2017-03-27神经精神界导读:焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍,如何快速识别并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国的临床实践,形成《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》,发表在了最新一期的《中华神经科杂志》上,以下为共识节选。失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因,情感症状往往被躯体症状掩盖,难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理,造成患者病情迁延,辗转各处就诊,大量消耗医疗资源,损害社会功能,甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此,中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则,参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南,结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践,形成本共识,以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独或混合存在,或与躯体疾病同时出现,需要识别主要的临床相,是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况:(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态,并未达到"障碍"疾病诊断标准,可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关.(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见.(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状,并无明确躯体疾病.(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变,诱发焦虑、抑郁、躯体化症状,如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外,多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状,大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院不同临床科室,可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等;就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等,常被误诊为冠心病急性发作;就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果,一般并不主动诉及情绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常见,如:神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、痴呆、多发性硬化等,心血管疾病中冠心病、高血压、心律失常等,消化系统疾病中消化性溃疡、非糜烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等,内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等,呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等,泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此外,ICU、围手术期患者,女性绝经、妊娠、分娩期间和癌症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状。由于面部神经复杂、感觉敏感,耳鼻喉科患者躯体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。焦虑、抑郁与躯体化症状易与某些躯体疾病本身症状混淆,应注意鉴别。如卒中后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等既可能是抑郁症状,也可能是卒中后神经功能缺损的表现;面部表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等,与焦虑症状极为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、木讷、思维迟缓、缺乏活力等,应鉴别有无抑郁。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》(ICD-10)。焦虑的临床表现、筛查评估与诊断焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的"90秒4问题询问法"快速初步筛查焦虑,若4个问题2项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估,焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐"90秒4问题询问法"和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。抑郁的临床表现、筛查评估与诊断抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的"90秒4问题询问法"快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或"90秒4问题询问法"4项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为"隐匿型抑郁",应注意鉴别。推荐PHQ-2、"90秒4问题询问法"、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。躯体化的临床表现、评估与诊断躯体化症状的临床表现躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。躯体化的快速筛查与评估推荐使用15项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作,DSM-5专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。躯体化的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证,症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害;如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性,但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相,则可诊断未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。推荐意见:存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐PHQ-15、SSS等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论,供临床医生参考。证据类别为:Ⅰ级证据——基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究;Ⅱ级证据——至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT研究;Ⅲ级证据——基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究;Ⅳ级证据——基于病例分析或专家意见。