广东省第二中医院骨关节科科普号

什么是痛风？广东省第二中医院骨关节科卢超广东省第二中医院骨关节科卢超痛风，是一种古老的疾病，早在400多年前就有记录，它是一种嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高所致的关节病变。近年来，随着生活压力的增大，饮食水平的提高，我国痛风疾病越来越多，我国存在至少 2,000 万以上的痛风患者（发病率 1%～3%），男性多于女性，且发病率逐年上升，首次发作年龄越来越低。这里说的痛风，指的是急性痛风性关节炎，是尿酸沉积在关节引起关节无菌性炎症，中青年男性多见。痛风会痛疯吗？会的！痛风有多痛，没有经历过的人绝对无法想象！各种描述都有：火烧刀割、撕心裂肺、辗转难眠、想把脚切断。。。。痛风发作的典型过程是：诱发因素（喝酒、海鲜等）后上床睡觉时还好好的，后半夜因脚痛痛醒，关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈甚至不能忍受。起初尚和缓的痛感愈演愈烈，一会儿是韧带的剧烈拉扯撕裂，一会儿是噬咬般的疼痛，一会儿又是压迫感和收缩痉挛。与此同时，患处的感觉如此尖锐切肤，就连被子的重量都变得难以承受。严重者还可出现发热、白细胞升高等全身症状，有时还被误认为感染。第一跖趾关节，也就是大脚趾的关节是痛风的发作部位。其他关节如足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也经常发生。痛风被许多人认为是“天下第一痛”。英国著名漫画家詹姆斯吉尔瑞于曾将痛风描绘成一个正在啃噬人脚的黑色魔鬼，形象而深切地表现出痛风病人的痛苦。相信有过痛风经历的人都会永生难忘。 如何诊断痛风？目前国内外存在多种痛风诊断标准，但是临床最常用的，还是2015 年 ACR（美国风湿病协会） 和 EULAR （欧洲风湿联盟）更新的痛风分类标准。2018年欧洲抗风湿病联盟推荐三步诊断痛风：第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的MSU晶体。如果第一步不可行，第二步通过临床诊断[建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上，满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）：足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24 h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症]。第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找MSU晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。关节穿刺液及痛风石镜检发现MSU是诊断金标准。基于此，对疑诊痛风的炎性关节炎患者，均推荐在关节液或可疑痛风石抽吸物中寻找MSU结晶。高尿酸血症不一定就是痛风，尿酸正常也不能排除痛风。 膝关节软骨表面痛风石覆盖膝关节内痛风结晶足部痛风石结节手部痛风石手术切除出来的痛风石痛风急性发作的处理在痛风急性发作期，快速控制关节炎的症状和疼痛，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷，这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。最好在发作24 h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。对局限在关节的持续痛风发作，为快速有效缓解症状，可关节腔内注射长效甾体类激素（如复方倍他米松或曲安奈德）。不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后 2 周后，才可以加用降尿酸药物，避免显著波动。但如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药。痛风急性期后的降尿酸治疗痛风的治疗，除了急性期发作的处理之外，更多的在于尿酸的控制治疗。因为只有尿酸降低，体内沉积的各种尿酸结晶才能溶解排出，而这需要将尿酸降至 320 mol/L （正常上限 420 mol/L）以下才能实现，这就需要坚持长期服用降尿酸药物。降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。可以在降尿酸初期，口服小剂量秋水仙碱或低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时，也可应用小剂量泼尼松预防发作，但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。痛风的防治原则除了药物治疗外，良好的生活习惯，是治疗痛风或高尿酸血症的重要环节。因为痛风不但能够导致急性发作疼痛，慢性痛风还会导致关节破坏。同时会增加肾脏及心脏疾病的发病率。关于痛风的预防，卢医生用一首简单的打油诗分享给大家： 内脏啤酒配海鲜，夜夜笙歌宵夜摊 日子过得似神仙，痛风发作跑医院 罪魁祸首高尿酸，嘌呤代谢变紊乱 重者沉积尿酸盐，关节变形真难看 请问卢医生咋办？管住嘴巴是关键 控制体重多饮水，冬天关节要保暖 规律作息和运动，健康生活少抽烟 如果关节已变形，外观难看活动难 此时应该怎么办，快来医院把病看！

