小儿隐睾是泌尿外科常见的一种先天畸形,异位的睾丸可位于肾脏下极至腹股沟管下端之间的任何部位,但绝大多数位于腹股沟管内[1]。通常我们把睾丸位于腹股沟管内环以上的隐睾症称为高位隐睾。高位隐睾约占先天性隐睾的15%[2],由于其复杂的解剖学因素,临床上处理起来比较棘手。近年来,随着泌尿外科相关技术的发展,这一状况正逐渐得到改善。现将目前临床上对高位隐睾的治疗进展综述如下。 1激素治疗 激素治疗1930年开始应用于临床,其基础是隐睾病人多有下丘脑垂体性腺轴异常,外用绒毛膜促性腺激素(HCG)和下丘脑促垂体促黄体生成素(LHRH或GnRH)可以弥补这个缺陷,使隐睾下降至阴囊并维持生殖细胞发育。激素治疗对高位阴囊隐睾和腹股沟外环部隐睾治疗效果较好,不适于新生儿隐睾、异位隐睾和施行过手术的隐睾病人,多数研究认为激素治疗对高位隐睾效果欠佳,但也有成功报告。Polascik等[3]曾报道94例99侧高位隐睾在1岁内使用HCG疗法(每次肌注1500IU,每周两次,共4周)39侧变得可触及,2侧完全下降,仍未触及的睾丸中后经外科证实73%位于内环口或接近内环处。认为术前应用有效。Bukowski等[4]曾报道8例10侧,每次肌注2000IU,每周两次;或每次1500IU,每周3次,均使用3周。8侧变的可触及,有效率80%。未触及的2侧中,1侧术后证实位于内环口,认为HCG疗法有价值。国内王献良对95侧高位隐睾采用HCG治疗(每次肌注1000IU,每周两次,共4周),15侧睾丸有不同程度下降,认为效果明显。多数研究认为HCG疗法优于LHRH疗法,LHRH优于安慰剂[5],部分学者认为综合疗法效果好[6]。HCG可刺激睾丸间质细胞增加睾酮产生,世界卫生组织(WHO)推荐的隐睾的合适治疗剂量如下[7]:1-6岁的儿童,每次肌注500IU,6岁以上儿童每次肌注1000IU,均为每周两次,共五周。总量不超过15000IU,但对高位隐睾未作特殊说明。LHRH或GnRH可以增高血清中促黄体生成素(LH)水平,也可刺激睾丸间质细胞使局部产生高浓度的睾酮,常用的方法是鼻腔喷雾,每天1.2mg,共四周。综合激素疗法,即先采用LHRH鼻腔喷雾,如无效,再采用HCG肌注。结果优于单一激素治疗。此外,Cortes等[8]报道2例肾功能损害的隐睾病人术前应用促红细胞生成素(100IU/kg,每周皮下注射1次,共3月)可促进生殖细胞增殖。对高位隐睾,目前激素疗法多主张用于术前[3,9]或术后的辅助治疗[1011]。手术为主要治疗方式[12]。近年来,一些学者报告激素疗法可引起睾丸局部的类炎症反应,提示可促使睾丸生殖细胞凋亡[1315],Toppari和Kaleva[14]认为HCG疗法可使睾丸产生类炎症反应,并可增加生精细胞的凋亡率,导致成年后睾丸体积减小,生殖功能降低。Leo Dunkel等[15]采用组织化学、凝胶电泳等方法对HCG治疗失败的15例睾丸活检标本通过检测低分子量DNA片段、睾丸体积、血浆FSH水平等指标,提示:HCG治疗后可促进生殖细胞凋亡。由此,就不得不引起人们对此疗法可靠性的重新认识。 2手术治疗 适用于激素治疗无效或治疗有效后睾丸再回缩的隐睾患者。常用的手术方法有以下几种: 2.1分期睾丸固定术分期睾丸固定术是Synder 和Chaffin在1955年首先报道的,对高位隐睾下降困难者,可采用此术式,一期手术是常规经腹股沟将睾丸留置在皮下环附近皮下,将睾丸稍加固定后缝合切口,一定时间(1-1.5年)再二期固定睾丸于阴囊。因小儿正处于生长发育时期,随年龄身体增长,精索也相应的伸长,故手术中发现精索迂曲、延长,均能达到二期手术。随后国外多数学者报道采用此术式并取得了较高的成功率。Corbally等报道33例成功率100%。Docimo[16]对64篇文章8425例隐睾不同部位及不同术式的治疗成功率进行META分析,分期睾丸固定术的成功率为73%。但近年来报道较少,可能与此术式应用较少有关。国内范茂槐等报告22例高位隐睾患者行Ⅱ期睾丸固定术成功率达92%。王伯涛等报道9例成功率100 %。分期手术适用于高位隐睾,尤其是睾丸出血试验阴性者,而且还适宜于腹股沟管上型隐睾。对睾丸、阴茎发育较差者,一期手术后使用1个疗程的HCG,有助于睾丸精索的发育增长及下降。部分学者不赞成采用此法,原因是担心二次手术时局部组织粘连较重,而使手术难度增大。Steinhardt等1985年报道使用精索硅胶护套可使二期手术容易实施,丁德刚等2004年运用此法并报道29侧有27侧获得成功,成功率93.1%。 2.2FowlerStephens睾丸固定术FowlerStephens睾丸固定术是由Fowler和Stephens于1959年首次报道,是针对高位隐睾有长襻输精管、侧枝循环丰富且睾丸发育良好的一种手术方法。其解剖学基础是睾丸血液供应来自精索内动脉及侧枝循环包括输精管动脉和提睾肌动脉,高位离断精索动静脉保留输精管和输精管动脉,侧枝循环尚能够提供睾丸足够的血供。取腹股沟部斜切口,显露腹股沟管,高位结扎鞘状突,若有疝囊一并结扎,认清隐睾位置及精索血管和输精管的解剖关系。确认隐睾是由于精索过短而不能下降至阴囊者。在切断精索血管前先作睾丸出血试验:在拟切断精索部位上无损伤血管夹, 5min后在睾丸白膜上作一小切口观察出血情况,如切口无流血或5min内停止出血,说明血供不足,不宜切断精索,如果流出鲜血达5min以上,则表示有丰富的侧支循环,可以在输精管与精索动脉分叉以上切断精索血管束,再将睾丸固定于阴囊中。也可以作分期手术,即一期仅作精索血管离断,待侧枝循环增强,睾丸有足够血供时(6-12月后),再游离睾丸并固定于阴囊中。如果睾丸固定仍有张力,可解剖出腹壁下动静脉,使隐睾及输精管等组织从腹壁下血管下方内侧穿出,从而缩短行程,有助于隐睾固定于阴囊。手术时应注意不能结扎腹壁下血管,也不要广泛解剖精索,避免损伤输精管血管,这是保证手术成功的关键。FowlerStephens睾丸固定术主张高位离断精索血管,即在精索血管与输精管血管有侧枝吻合前离断精索血管,以保留足够的侧枝循环,疗效确切。Dhanani[17]报道55例高位隐睾采用FowlerStephens分期手术,平均随访9个月,成功率98%。Docimo[16]报道的FowlerStephens一期及分期睾丸固定术的成功率分别为67%和74%,国内余明年、黄展鸿曾报告15例16侧,14侧获得成功,成功率87%。近年来koff等[18]提出低位(靠近睾丸)离断精索血管,认为可保留从近端精索血管至输精管血管的侧枝循环,有利于睾丸血运。并可作为FowlerStephens睾丸固定术的选择术式。随访33例39侧,1月成功率为97%,1年为93%。国内卓少丕、凤仪萍2000年应用此法曾报告10例,成功率为100%。 2.3腹腔镜手术20世纪90年代以来,由于腹腔镜设备和操作者技术水平的不断提高,并由于其手术损伤小,定位准确率高,直视下手术,恢复快,疗效确切等优点,已广泛应用于高位隐睾的定位诊断和手术治疗。