推荐强度为:A级推荐:基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识;B级推荐:基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识;C级推荐:基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识;D级推荐:基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状,降低对躯体疾病影响,提高治疗依从性,预防症状复发,提高生活质量,维持良好社会功能。分为以下几种情况:(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关,应尽快控制症状,病情稳定后可考虑逐步减药或停药;(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解,防止症状波动发展为慢性化,在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗;(3)焦虑、抑郁等达到"障碍"标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。治疗原则综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关,又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关,应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持;程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等,应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗,必要时请精神科医师会诊或转诊;重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者,应请精神科医师会诊或转诊。药物治疗(略)心理及物理治疗心理治疗认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果,动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。物理治疗重复经颅磁刺激(rTMS)单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(Ⅰ级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(Ⅲ级证据/C级推荐)。无抽搐电休克(MECT)治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证(Ⅰ级证据/A级推荐),MECT仅应由专业的精神科医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁(Ⅰ级证据/A级推荐)。迷走神经刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能有效(Ⅲ级证据/C级推荐)。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。推荐意见:推荐CBT或CBT联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。rTMS、锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治疗。焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图以上内容摘自:中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志.2016,49(12):908-917.
非常高兴走进湖北省中医院精神心理科主任医师肖代齐教授的个人网站,尤其是对精神心理学科的中医见解感悟深刻,颇受启发。今日冒昧采集前辈卓文与同道学习分享,在此衷心感谢肖教授的知识和智慧! 强迫症即强迫性神经症(Obsessive-Compulsive Neurosis),是以强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症。临床特征是起源于自我,患者意识到强迫观念、强迫意向和强迫行为是不必要的,但患者不能控制,由于患者的自知力完好,常为这些强迫症状苦恼和不安。强迫症的形式多样难以概全。 我国12个地区(1982年)神经症流行病学调查资料显示,强迫症的患病率为0.3‰。国外有资料显示,估计普通人群患病率为0.5‰。发病年龄多在16-30岁之间。男女患病率相近,其中脑力劳动者居多。 本病中医学无相应的病名,历代文献亦无具体论述。但《内经》有云:“肝为将军之官,谋虑出焉。”“胆为中正之官,决断出焉。”本病病变关乎谋虑决断,故《内经》之论揭示了本病病变所在,对于指导临床治疗具有重要意义。【病因病理】一、西医病因病理1.遗传因素 该症有一定的家族遗传倾向。作为一种遗传特征的红细胞(ABO)血型,与强迫症关联的研究发现,强迫症有较高的A型发生率和较低的O型发生率。2.心理社会因素 作为一种诱发因素,在正常人偶尔也有强迫观念,但不持续。只有在心理与社会因素影响下被强化才持续存在,如工作环境的变化、重大责任、过分要求严格、处境困难、担心意外或家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩造成的紧张,加上患者谨小慎微、优柔寡断,遇事犹豫不决、缺乏自信、忧心忡忡,而促法强迫症状。3.生化因素:五羟色胺(5-HT)能神经的功能减弱,用增加五羟色胺神经递质的药,可以治疗强迫症。4.器质性因素 临床上昏睡性脑炎、颞叶挫伤、癫痫的病人可见强迫症状。而外科治疗显示切除尾神经束边缘脑白质对改善强迫症状有效,提示与上述部位的功能有关。此外,个性特征在发病中也有很重要的作用,这类病人往往有做事古板、井井有条、过于严肃等特点。二、中医病因病机中医学认为,本病的发生与情志因素或体质的衰弱密切相关。肝主谋虑,胆主决断,病变脏腑多涉及肝胆。本病的发生多为平素胆怯之人,复为情志所伤,以致肝胆谋虑失职,气血失和而为气、火、痰、瘀、虚之变,临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。【临床表现】一、强迫观念(一) 强迫性怀疑(Obsessive Doubt):指对已经完成的事情仍不能放心,常见反复怀疑已经锁住的门锁,或担心曾经多次粘好的信封是否粘住,是否贴邮票等,或反复清点钞票认为没有点清楚,反复检查所做的题目以为有错误,反复怀疑医生的处方剂量是否适量,是否会延误病情等等。明知已经做的很好,仍然要怀疑。(二) 强迫性回忆(Obsessive Reminiscence):对于既往的事件、经历,反复的回忆,患者明知道回忆无实际意义,没有必要,但无法摆脱,萦绕不去,如回忆自己过去讲过的话,是否恰当,或后悔过去已经说过的话,并反复回忆。(三) 强迫性穷思竭虑 (Obsessive Ruminations):思索一些无实际意义的问题如“地球为什么取名叫地球”“人为什么分男女”“姐姐为什么比我年龄大”对这些问题无休止的思索。(四) 强迫性对立思维(Obsessive Contradictory Ideas):患者脑海中经常想一些对立的思想。如看到写在墙上的标语“和谐”,立即想到“矛盾”;看见“愉快”就想到“悲伤”等相反的概念。(五)攻击性强迫观念(Aggressivity obsessive besetment):害怕伤害自己或伤害别人,怕使用甚至怕看见刀一类的物品,怕使用茶具,害怕自己在里面投毒;害怕说出侮辱性的语言,害怕做出令人尴尬的事情,害怕不小心伤害别人。(六)污染性强迫(Obsessive of contamination):关注或厌恶身体的排泄物或分泌物(如大小便、鼻涕、唾液),怕脏物、细菌,过分关注环境污染物、家庭用品、动物、粘性东西,担心受到污染使别人患病。