h。此病是一种自限性疾病，一般不需要住院治疗，相同毒株免疫时间短暂，不同型别毒株无交叉免疫，通常症状不重，恢复后多无后遗症。2、感染诺如病毒后的典型症状是什么？最常见的早期症状是突发剧烈的恶心、频繁的呕吐，随后出现水样腹泻、间断腹痛和发热（约半数出现发热，热度往往不高）。与其他病毒性胃肠炎不同，诺如病毒感染后出现的呕吐症状更为剧烈，尤其是起病后的头12小时，随后慢慢缓解。部分儿童在起病后2-3天可能还会出现间断呕吐，但频率会明显下降；如果出现腹泻，往往程度不严重，常为中等程度(4-8次/24小时)，持续时间也不长，很少超过一周；大一点的儿童可能会诉说肌肉酸痛、不适和头痛。总之，诺如病毒性胃肠炎的特点就是起病较急，来势凶猛，但恢复也往往较快。3、孩子是怎么感染的这个病毒？吃！诺如病毒的传播途径有：人传人、经食物和经水传播。“粪-口”传播（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）是诺如病毒主要的传播途径！作为一种传染性疾病，四季均有传播，寒冷季节高发，传染源多为轻型病人或无症状携带者，传染时间为症状消失后3天前！易感人群无年龄及性别差异，人群普遍易感！4、为什么诺如病毒传染性那么强？首先，诺如病毒在环境中非常稳定，可耐受冷冻、60℃的加热、以及酒精类消毒剂的消毒；其次，诺如病毒传播所需的病毒量较少，少量病毒进入人体即可致病； 还有就是传染物接触种类的多样性。5、高发季节的突然呕吐就是诺如病毒感染吗？不一定！因为导致呕吐的原因复杂，其中有不严重的自限性疾病，也有危险的致命性疾病。严重疾病导致呕吐虽是小概率事件，如少数外科问题，比如肠套叠、阑尾炎、疝气嵌顿/绞窄等；个别神经系统问题，如中枢感染、颅内压增高等，但如果不及时发现和处理原发病，则可能导致严重后果。所以，当医生面对一个频繁呕吐的患儿时，需要重视病史询问和体格检查，尤其腹部和神经系统检查，必要时结合辅助检查（比如超声）去排查有无严重疾病的可能。6、孩子感染诺如病毒如何确诊？诺如病毒的确诊步骤并不简单，发病后24-48小时大便做直接电镜、免疫电镜检查，可见病毒颗粒，也可做病毒血清学及逆转录-聚合酶链反应等检查。实验室检查大便常规多无异常，培养无致病菌生长。7、感染诺如病毒后怎么办？目前针对诺如病毒尚无特效的抗病毒药物，也没有可用于预防的疫苗，出现相应症状后，主要是针对症状治疗及支持治疗。8、那么哪些情况下需要就诊？1、呕吐较重，无法进食及服补液；2、腹痛时间长、程度重，休息后也得不到缓解；3、大便性状改变，呈粘液样便、伴有脓液或血，气味异常；4、反复发热，体温较高，服用退烧药后无法有效降温；5、孩子精神状态差，嗜睡、昏睡，且持续时间较长（超过6-12小时）；6、出现脱水的症状！判断方法：情绪烦躁、易激惹或嗜睡、软弱无力；眼窝凹陷；哭闹少泪、无泪；口舌唇干燥、干裂；尿液变黄、尿量变少；皮肤弹性差或囟门有凹陷等。9、如何预防孩子感染诺如病毒？1、管理传染源：已经发病的孩子要隔离治疗，学生暂停上课，应该在家休息，直到症状消失3天后才回校，以免将疾病传染给其它孩子。对病人、疑似病人的吐泻物和污染过的物品、厕所等进行消毒。2、切断传播途径：做好食品和饮水工作，加强病人、密切接触者及其直接接触环境的管理等工作，积极切断疾病的传染途径。3、保护易感人群：经常督促或帮助孩子洗手，尤其在饭前便后;外出时可使用免水洗手液。不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品;对一些放置时间较久的冷菜最好少吃或不吃，饮用水煮开才喝，不喝生水。

应激性溃疡是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃粘膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部少见；④不伴高胃酸分泌。小儿外科重症监护室（SICU）的病人多是中大手术后的患儿，同时有部分不能手术的术前病人，这些病人病情严重，加之手术对于小婴儿创伤大，所以SICU小儿发生应激性溃疡的可能性很大。若患儿合并休克、严重感染、缺氧、器官衰竭等，发生溃疡的可能性更大。病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能，应及时处理。1、对于术中出血较多的患儿及时补充红细胞悬液，纠正贫血，术后常规预防应用质子泵抑制剂保护胃黏膜，止血合剂预防止血。2、胃管负压吸引 留置胃管持续吸引可防止胃扩张，并能清除胃内胃酸和积血，了解出血情况。3、冰盐水或血管收缩剂洗胃 冰盐水灌洗或血管收缩剂（去甲肾上腺素）滴入，可使粘膜血管收缩达到止血目的。4、对于应激性溃疡发生大出血，内科治疗无效时考虑外科手术治疗。在做好上述治疗措施的同时，还应做好以下处理措施：1.患儿应绝对卧床休息，小婴儿应给予适当镇痛镇静。2.严密监测生命体征，建立2条输液通道，给予导尿，做好备血。3.禁食。4.准确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。做好24小时出入量记录。5.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，快速输液等抗休克治疗。 外科ICU 祁伯祥