它可以检查腹腔内部双侧腹后壁从肾下方至腹股沟内环所有部位,根据睾丸的发育及精索的长度情况决定进一步行一期睾丸下降固定术、FowlerStephens手术或睾丸切除术。在腹腔镜手术中,首先确定睾丸的存在及位置,插入腹腔镜后先从腹股沟内环处寻找睾丸,如在内环处未见到精索及精索结构,可沿后腹壁向上寻找至肾下方(沿睾丸下降途径)。腹腔镜下高位隐睾手术一般有以下几种情况:①低位腹腔型隐睾,精索较松弛,可通过松解腹腔段精索,结合腹股沟切口将睾丸下降固定于阴囊,无需破坏内环口;②高位腹腔型隐睾,充分松解腹腔段精索可达肾下极。如精索长度足够,则行一期睾丸下降固定术,常需剪开内环口以缩短睾丸至阴囊的距离:如精索长度不够,则行FowlerStephens一期或分期下降固定术;③睾丸严重发育不良或可疑恶变者,可在腹腔镜下行睾丸切除术。手术操作中应注意:①必须松解和切开覆盖精索的腹膜及周围筋膜,才能完全松解精索;②精索过短者首先行FowlerStephens一期或分期下降固定术,应保留睾丸输精管与精索血管间的系膜,不切断睾丸引带;③高位隐睾行一期睾丸下降固定术均应松解腹腔段精索,以减少腹股沟段的游离和内环口的破坏;④尽量避免腹股沟区多次分期手术,以减少粘连和松解导致睾丸和精索损伤;⑤术中应避免多次牵拉肠管,以免发生术后麻痹性肠梗阻。腹腔镜手术疗效确切,目前已成为临床上治疗高位隐睾不可替代的手术方式之一,国内外这方面的报道较多。赵夭望等报道37例高位隐睾一期治愈率92%。随诊3-24个月,未见睾丸回缩或萎缩。王淑芹等报告19例21侧均取得成功,15例随访3-10月,患儿无不适,认为腹腔镜对高位隐睾的诊治效果好。毕允力等报告14例,均获成功。国外Stefaniu等[19]报告60例行二期手术,成功率80%。Vijjan等[20]报告14例19侧成人高位隐睾腹腔镜定位率94.7%,均成功行腹腔镜手术。Samadi等[21]回顾了173例203侧未触及睾丸,对腹腔型高位隐睾,行腹腔镜睾丸固定术的成功率为95%。Radmayr等[22]报告57侧高位隐睾行腹腔镜手术,平均随访6.2年,成功55侧。Argos Rodriguez等[23]报告24例并随访5.5年,20例均位于阴囊中且大小较术前没有变化。 2.4睾丸移植术睾丸移植术是由Silber和Kelly于1976年首次报道,是治疗腹内高位隐睾重要和有效的方法[24]。睾丸移植包括:睾丸组织移植、吻合血管的睾丸移植(自体移植和异体移植)和睾丸间质细胞移植。睾丸组织移植是睾丸移植研究的早期阶段,而且仅用于动物实验。睾丸间质细胞移植可有力的增加血中睾酮水平,主要用来治疗男性性功能低下。对于隐睾患者来说,成年后的生殖功能是至关重要的,故临床上吻合血管的睾丸移植应用较多。自体睾丸移植主要应用于睾丸发育良好且由于解剖因素不能行上述手术方法的高位隐睾患者。标准手术方法如下:采用腹中线或者下腹部斜切口,近精索内动静脉起始处切断并游离血管,尽可能保留血管周围条形后腹膜。动脉直径往往为静脉的1/3,找到并分离同侧腹壁下动静脉并切断,与精索血管在高倍显微镜下用10-0号尼龙丝线作端端吻合,术中使用肝素化,固定睾丸于阴囊中,术后卧床48h并留置Foley导尿管。手术成功的关键是精索血管条件和术者显微外科技术,不同作者报告的手术的成功率有较大的差异,Oesterwitz和Fahlenkamp综述了文献报道的245例高位隐睾采用睾丸自体移植术,成功率87%。Bukowski等回顾了17年自体睾丸移植术治疗高位隐睾27例,成功率96%。Frey等报告睾丸自体移植术后有17.4%的睾丸发生部分或完全萎缩。国内报告也较多,成功率较高。1992年Sanchez de Badajoz等首次详细介绍了腹腔镜睾丸自体移植术,Wacksman等1996年将此法应用于5例高位隐睾的治疗,成功率100%。Tackett等[25]对15例17侧6月-13岁高位隐睾患者采用此法,平均随访42月,成功率88%。Domini等[26]认为:仅吻合同侧的精索静脉与腹壁下静脉,动脉不吻合而仅靠输精管动脉供应,并报道16例效果良好。睾丸异体移植主要适用于先天性双侧睾丸发育不良、无睾症、严重睾丸萎缩、双侧腹腔型隐睾行睾丸固定术或自体睾丸移植术致睾丸萎缩或坏死而必须行睾丸切除者。由于供体缺乏及伦理方面的制约,目前多用于动物试验[27],临床上应用较少。因此,这方面的报道也不多。胎儿睾丸因其具有较强的耐缺血、缺氧能力,且具有免疫宽容性。因此,近年来,对胎儿睾丸移植的研究已引起众多学者的关注,但仍受到伦理因素的制约,临床应用较少。 2.5睾丸切除并假体植入术适用于睾丸严重发育不良或可疑恶变者及行睾丸固定术或睾丸移植术后睾丸萎缩或坏死的高位隐睾患者。不论是成年人还是儿童,一侧或双侧睾丸缺失都可能导致病人心理方面的障碍,睾丸缺失不仅对病人性心理、性活动有影响,而且会对病人的职业和社会生活产生不良的效应。睾丸的缺失与否将直接影响儿童性心理的发育及健康成长,儿童会由于睾丸的缺失而变得自卑、怪癖、忧虑,从而回避正常的社交活动。所以阴囊正常外观的保持显得极为重要。因此,临床上多建议在行睾丸切除术后行一期或延期睾丸假体植入或异体睾丸移植术,以恢复阴囊的正常外观,这也正是新的医学模式的体现。目前临床上常用的是硅胶材料制成的睾丸假体。Boy等[28]报告51例硅酮睾丸假体(silicone testicular pros thesis,STP)植入,并长期随访,至少97%的患者和大约50%的女伴侣认为STP满意。Incrocci等[29]报告30例32侧睾丸切除患者行睾丸假体植入术,对自体形象、假体的满意度、性功能状况等方面进行调查,几乎所有的病人都认为他们的自身形象得到了改善,没有因为植入睾丸假体而使他们的性生活及行为表现受到影响。Turek等[30]报告一种新的用盐充填的睾丸假体,植入后至少随访一年,149例中成功率81%,认为可大大改善病人术后的生活质量。Karademir等[31]通过动物实验证实有机玻璃(聚甲基丙烯酸甲酯)睾丸假体可有与硅酮睾丸假体相同的疗效,并因其价格低廉而更具优势。但是,假体毕竟是一种替代的物质,较正常的睾丸组织尚有一定的差距(质地、弹性等)。因此,如何“以假乱真”便是今后睾丸假体研究的重点。值得注意的是2000年Baez等[32]学者创建的组织工程软骨假体(engineered cartilage prosthesis),这种睾丸假体具有天然软骨的特性,并具有一定的弹性,更具有良好的组织相容性,预示着作为组织工程形式的睾丸假体具有更广阔的研究与应用前景。 总之,高位隐睾的治疗取得了一定的进展,各地结合自身条件灵活选择上述治疗方式,并在临床工作中取得了良好的效果,解除了病人生理和心理的病痛。但同时也存在相当多需要解决的问题,如:①对高位隐睾激素疗法的剂量及疗效问题。②激素疗法的可靠性及临床应用的必要性问题。③上述各种手术方式都有不同程度的失败率及并发症,如何避免及解决的问题。④低位离断精索血管似有比高位离断拥有更高的成功率和更简单的手术操作方法,但却缺乏足够的基础研究依据。⑤制约睾丸异体移植的伦理学问题。⑥隐睾患者心理状况评价及其成长对社会和家庭的影响问题。⑦睾丸假体组织工程学及更佳的假体材料的研究与应用问题。⑧睾丸假体植入术后患者成长状况的评价等等。这些问题的解决都有赖于临床工作者今后艰辛的工作和不断的钻研。微创、移植、心理健康及睾丸假体组织工程学将是今后一段时间内高位隐睾治疗的研究重点。
