患者:乙肝化验2.5项为阳性是什么情况,5项能不能转阴,可以打乙肝疫苗吗?湛江中心人民医院感染内科何日东:说明你已被感染过乙肝病毒,一般而言,病毒已被清除,但少数情况下,可能体内仍有病毒存在,建议做抗HBc-IgM及HBV-DNA检查,如果病毒已清除,抗HBC会转阴.不必注射乙肝疫苗.
患者:2003年两对半检查为1.5.6阳性化验、两对半1.4.5阳性2006年3-6曾经打过干扰素,但是效果不是很好能治疗好吗?湛江中心人民医院感染内科何日东:一般而言,乙肝“小三阳”分两种情况:第一种情况是病,检查HBV-DNA小于500拷贝/毫升,此时肝功能往往是正常的,这种情况无需治疗,定期复查即可。第二种情况是毒复制处于活跃状态,HBV-DNA>10000拷贝/毫升,此时肝功能往往不正常,是由于病毒前C区基因变异所致,这种情况需要积极治疗,在抗病毒治疗方面,普通干扰素疗效欠佳,建议在专科医生的指下使用核苷类似物如阿德福韦酯等治疗。
老年肺结核咯血的止血治疗对比研究何日东 524037 广东湛江,湛江中心人民医院感染性疾病科【摘要】目的 对比和分析普鲁卡因与垂体后叶素两种方法治疗老年肺结核并中、大咯血的止血效果、禁忌症和副作用。 方法 观察组:普鲁卡因300mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注,15~20滴/min ,每天二次,维持至咯血停止后72小时;对照组:垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,15~20滴/min,每天二次,维持至咯血停止后72小时。 结果 普鲁卡因组止血效果显著高于脑垂体后叶素组(P休克以及呼吸、心脏功能衰竭死亡。我科对2000年7月~2005年6月期间入院的老年肺结核并中大量咯血患者,分别使用普鲁卡因与脑垂体后叶素进行止血治疗对比研究,以观察两种治疗方法的疗效、副作用以及对心肺等器官功能的影响。1. 材料与方法1.1入选病例设计为了保证分组设计的随机性,把单月收治的病人归入普鲁卡因治疗组,把双月收治的病人归入垂体后叶素治疗组。对普鲁卡因皮肤过敏试验阳性、合并休克者排除出普鲁卡因治疗组;对并存冠心病、高血压、肺心病、心功能衰竭者排除出垂体后叶素治疗组。患者情况1.2.1两组病人均为我科于2000年7月~2005年6月收治的肺结核并中大量咯血病人。单月收治83例,其中1例普鲁卡因皮试阳性。入选普鲁卡因治疗组82例,其中男64例,女18例;年龄60~93岁,平均年龄71.3±8.1岁;中量咯血66例,大量咯血16例;初治10例,复治72例。双月收治87例,因合并高血压8例、冠心病6例、肺心病5例,入选垂体后叶素治疗组68例,其中男55例,女13例;年龄61~89岁,平均年龄72.1±7.8岁;中量咯血42例,大量咯血13例;初治8例,复治60例。1.2.3 两组病例上述其它情况:性别、年龄、咯血量、病程等对比无显著差异(P﹥0.05)。治疗方法1.3.1普鲁卡因治疗组:普鲁卡因300mg加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注,15~20滴/min ,每天二次,维持至咯血停止后72小时。咯血凶猛者,先予普鲁卡因40mg加入5%葡萄糖40ml中缓慢静注。1.3.2垂体后叶素治疗组:垂体后叶素10~20u加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,15~20滴/min,每天二次,维持至咯血停止后72小时。咯血凶猛者,先予垂体后叶素6u加入5%葡萄糖40ml中缓慢静注。1.3.3两种方法治疗开始两小时内每30分钟测量血压一次,以后每2小时测量一次,并根据血压变化调整滴注速度,使血压变化幅度控制在基础血压20%范围内。1.3.4两组病例同时给予积极抗结核、抗感染、对症支持及保持呼吸道通畅等治疗措施。1.4 观察不良反应 主要观察血压、心电图、心肌酶变化以及胸闷、心悸、头晕、头痛、腹痛、恶心、呕吐、尿潴留及过敏反应等不良反应。1.5对治疗72小时仍未能控制咯血、治疗期间出现窒息先兆及出现现严重不良反应者,给予行支气管动脉栓塞介入治疗。1.6疗效评价方法1.6.1咯血完全停止或仅咳血痰,且连续72小时不反复者为有效控制。1.6.2分级记录两组病例治疗后 ﹤12小时、12~ 小时、24~ 小时、48~ 72小时各时间段咯血被有效控制的病例数。1.6.3不能耐受两种治疗方法的病例数、死亡人数,及72小时内未能有效止血例数均记为无效。1.7医学统计学方法 应用四表格资料X2检验、Ridit分析。