膝关节炎很多人到了一定年纪都会出现膝关节疼痛、肿胀，严重的时候可以影响到行走等日常生活，但是很少有人知道是为什么。于是门诊常常听见这类患者提出各种各样的问题，比如： 我又没有受伤，怎么关节就无缘无故的疼？ 我的关节肿，是不是积液了？ 都说关节积液抽不得，会不会越抽越多？ 不是说肿了应该热敷吗，怎么越敷越肿呢？ 消炎不是应该吃抗生素吗？ 膝关节疼难道不应该带护膝吗？ 这个毛病治能断根吗？ 1民间理论 VS 专家建议 但很多患者听到医生讲解后的第一反应并不是恍然大悟，而是用怀疑的眼神看着医生，然后说出各种途径流传的的“理论”，以及民间收罗的五花八门的解决方案，然后质疑医生为什么说的和这些以前听到的“理论”不一样。 这些“民间理论”虽然在专业人士看来十分可笑（在此不一一列举了），但是这些理论却有着很大的受众。患者们病急乱投医，宁可相信左邻右舍的“忠告”不去医院进行正规治疗，宁可贪便宜去找无照经营的按摩店的“老中医”做扎针按摩，宁可跟多年的老友相约去公园“一蹲一起两摇晃”，宁可背着子女偷偷去尝试小区门口摆着地摊的号称“包治百病”的膏药，也不愿意相信有着十多年、甚至二三十年相关专业从业经验的专科医生。 所以，我们有必要在这里做一些科普，来说清楚这个病的相关问题。 2关于“膝关节骨性关节炎”你所应该知道的 首先，这个病是什么，我不太想用很专业的术语来解释，其实只用知道一点，这个病是因为膝关节长期磨损所出现的老化，所以你可以说它是疾病，也可以认为它是人衰老的自然过程。 每个人都会出现骨性关节炎，只是时间的早晚而已。就如同生老病死，是自然规律，所以不论是世界顶级运动员、首富、还是总统，都是逃不过的。 骨性关节炎是无法根治的。不管你多么有钱或是多么贫穷，也不管你多么漂亮或者多么聪明，都无法改变这个事实（至少目前的医学技术是不行的），所以千万不要相信有些人鼓吹的“祖传秘方”，或者打打针、吃点药、贴贴膏药、针灸推拿什么的能“治断根”之类的话。 骨性关节炎多发于中老年人，但不是绝对不发生于年轻人。至少我们就见过很年轻的运动员，由于长期高强度高负荷的训练所导致的关节软骨磨损。因此，关节的磨损与老化不止与年龄相关，更多的是你使用关节的方式、频率和强度。就好像汽车，开得越多，坏的越快。 3关于“膝关节骨性关节炎”的治疗 虽然，骨性关节炎无法根治，但是可以延缓，治疗的方法通常可以分为三个部分。 第一部分 第一个部分是保守治疗。这是对于骨性关节炎的首选治疗方法，它包括体重控制、运动的管理、生活习惯的改变等等。对于症状性骨性关节炎可以针对性的药物治疗。 这里首先要提到的是体重控制，由于身体的重量越大，膝关节所承受的力也就越大，磨损的速度也更快，所以美国骨科医师学会（AAOS）所发布的最新骨性关节治疗指南里推荐：凡是体重指数超过25的，均应该减肥，这也是对关节保护的最直接方法。然而这个体重指数25是一个白种人的标准，由于人种之间的差别，我国发布的中国人的标准是BMI一般不超过24，在此我们以我国自己的标准为主，建议凡是BMI超过24的均应该减轻体重。 （体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m），大家有兴趣的可以自己测算下自己的BMI） 对于运动的管理，AAOS（美国骨科医师学会）发布的指南里也是“强烈推荐”（最高等级）。它建议对于症状性骨性关节炎患者应参与力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练等。因为肌肉状况的改善有助于减缓关节软骨的磨损。 以上提到的所有的运动，都建议在最小负重的情况下进行，避免运动加重关节的磨损。比如进行下肢力量训练的时候，多采用直腿抬高，或在康复带负荷下进行直腿的训练，而避免采用下蹲，或者负重下蹲的方式来训练。有氧运动推荐游泳、或者慢跑，并不建议进行跑步机上的训练，或者有负荷的功率自行车训练等。 改变生活习惯，主要是放弃曾经容易损伤关节的生活方式，比如尽量避免反复下蹲运动，或长期下蹲，避免爬山或上下楼梯，避免过度使用膝关节，比如跑马拉松等等。 对于有疼痛或者关节积液症状的骨性关节炎，可以使用非甾体类的抗炎镇痛药（如塞来昔布、布洛芬、美洛昔康等），这也是AAOS强烈推荐的。 第二部分 第二个部分是关节镜微创治疗。AAOS治疗指南上并不推荐单纯的症状性骨性关节炎进行关节镜下关节灌洗治疗，但对于以半月板破裂或者关节内游离体为主的骨性关节炎，是可以采用关节镜微创下的关节清理术来治疗的。 当然这种治疗方案只针对于关节软骨磨损不是太重的病人，并且应当注意，关节镜治疗仅仅只能处理破损的半月板以及游离体，对于已经磨损的软骨并无治疗作用，换句话说，并不能解决膝关节的老化以及磨损问题。 ▲关节镜下游离体取出 ▲关节镜下半月板修整 第三部分 第三个部分是关节置换手术。很多人听说关节置换就吓的直摇头，并且拒绝接受这种手术。但是，关节置换是终末期骨性关节炎最有效的治疗手段。还是拿汽车作为例子，如果汽车的一个零件彻底坏掉了，无法修复，但其他部分还是好的，你是选择彻底放弃，不再开车了，还是选择换一个替代零件，使汽车还能继续运转呢？ 4需要补充的内容 对于骨性关节炎，还有很多人会有些误解，下面对重要的几点进行补充说明。 1.不能随便吃止疼药？ 要说明的是，很多人口中所指的止疼药属于阿片类，大量服用具有成瘾性，但是我们所用的是非甾体类药物，主要作用是“抗炎镇痛”，既具有抗炎症的作用，又兼顾镇痛效果，因此非甾体类药物主要是对炎性疼痛的，并无成瘾性，可以在医生的指导下使用。 2.一定要用抗生素吗？ 骨性关节炎的炎症，其实和我们平时说的“发炎”是两码事，我们所说的肺炎、伤口发炎等其本质都是感染，因此可以使用抗生素来治疗。但骨性关节炎的炎症是无菌性的，是机体的炎症反应，这种炎症不需要使用抗生素，就主要靠我们上述的非甾体类的抗炎镇痛药物来控制即可。 3.关节积液越抽越多？ 很多患者会出现关节肿胀、积液。在关节大量积液的时候，医生会选择进行关节穿刺，抽出积液。就会有不少人认为关节积液是不能抽的，会越抽越多。可以负责任的说，抽液治疗不会导致积液增加！ 第一，关节积液只跟炎症有关，炎症发作了，关节就有可能积液，跟穿刺抽液无关。 第二，关节穿刺将含有大量炎性介质的关节积液放出来后，炎症的控制会变得容易的多，大大的缩短病程。 第三，有的患者是需要经过数次穿刺才能慢慢控制炎症的。 4.需不需要带护膝？ 很多时候护膝是可以起到保护作用的，但是在髌股关节磨损的情况下，佩戴护膝是会加重膝关节疼痛的，因为护膝的弹力加大了髌股关节的压力，会使得髌骨与股骨之间更快的磨损。因此，在膝关节疼痛的时候不要盲目的佩戴护膝，应尽可能在专科医生指导下进行治疗方案的选择。 5.运动的时机？ 尽管AAOS（美国骨科医师学会）的指南里推荐患者进行适度的运动，但是在这里我们仍然要强调一下运动的时机。在骨性关节炎发作期间，请不要进行运动疗法，过度的运动会加重炎症反应，导致病程的迁延，最好的做法是在炎症发作期间，尽可能的减少活动，用上述的方法控制炎症，待症状消失后再慢慢的、循序渐进的进行运动。 6.应该冷敷还是热敷？ 有很多患者倾向于在骨性关节炎发作期间采取热敷的方法来消肿，一般的肿胀用热敷可以促进血液循环，消肿快。其实这句话说对了一半，因为骨性关节炎的肿胀并不是一般的肿胀，而是炎性肿胀，本质是毛细血管的扩张，而热敷会使得毛细血管进一步的扩张，进一步加重炎症反应。因此，对于这种炎症反应引起的肿胀，应该用冷敷来收缩毛细血管，减轻这种局部的炎性充血，请放心，冷敷并不会引起“风湿”。如果实在不能接受冷敷处理的患者，可以既不采用冷敷也不热敷的方式。 7.可以针灸、按摩、理疗吗？ AAOS（美国骨科医师学会）对于针灸、按摩、理疗来治疗骨性关节炎的态度是：既不推荐，也不反对。意思是这个治疗方案的效果并不确定，所以他们不推荐，但你如果执意要去尝试，他们也不反对。但是我们在临床工作中的经验告诉我们，对于发作期的骨性关节炎，我们不提倡针灸或者按摩。针灸破坏了局部皮肤的完整性，有可能会导致关节周围乃至关节腔内的感染，而按摩可能会加重局部毛细血管的扩张，导致进一步肿胀加重。 来源：普爱运动医学