男性不育症是指夫妻婚后有正常性生活,未采用任何避孕措施,由于男方原因而致妻子不受孕者。鉴于正常夫妻婚后不避孕,1年内约有80%、2年内约有90%可实现妊娠,所以以前曾经把婚后同居时间限定为2年。后来世界卫生组织将男性不育症的婚后同居时限定义为1年,借以提倡对不育症进行早期诊治。如果夫妻婚后1年未孕,应积极到医院进行咨询和检查。男性不育症根据临床表现分为绝对不育和相对不育;根据病程可分为原发不育和继发不育。不育症是一种常见病,据世界卫生组织估计,在育龄期约有8%的夫妇患有不育的疾患,据此推算全世界约有5000万—8000万人患有不育问题,并且呈逐年增加趋势。其中男性原因导致不育比例一般不低于50%,说明男性和女性一样,在不育的疾患中,具有同等重要的地位,在不育症的诊治中,应对夫妻双方作为一个整体予以考虑。(一)病因男性不育症的病因,由于作者不同,可有多种分类法。经简化后,一般可分为三大类。1.睾丸前原因 睾丸前病变:指男性性腺轴系睾丸以上部位的病变,主要为下丘脑和垂体的病变,即所谓内分泌性不育。如Kallmann综合征,青春期延迟症,垂体性巨人症、侏儒症等。临床表现为垂体功能减退,FSH和LH(或单独LH)及血清睾酮浓度低下。生精功能障碍,睾丸小而软,缺乏第二性征或出现阳萎。(1)卡尔曼氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下症:卡尔曼氏综合征(Kallmann syndrome)为低促性腺激素性性腺机能低下的一种综合征,伴有或不伴有嗅觉障碍, 具有促性腺激素释放激素(GnRH)分泌障碍所致的性腺功能低下的临床表现,由于患者均有睾丸功能低下,表现为性器官,第二性征发育不良及不育。 (2)高催乳素血症:由各种原因引起机体内催乳素增多,如下丘脑和垂体疾患,某些内分泌疾患如原发性甲状腺机能低减,药物如雌激素,西米替丁也可引起血催乳素增高,还有一些内科疾病如肝硬变,慢性肾衰等,或引起下丘脑催乳素释放抑制因子减少,或引起垂体催乳素分泌亢进等,而导致高催乳素血症,女性可发生闭经与不孕,而对男性催乳素可影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能,其作用几乎涉及男性生殖的各个环节,高催乳素血症可导致男性性发育延迟,性欲减退,勃起功能障碍,精液减少,甚至无精而不育。少数患者还可表现为泌乳,乳房发育等。睾丸前病变大多是可以治疗的。2.睾丸原因 睾丸部位病变,是引起不育的主要病变,包括:遗传性病变,如克氏征,Y染色体微缺失;先天性病变如:隐睾,感染性病变如睾丸炎;血管性病变如睾丸扭转,精索静脉曲张以及免疫性及原因不明的特发性病变。此类疾患除精索静脉曲张外,大多没有太好的治疗方法。1)克氏综合征克氏综合征(Klinefelter's syndrone)是临床上非梗阻无精子症中,最常见的病因,也称为先天性曲细精管发育不全,其发病率约为男性人口的0.2%,在576个男性活婴中,约有1例,其典型的临床表现是,小而硬的睾丸,男子乳腺发育和无精子症。克氏征是染色体数目畸变引起的疾病,表现为较之正常多出一条以上的X染色体,其典型的核型是47,XXY。 2)隐睾隐睾或称睾丸下降不全是男性不育常见的病因,可表现为单侧隐睾和双侧隐睾。隐睾发生的原因目前尚不十分清楚,可能引起睾丸下降不全有多方面的因素,由于睾丸下降受内分泌激素的调节,因此内分泌异常如促性腺激素及睾酮分泌不足,则可能引起隐睾,所以下丘脑-垂体障碍患者,雄激素合成障碍的患者易伴有隐睾,此外解剖学异常以及腹部压力下降(如梨状腹综合征)亦可为隐睾的原因。 隐睾约占男性不育患者的8.5%。这是由于隐睾睾丸长期处于温度高于阴囊的腹部腹股沟部,影响了睾丸的正常发育,并产生一系列的病理变化.据一份78例隐睾睾丸病理性检查的资料表明,28%表现为中等度的功能低下,60%为唯支持细胞综合征或生精停滞。病人的精液检查可为无精子症,少精子症,少弱精症等。 除不育外,隐睾睾丸容易癌变,有人统计599例隐睾患者中,28%发生了睾丸肿瘤,隐睾患者罹患睾丸肿瘤的可能性,为正常人的4-5倍。3)精索静脉曲张多见于青壮年,其发病率为10-15%,而在不育男子中可达40%左右,80-98%的精索静脉曲张发生于左侧,双侧为20%,而右侧仅为2%。精索静脉曲张在男性不育病因,仍不十分清楚,可能与下列因素有关:由于血液返流和淤滞,使阴囊内温度上升,引起睾丸曲细精管萎缩,影响了精子的生成,其次有毒物质及血液滞留,引起睾丸血流动力学改变,使睾丸缺血缺氧,同时也干扰了睾丸间质细胞内分泌功能,这些不良影响,也波及到附睾,使得附睾的功能也下降,因为左侧与右侧的精索蔓状静脉丛有丰富交通支,所以一侧的病变,也会影响到对侧,而使双侧睾丸附睾同时受损。 本症部分病人因不育而就诊,其精液检查可为无精子症,少精子症,弱精子症,体检可见患者病侧阴囊下垂,并可触到呈蚯蚓团块状的曲张静脉,平卧则消失或缩小,若平卧后,曲张的静脉无变化,应考虑由于腹部肿瘤压迫所致的症状性精索静脉曲张之可能。精索静脉曲张诊断容易,但要注意只有精索静脉曲张伴有精液异常,才可认为是不育的原因。3.睾丸后病变 包括输精管道的梗阻性病变(先天性及获得性),附属性腺感染,精子转运障碍等。 1)精道梗阻2)男生殖系附属性腺感染3)精子转运障碍4)免疫性不育二.男性不育的诊断 (一)病史采集与临床其它疾病一样,病史采集对不育症的诊断具有十分重要的作用,非其它方法能够代替的,应予充分重视。在估测不育时间时,应注意排除避孕时间。对患者的婚姻史性病史的询问不仅要细致,而且要注意方式。注意环境因素对患者的影响如高温,放射线接触以及不良的生活习惯如酗酒吸烟等。既往史如腮腺炎,隐睾及疝手术史也应注意.为了避免病史的遗漏,可以参考有关资料,制定一个采集病史的提纲及病历格式,是非常有用的。(二)体格检查首先要注意患者的全身情况,营养,体型, 第二性征及外生殖器发育,有无性腺机能减退的征象,嗅觉有无减退与缺失 ,生殖系统的检查,尤应重视,应仔细检查患者的外阴,阴囊,睾丸,附睾,前列腺,精囊。睾丸容积是个重要指标,在一定程度上,可以反映睾丸的功能,目前多采用睾丸容积测量计,来比测睾丸容积,我国学者测定国人正常男性睾丸容积平均为19.83.3毫升,若睾丸小于11毫升则为异常,另外睾丸硬度估测也很重要,由于在睾丸容积硬度检查中,容易受阴囊厚薄及室内温度的影响,需要检查者的小心细致和经验。 此外,附睾,输精管,阴囊以及前列腺精囊的的检查,亦十分重要,例如输精管先天性畸形--输精管缺如,大多通过体格检查而被发现的。 (三)实验室检查 (1)精液常规检查: 精液检查是估测男性生育能力,最重要,最实用的检查,在几十种有关生殖的实验室检查中,无疑地以精液常规检查最为重要,它是诊断男性不育,判断一个献精者的精液质量以决定取舍的主要检测项目,在大多数有关生殖及计划生育的科学研究中,多是以精液参数,作为一个金标准,分析实验的结果,探讨与其的相关性。