(七)性强迫(Sexual obsessive):被禁止的可能不正常的性方面的思想,难以控制的性想象或性冲动,内容涉及同性恋或乱伦,或指向他人的性行为冲动,如害怕自己的性器官与傍边行人的性器官接触或插入(男女都可发生)……。害怕说出有违伦理的话。二、强迫意向及动作(一) 强迫意向(Obsessive Intention):指当患者做事时出现相反的意愿。如某律师每上法庭就忍不住想说出对自己当事人不利的理由,但又知道不能说。因此引起恐惧和焦虑,因此就回避上法庭做辩护律师。又如一个青年女子抱着自己的孩子就想摔下楼去,这是违反她自己的意愿,使她非常痛苦。(二) 强迫性洗涤(Obsessive Washings):指患者总担心自己的手没洗净而患传染病,只要一接触物体就要洗手,明知道手已经洗净,没必要再洗,但无法控制,甚者将手洗破仍然无法阻止自己的行为,为此患者痛苦不已。(三) 强迫性计数(Obsessive Count):表现为不可控制的计数欲望。如见到路旁的树木就开始计数,每当数错一个就得重新开始查数,否则感到烦躁,难以克制。(四) 购物癖(spending speech):指发至内心的见物就想购买,经常付诸行动而无法控制,譬如将许多无用的东西买来放在家里,越堆越多无法处理。(五) 强迫性仪式动作(Obsessive Ritrals):指患者总是要做一个固定的程序动作才能心安理得,否则就会焦虑不安。如某学生进教室门槛时总得先停下来,继而立正,才进教室,只有这样心里才会舒服。有一天由于时间较紧跑入教室,坐下后如坐针毡,就借口上厕所出教室后,再重复上述动作后进入教室才安心学习。上述症状中以强迫观念最多见,强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。患者体验到观念系来自于自我,意识到强迫症状是异常的,但欲罢不能。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主,而精神痛苦减轻,但此时社会功能受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑以及其它神经症症状,但都是继发于强迫症状的。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点(一)西医诊断要点临床上以典型强迫症状为核心,且迫切要求治疗者一般诊断不难。诊断标准详见中国精神障碍分类与诊断标准(第三版),但在慢性病例,患者在试图对抗强迫症状失败之后,易形成适应病态体验的行为方式,此时求治要求并不十分迫切。(二)中医诊断要点辨病位:本病病位主要涉及肝、胆、心等脏腑。在肝胆者常表现心神不守之心悸失眠等。辨病性:本病有虚有实,虚者多为阴血不足,心神失养;实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血阻扰肝胆气机,谋断失职。二、鉴别诊断由于强迫症状可以出现在多种精神疾患中,临床上需与以下疾病相鉴别:(一)恐惧症和焦虑症 恐惧症、焦虑症和强迫症均可存在有焦虑症状。恐惧症的对象来自于外界客观现实;有洁癖的强迫症患者也可有回避行为,但强迫观念和行为常起源于患者内心的主观体验,其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。(二)抑郁症 抑郁症患20%可伴发强迫症状,有时强迫症状可以掩盖抑郁症状。但抑郁症的患者出现的强迫症状往往较轻,患者多无积极的抗强迫的愿望。而强迫症患者也可有抑郁情绪,鉴别主要是识别哪些症状为原发性的。(三)精神分裂症 精神分裂症可出现强迫症状,但往往没有相应的痛苦体验,无主动克制或摆脱的愿望,无主动的治疗要求,且强迫症状内容多荒谬离奇,无自知力。精神检查可发现精神分裂症的症状。值得注意的是某些抗精神病药物可以诱发强迫症,需要鉴别。(四)脑器质性精神障碍 发病年龄较晚的患者诊断应慎重,要注意排除中枢神经系统的器质性病变,特别是基底节病变,可出现强迫症状。此时主要根据有无神经系统的体征及相关辅助检查如头颅CT或磁共振MRI进行鉴别。【治疗】一、治疗原则西医治疗以药物治疗和心理治疗联合应用。中医治疗以辨证论治为指导,治以肝胆,随症变通。临床尤当辨清病性之气、火、痰、瘀、虚,方不失偏颇。二、西医治疗(一)药物治疗 目前临床上主要采用的三环类药物,氯米帕明(clomipramine)最为常用。用法:每日用量为150mg~300mg,分2次服。一般2~3周开始显效, 由小剂量逐渐加量,10天左右加到治疗量。维持治疗4~6周左右无效者可考虑换药或合用其他药物,一般治疗时间不短于3~6个月。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类的氟西汀、帕罗西汀剂量都在40~200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰用于治疗强迫症,也是要较大剂量一般都超过治疗抑郁症的一倍。其疗效较三环类好,副作用也较少。此外,若强迫症伴有焦虑情绪者可适当合并苯二氮卓类药物,如阿普唑仑;对难治性强迫症,可合用苯妥英钠、卡马西平或锂盐等心境稳定剂,可能会取得一定疗效。(二)心理治疗 主要采用解释性心里治疗。心理治疗的目的是,提高患者对自己的个性缺陷和所患疾病的客观认识,以减轻患者因疾病所致的精神负担和焦虑情绪,让患者认识到这种疾病的病程多是迁延的,丢掉精神包袱以减轻不安全感;学习合理的应对方式,提高战胜疾病的信心。同时也可以让提高家属对该病的认识,与患者共同努力帮助患者治愈疾病。行为治疗、认知治疗均可用于强迫症。其中行为治疗的系统脱敏疗法和厌恶治疗均可采用,如前者通过逐渐减少患者重复行为的次数和时间。后者临床上以弹击手臂的方法治疗强迫观念。其他疗法有:森田疗法、疏导心理疗法、认识领悟法,还有生物反馈治疗。 三、中医治疗(一)辨证论治1、胆郁痰扰证候 情绪低沉,恐惧多疑,易惊多梦,头昏呆滞,幻想,胸闷口苦,舌苔腻,脉弦滑。治法 清热化痰,温胆安神。方药 温胆汤(《三因极一病证方论》)加减 半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰热甚者加胆南星、黄连;血瘀者加桃仁。2、气郁血瘀证候 情志抑郁,多疑善虑,不安易怒,恶梦纷纭,两胁窜痛,遇怒益甚,嗳气泛酸,舌有瘀斑,脉弦涩。治法 疏肝利胆,理气活血。方药 逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减 柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合欢皮、郁金;血瘀甚者加桃仁、红花;有热象者加栀子、丹皮。3、肝胆湿热证候 情绪躁动,烦躁不已,穷思极虑,联想不断,喜怒无常,面红口苦,胁肋胀满,舌边尖红,脉弦数。治法 清肝利胆,泻火安神。方药 龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减 龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩、木通。阴虚者加沙参、麦冬、生地、枸杞子;痰热盛者加生铁落饮、胆南星。4、瘀血阻窍证候 多疑善虑,联想不断,面色黧黑,肌肤甲错,或有徵瘕积聚,闭经,舌有瘀斑,脉沉涩。治法 活血化瘀,开窍通络。方药 通窍活血汤(《医林改错》)加减 赤芍、川芎、桃仁、红花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大枣、老葱、黄酒。徵瘕加三棱、莪术、姜黄等。5、虚火扰神证候 心悸,失眠多梦,精神紧张,胸闷不舒,五心烦热,咽干口燥,盗汗,舌红少津,脉细数。治法 滋阴清热,养心安神。方药 天王补心丹(《摄生秘剖》)加减 生地,五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龙齿;气郁不舒加郁金。(二)针灸治疗1.体针:根据病症取相应穴。①情绪不稳、烦躁、失眠为主者,取阳陵泉、太冲、三阴交等;②情绪低落、烦闷、多疑为主者,取支沟、期门、脾俞等;③精神不振、思虑、胆怯为主者,取内关、神门等;④情绪不稳,烦躁易怒、惊恐为主者,取肾俞、太溪、三阴交等。2.耳针:取穴:神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2~3穴,每日或隔日针刺,或耳穴埋针,或用王不留行籽穴位贴压。【预防、调护与预后】注意心理卫生,努力学习对付各种压力的积极方法和技巧,增强自信,不回避困难,培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质,是预防和调护的关健。强迫症部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者,病程通常是持续波动的,可达数年甚至终生。另有部分人表现为间歇性发作,可持续半年至两年之后完全缓解,只有突发应激事件才可能复发。病程短,有明显环境因素,生活环境较好,社会适应能力较强,强迫性人格特征不突出者预后较好;伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。
