临沂肿瘤医院肿瘤内科科普号

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 （一）流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 （二）DVT的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 （三）DVT的诊断 DVT的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。 5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。 （四）DVT的治疗 一、早期DVT的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。 根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。 普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素，又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。 低分子肝素的应用 低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。 最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。 推荐 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。 溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。 推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。 导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。 推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。 手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。 国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效，目前决大多数为观察性病例分析。 推荐 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应该立即行抗凝治疗，在抗凝治疗基础上置人下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。 推荐 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。 体位治疗 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。 推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 二、DVT的长期冶疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下：（1）继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（2）伴有癌症并首次发作的DVT；（3）首次发作的自发|生DV T（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或凝rm酶原20210基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子VIII的水平高于正常90%，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；（5）反复多次发作的DVT（两次或更多次的VTE发作）。 维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用 调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。 抗凝强度 国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度（INR l.5～1.9）治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险（20%）的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道，尚缺乏有力的证据。 推荐 推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。 长期治疗的疗程 随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发|生DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1～2年与按传统进行3～6个月治疗的控制组患者作对比，发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率，但治疗期间出血的危险增加，因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。 具有血栓形成倾向的患者VTE复发的冠险性较高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子V Leiden和凝血酶原20210A突变，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。 推荐 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月。 对于特发DVT的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6～12个月或更长时间的抗凝。 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。 静脉血栓形成后综合征（PTS） 静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群，PTS发生率约为20%～50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀，疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性，是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。 静脉血栓形成后综合征的物理治疗 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。 推荐 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。 附：DVT的临床分期 急性期：指发病后7天以内； 亚急性期：指发病第8天～30天（1个月）； 慢性期：发病30天以后； 本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。