但是精液常规检查有一定的局限性,有时并不能对男性的生育能力作出正确客观的判断,在检测中有较大的误差,因此要注意检验中的质量控制,有时需结合其它的检测,综合分析才能作出正确的判断。 (2)生殖内分泌激素测定:主要检测血FSH(促卵素),LH(黄体生成素),T(睾酮),PRL(催乳素)等激素的水平,而籍以了解,下丘脑-垂体-睾丸性腺轴系的功能状态,对临床诊断有一定价值。如:FSH,LH下降为低促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在下丘脑或垂体.而FSH,LH升高,为高促性腺激素性性腺机能低下,表明病变在睾丸.若PRL升高,为高催乳血征,病变在垂体如垂体肿瘤。由于FSH,LH,PRL这些激素呈脉冲式的分泌,因而应多次或两次测定,当中间隔15-20分钟,以保证结果的准确。(四) 特殊性检查 (1)输精管、精囊造影术:输精管精囊造影是一个损伤性检查,不仅可给病人带来痛苦,而且检查中的不慎操作甚至可引起输精管梗阻,因而应严格选择适应症。 (2)睾丸活检:除精液分析外,睾丸活检可能是男性不育症最重要的检查手段.通过睾丸活检,可以了解睾丸病理变化,精子发生状况,明确病变部位,进行定量组织学分析,评估预后. (3)B型超声及多普勒检查:在泌尿男生殖系的检查诊断上具有非常重要的用途和价值,可用于精索静脉曲张,阴囊内容,前列腺精囊的检查,可运用梗阻性无精子症的诊断等,B超检查具有无创性,简单方便和可重复性,而为诊断提供重要信息,且相对价廉。三、男性不育的治疗 由于男性不育系因多种病因所致,应根据不同的病因,采用不同的治疗方法.如矫正畸形,解除精子的转运障碍,改善生精功能,提高精液质量,解除精道梗阻等。由于大多数不育疾患,除不育外不影响身体健康,因而不必拘泥治“本”,只须治“标”解决不育就行了。(一)一般治疗 (1)纠正一些不良的生活嗜好,如:吸烟,酗酒,吸毒,桑那浴,食用生棉子油及服用影响生育的药物。 (2)避免接触放射线,微波,红外线,高温环境等。 (3)性生活指导:对性生活频率过低的夫妻,应劝其适当增加性交次数,并注意排卵期性交,对因缺乏性知识而致性功障碍及不射精者,应予指导。(二)药物治疗 用于男性不育的药物甚多,大致如下: (1)内分泌药物治疗1)促性腺激素释放激素(GnRH):是下丘脑分泌的具有高度活性的十肽化合物,可以刺激垂体分泌LH,FSH,而用于治疗低促性腺激素性性腺功能低下如:Kallmann氏综合征及特发性低促性腺激素性性腺机能低下。由于人体下丘脑GnRH系以脉冲式予以发放,故在治疗上采用”人工下丘脑”技术,以一个便携式微量输液泵,间断的向体内注入GnRH药物,模拟此生理性脉冲,使其达到最佳生理效应,剂量为5-20g/每脉冲,每120分钟一次,疗程2年或2年以上.此种治疗效果很好,几乎所有这类病人,都能使精子发生,甚至能引起妊娠。2)促性腺激素(HCG/HMG):HCG为人绒毛膜促性腺激素,属多肽类激素,为一种水溶性的糖蛋白,由人体胎盘滋养层分泌,从孕妇的尿中提炼出来,HCG的生理作用与LH相似,有很高的LH活性及少量的FSH活性,HMG称为人绝经期促性腺激素,系由绝经妇女的尿中提炼出来,具有等量LH和FSH活性,如HMG 75IU,即含有LH和FSH各75IU.,HMG和HCG用于促性腺激素缺乏的补充治疗,如上述的Kallmann氏综合征和特发性低促性腺激素性性腺机能低下,其剂量为HCG 1000-2500IU每周二次,HMG 75-150IU每周三次,也能收到很好的效果。3)克罗米芬(Clomiphene):为一种非类固醇化合物,其化学结构与己烯雌酚类似,在下丘脑和垂体部位与雌激素受体竞争性结合,消除了循环中雌二醇的正常负反馈抑制,故GnRH分泌增加,促使LH,FSH水平上升,用于治疗男性不育症,改善精液质量,其疗效文献报告很不一致,有的认为疗效很好,而有的则认为无效.用法为:50毫克每日一次,连服3-4个月。4)它莫西芬(Tamoxifen):其化学结构与克罗米芬相似,是一种非类固醇化合物,也称为三苯氧胺,在体内与雌二醇竞争和其受体结合,而为雌激素的拮抗剂,用于治疗男性不育症,对精子密度,精囊炎,附睾炎等,采用合适的抗菌药物。其次是运用免疫抑制剂,以降低患者体内的抗精子抗体的滴度。肾上腺皮质激素是常用的免疫抑制剂,但也有运用硫唑嘌呤,环孢素及左旋咪唑的报告。肾上腺皮质激素的应用比较复杂,采用的药物有:强的松,甲基强的松龙,倍他米松,地塞米松等,给药方式有小剂量的维持疗法,大剂量或小剂量的短期给药。各种不同的给药方式,除考虑疗效外,最主要的是要防止激素的副作用。对免疫性不育,还有采用睾酮治疗,运用大剂量的睾酮,抑制精子产生,致成无精子症,而消除了抗精子抗体形成的原因,抗精子抗体减少甚而消失,停止睾酮治疗后,精子恢复到治疗前甚至更高水平,而抗精子抗体未能同步恢复,部分病人而有可能生育,睾酮剂量一般每两周250毫克,同时观察精子的消失情况。 (3)非特异性药物治疗此类药物较多,简单叙述如下1)维生素类:如维生素E和维生素C,维生素E被认为与生育有关,且其具有抗氧化作用而为人们所注意。维生素C与锌有关,可提高精液中锌与硒的含量,而能促进生育功能。2)氨基酸类:如L-谷氨酸,精氨酸,这些药物曾被用于不育症的治疗,但多认为效果不明显。3)锌制剂:锌与精子的生成与活动有关,对于精浆锌含量低下的病人,可能有一定效果。4)酶制剂:三磷酸腺苷(ATP),辅酶Q10这些药物参与精子代谢,为精子活动提供能量,有一定治疗效果。胰激肽释放酶属蛋白水解酶类,在体内具有广泛的生理作用,可以改善微循环,增加睾丸血供,促进生精细胞的生成及修复功能,可提高精子的数量及活力,口服剂量600单位/日。(4)中医中药(三)外科治疗 亦是针对不同的病因进行,如尿道下裂引起交媾困难,可予畸形矫正,此外手术还可用来促进睾丸发育,改善精子发生,恢复精道通畅等。 (1)隐睾的外科治疗:外科治疗的目的,不仅是为了促进睾丸的发育,而且还有防止睾丸损伤,扭转及癌变的作用。近年来对隐睾的手术时间,有越来越提前的趋势,这是基于隐睾睾丸在1岁时,就已经产生了超微结构的病理变化,所以主张手术在2-3岁时进行,甚至有主张于患儿10个月时,运用内分泌治疗,若无效.手术应在2 周岁前进行,手术方式可采用睾丸下降固定术.对于高位隐睾手术下降困难者,可运用显微外科技术,行睾丸自体移植术。 (2)精索静脉曲张的外科治疗:手术的目的在于阻止精索静脉返流,去除病因,减轻或消除睾丸的病理变化,改善生精功能.但在实际上学者们分歧很大.有人认为外科治疗是无效的,根本不能改善患者的生育状况,仅仅只能用来解除某些症状,如阴囊坠胀感等。与此相反,另一些人则认为精索静脉曲张,是男性不育的主要原因,因此所有的病人都应予外科治疗,无论其曲张的程度是轻还是重。还有一种折衷的观点,认为精索静脉曲张的手术,应选择地进行,如对重度和中度的精索静脉曲张患者,特别是那些没有什么明显的不育原因,且精液质量虽有不正常,但不是太严重的病人,应予手术治疗。对那些精子密度
