上海市东方医院甲状腺病专科科普号

当前患者选择甲状腺手术越来越关注手术切口的美容效果。近期我们选择：胸锁乳突肌间入路进行甲状腺手术该切口的位置选在锁骨上窝位置，尽可能沿着颈部皮肤纹路方向。它有以下几个优点：该位置皮肤张力较低，疤痕不容易形成；该位置远离颈部正中，容易遮蔽切口（穿戴颈部饰物或者圆领衣服即可）；术后不会出现像颈部正中切口那样的颈部紧绷感/压迫感的不适感觉；从侧方手术，更方便保护喉返神经和甲状旁腺；下面是我们部分手术病人术后的照片，可以看到切口非常不明显，随着恢复时间的延长，切口会更加淡化，更加不明显，完全达到了美容效果，对于在意颈部疤痕的患者，该术式是一个很好的选择。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型,占甲状腺癌的85-90%。甲状腺乳头状癌虽然生物行为比较温和，但是仍易发生局部侵犯和淋巴结转移，大部分患者在确诊时已存在颈淋巴转移。据统计，甲状腺乳头状癌中，颈部淋巴结转移的发生率20-90%。即使体积很小的甲状腺内的乳头状癌，也可能存在淋巴结转移，小于2mm的淋巴结微转移灶可高达90%，这些微转移灶只能通过显微镜观察到。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于癌灶的同侧，沿颈部淋巴引流路径逐站转移。 中央区淋巴结（Ⅵ区）为最常见转移部位，侧颈区淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区，Ⅰ区较少见。 1）有研究报道，肿瘤体积越大发生颈部淋巴结转移的可能性就越大，尤其是直径≥1.0 cm时，中央组和侧颈区淋巴结的转移率明显增加； 2）癌灶的位置可能影响颈部淋巴节转移，甲状腺上极的肿瘤更易发生侧颈区淋巴结转移，而下极的肿瘤更倾向于出现中央区淋巴结转移； 3）另外，中央组淋巴结转移的数目可预测侧颈区淋巴结转移的概率，有报道中央组淋巴结转移数目≥3个时, 侧颈区淋巴结转移率明显增高；因此对于这部分病人，术后需密切随访侧颈区淋巴结转移情况。 发生颈部淋巴结转移后果很严重吗？ 研究表明甲状腺乳头转癌发生颈部淋巴结转移跟肿瘤的复发是明显相关的。2009年美国甲状腺学会ATA《甲状腺癌诊治指南》将颈部淋巴结转移的情况分为低危、中危和高危三种类型。 低危：cN0或者≤5个pN1(最大直径均小于0.2cm)； 中危：cN1或者＞5个pN1(最大直径均小于3cm)； 高危：pN1(最大直径＞3cm)。 这种分类对其复发风险的评估起到了促进作用，2015美国甲状腺学会针对不同情况的淋巴结转移预测其复发风险。 颈部淋巴结转移与肿瘤复发相关，那影响的患者的生存时间吗？ 甲状腺乳头状癌患者的预后比较好，10年生存率高达90%。目前，颈部淋巴结转移是否影响甲状腺乳头状癌患者的预后仍存在争论，有统计研究显示发生淋巴结转移的患者其10年生存率与无颈部淋巴结转移没有差别；另有一项SEER数据研究无淋巴结转移的患者14年的生存率约82%，而发生转移的14年生存率为79%，虽有统计学差异，但从数据上看出也微乎其微。那怎么预测甲状腺癌的预后呢？参考美国的梅奥医学中心针对甲状腺乳头状癌的预后进行统计分析得到MACIS评分系统，根据患者的年龄、肿瘤大小、是否远处转移、是否侵犯甲状腺外组织以及肿瘤是否完整切除的情况打分，通过总分对甲状腺乳头状癌患者20年存活率给予评估如下： 通过MACIS可以预测20年生存情况。