下面引用颜文伟教授网站的一篇文章文章来源:http://wenweiyan.xieyi.com/case/880 供自己和来访者、同行、病人及家属自己研读。以下是我几十年治疗精神疾病的经验,提供全国同道参考:如果是诊断明确的精神分裂症:(1)初发病例,有希望完全治愈。不要怕胖,不要怕药贵,实际上短期应用奥氮平,是当前最有效的治疗方法,也是最价廉的方法,一般只要二三千元,就可以解决问题。有不少病例,从利培酮开始,换用喹硫平,再换阿立哌唑,又换齐拉西酮,最后换用奥氮平,才解决问题。可以这么说,如果奥氮平治疗无效,再换别的药,也没有什么用了。所以,抓紧时机,按以下方法治疗:奥氮平可以一步到位,不必逐步加量。先每晚服用10mg,共2天。看看除了嗜睡之外,有没有其他特殊反应。如果没有,就可以从第3天起,每晚20mg、一次服用。这样,晚上睡得好,白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。如未见效,增加剂量到每晚30mg,继续2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3周。此后,可以每2周试减5mg;摸着石头过河。如果症状复现,可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时,可以选择两种维持方法:一是,长期服用奥氮平5mg(或2.5mg)维持。另一方法是,在此时加用五氟利多,二者重叠2周,作为‘交接班’,2周以后就停用奥氮平,而五氟利多就一直用下去。短期应用奥氮平,可能出现的副反应有:1)嗜睡:一开始嗜睡可能较重,不必理会,只要起床较慢,以防直立性低血压;几天后,会逐步适应。2)个别患者可能有‘静坐不能’(注),此时可以服用苯海索(安坦),每日2次,每次1片;也可以临时服用心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3)食欲增加:应该尽量控制饮食,就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似,一般不会产生明显的类帕金森症副反应。(注:静坐不能是抗精神病药常见的副反应,并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能,有充分的自知,他会主诉自己感到坐立不安,觉得‘站也不对、坐也不好’,‘横也不好、竖也不对’,心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时,站在那里,像‘踏步踏’那样,左脚、右脚,轮流地换个不停。有时,会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’,被医生误认为躯体幻觉。)五氟利多的服用方法有三,以第3种服法最好,一点副反应都没有;但是千万不要‘每周顿服1片(20mg)’:1)每周2次,每次半片(即10mg);2)隔天1次,每次四分之一片(即5mg);3)把20mg一片五氟利多磨成粉,分成7或8份,用纸分包,每天口服1包。我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢?因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫,而且价廉,每月药费仅需5元。有的医生说,五氟利多是淘汰了的老药,副反应严重,不敢应用。其实,这是服用方法的问题。如果不是每周顿服1片(20mg),而按照上述方法分次服用,就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年,什么副反应都没有。应该说,只要老老实实地用五氟利多作为维持的,全都不会复发。在我的上千病例中,也有少数几例复发了的;但并不是药效问题,而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以,我一般都建议病家把药片磨碎,让病人一下子吞服,不准他把药含在嘴里。当然,五氟利多与其他抗精神病药一样,也有极少数患者(在上千例里,我遇到过三、四例)服用后会出现抑郁,那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。(2)如果是病程多年、屡治未愈的病例,也可以试一试以上治疗方法,但是希望不太大。如果没有做过电疗,可以试一试MECT。应该说,MECT没有什么不良反应,仅在治疗后2-3月内、记忆较差,但在3个月内肯定可以完全恢复正常。建议患者在治疗前,把存折等密码、预先写下,以免麻烦。(3)如果应用奥氮平治疗,剂量加到每晚20或30mg,仍未见效,而又不愿意做MECT,可以尝试合并用药。我认为,应用奥氮平时,不宜并用那些与它药理作用相似的氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等;因为它们是同类,不可能起到互补作用。看来,奥氮平可以与不同类的抗精神病药合并应用,例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多;它们有互补的可能。我有一些病例,在并用五氟利多后,症状明显好转。(4)如果并用了MECT,症状仍然没有完全消失,还没有完全解决问题的话,只能实事求是,面对现实,采用药物维持的方法。药物种类因人而异,可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药,再加五氟利多维持。对于他们,因为自知力恢复得不够充分,家属必须督促他们服药。除了五氟利多外,阿立哌唑、或舒必利,都可用以维持。但是女病人不宜采用舒必利、或氨磺必利,因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持,情况良好,看来也不必更换。(5)有的患者经过治疗后,自知力虽然已经恢复,而幻听、妄想却仍然没有完全消失;此时,可以采取‘和平共处’的态度。我有一些病例,就是这样,带着一点点幻听,正常地工作和生活。有一患者,经过治疗,认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失,但已能自愿服药,正常地生活和工作;在谈到该妄想时,表示“可以与父亲和平共处,以前的事情不再追究”。如果是抑郁症:及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以,关键是:1)剂量到位,1片不够的话,就用2片;就像吃饭,1碗吃不饱,不要犹豫,就吃2碗。2)挑选副反应最少的药物。3)至少服用6月以上,一年更好,可以预防复发。我的习惯是应用氟西汀,并非它是最好的、唯一的;只因为它是最‘老牌’的;全世界已有七千万人吃过,事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信,某某药起效快,某某药起效慢。实际上,抗抑郁药的药理作用很快就发生了,那么,为什么要延迟一段时间之后,病情才会好转呢?那决定于机体的恢复过程;恢复过程有快有慢,因人而异。由此看来,起效快慢,并不在于药,而在于人。我发现:有的病例用这一种药,需要3周见效;第2次复发,换用所谓起效快的另一种药,也是3周见效。我认为,千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性抑郁’!如果用氟西汀,每天40mg,仍未见效,可以加用米氮平,先试每晚半片,如果没有什么不良反应,可以加到每晚1片。