吉林大学第二医院神经内科科普号

患者： 我92年在部队当兵时，发生过胸闷现象，做过检查，未查出任何问题。当时是睡觉和体育活动时，无此现象，静的时候就胸闷，后来吃过谷维素，情况消失，军医认为是心神经功能紊乱。97年犯过，还是同样疗法。2007年8月又犯，吃药谷维素，维B1及天王补心丸,归脾丸,毫无效果.而且这次除了睡着时,胸不闷,其余时间一直闷,尤其是中午午睡时最闷,晚上睡觉也不行.做心电图,心动图,心脏24小时监控都查不出问题,可就是胸闷,请教医生我该怎么办?吉林大学第二医院神经内科李爱丽：根据你的表述，我考虑你可能患了心脏神经官能症，建议服用安神补心胶囊和抗脑衰胶囊。

患者：前几年就头疼,经常吃止疼药,今年以来几乎每天都疼,吃止疼药不起作用,化验、到医院检查3月底做的CT,4月做了核磁,以及血液等检查均无问题,指标正常,一开始医生说是鼻烟的问题,治疗一月有余,不能止疼,后换医院医生说是神经性头疼,吃了好多有关治疗神经性头疼的药,也不起作用,现在止疼药吃到3片都不起作用,每天头疼,但睡眠等都正常,请教于大夫,我该怎么办请于大夫能在百忙中给我回复一下,我是小学教师,头疼直接影响工作,请您帮我想想办法,最好能直接告诉我吃什么药,我好按您的办法治疗,能让我从头疼的痛苦中解脱出来,能更好的服务社会.于大夫,我期盼着您的指导吉林大学第二医院神经内科于挺敏：由于教师职业的特殊性，一般紧张型头痛的患病率较高。紧张型头痛主要表现为头部的闷痛、紧箍感等等，症状持续，时轻时重，一些病人还伴有颈部、头部肌肉的紧张感。不知您是否符合上述情况。如果是上述情况的话，可以做理疗，严重时可以服用乙哌立松等肌肉松弛药。患者：谢谢您,于大夫,谢您在百忙中给我的回复,我的头疼主要表现为闷痛,严重时有剧烈的疼痛感,每天都疼,我做过按摩,针灸等,均基本无效,我很痛苦,止疼片把胃都吃坏了,请指教,我该怎么办!吉林大学第二医院神经内科于挺敏：根据您说的情况，我考虑您是混合性头痛（紧张型头痛+止痛药依赖性头痛）最初是紧张型头痛，后来随着长期应用止痛药，使疼痛阈值逐渐降低，正常情况下可能不会感到疼痛，而你就会感觉疼痛，这样形成一个恶性循环。建议：1.逐渐减少止痛药的应用，若没有禁忌证，可以应用一些中药性质的药物，如养血清脑颗粒等2.如果存在情绪抑郁，可以应用抗抑郁药物，如圣约翰草提取物。3.规律生活，分散注意力4.用药是一方面，主要是建立信心，一般这种头痛的治疗比较慢，不要急于求成。