甲状腺癌术后的患者要进行TSH抑制治疗，那么哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？如何进行TSH治疗？TSH应该控制在什么范围呢？哪些甲状腺癌患者需要进行TSH抑制治疗？术后诊断为分化型甲状腺癌（DTC）的患者需要进行TSH抑制治疗，即甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌患者。TSH，即甲状腺刺激激素（thyroid stimulating hormone, TSH），它是垂体分泌的，可以促进甲状腺滤泡上皮细胞的生长。甲状腺乳头状癌和滤泡癌均起源于甲状腺滤泡上皮细胞，所以通过TSH抑制治疗抑制TSH对甲状腺腺体组织生长的刺激，达到预防癌症复发的目的。如何进行TSH抑制治疗呢？甲状腺癌术后的患者要终身服用左旋甲状腺素片，也就是优甲乐。服用优甲乐的目的有两个：1、通过服用左旋甲状腺素片补充切除甲状腺之后甲状腺的功能；2、通过补充外源性左旋甲状腺素抑制内源性TSH的分泌，从而抑制肿瘤的复发。那TSH要控制到什么水平呢？1、对于有残余病灶或有高危复发风险的患者，TSH应控制在<0.1 mU/L； 2、对于有中危复发风险的患者，TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；3、对于低危复发风险的患者，TSH应控制在正常范围的低值；4、对于有低危复发风险的患者，如检验发现甲状腺球蛋白阳性、但是超声检查正常（化验有异常，但是影像学无异常），TSH应控制在0.1-0.5 mU/L水平；5、复查多年均无病生存的患者，可考虑将TSH调整至正常范围之内。6、由于长期TSH治疗可导致亚临床甲亢，引起快速性心动过速（尤其是老年人）、骨质疏松（特别是绝经期后的女性）以及甲状腺毒症，故应该权衡利弊，长期进行TSH抑制治疗的患者需补充一定的钙剂和维生素D。

最近很多甲状腺结节患者甚至甲状腺癌患者问到自己能不能做射频消融治疗? 我们这里介绍一下这个超声引导下的射频消融技术。 射频消融技术有哪些吸引人的地方呢？ 射频消融属于一种微创治疗，它具有治疗简便、恢复快、术后几乎无疤和不影响甲状腺功能的优点。因此很多患者把它当做手术治疗的替代方法。 但是关于射频消融也有很多争议，很多专家认为射频消融不能完全解除病变，有可能漏诊甲状腺癌且存在复发风险。 我们这里参考中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会和中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合制定的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗中国专家共识及操作指南(2018版)》,阐述射频消融在良性甲状腺结节和甲状腺微小乳头状癌的适应证和禁忌证。 对于甲状腺良性结节：射频消融的适应证如下： 需同时满足1～3条，并满足第4条之一者。 1、必须病理明确是良性结节； 2、无儿童期放射治疗史； 3、患者充分知情并要求射频消融治疗，或拒绝手术及临床随访； 4、同时满足以下条件之一： （1）自主功能性结节引起甲亢症状的； （2）患者症状明显或影响美观要求治疗的； （3）手术后残留复发结节，或结节体积明显增大。 甲状腺良性结节射频消融禁忌证如下： 符合下列任意一条即排除。 1、巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）； 2、对侧声带功能障碍； 3、严重凝血功能障碍； 4、重要脏器功能不全。 该指南不推荐射频消融治疗作为甲状腺微小乳头状癌的常规治疗手段。如果选择一定要严格把控指证。 甲状腺微小乳头状癌射频消融的适应证： 需同时满足以下8条。 1、非病理学高危亚型； 2、建议选择肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未紧贴包膜者可放宽至直径≤1cm）,且结节距离内侧后包膜>2mm; 3、无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯； 4、癌灶不位于峡部； 5、无甲状腺癌家族史； 6、无青少年或童年时期颈部放射暴露史； 7、无淋巴结或远处转移证据； 8、患者充分知情后，仍拒绝手术治疗，也拒绝密切随访的。 甲状腺微小乳头状癌射频消融的禁忌证： 符合下列任意一条即排除。 1、颈部或远处发现转移； 2、癌灶短期内进行性增大（6个月内增大≥3mm）； 3、病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞型）； 4、对侧声带功能障碍； 5、严重凝血功能障碍； 6、重要脏器功能不全。