如果再不见效,可以换用SNRI类,或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症,可以并用MECT治疗。如果是躁狂抑郁症(双相):如今,有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’,就认为是‘兴奋’,就诊断‘双相’;其实并非如此。如果是双相,应该是周期性的表现:情绪抑郁一、二周,恢复正常,后来出现情绪高涨一、二周,....;当然,周期可能有长有短,程度可能有轻有重,但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是,在两次发作之间,应该没有任何症状残留,而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’,那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠,一般每日2次,每次0.4克(即2片);维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似,更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症,可能要终身服药,以防复发。如果情绪过于兴奋、实在无法控制时(因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’,必需2周以上才会见效),可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药,把兴奋情绪压制下去。但是,我认为,它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂,在兴奋得到控制之后,应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应(特别是TD),二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境稳定剂而病情不见恶化,可以认定‘双相’的诊断;否则,‘双相’这个诊断就靠不住,很可能还是精神分裂症。顺便提一句,这些所谓‘心境稳定剂’,只适用于躁狂抑郁症(双相)的治疗和复发的预防,并不是对什么情绪都能起到稳定作用,医生和病家都不要误解和乱用。MECT能够加速控制兴奋,但仍需心境稳定剂维持治疗。如果是强迫症:强迫症是很顽固、很难治的疾病,要有耐心。氯米帕明,至少6片以上才有效;它的副反应比较大,往往耐受不了。我认为,还是用氟西汀比较好,没有什么副反应。关键是:1)需要的剂量比较大,至少每天40mg(即2粒),有的需要加到3或4粒,才能见效。有的医生用舍曲林,那就至少要4粒(200mg),甚至更多。2)需要时间较长,往往3-4周才开始见效。见效后,继续治疗下去。至少持续用药一二年,看情况再说;有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性强迫’! 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药,应该立即停用;否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候,就不可能治好强迫症,必须先停用氯氮平一样。如果是难治性病例,可以考虑并用MECT。至于精神外科手术治疗,我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人,我与某医院神经外科合作,早在1980年代治疗了23例,有18例见效,但是都在3个月之内复发,最后还是服药治疗。为此,我曾与国外专家交流,他们的体会也是如此。所以,我认为目前这种治疗方法还不够成熟。如果是精神分裂症,出现了强迫症状:我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫,必然都是抗精神病药造成的(注)。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮,都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状,必须先停用这些药物,换用不会引发强迫的抗精神病药,如:氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时,按照强迫症的治疗方法,给予氟西汀,每天40mg,或更多。看来,也得长期服用,几年或更久。(注:精神分裂症与强迫症究竟怎样区分?我认为最重要的是要搞清楚:先有强迫症状呢,还是先有幻觉、妄想等精神病性症状?通过这些年、这么多临床病例的观察,我可以肯定地说:精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市(1952年)之前,随便哪一本书、哪一篇文章,都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现;不信的话,可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后,人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授,在生前曾为这个问题感到迷惑,写了几篇文章交给我,认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症,令人不可思议’。实际上,这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列,所以例数不多。如今,氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强,引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此,应该可以作出这么一个结论:精神分裂症本身并不包括强迫症状;如果在病程中出现强迫症状,都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能:如果先有强迫症症状多年,后来出现了精神病性症状,如幻觉、妄想,而且够得上诊断标准的话,当然可以作出这么一个诊断:“强迫症患者,罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。
高考在际,泰安市中医医院心理门诊不时见参加高考的考生前来治疗,他们因为过度的紧张焦虑,出现失眠,并多伴有心慌、胸闷、头疼、腹泻等躯体化症状,而这样的状态显然影响考场智力的发挥。为了对考生有所帮助,今日采访了泰安市中医医院心理专家张茜主任,张茜主任就高考深入浅出的谈了考试焦虑症的动力学原因。张茜说:压力大只是考试焦虑的表面原因,考试恐惧症并不意味着智力下降,而是内心冲突造成的复杂现象。来就诊的考试焦虑症患者,都是神经症患者,高考可能激活了他们童年期某一不可控制的危险状况所产生的恐惧感。考试恐惧是多种恐惧的混合体。张茜主任根据就诊考试焦虑症患者,总结动力学原因主要有以下,并列举了相应的案例有助于我们理解。按出现的频率,考试的潜意识的危险可作如下排列: 1.惩罚情景在每个神经症性考试恐惧的案例中,惩罚作为一种内在的因素在起作用。对考生来说,潜意识里考试代表着被惩罚的可能性,教师代表着父母的角色。所以惩罚就是考试本身。这种状况的考生一般多有严厉的父母,和同性的父母冲突明显。例如一女学生模拟考试考了第一名以后,就出现了紧张头疼,伴有明显胸闷心慌等神经症症状,想到考试就异常恐惧。经过几次心理治疗以后,了解到该女生有一位严厉的妈妈,而考了第一名是巨大的成功,是对妈妈权威的挑战,潜意识里考试成功是对妈妈的攻击,对妈妈地位的挑战,害怕会遭到严厉妈妈的惩罚,这是成功和成功后惩罚的冲突,是心理学的俄狄浦斯冲突,所以才会出现考试紧张恐惧。对于考生来说,考试状态会被考生认为是针对父母亲的攻击性的表现,考生会下意识地害怕由于他的攻击性而感到有个惩罚在那里等着,这种害怕会影响发挥他的能力。2.分离情景高考标志着依赖于父母阶段的正式结束和独立于父母的新的阶段的开始。这会激活出生时的创伤性体验,也伴有失去帮助和失去爱的威胁。所以考试可以导致分离,并使创伤性体验重现而产生恐惧。例如一男学生每次考试时,当遇到考题比较简单时,就不可控制的注意力分散,导致每次考试异常焦虑,考试成绩很不理想。