什么是关节镜手术？关节镜手术是微创外科在骨科领域的重大进展，是关节外科的发展方向，国外从上世纪七十年代开始逐渐将其应用于临床，我国在八十年代引进了这项技术。近年随着医学知识的发展和医疗器械的不断改进，关节镜手术以其显著的优点被越来越多的医生和病人所接受，有些医院有了专门的关节镜医师，还有的医院成立了专门的关节镜治疗中心，如中铁建威联德国际关节镜诊疗中心，治疗效果已经接近国际水平，为广大关节疾病患者带来了福音。 关节镜是现代科技的结晶，它由镜头、光源、监视器、镜下手术器械、刨削系统等组成，射频汽化和激光等新技术近年来也在关节镜手术中得到广泛应用。 做关节镜手术时，只需要用水将关节扩张开，医生在相应的关节周围切两到三个4-6mm长的切口，将关节镜从一个切口放入关节内，关节镜通过导线与监视器相连，这样，关节内的情况就可以非常清楚地显示出来，并且还可以动态地观察病变对关节的影响，医生可以对关节内的病情做出明确诊断，同时，从另外的切口放入手术器械，就可以对关节内的病变进行处理了，比如切除肿胀的滑膜，去除影响关节活动的骨赘，缝合撕裂的半月板，重建关节内韧带，移植软骨等。 看得出来，关节镜手术如其它内镜手术一样，不用大范围地暴露关节，创伤自然比切开手术要小，出血少，痛苦也小得多，并发症少，恢复快，可以较早离床活动，住院时间明显缩短，相应地也减少了住院费用。并且，很小的切口也消除了许多患者，特别是女性患者对术后遗留瘢痕的恐惧，更加容易接受手术治疗。另外，由于住院时间短，可以解决许多中青年患者工作繁忙，没有时间治疗的困难，甚至可以利用国庆节等长假接受治疗，过一个康复假期。 关节镜的适用范围很广，髋、膝、踝、肩、肘、腕等大关节，甚至指关节都可以做关节镜手术。它既可以用来诊断，也可以用来治疗；它既可以治疗关节炎等慢性病，也可以治疗骨折等急性创伤；它还可以用于关节外的手术，比如取内固定等。目前应用关节镜治疗最多的是膝关节和肩关节，骨性关节炎、关节游离体、半月板损伤、肩周炎等是最常见的适应症。由于普通百姓生活水平提高，体育运动成了日常生活的一部分，运动创伤越来越多，在这方面关节镜也大有可为。我国已步入老龄化社会，关爱老人，让老人安享晚年是我们每一个人的心愿，但膝关节炎、肩周炎等疾病给许多老年人带来了极大的痛苦，也给家庭增添了很大的负担。关节镜手术是治疗这些疾病的有效方法，可以明显减轻患者的疼痛，改善关节功能。因此，关节镜技术一定会有广阔的发展前景，造福于广大群众。医学史上的"微创"观念，是指改变传统"开刀"切开的手术方式，运用现代高科技各种内窥镜（如关节镜）介入治疗和实施手术，达到减少病人治疗痛苦，降低传统手术的医源并发症。对早期骨关节病患者，实施关节镜手术，能对人体骨关节内各种疾病进行检查、诊断和治疗。近二十年来兴起的关节镜微创手术是目前世界上治疗早期骨关节病的最新医疗技术。膝关节疾病和其它关节的关节镜手术及其优越性？所谓关节镜术，就是将特制的摄像镜头放置在关节间隙内，通过电视屏幕观察关节内的病变情况，如发现有病损，则在孔内放置手术器械，去除病损或进行关节清理，而以往常规膝关节手术则需要开10厘米左右的刀口。关节镜下可以进行以下膝关节手术：（1）膝关节半月板成形、部分切除或全切除术；（2）膝关节僵硬关节肉松解术；（3）膝关节内游离体摘除术；（4）骨性关节炎膝关节清理术； （5）膝关节前交叉韧带重建术；（6）膝关节滑膜嵌入症，凭临床体检或各种辅助检查，包括CT或核磁共振都很难确诊，但关节镜可以明确诊断，并在镜下进行切除手术。此外，关节镜术还可对肩关节、膝关节、踝关节、肘关节和髋关节等人体主要大关节不明原因的肿胀、疼痛进行关节镜探查术，确定病因，同时在关节镜下去除病损；对肩周炎以及肩关节外伤后关节功能受限，可在关节镜下清除病灶，改善功能；还可在关节镜下进行踝关节关节内游离体的摘除和骨关节炎清理术。如果外伤后立即出现关节肿胀（即关节内出血），说明关节内有结构损伤，进行关节镜探查术，可以早期发现，及时处理。关节镜有那些优点：关节镜是一种微创手术，关节镜手术有明显的优点：（1）诊断准确，其准确率达98%，对病人经济有效。（2）手术创伤小，仅6毫米；住院时间短，5-6天可拆线出院。（3）恢复快，在术后1-2周即完全恢复，手术后常见的并发症明显减少。随着科学的进步,社会的发展,医学技术的提高,广大关节疾病的患者有了切实解决病痛的方法----关节镜手术.可以说在关节外科领域，只有少数的手术如关节置换、肿瘤切除等关节镜不能胜任，大多数的关节伤病都可以用关节镜外科手段进行诊治.关节镜手术作为关节外科微创技术在我国应用已有二十年,但真正快速发展只是近几年的事情.关节镜外科研究不断拓展新的应用领域,不断推出新的技术,新的观点和新的理论.其先进性创新性及科学性在临床应用中显示出巨大价值和重要作用.关节镜还能治疗那些关节病？ 许多患者在关节镜治疗术后收到良好的效果,病患关节恢复了以往的活力,显现了健全的功能.那么关节镜到底能做什么呢?首先是所有关节疾患的诊断性检查术,其次是关节内游离体取出,各种疾病的滑膜病变的处理,骨关节炎的清理,化脓性关节炎的关节清创与冲洗,关节结核的病灶清除;膝关节尚有半月板或盘状软骨损伤的切除、缝合及盘状软骨成形,交叉韧带损伤后的修复或重建，因髌骨脱位或半脱位引起的髌股关节病变行外侧支持带松解及内侧支持带紧缩缝合术；肩关节中有肩周炎、肩袖损伤、复发性肩关节脱位、肩关节不稳。腕管综合症的松解术，踝关节前部撞击的骨赘切除术，髋关节的痛性关节炎，早中期股骨头无菌性坏死，髋臼盂唇缘和圆韧带嵌顿的切除术等等。另外关节镜手术在关节外的应用如：臀肌挛缩、国窝囊肿、取钢板等内固定，植骨，融合等。总之，关节镜应用十分广泛，其手术特点是创伤小，疼痛轻，康复快，并发症少，患者没有很大的医疗风险。微创技术的发展使很多患者能够迅速摆脱疾病的困扰，再次回到工作岗位。一言概之：小切口解决大问题。 关节镜手术可能有什么并发症?一般地，几乎没有什么严重的并发症，但要注意伤口不要感染。术后2-3周内关节腔内肿胀或积血、积液为正常反应，可以穿刺引流或理疗帮助吸收。临床症状根据关节内病变的情况不同一般需2-3个月后会逐渐消失，并非术后立即解除。

