概述 肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)占住院儿童CAP的10%~40%[1,2],是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来,儿童MPP呈现不少新的特点,有关MPP的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华实用儿科临床杂志》组织专家经过充分讨论,对儿童MPP的诊治形成了如下共识,供临床医师参考。 1 病原及发病机制 MP属于柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,难以用光学显微镜观察,电镜下观察由3层膜结构组成,内外层为蛋白质及多糖,中层为含胆固醇的脂质成分,形态结构不对称,一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器,黏附于呼吸道上皮。MP直径为2~5 μm,是最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。 MP感染致病机制复杂,可能与以下因素有关:(1)MP侵入呼吸道后,借滑行运动定位于纤毛之间,通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面,抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬;(2)MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应,并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤;(3)MP感染除引起呼吸系统症状外,同时也能引起其他系统的表现,提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要的作用[3]。 2 流行病学 MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体,广泛存在于全球范围,从密切接触的亲属及社区开始流行,容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和直接接触传播,潜伏期1~3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3~7年出现地区周期性流行,流行时间可长达1年,流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍[4,5]。MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多见[6],南方地区则是夏秋季节高发[7]。苏州和杭州地区的研究均发现,MP检出率与月平均温度呈正相关,与其他气象因素关系不大[8,9]。MPP好发于学龄期儿童,近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多[10]。值得注意的是,MP进入体内不一定均会出现感染症状,有报道采用实时荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)检测无呼吸道感染症状的儿童,发现MP携带率为21.2%[11]。 3 临床表现 3.1 呼吸系统表现 起病可急可缓,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见,也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血丝,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好,多无气促和呼吸困难,而婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿啰音出现相对较晚,可有肺部实变体征。 MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张,也可发生纵隔积气和气胸[12]、坏死性肺炎等[13]。少数患儿表现危重,发展迅速,可出现呼吸窘迫,甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持,可导致死亡[14,15]。 3.2 其他系统表现 大约25%的MPP患儿有其他系统表现[16],包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2 d至数周,也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道,对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现[17]。 皮肤、黏膜损伤常见,皮肤受累的程度不一、表现多样,斑丘疹多见,重者表现为斯-琼综合征(Stevens-Johnson syndrome)[18];黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道,可表现为水泡、糜烂和溃疡。 心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害[19],也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎,可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。 血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见,其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。 MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。 神经系统可有吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome)[20]、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。 消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍,少数患儿表现为胰腺炎。 其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。 3.3 难治性肺炎支原体肺炎临床表现 难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)尚无明确的定义,目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为RMPP[21,22]。RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿[23,24]。RMPP容易累及其他系统,甚至引起多器官功能障碍。 4 影像学表现 MPP的早期肺部体征往往不明显,因此,临床上如怀疑MPP,应及时行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别,可表现以下4种类型[25,26]:(1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影;(2)与病毒性肺炎类似的间质性改变;(3)与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影;(4)单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影,年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。 胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息,同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握CT检查的适应证[22]。MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等[27,28]。部分MPP可表现为坏死性肺炎[13,29]。 肺实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收;也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道[26]。 5 实验室诊断 5.1 病原学诊断 5.1.1 分离培养 从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准,但常规培养需10~14 d甚至更长时间,对临床早期诊断的意义不大,常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高,价值有限。 5.1.2 血清学诊断 目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验,前者常用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。PA检测的是IgM和IgG的混合抗体,单次MP抗体滴度≥1:160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染[22]。ELISA可分别检测IgM、IgG,单次测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值,恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样可确诊为MP感染[30]。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断,MP感染时阳性率仅为50%左右,腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的产生,故仅作为MP感染的参考。 MP-IgM抗体尽管是感染以后出现的早期抗体,但一般感染后4~5 d才出现,持续1~3个月甚至更长,婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同,判断的阳性结果值有所差异。 5.1.3 核酸诊断 核酸诊断技术特异性强、敏感、快速,可用于早期诊断[31,32]。目前实验室常用的方法有RT-PCR技术,环介导的等温扩增(LAMP)技术,RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT-PCR可以定性定量分析,LAMP技术需要采用的恒温条件易实现,并能满足基层和现场调查的需要,SAT能反映MP在人体内的生存情况,为疾病分期提供参考。核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响,在MP感染早期的检出率最高,但要与MP感染后的携带状态区别,有研究显示,MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%,MP-DNA持续携带的中位数时间为7周,个别长达7个月之久[33]。 研究显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率[34],因此,建议有条件的单位开展联合检测。 5.2 血氧饱和度测定 低氧血症是肺炎死亡的危险因素,因此在有条件的单位,对MPP患儿应监测动脉血氧饱和度。经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段,动脉血气分析则有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡,可根据病情进行选择。 5.3 其他相关检查 5.3.1 外周血细胞计数 白细胞(WBC)计数多正常,重症患儿的WBC计数可>10×109/L或
药物的发展是医学进展一个重要方面,为疾病的预防、治疗和患者生命质量的提高起了重要作用,但同时它也具有致病性。据估计在美国2%~5%的住院病人是因为药物副作用而入院的,0.3%的院内死亡与药物有关。虽然早在1880年Willian Osler 就发现过量吗啡可导致急性肺水肿,但是直到1972年Rosenow 才首先系统描述了20多种药物和非损害的关系,之后药源性肺病逐渐被重视。但是由于种种原因,目前对其发病机制还知之甚少,需要进一步的深入研究。现在对已知的对肺脏损害的药物大约有200多种,临床医师尤其是呼吸科医师有义务了解这些药物,以便减少患者死亡率和严重并发症。 发病机制 除少数药物外药物性肺损害的发生机制尚不清楚。 药物引起的肺损害的可能的发病机制主要有4种:氧化剂损伤,如慢性呋喃妥因吸收导致;细胞毒性药物对肺泡毛细血管内皮细胞的直接细胞毒损害(氧化剂可能会加重这种损害);药物引起的细胞内磷脂沉积,如乙胺碘呋酮等;药物性免疫介导损伤,比较明确的有药源性系统性红斑狼疮。 从损伤靶位来分可以分为直接损害肺组织的细胞损害和过敏性或免疫反应引起的非细胞损害或过敏性损害两大类。细胞损害系直接损害肺泡上皮细胞、气管上皮细胞和毛细血管而发生炎症,肺泡因间质炎症、慢性化而进展为肺纤维化,这种损害与药物浓度有关并呈不可逆,常见于抗癌药、免疫抑制剂和干扰素等。而过敏性损害则是免疫细胞激活所致,药物作为半抗原或抗原样物质而发挥作用,表现为Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型过敏反应。 实际上,由于多种背景因素的相互作用使得发生机制更加复杂化。 引起药物性肺炎的常见药物及临床表现 (一) 细胞毒药物 细胞毒药物引起的药源性肺疾病非常复杂,主要因为这种疾病病情较重,致死率高;其次,它的临床症状如发热和影像学改变与肺部感染性等其他疾病表现相似,临床不易鉴别。自从1961年首次报道马利兰引起肺纤维化后,细胞毒药物引起的肺部病变逐渐被重视,成为一个主要的药物副作用,尤其是对博来霉素、甲氨蝶呤和环磷酰胺来说尤为明显。在诊断细胞毒药物引起的肺疾病时应该从药物接触史、肺损伤的组织学证据和除外其他病因引起的肺伤害三个方面考虑。在除外诊断中首先应该考虑到细胞毒药物具有免疫抑制作用,所以患者容易合并各种机会性感染,其次还应该考虑到肺部原发疾病复发的可能。 虽然药源性肺疾病的终末期肺泡上皮细胞组织学病变相似,但是它的发病机制却可以是多种多样的。许多细胞毒药物引起的肺损伤临床表现大致相同,只不过起病缓急不同。在用药后几周或几年后出现体重降低、发热、干咳、呼吸困难,发热为间断性,无寒战;听诊双肺可闻及细小湿性罗音,无杵状指;随后影像学显示弥漫性间质性病变,有时伴有少量胸腔积液。但是这些临床表现均无特异性诊断意义。肺功能主要表现为弥散功能降低,而且可以在临床症状和影响学改变几天或几周之前出现。一些研究证明一句肺功能早期诊断药源性肺损伤,及时停药可以将飞不损害降至最低。 这类药物主要有马利兰、环磷酰胺、博来霉素、丝裂霉素、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、卡氮芥、长春花碱、甲基苄肼、依托泊苷等。 (二) 抗菌药物 抗菌药物引起肺损害最主要的药物有呋喃妥因、柳氮磺胺吡啶及其他。 