做过几次心理治疗,了解到该男性母亲一直不希望他离开本地,到外地上大学,因为母亲无法忍受孩子远走高飞的焦虑,孩子潜意识里对母亲的愿望进行了认同,所以每次考题比较简单时,他的潜意识就捣鬼,注意力分散不至于考得太好,第一次高考的成绩只能在本地上大学,远远低于他的实际水平,这样就可以不离开妈妈,但是该男生意识层面又想离开妈妈,去外地上学,于是参加了复读班,在复读班里同样的问题困扰他,自己愿望与母亲愿望的冲突,远走高飞后的内疚感,始终影响着学习考试,经过几次家庭治疗,母亲意识到自己对孩子的束缚,就放手孩子,孩子的冲突得以解除,未再出现考试焦虑状况。3.伤害情景考试中的智力成绩可以唤醒自恋倾向。自恋可以受到考试的伤害,因为考试意味着检验其实际能力。在这种情况下,考试可以导致强烈的失去自恋的恐惧。例如一考生因为一个科目考试失利,而无法完成以下科目的考试,考试失利严重挫伤了他的自恋,导致不愿上学。最后张茜主任谈到了考试焦虑症的预防,应从家庭、学校及考生本人等方面预防。 作为父母平素生活中对孩子多加宽容,尽量放手,少干涉孩子的事情,把自主权还给孩子,这样有利于孩子边界的建立,往独立方向发展,避免家庭关系搞成权利斗争的关系,这样孩子在潜意识就不会把考试特别是高考看作是对父母的攻击挑战,就不会感到有个惩罚在那里等着;不要过于深情,深情是一种诱惑,当孩子远走高飞时,对父母会有内疚感,这种内疚感会让孩子想要离开父母又无法离开,导致较严重的内心冲突及考试焦虑,如自体心理学创世人科胡特所说,父母对孩子需要“不含敌意的坚决,不含诱惑的深情”。考试本身应该尽可能减少导致神经症性冲突的因素。例如,避免考试密度太高,宽容的和友好的考试氛围,明确的考试范围,以及如果可能的话,在考试前进行一次考生与老师之间的对话。老师们必须学会理解,内心冲突如何导致考试恐惧症,以便他们对考生们移情反应有所准备。即使有了这些预防手段,总是还会有考生有恐惧。这只有通过心理治疗才能解决,在焦点治疗的框架内,以冲突为中心的治疗被证明是有效的,理解考生的人格结构,以及与考试恐惧有关的潜意识冲突,会有助于减轻考试焦虑状态。 (通讯员:潘丽丽)
好消息!本科室新引进经颅磁刺激仪一台,在治疗失眠症、焦虑症、抑郁症、强迫症及儿童抽动症、多动症、青少年情绪障碍方面取得良好临床疗效,颇受广大患者欢迎。什么是经颅磁刺激技术?经颅磁刺激技术是利用时变磁场,无创伤、无疼痛地穿过皮肤和颅骨作用于大脑皮层,通过不同频率对大脑局部神经元进行干预(兴奋或抑制)的一种检查和治疗技术,被誉为是21世纪脑科学四大技术之一。哪些患者可以接受经颅磁刺激治疗?目前国内外已被广泛成熟的应用于精神心理科(失眠症、抑郁症、焦虑症、精神分裂症),康复科(中风、脊髓损伤后及并发症等),神经内科(帕金森症、癫痫、神经性疼痛等)的治疗及相关科学研究。有些患者不能接受经颅磁刺激治疗。如头颅内置有金属异物、带心脏起搏器者,有耳蜗植入物者等。患者接受经颅磁治疗需要做哪些准备?1、接受治疗者,不需要做特别的准备;2、进入实际治疗时,只需取下手表、金属假牙、磁卡等电子设备;3、接受治疗时可取坐着或者半卧位;4、接受治疗时,会感到头皮轻微的颤动;5、接受治疗时,磁刺激仪会发出“叭…叭…”的声音,如感觉声音过响时,可带上耳塞;6、每次治疗结束后,可立即回家,无需留下继续观察;7、磁刺激仪治疗10次为一个疗程,具体治疗方案需根据患者的情况而定。
北京回龙观医院 精神科 邸晓兰主任医师 教授 中小学生还在人格未成熟期。如果这个年龄段的孩子有“毛病”,比如不爱学习、撒谎打架、网络成瘾等,肯定与家长有关。我的话有以下三层涵义: 其一:孩子的性格来自父母的遗传,就像长相要来自父母一样。如果父母一方或两方有急躁、情绪不稳、厌恶学习、人格不成熟、吸烟饮酒赌博等坏毛病,都会遗传给孩子。当然,所有的优点也会遗传。 北京回龙观医院精神科邸晓兰 其二:除了遗传之外,早年的家庭氛围和教育模式会给孩子打下深刻的烙印,这样的烙印如果是有缺陷的,到了学校后不是老师用好的教育管教就可以抵消转变的,毕竟孩子在学校7~8小时,在家还得10几个小时。 其三:学习能力每个孩子先天不一样,情绪控制能力、接人待物能力更是千人千面。 所以,针对有“毛病”的孩子,我给家长的建议是:第一,家长要做孩子的榜样,先改正自己的坏毛病及坏脾气,然后再教育孩子;第二,夫妻教育理念不一致也不能当着孩子起冲突,只能背着孩子讨论,以免长期以往带着孩子吵,使孩子变成“两面派”、“欺软怕硬”;第三,不要总拿最好的孩子和咱家孩子比,那样我们的孩子就没救了;实际上只要把孩子每一点点小小的进步与他之前的状态比,就会感到有希望、有信心,还会令人感到幸福、高兴,好的感觉和好的情绪状态对孩子和家长都会产生“正能量”。最后,如果孩子还有看来特别出格的表现,不妨带到我们专家这里做个检查,如果发现有心理障碍苗头,会指导您如何及时诊断治疗。
张茜 潘丽丽 人类已进入情绪负重的非常时代,当代社会由精神因素引起的心身疾患已是人类社会普遍存在的多发病与流行病。如心脑血管病、高血压、糖尿病、胃溃疡、哮喘等。情志保健必须重视,不可等闲视之。 我们祖先早在《黄帝内经》中,就认识到情绪与脏腑疾病有密切关系,论述了喜怒忧思悲恐惊七种情绪对人体的影响。如怒为肝之志,过怒则伤肝,怒则气上,则临床常见头晕头胀、失眠等症,郁怒伤肝,肝气横逆,常犯脾胃,可出现恶心呕吐、胸闷不舒、脘腹胀满、不欲饮食等肝脾不调、肝胃不和等病证。心主喜,喜大伤心,喜则气缓,突然的狂喜可致心气涣散,血运无力而瘀滞,会出现心悸、失眠、健忘等症,甚至癫狂。肺主悲忧,轻者,情绪低落,少言寡语,忧郁寡欢,意志消沉,独坐叹息;重者,精神萎靡或紧张,心中烦躁,并会导致咳喘、呕吐、食欲不振、失眠,便秘等症,甚至诱发癌症或其他疑难重症。汉代张仲景在其《金贵要略》论述的百合病、奔豚病即是情绪引起的躯体及行为失调的病症。如“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。” “奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”所描述的状况与现代惊恐发作、焦虑状态极为相似。又如“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默然,欲卧不能卧,欲行不能行;饮食或有美时,或有不用闻食臭时;如寒无寒,如热无热;口苦,小便赤;诸药不能治,得药则剧吐利。如有神灵者,而身形如和,其脉微微。”所描述状况很符合焦虑患者的坐立不安,并伴随一系列的情绪、睡眠、饮食问题,及寒热、口苦、尿频等躯体症状,但“身形如和”,如此痛苦做任何检查却查不出器质性疾病。 由上可见我们的祖国医学早已系统地阐述了较为完善的心身医学理论,符合现代医学提出了生物-心理-社会医学模式,并且中药在调节脏腑气血,治疗躯体疾病的同时,具有非常好的调节情绪的作用,比如我们常用的逍遥散、柴胡疏肝散等都是良好的情绪调节剂。 情绪与健康是如此密切,如何有效管理情绪更有益健康呢?首先,适当表达自己的情绪,比如亲人离丧的痛苦情绪,我们应尽情地去哀伤,如果认为痛苦是负面情绪而压制,反而对我们的身体造成伤害。其次,大多情况下,任何情绪都是一种感受与一种认知的捆绑,改变情绪背后的不良认知,不良情绪即会随之消失。比如抑郁的情绪,是一种不快乐的感觉,它的认知是糟糕的事情已经发生;恐惧是一种害怕的情绪加上惊恐的事情正在发生的认知;焦虑是一种烦躁坐立不安的感觉加可怕的事情将要发生的认知。试着改变一下认知,情绪即会改变。比如您违反了单位的规章制度,不幸的是正好被领导撞见,领导随即劈头盖脸责骂您一顿,您的情绪肯定是比较复杂的,抑郁、恐惧、焦虑的情绪或许都有,您会想:我为什么这么倒霉?偏偏被大老板撞见了,完了,给领导留个坏印象,以后有什么好事肯定都轮不上我了。您若是这样想:他不是针对我的,规章制度是针对所有人的,如果我是领导也会发火,今天可能是心情不好,才反应这么大,以后我注意就是了。这样想,您的情绪可能仅仅有点不高兴。再次,如果您实在无法处理自己过度的情绪反应,为了防止引起进一步的身体损伤,寻求心理治疗师的帮助是明智的选择。心理咨询是现代人的一种精神享受,心理医生可以帮助大家及时清理精神垃圾,让我们活得更轻松、更快乐、更自信。根据需要也可以配用药物治疗。