既然想写一个肩痛专题科普，那么我们就从最常见的误会开始吧！ 肩痛是一个症状，是临床最常见的症状之一，门诊见到太多这样的患者了，常说肩负重任，但是肩坏了，如何谈重任呢？说起肩痛，大家一定首先想到“肩周炎”,为啥呢？因为你只听说过肩周炎。。。。。。。 肩周炎一听马上反抗：肩痛的锅我不背！！！！！ 其实，肩痛的患者中只有15%才是真正的肩周炎（又称冻结肩、五十肩），如果你正好50岁上下，找了非专业诊治肩痛的医生，那么肩周炎的帽子一定被戴上了，从此走上了治疗肩周炎的曲折道路。 作为肩关节病专科医生而言，肩痛这个症状后面蕴藏者很多种肩关节疾病，每个疾病都有其专有的诊断标准及治疗原则，其中60%的罪魁祸首是由肩袖损伤，特别是老年肩痛，切不可忽视，今天我们就鉴别一下肩周炎和肩袖损伤，为肩周炎平反昭雪！ 肩周炎： 专业上成为“特发性肩关节粘连”，临床上称为“冻结肩”。好发于50岁左右人群，女性多见，又常被医生称为“五十肩”。 图片来源于网络 该病早期主要表现为肩部疼痛，会随病情进展逐步缓解；而关节僵硬会逐步加重直至关节各个方向活动均严重受限，外旋受限是其重要表现。有趣的是，冻结肩是一种“自限性”疾病，就是说即使不治疗也可以自行缓解，一般 2 年左右可以自愈。 检查：核磁共振主要表现：可见到隐窝消失，边缘皱缩，关节囊增厚水肿，喙肱三角处纤维化，喙肱韧带增厚。 治疗：伴有疼痛的冻结肩患者可通过服用抗炎止痛药物、局部封闭注射、物理治疗等缓解症状；对于主要表现为活动受限的冻结肩患者，可采用关节牵拉等训练改善肩关节活动度，但通常要较长时间才能见效。 手术治疗也是冻结肩治疗的有效办法：对于病程长，疼痛重，经保守治疗疗效差，严重影响工作和生活者，可以选择肩关节镜下松解手术治疗。微创手术，切口小，手术时间约半小时，疼痛缓解和关节活动度恢复较快。肩袖损伤： 图片来源于网络约60%的肩痛是由肩袖损伤引起的，肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱来组成的，他就像是袖子一样附着于肱骨大结节和解剖颈的边缘，像袖子一样包裹着肩部，稳定肩关节，对肩部的功能和稳定起着非常重要的作用。慢慢的随着人年龄的增长，长期的活动导致的劳损，肩袖逐渐会发生一些退行性的改变。加上不当的外力，在生活中，不小心摔跤时手臂撑地、提举重物等都可能使肩袖受损，根据撕裂程度可分为部分破裂和完全破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。最明显的症状是肩部在上举时疼痛，夜间甚至会痛醒；患者可能伴有肩部无力，严重者举行李、端茶杯和夹菜都有困难。通过特殊的查体试验可以比较准确的查出肩袖损伤情况（如空杯实验、拿破仑实验、压腹试验、内外旋抗阻试验等）检查：通过肩关节核磁共振检查容易比较明确找到损伤的肩袖，常常可以看到冈上肌、肩胛下肌等肌肉的撕裂信号以及肩关节内炎症积液情况。治疗：随着微创肩关节镜技术的发展，对于有症状的肩袖损伤，建议还是要早发现、早诊断、早缝合，配合正确的康复锻炼方面取得满意疗效。 图片来源于网络由此可见：肩周炎和肩袖损伤是两个完全不同的疾病，肩周炎需要“动”，需要锻炼去松解解锁关节，而肩袖损伤需要补，在未修补时需要“静”，防治肩袖裂口扩大。如果搞错了可能会耽误治疗甚至加重病情！经过一番解释，相信你已经知道了肩周炎的无辜了，在临床中往往由于患者没有早期发现肩袖损伤，拖久了出现肩关节继发性粘连，更难与肩周炎鉴别，导致误诊。所以，肩痛不是小问题，发生肩痛请咨询专科医生避免出现误诊。

生活中无论是建筑还是植物，只要是直立形状的物体，上下部分之间关系密不可分，“上梁不正下梁歪”、“根基牢固难以动摇”。人亦如此，经常看见患者膝关节疾病伴随腰痛，也可见腰椎疾病患者膝关节出现病变，甚至还有很多人膝痛治腰，腰痛治膝，就这样迷迷糊糊搞了很久。膝关节病和腰椎疾病之间有千丝万缕的联系，今天我们就简单来理理。广东省第二中医院骨关节科卢超1.什么是膝骨关节炎？ 膝骨关节炎，是以膝关节软骨退化伴随骨增生性改变为基础, 以膝关节疼痛、肿胀、形和功能障碍为主要临床症状的一种疾病,它严重影响着患者生活质量。一种常见的慢性退行性骨关节病，也就是关节的一种慢性老化。好发于中老年人群，特别是老年女性。因此很多老年人会出现不同程度的关节疼痛、僵硬、肿胀、屈伸活动困难等症状。而且随着年龄的增长其患病的几率也在增加。2. 什么是腰椎间盘突出？ 腰椎间盘突出症是临床多发病、常见病, 因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5～骶1发病率最高，约占95%。它主要是在腰椎间盘退变（即老化）的基础上, 由于外伤、腰姿不正、慢性劳损等因素而诱发。2. 膝骨关节炎与腰椎有联系吗？ 目前，膝骨关节炎的病因尚不明确，但已有大量文献报道其发病与年龄、性别、肥胖、特殊职业、性激素及遗传因素等有关。而这些膝骨关节炎发病的危险因素也和腰椎息息相关。有哪些联系？1Kalichman等通过年龄、性别、BMI（体重指数）及CT平扫测量系数来评价腰椎退变性疾病（包括椎间隙狭窄、小关节炎、退变性腰椎滑脱、腰椎管狭窄等），发现年龄、性别、肥胖指数亦和腰椎退变性疾病密切相关。由此可见，膝骨关节炎很多时候，与以腰椎间盘突出症为代表的腰椎病变，息息相关。2有临床报道腰椎间盘突出症患者中有63.7%患有膝骨关节炎。也可以进一步看出，膝骨关节炎与腰椎间盘突出症具有很大的联系。3腰椎退行性疾病与膝骨关节炎同属老年退行性肌肉骨骼疾病，发病机制相似，由软骨退变、关节间隙狭窄、增生肥大的腰椎小关节及肥厚的黄韧带、退变的椎间盘共同作用而成。 