尿路结石发生率较高,据报道患病率在亚洲为1%~5%,欧洲5%~9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再发率高,所以已成为临床的重要疾病。一项大样本的调查报告表明:结石复发的危险性在9 年内达67 % ,在25 年内达75 %。结石的成因可归结为环境与体内两大因素,饮食定然影响了尿石的形成和复发,但目前关于饮食中钙、草酸、脂肪、酒等的摄入对尿石的促进或抑制作用仍存在不少争议。尽管如此,作为对一种慢性病和多发病的预防,饮食疗法仍不失为一种有希望的治疗尿石的方法。 饮食可以影响尿液成分和pH 值,从而影响结石的成核和生长。日常生活中随意地改变饮食方案,对结石病人可能是极其有害的。而适当的饮食控制,在预防大部分病人复发性尿石症中是大有益处的。结石复发的预防原则是,进行饮水指导(维持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的饮食生活指导。 一.饮水指导 ①多摄入水分为增加尿量预防复发的根本。公认的合理的饮水量应该是以不骨质疏松症,现并不推荐。3.尿酸结石. 摄入大量嘌呤食物不仅能增加尿液中尿酸的排泄,易于形成尿酸结石,而且能增加内生草酸的形成,促进草酸钙结晶的形成和生长。所以应限制鱼、禽、肉、内脏等高嘌呤食物① 碱化尿液(但保持pH4L/d总结结石形成的原因中可能同时存在多种代谢紊乱,饮食调节来纠正一种危险因素的同时,可能形成另一种危险因素。在具体病人的治疗饮食方案的选择上应综合全面地加以考虑,并结合病人的全部饮食历史。目前认为的推荐饮食为大量饮水、限制钠盐摄人、限制草酸、限制糖及动物蛋白、避免富嘌呤食物、增加食用富含枸橼酸的水果,不应盲目限制钙盐摄人;至于其它营养要素的影响,争议尚多,还有待进一步研究。尿路结石发生率较高,据报道患病率在亚洲为1%~5%,欧洲5%~9%,北美13%,沙特阿拉伯20%。因其再发率高,所以已成为临床的重要疾病。一项大样本的调查报告表明:结石复发的危险性在9 年内达67 % ,在25 年内达75 %。结石的成因可归结为环境与体内两大因素,饮食定然影响了尿石的形成和复发,但目前关于饮食中钙、草酸、脂肪、酒等的摄入对尿石的促进或抑制作用仍存在不少争议。尽管如此,作为对一种慢性病和多发病的预防,饮食疗法仍不失为一种有希望的治疗尿石的方法。饮食可以影响尿液成分和pH 值,从而影响结石的成核和生长。日常生活中随意地改变饮食方案,对结石病人可能是极其有害的。而适当的饮食控制,在预防大部分病人复发性尿石症中是大有益处的。结石复发的预防原则是,进行饮水指导(维持每日尿量在2000毫升以上)和均衡的饮食生活指导。一.饮水指导 ①多摄入水分为增加尿量预防复发的根本。公认的合理的饮水量应该是以不
腹腔镜手术是微创外科的重要部分,切口小,痛苦轻,卧床时间短,术后恢复快,深受医生和患者欢迎。但同时因其自身缺点,如显露欠佳、缺乏熟悉的解剖标志、缺乏触觉反馈、无法直接压迫止血和牵开周围组织受限等,导致惯于开放手术的医师感到陌生和困难,也会出现一些新的微创外科并发症。同时由于每个病人的解剖、生理及疾病具有独特的个体性,即使是最优秀的外科医生在手术过程中也会遇到意想不到的事情,因此手术并发症是不可避免的,但我们应该尽最大努力来防止这些并发症的发生并尽量让病人能够理解。一旦发生某种并发症,我们应早期发现并给予正确处理,以便使危险性减少到最小。 泌尿外科腹腔镜手术除具有和传统开发手术相同的并发症外,还有一些与腹腔镜操作技术相关的并发症。术前准备不够充分、气腹、手术的入路、分离、切割、止血或缝合都可以引起并发症。不同腹腔镜手术的并发症各不相同,在此仅介绍各种腹腔镜手术均可能出现的与腹腔镜操作有关的常见并发症。泌尿外科腹腔镜手术并发症的总发生率在15-20%之间,其中主要并发症的发生率估计为1-5%。尽管腹腔镜的优点很明确,但是医生必须牢记,对于非常复杂的腹腔镜手术,开发手术是最安全的替代选择,同时应使患者认识到,由腹腔镜手术改为开放手术并非是一种并发症,而应被视为是医生为了避免严重并发症和死亡而作出的审慎决定。 降低腹腔镜手术并发症的发生率,可以从下列几个方面进行:正确地选择病例,良好的仪器保养,充分的术前准备和手术医师接受正规的培训并且有一定手术经验。 选择适合腹腔镜手术的患者或许是减少手术并发症的最重要因素,具有腹腔镜手术相对或绝对禁忌症的患者应当考虑开放手术。一 气腹及麻醉相关并发症(一) 肺部并发症:高碳酸血症危险因素:严重的慢性阻塞性肺病,气体弥散障碍者;需要增加气腹充气压力以保证足够手术视野者;继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者。预防措施:正确地选择患者;避免发生腹膜外充气;如手术时间较长,则应间隔一段时间多次避免行动脉血气分析。处理措施:增加每分钟通气量;清除气道分泌物;适当使用支气管扩张剂。1、 CO2栓塞极少见但极严重,发生率1/1,000到1/65,000,最常见的原因是气腹针或套管直接插入了血管或腹腔的器官中。CO2栓塞的诊断较为困难,多为事后进行的回顾性研究。CO2栓塞的抢救:依赖于早期诊断和及时治疗。应该立即解除气腹,并进行心肺复苏。停止气腹充气,给予心脏复苏药物。采用中心静脉导管或肺动脉的导管试将二氧化碳气泡从右心吸出;采用心脏内细针穿刺来抽吸出气栓;应用皮质激素、利尿剂和高流量通气均有助于减轻颅脑损伤。2、 低氧血症相对少见,通常可以通过吸氧纠正。原因:肺栓塞、二氧化碳栓塞、误吸、支气管痉挛,气道移位以及麻醉机工作异常。预防措施:应该减少导致通气、血流比失调的因素。充气压力低于14mmHg;避免Trendelenbury体位;术前可通过给予支气管扩张剂和皮质激素。低氧血症的治疗:提高吸入氧浓度,使用呼气末正压通气;检查气管插管的位置、呼吸机状态以及管道连接;必要时停止气腹,抽出气体并终止手术。(二)心血管并发症:影响程度取决于患者血管内血容量状况和基础心功能。对于血容量正常的患者,当腹腔内压力低于20 mmHg时,将增加静脉回流和心输出量;当压力高于20 mmHg时,则会妨碍静脉回流。在低血容量患者或者其心血管代偿机制在其它应激条件下已达到最大程度时,气腹的压力可能使器官血流灌注急剧下降。患有心肌病或缺血性心脏病的患者多无法通过增加快心率和搏出量以维持心输出量,气腹对该类型患者的影响轻则发生外周灌注不足,重则导致整个心血管系统衰竭。对于感染性休克患者,由于缺少血管舒缩弹性而使得静脉回流减少。对于脱水、失血的低血容量患者,气腹均可导致其心输出量发生显著下降。与气腹或腹腔镜相关的心脏并发症的总发生病率并不清楚,据估计为0.4-1.0%。预防措施:正确地选择患者:术前充分补液;术中尽可能将气腹压力保持最低水平;选用有创术中心脏监测手段指导静脉输液及用药。(三) 误吸相对少见。危险因素:全麻、气腹以及胃扩张。