2 结果2.1表1所示为两组病例对两种治疗方法的禁忌症和适应症,四表格资料X2检验,结果X2=17.42 ,P﹤0.005 ,两组病例在使用两种治疗方法的禁忌症上有显著差异性,垂体后叶素治疗组高于普鲁卡因治疗组。见表1。表1 两组病例对两种治疗方法的禁忌症和适应症治疗方法 禁忌 适应 合计 禁忌率(%)垂体后叶素组(双月) 19 68 87 21.84普鲁卡因组 (单月) 1 82 83 1.22合计 20 150 170 2.2两组治疗方法控制效果如表1所示,为两组病例治疗开始后不同时间段内有效止血的病例数。垂体后叶素治疗组9例无效病例包括用药期间2例因血压明显升高、1例心电图提示出现心肌缺血改变、1例发生剧烈腹痛而改用其他方法治疗,另外,1例死于呼吸衰,1例死于窒息,3例因超过72小时未能有效控制而改用支气管动脉栓塞介入治疗。普鲁卡因治疗组3例无效包括1例死于窒息,2例因72小时内未能有效控制而改用支气管动脉栓塞介入治疗。采用Ridit分析方法处理,u=49.05, u>u0.05/2 , P人发生尿潴留。普鲁卡因治疗组共82例中1例出现药物疹,1例出现恶心、呕吐,经对症处理后均可继续使用原方案。两组病例应用四表格资料X2检验,结果X2=11.49 ,P﹤0.005 ,两组病例在使用两种治疗方法后出现的副作用发生率存在显著差异性,垂体后叶素治疗组高于普鲁卡因治疗组。见表3。表3 两组病例治疗出现副作用对比处理 发生 未发生 合计 发生率(%)垂体后叶素治疗组 13 55 68 19.12普鲁卡因治疗组 2 80 82 2.44合计 15 135 1503 讨论3.1肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张或支气管动脉瘤及空洞内血管瘤形成等[1]。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。尤其以中、大量咯血患者最为严重。3.2 老年结核病患者由于细胞免疫功能低下,病情进展迅速,且临床表现不典型,部分病人就医时肺组织已严重损坏,发生咯血较青壮年患者更多见、更严重[2],由于大多数老年患者并存慢阻肺等呼吸道疾病及高血压、肺心病、冠心病等心血管疾病,因而一旦出现中、大量咯血,老年患者更易引起窒息、休克、呼吸衰竭及心功能衰竭,所以快速有效的止血治疗是确保抢救成功的关键。3.3垂体后叶素因其疗效确切,到目前为止仍然是内科治疗咯血最常用的药物之一,其止血机理是直接兴奋血管平滑肌,使小动脉收缩,使肺血管收缩,降低肺循环血量。普鲁卡因已有报导用于治疗咯血,其止血机制现认为与抑制血管运动中枢、兴奋迷走神经、扩张外周血管、减少肺血流量、降低肺动脉压及支气管动脉压有关[3]。3.4 由于老年肺结核并中、大量咯血患者可随时发生严重并发症而导致死亡,因此止血的快慢是评价疗效的关键指标,通过统计学分析说明普鲁卡因治疗老年肺结核中、大咯血比垂体后叶素效果更好,考虑与以下因素有关:①大部分老年结核病患者为复治病人,病情反复迁延不不愈,肺血管床破坏严重,且长期缺氧导致肺小动脉痉挛,形成肺动脉高压, 垂体后叶素加重肺动脉高压,不利于肺动脉血管破裂出血的治疗。而普鲁卡因则因扩张外周动静脉而使肺动脉血流量减少。②病情反复活动易合并支气管结核及引起支气扩张和支气管动脉扭曲、变形或动脉瘤形成。垂体后叶素使全身小动脉收缩,致体循环血压升高,不利于来自体循的支气管动脉破裂出血的止血治疗。而普鲁卡因则使体循的血压下降,减少支气管动脉血流量而利于止血治疗。③由于垂体后叶素的副作用,部分患者在治疗过程中调低了静滴速度,从而影响了药物的止血效果。部分病人则因严重副作用而停止使用垂体后叶素。3.5 由于垂体后叶素可引起血压升高,降低心脏冠状动脉血流量,升高肺动脉压等副作用,入院时编入脑垂体后叶素组病例中21.48%因并存心血管疾病而忌用,显著高于普鲁卡因组的1.22%。3.6 对比两组病例治疗产生的副作用,垂体后叶素治疗组显著高于普鲁卡因组,是因为老年人血管弹性降低,垂体后叶素引用内脏小动脉收缩,加重内脏器官缺血缺氧。同时由于老年肺结核病人大部分病程长,明显消瘦,体内脂肪少、血清白蛋白低,使药物分布容积减少,所以垂体后叶素引用的副作用较青壮年患者更明显。总结两组病例对比研究结果,在老年肺结核并中、大量咯血的内科止血治疗中,普鲁卡因比脑垂体后叶素止血效果更好,而且安全性及可行性更高。 参考文献1 韦中 硝酸甘油与立止血治疗老年肺结核大咯血23例 华夏医学 ,2003,16(2):219.2 王健 老年肺结核咯血的临床特点分析 湖北预防医学杂志 2004,13(4):46.3 满中华 普鲁卡因治疗大咯血68例疗效分析 实用中西医结合临床 2003 ,3(5):31.