偏头痛是一种血管舒缩功能障碍导致的、以发作性单侧或双侧头跳痛伴有恶心、呕吐或畏光、畏声为特征的疾病。其主要的临床特征是发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常。多数起病于青春期，女性多于男性，女性患者为男性的2～3倍。部分患者有偏头痛家族史。1．有先兆的偏头痛 曾称典型偏头痛，约占偏头痛的10%，多有家族史。头痛前有先兆是此型偏头痛的主要特征。头痛发作前出现短暂的症状，最常见为视觉先兆，表现为视野缺损、暗点、黑朦、闪光，逐渐增大向周围扩散，也可为视物变性和物体颜色改变等；其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或（和）面部麻木、感觉异常等；运动先兆较少。先兆持续时间多为10～20分钟。伴先兆症状同时或随后出现一侧，也可为双侧颞部或眶后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等。常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见颞动脉凸出，用力活动可使头痛加重，睡眠后减轻。大多数患者头痛发作时间为数小时至2天，儿童持续2～8小时。头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1～2日即可好转。头痛频率不定，50％以上的患者每周发作不超过1次。2．无先兆偏头痛 曾称普通型偏头痛，是临床最常见的类型，约占偏头痛病人的80％。无先兆症状，头痛表现与有先兆偏头痛类似，但持续时间较有先兆偏头痛长，程度稍轻。疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。3．眼肌麻痹型偏头痛 较少见，发生在有先兆或无先兆偏头痛，头痛发作逐渐消退之际，头痛侧出现眼肌瘫痪，动眼神经支配的肌肉最常受累，有的病例同时累及滑车和外展神经，持续数小时至数周。应注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹。4．偏瘫型偏头痛 临床少见，多在儿童期发病。偏瘫可为偏头痛的先兆症状，也可与头痛同时或之后发生。可单独发生偏瘫，亦可伴偏侧麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续约十分钟至数周不等。可分为两型：家族性多呈常染色体显性遗传；散发性可表现为与有先兆、无先兆偏头痛交替发作。5．基底动脉型偏头痛 常见于儿童和青春期女性，先兆症状常累及脑干、小脑及双侧枕叶，出现头重脚轻、眩晕、复视、眼球震颤、耳鸣、构音障碍、双侧肢体麻木及无力、共济失调、意识改变、跌倒发作和黑朦等，先兆症状持续约20～30分钟，然后出现枕部搏动性疼痛，常伴恶心、呕吐。发作后完全正常。6．偏头痛等位发作：见于一些有偏头痛家族史或有先兆或无先兆偏头痛病人，发作时头痛不明显，甚至无头痛，而先兆症状如眩晕、呕吐、腹痛、腹泻、肢体和关节痛表现突出，称为偏头痛等位发作。偏头痛发作持续时间在72小时以上，称偏头痛持续状态。但其间可有短于4小时的缓解期。