门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，因此类病人的肝功能好，故很少出现腹水、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。疾病描述门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。这是机体为保证肝脏血流灌注量和肝功能正常的一种代偿性改变。本病临床少见，是肝前性门静脉高压的原因之一，约占门静脉高压症的3.5%。目前病因不完全清楚。随着DSA血管造影、彩色US、MRI及CT等技术的广泛应用，近年来报道日渐增多。症状体征（查看内容）无门静脉高压时，原发性CTPV患者可无任何不适，继发性CTPV患者主要是原发病的表现。形成门静脉高压后，主要表现为门静脉高压症和继发的食管胃底静脉曲张破裂和(或)伴有门静脉高压性胃病，患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，因此类病人的肝功能好，故很少出现腹水、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。疾病病因（查看内容）门静脉海绵样变根据病因可分为原发性和继发性。儿童CTPV多属原发性，主要是肝门部及其分支部门静脉管腔的缺失，结构先天发育异常，狭窄或闭锁所致。目前认为下列情况可以导致儿童CTPV： 1.门静脉先天畸形，在静脉导管闭塞后出现脐肠系膜-肝静脉之间的静脉丛异常增生，以代替闭塞的门静脉。 2.CTPV本身就是一种门静脉的血管瘤。 3.门静脉血栓的结局，新生儿的败血症、脐部感染及腹腔感染。炎症病变累及门静脉系统，最终导致门静脉闭塞和门静脉周围侧支静脉形成。成人门静脉海绵样变多属继发性，其特点是原有正常的门静脉系统的管腔结构，由于门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、凝血疾病(红细胞增多)、肿瘤侵犯、胰腺炎等导致门静脉血流受阻、血液淤滞或血流量增加，压力增高，为减轻压力，门静脉周围建立侧支循环再通。门静脉增宽呈实性改变，门静脉周围见细小迂曲的血管。已报道患者大多伴有肝硬化、肝癌。谢亦农报告10例门静脉海绵样变性病人，其中7例肝硬化，2例肝癌，1例脾切除术后引起门静脉栓塞。其他如脾切除术后、长期口服避孕药、脐静脉插管、脱水及低血容量休克等引起栓塞的原因也可导致门静脉海绵样变。然而，尽管有详尽的病史采集及完善的检查，仍有50%～60%的CTPV 难以查明原因。病理生理（查看内容）本病的主要病理改变为：门静脉内不规则排列的增生的小静脉即门静脉海绵窦样变、门静脉主干完全或部分血栓或癌栓形成引起门静脉闭塞，后导致肝外型门静脉高压症，肝门区或门体间形成大量侧支循环血管丛。CTPV的侧支血管来源于与淋巴管、胆管、血管伴行的小静脉和新生小血管。由于病变部位在肝外门静脉，肝脏本身往往正常或病变很轻微。因肝脏血流灌注不足，肝功能也可能有不同程度的异常。门静脉高压形成后，最主要的病理变化之一是在门静脉和体静脉之间建立许多交通支并明显扩张，血流量增加，一定程度上缓解门静脉压力。当门静脉阻塞范围较局限时，如仅为主干阻塞，门静脉海绵样变的侧支静脉可以跨过阻塞部位与肝内开放的门静脉分支相通，使肝脏的门静脉血流灌注保持正常。在门静脉阻塞范围较广时，尽管门静脉海绵样变的侧支静脉参与了门静脉循环，但侧支静脉代偿不足，仍可导致门静脉高压。诊断检查（查看内容）诊断：对于反复上消化道出血、脾脏轻度或中度肿大，而肝功能基本正常的病人要想到CTPV的可能，确诊需B超或彩色多普勒检查结合门静脉造影。其他辅助检查： 1.腹部B超 正常门静脉结构消失，代之为不规则的弯曲状血管影，或呈蜂窝状，其内见血液流动，血流方向无规律；血管壁增厚回声增强，可见血管内血栓。Ueno依据彩色多普勒显像表现将CTPV分为3型：Ⅰ型表现为门静脉正常结构不清，仅显示门静脉区呈蜂窝状结构，原发性CTPV均属此型；Ⅱ型表现为门静脉主干可以显示，但内部被栓塞物填塞，在其周围可见侧支静脉；Ⅲ型表现为门静脉附近存在肿块回声，门静脉受压致侧支静脉形成。Ⅱ、Ⅲ型属继发性CTPV表现。 2.腹部CT 血流方向无规律，可见血管内血栓。 (1)门静脉走行区结构紊乱，正常门静脉系统结构消失，在门静脉走行方向上可见由缠绕在一起侧支静脉形成的类似团块状软组织网状结构，相互之间分界不清，增强扫描后门静脉明显强化交织成网、窦隙样或管样软组织结构，在肝门部可见延向肝内门静脉周围细条状密度增高影。 (2)肝实质灌注异常，在动脉期，造影剂在肝实质周边部聚集，形成高密度带状影，有时并可见到其近端扩张的动脉影，而在门静脉期整个肝脏呈均匀等密度影。 (3)伴门静脉高压患者，可在冠状静脉、脐旁静脉、腹膜后腔、肝胃十二指肠韧带及胃底食管连接区见到迂曲扩张呈匍形走行的侧支循环血管，严重者迂曲呈团块状，增强扫描在门静脉期示有明显强化。 3.数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 主要表现为门静脉走行区正常门静脉结构显示不清，正常门静脉由不成比例迂曲、呈瘤样扩张的海绵样血管代替，显示为与门静脉主干平行、迂曲扩张、呈蛇行的静脉网，脾静脉扩张，胃冠状静脉及食管静脉迂曲扩张。 4.上消化道造影 发现食管胃底静脉曲张或不规则和结节状胃皱襞。 5.胃镜检查 可见食管胃底曲张静脉。 鉴别诊断（查看内容） 在诊断上要和肝硬变性门静脉高压症和特发性门静脉高压症相鉴别。治疗方案（查看内容）主要是针对门静脉高压症和继发食管胃底静脉曲张破裂出血及门静脉高压性胃病进行治疗。以外科手术治疗为主，药物治疗仅起辅助作用。 