松毛虫性骨关节病是指直接或间接接触松毛虫活体 尸体或虫毛引起的骨关节病变 是全身疾病中的一部分 松毛虫一般有6个龄期 第1~2期的松毛虫还未长毒毛 第3~4期的毒毛尚不发达 5~6期的松毛虫毒毛及毒腺细胞很发达 是致病的时期 该期的松毛虫的胸节有发达的中空毒毛 每根毒毛的毛窝均有毒腺细胞 分泌毒液进入毒毛管腔 松毛虫成虫时 毒毛立于虫壳外 故虫茧也具有高度的致病性 即便死虫跌落地面或水中 也极易致病 松毛虫盛发季节 如在虫区砍柴 割草或在污染的水田中割稻等劳动中 接触了松毛虫活体 尸体 毒毛或污染的衣物 柴草 水等均可发病 已经流行病学调查及动物实验研究所证实 故命名为松毛虫病 松毛虫的毒毛及毒腺细胞分泌的毒素与皮肤接触后进入人体内 可引起过敏类免疫性炎症反应 主要侵犯皮肤及骨关节 有时眼 耳廓也可受累 发病的机理尚未明确 有学者认为是毒毛刺入人体的皮肤后 毒素进入血液循环 引起毒血症所致 但动物实验未能证实 又由于在发病的早期用抗过敏药物可迅速控制病情 故有些学者推论发病的机制为变态反应 但也未能得到有力的证实 又有学者认为是感染所致 因在病变关节或皮肤硬结的病变中抽出脓性的液体 曾培养出金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌 绿脓杆菌等 病理表现符合低毒性感染 但多数的局部抽出的液体培养为阴性 以上各种的看法 均未能提出本病明确的发病机理 还有待于今后进一步的研究 一 症状表现: 1 本病患者多在有接触史后两天内夜间突然发病 也可延至15~30天发病 该病以全身症状轻 局部表现重为其特点 可无或较轻的全身症状 时有畏寒 食欲不佳 头晕头痛 全身乏力或伴有38°以下的体温 偶尔可至39° 一般2~3日后好转或消退 区域性淋巴结可肿大 半个月左右逐渐消退 多不破溃 2 局部症状表现在身体暴露部位 常见为手 腕 足 踝等处 骨关节受累后 急性期出现关节的肿大 局部红 疼痛 皮温高及功能障碍 疼痛剧烈 呈持续性刺疼及阵发性加剧 夜间更重 难以入睡 红肿可以反复发作 以单关节发病为多见 但约有三分之一侵犯多关节 也可表现一个关节的症状消退后 另一个关节又发病 多数患者患处出现直径1~2cm的红晕 中心可及疼痛的结节肿物 部分病例肿胀的结节可有波动感 穿刺可及粘稠血性分泌物 培养无细菌生长 若病变呈慢性 可逐渐强直 少数病人可出现难愈的窦道及瘘管 甚至并发化脓性关节炎 3 当骨关节受累发病时 也可伴有皮肤受侵犯的各种皮肤表现 如斑丘疹 风团疹 水泡及脓泡 皮下结节 皮下血肿 红肿块等 经治疗后 常在一周内退疹痊愈 少数可至数月形成慢性皮炎 也可有巩膜炎 急性虹膜睫状体炎 耳廓炎等 有时伴有剧痛性软组织肿块 逐渐增大 高峰期为15~30天 随后软化 病程约为1~3个月 4 松毛虫性骨关节病 发病率高 危害大 常遗留功能障碍 甚至不同程度的残疾 有的病程可长达1~2年 临床表现有皮炎型、骨关节炎型、混合型3种。皮炎型一般病情较轻,皮肤出现红肿、灼痛、痒感,一般经抗过敏药物或草药外用等处理,2至5天便痊愈,少数病例迁延数月未愈而形成慢性皮炎。骨关节型多数表现为局部疼痛,有的彻夜不眠,甚至出现肌肉萎缩、骨质破坏。混合型是皮炎型与骨关节炎型合并出现。当时,部分患者较长时间受影响或丧失劳动力,或致病部分骨关节畸形,出现功能障碍,有二患者得病后死亡。 