今天，张医生跟大家聊一聊痴呆相关的话题，形式比较随意，兼具科普性、趣味性，故曰闲话；由于篇幅限制，内容不多，聊到哪算哪，故曰二三事。首先跟大家分享一个小故事。说朝鲜津这个渡口，有一个叫霍里子高的公务员，早上撑着船在河里航行，见一白首狂夫，披头散头发提着一个壶，匆匆忙忙要从河中游过去。他的妻子在后面追喊着要制止他，不听，结果掉进河里淹死了。于是他的妻子拿起箜篌作了一首叫“公无渡河”的歌，歌词是这样的：“公无渡河，公竟渡河！堕河而死，当奈公何？”，大致意思是说“老公啊你不要渡河，老公啊你偏偏要渡河，掉进河里淹死了，又能拿你怎么办呢？”声音非常悲怆，唱完之后也投河而死。霍里子高下班回到家，把这个事情讲给他的妻子丽玉听。丽玉听了也很伤感，于是用箜篌还原了这个曲谱弹给大家听，听到的人无不感伤落泪。后来丽玉又把这个曲子传给她的邻居丽蓉，然后一传十十传百，最后广为流传，这就是《乐府诗集》中《箜篌引》的来源。故事讲到这里，我们提取几个关键词分析一下：首先“白首”提示这个人是一个老年人，“披发提壶、乱流而渡”说明这个人行为举止异常，他要“乱流而渡”、他的妻子“追呼不止”，说明这个人偏执、有人格改变，最后“堕河而死”，发生了意外而丧命。说一下我对这个故事的认知：小时候读这个故事：觉得这首诗郎朗上口，很有韵律之美。年少时再读：觉得真是一个凄美的爱情故事，让人荡气回肠。而当我学了神经科之后再看：这不就是一个老年期痴呆患者及其照护者的悲剧吗？！这就引出一个词：老年期痴呆，顾名思义，是发生在老年时期的痴呆。这是一大类疾病的总称，这些疾病是由于损害了大脑的结构，导致大脑的高级功能出现障碍，病人在意识清醒的情况下出现智能减退，并且这种减退是全面而持久的，记忆力、计算力、判断力、注意力以及抽象思维能力都下降。另外语言功能也出现减退，可以有两个极端，有的人表现为自发语言减少，半天不说一句话；或者想表达的时候找不到合适的词汇，医学上叫“找词困难”。另一个极端就是赘述，病人反复说同一件事、问同一个问题，这个是和记忆障碍有关，由于记不住刚刚说过的话就再说一遍、再说一遍…。另外情感和行为也有障碍，比如有的人以前很开朗、大方，得病后就变得非常自私、小气；行为举止不合时宜，显得幼稚化、鲁莽或者过度滑稽等等。如果上述这些改变严重影响了病人的独立生活和工作能力，我们就叫痴呆。老年期痴呆包括老年性痴呆（也就是阿尔茨海默病）、血管性痴呆（脑血管病导致的痴呆）及混合性痴呆（两种因素混合导致的痴呆）等。接下来讨论几个大家关心的问题：1、老年一定会痴呆吗？阿尔茨海默病是痴呆中最常见的原因，有研究显示：在65岁以上老年人中阿尔茨海默病的患病率在发达国家大约4%-8%，在我国大约3%-7%；并且随着年龄增长，患病率还会逐渐上升，大概年龄每增加5岁，发病率增加1倍；85岁以上，约20%-30%的病人会罹患阿尔茨海默病。但并不意味着年龄大就一定会得痴呆，年龄只是痴呆的一个促发因素。痴呆还和其他因素有关，比如说性别因素，女性比男性患阿尔茨海默病的风险就要高一些，另外受教育程度低、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸等等也都是痴呆的危险因素。所以说多读书也是可以预防老年痴呆的。2、老年性痴呆会遗传吗？老年性痴呆也就是阿尔茨海默病是有遗传因素的，比如说位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（APP）基因突变、位于14号染色体的早老素1（PS1）基因突变和位于1号染色体的早老素2（PS2）基因突变，都可以导致家族性的痴呆，从表现形式来看是一个常染色体显性遗传方式。另外如果携带载脂蛋白E基因，也是发生痴呆的一个危险因素。但更多的痴呆患是没有家族史的，也就是散发的、非遗传的。3、健忘是不是就是老年痴呆？老年性痴呆的早期表现就是情景记忆的下降，尤其是以近事记忆下降为主，比如说记不住刚刚发生的事、忘记了刚刚说过的话，而远记忆力相对保留。有一些病人，比如既往厨艺不错，做饭很受家人欢迎，发病之后由于影响到近事记忆，炒出的菜不是太淡就是太咸，忘记放盐做菜就太淡，忘记已经放盐而反复放盐就会导致做菜太咸。那么老年人健忘就一定是老年痴呆吗？这个不一定的。有一个病叫老年人良性健忘症，虽然也是有记忆力下降，但是通过专门的神经心理量表检查发现病人的近记忆力是正常，这样的病人没有人格和精神障碍，并且这种健忘经过提醒可改善。4、有没有什么办法预防老年痴呆？这个也是很多人关心的话题。目前来说，没有明确的治疗手段或者方法可以从根本上阻止或者逆转老年痴呆的发生、发展。但是现有的研究显示，如果通过饮食和运动锻炼调整，积极预防脑血管疾病的发生，适当增加益智类的活动等等，有可能预防或者延缓老年痴呆的发生，改善症状、提高生活质量。饮食比较推荐的就是地中海饮食，高蛋白、低动物脂肪，适当摄入一些含不饱和脂肪酸的油脂比如橄榄油、亚麻籽油、核桃油等。运动锻炼以体能训练和认知训练结合起来，比如打太极、慢跑、下棋、绘画、手指操等。戒烟限酒，系统调整血压、血糖、血脂，减少脑血管病的发生，也可以降低血管性痴呆的发生。当然，对于发生实质性的痴呆我们要进行相应的药物治疗！己酮可可碱具有改变红细胞变形能力及扩张微血管作用；通过双重通路显著改善脑血流灌注。同时具有保护血脑屏障完整性、降低TNFα的转录水平，抑制炎症因子的表达。最重要的是其能够抑制海马区细胞中caspase-3蛋白的表达（caspase-3是细胞凋亡过程中最主要的终末剪切酶），减少缺血引起的海马区细胞凋亡，改善患者的记忆和认知功能。