简单来说：膝骨关节炎一旦形成,长时间的失衡运动状态, 也会使腰椎、椎间盘亦处于不平衡的状态之中, 极易造成腰椎间盘突出症;而腰椎间盘突出症一旦形成, 行走、坐卧都不能处于平衡状态, 给膝关节也造成不平衡因素, 行走时受力不均衡, 易造成胫骨内外侧关节间隙变窄, 骨质增生, 从而形成膝骨关节炎。4正常成年人的脊柱自颈椎至骶椎有4个生理性弯曲，即向前凸的颈曲与腰曲，向后凸的胸曲与骶曲。从侧面看脊柱呈“S”形弯曲。脊柱的生理性弯曲可使脊柱产生弹性动作，以缓冲和分散在运动中对头和躯干产生的震动。我们特有的腰椎前凸及脊柱连续弯曲、髋和膝关节伸直、足弓及肌肉动力系统改变, 保证了人体直立时的力学平衡。当维持人体平衡的某一结构发生改变, 人体其他部位将通过代偿性的改变来维持人体平衡。5Obeid等证明膝关节屈曲是腰椎前凸角度减小的代偿。膝骨关节炎患者因关节软骨退变、周围肌肉、肌腱钙化及挛缩、关节间隙变窄, 日久会出现伸直受限, 屈曲畸形, 下肢生物力线改变后脊柱的生理曲度相应的发生改变, 在矢状面上脊柱代偿性的出现腰椎前凸减小, 相当于腰椎屈曲, 腰椎周围髂腰肌、竖脊肌等肌肉力线发生改变, 长时间的改变必将发生肌肉劳损, 出现腰部疼痛, 活动受限, 腰椎曲度的改变会加剧腰椎小关节及腰椎间盘的退行性改变, 共同使腰椎间盘突出症的症状加重。3. 治疗时应该注意什么？ 通过上面的科普内容我们知道了，膝骨关节炎通过人体矢状面、冠状面力线改变影响腰椎间盘突出症。所以通过治疗膝骨性关节炎, 患者行走步态、站立姿势及膝关节畸形也会随之改善。下肢力线纠正后可达到脊柱冠状位及矢状位的协调和稳定, 使机体在能量消耗最小的状态下保持直立状态和正常步态, 恢复了腰椎生理曲度, 腰椎周围肌肉也将恢复正常力线, 腰椎小关节及腰椎间盘的压力减小, 最终使腰椎间盘突出症的症状减轻。因此, 临床上采用腰膝同治法治疗膝骨关节炎或腰椎间盘突出症, 往往能获得良好的临床疗效。

膝盖的养护人老先从腿老起。腿老又先从膝老起。 膝盖不是身体中最常受伤的部位，却是最薄弱、要求最高的关节，原因是它们经常承受的人的整个重量，而且由于活动范围大，其结构使它们比髋关节和踝关节更在冲击下更脆弱。 膝关节连接着大腿的股骨与小腿的胫骨和腓骨，上面还有膝盖骨（髌骨）。股骨前下端有槽合适安放髌骨，能非常满意供髌骨在糟内上下移动，这些关节表面的软骨能吸收震动，承受压力，直到它们出现毛病。 在股骨和胫骨之间有两个大的软骨盘，分别称为内侧半月板和外侧半月板。软骨，特别是半月板，在运动时，是人体最易受伤的部分。 问题更大的是髌骨本身没有血液和淋巴液供应，所以损伤后恢复很慢。膝盖受伤都是因为软骨、半月板之类不容易再生的组织受伤或损坏，这些组织不象肌肉可以很快地长出来，要想帮它们长出来，要吃很多Glucosamine（氨基葡萄盐类的盐，不是钙），且效果有限，几乎是不可再生的。所以我们不应该在已经太晚的时刻，意识到这点。 由于髌骨的后侧面大部分为软骨结构，与股骨两髁和髁间窝形成髌股关节。当膝伸直而股四头肌松弛时，髌下部与股骨髁间窝轻轻接触；当膝屈至90°时，髌上部与髁间窝接触；当膝全屈时，整个髌骨的关节面紧贴髁间窝。膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致髌骨劳损。时间长了就引起了磨损性损伤，出现活动不便、退变、跛行、残疾等，如果用手按压膝关节前方的髌骨，常有特殊的钝痛和磨擦感。 髌骨劳损（髌骨软化症）多发生于青年人，如田径、登山运动员，舞蹈演员等。发病率达36.2%，尤以30~40岁的女性最为常见，发病率高达50%。而且如果不在早期治疗和加以控制，会引起进一步的退行性病变。 髌骨劳损起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以后髌骨周围按压疼痛，劳累后加重，上下楼梯困难，严重者影响步行。从病理上来说，髌骨劳损开始先引起或浅表软骨细胞的坏死，从而破坏了软骨在滑液中摄取营养物质的机能，但X线摄片检查早期没有明显的改变。由于软骨失去了弹性和髌骨邻近的骨膜继发慢性炎症，所以髌骨周围会出现水肿、血管扩张和增生，造成髌骨软化，如果病情再继续发展，髌骨还会发生龟裂、剥脱等一系列退行性变化。在X光片上还能反应出关节处狭窄，髌骨关节面粗糙不平，髌骨边缘骨质增生，髌股关节间隙变窄等现象。 ☆ ☆ ☆ 膝盖软组织之间的空隙内有润滑液。当双腿伸直时大腿骨和小腿骨之间的距离最大，软组织之间就能产生一定的空间。腿伸直用力上抬，实质是肌肉用力，就可以把润滑液压入膝盖软组织之间的空隙，给软组织补充营养，长时间如此可加强软组织的耐磨性能。 ☆ ☆ ☆ 膝盖是练不了的，我们只能通过增加膝盖润滑和加强腿部肌肉来减轻膝关节负担、保护膝关节，改善关节的营养状况。 减轻体重，改负重、跑跳运动为游泳、骑车活动。避免如爬山和爬楼梯等使疾病症状加重的运动。 1．增加润滑夜 登山前要用双手手指揉搓膝盖下边缘，促进润滑夜对膝盖的保护； 双腿伸直平坐于床上，腿部保证平直的情况下，用力抬高，反复一百次。注意！不能双腿同时，要分开进行。此方法的原因及作用： 伸展拉长的腿筋及髌股关节，有利减少膝损伤的机会 2．增强腿部肌肉 很多损伤都是发生在体力不济的时候。当大腿劳累的时候，人走路便会不自觉的锁关节，锁关节的意思就是把腿部伸的笔直，这样可以减轻大腿肌肉的负担，暂时放松自己的肌肉，但是却很容易造成膝劳损，使膝受冲击伤，脚踝劳损，脚踝扭伤，以及腰肌劳损。 肌肉训练 发达的肌肉，特别是股四头肌，可在一定情况下缓解膝盖所承受的压力，可以让膝盖的损伤降低到最小。平时多做腿部肌肉锻炼，尽量减少对膝盖的承受力。有意识地加强对股四头肌（大腿前部）和十字韧带的锻炼，增强股四头肌内侧及大腿肌肉力量（比方说负重深蹲），结合采用肌肉伸展拉长，步行，马步或贴墙练习等方法，为髌骨在股骨端糟内平稳运动铺好道路。但无弯屈度不要超过90度，并应由健身教练指导。 下面七种运动有康复作用： ①负重提踵（踮脚尖）主要是练小腿的比目鱼鱼肌在提踵放下的时候大腿肌肉收紧，对大腿肌肉也是有练的，使大腿肌肉伸展拉长。 ②仰卧床上，腿伸直，上抬离床约30度，坚持10秒，每10—20次为1组，训练至肌肉有酸胀感为止。也可以在小腿上绑缚适当重量的沙袋进行直抬腿训练。 ③站桩练习：抱球桩、抱树桩，膝微曲，似站非站，臀微沉，似坐非坐，每天半小时；马步桩，曲膝、髋关节，但不得小于90度，作半蹲状，坚持3—5分钟，每2—3次为1组，每日2次。 ④关节活动度练习：由于骨性关节炎往往屈曲受限明显，所以屈曲训练很重要。