1、呋喃妥因:呋喃妥因的肺部并发症的发生率小于1%,女性发生率高,但不能除外呋喃妥因应用于泌尿系感染的原因。分为急性反应和慢性反应,其中急性反应较多见,为常见的药物性肺损伤,慢性反应相对发生率低。其引起的肺损伤大约71%患者需住院治疗,但是死亡率只有1%,其中慢性反应者多见。 (1)急性反应 约占呋喃妥因副作用的43%,具体机制不明,多于用药后几小时或几天内发生,其中一半以上发生于既往应用呋喃妥因出现过非肺部并发症的患者。临床多表现为发热、呼吸困难,2/3患者出现咳嗽,1/3伴胸痛,严重时出现低氧血症,大部分患者可以闻及湿性罗音。实验室检查:1/3后出现白细胞增多症货嗜酸性粒细胞增多症。X线胸片显示肺泡病变、间质病变或二者兼而有之,多为单侧病变或双侧不对称病变,基底部多见,1/3患者合并胸腔积液,单侧多见。病理示肺组织内成纤维细胞增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,有时肺泡内可见细胞脱落物质,嗜酸性粒细胞少见。治疗多采用停药和支持疗法,激素是否有效不能确定。 (2)慢性反应 较急性反应少见,多于用药后6个月至几年内发生,起病隐匿,多为干咳、呼吸困难,发热和嗜酸性粒细胞增多少见。X线胸片示双肺弥漫性间质病变;肺功能为限制性通气障碍;病理学示炎症细胞浸润和纤维化。患者的表现与特发性肺间质纤维化相似,只是有长期呋喃妥因用药史。各家报道对激素疗效不同,一般在停药后观察2-4月,如果无好转家用激素治疗。 另外,也有呋喃妥因引起的SLE病变报道,但是具体机制不明。 2.柳氮磺胺吡啶:主要用于炎症性肠病的治疗,一般于用药后1-8个月发病,共有两种反应:肺浸润阴影伴血嗜酸性粒细胞增高症和BOOP,临床以咳嗽、呼吸困难起病,约一半患者伴有发热。X线胸片包括上叶肺泡浸润影、弥漫性间质病变等各种浸润影,虽然一半患者血液中嗜酸性粒细胞增高,但是肺内无游走性阴影。一般于停药后1周至6个月好转,必要时可以给予激素治疗。另外,值得注意的是炎症性肠病本身也可以并发肺部疾病,包括气道炎症性疾病和各种间质性病变,需要鉴别诊断,不过这些疾病大多数激素治疗也是有效的。 3、其他抗菌药物 抗菌药物应用广泛,但是肺部并发症发生率非常低。一般表现为嗜酸性粒细胞肺炎。多粘菌素和氨基糖苷类药物如果到达一定血液浓度可以诱发呼吸肌无力,一般多发生于药物直接应用于腹膜腔或胸膜腔、肾功能衰竭患者或者在全麻时同时给予肌松剂的患者,此时给予毒扁豆碱病变可以恢复。 (三) 心血管药物 1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI类药物广泛应用于心血管疾病,主要并发症是干咳,发生率5-20%,一般出现于用药后几周内,具体机制与体内慢反应物质、激肽和P物质的代谢有关,它们一般通过血管紧张素转换酶或相应的其它酶转化降解。虽然病变相对良性,但是因为患者不能耐受,仍然有一半的患者停止治疗。出现此种副作用时一般不再选用ACEI类其他药物,因为患者服用其他ACEI制剂大都也会出现咳嗽。停药后4天内症状可减轻,氯苯氯丁酸和色甘酸钠可以抑制ACEI类药物引起的干咳。 2. 胺碘酮 胺碘酮自1962年开始就应用于心律失常的治疗,其肺部副作用发生率约为4-6%,男性较多见。具体机制不明,可能与细胞内磷脂代谢异常有关。胺碘酮的全身副作用与药物血清浓度有关,但是肺毒性似乎与血清浓度无明显相关关系。患者隐匿起病,至少在用药1个月甚至几年内发病,干咳、呼吸困难,有时伴有低热,约10%患者出现胸痛,无杵状指;初期影像学改变较轻,病变不对称或仅局限于肺上叶,如果继续用药则会引起弥漫性肺泡或间质病变,胸膜受累少见。实验室检查无特殊性,白细胞正常或轻度升高,一般不伴有嗜酸性粒细胞增多,抗核抗体弱阳性或阴性;肺功能显示肺总量和弥散功能下降,但是有时患者心衰也可以引起相同改变,不能依据肺功能诊断;若在用药后出现肺功能和影像学同时改变应该考虑胺碘酮的副作用。患者除了弥漫性肺泡性病变和弥漫性间质病变外,还可以表现为过敏性肺炎、BOOP等其他病变。胺碘酮肺毒性引起的病死率高达10-20%,所以应该引起大家的重视。患者停药以及激素治疗疗效各家报道不一,一般停药后给予激素治疗要2-6个月甚至更长时间才会出现明显的临床好转,部分研究报道如果因为各种原因必须继续应用胺碘酮则联合激素治疗可以抑制肺部病变的进展。但是发生肺毒性以后,不论是否给予激素治疗,均有报道患者死于肺间质纤维化和呼吸衰竭。另有报道接受胺碘酮治疗的患者在术后可能发生ARDS,一般发生在术后18-72小时,可能与吸氧有关,病死率高。 3. β-肾上腺素能受体阻断剂 本类药物广泛应用于临床,但是支气管收缩的副作用严重限制了它的应用。β-肾上腺素能受体分为2种,β1-肾上腺素能受体主要分布在心脏,β2-肾上腺素能受体主要分布在呼吸道。β-肾上腺素能受体阻断剂主要肺部副作用是支气管痉挛,与药物的β-受体选择性和自身拟交感作用有关。支气管痉挛多发生在有基础阻塞性肺疾病患者,但是也有报道正常人和无症状哮喘患者也可发病。目前选择性β-肾上腺素能受体阻滞剂的应用大大减少了支气管痉挛的发生率。另有个别报道β-肾上腺素能受体还可以诱发间质性肺炎。 4. 他卡尼和氟卡尼 应用他卡尼3周至几个月内可以出现急性间质性肺炎,停药或激素治疗疗效佳;也有氟卡尼引起ARDS和淋巴细胞性间质性肺炎的报道。 (四) 抗炎药物 抗炎药物分类类固醇类和非类固醇类,类固醇类常见肺部并发症是免疫抑制后引起的继发感染,其次是纵膈脂肪过多症,后者常合并出现Cushing面容、水牛背,X线胸片易误诊为纵隔淋巴结肿大和纵膈肿物,胸部CT可以帮助鉴别诊断。非类固醇类药物引起的主要肺损伤是激发哮喘发作、非心源性肺水肿、药物诱导性SLE和嗜酸性粒细胞肺炎等,下面简要介绍一下主要抗炎药物的肺毒性。 1. 阿司匹林 非类固醇抗炎药被广泛应用,其肺毒性发生率非常高。阿司匹林是应用最多的一种抗炎药物,它最大的肺毒性是哮喘,约5%的哮喘患者对阿司匹林敏感,应用时可能会引起致死性支气管痉挛,除此之外鼻炎、鼻息肉患者应用阿司匹林也易引起哮喘发作。具体机制尚不明确,可能与花生四烯酸代谢过程中环氧化酶被抑制,脂氧化酶产物白三烯类物质增多以及前列腺素失衡等因素有关。出哮喘外,患者常并发皮疹、胃肠道疾病等。阿司匹林的肺毒性与药物剂量无相关性,起病可快可慢,有的可以先有结膜刺激征,流涕、脸潮红,随之哮喘发作。另外,曾有报道描述长期用药水杨酸类药物可以引起伪脓毒血症综合征,临床表现为发热、白细胞增多、低血压和多器官功能衰竭,包括ARDS,这种情况多被误诊,高度怀疑时应检测血水杨酸浓度。 2. 金制剂 金制剂主要应用于各种疾病,尤其是风湿性关节炎病变。目前认为弥漫性肺间质纤维化不仅可以是风湿病本身引起,而且也可以是金制剂治疗副作用引起,二者需要鉴别。金制剂引起的肺间质纤维化大都在用药几周后起病,过程隐匿,表现为呼吸困难,伴或不伴发热,少数患者有嗜酸性粒细胞增多,一般不出现胸腔积液。除肺部病变外一般还出现皮炎、外周神经病变和蛋白尿等其他并发症。金制剂引起的肺间质纤维化大部分停药后病情缓解,部分需要激素治疗,但是风湿疾病引起的肺间质纤维化停药后不能缓解,只有给予激素治疗后部分缓解。 3. 青霉胺 青霉胺常见肺部副作用包括药物诱导性SLE、 细支气管炎和肺出血-肾炎综合征。青霉胺是引起药物诱导性SLE的常见药物之一,部分患者还可以出现高效价的抗核抗体。应用青霉胺的患者出现胸腔积液时尤其应该注意并发SLE的情况,如果胸腔积液的糖含量正常,基本可以排除风湿性疾病引起的胸腔积液的可能。青霉胺还可以引起闭塞性细支气管炎,常常被人们所忽视,并且激素治疗疗效差,病死率高。也有报道青霉胺可以引起Goodpasture综合征,常有弥漫性肺泡出血,病死率相当高,若早期发现应用血液透析、血浆置换和免疫抑制剂或许可以降低病死率。 (五) 中药导致的肺部疾病 中药可致多种药源性肺部疾病,其形成机制较为复杂,主要与过敏反应及毒副作用有关。