1.药物治疗 应用降低门静脉压力的药物，使门静脉系及其侧支循环的阻力减低，内脏血管收缩，降低门静脉及其侧支的血流量和压力，使出血处血流减少，达到止血效果，止血率60%左右。常用的药物有垂体后叶素，0.4μg/min静脉点滴。14肽生长抑素，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉点滴。8肽类似物(奥曲肽)，首剂100μg 静脉推注，继以250μg/h持续静脉滴注。 2.介入放射治疗 选择性腹部动脉造影，确定出血部位及原因后，经导管药物灌注或栓塞治疗，可有效控制出血。 3.内镜治疗 内镜下食管曲张静脉注射硬化剂或食管曲张静脉套扎，必要时胃底曲张静脉内注射组织黏合剂栓塞血管，以达到止血的目的。文献报告有效率达80%～96%，再出血率12%～28%。但此法可引起食管的穿孔、狭窄，偶可引起其他静脉(脾静脉、肠系膜上静脉等)的血栓形成。 4.手术治疗 肝功能较好且伴有脾功能亢进者宜手术治疗。 (1)分流术；包括肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾静脉-左肾静脉分流术、远端脾肾静脉分流术。分流术虽能降低门静脉压力，控制消化道出血，但过多分流的门静脉血流不仅造成入肝血流的减少，同时还会引起肝性脑病的发生。 (2)断流术：各种门-奇静脉断流术曾广泛用于治疗肝前性门静脉高压症，但疗效较分流差。由于断流术很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再次“沟通”；断流还会破坏向肝性交通静脉，故很少作为首选的术式。目前常用的有食管下端及胃底周围血管离断术，止血确切，能保持门静脉向肝血流。 (3)分流加断流：目前大多采用联合分流术加断流术。通过解除脾功能亢进，降低门静脉压力达到急性止血和预防远期复发出血的目的。 (4)脾切除：针对脾大、脾功能亢进。 (5)其他：如门静脉内球囊扩张断流术控制急性出血，术中脾静脉内置入腹腔导管，术后经脾静脉导管在放射介入下置入球囊扩张导管进行门静脉主干扩张，解除了门静脉梗阻，有效降低门静脉高压。 (6)联合治疗：临床发现，每种术式都有弊端，单纯脾切除术再出血率可高达90%，且可引起致命的脾切除术后败血症，应尽量避免应用。脾切除加断流术将会使门静脉压力进一步提高，虽然对急性出血可起到立刻止血的作用，但日久必然会有新的侧支循环建立，再次发生出血难以避免。有文献报道门体分流术加门奇断流术是治疗本病的最佳选择。特别是脾切除＋贲门周围血管离断术＋食管下段胃底切除吻合(Phemister手术)，可能会获得较好的长久止血效果。 并发症（查看内容）为门静脉高压症和继发的食管胃底静脉曲张破裂和(或)伴有门静脉高压性胃病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。预后及预防（查看内容） 预后：对于门静脉海绵样变所致的肝前性门静脉高压症，只要患者病情许可，首选联合分流术加断流术(肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥)。若病情紧急，则先行脾切除加门奇静脉断流术控制出血后，再加行肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥术。对已行断流术而再发出血者，则加行肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥术。需要指出的是，搭桥手术易发生栓塞，应慎重考虑，且最好选用自体血管。硬化剂治疗后的患者，不宜行分流术式。且硬化剂治疗并发症多，有一定的局限性，故此种方法不应作为首选，可作为彻底断流术后再出血的治疗手段。 预防：目前尚无相关资料。流行病学（查看内容） Balfour等在1869年首先描述了门静脉海绵样变，Klemperer 根据尸检和病理学检查提出门静脉海绵样变是一种先天性血管畸形，而且临床罕见。Omakawa等通过结扎大鼠的肝外门静脉后，成功复制了门静脉海绵样变的动物模型。Triger通过血管造影和病理检查发现CTPV是门静脉阻塞后形成的向肝性静脉侧支循环。Gaetano等将门静脉血栓形成后的局部的侧支循环形成过程定义为门静脉海绵样变。由于这些血管在大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故被称为“门静脉海绵变性”。以后人们逐渐认识到门静脉海绵样变是多起源的病变，先天性因素占50%～60%。

神经母细胞瘤 神经母细胞瘤也叫作神经细胞瘤，是发生在神经分支的癌症，因为神经末稍分布到身体许多部位，所以这种肿瘤可在身体许多部位出现，大约65%起源于腹部，15%~20%起源于胸部，其余15%起源于不同的部位例如颈部、骨盆等。神经母细胞瘤是恶性度很高的肿瘤，常为多发性，很早就可累及周围组织。神经母细胞瘤多发生于婴儿及儿童，在儿童癌症中位于第四位，但总体上仍属罕见性疾病。大约75％的患者在五岁前发病，50％在二岁前发病，某些患者有家族倾向性。临床症状肿瘤生长有快有慢，可以达到很大的体积，表面不光滑，早期时就可以通过血液和淋巴转移，转移的范围广泛，其中以骨骼转移，特别是颅骨眼眶部转移多见，血液转移多至肝脏。患者出现的症状取决于肿瘤的部位和疾病程度，腹腔处的神经母细胞瘤通常起源于肾上腺髓质或腹壁后交感神经节，表现为腰部或腹部摸到一个不会痛的肿块，腹部的X光检查可看到肿瘤内有钙化点，肾脏向前侧及下方偏移。如果是从脊柱旁的交感神经节长出肿瘤，可以看到同侧的输尿管会被推挤向侧边偏离，有时会因肿瘤的压迫而产生肾积水。如果是从脊椎旁的神经节长出肿瘤，会导致脊椎压迫而引起神经症状，如下肢麻痹、四肢无力等。如果是后纵膈腔出现肿瘤，就会导致呼吸困难或因呼吸阻塞而导致肺炎。如果是颈部的交感神经节出现肿瘤，就会引起缩瞳、眼睑下垂，眼球内陷等症状。也有部分患者先出现转移症状，如转移的皮下结节、因肝转移而致肝肿大、骨转移产生疼痛或肿块、眼睛转移造成上眼睑下垂及上下眼睑附近之瘀斑等。超过一半的患童会侵犯骨髓，而造成体重下降、贫血、淋巴腺肿大、发烧、躁动不安等症状。疾病分期癌症的分期对诊断和治疗疾病非常重要，神经母细胞瘤可分为：第一期：肿瘤局限在原始发病的部位，没有淋巴结转移，可完全切除。第二期：肿瘤已扩展到起源器官或组织之外的部位，但未跨过身体正中线，同侧的局部淋巴节可能已受侵犯。第三期：肿瘤已跨过身体正中线，两侧的局部淋巴节可能已受侵犯。第四期：转移到骨髓、骨骼、肝、软组织、脑、皮肤、肺、远处淋巴等处。第四-S期：指患儿在六个月以内，有小的原发肿瘤，但已有一个或一个以上的转移，转移限于肝、皮肤、骨髓，但在全身X光检查中没有发现骨骼受侵犯的情形。