取仰卧位，一侧下肢伸直，另一侧曲膝曲髋使大腿尽量靠近胸壁，然后交替练习另一侧下肢。也可以自己双手辅助屈曲膝及髋关节，增加关节活动度。 ⑤游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。水中运动：水具有浮力，可以减轻体重对于关节的负荷，同时水具有阻力有利于肌肉的锻炼。建议进行水中步行训练及游泳。游泳同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质。慢走：缓慢步行是一项简单实用的运动形式，有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。 ⑥仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习、模仿蹬自行车，都是病人最好的运动。 ⑦等张、等速肌力训练：到医院或康复中心用特殊器械进行相应部位肌肉等张抗阻肌力训练。有条件时，可以进行等速肌力练习，可以更好更快地帮助恢复肌力。 针对性的肌肉锻炼的确有帮助，但也只是“帮助”而已。 3．减少对膝盖的损耗。正经出去玩时对膝盖损耗有时是没办法，但锻炼时也损耗就太亏了；进行有助于保护膝盖的锻炼，有的是培养肌肉力量和对称，有的是某些伸展运动。 腿步弯曲时，膝盖内的软组织密实接触，润滑液体不能很好的保护膝。长时间负重登山，造成膝盖内硬性摩擦，导致软组织老化。所有长时间膝盖弯曲的动作都会导致软组织老化。 ①减肥，减轻自重是肥胖者保护膝盖的首选任务，过重的体重时时刻刻的伤害着膝盖。 ②注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活，不要只用某只脚的一侧着地。应该尽量避免进行负重时的膝关节屈伸活动。要避免膝关节处发生急性和慢性软组织损伤，特别是搬抬重东西时更应该小心。从事半蹲位工作或是常弯腰负重站起工作的人员，注意不要持续工作过长。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3～6倍，工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。 走路的技巧 可以发现各个地区的山民走路的时候就好比草上飞，其实可以发现，他们走路时脚底平贴地面滑行，脚抬的不高，膝盖弯曲不大，依靠的是大腿和身体的前倾，这样的在重心快速移动的时候，平稳和轻快的行进得以保证，而且震动非常小。 ③要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。女性应选择舒适的平底鞋，穿高跟鞋会给膝关节造成更重的负担。选择慢跑的，须选择一双好的跑步鞋，高强度训练者2-3个月换一双，中等强度训练者半年换一双鞋。 ④每次训练前须热身，15分钟走和拉伸都是很好的热身方法。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。 ⑤自行车运动很少损伤膝盖，但竞速和山地的会增加损伤。骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响。 ⑥膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉，特别在夏天，不要贪凉。 ⑦松软的土地、碎石坡、雪地都对膝盖很友好；避免在水泥地等硬地上跑步，跑步机应调整出一些坡度。脚部着地时应先由脚跟着地，依次由脚底、脚尖着地，让整个脚平稳地滚过地面，并避免跳跃。有膝关节骨性关节炎的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。 ⑧拐杖、护膝、登山杖及支具等对关节炎也有一定的治疗作用。登山杖最好是用两根，一支带避振，一支不带避振。不带避振的可作为背包的支具。 避振登山杖用来下山时主要的缓冲支撑，下山的冲击积累很大，脚踝，膝盖，腰椎，所以我习惯将杖放长，下山时先用杖支撑前面的路，好比四条腿走路，两个手延长变成两条腿，关键是力量用到位，这样震动的力可以分担在手腕和手臂上，减轻了下肢的冲击，所以带避振的登山杖又可以减轻手腕和手臂的疲劳。 4．合理负重 负重超过体重1/4，就要从保护膝盖的角度控制节奏；超过1/3就要好好考虑怎么减少冲击。可考虑使用登山杖及支具。 喜欢背大背包自虐的人，可能在几天内突破自己精心保养的膝盖的承受力，落下多年都好不了的病根。 5．合理饮食 应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 英国谢菲尔大学的研究人员发现，绿茶中有两种化合物： EGCG （有译为“没食子儿茶素没食子酸酯”）和 ECG （有译为“儿茶素没食子酸酯”），可阻碍破坏软骨的酵素生成，有助预防骨关节炎。 6．中药内服法 取丁香60克，木香60克，血竭60克，儿茶60克，熟大黄60克，红花60克，牡丹皮30克，甘草20克，共研细末，炼蜜为丸，每天早晚各服10克，黄酒送服，本方具有活血祛瘀，行气止痛之功效。 可选用中成药小活络丹口服，每次服3克，每天早晚各1次。具有温寒散结，活血通络之功效。 中医认为，肾主腰膝，膝部的酸软无力与肾虚关系密切，可选用龟龄集、补肾强身丸、金匮肾气丸、六味地黄丸等。最好是请教医生，辩证施治。 7．中药外治法 取羌活、白芷、当归、细辛、芫花、白芍、吴茱萸、肉桂各等量，连须赤皮葱适量。先将前八味药共研为细末，每次取适量药末与适量的连须赤皮葱捣烂混和，用醋炒热，布包，热熨患处，每天1次。具有温经散寒，祛风止痛之功效。 取当归60克，乳香60克，血竭15克，儿茶60克，羌活15克，白芷30克，丹皮30克，骨碎补90克，红花60克，元胡60克，防风60克，上药共研细末用凡士林调成膏，每天外敷患处1次。具有消肿散瘀，舒筋止痛之功效。 8．推拿按摩法 ①患者取坐位，自患侧大腿至膝关节，拿捏数次，先使肌肉放松，然后在痛处用揉按手法，由轻渐重，最后再取轻手法，徐徐按摩3～5分钟，直至关节内没有发热感为止。 ②点按患肢的血海、阳陵泉、阴陵泉、委中、委阳、合阳、承筋、承山等穴位。 ③术者一手握着患膝正中，手指分别握住膝关节内外侧间隙处，另一手握住踝部徐徐拉直患肢。 ④将患肢屈曲，尽量使足跟接近臀部，随即伸直反复3～5次。 经上述手法推拿按摩之后，可缓解肌肉痉挛，加强局部血液循环，具有消肿止痛，解除肌腱粘连和肌肉萎缩之功效。 9．运动后对腿部肌肉热敷。 10．膝盖内软组织检验方法： 平躺于床上，（如果只有自己就双腿伸直坐在床上，双腿一定要伸直，否则没有感觉），用手的虎口对准膝盖上延，拤住，保证膝盖不能前后移动，然后大腿用力，如果感觉到明显疼痛就是膝盖内软组织损伤了，如果疼痛剧烈，就是软组织老化了 11．膝关节一旦出现疼痛，就要积极治疗，采取热敷、理疗按摩等简易疗法，便可控制症状，如疼痛仍止不住，则应看医生。