同一种药物在不同的个体可引起不同的肺损害反应,同一临床表现也可由不同药物所致,各类临床表现之间可相互重叠。 呼吸道症状由轻到重主要表现为咳嗽、呼吸困难、呼吸衰竭。可引起呼吸道症状的中药有:青鱼胆、肉桂、两面针等可引起咳嗽;白果、苦杏仁、八角枫、闹羊花、曼陀罗、商陆、五味子、乌头类等可致呼吸困难;六神丸、小活络丸、半夏等中毒表现为声嘶、胸闷,呼吸困难;苍耳子、百部、山豆根、瓜蒂可致呼吸衰竭;马钱子、钩吻、藜芦、曼陀罗中毒时可影响延髓呼吸中枢引起呼吸困难至呼吸衰竭;五味子、罂粟壳、全蝎可引起呼吸抑制等。苦杏仁、桃仁、白果、亚麻子等含有氰苷,水解后释放氢氰酸,可抑制呼吸中枢兴奋产生止咳平喘效果,过量中毒引起呼吸中枢麻痹可致死。 服用乌龙散引起低热、轻咳、少痰、气促,胸片呈现广泛分布的粟粒状及条索状阴影。停药后症状缓解,肺内病灶吸收。乌龙散主要成分为小白花蛇、苦参、丹参、三七、延胡索、壁虎等。发生机制可能是由于小白花蛇、壁虎等异体动物蛋白刺激宿主免疫系统引起的变态反应。 口服万年青可发生过敏性肺炎;柴胡、甘草、麻黄、地龙、五味子、丹参注射液、复方丹参注射液、茵栀黄注射液、蓖麻子和外敷红花油,均可致哮喘等疾患。十全大补丸、杞菊地黄丸、桂枝茯苓丸、小柴胡汤也会引起肺部炎症。[1][2] 药源性疾病分类 到目前为止约有200多种药物具有肺毒性,在这里不能一一叙述,下面将药源性肺疾病大致分类后简要叙述一下。 (一)肺间质病变 主要包括肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脱屑性间质肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、过敏性肺泡炎、肺浸润伴嗜酸性粒细胞增多症和弥漫性肺钙化等。 (1)肺间质纤维化最常见,尤其多见于细胞毒药物,其临床表现与特发性肺间质纤维化非常相似。病人的主要症状是咳嗽和进行性呼吸困难。体格检查通常可闻及吸气末啰音,杵状指有时可以见到。 (2)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)与感染、结缔组织疾病和骨髓、器官移植等引起的BOOP 相似,临床上有咳嗽、呼吸困难、低热及血沉增快等。体格检查通常可闻及吸气末啰音。 (3)脱屑性间质性肺炎(DIP)和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)的临床表现与特发性肺间质纤维化相似,诊断主要依靠病理检查。 (4)过敏性肺炎常亚急性起病(几天),临床表现为咳嗽、发烧、呼吸困难,同时还伴有全身乏力、肌肉酸痛和关节疼痛等。约40%的病人可有不同程度的外周血嗜酸性粒细胞增多。 (5)肺浸润伴嗜酸性粒细胞增多,本症临床特点为亚急性或逐渐起病,有气短、咳嗽、伴或不伴有发热及皮疹,周围血中嗜酸性粒细胞增多,肺泡中嗜酸性粒细胞及巨噬细胞浸润,其临床表现类似Loeffler 综合征。许多药物可引起肺浸润伴肺嗜酸性粒细胞增多,β-内酰胺类、磺胺类、青霉素类、氟喹喏酮类、四环素类、大环内酯类抗生素、呋喃妥因、甲氨蝶呤、对氨基水杨酸、丙卡巴肼、异烟肼、氯磺丙脲、阿司匹林、呋喃唑酮、色甘酸钠、液状石蜡等。 (6)弥漫性肺钙化:到目前为止已有长期大剂量使用钙盐或维生素D 导致肺部弥漫性钙化的报道。 (二)红斑狼疮样改变 目前引起药物性SLE的药物多达40余种,但是常引起抗核抗体效价升高的药物只有5种,即肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、乙内酰脲类和青霉胺。药物性红斑狼疮和系统性红斑狼疮大致相同,多在用药后几个月甚至几年内起病,表现为多关节疼痛、乏力、发热、皮肤和肺部病变。患者虽然抗核抗体可为阳性,但是抗双链DNA抗体为阴性,补体可以正常或异常,1/3Coombs试验阳性,胸腔积液中的糖含量正常或至少与血糖水平相一致。患者停药后多自愈,部分患者可以应用激素缩短病程,部分因故不能停药的患者,可以选择最小剂量联合激素继续应用。其他引起药物性SLE的药物包括胺碘酮、卡马西平、甲基多巴、口服避孕药、洋地黄、金制剂、青霉素、保泰松、链霉素、四环素、灰黄霉素、磺胺类、噻嗪类等等。 (三)肺水肿 非心源性肺水肿多为急性起病,于用药后几个小时内出现呼吸困难和低氧血症,胸片提示双肺弥漫性浸润性病变,但是心脏大小正常,药物性肺水肿预后一般比较好,停药和对症治疗后病情多能缓解。可以引起肺水肿的药物很多,如乙酰水杨酸、二性霉素B、丝裂霉素等。 (四)气道疾病 最常见的气道疾病是支气管痉挛,可伴或不伴有喉头水肿,其机制尚不清楚,可能与过敏反应、药物直接刺激和药理反应等多种因素有关。引起支气管痉挛的药物有很多种,一般有基础肺疾病如哮喘、肺气肿的患者易发,甚至治疗哮喘的药物如倍氯米松、异丙肾上腺素也可以加重哮喘病情。青霉素、免疫球蛋白和碘油等通过过敏反应可引起支气管痉挛,而吸入色甘酸钠和多黏菌素B 多为直接刺激引起。其他大多数药物如β肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、非皮质激素类抗炎药、前列腺素E2 以及阿司匹林等则通过体内药理作用,导致支气管平滑肌收缩所致。至于某些抗肿瘤药物和抗生素为何能引起支气管痉挛,目前尚不清楚。气道疾病另一常见症状是咳嗽, 能引起单纯咳嗽的药物主要有血管紧张素转化酶抑制剂、白介素-2、甲氨蝶呤、链激酶和激素。其作用机制尚不清楚,可能与血管紧张素、慢反应物质、P 物质及花生四烯酸等代谢有关。 (五)胸膜病变 药物性胸膜反应常见,但是胸腔积液一般为中等量以下,大量胸腔积液罕见,部分患者出现胸腔积液同药物性SLE有关。除可以引起药物性SLE的多种药物外,常见的引起胸腔积液的药物还有溴麦角隐亭、二甲麦角新碱、白介素-2、甲基苄肼、普萘洛尔、甲氨蝶呤、苯妥英钠和呋喃妥因等。 (六)肺部机会性感染 免疫抑制剂、细胞毒药物、抗生素长期应用后,可能出现继发性肺部感染。 (七)肺血管病变 药物性肺血管病变多为肺动脉高压、肺栓塞和肺血管炎。肺血管炎临床表现为发热、体重下降、关节、肌肉疼痛甚至肺出血、胃肠道出血及肾功能衰竭等,常见药物为青霉素、四环素、阿奇霉素、呋喃妥因、磺胺类和非甾体类抗炎药、细胞毒药物马利兰、瘤可宁等等;引起肺动脉高压的常见药物是口服避孕药、环孢菌素、丝裂霉素、白介素-2和普萘洛尔等,引起肺栓塞的药物有皮质激素、雌性激素、普鲁卡因酰胺、口服避孕药等。 (八)肺内肉芽肿病变 肺肉芽肿样反应 药物可作为异物刺激引起肺组织反应,也可作为有机物抗原引起机体过敏反应。如油剂吸入肺内可引起脂质性肺炎;液状石蜡吸入肺部,可发生局限性肉芽肿。支气管造影时,碘油有时也可引起肺部肉芽肿形成,甚至发展为肺间质纤维化。此外胺碘酮、博来霉素、卡马西平、苯妥英钠、长春碱、米诺霉素等还可引起肺部多发结节样改变。 (九)其他肺部病变 其他药物性肺疾病还有肺出血、纵隔病变、肺部神经肌肉病变等,不再一一叙述。[3] 疾病诊断 药源性肺病的诊断比较困难,原因是其肺部改变为非特异性,又缺少特异性检查手段,有些辅助检查如免疫学检查、组织学检查和肺功能检查虽可有一定帮助,但无特异性,另外由于受到病人和医院条件的限制,并非所有病人都能进行上述检查。诊断最重要的是要有对药源性肺病的警惕性和可靠详细的用药史,因此临床医师应对各种药物的药理作用,适应证,剂量,给药途径和副作用等有所了解。若在用药过程中,一旦发现不良反应,应结合临床经过,作全面深入的分析,排除肺部其他疾病,作出正确的诊断。可疑病例及时停药后症状消失有助于诊断,但晚期病例的组织学变化常呈不可逆性,故停药后症状持续并不能排除药源性肺病的可能。 实验室检查:红斑狼疮样改变绝大多数患者抗核抗体为阳性。但抗dsDNA 阴性。血清补体测定可以正常也可以不正常。Coombs 实验约1/3 阳性。甲氨蝶呤有约17%和40%的病人可分别有皮疹和外周血嗜酸性粒细胞增高。胺碘酮约1/3 的病人可表现为急性起病,化验检查可有白细胞增高和血沉增快,但血嗜酸性粒细胞增多并不多见。 