今天和大家说下在生活中比较常见的一种脑血管病，在生活中有很多人有拿东忘西，记不清东西放哪儿的一些日常，我们都认为这是年纪大，所以才会有的问题，其实在医学界，这是一种病，称为认知功能障碍，其背后常见的原因就是脑小血管病（cerebralsmallvesseldiseases，CSVD）。CSVD常常被命名为“小卒中”。由于绝大多数CSVD临床症状的隐匿性和病程进展的缓慢性，所以，又被称为“亚临床卒中”、“无症状性卒中”或者“静息性卒中”。近年来，大量研究均证实CSVD虽然症状“小”，但其危害性“大”。CSVD现在已是国际医学界研究的前沿和热点之一，“小卒中”一个不能忽略的问题，全球关注度日益增加。脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40～200μm)、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。其中毛细血管内皮细胞与神经系统的星型胶质细胞以及血管周细胞共同构成的神经血管单元，对调节脑微环境、维持神经系统正常功能有重要意义。CSVD的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60-70岁的人群中，有87%存在皮质下WMH，68%存在脑室周围WMH；而在80-90岁的人群中，100%存在皮质下WMH，95%存在脑室周围WMH。根据卒中分型，我国小动脉闭塞所致的CSVD约占缺血性卒中病因的30%。CMB患病率为24%，并随年龄增长逐渐增加，45-50岁人群中CMB发生率约为6%，年龄≥80岁人群中可达36%。我国流行病学资料显示，PVS的发病率高达79.9%，基底节区PVS的发病率略高于白质区。脑小血管的主要功能：血液运输的通道；调节脑灌注压；参与血-脑屏障；细胞间液生成与回流的重要通道。CSVD与脑卒中CSVD导致的急性脑卒中主要为腔隙性脑梗死，临床常见表现有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中等。CSVD影响脑卒中的转归及影像学表现，白质疏松较小腔隙梗死灶更能预示急性缺血性脑卒中患者的不良转归，且脑白质病变会加重脑卒中后抑郁的严重程度。脑微出血在短暂性脑缺血患者中的发生率为2%，在动脉粥样血栓性脑梗死患者的发生率为20.8%，在腔隙性脑梗死患者发生率为62.1%，且伴有微出血患者的脑卒中复发率高达68.5%CSVD与认知功能障碍目前多数认为认知功能障碍与CSVD关系密切。CSVD导致的认知功能障碍通常起病隐匿，患者渐进出现情绪、记忆力等认知功能障碍，且常为不可逆性损害，有别于大血管病变所致认知功能障碍。腔隙性脑梗死的数目、体积、部位与脑卒中后认知功能障碍密切相关，不同部位腔隙性脑梗死可引起不同方面的认知功能障碍。 目前CSVD的诊断主要依赖于头颅影像学上脑损伤的间接征象血管变化的神经影像学报告标准分型，分型建议了6个公认的CSVD影像学表现，包括脑白质高信号改变、新发的皮质下小梗死、腔隙、血管周围间隙、微出血及脑萎缩，作为CSVD诊断的主要依据。但由于脑小血管的特点是血管细小，MR、CTA、MRA、MRI又无法观察到小的动脉，仅靠影像学并不能准确诊断类型复杂多样的脑小血管病，因此在诊断过程中，需将病因学、遗传组学、临床症状学、影像组学以及腰穿的蛋白质甚至基因组学等整合起来才能提高诊断的准确率。

致广大头痛患者的公开信 为普及头痛相关的健康保健知识，提高广大头痛患者对自身头痛疾病的认识，改善头痛病人的生活质量，减少乱投医、乱用药带来的经济损失和身体损害。吉林大学第二医院神经内科除每周四开设头痛门诊外，将于2010年4月17日举办头痛知识讲座及偏头痛免费预防治疗说明会，届时，将由国内著名头痛病专家，国际头痛协会中国分会委员，吉林大学第二医院神经内科主任于挺敏教授主讲，欢迎广大头痛患者参加！讲座时间：2010年4月17日上午9：00－11:30地点：吉林省长春市吉林大学第二医院多功能厅（门诊急诊大厅二楼）日常头痛门诊时间：每周四全天。出诊专家：于挺敏教授另外，以备可能的化验检查需要，请参会的头痛患者早晨空腹，我们为您准备快捷早餐。

偏头痛的诱发因素与饮食、气温、不良嗜好、情绪等因素有关。 ①环境因素：如果室内外的温度差比较大，可诱发偏头痛的发生，也有人会在闷热的环境中出现偏头痛。 ②不良嗜好：如吸烟喝酒都会引起偏头痛的发生。 ③心理因素：不良的情绪可以加重头痛，或是导致头痛发作频繁，因此，患者应该适当的调整自己的心态，保持好心情。 ④运动因素：适当的有规律的运动是很重要的，如果是运动没有之前的多，或是突然的加重，可以诱发偏头痛的发生。 ⑤饮食因素：一些偏头痛患者发作和饮食有关，如啤酒、熏肉、咸鱼肉、奶酪、巧克力、红酒等，还有部分患者的偏头痛和饮食过热过冷的食物有关。 所以偏头痛患者存在如上诱发因素，应尽量避免上述诱因，保持良好的情绪，适当运动，注意饮食。