甲状腺癌患者手术后，很多人都会问需不需要做I-131治疗？到底什么样的甲状腺癌患者需要做I-131？I-131做了有什么好处呢？ 首先I-131只适用于分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌），是分化型甲状腺癌术后治疗的主要手段之一。I-131治疗包含两个层次，一是采用I-131清除术后残留的甲状腺组织，简称I-131清甲；二是采用I-131清除手术不能切除的甲状腺癌转移灶，简称I-131清灶。 哪些分化型甲状腺癌适合I-131治疗呢？（分化型甲状腺癌患者的复发风险分为低、中、高危3层） 1. 对低危组患者，不推荐行I-131治疗； 2. 对中危组患者，可考虑行I-131治疗（如果镜下有甲状腺外侵犯但癌灶小、淋巴转移数目少且不伴血管侵犯、不属于高侵袭亚型的可不考虑I-131放射）； 3. 对高危组患者，强烈推荐行I-131治疗。

现在甲状腺癌的发病率不断升高，很多人怀疑跟吃碘盐有关，到底碘盐是不是甲状腺癌的真凶呢，平时生活中还需不需要吃碘盐呢？ 1995年起，我国开始推行“食盐加碘”的公共卫生政策。随着政策的推行，缺碘导致的甲状腺肿的患病率在2017年已经降至1.17%，达到历史最低点，我国已属于碘充足国家。而甲状腺癌的发病率在差不多同时期升高了近3倍之多，2018年上海市疾控中心发布的肿瘤登记报告显示甲状腺癌在上海市女性中的发病率高达16.8%，已经超过乳腺癌成为癌症发病率首位。 那甲状腺癌的发生与碘盐有没有关系呢？目前并没有证据表明碘盐与甲状腺癌的发生有关联。相反，有报道碘缺乏反而会增加甲状腺癌的风险。2015-2017年，国家卫生部门组织了全国31省自治区流行病学研究表明：碘过量是甲状腺结节的保护因素，碘缺乏才是危险因素，控制甲状腺疾病仍需要推行“食盐加碘”政策。所以对于加碘盐，您还是放心服用。世界卫生组织推荐成人碘摄入量为150-300微克/天，根据现行的国家标准GB 26878-2011《食用盐碘含量》规定，目前我国加碘食用盐中碘含量的平均水平是20mg/kg-30mg/kg，按每人每日摄入盐5-10克碘盐计算，每日摄碘量完全符合国际标准。 关于甲状腺癌的发病因素，目前已经明确的病因只有家族遗传因素和电离辐射。甲状腺癌的发病率升高的原因可能源于医学诊疗水平的提高，之前没有被发现的甲状腺癌尤其是甲状腺微小癌被早期诊断，甲状腺癌的发病率当然升高了。这也可以解释为什么沿海城市的甲状腺癌的发病率略高于内陆，不是因为沿海城市的碘摄入高，同样与其经济、医疗水平比较高相关。 那甲状腺癌术后能不能吃碘盐呢？答案是可以的。碘是人类必需的微量元素，在人体生长发育过程中起重要作用。缺碘影响儿童的神经、智力发育；孕产妇缺碘影响胎儿的脑发育，甚至引起流产、胎儿畸形和死胎；缺碘也可能导致成人的甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症等疾病。 甲状腺癌术后的病人，我们建议低碘饮食为什么呢？因为碘过量不利于甲状腺刺激激素（TSH）的水平控制，影响甲状腺癌术后的TSH治疗；严格无碘很容易发生缺碘，导致上述缺碘引起的疾病。 甲状腺癌术后海鲜能不能吃海鲜当然也可以吃，但是含碘量非常高的海带、海草、紫菜海苔要限制食用，虾、蟹、贝类和海鱼的碘含量相对较低，营养价值丰富，可以放心食用（当然也不等每顿都吃）。相关海产品的碘含量参考下表。 但如果甲状腺癌患者术后行I-131治疗，那么需要在治疗前2～4周严格限制碘的摄入，吃无碘盐，治疗后一个月也要低碘饮食。 至于碘盐或者碘过量与甲状腺癌复发有没有关系？目前尚无依据。甲状腺癌是治愈率最高的癌症，甲状腺乳头状癌手术后5年生存率可达96%以上，10年生存率为92%；晚期患者5年生存率也接近60%。术后遵医嘱治疗、随访，规律作息，合理运动，均衡饮食，这才是预防复发的关键。