其他辅助检查: 1.肺间质改变 (1)肺间质纤维化胸部X 线检查:可发现双下肺网状及结节状密度增高阴影,病变严重时可累及双侧全肺,少数病例胸部平片可以正常。肺功能检查可呈不同程度的限制性通气功能障碍和弥散功能降低。肺组织病理检查可见非典型Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、肺泡炎或肺间质炎症以及不同程度的肺间质纤维化。 (2)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胸部X 线检查可发现双肺多发性斑片状浸润影。肺功能检查即可呈限制性通气功能障碍也可呈阻塞性通气功能障碍。皮质激素治疗反应良好。 (3)脱屑性间质性肺炎(DIP)和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)的诊断主要依靠病理检查。 (4)过敏性肺炎胸部X 线可见腺泡结节样浸润且病变多位于双肺外周。肺功能检测呈不同程度的限制性通气功能障碍和低氧血症。肺活检可见肺泡腔内有多形核白细胞或嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。肺间质纤维化则较为少见。 (5)肺浸润伴嗜酸性粒细胞增多胸部X 线片表现为斑片状肺浸润,常呈游走性。 2.肺水肿 胸部X 线呈弥漫性腺泡结节样浸润性改变而心脏大小形态正常。肺活检可见肺水肿但很少有炎症反应。[4] 治疗及预防 作为临床医师尤其是呼吸科医师,当遇到不能解释的肺部病变时一定不要忘记考虑药物性肺疾病。药物性肺疾病诊断较困难,一般没有明确的诊断标准,但是对于可疑药物一般不提倡试验性再次给药,因为危险性太大。此外,临床医师在应用药物时一定要熟悉药物的药理作用,严格掌握用药的适应症、剂量和疗程并且充分了解患者病情,尽量避免药物副作用的发生,当用药过程中出现新的病变时,一定要警惕药物性并发症的发生,及时诊断、及时停药,必要时给予对症治疗,将并发症的损害降到最低。 药源性肺病最主要的治疗是停药,一般停药后可以自行缓解,必要时可给予糖皮质激素治疗。目前,有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展,多数学者建议按照1 mg/kg 给药,持续治疗数月(具体根据临床表现和过程确定),然后递减。 除糖皮质激素外,一些动物实验发现很多化合物可能对化疗药物导致的肺损伤具有保护作用。 氨磷汀(amifostine)是一种有机硫化磷酸化合物,在组织中,被碱性磷酸酶水解脱磷酸后,成为具有活性的代谢产物WR-1065,能清除组织中的自由基,所以氨磷汀能减低顺铂、环磷酰胺及丝裂霉素等药物的毒性。 己酮可可碱(pentoxifylline)通过抗肿瘤坏死因子a(TNFa)抑制小鼠试验性博来霉素诱导的肺毒性。 吡非尼酮(pirfenidone)是一种新型抗纤维化药物,在博来霉素诱导的仓鼠肺损伤模型中,其可减少肺功能的下降和胶原沉积的标志物羟脯氨酸的积累,作用机制与其减轻炎症反应、减少转化生长因子(TGFβ-1)的表达有关。延迟使用吡非尼酮亦有一定保护肺脏、阻止肺纤维化形成的作用。 松弛素(relaxin)是一种细胞因子,可在体外抑制TGFβ诱导的Ⅰ型、Ⅲ型胶原表达,抑制小鼠博来霉素诱导的纤维胶原积累和肺透明膜形成。应用博来霉素前,服用红霉素能减少肺内中性粒细胞数量,下调中性粒细胞介导的弹性蛋白酶含量。 此外,血管紧张素Ⅱ受体激动剂和伊马替尼在动物试验中亦有一定的抗纤维化作用,这些化合物的作用还有待进一步研究。[5] 参考资料 [1] 久保惠嗣,吉泽靖之,史春虹.药物性肺损害.日本医学介绍, 2007 , 28 ( 3 ):98-113[2] 铃木一,常思坦.药物性肺炎.日本医学介绍,1994 , 15 ( 9 )::411-412[3] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2003:1089~1097
艾滋病暴露前预防(PrEP)系指目前未感染艾滋病毒、但面临感染风险的人每天服用一片药丸(通常是两种抗逆转录病毒药物的复方药)以防感染艾滋病毒。事实证明,如果一直采用暴露前预防措施,高风险人群感染艾滋病毒风险可降低92%。 如果暴露前预防措施时断时续,有效性则小得多。
3月1日是“世界零歧视日”。从2014年起,联合国艾滋病规划署将每年的3月1日确定为世界零歧视日,以维护每一个人的权利和尊严,号召更多人消除狭隘偏见,并推动实现到2030年终结艾滋病流行的全球目标。 联合国艾滋病规划署执行主任西迪贝表示,联合国艾滋病规划署强调改变有歧视性法律的行动。 在全世界范围内,由于法律和执行的歧视,人们无法过上尊严的生活。 至少全世界有20个国家仍在执行限制艾滋病毒感染者旅行的策略。 在29个国家,妇女征询得其配偶或伴侣的同意才能获得性健康和生殖健康服务。 法律必须起到保护作用而不是造成伤害。 所有国家都必须审查其法律和政策,以确保人人平等并受到保护。 这没有任何例外! 在零歧视日以及每一天,让我们共同行动,改变歧视性法律。
一.操作手法 1.体位 (1)平卧位:最常用。 (2)左侧卧位:是一个必要的补充体位。 (3)右侧卧位:显示左外叶特别有用。 (4)坐位或半卧位。 2.探头部位 可分为右肋下、剑突下、左肋下、右肋间四处 二.肝脏右叶最大斜径 1.测量标准切面:以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量切面。 2.测量位置:测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处,测量其最大垂直距离。 3.正常参考值(cm):正常成年人12 ~ 14cm。 三.肝脏右叶前后径 1.测量标准切面:第五或第六肋间肝脏右叶的最大切面为标准测量切面。 2.测量位置:测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处,测量其最大垂直距离。 3.正常参考值(cm):正常成年人 8 ~ 10cm。 四.肝脏左叶厚度和长度径线 1.测量标准切面:以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面, 向上尽可能显示隔肌。 2.测量位置:左叶厚度测量点分别置于肝左叶前后缘最宽处的肝包膜(包括尾状叶),测量其最大前后距离,左时长度测量点分别置于肝左叶的上下缘包膜处与人体中线平行。 3.正常参考值(cm):肝左叶厚径不超过6cm,肝左叶长径不超过9cm。 五.门静脉及胆总管的宽度 1.测量标准切面:以右助缘下第一肝门纵断面为标准测量切面,胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。 2.测量位置:门静脉测量要求在距第一肝门1~2c m处测量其宽径,胆总管测量应在最宽处。 3,正常参考值(cm):门静脉主干宽度(内径)1.0~1.2cm,胆总管宽度(内径)0.4~0.6cm。 六.脾脏厚度 1.测量标准切面:左肋间脾脏斜切面,要求显示脾静脉出脾门部图像。 2.测量位置:测量点选在脾门边缘至脾对侧缘之垂直距离测量。 3.正常参考值(cm):正常成年人不超过4cm。 七.脾脏长度 1.测量标准切面:左助间脾脏斜切面。尽量显示脾的全长,同时显示脾静 脉出脾门部图像。 2.测量位置:测量点选在脾上下极的包膜处。 3.正常参考值(cm):正常成年人不超过12cm。