经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术配合补肾活血中药治疗老年胸腰椎压缩性骨折的临床研究刘文刚 吴淮 许学猛 赵传喜 魏凌峰 谢国平 鲁海 刘欣广东省第二中医院骨伤一科（广州 510095） 摘要：目的 探讨经皮单侧椎弓根旁入路行椎体成形术配合补肾活血中药治疗老年胸腰椎压缩性骨折的临床疗效。方法 对38例老年性胸腰椎压缩性骨折患者采用俯卧位下经单侧椎弓根旁入路行经皮椎体成形术治疗，术后配合补肾活血中药内服，对所有患者手术前、术后即刻、术后1周、术后1个月进行视觉模拟疼痛评分，同时通过侧位X线片测量病椎前缘高度和Cobb 角变化。结果 33例患者术后当天或手术后第1天腰背部疼痛缓解，5例患者术后1周腰背部疼痛缓解；术后所有患者椎体前缘高度略增高、Cobb角略减小。所有患者均未出现脊髓、神经根受压现象。结论 经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术配合补肾活血中药内服治疗老年性胸腰椎压缩性骨折可缓解疼痛，恢复病椎高度和纠正Cobb 角, 维持脊柱的稳定性。关键词：单侧穿刺 经皮椎体成形术 胸腰椎压缩性骨折老年胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一，是引起老年人腰背痛的重要因素之一。美国每年约70万人因骨质疏松致胸腰椎压缩性骨折，1/ 3以上出现慢性腰背痛，甚至部分有脊柱后突畸形，使患者的生活质量下降和增加了其他疾病的发生。常见的治疗手段有卧床休息、佩带支具、药物治疗、物理治疗等，严重者需要采用手术治疗。保守治疗所需要的时间一般为2~3个月，对老年患者来说长期卧床易发生褥疮、呼吸道及泌尿系感染等并发症；长时间卧床会加重骨质疏松。我科自2006年3月采用山东冠龙医疗用品有限公司的经皮椎体成形成套手术器械实施微创手术治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折，手术后配合补肾活血中药内服，取得满意疗效，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 回顾2006年3月至2010年10月在我院骨科使用龙冠椎体成形成套手术器械，采用经皮单侧椎弓根旁入路配合术后补肾活血中药内服治疗老年骨质疏松胸腰椎压缩性骨折患者38例；其中男11例，女27例；年龄最小57岁、最大84岁，平均68岁。有明确平地跌伤或扭伤史31例、无明确外伤史7例；病程最短3小时、最长5周。所有患者术前常规检查及影像学确诊，均无脊髓和神经根受损的症状和体征；均行X线片检查确定压缩性骨折累及椎体，并行MRI检查确定骨髓水肿的椎体为患椎，共有44个椎体表现为水肿，其中T114例、T12 11例、L1 16例、L29例、L32例、L42例，累及2个椎体者6例。1.2 手术方法 所有患者均采用俯卧位，俯卧于腰垫上，胸部垫薄枕使患椎椎体呈过伸状态。首先在 C臂X光机透视下定位病椎左侧椎弓根体表投影，在左侧旁开2cm处用1%利多卡因10ml、用0.7×80mm一次性心穿针向椎弓根方向全层浸润麻醉后用尖刀纵行切开皮肤约1cm，植入4.0mm的穿刺针，定位在上关节突外下缘，C 型臂X光机正位透视进针点位于椎弓根中心稍偏外，穿刺针的方向与矢状面呈20°冠状面5°左右旋转方式进入；侧位透视穿刺针经椎弓根中上1/3交界点，经椎弓根钻入患椎。待穿刺针尖离椎体前沿约1cm，退出穿刺针芯。其次如果行后凸成形术，将球囊送入患椎内，透视确认球囊全部伸出工作套管（可见球囊两端的标志环），在X线监视下注入1ml碘海醇后，取出内置的金属针芯，然后缓慢注入造影剂，将塌陷的椎体抬高，计读压力值与容量；如果采用经皮椎体成形术则直接灌注骨水泥；最后灌注骨水泥，将呈稀糊状的骨水泥用注射器注入到骨水泥注入器中，待粘稠成丝的时X线监视下缓慢注入患椎内约1ml，待呈牙膏状继续推注骨水泥，共约4ml，注射过程必须在C臂X光机严密透视监测下进行，一旦发现骨水泥有渗漏现象应立即停止注射。在骨水泥凝固过程中反向旋转穿刺针套管及骨水泥注入器，待骨水泥凝固后即可拔出套管。1.3 术后处理 术后给予补肾强筋胶囊（杜仲、血竭、田七、骨碎补等），3粒/次，3次/日，常规抗骨质疏松和抗炎治疗，口服钙尔奇D，600mg/天、罗盖全1/日以及肌注降钙素100U/天，使用抗生素3天，预防感染；术后第2天开始腰背肌功能锻炼，并戴腰围保护开始下地行走。1.4 观察指标1.4.1 VAS评分变化情况 对患者手术前、术后即刻、术后1周、术后1月进行视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)评分。1.4.2 椎体高度及脊柱后凸Cobb角的变化 测量术前、术后1周、术后1个月侧位X线片上病椎高度及Cobb角。2 结 果 手术中行X光透视了解骨水泥弥散情况，有2例未弥散到对侧、有3例因注射骨水泥过程中疼痛难忍骨水泥未凝固被迫拔出穿刺针，有穿刺针道呈短线状渗漏情况，术后无疼痛及神经损伤症状，其余33例患者骨水泥均弥散到对侧，弥散情况良好。2.1 VAS评分变化情况 除5例患者术后1周疼痛才明显改善外；33例患者术后第一天腰背痛明显缓解。对患者手术前和手术后疼痛评分见表1。表1 手术前后VAS评分情况比较观察指标手术前手术后即刻手术后1周手术后1月VAS评分8.37±1.042.15±0.742.48±0.582.39±0.61注：术前与手术后即刻、术后1周、1月比较，经配对t检验p＜0.01，两者有显著性差异，有统计学意义。术后1周与1月比较，p＞0.05，两者无显著性差异。2.2 椎体高度变化情况 手术前、术后1周、术后1个月分别进行X光片检查，34例患者手术前后病椎椎体前缘高度有不同程度加大，3例患者未见病变椎体增高，所有患者均未见压缩、变形。