预防措施:麻醉诱导期,尽量避免面罩通气;避免采用氧化亚氮作为麻醉气体(减轻胃扩张);避免采用过度的Trendelenbury体位;采用最小通气压力以减少发生胃食管返流的机会;术前给予组胺受体阻滞剂或碱化胃液。最重要的措施是术中采用口胃管或鼻胃管减压。二 体位相关并发症包括体位摆放不当导致患者的臂丛、尺神经和腓神经损伤以及皮肤损伤。上肢过度外展有可能造成臂丛过牵损伤;当患者处于较陡的Trendelenbury体位时,采用肩垫亦可导致肩峰和锁骨受压造成臂丛损伤;不正确地弯曲手臂可造成尺神经麻痹,特别是在上肢处于外旋转状态时;下肢使用绑带不当可造成腓神经损伤。预防措施:避免使用肩垫;避免将上肢置于过度外展位;用布带从上胸部和肩部将患者安全地固定。体位相关并发症多采用支持对症治疗,而且大多数病例症状可自行缓解而不留后遗症。三 气腹针和套管针相关并发症腹腔镜手术所持有,总发生率接近2.7%,其中约50%需要行开腹手术以修复损伤。大多数进腹相关并发症是在盲目的情况下置入气腹针和第一个套管所致。传统开发手术是在直视下进行并且有良好的触觉反馈,但气腹针和套筒的插入多为盲目性,而且触觉反馈较差,因此存在损伤肠管,血管和膀胱的可能。相关危险因素:既往有腹部手术史;有腹主动劢瘤或其它血管畸形;瘦体形或儿童;术者的经验。预防措施:术前应明确患者是否存在盲目插入套管针进腹相关的高危险性;包括正确地保养、打磨、清洁和装配气腹针和套管针。重要规则:如果进行过程中一旦遇到困难,则应考虑改行小切口进腹。四 泌尿系统并发症(一)膀胱损伤较为罕见,大量临床资料显示,泌尿外科腹腔镜手术致膀胱和输尿管损伤的发生率为0.5-1.0%。套管针插入技术的规范化和腹腔内的解剖标志的熟悉几乎可以避免绝大多数的输尿管和膀胱损伤。放置气腹针、锐性分离和高温电凝器均可导致膀胱损伤。既往有泌外或膀胱手术史、伴有膀胱解剖畸形的先天性脐尿管异常患者为膀胱损伤的高危患者。预防膀胱损伤的方法为术前放置Foleys导尿管,膀胱减压使之体积缩小。气腹针损伤膀胱处理:抽出气腹针,重新穿刺建立气腹,或者改用Hasson小切口开腹术进腹;轻微损伤可以自行愈合,术后放置Foleys导尿管2-4天即可;较大套管针所致的膀胱损伤需要手术修补。锐性分离和高温电凝器损伤膀胱处理:术中保持位于脐正中韧带外侧操作,以及在邻近膀胱处尽量少用电凝器;大多数膀胱热损伤可以观察,同时行Foleys导尿管留置导尿,在拔管前先行膀胱造影,以排除由于坏死组织脱落所致的迟发性穿孔;由于膀胱血供丰富,严重的热损伤极为罕见;如出现腹部体征,需行开放手术探查,或者行CT检查。取腹水做肌酐水平测定,或同时进行分泌性或逆行性尿路造影,确定有无伴随的输尿管损伤。膀胱造影有助于区分腹膜内和腹膜外膀胱穿孔。(二) 输尿管损伤腹腔镜手术输尿管损伤率较低,多发生于电灼分离过程中。危险因素:输尿管变异、输尿管扩张、集尿系统重复畸形、输尿管周围存在瘢痕组织。预防输尿管损伤,术前应仔细了解输尿管走行与腹腔镜手术有关的解剖标志之间的位置关系。处理方法:放置输尿管支架管或开放行输尿管一期修补术,如耽误治疗,将可能导致纤维化和炎症,这将使得以后的修复更加困难而且失败的可能性增加。遗憾的是,许多输尿管损伤直至术后出现继发症如:尿性囊肿,肾梗阻性积水或败血症时才得以诊断。术中诊断要点:不明来源的腹腔内液体增加,肉眼血尿气可见部分支架管从输尿管破损处穿出。五 其他并发症在分离肾的上极或肾上腺时可能会损伤膈:表现为严重的气胸,此时可行胸腔闭式引流,并将破损处修补;在肋骨上行套管穿刺也可能引起气胸并损伤肺;腹膜后手术时,气囊在腹壁筋膜间膨胀,可能导致局部出现一个薄弱区而形成疝。
性欲高潮简称性高潮(Orgasm),通常是指男女在性生活时产生的一种美妙感觉,是一种生理和心理体验,是性交过程中的最重要阶段。男性性欲高潮时,性器官开始一系列收缩,使精液汇集于尿道的前列腺部。精液来源于三个不同的器官:前列腺、精囊和输精管。在射精过程的第一阶段,当男性觉察到作为射精开始的压力的动态变化时,就会体验到一种射精不可避免的感觉。从射精开始到精液射出体外,需要经过好几秒钟,因为一方面射精必须经过尿道这段距离;另一方面,集结足够的收缩压力以便推进已汇集的精液也需要时间。射精期间尿道膀胱顶部的内括约肌紧闭,以保证大量液体向阻力最小的通路推进。精液经尿道有节奏地喷射出来,不到一秒钟一次,连续四到五次。射精过程是由前列腺、会阴部肌肉、阴茎体一起有节律地收缩协同完成的。现代研究表明:性高潮开始有3-4次收缩,时间间隔约为0.8秒,在这以后,间隔延长,收缩减缓。性高潮的强度一般由这种收缩次数来决定。收缩次数越多,强度越大,两性间的感觉也越美妙。性高潮的强度还依赖于以下许多因素:性刺激的强度和方式、疲劳程度、对性刺激的心理接受能力、双方的情绪、人际关系和所处环境等。在性高潮的过程中,男性和女性的全身反应基本相同,即:皮肤的红晕更多更深,面、躯体、四肢的肌肉常有不由自主的轻微抽搐,肋间肌的抽搐可引起短促的发声;随着身心两方面的极度兴奋,心跳、呼吸的次数和血压都升达高峰。在感受到高潮的那一刻,人体的各项生理指标大幅上升:脉搏可增至每分钟150次以上,收缩期血压可超过200mmHg,呼吸次数往往成倍增加,血液中氧的含量骤然减少,脸色相当于运动员百米冲刺的那一刻。女性阴道加速收缩,分泌物增加,子宫剧烈地上下搏动。男性是从输精管和尿道的肌肉发生波浪式的收缩而产生压力排出精液,引起射精。男女双方可出现感觉迟钝,甚至痛觉会倏然消失。在高潮瞬间,阴道内径会缩小1/3,同时以0.8秒的间隔反复收缩,最高频率可达每秒10次。一方能耗高达130~300千卡,相当于以每分钟90米的速度走完2.5~5公里路程。男性性高潮功能障碍(orgasmic dysfunction)是指在性交时有正常的性兴奋,阴茎勃起坚硬,性交持续时间较长,但难以达到性高潮,不射精或射精显著延迟。男性只要有射精就必定伴有性高潮及性欲满足感,哪怕是逆行射精也有性高潮的体验。多数性高潮功能障碍的男性患者虽然性交时不达到性高潮,但平时多有遗精史,或手淫时可以伴有性高潮及性欲满足感。男性性高潮功能障碍虽然不常见,但患者往往羞于启齿,即使有症状也不愿意到医院诊治,其危害性不容忽视,应积极配合治疗。一、流行病学本病在一般人群中确切发病率尚不清楚,据报道女性约有6~17%有性高潮障碍,男性则较少出现性高潮障碍。有报道无高潮在我国及东南亚的男子发病率较高,东方文化中特有的“精液珍贵论”是造成我国不射精患者较多的重要因素。往往视精液为“生命精化”、“元气”,有“一滴精、十滴血”之说,这类荒诞无知的谬论使许多人在潜意识中有抑制性高潮的倾向。他们认为,减少精液外泄是健康长寿的保证,尤其是不少男子认为“冬藏精”是正确的,在性生活中有意无意地抑制性高潮以控制射精或减少性生活以图长寿。古代长寿第一秘诀就是“固守精关”、“自动而不泻”,如此神化,毫无科学性。研究表明大约有75%的无高潮男性患者是以“不育”就诊。据江鱼等报告,男性因不育来就诊者的1117例中,无高潮且不射精者占439例(39%)。周惠耕等报告,男性不育的1321例中无高潮且不射精者占108例(8%)。