为啥咱的眼皮会跳呢? 1、肌肉痉挛 由于疲劳或者压力造成的眼部周围的肌肉痉挛出现的眼皮跳,通常会持续20秒左右,用手指轻压眼睑就会缓解这一症状。 2、受刺激和压迫 支配眼部肌肉的神经纤维,受到炎症的刺激或是压迫,也会“眼跳”。但这种情况比较少见。这时,每次眼跳会持续几秒钟,病情会有加重的趋势,还会反复发作,紧张的时候就很容易诱发。最好去医院检查就诊。 3、用眼过度 用眼过度、身体感到不适的时候,眼部的肌肉就会不由自主地抽动起来,引起“眼跳”。这种原因引起的眼跳,常常是偶发性的,一天一次或两三次。一般不需要用药,只要适当地休息,症状就会消失。 4、视网膜脱落或是眼部疾病 严重的乾眼症、眼睛倒睫毛、结膜炎、角膜炎而导致眼皮跳。眼睛屈光不正、近视、远视或散光等也会出现眼皮跳。PS:如果眼睛痛或者看东西模糊、双影,这时需要仔细地进行眼科检查,因为这些症状很可能是视网膜脱落或者眼睛感染的前兆。 5、药物或饮食失调引起 有时眼皮跳是来自饮酒,酒精的刺激,或其他刺激性饮食的刺激所使然。或者服用某些西药的刺激。或者食用火气大的食物,而使身体上火而刺激神经,而导致眼皮跳。 6、其他疾病 身体有疾病时也会引发眼皮跳,这种眼皮的跳动时间不较长。急性肾衰竭的前兆,因为尿素蛋白的升高、血钙降低,而导致眼皮不停跳动。中年妇女可能荷尔蒙不平衡而眼皮跳。中暑、热衰竭、打嗝等,都可能会导致眼皮跳动。属于疾病的眼皮跳情形很多,因此若是此类的眼皮跳者,应前往医院看神经科。 7、面部痉挛 眼皮跳或嘴角抽搐都可能属于面神经的疾患,临床通常诊断为面肌痉挛。如果持续时间长,甚至双眼都跳,给生活带来了麻烦,就应该去医院查找病因了。面肌痉挛如不治疗,一般不会自然好转,且发作会逐渐频繁,数年后可能会出现面瘫。因此,患有面肌痉挛的患者应尽快到正规医院就诊治疗。(转)
正常交朋友,一人艾滋染上十六人 在某大学新生第一课上,这个标题炸亮了整个开学季。某高校大一学生小林去酒吧染艾后浑然不知。从大一到大三,她分别交往了四位男朋友,因为种种原因,都分手了。 这四位男朋友在此期间又分别交往了三位女朋友,这三位女朋友在此期间又分别交往了四位男朋友……两年半后,小林大三上学期发病确诊,疾控部门顺藤摸瓜,共查出 16名感染者。 小林崩溃了,一切就像一场梦,她和疾控工作人员说: “我真不知道我是感染者,我们相恋、分手,但都属于正常交友,我们都无心伤害谁。最让我接受不了的,还不是染上艾滋病的痛苦,而是无心伤害了16个人以及16个家庭所承受的内心折磨。” 随着高校交友、婚恋观念的放开和未婚同居行为的增多,小林的故事绝不是个例。 高校群体只要有一个艾滋病病毒携带的“种子”,就不能避免艾滋病群体爆发的可能性。这种传播模式被专家成为“葡萄串”现象,总体是一大串,分枝上又各自有一串,一串套一串。 在小林休学休养期间,志愿者找到她。当她听说有公益组织在全国学校做青少年防艾与性健康教育时,感触很深:"我可以用受苦的灵魂帮更多的青少年竖起一道“警示牌”,告诉他们“这里有坑。” 孩子,我要怎么说出口? 小林加入防艾志愿者大家庭后,在做志愿者期间,接触到了小叶。 小叶因为父母保护周密,并不知道自己是艾滋病病毒的携带者。十六岁的小叶最苦恼的一件事,就是妈妈把她看得死死的。去学校要自带座垫,在家里要碗筷分开,从来不许她去同学家玩。 她觉得妈妈有洁癖,太不近人情,曾经不止一次在网上用文字发泄对妈妈的愤怒。因为有心理咨询需求,她走进了心理咨询室,接触到志愿者姐姐小林。 原来,小叶的艾滋病病毒是爸爸妈妈传染的,但是具体是如何传染的,爸爸妈妈也说不清。小叶出生的时候还是一个健康孩子,可是某年去做检测的时候却发现她HIV 呈阳性。小叶妈妈苦苦回忆,可能是孩子刷牙时用了她爸爸的牙刷,而此正巧她爸爸口腔有破损,她的口腔也有破损。 妈妈选择了隐瞒,她不想让小小的孩子承受生命打击。蒙在鼓里的女儿不领情,一次次地尝试跳出她的保护防线。 妈妈最大的苦恼是看着小叶一天天长成大姑娘,大方可爱的小叶终归要恋爱、组建家庭、结婚生子。现在小叶身边男同学多了,她真怕小叶哪天在不知情的情况下和异性发生关系,后果将不堪设想。 妈妈一想到女儿便泪水涌上眼眶。这颗原子弹,一直在她的心里揣着,抱不起,又放不下。 经过心理咨询室半年多的交往和沟通,小叶和小林成了无话不谈的知心朋友。后来,小林又把小叶的妈妈带到了青少年防艾与性教育课堂,让她知道如何与孩子沟通,帮助她解开心结,补上这迟到的一课。 后来,志愿者告诉了小叶真相。在老师和志愿者的帮助下,现在她已经走出最困难的心理期,和小林姐姐一样,也逐渐开始参与一些志愿工作。 为什么公益组织要做防艾教育? 艾滋病的传播有三个感染源,母婴传播、血液传播和性传播。前两大感染源政府已经得到控制,但通过性途径进行传播过于隐蔽,行政力量无法干预。 艾滋通过性途径传播感染率已经高达94.2%,某些高校甚至高达97%。 每个家庭都有孩子,孩子总要长大、进入青春期,然后交友结婚生子。而一名青年感染艾滋后,其一生的治疗费用花费以百万计,且几乎不能再结婚生子,生命力非常微弱。 怎么才能让他们最大限度地远离艾滋?唯有广泛的社会动员,从教育入手,立足预防,而高校学生是最急的救急人群。 如果您患了艾滋病? 1、切记心态非常重要,良好的心态是最好的药,很多艾滋病患者是自己吓死自己的,加速自己的死亡。良好的心态可能可以很大的程度上影响你是能再存活2年,5年,10年,20年。 2、中国治疗HIV的抗病毒药物是免费的,不要担心丢脸或其他原因,一定要谨听医嘱,尽快治疗。 从上图可以看出,艾滋病患者,绝大比例由发生性关系得来。且非常重要的一点,现在的一夜情、出轨严重,很多人都会与多人发生性关系,这样很容易导致传播得越来越广。 可怕的是每感染到一个人,几乎就是会导致一个家庭的不幸、破碎。 虽然医学越来越进步,甚至有研究说,如果一个感染者20岁感染,那他的预期寿命是70多岁。预期寿命与患者CD4细胞计数有关,CD4计数越高预期寿命越长。 但是请千万千万不要“以身试法”,而且一辈子都在病患中,是多么的痛苦,此等痛苦只要在病中的人才能深刻感受到,而且多少人都熬不过10年? 请一定一定要洁身自爱,一定一定不要胡乱发生性关系(没必要也没意思),为自己和为他人都负责任吧。 此文只为希望大家不要为了一时的欲望,而痛苦了一生,文章的主旨在这,因此不谈论有关于其他患艾滋病的情况。
在形容一个东西很重要时,「心肝」是我们常用的词。在体内器官中,我们都知道一旦心脏停跳,人就会死亡,而肝脏的重要性能跟心脏相提并论吗? 答案是肯定的!肝脏在人体内一直是个无名英雄,毫无怨言地承担着繁重的工作,其中每一项都和我们的健康息息相关。 肝脏对身体的贡献巨大 1. 排出有毒物质 肝脏是最大的解毒器官,它会分解有毒物质,同时清除人体内残余的药物成分,所以,一旦肝脏出了问题,有毒物质就会在人体内蓄积。 最常见的有毒物质之一就是氨,血液中的氨多了,会影响我们的大脑,轻则让人迷糊,重则可以导致肝病患者昏迷甚至死亡。 2. 调节体内的胆固醇 胆固醇是一类重要的脂质分子,人体内有相当一部分胆固醇来自肝脏合成。 不要听到胆固醇就认为是「坏」的,肝脏合成胆固醇可不是干「坏事」。胆固醇不仅是细胞膜的重要组分,还有被称为「好胆固醇」的高密度脂蛋白胆固醇,可以降低我们患心脑血管疾病的风险。 3. 合成蛋白质 和胆固醇一样,蛋白质也有很多是从肝脏来的,肝脏受损,蛋白质合成也出现问题。所以,有的肝病病人看上去十分消瘦、虚弱。 4. 产生胆汁 胆汁作为消化液的一部分,起到乳化脂质帮助消化的作用。 除此之外,肝脏还有很多工作,比如合成并储存糖原、调节激素水平、氧化还原体内化学物质等,看起来很繁琐,可这都是肝脏每天在做的,一旦出现差错,人就很可能会生病。 保肝护肝,需要这五个好习惯 肝脏如此重要,平时就要注意养护。以下我们列出了五个预防肝病的方法。这些方法并不复杂,只是一些尽可能遵循的好习惯。 1. 饮酒别超量 如果认为只有嗜酒如命、喝得不省人事才会得肝硬化,那就大错特错了。男性每天饮酒量超过 75 克(女性 50 克)38°的白酒或是 750 克(女性 450 克)的啤酒,就会对肝脏造成损伤。 2. 化学品要慎用 化学毒素不仅仅是吃进嘴里,才会对人体造成危害。皮肤也是吸收化学毒素的一个器官。所以在使用任何有害化学品之前,一定要做好防护,比如喷洒农药的时候,要穿防护衣、戴好口罩和护目镜等。 3. 病毒性肝炎早预防 (1)打疫苗:甲肝、乙肝和丙肝都是病毒性肝炎。而我国作为乙肝大国,建议检查发现体内没有保护性抗体的及时接种疫苗,这是避免感染的重要方法。 (2)保证性生活的安全:乙肝和丙肝可以通过血液和体液等传播,所以在性生活时,一定要注意卫生,不要和健康状况不明的性伴侣交往。 (3)勤洗手:甲肝主要是通过水和食物传播,便后餐前勤洗手。 4. 谨慎用药 在许多人的观念里,中药是草本制剂,都是纯天然的,没有副作用。 其实不然! 中草药和西药一样,不规范的使用都可能会带来肝脏损伤,请遵从医嘱,科学用药。 5. 坚持锻炼,健康饮食 饮食规律,粗粮和细粮交替,适量的蔬果和鱼禽蛋等优质蛋白质摄入,以及坚持身体锻炼,都是有助于保持肝脏代谢能力平稳的好习惯。 除此之外,定期体检很重要,特别是本身就有肝脏疾病的患者,更要注意这一点。