患者需做哪些检验？1、 收集24小时尿液，检测尿液中儿茶酚胺化合物的含量。神经母细胞瘤患者中大约80~95%的尿中有大量儿茶酚胺类化合物，肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物3甲氧基4羟苦杏仁酸在尿中的含量都增高。测定尿中儿茶酚胺代谢产物不仅可以帮助诊断，还对判断治疗效果、是否复发有帮助。2、 血液检查：肿瘤本身及治疗都可能造成血细胞的改变，治疗期间须定期进行血液检查以观察白血球种类的变化，以及白血球、红血球及血小板的数量。3、 骨髓检查：用以确定是否出现骨髓转移。70%的患者可出现骨髓转移，所以凡是怀疑患上神经母细胞瘤的小孩在手术前都应作骨髓腔穿刺及活检。4、 核素骨扫描：有助于检出骨骼转移。X光骨骼片可见溶骨性变化，以帮助证实神经母细胞瘤。5、 电脑扫描：电脑扫描对于发现和显示原发、复发肿瘤非常敏感。6、 超声波：可以帮助确定肿瘤的原发器官。7、 静脉尿路造影：如果肿瘤是在腹部，这个检查可帮助确定肿瘤大小、位置及血流供应状况。治疗常用的治疗方式有三种：手术、放射线以及化学药物治疗，具体的治疗方式决定于小孩的年龄、肿瘤的部位和分期，低风险患者只需要手术治疗。第一期患者手术后已可以有95%生存率。，中等风险者化学药物治疗后也可以有80-90%存活率。已经发生了转移或扩散的患儿经常要综合接受手术、化学药物治疗、放射线治疗以及骨髓移植。1、 手术治疗 手术前必须先纠正贫血、代谢紊乱，如果并发高血压也要先控制血压，同时还应估计肿瘤是否能完全切除，因为局部病变如果能够完全切除是最成功的治疗方法。如果肿瘤仅局限于肾上腺病变，而还未侵犯周围组织时，可以只切除肿瘤，保留肾脏。如果不能完整切除肿瘤，则应在安全范围内尽量多的切除肿瘤，并取淋巴结活检以便分期。如果肿瘤不能切除只能作活检，可以用银夹标记肿瘤边界，待放疗、化疗2~3个月后再作手术探查。2、 放射线治疗放射线治疗可以使肿瘤缩小到能够接受手术治疗。因为神经母细胞瘤经常会扩散到身体的许多部位或牵连重要器官，所以重要器官的肿瘤应先用放射线治疗，待其缩小后再手术切除。放疗也可用于脊髓压迫及转移引起的骨痛。但是一岁以下的幼儿以及第一、二期患者，通过放射治疗没有帮助。3、化学药物治疗用化学药物治疗不能提高第一、二期患者的存活率，但对第三期病变，用环磷酰胺、长春新碱及氮烯咪胺治疗能预防复发。4、转移性病变X光线检查发现肿瘤转移时，需经淋巴结活检及骨髓穿刺确诊，经放疗、化疗后再延期作手术探查。对第四-S期的患儿一般不需治疗或很少治疗，绝大多数病儿小于一岁，自消率很高。临床估计原发瘤能手术切除时才行手术探查。如果观察发现病变不断发展就可用放疗和化疗，肝肿大对放疗反应良好。存活率神经母细胞瘤的预后决定于患者的年龄和病期。发病年龄越小，预后越好。第一、二期病变者，肿瘤能完全切除，二年存活率约达80%，第四-S期病变的二年存活率约为65~70%，绝大多数病儿诊断时已有转移，虽经多种药物化疗或不加用放疗，二年存活率均为20%。有疑问可提问或登录科室网页咨询http://lyxyb.haodf.com/

定义B-ALL/B-LBL是一种B淋巴母细胞肿瘤，典型表现是由小至中等大的母细胞组成。其胞浆稀少，染色质中等致密至稀疏，核仁不明显，累及骨髓和外周血（B淋巴母细胞白血病），偶尔原发于淋巴结或结外部位（B淋巴母细胞淋巴瘤）。B-ALL和B-LBL为同一种生物学实体，采用哪种术语应有一定限制。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时，应诊断为淋巴瘤。当存在广泛骨髓血液受累时采用淋巴母细胞白血病这一术语较为合适。如果病人有瘤块并且骨髓中淋巴母细胞≤25%，应视为淋巴瘤。这是比较武断的划分，因此，例外的情况可能会发生。同义词急性淋巴母细胞白血病。流行病学ALL主要是儿童疾病，75%发生在6岁以下的儿童。2000年美国估计的新病例大约3200例，约80-85%具有前驱B细胞表型。B-LBL是不常见的淋巴瘤，约占淋巴细胞淋巴瘤的10%（其它是T淋巴母细胞淋巴瘤）。从文献综述报道，约75%的病人＜18岁；在一篇25例的报道中，88%的病人＜35岁，平均年龄20岁。有一篇报道显示男性占多数。病因学病因不清楚，部分病例可能有遗传学因素。累及部位所有B-ALL都有骨髓和血液受累。最容易受累的部位是中枢神经、淋巴结、脾脏、肝脏和性腺。在B-LBL，最易受累及的部位是皮肤、骨、软组织、淋巴结。纵隔肿块少见。临床特点大多数B-ALL病人都有骨髓衰竭：全血细胞减少、贫血/中性白细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见。骨关节疼痛可以是主要症状。少数B-ALL病人最初表现为淋巴瘤伴有或不伴有骨髓和血液受累。B-LBL最常见于皮肤、骨和淋巴结；皮肤受累常表现为多结节。骨髓和血液也有可能受累，但淋巴母细胞占比例＜25%。形态学淋巴母细胞在涂片和印片中变化很大，从小细胞至大细胞，小细胞胞浆少，染色质致密、核仁不明显；大细胞的胞浆中等，呈浅蓝至蓝灰色，偶有空泡，染色质弥散、核仁清楚数量多。嗜天青颗粒见于10%病例。这些发现可能与t(9;22)(q34;q11.2)细胞遗传学异常有关。部分病例中淋巴母细胞有伪足（手镜细胞，handmirrorcells）。在骨髓活检中,B-ALL的淋巴母细胞相对一致，核呈圆形、椭圆形、带凹陷，有时呈曲核。核仁通常不明显（清楚）。染色质稀疏、核分裂数变化较大，在骨髓活检中B-ALL的核分裂数不如T-ALL的多。B-LBL的特点是受累的部位病变呈弥漫性分布；部分淋巴结受累病例中，淋巴母细胞侵犯副皮质区累及生发中心。淋巴母细胞表现一致，圆形至椭圆形核，核膜不同程度卷曲。染色质细点状，核仁通常不明显。大多数病例，核分裂像多，部分病例可见灶性“星空”现象。B和T淋巴母细胞增殖的形态特征相似，形态学不能用于鉴别它们的免疫表型。细胞化学淋巴母细胞不表达MPO和苏丹黑B(SBB)。淋巴母细胞可用SBB染成浅灰色，但没有髓母细胞染色强。淋巴母细胞可呈PAS+，部分病例核周可出现PAS+的晕。淋巴母细胞可呈高尔基区NSE点状阳性。免疫表型B-ALL/LBL中的淋巴母细胞呈TdT+，HLA-DR+，CD19+，CD79a+。多数病例中的淋巴母细胞也呈CD10+，CD24+，但在t(4;11)(q21;q13)ALL中的淋巴母细胞通常不表达CD10和CD24。表达CD22和CD20的情况不定。CD45可呈阳性。胞浆CD22被认为具有细胞学特异性。可有髓系相关抗原CD13和CD33表达，但这些表达并不能排除B-ALL的诊断。