随着年龄的增长，40岁以上的人常有颈椎病的发生，并且多半伴有头痛、头晕、肩颈发麻等症状。这些现象产生的原因是什么呢？ 原来因为老化、外伤、长期伏案工作及体质等因素可引起颈椎退行性变，这种退行性变化常使椎间孔变狭窄，从而压迫神经根，一旦压迫枕大神经，则会出现在枕大神经出颅部分有压痛，放射至头顶部，表现为头顶胀痛，并且当病人头部后屈并保持侧屈时，从上方压迫就会出现从颈部到肩部和上臂的放射痛。如果退行性变是有髓核脱出、骨刺、韧带的肥厚钙化等引起，可直接压迫脊髓，甚至压迫脊髓血管引起脊髓的变性和软化，病人常有颈部以下感觉钝麻、头痛、头晕，有时可见非对称性的下肢麻痹，下肢深反射亢进等。另外颈椎病常使椎动脉变窄，导致椎-基底动脉供血不足，出现头痛伴眩晕，感到有一种旋转感，如行车坐船，或走路像踩在棉花上一样，看东西如有一层雾遮盖等表现。所以应注意颈部不能长时间保持一种姿势，适当活动颈肩，睡觉枕头既不能过高，也不要过低，避免吸烟等。

高血压可引起轻重程度不同的头痛，这种头痛就称为高血压性头痛。高血压性头痛在高血压病人的人群中是非常常见的。高血压病人有头痛者约占55.4%，有些人统计则更高，占80%左右。一般而言，青壮年的高血压病人头痛更为常见，老年人相对较少，女性可能会多于男性，在初发高血压或高血压急性期头痛多较重，在高血压稳定期头痛较轻。但要注意一点，血压值的高低与头痛的程度并不成正比，而与血压的波动关系更为密切。高血压头痛产生头痛的性质：1，钝痛、搏动性跳痛：可见于头部一侧或两侧的前头部或后头部，也可以是全头部。2，头部周围呈紧箍样疼痛或持续性钝痛：多位于枕下颈项部，有时可有轻度颈强硬。3，全头部弥漫性胀痛或钝痛。典型的高血压性头痛病人常于清晨醒后出现额枕部头痛，在低头或屏气用力后头痛可加重，可伴有头晕、耳鸣、失眠、健忘、情绪波动较大。如果病人高血压快速进展，血压值在200/130mmHg以上，称恶性高血压或急进型高血压，可有视网膜渗出、出血及视乳头水肿，病情发展很快，其头痛的发生率在84.5%--87%。如果血压不能有效地控制，加上某些诱发因素，如强烈的情绪变化、精神创伤、心身过劳、寒冷的刺激和内分泌失调等，病人会出现剧烈头痛、头晕、眩晕、可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难、出汗、手足发抖等，这种情况称为高血压危象。如果急进型高血压或严重的缓进型高血压病人伴有明显的脑动脉硬化时，血压常在200/120mmHg以上，甚至高达250/150mmHg,可出现脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，造成急性的脑循环障碍，脑组织过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、频繁不安、脉搏跳动慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑朦、抽搐、意识模糊，甚至昏迷，也可以出现短暂性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，这种情况称为高血压脑病，需及时正确诊断及处理。高血压性头痛的防治：1，限制盐的摄入。保持清淡饮食，每天食盐量不超过6g。2,适当的运动，如散步、跑步、游泳等，可减轻体重，从而起到降压、增强心功能等作用。3，合理地安排工作和休息，保持足够的睡眠。4，降压药物治疗。在医生指导下应用适当的降压药物，定期测量血压，及时调整降压药的剂量和类别。

头痛共分14类，达250多种。1．原发性头痛 （1）偏头痛；（2）紧张型头痛；（3）丛集性头痛；（4）其他原发性头痛2．继发性头痛 （1）头和（或）颈部外伤所致的头痛； （2）头和（或）颈部血管疾患所致的头痛； （3）非血管性颅内疾病引起的头痛； （4）某些物质或某种物质戒断所致的头痛；（5）感染所致的头痛； （6）代谢疾病所致的头痛；（7）精神疾患所致的头痛；（8）脑神经痛和中枢性疾患有关的头痛；（9）头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛；（10）其他类头痛；以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。