文献标题:Stimulating the RIG-I pathway to kill cells in the latent HIV reservoir following viral reactivation. 文献来源:Nat Med 2016 Jun 13 近日,旧金山VA医疗中心(SFVAMC)的研究者进行了一项有关艾滋病的新研究,艾滋病患者免疫系统的药理作用增强可以帮助病人剔除HIV病毒感染细胞,这项研究对艾滋病的治疗提供了重要信息。 这项研究定位了正在接受抗逆转录病毒治疗的病人潜在的艾滋病毒储存池位置。潜在的HIV储存池建立在患者感染艾滋病毒的最早阶段,此时病人感染了艾滋病毒但不会生产病毒。尽管抗逆转录病毒疗法可以促使血液中的艾滋病毒降低至微量(医疗无法检测到的水平),但HIV病毒的储存池仍然存在。如果潜伏性感染细胞被重新激活,那么细胞就开始产生艾滋病毒了。因为这个原因,所以抗逆转录病毒治疗不能治愈艾滋病。 根据这项研究发现,艾滋病毒的潜伏状态取决于免疫系统的抑制作用。研究表明,视黄酸可以激发先天免疫系统剔除艾滋病毒感染的细胞。特别是维生素A酸(美国食品药品管理局批准的视黄酸衍生物),可以促使HIV转入到艾滋病毒储存池,促进先天免疫系统靶向杀灭艾滋病毒感染细胞。 “目前的艾滋病毒治疗模式可以帮助患者控制症状,提高患者的生活质量,但它不能治愈艾滋病。”医学博士Peilin Li说。“艾滋病患者想要存活必须接受抗逆转录病毒药物,而且该种疗法经常会给病人带来副作用。” “重要的是要加强身体对病毒的防御。这将有助于抗逆转录病毒药物在人体中发挥作用。”Peilin Li说。“我们希望免疫系统能够识别和杀死病毒。通过提高免疫反应,机体能够杀死潜在HIV储存池中仍能产生艾滋病毒的细胞。” Li博士希望这项研究的结果可引起治疗艾滋病的新方法。“我认为这可以打开防治艾滋病的新方向。通过进一步的研究我们可以创建一种可以提高免疫系统功能的临床解决方案,找到一种治疗这种疾病的持久的方法。这是一种以病人为中心的艾滋病毒治疗方法,它不仅仅可以治疗症状,最终可以使患者恢复健康。”
人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV),即艾滋病(AIDS,获得性免疫缺陷综合征)病毒,是造成人类免疫系统缺陷的一种病毒。1983年,HIV在美国首次发现。它是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒(lentivirus),属逆转录病毒的一种。 HIV通过破坏人体的T淋巴细胞,进而阻断细胞免疫和体液免疫过程,导致免疫系统瘫痪,从而致使各种疾病在人体内蔓延,最终导致艾滋病。由于HIV的变异极其迅速,难以生产特异性疫苗,至今无有效治疗方法,对人类健康造成极大威胁。 迄今为止,全世界只报道了仅有的一名“柏林病人”Timothy Ray Brown被认为完全治愈了HIV。2007年,Brown在德国一家医院进行白血病治疗后,他体内的HIV病毒完全消失。在进行白血病治疗时,Brown首先接受放疗,用来杀死癌细胞和骨头里制造癌细胞的干细胞,随后通过骨髓移植手术,植入了一位健康人的骨髓,以产生新的血细胞。接受治疗后,Brown先生的白血病有所好转,而且体内的HIV病毒水平也急剧下降,仪器也无法检测出,令人欣喜的 一直到现在Brown都没有检测出HIV病毒,更令人吃惊的是普通HIV病人要服用的抗逆转录酶病毒药物他也一直没有服用。但是随后科学家将这种疗法在和猴子和患有淋巴瘤的HIV病人体内进行施展时,结果都不能治愈HIV。据此,科学家认为向Brown先生捐赠骨髓的人起到了不可或缺的重要作用,原因都在于这位捐赠者的基因CCR5发生一种罕见突变。 这只是一个小插曲,毕竟仅仅只有一例,而且也无法复制。HIV感染的持久性和顽强性已有很好的文件记载。自从上个世纪八十年代以来,显著的医学进步已导致HIV/AIDS从一种绝症转变为一种可控制的疾病。现在的抗逆转录病毒药物通常组合使用,其种类包括进入抑制剂,其功能为干扰HIV结合到宿主细胞上;核苷逆转录酶抑制剂,其功能为抑制HIV整合进宿主细胞DNA;整合酶抑制剂,其功能为阻断一种关键性的HIV病毒酶,即整合酶;蛋白酶抑制剂,其功能为阻断一种在HIV病毒颗粒成熟中发挥关键作用的蛋白酶。然而,还没有疫苗、药物或疗法能够永久性地治愈HIV感染病人。 1.?Science:HIV重大突破!史上最详细HIV包膜三维结构出炉! 先想象一下一架飞机准备着陆。接着,想象一下机场覆盖着大量的铁丝网。这就是人体内的抗体试图中和HIV时所面临的类似挑战。 论文通信作者、斯克里普斯研究所(The Scripps Research Institute, TSRI)副教授Andrew Ward说,“人免疫系统能够产生免疫反应,但是这些反应不能有效地攻击这种病毒。” 理想地,抗体能够靶向作用于HIV的Env三聚体,即三个松散连接的蛋白,从HIV病毒包膜伸向外面,能够让该病毒与宿主细胞融合,从而感染它们。这种“融合复合体(fusion machinery)”也一种非常重要的靶标,这是因为它的结构是高度保守的,这就意味着同样的脆弱位点存在很多种HIV毒株中,作用于这些位点的抗体很可能是广谱中和抗体。不幸的是,一种被称作多聚糖(glycan)的糖分子保护物阻止很多抗体达到这个区域。 为了开发一种抵抗HIV的疫苗,科学家们需要详细地绘制这些多聚糖的结构图以便揭示出这种保护物中存在的小漏洞,这样抗体就可能穿过这些小漏洞,从而中和这种HIV。 然而,这种HIV Env三聚体极其不稳定,这是使得科学家们很难捕捉到好的结构图片。部分上由于这种限制,TSRI和其他机构之前的研究只能获得截断的Env三聚体或通过突变而变得稳定的Env三聚体高分辨率结构图。在此之前,也没有人能够观察到处于自然状态下的这种三聚体和它的多聚糖防御结构。 在一项新的研究中,TSRI的研究人员解析出负责识别和感染宿主细胞的HIV蛋白的高分辨率结构图片。相关研究结果发表在2016年3月4日那期Science期刊上,论文标题为“Cryo-EM structure of a native, fully glycosylated, cleaved HIV-1 envelope trimer”。 这项研究是首次解析出这种被称作包膜糖蛋白三聚体(envelope glycoprotein trimer,以下称Env三聚体)的HIV蛋白处于自然状态下的结构图。这些也包括详细地绘制这种蛋白底部的脆弱位点图,以及能够中和HIV的抗体结合位点图。 2. eLife:揭示HIV两种产生耐药性的基因突变方式 自从HIV/AIDS从1981年首次出现以来,这种疾病的治疗方法发生很大的变化。当抗逆转录病毒药物当初首次被使用时,几乎每个病人在药物使用的第一年内就产生耐药性。然而,如今,耐药性非常罕见,而且HIV病人通常能够维持健康生命。 在分析6717项病人记录后,来自美国斯坦福大学的Alison Feder和同事们发现在病人体内,HIV以两种不同的方式获得耐药性,这可能代表着病人所服用药物的有效性。这种病毒首先通过让它自身的基因多样性最大化来克服药物的作用。