前驱B淋巴母细胞的分化程度具有临床和遗传学的相关性。在最早阶段，即所谓早前驱B-ALL，母细胞表达CD19，胞浆CD79a，胞浆CD22，核TdT。在中期，即所谓的普通ALL，母细胞表达CD10。在最成熟的前驱B分化阶段，即所谓的前B-ALL，母细胞表达胞浆mu链(cyt-mu)。表面Ig阴性是其重要的特征。但当出现阳性时不能完全排除B-ALL/LBL。 遗传学B-ALL/LBL的细胞遗传学异常可分为几组：低二倍体(hypodiploid)，高二倍体(hypeidiploid)50，异位和假二倍体。ALL—t(9;22)(q34;q11.2)；BCR/ABLALL—(v;11q23)；MLL重排ALL—t(12;21)(p13;q22)；TEL/AML1ALL—t(1;19)(q23;p13.3)；PBX/E2AALL—低二倍体ALL—高二倍体>50这些发现对了解预后很重要，并且用于调整儿童病例的治疗方案。目前治疗预后较好组别是：①51和65之间的高二倍体，与流式细胞学DI1.16至1.6一致；②t(12;21)(p13;q22)。后者是12p13位TEL基因与21q22位转录因子编码的AML1基因融合而成；由于标准的细胞遗传学方法不能检测到这种异常，所以要用分子技术才能识别。治疗预后较差的基因型有：①t(9;22)，这是22q11.2位BCR基因与9q34位ABL基因融合的结果，多见于成人。在多数t(9;22)ALL儿童病例中，存在一种P190kdBCR/ABL融合蛋白。大约1/2的t(9;22)ALL成人病例产生P210kd融合蛋白，该蛋白见于CML。其余病例有P190蛋白。从临床看二者没有绝对的差异。②早期分化阶段的B-ALL可以存在t(4;11)，11q23位的MLL基因与4q21位AF4基因融合。11q23位的其他异位是由于MLL与其他伙伴基因融合。11q23异常的ALL也可以发生。③t(1;19)见于25%儿童B-ALL伴胞浆mu表达，19p13.3位E2A与1q23位PBX的融合，这与某些治疗预后不良有关。④高二倍体与预后不良有关。其他异常（6q、9p、12p缺失，少于50的高二倍体，近似三倍体和近似四倍体）与预后中等有关。上面有些遗传学上的实体(entity)具有特征性的免疫表型。MLL重排的白血病具有CD10—的特点，并常见CD24—，CD15+。t(1;19)的B-ALL呈CD10+，CD34—，CD20—或不清晰并且胞浆型mu+。t(12;21)的B-ALL呈CD10和HLA-DR强阳性，而CD19和CD20通常阴性。细胞起源可能是前驱B淋巴母细胞鉴别诊断B-ALL应鉴别的疾病有：T-ALL、有轻微分化的急性髓性白血病（AML）、原始造血细胞增多的反应性骨髓。只靠免疫表型就可以区分T-ALL、B-ALL和轻微分化的AML。原始造血细胞增多可见于幼儿和伴有多种疾病的成年人，这些病包括：缺铁性贫血、神经母细胞瘤、血小板减少性紫癜以及细胞毒性治疗后的反应。这些细胞的核浆比很高，染色质一致，核可有凹陷或裂痕。核仁通常不清楚；即使存在核仁也不易辨认。外周血中通常没有原始造血细胞。在骨髓活检中，原始造血细胞均匀分布在间质中。染色质非常粗，核仁和核分裂象罕见。从免疫表型很难区别原始造血细胞和白血病B淋巴母细胞。这两种细胞都表达TdT和CD10。然而，多参数流式细胞学的检查有所区别，原始造血细胞的特点是表达CD10、CD19、CD20、CD34、CD45。这些连续系列性表达表明原始造血细胞有一定分化成熟。分为中期（CD10+、CD19+、TdT—、SIg—）和晚期（CD19+、CD20+、SIg+）免疫表型为主的两种表型。相反，B-ALL中的淋巴母细胞不同于正常情况而出现不成熟细胞占优势（TdT+、CD19+、SIg—、CD20—）以及少量成熟细胞。儿童的淋巴母细胞瘤主要应鉴别Burkitt淋巴瘤。成人的淋巴母细胞瘤的鉴别还包括MCL的母细胞变异型。TdT容易将这些淋巴瘤区分开。淋巴母细胞淋巴瘤是唯一一个能表达TdT的淋巴瘤，髓母细胞浸润呈氯乙酸酯酶、MPO(髓过氧化物酶)和溶菌酶阳性。预后及预测因素一般来讲，这是预后比较好的白血病。在儿童组，完全缓解率近95%，在成人组达60-85%，儿童的无病存活率是70%。约80%的儿童B-ALL似乎是可治愈的。根据细胞遗传学谱、年龄、白细胞计数、性别及初次治疗反应来确定是否为B-ALL的儿童危险组。婴儿病例常有11q23位MLL基因异位，其预后差。在儿童，50%以上病人有高二倍体核型或t(12;21)异常，其预后较好，85-90%病人可长期生存。长期缓解或生存的因素包括：4—10岁、高二倍体、特别是含有三T4和/或10和/或17的54-62、t(12;21)(p13;q22)及在诊断时低或正常白细胞计数。预后不好因素包括：

研究背景沃利替尼是和记黄埔医药（上海）有限公司自主研发 的一种强效、高选择性小分子 c-MetMet 激酶抑制剂 ，为国家“ 十二五 ”“重大新药创制 ” 科技重大专项 ，也是国家 1.1类新药，目前已有超过 300 例实体瘤患者接受过或正在接受沃利替尼的治疗。 研究介绍本研究为沃利替尼每日一次口服治疗标准治疗失败或不适合进行化疗的局部晚期或转移性肺肉瘤样癌和其他非小细胞肺癌患者的多中心、开放的Ⅱ期临床研究。主要研究目的为评价沃利替尼治疗MET外显子14突变且不含EGFR、ALK、ROS1敏感突变的局部晚期或转移性肺肉瘤样癌和其他非小细胞肺癌患者的临床疗效和安全性。本临床试验已经或者国家临床试验批件和伦理委员会的批准，在全国30家医院开展。 主要入选标准1、年龄≥18岁； 2、含有 MET 外显子 14 突变，既往标准治疗（含铂化方案）失败（疾病进展 或毒性不耐受），或者临床上不适合进行化疗的，经组织学诊断的局部晚期或转移性肺肉瘤样癌其他非小细胞肺癌； 3、 东部肿瘤协作组（ECOG） 体力状况 0或 1 分或卡氏（ Karnofsky ）评分 ≥80 ； 4、预计生存期超过12周； 主要排除标准1、 有对EGFR、ALK、ROS1 靶向药物敏感的基因变异； 2、 研究治疗开始前3 周内进行过抗肿瘤治疗，包括化疗，激素治疗，生物治疗, 免疫治疗或抗肿瘤适应症的中药，或者研究治疗开始前2 周内接受过小分子酪氨酸激酶抑制剂（例如EGFR-TKI）治疗； 3、 研究治疗开始前4 周内接受广泛放射治疗（包括放射性核素治疗如锶-89）或研究治疗开始前1 周内接受过姑息性局部放疗或上述放疗不良反应未恢复； 4、 研究治疗开始前4 周内接受过大手术或研究治疗开始前1 周内接受过小手术（静脉置管术除外）； 5、 曾经接受过或正在接受任何针对c-Met 的治疗（例如，但不限于克唑替尼，Onartuzumab）； 以上为受试者入选排除标准的部分主要内容，全面的入组判定标准由研究医生根据研究要求详细确认。 关于此项临床试验本研究正在中国区招募50 名患者进行临床试验，为期时间42 个月。 本招募广告将可能通过易拉宝，海报，QQ 和微信等网络平台发布。 如果您对本研究感兴趣，想了解更多相关信息，可以直接联系以下医生： 联系人：石建华 电话：05398122693