张茜潘丽丽每当参加聚会,别人询问我的职业,“心理医生”的回答总会让大家瞠目结舌,从他们的惊讶和好奇我能感受到这个职业对于大家的陌生,看心理医生自然更是稀奇事。最主要的原因应该是受中国传统文化的影响,“喜怒不形于色”,“城府深”等被社会认同崇尚的行为,让我们耻于语言的表达,自然身体的表述就成了我们的习惯。人们已经习惯用躯体症状去表达心里的痛苦,像头痛头晕、失眠、胸闷心慌、腹胀胃疼等都是我们惯用的表达方式,也是被习俗允许的,家人会陪伴我们去看神经内科、心血管科、消化科等。而当我们出现负面情绪,喜怒哀乐都形于色时,往往是被社会习俗不接纳的,更谈不上在情感和精神需求方面得到支持和照顾,甚至会被当做精神疾病,家人似乎也有种蒙羞的感觉。另外,既往的生物医学模式仅关注躯体症状,从细胞生化分子等微观角度研究人体,然而人不是无机物组成的机械个体,人是有欲望、思维、情绪的有机生命体,躯体症状往往是由情绪引起,而情绪的变化则是由认知和人格决定的。现代医学心理学即是这样一门学科:研究外在可观察到的的躯体症状和行为,以及与之相关的内部心理过程(情绪、认知、人格等)。目前很多疾病的躯体化症状和病态行为都是心理冲突的外在表现,比如在儿童期最常见的多动症和抽动症,儿童不会用语言表达内心世界,但会通过外在的行为和躯体症状来表达,他们通过过多的行为动作,及不自主的挤眉弄眼,咧嘴、耸肩、腹部抽动等肌肉收缩来宣泄内心的冲突,这样的孩子服用药物短期内症状虽然得到控制,但心理冲突是药物无法解决的,所以患儿的躯体症状会反复出现。如赵某(化名),10岁,因为眨眼的症状反复就诊于省级医院儿科和眼科,服药2年症状未消除,后来转到心理门诊,经过家庭心理治疗5次,家庭模式得以改变,患儿眨眼的症状很快消失了,患儿妈妈最后感慨地说:“终于把孩子的病看清楚了,这两年没停过药,不仅影响了孩子的身心健康,还花了不少冤钱,要是早找到您孩子大人得少受多少罪啊!”。后来这位妈妈又介绍了几位这样的孩子就诊。成年人的抑郁状态患者除了情绪低落、兴趣减退、早醒外,头晕头痛、失眠、后背四肢疼痛、胸闷心慌、食欲不振、腹胀腹痛腹泻、便秘、疲乏等躯体化症状,也是临床常见的就诊症状,经反复检查,没有提示器质性疾病,对症用药后效果欠佳,最后带着试一试的想法就诊心理门诊意外获得满意效果,类似这样的患者在心理门诊很常见。比如张某(化名),男,40岁,胸闷心慌多年,并伴左侧肢体麻木,反复就诊于省地级医院心、脑科,没有检查出明显器质性疾病,输液治疗疗效欠佳,最后转到心理门诊,通过心理动力学治疗,症状很快消失,最后患者深有感悟的说:“真没想到自己是心理冲突导致的躯体症状,很早以前就知道有心理门诊,但总觉得和自己很遥远,以为那是看精神病的地方,这一次我是鼓足了勇气,抱着试试看的想法才走进来,没想到心理冲突解决后,身体的症状也随之消失了,要是早来这就不会花那么多冤枉钱,承受那么多痛苦了”。李某(化名),男,60岁,初诊时身体疼痛明显,汗出多,不断用毛巾擦拭汗液,情绪烦躁低落,害怕晕厥不敢独自出门,多次住院治疗症状未见改善,采用针灸治疗后,疼痛出汗更明显遂来诊,经过心理动力学及认知行为治疗10余次,并配合中药及抗抑郁药物,患者疼痛汗出症状基本消失,社会功能恢复正常,能做家务,帮子女接送孩子上学,一家人亲密温暖其乐融融。癔症患者除了夸张的情感表达,身体的表述同样的惊人,发作时可见抽风、双目上翻,胸闷、气喘等症。王某(化名),女,26岁,日间反复发作性恐惧,濒死感,同时伴有心慌、胸闷、气喘、头晕、多汗、胃肠道不适等,每天发作多至10余次,脑电图、卢脑CT检查均未见异常,多次就诊于省级医院神经内科,甚至住进ICU,仍然无法解决反复发作的症状,后来请心理门诊会诊,通过给予抗焦虑药物,并且配合心理治疗5次,症状很快消失。张某(化名),女,22岁,因反复发作性头颈部后仰僵直、双目上翻就诊,频繁时1月发作1次,每次发作肌注地西泮缓解,就诊时已服用中药9个月,仍反复出现上述症状,通过心理动力学治疗5次,患者疾病未再发作,跟踪随访半年正常工作生活,未复发。可见,医学心理学不仅仅研究惯常的情绪障碍,而且还涉及由情绪引起的躯体症状、行为等。心理咨询不是人们想象中的思想教育,而是一种语言式的纯天然治疗,能起到药物无法达到的治疗作用。心理治疗是在咨询室内呈现患者的心理冲突,早年经历,通过重塑心理结构,而使心理各部分间达到相对平衡,帮助来访者化解心理冲突,外在的躯体症状自然消失,最终提高我们的生命质量。目前在国外看心理医生是很平常的事,上到国家总统下到普通百姓,都有自己的心理医生,他们会定期寻求心理医生的帮助,清除精神垃圾,而心理学在国内处于起步阶段,尽管我国各级医院近年已陆续建立心理门诊,仍然不被大家熟悉,似乎大家认为心理门诊看的都是精神疾病,心理咨询就是思想工作,很多属于心理门诊的疾病显然就诊临床各科了,据科研人员临床调查统计综合医院三分之二的患者应该就诊心理门诊。所以,心理学知识急待普及,我们继续努力多角度多途径为广大患者提供心理救助。
今天偶然发现丛中老师的文章读后颇有感触和共鸣,信手拈来与各位同道及来访者共勉。全文如下: 当我在医院看门诊的时候,很多外地的来访者或病人让我给他们推荐一位咨询师或治疗师。 这会让我很为难,因为,我所认识的治疗师和咨询师并不很多,我无法做到遍识全国各地所有城市的咨询师;更让我为难的是,我也不知道哪位心理治疗师或咨询师最适合当前这位来访者。 因此,我会跟来访者说:心理咨询与治疗,一定要在你的生活、工作所在地进行。如果你们当地实在没有咨询师的话,你可以到附近的周边城市去找,距离越近越好,尽量能够做到当天赶车去咨询,当天就能赶回家。这样的话,做心理咨询的时间加上路途时间,最多也只占你一天的时间,其它的时间你可以用来工作或与家人在一起,这样做还有一个好处就是能够节省很多经费支出。 为什么不建议来访者到很远的大城市去做心理咨询呢? 首先,因为那样会很浪费时间和财力。 比如,你从南方某省的县城到北京来咨询,如果每个星期有一次会谈的话,来回路程和咨询时间加在一起,大概需要占用你三天的时间,而且会多花很多钱,耽误工作和花钱不说,光是这份辛苦,也会是让你难以长期坚持的,因为心理咨询即使是短程的咨询,也会需要至少20次的会谈时间。即使你是大富豪,不在乎花钱,你从深圳乘飞机到北京来咨询,这来回奔跑的辛苦也是完全没有必要的。 有的来访者,放弃了当地的工作,离开了家乡,怀抱着一大堆钱,也怀揣着最后的一线希望,不远万里来北京做心理咨询。来北京之后,自己没有工作,更没有任何收入来源,在北京租了房子,每个星期与咨询师会谈一个小时,其它时间就在房子里呆着,看电视,上网聊天等,无所事事,坐吃山空。这不仅浪费时间,而且,当心理咨询一旦脱离了来访者的现实生活,这样的咨询也就成了“空中楼阁”,就成了“光说不练的假把式”了。或者简单说:在心理咨询的过程中,来访者一定不能脱离他自己原有的生活环境,而一旦来访者脱离了他自己的生活实际,心理咨询几乎是无法取得满意效果的。来访者当初的一大堆钱最终会逐渐耗尽,当初的一线希望会逐渐地变成了失望。这份失望,可能又会成为一个新的心理问题。其实,来访者不远万里到大城市去做心理咨询,这个举动本身就是其心理问题的一种表现,这样的求助方式本身就是有心理问题的。 有的来访者会说:在我们当地,就没有很好的咨询师!我该怎么办呢? 我的回答是:一个好的咨询师,一定是要经过严格的专业训练、具有丰富的临床工作经验并取得职业资格、正式开业的人。但是,达到这些条件的咨询师,他并不一定是“最好的”咨询师。咨询师之间没办法进行客观的比较,看谁比谁更好,或者说,咨询师没有“最好”,只有“最适合”你的咨询师。因此,建议你去寻找一个最适合你的即“最好的”心理咨询师。 来访者:如何才能找到“最适合”我的咨询师呢? 然后我会建议:“最适合”你的咨询师,在你与他/她会谈的时候,会有以下三种感觉。 第一,你会感到,咨询师说的话,你能很容易、很轻松地听明白他的意思,你所说的话,咨询师也能很容易、很准确地理解你的意思,这样在你们的会谈中,你们一来一往地交谈着,你会感到你们之间的沟通很顺畅、不费劲儿; 第二,在心理谈话过程中,你会感到有兴趣、有热情与他/她继续会谈下去,一次谈完之后,你还会愿意约他/她进行下一次会谈; 第三,在你与咨询师谈话的过程中,或者在会谈之后,你会觉得你自己受到了某些启发,让你对人、对事的理解变得更丰富、更广阔、更深入、更细致了,更能够了解自己和他人了,对工作、生活和人际交往等更有自信心了。 当你与某位心理咨询师谈话三至四次后,如果你获得了上述三种感觉,他就是你最适合的心理咨询师!然后你就一定要坚持与该咨询师一起继续工作下去,要克服各种困难,坚持定期会谈,一直坚持到会谈的总次数达到20次以上。如果你与某咨询师会谈了三四次之后,仍然无法找到上述这三种感觉,建议你赶紧跟这位咨询师说再见,然后去寻找下一个有可能成为“最适合”你的咨询师。 就这样,一个接一个地找下去,直到有一天,你找到了一个“最适合”你的心理咨询师。 恭喜你!