但是,随着时间的推移,这种病毒牺牲基因多样性以便对先进的更加广泛有效的治疗药物产生耐药性。 通过将历史上的HIV记录和斯坦福大学HIV耐药性数据库结合在一起,研究人员发现两种特异性的突变方式能够被用作评价治疗可行性的指示标志。 在某些情形下,HIV通过在宿主内获得基因多态性而产生耐药性。HIV群体中较高的突变发生率让这种病毒有更多的机会同时产生多种耐药性突变,这些突变同时在病人的整个HIV群体中扩散,因而维持较高的多样性。 另一种突变方式是HIV成功地只产生单个耐药性突变。当这单个突变在整个身体中扩散时,HIV变成遗传上同质性的。在HIV群体中,单个突变产生耐药性的情形是比较罕见的。 发现HIV病毒如何对不同的治疗药物作出反应,将有助科学家们确定一种药物的有效性,也有助于科学家们开发出新的治疗药物。(eLife, 14 February 2016, doi:10.7554/eLife.10670) 3. HIV耐药毒株让预防药物特鲁瓦达失效 加拿大多伦多枫叶诊所在的医生,上周在美国波士顿的逆转录病毒和机会性感染国际会议上,报道一名43岁的加拿大男子尽管服用了24个月的抗HIV药物特鲁瓦达(Truvada),近期仍然被诊断为HIV阳性。 美国食品药物管理局(FDA)在2012年批准了该药物的上市,来保证安全的性行为,以预防艾滋病毒感染。Truvada是两种不同的药物(恩曲他滨和替诺福韦)的组合。这两种药物一起,可以抑制病毒的一个酶(RdRp),这个酶的作用是帮助HIV病毒完成RNA到DNA的逆转录复制。没有这种酶,HIV不能在体内复制,因此药物可以防止病毒扩散。 这并不意味着该药物Truvada对HIV不起作用。这只是意味着Truvada不是100%的有效,这也许是令人失望,但并不令人惊讶。因为没有哪一种治疗方法或者哪种预防手段会是万无一失的。像服用HIV暴露前预防药物的措施,仍然可以防治艾滋病毒的蔓延。 4.?Lancet Infect Dis:震惊!HIV替诺福韦耐药性非常常见 替诺福韦(tenofovir)是一种抗逆转录病毒药物,在大多数现代HIV治疗和预防策略中发挥着至关重要的作用。然而,根据一项得到惠康基金会(Wellcome Trust)资助的大型研究,HIV对替诺福韦的耐药性正在变得令人吃惊地和令人忧虑地常见。 这项研究由来自美国斯坦福大学和英国伦敦卫生与热带医学学院的研究人员共同完成。研究人员研究了世界各地的1926名HIV患者,这些患者尽管正在服用抗逆转录病毒药物,但是其体内的HIV仍然得不到控制。研究人员发现在60%撒哈拉以南非洲地区的患者体内存在替诺福韦耐药性的HIV毒株,相反之下,在欧洲接受治疗的患者当中,这一数字为20%。大约三分之二含有替诺福韦耐药性HIV毒株的患者也对其治疗方案中的另外两种药物产生耐药性。相关研究结果于2016年1月28日在线发表在Lancet Infectious Diseases期刊上。 5.?PNAS:HIV治疗策略的新拦路虎 这是一个好坏参半的剧本:研究人员取得一项关于HIV的新发现,将有助于把治疗策略重新指向潜伏的HIV病毒库,这是好消息。坏消息是他们发现克隆扩增(clonally expanded)的HIV感染细胞能够在一名接受组合抗逆转录病毒治疗(combination antiretroviral therapy, cART)的病人体中许多年内持续存在并产生新的病毒。因此,任何治疗HIV感染的方法将不得不攻击这些细胞以便永久性地清除这种病毒。 在当前的一项新的研究中,一个大型国际研究小组首次确认传染性的HIV-1病毒库在CD4+ T细胞中持久村存在,而且这些HIV-1感染的T细胞具有克隆扩增能力,即单个细胞能够产生细胞群体。这些T细胞克隆株含有活的病毒,一旦cART治疗停止时,这些活的病毒就能够开始增殖。 获得这种结论花了十多年的时间。这些研究结果来源自对2000年首次确诊的一名HIV阳性病人进行的研究。研究人员从这名非裔美国男性开始进行cART治疗时进行病毒学、免疫学和解破学分析,13年后,这名病人死亡癌症。在这篇论文发表之前,人们尚不知道在病人血细胞中发现的这些相同的病毒是否具有传染性。他们写道,“这些研究结果证实含有能够复制的HIV-1前病毒[即基因组整合进宿主DNA的HIV]的细胞能够在体内克隆扩增和持久存在,这就为治疗HIV感染提出新的挑战。” 6.?JCI:重大发现!HIV不光以T细胞为靶点,还会靶向作用巨噬细胞 在发表于国际杂志Journal of Clinical Investigation上的一项研究论文中,来自北卡罗来纳州大学医学院的研究人员通过研究发现,HIV可以感染巨噬细胞并在巨噬细胞内进行繁殖,巨噬细胞是机体肝脏、大脑和结缔组织中的一种大型白细胞,该研究发现或可帮助开发治疗HIV感染的新型疗法。 研究者Joseph Eron博士指出,本文研究明确阐明了巨噬细胞可以作为HIV病毒的复制场所,巨噬细胞是一种髓系细胞,文章中为了确定是否组织中的巨噬细胞可以被HIV感染繁殖,研究者利用一种人源化的髓系小鼠模型进行研究,结果发现,在T细胞不存在的情况下,巨噬细胞可以维持HIV病毒的复制,而HIV感染的巨噬细胞可以分布在机体多个组织中,比如大脑等。具有复制潜能的病毒可以通过来自模型中感染的巨噬细胞来募集,同时受感染的巨噬细胞也可以在新的宿主中建立新型的感染,相关研究结果表明,巨噬细胞或许可以作为HIV感染的真正靶点来维持并且传递这种感染。 7.?J Virol:肠道微生物群落如何影响HIV进展 HIV或许是一种肠道疾病,这种概念容易让我们忽视该病因性传播和血液传播的特性,而实际上HIV感染并且杀灭的是CD4+细胞,而大约三分之二的T细胞都位于肠道中的淋巴组织中,在那里HIV就会繁殖扩散。近年来对血液的研究得到了越来越多科学家们的关注,因为血液可以在全身不断循环,而肠道似乎难以到达,研究者们仅能够通过侵入性的方法来对其进行研究,而更好地理解肠道的环境或许可以帮助深入理解疾病的发病机制。 近日,来自华盛顿大学等机构的研究者表示,HIV的感染会降低肠道中有益细菌的数量和多样性,同时增加其对肠道的负面作用,而这将会促使肠道发生生态失衡。生态失衡是机体肠道微生物组的一种干扰现象,其会引发多种不同微生物群体的干扰现象,从而诱发不同的机体疾病发生。 8.?PLoS Pathog:当HIV侵入了你的脑子 一项新的研究,部分地解释了为啥HIV屡除不尽的原因。因为HIV病毒比我们想象的更加“阴险”。耶鲁大学医学院和北卡罗来纳大学的研究人员们发现,在HIV感染后的四个月内,HIV病毒就可以突破血脑屏障,进入大脑,并在大脑中稳定存在。一些时间之后,这些HIV病毒逐渐发生变异,开始变得不同于血液循环系统中的那些HIV病毒颗粒。然而,针对血液中的抗HIV药物并不能很好地杀死那些在脑部存在的变异后的HIV病毒。因而,在一定时间之后,这些存活下来的变异HIV病毒能够对神经系统和精神健康产生很大的负面影响,比如可以造成大脑的萎缩。 9.?J Leuk Biol:帮助HIV进入大脑的“特洛伊木马” 尽管大家都知道HIV在感染初期可以进入患者的大脑中,引发炎症和记忆认知问题,但是具体是如何发生的却无人知晓。在一篇发表于国际杂志Journal of Leukocyte Biology上的研究 论文中,来自阿尔伯特-爱因斯坦医学院的研究人员通过研究揭示,HIV可以依赖于一种名为成熟单核细胞的免疫细胞表达的蛋白质JAM-A和ALCAM来进入大脑,那么这两种蛋白质或许是抑制HIV进入大脑细胞的一种新型药物靶点,尽管当前相关的研究较少,但研究者认为这为后期开发新型药物进入血脑屏障来治疗HIV感染提供了新的思路。 10.?J Infect Dis:HIV传播的新途径 HIV-1感染主要是通过性接触和母亲传染给孩子。一系列的疫苗和杀微生物剂的临床试验,虽然可以防止艾滋病毒的传播,但尚未成功。新的研究表明,HIV感染的细胞殖民于HIV感染男性和女性的生殖器分泌物以及母乳中,现在科学家们试图设计针对分泌物中HIV感染的细胞来防范艾滋病传播。