多发性骨髓瘤的诊断分期2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统： 中国多发性骨髓瘤工作组专家推荐在MM中使用DS分期和ISS分期两种系统。表1 2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统 分期 Durie-Salmon 标准1 ISS 标准2 Ⅰ期 符合下述4项： 血红蛋白 > 10 g/dL 血清Ca2+正常或≤12 mg/dL 骨x线检查提示正常骨结构（scale 0）或仅有单发的骨浆细胞瘤 M-成分生成率低： IgG < 5 g/dL; IgA < 3 g/dL 本周蛋白< 4 g/24 h 血清β2-微球蛋白 < 3.5 mg/L 血清白蛋白 ≥ 3.5 g/dL Ⅱ期 既不符合Ⅰ期又未达III期 既不符合Ⅰ期又未达III期 Ⅲ期 符合下述一项或一项以上： 血红蛋白< 8.5 g/dL 血清Ca2+ > 12 mg/dL 进展性溶骨病变(scale 3) M-成分生成率高： IgG > 7 g/dL; IgA > 5 g/dL 本周蛋白 > 12 g/24 h 血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L 亚组标准:A 肾功能正常（血清肌酐< 2.0 mg/dL） B 肾功能异常（血清肌酐≥2.0 mg/dL） 四、MM的风险分层 (mSMART)：表2 MM 的Mayo风险度分层：高危病人的定义 高危特征 初诊患者存在异常的百分率 常规细胞遗传学检查 13号染色体缺失（单体） 亚二倍体 亚二倍体或13号染色体缺失 荧光原位杂交（FISH） t(4;14) t(14;16) 17P- 浆细胞标记指数(PCLI)研究 PCLI≥3% 具有以上提到的任何一种高危特征 14 9 17 15 5 10 6 25-30

Castleman病(Castleman’s disease，CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。 19世纪20年代CD首先被描述，1954年Castleman等正式报道一种局限于纵隔的肿瘤样肿块，组织学显示淋巴滤泡及毛细血管明显增生的疾病称为血管滤泡性淋巴结增生(vascular follicular lymphnode hyperplasia)。1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形态学亚型，以浆细胞增生为特征，常伴全身症状。由于本病淋巴结肿大常十分明显，有时直径达10cm以上故又名巨大淋巴结增生（giant lymphnode hyperplasia）。病理学 肿大的淋巴结活检显示上述CD的特殊病理改变。病变主要累及身体任何部位的淋巴组织，偶可波及结外组织CD病理上分为以下两种类型： 透明血管型：占80%～90%。淋巴结直径为3～7cm，大者可达25cm，重量达700g。显微镜见淋巴结内许多增大的淋巴滤泡样结构，呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡，血管内皮明显肿胀，管壁增厚，后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞，形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞，淋巴窦消失，或呈纤维化。有些病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成，只有少数滤泡内有小生发中心，称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。 浆细胞型：占10%～20%。患者常伴有全身症状，如发热、乏力、体重减轻、贫血、红细胞沉降率升高、血液丙种球蛋白增高和低白蛋白血症。淋巴结切除后症状可消失。显微镜也可见见淋巴结内也显示滤泡性增生但小血管穿入及滤泡周围的淋巴细胞增生远不及透明血管型明显，一般无典型的洋葱皮样结构。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生，可见Russell小体，同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。有人称本型为透明血管型的活动期，可有TCRβ或IgH基因重排。有报道少数浆细胞型患者可并发卡波西肉瘤，以艾滋病伴发CD者多见。 少数患者病变累及多部位淋巴结，并伴结外多器官侵犯，病理上同时有上述两型的特点称为混合型。也有少数单一病灶者病理上兼有上述二型的特点，则为另一意义上的混合型。症状 CD临床上分为局灶型及多中心型。 1.局灶型 青年人多见，发病的中位年龄为20岁。90%病理上为透明血管型。患者呈单个淋巴结无痛性肿大，生长缓慢形成巨大肿块直径自数厘米至20cm左右可发生于任何部位的淋巴组织，但以纵隔淋巴结最为多见，其次为颈、腋及腹部淋巴结偶见于结外组织如喉、外阴、心包、颅内皮下肌肉、肺、眼眶等均有个例报道。大部分无全身症状，肿块切除后可长期存活，即呈良性病程。10%病理为浆细胞型，腹腔淋巴结受累多见，常伴全身症状如长期低热或高热乏力、消瘦贫血等，手术切除后症状可全部消退，且不复发。 2.多中心型 较局灶型少见，发病年龄靠后，中位年龄为57岁。患者有多部位淋巴结肿大易波及浅表淋巴结。伴全身症状(如发热)及肝脾肿大，常有多系统受累的表现如肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变，颞动脉炎、舍格伦综合征（干燥综合征）、血栓性血小板减少性紫癜及口腔、角膜炎性反应20%～30%的患者在病程中可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。少数患者若同时出现多发性神经病变、器官肿大(肝、脾)、内分泌病变、血清单株免疫球蛋白和皮肤病变，则构成POEMS综合征的临床征象。此外，多中心型临床常呈侵袭性病程，易伴发感染。 并发症： 1.