看到超声报告上有甲状腺腺瘤这个诊断，大部分人会想“甲状腺腺瘤是恶性肿瘤吗？” “得了甲状腺腺瘤该怎么治疗，是手术呢还是吃药呢” 马医生告诉你：首先需要注意甲状腺腺瘤是一种良性肿瘤，它不同于甲状腺癌，它是甲状腺最常见的良性肿瘤，分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，以滤泡状腺瘤最为多见。 甲状腺腺瘤好发于40岁以下的女性，女性患者是男性的6倍之多。甲状腺腺瘤的发病原因至今不清楚，可能跟遗传、射线、TSH过度刺激有关。 甲状腺腺瘤一般多单发，且具有完整的包膜，甲状腺超声特点多为肿块边缘低回声晕环，周边见血流信号。那如果你的超声提示得了甲状腺腺瘤应该怎么治疗呢？ 注意！！！甲状腺腺瘤有高达10%癌变的可能性：滤泡状腺瘤中有一种嗜酸性腺瘤（Hürthle细胞腺瘤），乳头状囊腺瘤都有较大可能发生恶变；另外，大概有20%的甲状腺腺瘤后期会引起甲亢，出现心慌、手抖、多汗、消瘦和易饥等临床症状。 因此一经诊断甲状腺腺瘤，均应考虑手术切除。切除腺瘤连同包膜及周围1cm的正常甲状腺，必要时行甲状腺近全切除或次全切除，也可腺叶全切，切除标本应立即行冰冻切片检查以判定有无恶变。

“医生，我的甲状腺超声结果中TI-RADS分类，是啥意思呢？” “我的都已经3类了，我想马上手术，我担心过一段时间就恶变成4类了，我要抓紧时间把癌细胞扼杀在摇篮里。” “为什么我的是4类，你们开完刀说是良性的，你们是不是骗我开刀呢？” “医生，你说我的结节有大概50%的可能性是甲状腺癌，你们都不能确认，还敢给我开刀啊。” 甲状腺超声作为诊断甲状腺结节的重要检查方法，其报告结果中的TI-RADS分类因其专业性，让大多数患者不理解，甚至恐慌，作为甲状腺科的医生，经常被患者的这些提问烦扰。 今天马医生就科普一下甲状腺超声中的TI-RADS分类。 TI-RADS分类，是甲状腺的超声影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）的简称，通过甲状腺结节声像图对甲状腺结节的危险度分类，目前TI-RADS分类并未统一，这里主要参考2018年版国家卫生健康委员会甲状腺癌诊疗规范。 1类：正常的甲状腺（或术后），恶性风险为0； 2类：可确诊的良性甲状腺结节，恶性风险为0，建议随访； 3类 良性可能较大的甲状腺结节，恶性风险≤5%，建议随访； 4A/4B/4C类（恶性征象：实质性、低回声或极低回声、微小钙化、边界模糊/微分叶、纵横比>1） 4A类：有1种恶性征象，恶性风险在5%-10%，建议首选随访；次选细针穿刺活检；若活检结果阴性，继续随访； 4B类：有2种恶性征象，恶性风险在10%-50%，建议首选细针穿刺活检；若活检结果阴性，短期间隔重复穿刺，或考虑手术治疗； 4C类：有3种恶性征象，恶性风险在50%-85%，建议首选手术；次选细针穿刺活检后手术治疗； 5类：超过4种恶性征象，恶性风险85%-100%，建议立即手术； 6类：经病理证实的恶性病变。 因此，根据甲状腺TI-RADS分类，拿到自己的甲状腺超声报告的时候可以对应上述解释，心里就有数啦，该定期随访的遵医嘱定期随访，该手术切除的及时办理入院准备手术。