以上各种类型的临床表现 可单个出现 也可两种或多种在同一个病人的身体上存在 但较多见的还是骨关节炎 占30%~90% 二 诊断: 1.有接触松毛虫及其污染物史 多在接触后数小时至数天后发病 2.手 足 腕 踝等暴露部位容易发病 3.皮炎与一般炎症不同 皮肤搔痒 皮肤血疹 水皰及皮下血皰 发病快 皮肤红肿明显 针刺样跳痛 持续性 有时阵发性加剧 夜间及午后疼痛剧烈 4.皮炎之同时或继皮炎之后 关节周围软组织肿胀 发亮 紫红色 关节疼痛剧烈 尤以关节活动时明显 关节功能障碍 皮下肿块内有血性分泌物 细菌培养阴性 可并发耳廓炎及眼炎 5.可有血的细胞 嗜酸粒细胞增高 血沉增快 心电图示心肌损害等 6.X线表现:需在病后12天才出现骨关节改变 急性期改变主要为关节周围软组织肿胀 骨质疏松 骨质破坏和关节损害 慢性期改变主要是骨质增生 硬化和关节强直 本病的辅助检查方法主要是实验室检查和X线检查: 1 实验室检查: 60%以上的患者血象中嗜酸性白细胞增多 50%~60%的病人的白细胞总数在1万/mm3以上 血沉增高者约40%~70% 软组织肿块或关节穿刺液常呈淡黄色或绿黄色粘稠胶状液 偶而带血性 细菌培养多呈阴性 少数有金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌或绿脓杆菌生长 2 X线检查: (1)在急性期多为阴性 多数在发病后一个月左右可见骨质改变 发病12天左右 X线片上可表现软组织肿胀关节周围密度增高影 皮下脂肪透明度减低 关节囊肿大 以后少数病例在邻近的软组织出现钙化及骨化影 早期骨质疏松 继而骨质边缘模糊 呈虫蚀样破坏 常见于肌腱 韧带附着的骨突区 如股骨的粗隆 尺骨鹰嘴 桡骨茎突 多数病例在骨破坏区有单层细条状骨膜反应 有的呈骨刺样或呈花边状 (2)慢性性主要是原来小的骨破坏区周围增生硬化 形成边缘清楚硬化的小环形病灶 小管状骨受累表现为整个骨干的增粗 若骨骺或干骺端有破坏可累及骺线;引起骨骺的早期融合 骨质改变中未见有死骨形成的表现 (3)关节改变除早期表现肿胀阴影及骨质疏松外 可见关节的间隙不对称性狭窄 软骨面不平 变形 有时可见半脱位 软骨下常有骨质的破坏 慢性病变主要为骨质增生及硬化 有关节自行融合的可能 形成关节强直 预防与治疗相结合的原则十分重要 首先 应有松毛虫的情报制度 及时发现 积极灭虫 暂时禁止去已发生大量松毛虫的林区劳动 若有接触松毛虫或其污染物时 立即用肥皂水 漂白粉水 5%的尿素溶液或炉灰浸制的碱水洗擦暴露部位 在发痒处用碘酒 氨水涂之 并注意检查有无毒毛 出现异常现象则立即医治 治疗应采用拔除毒毛与药物治疗相结合的办法 对全身或局部发痒者可用10%的葡萄糖酸钙静脉注射;口服抗过敏药如扑尔敏等 局部病灶处可用0.5%~1%普鲁卡因加强的松龙作病灶周围封闭;或封闭加蜈蚣 白芷 蛋清外敷 一日一次 并兼用抗过敏 止痛 消炎的药物 注意受累关节用支具保持于功能位 一般早期及时治疗 一个月左右可完全恢复 但部分病例经长期非手术治疗后 急性症状明显好转 但仍留有关节的疼痛 肿胀变形 有窦道或瘘管形成 关节强直 丧失劳动能力 则应根据病情可做病灶清除术 关节滑膜的切除术 截骨矫形术 关节的融合术 人工关节的置换术等 痊愈后病变一般不至复发