约1/3的患者可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。 2.合并神经系统、内分泌及肾脏病变，还可合并舍格伦综合征（干燥综合征），血栓性血小板减少性紫癜等。实验室检查 1.外周血 轻至中度正细胞正色素性贫血，部分病例有白细胞和(或)血小板减少也可表现为典型火罐网的慢性病性贫血。 2.骨髓象 部分患者浆细胞升高自2%～20%不等，形态基本正常。 3.血液生化及免疫学检查 肝功能可异常，表现为血清转氨酶及胆红素水平升高少数病人肾功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，较为常见，少数血清出现M蛋白，血沉也相应增快。部分患者抗核抗体类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。 4.尿常规 尿蛋白轻度升高，如伴发肾病综合征，则出现大量蛋白。 其它检查： 根据临床表现、症状、体征选择病理检查、X线、CT、B超及心电图等检查。 相关检查： > Coombs试验 > 单克隆丙种球蛋白 > 抗核抗体 > 浆细胞 > 类风湿因子 > 肌氨酸酐 > 蛋白定量（尿） > 血小板 > 血沉诊断 CD的临床表现无特异性，凡淋巴结明显肿大，伴或不伴全身症状者，应想到CD的可能，淋巴结活检获上述典型的CD病理改变才能诊断，即CD的确诊必须有病理学论据，然后根据临床表现及病理，做出分型诊断。确诊前还需排除各种可能的相关疾病。 鉴别诊断： CD应和恶性淋巴瘤、各种淋巴结反应性增生(大多为病毒感染所致)、浆细胞瘤、艾滋病及风湿性疾病等鉴别。它们有某些相似的临床表现和(或)病理改变，仔细的病理学检查，包括免疫组化检查，以及某些原发病的检出是鉴别要点。本病的淋巴结肿大须与下列疾病鉴别： 1.淋巴瘤 虽然两者都有淋巴结肿大但表现各有不同，淋巴瘤可有持续或周期发热，全身瘙痒，脾大，消瘦等表现。而本病临床症状轻微，仅有乏力或脏器受压后产生的症状，最主要的是病理上的不同，本病组织学特点是显著的血管增生。 2.血管免疫母细胞淋巴结病 是一种异常的非肿瘤性免疫增殖性疾病。临床上多见于女性表现为发热，全身淋巴结肿大可有皮疹及皮肤瘙痒辅助检查白细胞增高，血沉增快，抗生素治疗无效，激素可改善症状。淋巴结病理表现为淋巴结破坏，毛细血管壁增生为免疫母细胞。血管内皮细胞间PAS阳性，无定形物质沉积，细胞间有嗜伊红无结构物质沉积。活检可鉴别。 3.原发性巨球蛋白血症 该病主要为淋巴样浆细胞增生分泌大量单克隆巨球蛋白，并广泛浸润骨髓及髓外脏器。血清中出现大量单株IgM，无骨骼破坏无肾损害，临床上有肝、脾淋巴结肿大，约半数伴高黏滞血症。 4.多发性骨髓瘤 是浆细胞疾病的常见类型骨髓内增生的浆细胞(或称骨髓瘤细胞)浸润骨骼和软组织引起一系列器官功能障碍，临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害及免疫功能异常、高钙血症。骨髓瘤细胞多浸润肝脾、淋巴结及肾脏。CD淋巴结肿大明显，淋巴结活检可鉴别。预后 本病为局灶性病变，预后较好，而多中心性并伴单克隆高丙球蛋白血症时，预后较差，易发性恶变转化或淋巴瘤等。

阿片类药物最常见的副作用是便秘、恶心呕吐和镇静，其他包括精神症状、口干、尿潴留、瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安、耐药性、生理依赖等。值得注意的是每个病人对阿片类药物副作用的反应个体差异大，所以临床医生应注意观察，并对于一些不可避免副作用给予预防性治疗。在阿片类药物中，吗啡是最为典型的药物，其副作用在阿片类药物中也具有代表性，因此，本节将讨论吗啡的不良反应。 （一） 恶心、呕吐 目前认为呕吐是由于刺激呕吐中枢而引发一种复杂的反射过程的结果，呕吐中枢位于大脑的网状结构区，接受多种神经传入的刺激。资料显示，吗啡引起的恶心呕吐是通过对第四脑室的化学感受器触发区（CTZ）的刺激，导致呕吐中枢兴奋。同时也与前庭神经系统敏感性增加有关，这主要表现在活动的患者症状较重，而且更容易出现恶心呕吐。 资料表明，病人服用吗啡后恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高。终末期的患者，因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度。恶心呕吐的发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况有关。 （二） 便秘 便秘是吗啡最为常见和顽固的副作用，发生率约为90-100%，病人对吗啡引起的便秘作用几乎不能耐受，随着疾病的进展，如肠梗阻（包括脊髓压迫引起的麻痹性肠梗阻），厌食造成的进食困难、进水减少，病人活动受限等均可加重便秘的程度。因此，在考虑药物导致便秘的同时，寻找引起便秘的其他因素。 （三） 镇静 在用药的开始几日病人有出现过度镇静的可能，增加用药量后也可能出现。病人使用吗啡出现过度镇静后，首先考虑引起的原因、病人疼痛缓解的程度、其他的不良反应及镇静的程度。 轻度镇静对疼痛病人的恢复有帮助，不应过多干预病人的睡眠。需要注意的是判断病人镇静是否与长期疲劳有关，患者的病情是否已非常严重，是否有肾功能障碍或减退，是否有肝功能异常，是否有脑转移问题等。另外注意了解病人服药的方法是否正确，使用的给药装置是否出现故障等。总之，出现镇静并非是停药的指征，需要对病人有全面的评价后，采取相对合理的处理，可能有利于病人疼痛的缓解及防止严重副作用。 （四） 呼吸抑制 呼吸抑制是妨碍病人足量用药的主要障碍之一，如果病人长期使用阿片类药物，一般对吗啡均有了耐受，不会导致呼吸抑制。疼痛的存在对呼吸抑制本身就是“生理拮抗剂”。在首次使用吗啡的病人注意对病人的观察，增加给药量时也应加强观察，一般对呼吸抑制的观察，确定镇静程度比观察呼吸次数更有效，产生呼吸抑制的血药浓度要高于镇静所需的浓度，因此，在给病人用药后注意病人的镇静程度，可以有效预防呼吸抑制的发生。应该注意的是在使用其他方法将疼痛缓解，但仍按原剂量用药，很可能导致呼吸抑制，及时减少药量是防止出现此类问题的主要方法。 服用吗啡镇痛的病人对拮抗剂非常敏感，纳洛酮的剂量应根据病人呼吸次数的改善来确定，并逐渐增加纳洛酮的剂量，尽量作到既逆转呼吸抑制但又不诱发出疼痛。 （五） 瘙痒 瘙痒非常少见，与吗啡导致组织胺释放有关，也可能与吗啡的中枢神经作用有关。一般是自限性的，如瘙痒严重可以使用抗组织胺药物治疗（如苯海拉明、息斯敏）和纳洛酮拮抗。 （六） 尿潴留 吗啡很少引起尿潴留。主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致。有前列腺增生的老年男性患者更为常见。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，热敷下腹部和诱导可以对部分病人有效。针灸可以治疗尿潴留。必要时可以进行导尿，保留2-3天的尿管，往往在拔除导尿管后可以自己排尿。 （七） 精神症状 吗啡在治疗剂量可以诱发一时性黑蒙、注意力分散、思维能力减退、表情淡漠、活动能力减退，有些病人出现惊恐和畏惧。有些老年人甚至出现谵妄，如同时使用精神药物，应减少精神药物的用量。 （八） 过量 每个人对吗啡毒性作用的敏感性差异很大，长期使用吗啡药物的病人一般很少出现吗啡中毒，从未用过吗啡的病人，当服用吗啡120mg或注射吗啡30mg时，将出现急性中毒症状，病人神志不清或昏迷、呼吸次数减少、发绀、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。