2.3 脊椎后凸Cobb角变化情况 手术后Cobb角比术前减少；术后1月与术后1周比较，未见Cobb角明显丢失，具体见表2。表2 手术前后Cobb角变化情况比较观察指标手术前手术后1周手术后1月Cobb角25.7°±4.5°18.6°±3.8°19.3°±4.1°注：术前与术后1周、1月比较，经配对t检验p＜0.05，两者有差异，有统计学意义。术后1周与1月比较，p＞0.05，两者无显著性差异。3 讨 论3.1 经皮椎体成形术的止痛效果 自开展经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折以来，Kobayashi K等[1]研究均显示，术后疼痛缓解明显，症状明显改善，大量文献报告应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均有明显止痛效果[2，3，4]；就其止痛机理而言目前尚未完全阐明，普遍的观点认为可能与以下几个方面有关：骨水泥的稳定及支撑作用，骨水泥注入病椎后，短时间内凝固成团块，阻抗因钙缺失造成支撑力的降低，增加了椎体强度，增加椎体微骨折的稳定性；同时也固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激神经末梢；骨水泥聚合反应时产生高达52～93°C高温，导致骨水泥周围的组织坏死，破坏组织内的痛觉神经末梢，疼痛消失或缓解；骨水泥单体瞬时聚集的浓度产生毒性引起神经末梢坏死。本研究结果也显示手术后即刻VAS评分明显降低，患者转身时已无明显疼痛，33例患者术后第一天腰背痛明显缓解，说明其能够明显缓解患者疼痛，与大多数文献报道基本一致，术后即刻疼痛缓解不明显的5例患者为弥散欠佳或有穿刺针道渗漏者，因此，其止痛效果可能与弥散情况相关，弥散良好、支撑稳定作用以及骨水泥聚合反应时产生高温对神经的破坏广泛等有关，有待进一步深入研究。3.2 本疗法的优势 经皮椎体成形术是一种新的微创技术，研究表明[5]经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折具有较好的临床疗效，而且疗效与骨水泥的注入量之间无明确相关性。我们在临床中采用了单侧经椎弓根旁入路，穿刺时采用旋转方式进入，术者可以体会到穿破椎弓根的突破感，保证了穿刺过程中的安全，减少透视次数，同时单侧穿刺进一步缩短手术时间、节约手术费用；由于本组患者多为高龄患者，骨质疏松程度较重，穿刺成功后在骨水泥呈粘稠成丝时即缓慢注入，由于穿刺角度较椎弓根入路大，骨水泥注入器可以超过椎体的中线，因此骨水泥可以渗透至对侧，提供与双侧穿刺相同的效果，取得较好的止痛效果，2例弥散欠佳的患者为低龄患者（1例57岁、1例62岁），骨质相对致密，骨水泥难以弥散到对侧，经抗骨质疏松治疗后手术后1周，疼痛也得到明显缓解；而且单侧穿刺椎体成形术可有效减少医生及患者X线下的暴露时间，降低辐射。 本疗法首先采用经皮椎体成形术治疗，缓解疼痛，使患者可以早期下床活动，减少卧床制动引起急性钙流失，以免加重骨质疏松；本病属于中医“骨痿”、“骨折”范畴，与肾关系密切，肾为先天之本，肾主骨生髓，肾阴不足，骨无以充，故骨骼疼痛酸楚，更甚者可见骨折，骨折早期又当活血祛瘀，因此治疗当予补肾活血为主，本疗法通过内服补肾强筋胶囊，该药由杜仲、血竭、田七、骨碎补、熟地、全蝎等组成，方中以杜仲甘微辛而温、入肝、肾经补肝肾、强筋骨为君药，正如《本草汇言》云：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不除。然色紫而燥，质绵而韧，气温而补，补肝益肾，诚为要剂”。以补骨脂、骨碎补，苦温入肝、肾、脾经补肝肾、强筋骨为臣药，正如《本草求真》云：“骨碎补，味苦而温，功专入肾补骨，且能入心破血，是以肾虚耳鸣、久泻、跌倒损伤骨痛、牙痛出血，无不用此调治。俾其肾补骨坚，破瘀生新，而痛即除。而命其名曰骨碎补，以其骨碎能补骨故耳。虽与补骨脂相似，然总不如补骨脂性专固肾通心，而无遂瘀破血之治也。”熟地甘温滋阴补肾、充骨填髓为佐药，既可增强君臣药物之补肾之功效，又可中和君臣药物之温燥之过，使本方温而不燥，方便长期服用。以全蝎、血竭祛风湿、活血通络为使药，全蝎辛平，入肝经善走窜、循表至里、能穿筋透骨，逐湿除痹、镇痛，正如《玉楸药解》云：“全蝎，穿筋透骨，逐湿除风。”血竭甘咸平，归心肝经、活血祛瘀、止痛，专入血分，散瘀生新，正如《本草纲目》云：“河间刘氏云，血竭除血痛，为和血之圣药是矣。”此外骨碎补也有活血之功，故本方六药合用既有补益肝肾、强筋壮骨之功，又有活血通络之效，全方药性温和、温而不燥、补中有攻。但本组病例数较少，随访时间短，缺乏与双侧穿刺的对比观察，有待进一步随访以及深入研究。4 参考文献[1] Kobayashi K.Shimoyama K.Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients. Eur Radiol 2005,15(2):360～367.[2] 黄忠名,肖鲁伟.椎体后凸成形术治疗老年椎体压缩性骨折临床研究.浙江中医药大学学报.2007,5(3):356～357[3] 王宇,刘晋闽,章明,等.3种椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较.现代中西医结合杂志,2009,18(34):4199～4200[4] 陈华,王定,史晓林,等.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折59例随访分析. 中国中医骨伤科杂志2010,18(5):47～48[5] 刘展亮,张惠城,陈嘉裕,等. 经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效的关系.广东医学,2010,31（4）：444～446

老年腰椎间盘突出症的临床特点与手术治疗体会刘文刚 魏凌锋 许学猛 吴淮 赵传喜 鲁海 【摘要】 目的 探讨老年腰椎间盘突出症的临床特点和手术效果。方法 对24例60岁以上腰椎间盘手术患者的临床资料进行回顾性分析。手术方法采用单侧或双侧扩大开窗、扩大神经根出孔术17例，半椎板切除术4例，全椎板切除术3例。结果 24例随访平均2.4年，有效率91.7%。但60~69岁年龄组与70岁以上年龄组相比，后者疗效有所下降(P