面对“空巢”, 传统意义上的“空巢家庭”多指60岁以后出现的“老年空巢”,在多子女家庭中,当所有子女均离家后,进入“空巢阶段”的父母已基本接近或已进入老年阶段,“空巢”时间较短。然而,随着独生子女的求学和工作期的到来,相当一部分中年夫妻提前进入“空巢期”。不同的人有不同的应对办法,但总归要心情平静,平和面对,要主动进行自我调节。首先,要做好心理调节。“90后”的“空巢”父母要认识到,子女“离巢”是家庭发展的必然趋势,子女长大成人,从父母身边离开,成家立室,哺育自己的后代,是子女成熟的标志,也是人类的自然规律。随着新学期的开学,很多学生尤其是大学新生要离开家庭到外地上学,对于大多三口之家来说,其父母要守“空巢”了。独生子女多是家庭的“重心”,孩子突然离开,父母往往非常不习惯。女儿离家了 母亲经常失眠 “女儿考上了重点大学,这本是我们求之不得的,但我现在后悔送她去那么远念书了。”家住泰安市高新区的陈女士说。她的女儿小吴今年考上了四川大学。8月26日,从没离开过泰安的小吴在父亲的陪同下去了成都。 由于两地气温差异大,小吴抵达成都的第一天就生病了。父亲为了照顾她,在成都多待了两天才回泰安。父亲离开的那天,小吴哭着打电话回家,说自己很不适应新环境,后悔报考到外省。“听完电话我也急哭了。我很担心她在那边出什么事。现在我几乎每天都在想女儿,怕她水土不服、生病、不会照顾自己、被人骗……只要一天没接到她电话,我就没心思做别的事。晚上经常失眠。”陈女士说。儿子不在家 父母无话可说 “以前我和老公每天的话题几乎都离不开儿子。前不久他去西安上大学了,我感觉这些天家里一下子变安静了。现在我和老公在家闲时,好像都没什么话可说。”家住长城小区的林女士说。 林女士的儿子今年考上了西安交通大学。8月底,他就一个人带着行李去西安了。儿子走后没几天,林女士发觉家里的气氛开始起了变化。“比如吃饭的时候,以前在饭桌上总是儿子话最多,我们跟着聊,很热闹。现在我和老公吃饭,几乎不聊天,房间里只有电视机的声音。” 林女士说,她和丈夫结婚20多年,虽然两人的性格和兴趣爱好都不太一样,但感情还算稳定,尤其在照顾和教育儿子的问题上很配合,儿子一直是家庭各项事务的重心。儿子不在家的半个多月,她渐渐发觉自己和丈夫越来越没有共同语言,爱看的节目、业余爱好等都不一样,两人为此还闹了几次矛盾。女儿不在家 连菜都懒得做 这些天,家住向阳小区的张女士几乎都没怎么花心思准备三餐。而从前,他们家却几乎天天开“大餐”。“女儿念中学时,学习压力很大,还非常挑食,我和丈夫都会隔三差五地精心烹制营养餐。今年她考上了北京师范大学,前不久去学校报到了,家里就剩下我和丈夫。我们现在也不讲究吃营养餐了,有时候懒得煮菜,就买点现成的,随便凑合一顿。”张女士说。 张女士是家庭主妇,女儿离家后,她觉得自己好像“退休”了,一下子没了做事的积极性。“生活好像变得没意思了,现在一心就盼着女儿早点回来。”她说。 我们心理门诊每年的这个时间都会有不少大一新生的家长面临和上述几位家长类似的问题,尤其是母亲。他们的问题一般可以分为三大类: 1、父母性格不够独立,平时和孩子黏得太紧,孩子离家后一下子适应不过来。 心理分析:产生这类问题的根源就是家长和孩子在长期的相处中没有把握好一个合理的“边界”,即给孩子留出足够的个人空间。有些父母,往往将孩子视为自己的一部分去呵护,模糊了彼此间的“边界”。 一旦孩子离开自己,这些父母会觉得身边一下子少了很重要的东西,变得情绪不稳、焦虑烦躁、不知所措等。这些负面情绪有时会感染孩子,使他们也焦虑不安。 支招对策:这类家长首先应该意识到这是个问题,而不是任其发展,毫无察觉。一旦家长有所意识,及时转变观念,视孩子为独立的个体去看待问题,就不难通过自我调节解决了。 2、夫妻关系不够和谐,靠孩子做慰藉或纽带,孩子离开后问题暴露。 心理分析:这类家长多是原先夫妻感情就不太好,多年来一直依靠孩子做彼此沟通的纽带,或某一方因为对婚姻关系有所不满而将孩子视为维系关系的慰藉,无意中一直用孩子逃避问题。一旦孩子离开了家庭,夫妻间的问题就暴露了出来。 支招对策:这类家长应该意识到问题不是出在孩子身上,而在于夫妻间。如果无法通过彼此间的沟通和努力解决问题,就要考虑求助于婚姻心理专家了,而不是利用孩子去逃避问题。 3、家长低估了孩子在外独立生活的潜力。 心理分析:这类家长一般是谨小慎微、缺乏安全感的。孩子一下子离开了他们的保护,去遥远的地方生活,他们就认为孩子这也不行、那也不会,在外面会有危险,常常将一些灾难性想像投射到孩子身上,越想越害怕,自我折磨。 支招对策:首先不要以为孩子只有在你的呵护下才会成长,其实孩子的潜力是可以无限放大的。没有了家长的照顾,他们可能会更快地成长。其次,不妨回忆一下孩子成功独立处事的经历,将他们的成功之处放大,进而说服自己相信孩子的能力,要多把机会留给孩子,让他们得到锻炼。