患者：您好！ 看到您发表的文章麻烦您一下，成人急淋通过化疗已缓解是否可以用CIK或DC-CIK继续治疗，是否按疗程，需要多长时间？具体怎样治疗？是根输液一样吗还是吃药？和自体移植有区别吗？ 谢谢！临沂市肿瘤医院血液内科吕建：CIK疗法约15天，DC-CIK疗法约21天。基本过程就是将患者自身具有抗病毒和抗肿瘤活性的细胞在体外激活和扩增处理，选择性产生高效低毒的抗病毒、抗肿瘤免疫细胞，然后，将这些细胞回输到患者体内，从而达到清除病毒和杀灭肿瘤细胞的目的。 由于是回输患者自身血，因此无毒性反应，副反应有：寒颤、发热、疲乏、无力、关节肌肉酸痛。一般24小时内消失。 与自体骨髓移植相似的地方是都需要采集自体外周血单个核细胞。骨髓移植是储存外周血干细胞，患者经大化疗后再回输干细胞。CIK是体外培养外周血单个核细胞，活化NK细胞后再回输体内。患者：您好！ 谢谢您的回复，CIK疗法和DC-CIK疗法有什么区别吗？适应什么样的人群？费用是多少？在做这之前，在患者身上取多少血培养，是否还需要大剂量的化疗？从CIK培养外周血单个核细胞，到活化NK细胞后再回输体内，这个过程需要多长时间？是在隔离仓里进行吗？一般需要几个疗程？ 谢谢！临沂市肿瘤医院血液内科吕建：CIK疗法和DC-CIK疗法有什么区别吗？主要在于DC（树突状细胞）递呈抗原。适应什么样的人群？化疗全部结束后的微小残留病灶患者。费用是多少？2-4万元在做这之前，在患者身上取多少血培养，是否还需要大剂量的化疗？用血细胞单采机采500ml血左右。从CIK培养外周血单个核细胞，到活化NK细胞后再回输体内，这个过程需要多长时间？10天左右是在隔离仓里进行吗？不是，在普通病房。一般需要几个疗程？1-2次患者：您好！ 谢谢您在百忙中回复，如果化疗结束骨穿检查完全缓解，是否还需要用CIK或DC-CIK继续治疗？ 谢谢！临沂市肿瘤医院血液内科吕建：经济允许，可以考虑。

患者：2008年12月31日发现，主要症状是血小板35000。现在在天津血液病研究所治疗，上了八个门冬，血小板在160000到300000之间，腰穿骨穿结果是坏细胞0但好细胞也不多，染色体结果还没出来临沂市肿瘤医院血液内科吕建：化疗全部结束后。你家宝宝可以在一年半到两年后考虑。患者：谢谢吕大夫，我很想知道CIK开展几年了临沂市肿瘤医院血液内科吕建：在中国有10年左右。在全国大医院大规模开展有5年左右。我们医院正在准备开展。患者：谢谢您耐心的解答！临沂市肿瘤医院血液内科吕建：儿童低中危的急淋预后很好的。患者：大夫,检查结果出来了,说是融合基因阳性,归为高危,医生建议干细胞移植和化疗,我想问问您哪种方法适合.还有高危的治愈率是多少.患者：.您治疗过和我们一样的病人吗。现在生存了多少年了。我们现在心里十分忐忑急切想知道，希望您能理解。临沂市肿瘤医院血液内科吕建：高危病人化疗强度比低中危的要强，疗程要长半年到一年，总共三年左右。男孩比女孩长半年。如果经济允许，可以考虑移植。异基因移植是唯一彻底根治的方法，但有少数还是会复发。我们这里治疗过的急淋存活10年以上的很多。天津血液病研究所已经是国内最好的几家血液病医院之一了，就化疗和移植利弊，你可以详细咨询你的主管医生，他们会根据宝宝的病情给出最佳的治疗建议。最终决定权还在你们家长。患者：移植的治愈率是多少？医生说移植后生活质量不高是吗临沂市肿瘤医院血液内科吕建：对于儿童急淋，首选化疗，因为化疗的治愈率已经和移植差不多了。而且少了移植后排斥反应的风险。治愈率各家报道不一，大的范围在20%-60%左右吧。你可以选择化疗加CIK，也可以选择化疗加移植。医生只能建议，家长必须自己决定。目前你可以继续化疗，巩固目前的缓解状态。再考虑下一步。患者：吕大夫，我女儿的染色体荧光原位杂交(FISH)报告单中检测MLL基因重排共计数500个间期细胞，信号阳性率62.4%(3R3G)正常值：，常规化疗难以予以缓解，缓解后易复发，预后差，平均生存期短。国内从2003年左右才开始研究这个基因，而且多集中在几家大医院，目前还没有具体的治愈率统计数据。患者：那如果找到合适的配型进行干细胞移植后，什么时候开始观察是否排异？排异反应有哪些？移植后多久才能知道是成功配型了？什么是不成功？成功率有多少？移植后，口服排异药物对哪些内脏有损害？损害有多大？移植后还有哪些治疗？除排异反应外还有哪些并发症？如果排异反应超过正常时间一直有，病人能存活多久？如果化疗半年到一年后再进行干细胞移植，移植前还要进行哪些治疗？是否是高强度，大剂量的化疗？什么时候进行移植效果最好？有多少患者是在患病初期也就是没复发前就选择干细胞移植的？临沂市肿瘤医院血液内科吕建：清髓性移植在输入干细胞后，干细胞能存活，即为植入成功，外周血两周左右能恢复正常，可以出层流病房，可以算移植成功。目前的移植物存活成功率是很高的，可以达80%以上。但移植物存活，不等于疾病可以治愈，白血病还有可能复发。排斥反应只要输入干细胞就要检测，分急性和慢性排斥反应。口服排异药物主要对全身脏器均有损害，目前主要检测心肝肾等重要脏器。化疗半年左右，如患者一直为缓解状态，可直接进行干细胞移植。目前国内儿童急淋以化疗为主。发病初期也可以选择移植，根据家属意愿，未做具体统计，低于30%吧。患者：那您知道是哪几家医院开展针对这种基因治疗研究吗临沂市肿瘤医院血液内科吕建：目前国内对MLL基因的研究还是处在实验阶段，主要用于检测白血病的预后。基因治疗还没有应用到临床。但随着科技的发展，基因治疗会迅速开展。患者：移植的并发症主要是移植物抗宿主病，每个移植患者都有吗？现在各医院用非清髓移植还是清髓移植为主临沂市肿瘤医院血液内科吕建：清髓为主，每个异基因移植患者都有一定程度的移植物抗宿主病，而且这也是异基因移植的治疗重要意义所在--移植物抗白血病效应。