二、病因男性无高潮的病因十分复杂,有器质性和功能性两方面的因素。功能性无高潮,是大脑皮层、丘脑下部高级中枢功能紊乱,使脊髓射精中枢受到抑制,清醒状态下性刺激达不到射精中枢兴奋所需的程度;但睡眠时,皮质下中枢活动增强,性梦可引起射精从而体验性高潮。表现为在睡眠中可以发生遗精,有时手淫也可能射精到达高潮,多数在性交进行到一定时间后阴茎疲软而告终,有的则持续勃起至体力耗尽仍未射精。功能性无高潮约占男性无高潮的90%。(一)精神因素引起功能性无高潮的精神因素主要有以下几点1、性知识缺乏或性无知新婚前双方都不知道性交是怎么回事,完全缺乏性知识,也不知道对方有什么要求,甚至对性关系怀有恐惧心理,或出于羞涩,婚后数月从未性交;有的人不知道性交时阴茎要在阴道内进行频率快、幅度大的持续摩擦,甚至不知道性交会射精;初婚后,性冲动异常激烈,性交时虽不抽动也能射精到达性高潮,但这段高峰期过后,因方法不当以后不能达到性高潮;不少人性知识贫乏、方法失当、阴茎插入阴道后停滞不动,不摩擦或摩擦不力,未激起或未达到射精中枢兴奋所需强度,是最常见的无高潮原因;性交姿势不对,个别人甚至不知道阴道的部位,长期进行肛门内或尿道内性交,性交过程中出现尿意(多数为男方),因怕污湿床单而中断性交,排尿后阴茎疲软,性交不能继续。2、精神及感情因素思想上对房事怀有某种“疙瘩”,把性生活视如洪水猛兽,多因从小接受的教育把性歪曲成下流、肮脏、淫秽的事;某些宗教认为性交是罪恶的行为,阴道是污秽之处,不愿性交及向阴道内射精;或对现配偶不满意,恋恋不忘旧日情人;敌视配偶,怀疑妻子有外遇;或女方曾被强奸或有过性经历,丈夫对此耿耿于怀;或结婚负债多,思想压力大,性欲骤减;由于新婚紧张心理,性生活几次失败后,遭妻子冷遇和反感,形成性恶性刺激,逐渐对异性丧失兴趣,性欲减退,回避性交,甚至导致夫妻反目;婚后因多种因素或事业心强暂不希望生育,采用体外排精、避孕套等措施避孕。待打算要孩子时,却受心理因素影响而不射精。手淫或不正当性交活动被人发现,并受到责罚,造成精神创伤;未婚同居怀孕受批评,带来对妊娠的恐惧心理,婚后不射精;婚前频繁手淫,受到强烈的刺激,又受到关于手淫危害的种种错误宣传的影响,婚后同房阴茎在阴道内受到的刺激达不到手淫的强度,无法获得性高潮;感情受伤害或不和,对射精有恐惧感;性心理异常,有外遇时有性高潮,和妻子同房却无性高潮,系继发性偶然性无高潮;双方配合不协调。3、女方因素女方害怕性交痛,怕擦破阴道,怕患宫颈炎、膀胱炎而限制男方抽动;女方体质差,对性活动厌烦,使男方性冲动受挫。4、环境因素许多客观因素如住房窄小,一家数口同居一室,环境嘈杂,都可能形成性抑制;双方工作不同,上下班时间不一,性活动不协调;男方工作过于劳累等。另外,过去有正常的性高潮,但为了有意延长性交时间,采用转移注意力等办法,养成延迟射精的习惯,有可能最终导致无法到达性高潮。那时无论怎样对阴茎加以强烈刺激也不奏效,直至太疲劳而不得不中止活动。女方习惯享受男方性高潮时带来的快感,而一旦过了焦急阶段仍无法到达性高潮,女方对继续的性刺激逐渐感到痛苦,这种心理反过来加重男方的心理负担。(二)器质性因素还有大约1/10的患者无论是清醒状态或在睡梦中,任何情况下都无性高潮,存在以下器质性因素: 1、神经性因素主要起因于大脑功能异常,对性兴奋的抑制性加强,尤其是对射精中枢抑制性加强,患者无性高潮和射精动作。大脑侧叶病变。该部位发生病变后,即使性欲正常,性交也无性高潮,若行侧叶切除,可引起性的异常状态,出现永久性射精障碍。脊髓损伤,特别是胸12-腰1段及骶髓段损伤。传导神经障碍,如施行胸腰交感神经切除术、腹膜后淋巴结清扫术都能损伤神经,造成无性高潮。 2、局部的因素包皮过长,在阴道内摩擦,阴茎头不适。近有报道,男性在性交中因龟头奇痒而被迫中断性交,阴茎自动疲软而无性高潮体验的病例;包皮嵌顿、疼痛,性交被迫中断;严重精阜炎致萎缩性变化,不能有效参与射精过程;阴茎外伤,硬结,瘢痕,纤维化,极度弯曲,尿道下裂严重都有可能引起不射精而无性高潮。 3、药物的影响主要是具有抗交感活性的治疗高血压、神经症(如抑郁症)、精神病及激素类药物, 另外滥用成瘾物质也可造成无高潮或者其他性功能障碍。 (1)抗高血压药:肾上腺素能神经阻断剂-苯二甲呱乙啶可导致75%的服药者出现无性高潮;神经节阻断剂-甲基多巴可导致14%的人无高潮,目前这些降压药已少应用。利血平、酚妥拉明及盐酸氯苯苄胺等也可引起无高潮。 (2)抗精神病药:阿米替林、氯丙咪嗪、盐酸丙咪嗪、养散痛、奋乃静、盐酸三氟嗪、硫利达嗪、泰尔登、多虑平、闷可乐等均可引起性高潮障碍。目前国内外对抗抑郁药引起性高潮障碍研究的较多,Coleman研究证实抗抑郁药安非拉酮和氟西汀都能引起性高潮障碍,氟西汀更为显著。(3)解痉剂:如阿托品、普鲁本辛可延缓或防碍性高潮。(4)成瘾性药物:滥用成瘾物质造成的或在物质中毒后一个月内可发生性功能障碍,引起个人痛苦或人际问题。通常能导致无高潮的成瘾性物物质有各种毒品,吗啡类镇痛剂,部分抗焦虑药及中草药。. (5)其他药物:过度服用苦寒的中药,酗酒也可造成无高潮。 4、其他因素垂体功能低下、甲亢、糖尿病、肢端肥大症、粘液水肿及其他严重的器质性疾病也能引起性高潮功能障碍。另外,中医认为本病病因分以下三类:(1)精神情志不调,以至肝气郁结,疏泄失常,精关开合不利。或气滞日久,淤血阻滞,痹阻精道。(2)外感湿邪,或饮食所伤,湿热内生,湿热郁结,阻滞精窍,精关不开,交而不射。(3)房劳过度,肾精亏虚,或大病久病之后,及素体亏虚,肾气不充,以至造成无高潮三、发病机理男性性高潮以射精为标志,不射精即不能出现性欲高潮。90%的无高潮患者由精神因素引起。极小部分是由于器质性因素所造成。现代医学认为,具有高级神经活动的人,其生殖器官要发挥正常的射精功能,除了健全的神经----内分泌控制和性器官这两个基本条件外,大脑皮质的性条件反射起着主导作用;其次人的精神、心理状态、健康状况、性知识了解、生活环境及夫妻间的感情交流,也都会直接和间接地影响射精功能。射精生理是通过中枢神经、交感和副交感神经、性激素和正常的生殖器官多系统协调的一种复杂的反射过程。神经末稍与中枢兴奋是两个重要环节,但前者更为重要。无高潮是由于神经末稍兴奋不够,关键是刺激阈太高,或者刺激强度相对太低,达不到性高潮所需要的阈值。射精的生理现象简单地说可由三个部分组成,即精液排入后尿道;膀胱颈关闭;后尿道精液向外口喷出,即为射精。这三个部分分别受不同神经所控制,任何一个环节发生异常,均可影响性高潮。四、临床表现 功能性无性高潮患者在性交过程中没有性高潮,没有射精动作,也没有精液排出体外,而平时性梦中却有性高潮-遗精,或非性生活时如手淫能达到性高潮。器质性不射精症患者在性生活时没有性高潮没有射精动作,在任何情况下都不能达到性高潮。多数患者在性交进行到一定时间后阴茎疲软而告终,有的则持续勃起至体力耗尽仍无性高潮。另外,有相当一部分无高潮病人以不育症来就诊。五、诊断 根据患者的病史和临床表现,诊断本病并不困难。诊断要点是: 1、性交时阴茎勃起坚硬,持续时间较长,但无性高潮的体验,既无射精动作,也无精液排出。 2、功能性无高潮患者有精神、心理障碍,或性交方法不当,或有频繁手淫、频繁性生活史,以及有非性生活排精史;器质性无高潮患者,有神经疾患、糖尿病、外伤、手术或服用抑制交感神经功能的药物史等。 3、续至少三个月。 这里需要说明的是,以下两种情况不属于无性高潮: 1、性生活过频时,射精减慢,甚至延长或不射精而无性高潮;新婚夫妇,一夜性交多次,最后出现不射精而无性高潮,这是正常现象。因为精囊有一定的容量,精液有一定的限量,精囊腺和前列腺的分泌需要一定时间,如果性交过频,不仅排尽贮备的精液,而且使射精中枢由过度兴奋转为抑制,导致无性高潮。 2、年龄50岁以上的男性不是每次性交都能到达性高潮。男性性能力因人而异,在青春期性成熟(约18岁左右)性能力最强,以后随着年龄的增长而性能力逐渐降低。进入老年期后,人体各个器官的功能开始衰退。男性从60岁起,随着年龄的增长,雄性激素分泌减少,性生理反应发生一定程度的退行性变化,性能力和性交频率下降,性高潮能力也下降,阴茎勃起可以不经射精而松弛,要想再勃起就比较困难。年龄越大达到性高潮的“阈值”也就越困难。六、治疗 治疗无性高潮,首先必须查明原因,详细了解患者的性历史。对精神因素引起的无高潮,可以进行性感集中疗法,解除造成不射精的因素,在性交时摒弃一切与性生活无关的忧虑情绪,将感情和感受集中在性生活中,辅以仪器或药物治疗,一般能获得满意疗效。而对于器质性因素引起的无高潮以病因治疗为主,积极治疗原发病即可自然获得性高潮。(一)性教育及心理治疗加强性知识指导,消除对性问题的顾虑和恐惧,纠正错误性观念及性交方法,使夫妻性生活协调。首先向夫妇双方解释并分析发生障碍的原因。因女方对男方在性生活中不能射精可能十分反感,尤其在想要生育的夫妻中更是如此。功能性无高潮要求女方起主要作用,所以消除不满情绪或不信任是十分必要的。重要的是夫妻关系的协调,由于主要矛盾在不育,要积极做好女方的工作,鼓励女方迁就男方,主动配合协助男方治疗。早期治疗应加强夫妻之间的感情交流,强调夫妻双方在融洽气氛中的密切合作以及学习和掌握性技巧的重要性。另外,还可以利用一些文字资料、图片、电教设备以增进治疗效果。为了减轻患者焦虑的心情,女方不要对男方提出性高潮的要求。另外,中枢神经系统过分抑制的病人,除应详细了解性知识外,暂时与妻子分居一段时间,使大脑皮质得到充分的休息和调整,再度相逢时的新鲜感有助于冲破已有的抑制状态。(二)性感集中训练通过配偶的触摸,夫妻双手间的摩擦来增强身体愉快感,并在相互刺激中体验性乐高潮反应,而后可逐渐过渡到性交活动。在性交前,增加非生殖器刺激促发感情和体验感觉,当双方均从精神上、身体上做好准备后开始性交,在性交中继续按患者感到愉快的方式触摸对方。该法是减少忧虑、增强感觉和从语言交流过渡到非语言交流的基础。夫妻关系的协调非常重要,妻子在治疗中有着十分重要的作用,由妻子以各种方式引出射精是治疗的一个决定性的里程碑。最重要的开端是女方用手刺激引起性高潮。男方则同时指示女方如何用力和掌握时间,女方有意识地按需要的方式刺激阴茎,女方用手托住睾丸上提可促进男方性高潮的到来,刺激男方感到将要射精。一旦用手刺激成功,为了使男方进一步提高性兴奋,女方应采取最合适的体位,并紧紧拥抱男方,当生殖器接触后,使男方的性兴奋性增高,此时有意识地收缩阴道括约肌,加强对阴茎的刺激。可推荐用女上位姿势进行性生活。女方通过刺激使丈夫达到高度性兴奋。当男方感到快要达到性高潮时,女方快速将阴茎插入阴道,此时继续刺激。往往在阴道内有过一次射精后即可完全改变此功能障碍,几次成功后,双方都树立了牢固的信心。值得注意的是,性乐高潮是对神经肌肉组织性兴奋增加的一种自然精神生理反应,若在愉快的气氛中过性生活,就会自然出现性乐高潮,这一观点对患者至关重要。一次成功即可永久改变性功能障碍。(三)仪器治疗假阴道对无高潮的病人有一定帮助。由于假阴道内含振荡器装置,对阴茎有一定按摩、刺激作用,有助于它的功能恢复。现代的假阴道由高级塑胶制成,有手提的、有连在整个塑胶女体的。国外生产的价格昂贵,目前国内的制作也很精良、功能齐全,应该是选择的对象。另外,在医生指导下,可使用电动按摩器治疗诱发性高潮。它的电源是电池或交流电,多是由小马达带动一个凸轮装置,从而产生频率为80次/分的振荡或频率可以调节的振荡。这种高频率的刺激容易激起性兴奋的不断增长,并使不射精的患者很快突破高潮阈值使射精障碍得到克服。振荡器有男用、女用之分,男用的一般设计成采精器的形态,开始时可能需要持续刺激10~15 分钟,以后只要5分钟即可达到性高潮,刺激部位以龟头、系带处为主,也可沿阴茎干上下移动。可选用市售的多种型号的保健按摩器。但仪器毕竟是仪器,代替不了人的感情投入和切实的感觉,所以不能完全依赖于工具,它们只能起到一定的帮助作用。(四)药物治疗在上述方法效果不理想时,可选用药物治疗,也可联合运用。常用的药物有肾上腺素能受体兴奋剂麻黄素,每次25~30毫克,临睡前口服,可连续用1~4周。另据文献报道,性交前一个半小时口服50~75毫克盐酸麻黄素,可使肌肉张力增加,由于中枢神经系统兴奋,容易达到性高潮,常能取得一定疗效,但高血压或冠心病者禁用;左旋多巴250毫克,每日4次口服,能抑制催乳素水平并增加血循环中的生长激素和肾上腺素水平,增加肾上腺素能神经末稍的儿茶酚胺,从而达到兴奋大脑皮层的作用同时还能兴奋交感神经和体神经,常能收到一定效果;士的宁2毫克于性交前1小时肌注。特别要注意在治疗不射精患者时,如服用安定药物,尤其是吩噻嗪类及某些降压药,其本身就有导致不射精的副作用,因此禁用噻嗪类安定剂和某些降压药,如呱乙啶、利血平、甲基多巴等。中医药治疗本病有很好的疗效,常用药物有疏肝解郁、行气通经之柴胡、枳壳、白芍、王不留行、香附等,还有通行精窍的麻黄、细辛,通行水窍之石菖蒲、车前子等。细辛、麻黄虽为辛温散寒解表药,但细辛具有良好的通经开窍作用。麻黄能宣通精气,通利关窍,为通窍疏经佳品,具有较好的通窍作用。常用方剂为大熟地、枸杞子、复盆子、桑椹子、菟丝子、山萸肉、五味子。汤剂以加味桂枝龙牡汤为主。有人用马钱通关散(马钱子0.3克,蜈蚣0.5克,冰片0.1克)每晚睡前半小时服用,疗效甚好;针灸有一定治疗作用,选用气海、关元、中极、足三里、三阴交、曲池。(五)治疗原发病因严重的内分泌疾病如体功能低下、甲亢、糖尿病、肢端肥大症、粘液水肿等引起无高潮需内科治疗。对于局部病变如膀胱颈松弛,精阜肥大,阴茎外伤,硬结等需手术治疗,对于包皮过长的患者行包皮环切术。另外,加强体育锻炼,增加营养,强壮体魄,提高全身素质;戒烟酒;改善居室环境,保持身心愉快,以及传统的健身疗法,如气功、太极拳等都有助于治疗无高潮。(六)其它方法国外文献报道的方法还有许多,诸如婚姻疗法、读书疗法、交流能为放松训练、系统概念化、感觉意识法、性反馈训练等等以及结合逐级家庭作业练习。治疗所需达到的预期目标并不是单纯提高性乐高潮的频率,而是着重于夫妻间冲突的解决,内心深层次问题的缓解,家庭权力和控制需求的平衡,转移性乐技巧与性交的情景,提高心理性